PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 80 TAHUN DENGAN FRAKTUR COSTAE
Oleh :Gagat Ragil A.PG99122050.Kristianto AryoG99131048
Pembimbing:dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR.
MOEWARDISURAKARTA2014BAB ISTATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUmur: 80 TahunJenis Kelamin:
PriaAgama: IslamPekerjaan: PensiunanAlamat: Mondoretno, Bulu,
Temanggung, Jawa TengahNo. RM: 01256325Masuk RS: 29 Mei
2014Pemeriksaan: 5 Juni 2014
B. ANAMNESA1. Keluhan UtamaNyeri punggung kanan atas setelah
kecelakaan lalu lintas
2. Riwayat Penyakit SekarangKurang lebih 1 hari sebelum masuk
rumah sakit ketika pasien sedang menyebrang jalan raya, pasien
ditabrak sepeda motor dari arah samping. Setelah tertabrak pasien
terjatuh dengan panggul dan punggung membentur aspal. Kemudian
pasien merasakan nyeri pada punggung kanan bagian atas.. Nyeri
dirasakan hebat, terus menerus, tidak menjalar, tidak berkurang
dengan istirahat dan bertambah nyeri dengan bertambahnya aktifitas.
Pasien juga mengeluh sesak nafas setelah kejadian tersebut. Pasien
juga mengeluhkan nyeri pada bahu kanannya, Nyeri dirasakan terus
menerus, tidak menjalar Tidak berkurang dengan istirahat. Pasien
mengalami kesulitan dalam menggerakkan tangan kanan dikarenakan
nyeri. Tangan terasa dingin (-), terasa kaku (-), kesemutan (-)
Pingsan (-), muntah (-), kejang (-).Oleh keluarga pasien dibawa ke
RSUD Temanggung. Di sana pasien diinfus, disuntik obat-obatan, dan
di foto rontgen. Karena keterbatasan alat maka pasien dirujuk ke
RSUD Dr Moewardi dengan diagnosa fraktur clavicula.3. Riwayat
Penyakit DahuluR. Asma: disangkalR. Alergi: disangkalR. Hipertensi:
disangkalR. Diabetes: disangkal
4. Riwayat Penyakit KeluargaR. Alergi: disangkalR. Hipertensi:
disangkalR. DM: disangkalR. Asma: disangkal
5. Anamnesa SistemikKepala: pusing (-) nyeri kepala (-)Mata:
pandangan kabur (-/-)Hidung:sekret (-), mimisan (-), hidung
tersumbat (-)Telinga: pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan
(-/-)Mulut: sianosis (-)Tenggorokan: nyeri telan (-)Thorak: nyeri
punggung (+) kanan atasRespirasi: sesak (+), batuk (-), dahak (-),
batuk darah (-)Cardiovascular: pingsan (-), kaki bengkak
(-)Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-)
kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)Genitourinaria: BAK warna kuning
jernih, nyeri saat BAK (-)Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri
sendi (+), bengkak sendi (-)Ekstremitas: Atas: Nyeri (+) pada bahu
kanan Bawah: pucat (-/-), kebiruan (+/-), bengkak (+/-), luka
(-/-)terasa dingin (-/-)
B. PEMERIKSAAN FISIKI. Primary Surveya. A :Bebasb. B :Inspeksi:
Pengembangan dada Kanan =Kiri RR : 26x/menitPalpasi: Nyeri tekan
(+/-)Perkusi: Redup/SonorAuskultasi: Suara dasar vesikuler (/+),
Suara tambahan (-)c. C :TD=120/70 , N=80 x / menit, tegangan dan
isian cukupd. D :GCS E4V5M6, Pupil isokor (3mm/3mm)e. E :T=36.80C,
Jejas lihat status lokalis
II. Secondary Surveya. Kepala: mesocephalb. Mata: konjungtiva
pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor(3mm/3mm),
reflekcahaya (+/+), hematom periorbita (-/-),diplopia (-/-), visus
(N/N), gerak bola mata (N/N)c. Telinga: secret (-/-), darah (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-), jejas (+)d. Hidung: bentuk simetris,
napas cuping hidung (-), secret (-), darah (-).e. Mulut: gusi
berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), maloklusi (-).f. Leher:
pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan
(-),JVP tidak meningkatg. Thorak: simetris, retraksi (-), jejas (+)
lihat status lokalish. Paru:Inspeksi: pengembangan dada kanan =
kiri.Palpasi: Fremitus raba kanan > kiri, Nyeri tekan
(+/-)Perkusi: redup/sonor.Auskultasi: suara dasar vesikuler (/ +),
suara tambahan (-/-)i. JantungInspeksi: ictus cordis tidak
tampak.Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkat.Perkusi: batas
jantung kesan tidak melebar.Auskultasi: bunyi jantung I-II
intenstas normal, regular, bising (-).
