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PREVENCIÓN CUATERNARIA EN
NUTRICIÓN
Marc Casañas
Álex Oncina
VI JORNADAS DSP
Prevención cuaternaria
VIDSPFuente: https://www.researchgate.net/publication/279531127_Quaternary_prevention_the_basis_for_its_operationalization_in_the_doctor-patient_relationship
Contra los absolutos
VIDSP
Nosotros / Los otros
7 meses
VIDSP
Entonces debería de saber que no es que a la gente “no le da la vida” es que “no le da la gana”. Pero lo ha puesto explícitamente y en MAYÚSCULAS.
VIDSP
El factor psico-social-económico es esencial
sí (lo que le faltaba al otro tweet). “No todas
las personas pueden hacerlo de igual manera”
= no todas las personas “no les da la gana
hacerlo” VIDSP
VIDSPFuente: http://farmagemma.naukas.com/2018/05/21/se-nos-esta-yendo-realmente-la-pinza-con-la-food/
¿Siempre culpa del receptor…?
Leyendo con el enemigo
“[…]…Esto no significa que la intervención
drástica de la cirugía bariátrica sea la única
solución, los estudios de los investigadores
británicos alrededor de Roy Taylor (DIRECT)
con la terapia de reemplazo de comidas y
el estudio VIRTA (Fig. 1) por Hallberg, Volek
y Phinney de los EE.UU. para lograr una
Dieta cetogénica también parecen
prometedores [5, 6]. Después de una
semana, el azúcar en sangre se normalizó, y
en cuatro semanas el contenido de grasa del
hígado se redujo drásticamente. En algunos
casos, la función de las células beta
productoras de insulina se recuperó…” Coincidimos. E incluimos en la
ecuación a nuestra propia
persona. Puesto que nunca
leemos solas como personas.
Siempre están nuestros
prejuicios.
VIDSP
Casos de déficit de perspectiva
Fuente: https://loquedicelacienciaparadelgazar.blogspot.com/2018/12/es-importante-que-los-ninos-desayunen.html VIDSP
1
VIDSPFuente: https://elpais.com/elpais/2018/12/03/ciencia/1543838221_768626.html
2
VIDSPFuentes: 1. https://elpais.com/elpais/2018/12/03/ciencia/1543838221_768626.html2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S175172221600055X
-"[...] Muchas veces en la consulta nos encontramos con gente a la que le decimos que por ejemplo tiene que hacer ejercicio y claro luego te cuentan que se levantan a las siete de la mañana para prepararle el cola-cao al niño y se van al trabajo a las ocho, están trabajando de nueve a siete o a ocho de la tarde y luego llegan a las nueve y tienen que hacer la cena y en qué momento van a salir a ningún lado."
VIDSPFuente: https://www.facebook.com/javithink/posts/10154317374092019 => minuto 3:17
Fuente: https://elcomidista.elpais.com/elcomidista/2018/11/09/articulo/1541767193_500367.html VIDSP
Fuente: https://www.eldiario.es/desalambre/Quiero-policia-espanola-investigo-judicial_0_876663043.html VIDSP
Fuente: https://siteresources.worldbank.org/INTSOCIALCAPITAL/Resources/Social-Capital-Initiative-Working-Paper-Series/SCI-WPS-24.pdf
VIDSP
Fuentes:
1. https://www.socialcapitalresearch.com/measure-social-capital/2. https://www.socialcapitalresearch.com/literature/operationalisation/measurement/
VIDSP
VIDSP
Esto me recuerda…
3
“Causes of the causes”
Fuente: Adaptado de https://www.reddit.com/r/worldpolitics/comments/6fixdb/leading_causes_of_death_in_perspective/ VIDSP
Si en los certificados de defunción empezásemos a hablar de las causas… de las causas.
VIDSPFuente: https://twitter.com/nachorosell/status/798864864663965696
¿Qué pruebas hay?
VIDSPFuente: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/hechosProbados.pdf
VIDSP
VIDSPFuente: https://www.cfpc.ca/Poverty_Tools/
VIDSPFuente: https://www.dimequecomes.com/2016/09/dejad-de-flipar-con-los-superalimentos.html
VIDSPFuente: https://www.eapn.es/estadodepobreza/
VIDSPFuente: https://www.elmundo.es/comunidad-valenciana/2019/01/20/5c435c49fdddfffa268b4583.html
VIDSPFuentes: 1. https://www.publico.es/sociedad/pobreza-energetica-espana-martirio-no-sonar-sombras-pobreza-energetica.html2. https://www.elmundo.es/ciencia-y-salud/salud/2018/12/26/5b83fe46268e3e85738b45b1.html
Promover el “real food” es una respuesta simple, individual, moralizadora y que traslada la “culpa colectiva” a la persona aislada. Es una propuesta “de final de cañería” donde se mentaliza al agente de la acción viviendo en una especie de vacío. No es que la nutrición <viva> en una incertidumbre constante. Es que las personas afectadas por las causas “corriente / río arriba” necesitan una reducción de su incertidumbre vital y no que les recordemos sus condicionantes de vida riesgosos para su salud.
