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Barreras y facilitadores del uso adecuado de MNP en un programa a escala nacional:
resultados de una evaluación cualitativa.
Dra. Anabelle Bonvecchio
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Declaración de Intereses: No tengo conflicto de interés que declarar. El programa Prospera financió este estudio.
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Introducción
La eficacia de los MNP ha demostrado mejoras en el estado del hierro y reducción de
anemia y su uso está recomendado por la OMS (OMS, 2011, 2016).
La implementación efectiva y la sostenibilidad a largo plazo de las intervenciones de MNP
sigue siendo un desafío complejo .
La retroalimentación continua durante la implementación de programas de nutrición es
crítica para abordar factores que pueden limitar su cobertura e impacto (Vossenaar, et al,
2017)
Es necesario generar evidencia sobre la mejor manera de entregarlos
(Habicht & Pelto, 2014).
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Equipamiento específico a las Unidades de Salud
Plan de Comunicación y Capacitación
Antecedentes:
MNP para niños de 6 a
59 meses de edad.
Para mujeres
embarazadas y en
período de lactancia
Estudio cualitativo para conocer la falta de
retiro/demanda de los suplementos en las unidades de
salud
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Objetivos
1. Identificar las percepciones,
motivaciones y barreras de la población
objetivo para demandar los MNP.
2. Identificar los facilitadores y las
barreras que enfrenta el personal de
salud para la entrega efectiva del
suplemento.
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Zonas Urbanas y
Rurales del Estado
de México y Nuevo
León
Metodología
Análisis de gabinete
Recolección de la información a través de:
• Entrevistas semiestructuradas (N=77)
• Observación no participante del proceso de
entrega-recepción (N=12)
Muestreo propositivo
• Entrevistas audio-grabadas y transcritas
• Codificación con N-vivo V11
• Análisis de contenido
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Perfil de los participantes Total Nuevo León Estado de
México
Madres beneficiarias del Programa 56 entrevistas 30 entrevistas 26 entrevistas
Personal responsable de los
suplementos en las unidades de salud 13 entrevistas 7 entrevistas 6 entrevistas
Responsables jurisdiccionales de la
estrategia de suplementos 6 entrevistas 3 entrevistas 3 entrevistas
Responsables estatales de la estrategia
de suplementos 2 entrevistas 1 entrevista 1 entrevista
Tabla 1: entrevistas realizadas
Metodología
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POLÍTICAS (integrado a un programa
de CCT)
*Secretaría de Desarrollo Social
*Secretaria de Salud
PRODUCCIÓN Y SUMINISTRO
*Reglas de Operación PROSPERA
*Lineamientos Operativos PROSPERA
*Manual de Distribución y Suministro
del Suplemento Alimenticio
DISTRIBUCIÓN
Capacitación del personal de salud
sistema de distribución de insumos
CALIDAD
*Evaluaciones externas
*Grupo consultivo de expertos
*Desarrollo de un sistema de un
control de calidad interno y externo (
(supervisión)
Disponibilidad de
suplementos en
unidades de
salud SSA e
IMSS-PROSPERA
Adquisición y
distribución de
suplementos
otorgados por el
Programa
PROSPERA
Personal de salud
capacitado para la
entrega de
suplementos
alimenticios que
otorga el Programa
PROSPERA
Cobertura de los
suplementos en
las unidades de
salud
Accesibilidad de
población objetivo
a los suplementos
que otorga el
Programa
PROSPERA
La población
objetivo usa
debidamente los
suplementos
alimenticios que
otorga el Programa
PROSPERA
Mejoramiento
del consumo y
menos
pérdida de
vitaminas y
minerales
Menor
mortalidad
y
morbilidad
Mejor estado
de Nutrición
Menor
prevalencia
de anemia
Mejor
desarrollo,
desempeño
y
productividad
COMUNICACIÓN DE CAMBIO
DE COMPORTAMIENTO
*Estrategia integral de Atención a la
Nutrición (EsIAN)
*Talleres comunitarios PROSPERA
*Consejería del personal de salud GESTIÓN EFICAZ, EFICIENTE: VIGILANCIA Y EVALUACIÓN DEL
PROYECTO
INSUMOS ACTIVIDADES PRODUCTOS RESULTADOS
Políticas, producción, entrega, calidad y
comunicación del cambio de comportamiento
Acceso y
cobertura Conocimiento y uso
apropiado
Repercusión sobre consumo, situación y