j. AbdomenInspeksi: distended (-)Auskultasi: bising usus (+)
normalPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), defance
muscular (-)k. Ekstremitas: lihat status lokalis Akral
dinginOedemPucat__
__
+-
--
--
--
III. Status LokalisRegio Lobulus Auricula DextraLook: vulnus
terhecting silk 2.0 berjumlah 1 buahRegio Thoraks Posterior
DextraLook: udem (+)Feel: nyeri tekan (+)Regio Clavicula
DextraLook: udem (+), deformitas (+) angulasi ke superiorFeel: NVD
(-), krepitasi (+) pada sepertiga tengah, nyeri tekan (+) Movement:
ROM bahu terbatas karena nyeri
C. ASSESSMENT ISuspek close fraktur costae posterior dextraClose
fraktur clavicula 1/3 tengah dextraSuspek Hematothoraks dextra
D. PLAN IInfus Ringer Laktat 20 tpmInjeksi Ketorolac 30 mg / 8
jamInjeksi Ranitidine 50 mg / 12 jamImmobilisasiFoto Thorax
PALaboratorium darah: DR3, Golongan darah, AGD
E. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 2 Juni 2014 dilakukan di RSDM1.
Foto Ro Thorax PA
Kesan : Hematothoraks bilateral Fraktur segmental costae
posterior dan lateral 2, 3, 4, 5, 6, 8sisi kanan, dan fraktur
costae lateral 7, 9 sisi kanan Fraktur 1/3 tengah os clavicula
kanan Terpasang WSD dengan tip terproyeksi setinggi costae 2
posterior kanan
2. Laboratorium darahHb 10,8 g/dl AE 3,50 x106/uL Hct 30 % AL
9,7 x103/uLAT 135 x103/uLGolongan darah BHBsAg non reaktif
3. Analisa Gas DarahPH= 7.398BE= -2,8 mmol/lPCO2= 36,3 mmHgPO2=
90,7 mmHgHct= 22 % HCO3= 22,0 mmol/lTotal CO2`= 23.4 mmol/l02
Saturasi= 97.3 %
F. ASSESSMENT IIFlail Chest costae posterior dextraClose fraktur
costae VII, IX lateral simpledextraClose fraktur clavicula 1/3
tengah dextra kominutifHematothoraks dextra
G. PLAN IIChest tubeORIF Clavicula Dextra Elektif
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. DefinisiFraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan
tulang / tulang rawan yang disebabkan oleh rudapaksa pada
spesifikasi lokasi pada tulang costa.1
Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu
proses respirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain
yang menyertai memerlukan perhatian khusus dalam penanganan
terhadap fraktur ini. Pada anak fraktur costa sangat jarang
dijumpai oleh karena costa pada anak masih sangat lentur.1,2
B. EtiologiCosta merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang
lentur. Oleh karena tulang ini sangat dekat dengan kulit dan tidak
banyak memiliki pelindung, maka setiap ada trauma dada akan
memberikan trauma juga kepada costa. Fraktur costa dapat terjadi
dimana saja disepanjang costa tersebut.. Dari keduabelas pasang
costa yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur
hal ini disebabkan karena costa tersebut sangat terlindung. Costa
ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat
terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga
costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang mengalami fraktur
oleh karena sangat mobil .Pada olahragawan biasanya lebih banyak
dijumpai fraktur costa yang undisplaced , oleh karena pada
olahragawan otot intercostalnya sangat kuat sehingga dapat
mempertahankan fragmen costa yang ada pada tempatnya.2Secara garis
besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok :31.