VIDSPFuente: https://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/working_papers/WR1000/WR1096/RAND_WR1096.pdf
VIDSPFuentes:1. https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1090198199026001102. http://revistes.ub.edu/index.php/RBD/article/download/27783/28657
Non real-food problemática
VIDSPFuente: https://www.jstor.org/stable/2773484?seq=1#page_scan_tab_contents
Con azúcar y “con” algo más
VIDSPFuente: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2723626
Again
VIDSPFuente: Adaptado de https://www.reddit.com/r/worldpolitics/comments/6fixdb/leading_causes_of_death_in_perspective/
¿En “Matrix” no hay determinantes sociales de la salud? ¡¡¡¡¡El acceso a la información (y la compra más cara que deriva) es un filtro para la gente de bajo status socioeconómico!!!!!
Mercadona pack 12: 1.7 €/l v.s. 3.97 €/l garrafa 5L VIDSP
La moral separa en grupos
“No hay peor pesadilla que la que nos excluye” (Carlos Monsiváis)
VIDSP
Se refiere a humanos que hacen actos inhumanos. En su mensaje va implícita la moral distintiva: humanos que no dan azúcar a nadie (y menos a personas muy vulnerables como menores de edad) y no-humanos que dan azúcar (y ejemplifica un caso que le toca de cerca para mostrar hasta dónde llega “el mal”: un familiar de tercer grado).
Resalta la gravedad de la repetición del “acto” porque la moral no acepta excepciones: nunca esa acción será aceptable bajo ningún análisis.
VIDSP
El misterio del Ministerio
¿Fuente? No pone infrapeso / delgadez (¿0%?). Aparecen sobrepeso y obesidad JUNTAS, cuando la salud se ve muy deteriorada en los extremos (peor normopeso no-musculado con grasa visceral) VIDSP
Fuente: https://www.ine.es/jaxi/tabla.do?type=pcaxis&path=/t00/ICV/dim3/l0/&file=33102.px VIDSP
Peso insuficiente Peso normal Sobrepeso Obesidad
0
10
20
30
40
50
60
I.M.C. por nivel educativo
Nivel (0-2): preescolar, primaria y secundaria de 1Š etapa
Nivel (3-4): secundaria de 2Š etapa y postsecundaria no superior
Nivel (5-8): primer y segundo ciclo de educaci¢n superior y doctorado
I.M.C.
%
Fuente: https://www.ine.es/jaxi/tabla.do?type=pcaxis&path=/t00/ICV/dim3/l0/&file=33105.pxRaw-data: https://www.ine.es/pcaxisdl/t00/ICV/dim3/l0/33105.px
I.M.C. de las personas de 18 años o más por nivel educativo en el
2017 en España (ambos sexos)
VIDSP
La moral justifica a posteriori
VIDSPFuente: https://www.eldiario.es/tribunaabierta/Pueden-impuestos-volvernos-bebidas-azucaradas_6_586251396.html
Sobre la tasa bebidas azucaradas / refrescos...
Efecto que estas medidas tendrán sobre las desigualdades sociales…?
Gradiente social vinculación hábitos de consumo de alimentos con el nivel de renta y
el nivel educativo.
Riesgo de que las medidas se conviertan en regresivas (financiadas por las personas
más desfavorecidas). Recaer sobre el fabricante y no sobre la persona vendedora
Repercusión directa (medir mortalidad por cualquier causa y no SOLO descenso
consumo) en políticas que ayudaran a revertir el impacto de la distribución no-aleatoria
de su consumo (facilitar acceso a alimentación saludable).
Las acciones corriente arriba mejoran las inequidades en los determinantes sociales de la
salud mientras que las centradas en las personas pueden aumentarlas.
Plantear políticas más amplias de afectación a la industria alimentaria (gravar todos los
productos alimentarios a partir de cierto grado de procesamiento).
VIDSPFuente: https://medium.com/par%C3%A1lisis-por-an%C3%A1lisis/critica-documental-truth-3196199ce44b
Fuente: http://www.fooledbyrandomness.com/SilentRisk.pdf VIDSP
Fuente: https://www.dropbox.com/s/hslpj8xcqtszmvv/Technical%20Incerto%20Vol%202.pdf?dl=0 VIDSP
VIDSPFuentes:1. https://twitter.com/nntaleb/status/11058028651662458892. https://econjwatch.org/File+download/822/ReadTalebMay2014.pdf?mimetype=pdf
VIDSPFuente: https://medium.com/par%C3%A1lisis-por-an%C3%A1lisis/divulgacion-en-nutricion-8d88eb14a1dd
Cuándo callar
VIDSP
Médico
Fuente: https://orbi.uliege.be/handle/2268/226522
VIDSP
o Nutrition students often see “biological science” (or not) as separated from
political or economic issues. Teaching quaternary prevention should integrate the
“biopsychosocial” approach and the macro and micro views (not nutrients).
o P4 is NOT a tool. It is not a technique. It is not an X… based nutrition.
o It is a way (maybe the right way, we think) of seeing the world, is to think about a
new way of being dietitians and how nutrition has to be.
