Taller Prevencion Cuaternaria / Grupo de Trabajo de PC de SUMEFAC

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Taller Prevención Cuaternaria

CASMU 4 de junio 2015

Grupo de Trabajo en Prevención Cuaternaria de SUMEFAC!

Agus%na Terra, Manuel Bentaberry Miguel Pizzanelli

Grupo de Trabajo en Prevención Cuaternaria de SUMEFAC!

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Parte e del equipo de la UDA Rural de Florida / Marzo 2015


¿Dónde empezar?

http://www.lessismoremedicine.com/drotte/

XI Congreso de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General, Mendoza, 14 al 17 de Noviembre de 2012

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Be6er Doctors, Be6er Pa%ents, Be6er Dicisions / Gigerenzed, Gray

Muchos médicos y la mayor parte de los pacientes no en4enden la evidencia disponible.

Esto ha generado un sistema ineficiente que malgasta recursos de los contribuyentes en exámenes y tratamientos innecesarios e incluso dañinos.


“siete pecados” que conducen a esta carencia de conocimiento • Sesgos en la financiación de la inves%gación • Informes sesgados en revistas médicas • Información tendenciosa en los folletos de salud

• Información sesgada en los medios • Conflictos de interés de %po comercial

• Medicina defensiva

• Carencia de formación en los médicos para analizar la literatura en forma crí%ca _________________________________

Pacientes desinformados


Sesgo 1 / financiación de inves%gación


Peter Gøtzsche

Sesgo 2 / Evidencia disponible

85% de los estudios financiados por la industria dieron con resultados posi%vos

Sin embargo solo el 50% de los financiados por en%dades gubernamentales lo fueron.

Bourgeois FT, Murthy S, Mandl KD. Outcome repor%ng among drug trials registered in

ClinicalTrials.gov. Ann Intern Med. 2010;153(3):158-‐66




Sesgo 3 / información sesgada en medios masivos

El efecto “Jolie”

h6p://elpais.com/elpais/2014/10/17/ciencia/1413566089_268326.html


Hay otros puntos de vista

El aura radiac%va


Sesgo 4 / medicina defensiva


New Yorker:

Epidemic Unnecesary Care

h6p://www.newyorker.com/magazine/2015/05/11/overkill-‐atul-‐gawande


Sesgo 5 /Carencia en formación para analizar la literatura en forma crí%ca

¡Aquí estamos!

Formación, formación y mas formación


Sesgo 5 /Carencia en formación para analizar la literatura en forma crí%ca

Herramientas para lectura cri%ca de la literatura (pensamiento crí%co)

Habilidades para realizar cuidados centrados en la persona

Herramientas para mejorar aplicación de la evidencia y así mejorar la calidad y resultados en la asistencia (Ej.: criterios STOPP/START)


Definición

“Acción implementada para iden%ficar a un paciente o a una población en riesgo de sobre medicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas, y proponerles procedimientos de cuidados é%ca y

medicamente aceptables.”



Definición salud / Marc Jamoulle "La santé est un état de résistance.

Résistance à la maladie bien sûr. Résistance aussi à la violence et au harcèlement, résistance aux drogues, résistance à l’exploita%on, résistance à la mal bouffe, résistance à la pollu%on, résistance aux condi%ons de logement désastreuses, résistance au marché pharmaceu%que, y compris résistance à la marchandisa%on de la santé et donc résistance parfois à la médecine elle-‐même. Nous, comme professionnels de santé, tentons de vous aider à résister."


Salud es resistencia.. / Marc Jamoulle …resistencia a la enfermedad por si misma. También es la resistencia a la violencia y al abuso, resistencia a los medicamentos, resistencia a la explotación, la resistencia a la comida chatarra, la resistencia a la contaminación, la resistencia a las pésimas condiciones de vida, la resistencia a la industria farmacéu%ca, incluyendo la resistencia a la mercan%lización de la salud, y debido a eso -‐ as veces -‐ una resistencia a la medicina en sí misma. Nosotros como profesionales de atención a la salud te ayudamos a resis%r


Fuente / Ponzo J: h6p://www.slideshare.net/MiguelPizzanelli/2014-‐mamografa-‐por-‐qu-‐no-‐a-‐la-‐obligatoriedad-‐sumefac-‐ponzoj

salud

enfermedad preclínica

Resultados:

Recuperación sin secuelas Recuperación con secuelas Evolución crónica Muerte

“período de estado” de la enfermedad

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

PROMOCIÓN DE LA SALUD

PREVENCIÓN CUATERNARIA

Definición

“Acción implementada para iden%ficar a un paciente o a una población en riesgo de sobre medicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas, y proponerles procedimientos de cuidados é%ca y

medicamente aceptables.”


