Hipertensin arterial crnica y preeclampsia sobreagregadaDr. Joaqun Olmedo RodrguezDr. Paulino Vigil-De Gracia

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La hipertensin arterial crnica es una de las morbilida-des que se presenta con gran frecuencia en las mujeres embarazadas actualmente y se considera como un factor de riesgo de ciertas complicaciones tanto para la madre como para el producto.1

Los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican, segn el Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, del ao 2000, en 5 tipos: la hipertensin ar-terial crnica, preeclampsia, eclampsia, hipertensin ges-tacional e hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada.2

En las mujeres embarazadas, el 5 al 7% presentan hiper-tensin arterial crnica, en donde el 90% se encuentran dentro de la hipertensin primaria y el 10% corresponde a hipertensin secundaria y a patologas como la diabetes mellitus, enfermedad renal crnica, desrdenes tiroideos y enfermedad del colgeno con o sin afeccin vascular.1,3

El incremento en la prevalencia de la hipertensin arte-rial crnica puede ser atribuido al incremento de la obe-sidad, principal factor de riesgo para esta morbilidad, y el inicio de la maternidad en edades ms avanzadas, donde esta patologa es ms comn.4

Muchas de las pacientes con hipertensin arterial crni-ca presentan buenos resultados en el embarazo, pero esas mujeres estn en un alto riesgo de presentar complicacio-nes en comparacin con el resto de las embarazadas. El riesgo de presentar resultados adversos se incrementa con la severidad o con la alteracin de rganos blancos.4 Dentro de las complicaciones maternas se pueden en-contrar la preeclampsia, insuficiencia renal aguda, ede-

ma agudo de pulmn, enfermedad cerebrovascular, falla heptica, desprendimiento de placenta normoinserta, coagulacin intravascular diseminada y la muerte mater-na. Dentro de las complicaciones neonatales se pueden encontrar la muerte perinatal, parto pretrmino y restric-cin del crecimiento intrauterino.1,2

Las mujeres embarazadas con hipertensin arterial crni-ca presentan un riesgo elevado de cursar con preeclampsia sobreagregada, que es una de las complicaciones de mayor impacto. Estas pacientes tienen un riesgo de aproxima-damente 17 al 25% de presentar preeclampsia en com-paracin al 3 a 5% en las no hipertensas. Es importante sealar que entre ms tiempo curse con hipertensin ar-terial, mayor ser el riesgo de presentar una preeclampsia sobreagregada, lo cual conlleva a un mayor nmero de complicaciones neonatales y maternas.4

El riesgo de la preeclampsia sobreagregada vara depen-diendo de la poblacin estudiada y de los criterios utili-zados para llegar a dicho diagnstico. Se establece que la frecuencia de preeclampsia agregada en la hipertensin arterial es de 5,2 a 25% en hipertensin leve y de 52 a 100% en la hipertensin severa.6

DEFINICIN Y DIAGNSTICO

En la evaluacin de la paciente embarazada con hiper-tensin arterial, podemos seguir las recomendaciones del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 7 (JNC7) para el mejor abordaje de la paciente, como la

DEFINICIN Y DIAGNSTICO COMPLICACIONES TRATAMIENTO INHIBIDORES DEL SISTEMA

SIMPTICO A NIVEL CENTRAL ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES

ADRENRGICOS ANTAGONISTAS DE LOS CANALES

DE CALCIO

DIURTICOS VASODILATADORES DIRECTOS ATENCIN DE LA PACIENTE

HIPERTENSA CRNICA PRECONCEPCIONAL

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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realizacin de electrocardiograma, la valoracin de da-o a rgano blanco, estudios de laboratorio que incluya glicemia, pruebas de funcin renal y heptica, urinlisis y la cuantificacin de las protenas en orina de 24 horas para facilitar la identificacin de la preeclampsia sobrea-gregada, logrando, de esta forma, una mejor atencin de la paciente embarazada, lo cual permite la adecuada cla-sificacin de la hipertensin arterial y el grupo en el que se ubica, y as dar inicio a una teraputica adecuada.2,4,6

Para realizar la identificacin de aquellas pacientes em-barazadas que cursen con elevacin de la presin arterial, se debe realizar una toma de presin arterial adecuada si-guiendo una metodologa para lograr la mejor medicin. La misma, debe ser tomada con la paciente sentada, luego de un periodo de reposo de varios minutos, en el antebra-zo a nivel del corazn, donde la presin diastlica corres-ponde al quinto ruido de Korotkoff.