Key points P4
P 4
Prevención cuaternaria
Perspectiva bio-psico-social con visión de determinantes sociales de la salud
Patient-centred careShared
decision-making
Fuente: Adaptado de: http://sci-hub.tw/https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212267218318549 VIDSP
La P4 implique: Propose a new model of Nutrition and Dietetics.
Ethical values. Inclusion of the human and social dimensión. Tolerate Uncertainty (Very hight in our field).
Health is a right, not a market object.
Health as a science is predominantly social.
The practice of nutrition is an art (or attemp to) and, as such, subjective, local, audacious and fallible.
Knowledge is a social good.
Political conception of our activity.
VIDSP
VIDSPFuente: https://www.dimequecomes.com/2017/01/nutricion-basada-en-la-evidenciay-en.html
VIDSPFuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1446117/pdf/10630133.pdf
VIDSPFuente: http://www.preventingoverdiagnosis.net/2014presentations/Overdiagnosis%20and%20the%20Individual%20Patient_Iona%20Heath.pdf
“risk-factorology”
“[…] Because obesity is a health risk factor physicians feel justified to address patients’ excess weight every chance they get, no matter the reason for their visit, Phelan said. For example, when patients with obesity seek treatment for an earache, some physicians feel the need to remind them that they need to loseweight. “I don’t disagree that it’s important,but the overwhelming evidence is that by recommending weight loss to your patient in a primary care appointment, when that’s not what they’re there for, does not help them,” he said. “It’s potentially doing harm. Patients who are obese are avoiding that follow-up appointment because they didn’t lose weight, and they said they were going to"
VIDSPFuente: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2725893
VIDSP
VIDSPFuente: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0277953615301465
VIDSPFuente: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0277953615301465
VIDSPFuente: http://statmodeling.stat.columbia.edu/wp-content/uploads/2018/08/jama_Ioannidis_2018_vp_180095.pdf
In reply: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2721173
Aunque lo que se comiese (y lo que no) en un patrón dietético tuviera afectación causal en un 5-10% de todo lo que se publica (casi absolutamente epidemiológico) NO sabemos dónde está localizada esa parte causal (si es que existe lo cual seguramente lo sepamos a posteriori después de que realicemos buenos ensayos controlados aleatorios). El Look AHEAD se detuvo antes de lo acordado por su “futilidad” (Xavier Pi-Sunyer, 2014) y el estudioPREDIMED se retractó y re-publicó sin significación estadística por mortalidad por cualquier causa (doi: 10.1002/14651858.CD009825.pub3). En secundaria DART (solo significativa la mortalidad por cualquier causa con consejo pescado) + Lyon (sesgo de intervención + dieta “prudente” control + margarina en experimental baja en ω−6 y alta en ω−3. Outlier)
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VIDSPFuente: http://www.deadlymedicines.dk/wp-content/uploads/2018/12/Symposium-Scientific-Freedom-9-March-2019-final-programme.pdf
Bien, aunque unas líneas más abajo…NNRAE*
=> 1/9’6
*NNRAE: Number Needed to
Report Adverse Effects
VIDSPFuente: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1900510
with more reported adverse events
VIDSP
Conclusiones éticas Creemos que lo más indicado es hacer cualquier aproximación “as upstream causes as possible” (Jennie Popay
[profesora en la universidad de Lancaster] en Asturias [congreso “Poblaciones sanas, personas sanas” #tenemosunplan Plan de Salud para Asturias 2018 –2028]).
Comer “con” o “sin azúcar” está más indicado en una receta de cocina que no a modo culpabilizador individual en medidas de (supuesta) salud pública.
Si no pensamos cada caso a nivel biopsicosocial la nutrición será (merecidamente creemos) absorbida por el campo de las matemáticas complejas.
La prevención cuaternaria centra el eje axiológico en buscar dónde dañamos y de qué forma podemos actuar haciéndolo lo menos posible (y, sobre todo, saber dónde NO actuar).
La nutrición a día de hoy está en el peor sitio a nivel reflexivo para seguir esa tarea (sector privado. Centrado en supervivencia económica y maximizar la atención de personas clientas).
La moralización creada por las intervenciones nutricionales bioreduccionistas y estigmatizantes ha generado monstruos autónomos y de tamaño incalculables en un futuro (<healthism> [Robert Crawford], bandismos dietéticos, clean eating...).
La ausencia de la visión de determinantes sociales ha distribuido la culpa de forma asimétrica en el gradiente socioeconómico y las personas más necesitadas han sido las más afectadas (nadie asumirá la culpa ni a nivel individual ni a nivel grupal, podemos predecir con bastante facilidad y seguridad).
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