Disebabkan traumaa. Trauma tumpulPenyebab trauma tumpul yang sering
mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain : Kecelakaan
lalulintas, kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari ketinggian,
atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.b. Trauma
TembusPenyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa
adalah luka tusuk dan luka tembak
2. Disebabkan bukan traumaYang dapat mengakibatkan fraktur costa
adalah terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada
secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan yang berlebihan
dan stress fraktur, seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil,
soft ball, tennis, golf.
C. PatofisiologiFraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang
datangnya dari arah depan, samping ataupun dari arah belakang.
Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa,
tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada,
maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.Pada trauma
langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada
tempat traumanya. Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat
terjadi apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi
dari kelenturan costa tersebut. Seperti pada kasus kecelakaan
dimana dada terhimpit dari depan dan belakang,maka akan terjadi
fraktur pada sebelah depan dari angulus costa, dimana pada tempat
tersebut merupakan bagian yang paling lemah.Fraktur costa yang
displace akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan
organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai arteri
intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga
dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks, pneumotoraks ataupun
laserasi jantung.3
D. KlasifikasiMenurut jumlah costa yang mengalami fraktur dapat
dibedakan:3,41) Fraktur simple 2) Fraktur multiple Menurut jumlah
fraktur pada setiap costa dapat dibedakan:1) Fraktur segmental 2)
Fraktur simple 3) Fraktur comminutif Menurut letak fraktur
dibedakan :1) Superior (costa 1-3 ) 2) Median (costa 4-9) 3)
Inferior (costa10-12)Menurut posisi dibedakan:1) Anterior 2)
Lateral 3) Posterior. Ada beberapa kasus timbul fraktur campuran,
seperti pada kasus Flail chest, dimana pada keadaan ini terdapat
fraktur segmental, 2 costa atau lebih yang letaknya berurutan.
Diagnosis
Sebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan
baru terdiagnosis setelah timbul komplikasi, seperti hematotoraks
dan pneumotoraks. Hal ini dapat terjadi pada olahragawan yang
memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi
frakmen tulangnya.3
Anamnesis1,2,3
Perlu ditanyakan mengenai mekanisme trauma, apakah oleh karena
jatuh dari ketinggian atau akibat jatuh dan dadanya terbentur pada
benda keras, kecelakan lalu lintas, atau oleh sebab lain.
Nyeri merupakan keluhan paling sering biasanya menetap pada satu
titik dan akan bertambah pada saat bernafas. Pada saat inspirasi
maka rongga dada akan mengembang dan keadaan ini akan menggerakkan
fragmen costa yang patah, sehingga akan menimbulkan gesekan antara
ujung fragmen dengan jaringan lunak sekitarnya dan keadaan ini akan
menimbulkan rangsangan nyeri.
Apabila fragmen costa ini menimbulkan kerusakan pada vaskuler
akan dapat menimbulkan hematotoraks, sedangkan bila fragmen costa
mencederai parenkim paru-paru akan dapat menimbulkan
pneumotoraks.
Penderita dengan kesulitan bernafas atau bahkan saat batuk
keluar darah, hal ini menandakan adanya komplikasi berupa adanya
cedera pada paru.
Riwayat penyakit dahulu seperti bronkitis, neoplasma, asma,
haemoptisis atau sehabis olahraga akan dapat membantu mengarahkan
diagnosis adanya fraktur costa.
Pada anak dapat terjadi cedera paru maupun jantung,meskipun
tidak dijumpai fraktur costa. Keadaan ini disebabkan costanya masih
sangat lentur, sehingga energi trauma langsung mengenai jantung
ataupun paru-paru.
Pemeriksaan fisik1,2,3
Kondisi lokal pada dinding dadanya seperti adanya plester,
deformitas dan asimetris, kita perlu juga memeriksa fisik secara
keseluruhan yang berkaitan dengan kemungkinan adanya komplikasi
akibat adanya fraktur costa sendiri maupun penyakit penyerta yang
kadang ada.
Adanya fraktur costa ke 1-2 yang merupakan costa yang terlindung
oleh sendi bahu, otot leher bagian bawah dan clavicula, mempunyai
makna bahwa fraktur tersebut biasanya diakibatkan oleh trauma
langsung dengan energi yang hebat. Pada fraktur daerah ini perlu
dipikirkan kemungkinan adanya komplikasi berupa cidera terhadap
vasa dan saraf yang melewati apertura superior.