La medicin de la presin arterial en la mujer en decbito lateral izquierdo ejerce ciertos cambios en las presiones hidrostticas que pueden alterar la medicin, ya que se pueden obtener presiones arteriales ms bajas por encon-trarse el antebrazo por arriba del nivel del corazn, y tam-bin hay que tener en cuenta el estado hiperdinmico del embarazo.2,6,8

En el diagnstico de los desrdenes hipertensivos en la mujer embarazada, es importante la edad gestacional en la que se inicia, los antecedentes y la alteracin de algn rgano blanco reflejado en los laboratorios.8,9

La Hipertensin arterial crnica se define como la pre-sin arterial sistlica mayor o igual a 140 mmHg o la pre-sin arterial diastlica mayor o igual a 90 mmHg, que se presenta antes de las 20 semanas de gestacin o hasta los tres meses despus del parto o paciente ya conocida como hipertensa o que est bajo tratamiento antihipertensivo.4

Preferiblemente, se confirma en dos lecturas de presin arterial separadas por 4 a 6 horas de diferencia. Anterior-mente, se tomaba en consideracin la elevacin de la pre-sin arterial en 30 mmHg de la presin arterial sistlica y de 15 mmHg de la presin arterial diastlica. Sin embar-go, la National High Blood Pressure Education Program, en Estados Unidos, elimin esta alteracin como criterio diagnstico, pero se toma como indicador de alto riesgo para la paciente.2,6,8,9

En el embarazo, la hipertensin arterial se puede clasificar de forma simple como preexistente o gestacional, para fa-cilitar de esta forma el pronstico y los resultados.8

Tabla 1. Clasificacin de los trastornos hipertensivos del embarazo segn el NHBPEP Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy en el ao 2000.

1. Hipertensin arterial crnica

2. Preeclampsia

3. Eclampsia

4. Hipertensin gestacional

5. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada.

Tabla 2. Clasificacin de los trastornos hipertensivos del embarazo propuesto por la Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecologa en el ao 2008.

Diagnstico primario Definicin de preeclampsia

Hipertensin preexistente Con morbilidad asociada+ Con preeclampsia (luego de 20 semanas) Hipertensin resistente al tratamiento

Hipertensin Gestacional Con morbilidad asociada+ Con preeclampsia (luego de 20 semanas) Nueva proteinuria o uno/ms condiciones adversas

+ Morbilidad asociada como diabetes mellitus, nefropata, colagenopata, o indicacin de antihipertensivos fuera del embarazo.

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Es importante recalcar, que en toda paciente con eleva-cin de las cifras de presiones arteriales, se debe reconocer y diferenciar la preeclampsia de otras causas de elevacin de la presin arterial, ya que esta presenta mayores impli-caciones en cuanto al manejo, por el amplio espectro de complicaciones clnica por la que cursara la paciente. (8)

En la paciente embarazada que curse con elevacin de las presiones arteriales, la hipertensin arterial crnica se di-ferencia de la preeclampsia, ya que esta aparece despus de las 20 semanas de gestacin y se resuelve luego en el puerperio, y puede presentar, durante su curso, alteracio-nes en rgano blanco que se traduce en alteraciones en los laboratorios de funcin heptica y renal, con sintoma-tologa vasoespasmdica.5,8,9,

Sin embargo, es un reto para el obstetra determinar si la paciente embarazada a la que se ha diagnosticado hiper-tensin arterial crnica, cursa con preeclampsia sobrea-gregada. Se sospecha en toda paciente que presente un aumento de las cifras tensionales con respecto a su pre-sin arterial basal, con incremento de la proteinuria, la presencia de sintomatologa vasoespasmdica y la altera-cin de los laboratorios que reflejen deterioro en la fun-cin del rgano blanco.4,8

Por tal motivo, para el clnico no es fcil confirmar la existencia de una preeclampsia sobreagregada en algunas ocasiones, por lo que se debe tener una alta sospecha y mantener una vigilancia cercana para poder llegar al diag-nstico.10

Para lograr un diagnstico adecuado, se han propuesto algunos criterios que nos pueden facilitar el discernir un trastorno sobreagregado, dentro de los que podemos men-cionar los siguientes:

Pacientesconhipertensinarterialcrnicayconni-veles de protenas < 0,3g/24 horas en la orina antes de las 20 semanas; se considera preeclampsia agrega-da si se presenta un inicio sbito de la presin arterial (previamente estable) con aparicin de protenas en la orina con niveles mayores a 0,3 g/24h, o altera-cin en los laboratorios que reflejen compromiso de rgano blanco, como la trombocitopenia, elevacin de las pruebas de funcin heptica y la presencia de sintomatologa vasoespasmdica (cefalea, fosfenos, acufenos, epigastralgia).8,9,10

Pacientesconhipertensinarterialcrnicaynivelesde proteinuria superior a 0,3 g/24h antes de las 20 semanas; cuando hay un aumento sbito y manteni-do de la presin arterial, un incremento sbito en su nivel de protenas en orina con respecto a las previas, con elevacin de las enzimas hepticas, y sintomato-loga (cefalea, fosfenos, acufenos, epigastralgia).8,9,10

El uso de un valor igual o mayor a 0,3 mg/24 horas se establece con convencin, sin embargo, se ha deter-minado que una proteinuria mayor o igual a 0,5 g/24 horas puede considerarse como una mejor manera de predecir los resultados clnicos adversos.8

Actualmente, existen otros mtodos de laboratorio que nos pueden facilitar el llegar al diagnstico de una pree-

Tabla 3. Criterios diagnsticos para la hipertensin arterial crnica propuesta por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa.

Criterios diagnsticos de la hipertensin arterial crnica en el embarazo

Hipertensin arterial crnica leve Presin arterial sistlica 140 mmHgPresin arterial diastlica 90 mmHg

Hipertensin Arterial Crnica Severa Presin arterial sistlica 160 mmHgPresin arterial diastlica 110 mmHg

Uso de antihipertensivos previo al embarazo

Persistencia de la hipertensin ms all del puerperio.