Una forma de entender la ac%tud cuaternaria es ver los centros de interés de la misma • Prescripción responsable o racional • É%ca y promoción de salud

• Sobrediagnós%co (Overdiagnosis) • Cribados excesivos (Overscreening) • Tráfico de enfermedades (Disease Mongering)

• Mul%morbilidad


De que se ocupa la PC

• Principios é%cos en la prác%ca médica • Conflicto de intereses con la industria farmacéu%ca

• Sesgos en las publicaciones cien{ficas • Cuidados de salud centrados en la persona (integralidad: aspectos bio-‐sico-‐sociales-‐espirituales)

• Decisiones compar%das


Prevención Cuaternaria y Principios é%cos

• Autonomía

• Beneficencia

• No-‐maleficencia: “primum non nocere”

• Jus%cia

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¿?

¿ Cómo actúa usted cuando un paciente le plantea que no está dispuesto a recibir un determinado fármaco o a realizarse un exámen?

¿Usted discute con los pacientes los escenarios posibles

cuando propone realizar pruebas? Por ejemplo: ¿habla con ellos sobre las consecuencias en caso de obtenerse un resultado falso posi%vo?

¿Siempre habla usted de los beneficios y de las desventajas de los métodos diagnós%cos que propone a sus pacientes?


Como prepararnos:

• Conocer sobre el concepto y su aplicación • Reflexionar sobre nuestro lugar y nuestras acciones como agentes de salud

• Par%cipar y promover ac%vidades, foros, grupos de lectura – Recursos: www.facebook.com/pages/Prevención-‐Cuaternaria/

– Blogs: h6p://estancambiandolos%empos.blogspot.com/

– Listas de distribución de correos

¿Qué es medicalización?

Es conver%r problemas personales, laborales o sociales en problemas médicos: expandir el ámbito de la medicina hacia cues%ones que antes no estaban definidas como en%dades médicas.


Acciones médicas / no siempre mas es mejor • No hay intervención sin riesgos

Toda ac%vidad médica %ene beneficios y perjuicios (BS)

Barbara Starfield/ JAMA 2000 Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5. Disponible en: h6p://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf


The Connec%on Between Evidence-‐Based Medicine and Shared Decision Making


Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C. The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making. JAMA. 2014;312

(13):1295-1296.


conclusiones

es un nuevo nombre para una vieja ac%vidad médica

es la prevención de la prevención innecesaria

Pero es mucho mas que centrarse en la prevención

es evitar la sobre medicalización

es evitar la pérdida de autonomía de los pacientes

es ofrecer cuidados centrados en la persona, no centrados en el profesional o en el sistema o en la tecnología

Síntesis/Acción

• Incorporar a la PC en la prác%ca clínica diaria (atención longitudinal-‐centrada en la persona)

• Evitar sobrediagnos%co y sobretratamiento

• Aconsejar sobre riesgos de intervenciones NO é%camente aceptables

• Prevenir el efecto cascada (Diag/Terap)

• Aplicar herramientas para mejorar la prác%ca: consejo web 2.0, herramientas para deprescribir o racionalizar prescripción

Síntesis/Acción

• Introducir en la comunicación ante la toma de dicisiones compar%das la tensión entre balances y riesgos.

• Recordar que todas las medidas preven%vas no %enen el mismo beneficio

• Producir inves%gación en prevención cuaternaria descrip%va y analí%ca

• Par%cipar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colec%vamente, promover pensamiento cri%co.

XI Congreso de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General, Mendoza, 14 al 17 de Noviembre de 2012

Prevención Cuaternaria al alcance de la mano

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Referencias


• Gingerenzer G, Muir Gray JA. Be6er Doctors, Be6er Pa%ents, Be6er Decsions. Envisioning Health Care 2020. 2009, The MIT Press, Cmabridge, Massachuse6s, London, England.

• Bourgeois FT, Murthy S, Mandl KD. Outcome repor%ng among drug trials registered in ClinicalTrials.gov. Ann Intern Med. 2010;153(3):158-‐66

• Quaternary Preven%on: first do not harm. Jamoullle Marc. Disponible en: h6p://docpa%ent.net/mj/P4_Brasilia2011_en.pdf

• Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5. h6p://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf

Referencias


• Paciente Polimedicado (STOPP/START). h6p://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/PolimedicadosVol35n4.pdf

• El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y é%cas. Mercedes Pérez-‐Fernández y Juan Gérvas.

h6p://www.equipocesca.org/wp-‐content/uploads/2009/03/el-‐efecto-‐cascada-‐implicaciones-‐clinicas-‐epidemiologicas-‐y-‐e%cas.pdf

• “Adecuación de la medicación cardiovascular en los diabé%cos %po 2 de Torrejoncillo (Cáceres) según los criterios STOPP/START”

• Recursos web para profundizar contenidos: – Contenidos de Prevención Cuaternaria dentro de la pagina del Comite

internacional de clasificaciones de WONCA – h6p://es.slideshare.net/MiguelPizzanelli

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