Pemisahan costocondral memiliki mekanisme trauma seperti pada
fraktur costa. Pemisahan costocondral atau dislokasi pada
artikulasi antara parsosea dengan parscartilago akan menimbulkan
gejala yang sama dengan fraktur costa, dengan nyeri yang
terlokalisir pada batas costocondral, apabila terdapat dislokasi
secara komplit akan teraba defek oleh karena ujung parsoseanya akan
lebih menonjol dibandingkan dengan parscartilagonya.Adapun pada
pemeriksaan fisik perlu diperhatikan adanya :a. Nyeri tekan,
crepitus dan deformitas dinding dada b. Adanya garakan paradoksal
c. Tandatanda insuffisiensi pernafasan : Cyanosis, tachypnea, d.
Kadang akan nampak ketakutan dan cemas,karena saat bernafas
bertambah nyeri. e. periksa paru dan jantung,dengan memperhatikan
adanya tanda-tanda pergeseran trakea, pemeriksaan ECG, saturasi
oksigen. f. periksa abdomen terutama pada fraktur costa bagian
inferior :diafragma, hati, limpa, ginjal dan usus. g. periksa
tulang rangka: vertebrae, sternum, clavicula, fungsi anggota
gerak.
h. nilai status neurologis: plexus bracialis, intercostalis,
subclavia.
Pemeriksaan penunjang
Rontgen toraks anteroposterior dan lateral dapat membantu
mendiagnosis adanya hematotoraks dan pneumotoraks ataupun contusio
pulmonum. Pemeriksaan ini akan dapat mengetahui jenis, letak
fraktur costaenya.4,5
Pemeriksaan foto oblique hanya dapat membantu diagnosis fraktur
multiple pada orang dewasa, rontgen abdomen apabila ada kecurigaan
trauma abdomen yang mencederai hati, lambung ataupun limpa akan
menimbulkan gambaran peritonitis. Sedangkan pada kasus yang sulit
terdiagnosis dapat dilakukan dengan Helical CT Scan.
Differential Diagnosis1,3,5:
a. Contusio dinding dada
b. Repirasi (infeksi, pleuritis, emboli pulmo)
c. Cardiac (MI, pericarditis)
d. Fraktur (stress fraktur, fraktur sternum, fraktur
vertebrae)
e. Musculoscletal (Osteoartritis, costocondritis, ankylosisng
spondilitis)
f. Gastrointestinal (Gastritis, hepatitis, cholecystitis)
g. DVT
Komplikasi5,6
Komplikasi yang timbul akibat adanya fraktur costa dapat timbul
segera setelah terjadi fraktur, atau dalam beberapa hari kemudian
setelah terjadi. Besarnya komplikasi dipengaruhi oleh besarnya
energi trauma dan jumlah costae yang patah.
Gangguan hemodinamik merupakan tanda bahwa terdapat komplikasi
akibat fraktur costae. Pada fraktur costa ke 1-3 akan menimbulkan
cedera pada vasa dan nervus subclavia, fraktur costa ke 4-9
biasannya akan mengakibatkan cedera terhadap vasa dan nervus
intercostalis dan juga pada parenkim paru, ataupun terhadap organ
yang terdapat di mediastinum, sedangkan fraktur costa ke 10-12
perlu dipikirkan kemungkinan adanya cedera pada diafragma dan organ
intraabdominal seperti hati, limpa, lambung maupun usus besar.
Pada kasus fraktur costa simple pada satu costa tanpa komplikasi
dapat segera melakukan aktifitas secara normal setelah 3-4 minggu
kemudian, meskipun costa baru akan sembuh setelah 4-6 minggu.
Komplikasi awal :
Pneumotoraks, effusi pleura, hematotoraks, dan flail chest,
sedangkan komplikasi yang dijumpai kemudian antara lain contusio
pulmonum, pneumonia dan emboli paru. Flail chest dapat terjadi
apabila terdapat fraktur dua atau lebih dari costa yang berurutan
dan tiap-tiap costa
terdapat fraktur segmental,keadaan ini akan menyebabkan gerakan
paradoksal saat bernafas dan dapat mengakibatkan gagal nafas.
