PRESENTASI KASUS

Atrial Fibrilasi

Disusun oleh :

R. Caesar R. P. W. G4A013001

Indah Adhiarini S. G1A212012

Mardiana Farhalina G1A212014

Pembimbing :

dr. Rendi Asmara, Sp.JP

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2014

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS:

Atrial Fibrilasi

Pada tanggal, Maret 2014

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh :

R. Caesar R. P. W. G4A013001

Indah Adhiarini S. G1A212012

Mardiana Farhalina G1A212014

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Rendi Asmara , Sp. JP

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny.S

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : menikah

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Punggelan

Tanggal masuk : 7 februari 2013 (IGD RSMS Purwokerto)

Tanggal periksa : 8 februari 2013 (Bangsal Dahlia)

B. Anamnesa (Autoanamnesis & Aloanamnesis)

1. Keluhan Utama : Dada berdebar-debar

2. Keluhan Tambahan : Badan lemas, mual lelah dan berkeringat,

berat badan yang turun semntara nafus makan meningkat.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan utama dada

berdebar-debar , keluhan dirasakan sangat menggangu sejak 1 minggu

yang lalu, dada berdebar terasa menganggu kegiatan sehari-hari dan

dirasakan sepanjang waktu, pasien mengaku dada terasa berdebar-

debar bukan kali pertama ini dirasakan , pasien mengeluhkan hal ini

sejak 40 tahun yang lalu. Pasien merasa dada berdebar-debar meringan

apabila pasien istirtahat dan diperberat dengan aktivitas.

Sejak 40 tahun yang lalu pasien sudah merasakan keluhan yang

serupa namun tidak menggangu seperti saat ini, pasien sejak dahulu

sering merasakan badan lemas,suka berkeringat , tangan bergemetar

dan dada berdebar utamanya apabila beraktivitas fisik berat, seiring

dengan berjalan waktu pasien merasa keluhan semakin memberat,

utamanya dalm satu bulan terakhir. Pasien mengeluhkan berat badan

yang menurun namun nafsu makan dirasakan terdapat peningkatan,

pasien juga mengeluhkan badannya tidak kuat panas, tangan semakin

bergemetar dan sering gugup tanpa alasan yang jelas.

Dalam satu minggu terakhir pasien mengeluhkan dada berdebar-

debar sangat cepat seakan-akan pasien merasanya jantungnya akan

copot. Hal ini sangat menggangu dan mengakibatkan pasien sesak

apabila melakukan kegiatan berat

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat dengan keluhan sama : diakui

b. Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

c. Riwayat penyakit jantung : disangkal

d. Riwayat penyakit DM : disangkal

e. Riwayat alergi : disangkal

f. Riwayat asma : disangkal

g. Riwayat sakit berat lain : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

a. Riwayat keluhan yang sama : diakui

b. Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

c. Riwayat penyakit jantung : disangkal

d. Riwayat penyakit DM : disangkal

e. Riwayat ibu DM gestasional : disangkal

f. Riwayat penyakit asma : disangkal

g. Riwayat alergi : disangkal

6. Status Sosial Ekonomi :

a. Keluarga

Pasien merupakan Ibu rumah tangga, tinggal bersama kedua orang

anak dan suaminya. Pasien berasal dari keluarga dengan sosial

ekonomi sedang . Sumber pembiayaan kesehatan, pasien merupakan

pasien BPJS NON PBI.

b. Tempat tinggal

Pasien tinggal di rumah sederhana

c. Pekerjaan

Pasien merupakan ibu rumah tangga, akhir-akhir ini pasien tidak

mampu melakukan kegiatan.

d. Diet

Pasien mengaku makan secara teratur namun akhir-akhir ini nafsu

makan meningkat namun diserati dengan penurunan berat badan.

e. Obat

Pasien tidak menggunakan obat apapunn dalam 40 tahun terakhir.

C. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 8 Februari 2014)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign : Tekanan darah : 140/70 mmHg

Nadi : 120x/menit ireguler-

ireguler, isi dan tekanan

cukup

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,50C

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 45 kg

Status gizi (IMT) : 18.75 kg/m2 (normal)

a) Status Generalis :

1. Kepala : Simetris, mesocephal, venektasi temporal (-).

2. Mata :Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+),

eksoftalmus (-/-)

3. Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-), napas cuping

hidung (-)

4. Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)

5. Mulut : bibir sianosis (-), lidah sianosis (-), lidah kotor (-)

6. Leher : dev. Trakea (-), JVP 5 + 2 Cm H2O

b) Status Lokalis

1. Thorax

Paru

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), tidak ada benjolan

Palpasi : Vokal fremitus apex kanan = kiri,

Vokal fremitus basal kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru. Batas paru-

heparSIC V LMCD

Auskultasi :Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi basah kasar -/-,

ronkhi basah halus -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi : Ictus Cordis terlihat di SIC VI LMCS

Palpasi : Ictus Cordis teraba SIC VI LMCS

Perkusi : Batas kanan atas SIC II LPSD

Batas kanan bawah SIC IV LPSD

Batas kiri atas SIC II LPSS

Batas kiri bawah SIC VI LMCS

Auskultasi : S1 > S2 di apeks ireguler, murmur (-), gallop (-)

2. Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-) , sikatrik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak

teraba

3. Ekstremitas

Superior : edema (-/-), sianosis (-/-)

Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium Tanggal 26September 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah Lengkap Hemoglobin L 11.6 g/dL 12,0 – 16,0 Leukosit L 4790 /uL 4800 – 10800 Hematokrit L 35 % 37 – 47 Eritrosit L 4.1 10^6/uL 4,2 – 5,4 Trombosit 200.000 /uL 150.000 – 450.000 MCV 84,6 fL 79 – 99 MCH 28,1 pg 27 – 31 MCHC 33,2 % 33 – 37 RDW 12,3 % 11,5 – 14,5 MPV 10,6 fL 7,2 – 11,1

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0.4 % 0,0 – 1,0 Eosinofil L 1,5 % 2,0 – 4,0 Batang L 0.0 % 2,0 – 5,0 Segmen L 36.5 % 40,0 – 70,0 Limfosit H 47.6 % 25,0 – 40,0 Monosit H 14.1 % 2,0 – 8,0

Kimia Klinik GDS 96 mg/dl <200 Ureum 29.3 mg/dl 14.98 – 38.52 Kreatinin L 0.54 mg/dl 0.60 – 1.00 Natrium 139 mmol/L 136 – 145 Kalium 4.0 mmol/L 3.5 – 5.1 Klorida 105 mmol/ L 98 – 107

Hasil EKG 7 Februari 2014

Interpretasi : Arritmia (Atrial Fibrilasi) ditandai oleh hilangnya gelombang p, HR 182 x/mnt , ST segment normal.

E. Resume (Kesimpulan Pemeriksaan)a. Anamnesa :

1) Dada Berdebar-debar

2) Badan terasa lemas

3) Mudah berkeringat

4) Mudah gugup

5) Mudah sesak apabila beraktivitas berat

b. Pemeriksaan Fisik :

1) KU : Baik

2) Leher : dev. Trakea (-), perbesaran tiroid (-)

c. Pemeriksaan Penunjang :1) EKG : arritmia (atrial fibrilasi)

F. Diagnosis Kerja

Atrial Fibrilasi RVR

G. Penatalaksanaan

1. Farmakologi :

- IVFD D5%12 tpm

- p.o Digoxin 1x1 tab

- p.o Aspilet 1x1 tab

- p.o spironolakton 1x 2.5mg

- p.o Propanolol 2x40mg

2. Non farmakologi :

- Bed rest

- Diet gizi seimbang

- Edukasi penyakit kepada pasien dan keluarga.

3. Monitoring

- Keadaan umum dan vital sign.

H. Prognosis

Ad fungsional : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad vitam : dubia ad bonam