Preterm födsel

Underburenhet - definitioner

Preterm: < 37 fulla veckor

Very preterm: < 32 fulla veckor

Extremely preterm: < 28 fulla veckor

Underburenhet - prevalens

- Mellan 5 och 11 % av alla födslar

i industrialiserade länder

- Sverige:

< 37 veckor – 5.5 %

< 32 veckor - 1.0 %

< 28 veckor - 0.3-0.6 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

85-

86

87-

88

89-

90

91-

92

93-

94

95-

96

97-

98

99-

00

week 23

week 24

week 25

week 26

Neonatal överlevnad (%) Sverige 1985-2000

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10

53 67 81 85 70.3

SURVIVAL AT 1 YEAR

(707 live-born infants)

22 23 24 25 26 wks All Sweden 2004-2007

Morbiditet hos extremt prematura barn

49% friska

24% icke allvarligt

handikapp

24% allvarligt

handikapp

2% dog

1% inga data

Epicure study

Wood NS et al., NEJM 2000;343:378

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Percent

Interventions, infants born alive at 22-26 wks n=707

Risk factors

Medical history

• Prior PTB

• Maternal age

• Socio-economic

• Race

• Uterine anomalies

• Trauma

Current Pregnancy

• Maternal infections – bacteriuria

– pyelonephritis

– genital tract (BV)

– pneumonia

• PPROM

• Uterine distention – twins, polyhydramnios

Uppåtstigande

infektion

> 30-40% av

preterme födslar

orsakas av

infektion

Prediction of PTL

• Contractions

• Rupture of membranes

• Gestational length

• Cervical length

• Biochemical markers

Short cervix – high risk of PTB

Cervix < 15 mm 1,5%

Caucasian 0,4%

Blacks 2,6%

Length at 23 weeks

Normal 37 mm

10 percentile 25 mm

3 percentile 15 mm

Fibronectin and PTD

• Best prediction – short

term in clinical situations

• Even better when

combined with ultrasound

• Useful test in symptomatic

women on one condition:

• The test must be negative

H. Leitich et al. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for

preterm delivery: a meta–analysis. Am J Obstet Gynecol 1999

Prediction of preterm delivery

Goldenberg RL et al: The preterm prediction study.

Am J Public Health 1998;88:233-8

Can we prevent PTD?

• Bed rest?

• Tocolysis?

• Life style changes?

• Cerclage?

• Progesterone?

Förtidsbörd Diagnos & Åtgärd

• Signs & Symptoms: – Uteruskontraktioner

– Cervix öppning & förkortning

– Blödningar

– Tryck & smärta i bäckenet

– Vattenavgång ≈ PPROM

• Åtgärd

– Antibiotika

– Progesteron

– CTG, Ultraljud, Lab

– Tocolys

– Cortison

– Cerclage

– Hospitalisering

– Förlossning

– Neonatal vård

Tocolysis - remove contractions

• Oxytocin antagonist (Tractocile®)

• Calsium antagonist (Adalat®)

• Betamimetics (Bricanyl®)

• Prostaglandin synthesis inhibitor

(Indometacin®, cox-2 antagonists)

• Smooth muscle relaxation

(Nitroglycerin)

Moderate effect of tocolysis

• Postpone delivery up to 48 hours,

but the prognosis is not improved

• Principle: Give tocolysis to get

effect of steroids and to secure the

time and place of a preterm

delivery

Preterm vattenavgång (PPROM)

Diagnos:

- anamnes

- steril speculumundersökning (inspektion)

- bromthymol test (pinnprov)

- (arborisation test)

- observation

Behandling:

- antibiotika

- i øvrigt som vid PTL

Handläggning enligt grav. åldern:

<20+0 v. överväg avbrytande av graviditet

20+0–23+6 individual handläggning, ev. poliklinisk

24+0 v. Undvik palpation (inspektion + ultraljud är OK)

Ultraljudsutvärdering av fostret

Cervixodling – upprepade ggr

Kontroller – kroppstemperatur, CRP, vita, CTG

Antibiotika

Preterm vattenavgång (PPROM)

• erfaren obstetriker

• erfaren neonatolog

• sectio vs. vaginal förlossning ? (bjudning? duplex?)

• försiktig användning av oxytocin

• CTG, scalp pH

• analgesi (EDA)

• episiotomi (klipp)

• om möjligt behålla hinnsäcken

• tång vs. vacuum extraktion ?

• operationsteknik vid kejsarsnitt

Preterm förlossning

Det prematura barnet

• Vikt, tillväxthämning

• Asfyxi

• Andningsproblem (RDS) surfactant

och CPAP

• Kardiovaskulare problem: PDA,

pulmonel hypertension, hypotension

• Temperatur regulering

Det prematura barnet (forts)

CNS: Blödningar, PVL

Nutrition

Gastrointestinalt: NEC,

tarmperforation, hyperbilirubinemi

CP-skada (<10% >28wks) och

kognitiva problem

Etisk problemställning!

Cervical insufficiency

• Causes of cervical insufficiency

–Uterine anomalies (bicorn uterus,

septum)

– (Late) surgical abortions

–Conisation

–Unknown

Causes < 10% of PTB

Cervical insufficiency is a

clinical diagnosis

• Medical history of 2nd trimester

abortion or PTB (several times)

with opening of the cervix

without contractions

• PPROM +/-

• Cerclage och Progesteron

Treatment

Elective cerclage

at 13-14 weeks

A. m. Mac Donald

Removal at 38

weeks (or before

if contractions)

Cerclage - stitch

up the cervix

A. m. Mac Donald

Effect of cerclage in women with previous

preterm birth and singleton pregnancy.

Composite perinatal mortality and morbidity

Progesterone

• Key hormone - start of labour (animals)

• Smooth muscle insensitive to stretch

• Placenta produces large amounts

• RCTs have found that progesterone

reduces the risk of recurrent preterm

delivery in high risk women