Penatalaksanaan6,7
1. Pre Hospital :
Pada tahap ini tindakan terhadap pasien terutama ditujukan untuk
memperbaiki suplai oksigenasi
2. Penanganan pada saat di ruang UGD:
Tindakan darurat terutama ditujukan untuk memperbaiki jalan
nafas,pernafasan dan sirkulasinya( Airway, Breath dan
circulation).
Fraktur costa simple 1-2 buah terapi terutama ditujukan untuk
menghilangkan nyeri dan memberikan kemudahan untuk pembuangan
lendir/dahak, namun sebaiknya jangan diberikan obat mucolitik, yang
dapat merangsang terbentuknya dahak dan malah menambah kesulitan
dalam bernafas.
Fraktur 3 buah costa atau lebih dapat dilakukan tindakan blok
saraf, namun pada tindakan ini dapat menimbulkan komplikasi berupa
pneumotoraks dan hematotoraks, sedangkan fraktur costa lebih dari
empat buah sebaiknya diberikan terapi dengan anastesi epidural
dengan menggunakan morphin atau bupivacain 0,5%.
Pada saat dijumpai flail chest atau gerakan paradoksal, segera
dilakukan tindakan padding untuk menstabilkan dinding dada, bahkan
kadang diperlukan ventilator untuk beberapa hari sampai didapatkan
dinding dada yang stabil
3. Penanganan di ruang rawat inap
Pada fraktur costa yang simple tanpa komplikasi dapat dirawat
jalan, sedangkan pada pasien dengan fraktur multiple dan kominutif
serta dicurigai adanya komplikasi perlu perawatan di RS. Pasien
yang dirawat di RS perlu mendapatkan analgetik yang adekuat, bahkan
kadang diperlukan narkotik (lihat tabel ), dan yang juga penting
untuk ini adalah pemberian latihan nafas (fisioterapi nafas).
Fraktur costa dengan komplikasi kadang memerlukan terapi bedah,
dapat dilakukan drainase atau torakotomi, untuk itu evaluasi
terhadap kemungkinan adanya komplikasi harus selalu dilakukan
secara berkala dengan melakukan foto kontrol pada 6 jam,12 jam dan
24 jam pertama.
4. Penanganan di rawat jalan.
Penderita rawat jalan juga tetap memprioritaskan pemberian
analgetik yang adekuat untuk memudahkan gerakan pernafasan. Latihan
nafas harus selalu dilakukan untuk memungkinkan pembuangan
dahak.
Prognosis
Fraktur costa pada anak dengan tanpa komplikasi memiliki
prognosis yang baik, sedangkan pada penderita dewasa umumnya
memiliki prognosis yang kurang baik oleh karena selain penyambungan
tulang relatif lebih lama juga umumnya disertai dengan komplikasi.
Keadaan ini disebabkan costa pada orang dewasa lebih rigit sehingga
akan mudah menusuk pada jaringan ataupun organ di sekitarnya.7
Tanda utama adalah gerakan nafas asimetri, nyeri waktu nafas dan
sesak nafas.
Tindakan :
1. Pemasangan Plester
Harus melewati garis tengah atau lingkaran dada (1-2 minggu).
Kerugiannya dapat menimbulkan pneumonitis dan kolaps paru
2. Blok anestesi interkostal
3. Anestesi lokal pada hematom sekitar patah tulang
4. Blok paravertebral
DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong W, Sjamsuhidajat R 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi
Revisi. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.
2. Rasjad C.R 2003. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Penerbit
Bintang Lamumpatue. Makasar.3. Duan Y, Smith CE, Como JJ.
Cardiothoracic trau8. ma. In: Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB (eds).
Trauma: emergency resuscitation perioperative anesthesia surgical
management (Vol. 1). New York: Informa Healthcare 2007:469994.
Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. 14. J Bone
Joint Surg 1998;80 B:476845. Tai NRM, Boffard KD. Thoracic trauma:
principles 19. of early management. Trauma 2003;5: 12336.6. Hinton
D, Steiner CA. Fractures of the ribs. J Bone 21. Joint Surg Am.
1940;22:5976077. Bolliger CT, Van Eeden SF. Treatment of multiple
20. rib fractures (randomized controlled trial comparing
ventilatory with nonventilatory management). Chest 1990;97;9438
8