función en la población destinataria
Otras
intervenciones
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La población
objetivo conoce,
acepta y es capaz de
usar
adecuadamente los
suplementos que
otorga el Programa
PROSPERA
Modelo lógico de la OMS/CDC
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Resultados
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Fortalezas desde la perspectiva de las madres
Motivaciones:
• Salud y el bienestar de sus hijos
• Mejora el peso de los niños
• Apoyo económico en contexto de falta de acceso a una dieta
variada
• Acudir a los eventos o charlas asociadas a los suplementos
Percepciones positivas:
Contiene calcio, hierro, minerales, vitamina C y A
Brinda energía al niño, le da fuerza y contribuye a que no
se enferme
Contribuye a un adecuado desarrollo y crecimiento
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Fortalezas desde el punto de vista programático
Esquema de suplementación establecido en la normatividad del Programa por
grupo de edad y evento de vida
Manual para el suministro y control del suplemento alimenticio actualizado
Estrategia para de comunicación y capacitación para promover cambios de
comportamientos de alimentación infantil y prioriza el tema de Vitaniño
Tema de “suplementos” integrado a los Talleres Comunitarios
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1. Barreras para la demanda
relacionadas con las madres 2. Barreras atribuibles al programa
(personal de salud)
Barreras para el retiro/uso de los suplementos
Barreras
para el
retiro/ uso
de los supl.
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Problemas para ir a las unidades de salud a retirar los MNP o
a asistir a los talleres (co-responsabilidad): Condiciones laborales
• No tienen posibilidad de ausentarse del trabajo
• Tiene que trasladarse a otras localidades o entidades
Estructura familiar
• No tienen con quien dejar a sus hijos
• Deben de recoger a sus hijos en la escuela
Mujeres desinterés, consideran que no es necesario para
sus hijos. Percepción de que los MNP son para niños
desnutridos y que su hijos no lo necesitan.
Falta de posicionamiento de los
suplementos: dan suplementos
comerciales prescritos por médicos
particulares
Prácticas inadecuadas de preparación:
desconocimiento sobre el uso y
preparación adecuada
1. Barreras para la demanda relacionadas con las madres
Barreras para el retiro/uso de los suplementos
Barreras
para el
retiro/ uso
de los
supl.
Personal de salud Aburrimiento de los mismos
suplementos, desidia. Falta de corresponsabilidad por retiro.
Retraso para dar de alta sus hijos
Percepción de que los MNP cambia el
sabor de los alimentos y efectos
adversos.
Desconocimiento de la cantidad que deben
recibir
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Distribución:
Problemas en programación, manejo y logística del programa:
Retrasos en actualización del padrón de beneficiarios
Mala asignación de beneficiarias a las US para cumplir con sus
corresponsabilidades,
Programación de requerimientos (con mucho tiempo de
anticipación y cambian edades de los niños).
Retrasos en entrega a US.
Entrega:
Desabasto temporal.
Entrega condicionada a medición de peso y talla
Entrega de dosis mayores a las madres cuando está próxima la fecha de
caducidad.
Barreras
para el
retiro/
uso de los
supl.
Barreras para el retiro/uso de los suplementos 2. Barreras atribuables al programa (1)
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Capacitación y comunicación para cambios de comportamientos:
Falta de capacitación del personal entrevistado.
Capacitación sobre suplementos no es continua.
Desconocimiento de estrategia de comunicación de EsIAN y sus materiales.
Falta de conocimiento de los proveedores de salud y responsables del nivel
jurisdiccional/estatal sobre esquema de suplementación actual.
Falta de promoción y asesoría a madres sobre el uso de suplementos por falta de
conocimiento sobre beneficios y uso, entre otras razones.
Falta de uso de materiales de comunicación disponibles para consejería y talleres: Taller
de suplementos una vez al año.
Calidad:
No existe esquema de supervisión específico con relación a la inspección, control y
seguimiento de la cadena de suministro-entrega de los suplementos ni de la EsIAN.
