Prescil Dr. Suharno Sp.pd

7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd

1/15

Pembimbing : dr. Suharno., Sp.PD

Disusun oleh :

Purindri M.S. G1A212149

Fahmy Ben Bella G1A121150

Dentiama Jayaprawira 1220221082

Syaiful Rahman 1220221084


2/15

Nama : Ny. T

Umur : 66 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kr. Gintung

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja Tanggal masuk RSMS : 31 juli 2013

Tanggal periksa : 3 agustus 2013

No.CM : 280217


3/15

Keluhan utama

sesak nafas

Keluhan tambahan

nyeri dada sebelah kiri dan leher membengkak

Riwayat Penyakit Sekarang

pasien datang ke poli klinik penyakit dalam dengankeluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Pasien

juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak 1 bulanyang lalu, nyeri perut bagian kiri, batuk, sakitkepala, lidah pahit, sakit menelan dan lehermembengkak sejak awal puasa. Pasien tidak memilikikeluhan demam, mual, muntah, muntah darah, danBAB berwarna hitam.


4/15

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan yang sama : Disangkal

Riwayat sakit kuning : Disangkal Riwayat hipertensi : Diakui

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluhan yang sama : Disangkal

Riwayat sakit kuning : Disangkal

Riwayat hipertensi : Disangkal Riwayat DM : Disangkal

Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Riwayat penyakit ginjal : Disangkal


5/15

Riwayat sosial ekonomi

Occupational

Saat ini pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

Sebelumnya pasien sempat bekerja sebagai buruh tani.

Diet

Pasien memiki kebiasaan makan tidak teratur. Pasien

makan 1-2 kali sehari, dengan nasi dan sayur namun jarang

menggunakan lauk seperti ayam dan daging. Pasien tidak

biasa mengkonsumsi kopi.

DrugPasien tidak memilki riwayat merokok dan tidak

mengonsumsi alkohol


6/15

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : composmentis

Vital sign

TD : 130/80 mmHg Suhu : 36,5 0C

Nadi : 82 x/menit RR : 26 x/menit


7/15

Status generalis

Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala : Mesocephal,simetris,venektasitemporalis (-)

Mata : Ca -/-, Si -/-

Telinga : Discharge (-), deformitas (-)

Hidung : Discharge (-), deformitas (-) dan napas

cuping hidung (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-),

dinding faring hiperemis

Pemeriksaan leher

Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Palpasi : JVP 5+2 cm


8/15

PEMERIKSAAN THORAKS

Paru

Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak

ketinggalan gerak antara hemithoraks kanan dankiri, kelainan bentuk dada (-)

Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri

Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri

Perkusi : Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor

Batas paru-hepar SIC V LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Ronki basah halus -/-

Ronki basah kasar +/- , Wheezing -/- Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIV V 2 jari lateral LMCS

Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari lateral LMCSdan kuat angkat (-)

Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD

Batas atas kiri : SIC II LPSS

Batas bawah kanan : SIC IV LPSD

Batas bawah kiri : SIC VI 2 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)


9/15

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi : datar, Striae -, caput medusa -

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani,pekak sisi (-),pekak alih(-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Pemeriksaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema

-

+

- -

Sianosis - - - -

Akral dingin - - - -

Clubbing finger - - - -


10/15

Hematologi Darah Lengkap

Hemoglobin : 15,4 g/dl

Leukosit : 35040 /ul H

Hematokrit : 45 %

Eritrosit : 5,7 x 106/ul HTrombosit : 295.000/ul

MCV : 78,8 fL H

MCH : 27,2 pgH

MCHC : 34,5 %RDW : 15,0 % H

MPV : 9,2 fL

Hitung Jenis

Basofil : 0.2%Eosinofil : 0.1% L

Batang : 0.0% L

Segmen : 85,6% H

Limfosit : 8,2 % H

Monosit : 5,9 %

Kimia Klinik

Ureum : 50,5 mg/dl H

Kreatinin : 1.16 mg/dl H

GDS : 177 mg/dlNatrium :130 mmol/L L

Kalium : 5,2 mmol/L H

Klorida : 90 mmol/L L

Laboratorium tanggal 1 Agustus 2013


11/15

Anamnesis

sesak nafas, nyeri dada kiri, leher membengkak,sakit kepala, lidah pahit, batuk dan sakitmenelan

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan mulut : dinding faringhiperemis

Pemeriksaan pulmo : terdapat ronkhi basah

kasar di pulmo dextra

Ekstremitas

ekstremitas superior sinistra terdapat edema


12/15

Pemeriksaan Penunjang

Leukosit : 35040 /ulEritrosit : 5,7 x 106/ul H

Ureum : 50,5 mg/dl H

Kreatinin : 1.16 mg/dl H

Natrium :130 mmol/L LKalium : 5,2 mmol/L H

Klorida : 90 mmol/L L

Foto thorax : kesan :

Kardiomegali

Efusi pleura kanan DD/ massa mediastinum


13/15

HHD

bronkopneumonia


14/15

Farmakologi :

IVFD RL 20 tpm + aminofilin 1 amp/8jam

Inj. Furosemide 1x1 amp

p.o. amlodipine 10 mg 0-0-1 tab

p.o. analsik 500 mg 3x1 tabP.O. nitokaf 2,5 mg 2x1 caps

p.o. bisoprolol 2,5 mg 1x1 tab

inj. Ceftriaxone 2x1 gram

inj. Metil prednisolone 3x125 mg

inj. Kalnex 2x500 mgp.o.Vestein 2x1 caps


15/15

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam

Documents

Prescil Dr. Suharno Sp.pd