Falta de estrategias formales de seguimiento al consumo por parte de las beneficiarias.
Barreras para el retiro/uso de los suplementos 2. Barreras atribuables al programa (2)
Barreras
para el
retiro/
uso de los
supl.
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Recomendaciones formuladas al programa
• Realizar un estudio cuantitativo que complemente este diagnóstico
• Reforzar la implementación de la EsIAN, del Taller Comunitario sobre los suplementos
alimenticios, capacitación de las vocales de Nutrición para reforzar el proceso de entrega
• Flexibilizar el esquema de entrega a las beneficiarias:
Entrega en domicilio a las beneficiarias que no acuden a retirarlos en la unidad de salud
(contemplado en manual de operaciones). Oportunidad para promover su consumo.
Permitir que los retire un familiar o persona > 18 años en caso de que la beneficiaria no pueda.
Mejorar el posicionamiento de los suplementos con el personal de salud y la población objetivo :
• Sociabilización con el personal de salud y tomadores de decisiones, los estudios previos
al diseño del esquema de suplementación y los estudios que demuestran impacto.
• Uso de medios de digitales y masivos que complementen la EsIAN
• Compartir experiencias positivas de mujeres que usan los MNP en los talleres
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Recomendaciones formuladas al programa • Incluir en el Sistema de Información en Salud indicadores claves orientados a la supervisión
de los suplementos /EsIAN para la retroalimentación oportuna.
• Realizar una evaluación de proceso y/o de implementación de la EsIAN con enfoque en el
componente de suplementos y de plan de capacitación y comunicación.
• Establecer una estrategia de supervisión capacitante para suplementos y la estrategia de
comunicación y capacitación de la EsIAN.
Revisar esquema de suplementación:
Niños: 3 tipos de suplementos, genera confusión.
Vitaniño® : entrega de MNP en esquema diario (365 Sachets por niño <5 años/ año).
Esquema más intenso que lo que recomienda la OMS
(180 Sachets por niño 6-24 meses/año).
Evaluar la necesidad y pertinencia de entregarlo para consumo diario, por 4 años y medio.
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Discusión • Los factores identificados que afectan la demanda de los MNP han sido identificados en otros
contextos. Los elementos claves para el éxito han sido doucmentados (Reerink et al, 20017,
Voasanar et al, 2017)
A pesar de que su implementación no ha sido evaluada, ya varios estudios reflejan que hay
problemas en su instrumentación.
• EsIAN: diseñada tomando en cuenta los elementos claves para el éxito: basada en investigación
formativa, considerando y abordando barreras (ej. carga de trabajo) y motivaciones y con
participación de los actores para garantizar factibilidad en la implementación. ¿Qué falta?
La capacitación y supervisión constante es un componente esencial de los programas de MNP,
especialmente en contextos de alta rotación.
¿Supervisión? Los procesos y experiencias de supervisión no son documentados y se desconoce si
han sido efectivas en mejorar implementación.
¿Motivación? ¿Incentivos? ¿medios masivos?
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Conclusión
Los resultados de esta investigación de implementación indican que las brechas en la
demanda y utilización de los MNP por la población objetivo, no solo se deben a factores
relacionados con la población objetivo sino que se deben en gran medida a limitaciones en
la entrega del programa, incluyendo la implementación de la estrategia de capacitación,
comunicación y supervisión capacitante.
Las recomendaciones formuladas al programa representan un área de oportunidad para
mejorar su cobertura, uso adecuado e impacto. Algunas ya han sido implementadas!
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Limitaciones
Falta de un componente cuantitativo.
Solo dos entidades federativas.
Dificultad para indagar a profundidad con las mujeres:
• Relacionan el equipo de investigación con PROSPERA
• Temor a que sus respuestas afecten los beneficios que reciben
del Programa
No se entrevistaron a los actores claves del nivel federal
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¡Gracias!
Co- investigadores:
Dra. Ana Lilia Lozada Tequeanes
Mtro. Armando Garcia Guerra
Mtra. Selene Pacheco Miranda
Entrevistadores:
Mtra. Alondra Coral Aragón
Mtro. Jorge Vargas Meza
Mtra. Katia Garcia Maldonado
