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Prevención de muertes maternas causadas por la
preeclampsia/eclampsia (PE/E)
Objetivos
Presentar la PE/E como una prioridad de la salud pública
Definir intervenciones existentes para la prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia
Compartir experiencias observadas en diferentes países y los resultados esperados
PE/E: Hipertensión inducida por el embarazo
18% de todas las muertes maternas en el mundo
Más alta en América Latina
Estimado en 2002: 4.152.000 casos de
PE/E 63.000 muertes …y las vidas de
muchos bebés
África Asia América Latina y El Caribe
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
9% 9%
26%
Fuentes: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010; Balancing the Scales, Engender Health, 2007; Khan et al., 2006
Preeclampsia/eclampsia (PE/E)
Fuentes: Khan et al., 2006; WHO 1994; Lain, K et al 2002; Dolea, C., and AbouZahr, C. 2003; Indonesia Maternal Health Assessment, 2010
Después de la hemorragia, es la segunda causa directa de mortalidad materna ↓RMM, ↑ % eclampsia
7–15% de embarazadas desarrollarán PE
1–3% se convierte en eclampsia
Aumenta riesgo de mortalidad perinatal
Mientras el RMM baja en Indonesia, una mayor proporción de muertes materna
ocurren ahora por causa de la eclampsia.Figura 2-1: Ratio de mortalidad materna en Indonesia (1990-2015)
Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo (1995-2005)
Figura 2-1: Tasa de mortalidad materna en Indonesia (1990-2015)
Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo (1995-2005)
Una carga muy grande
Foto de: Stephjanie SuhowatskyFuente: Balancing the Scales, Engender Health, 2007
Las probabilidades de una mujer de un país en vías de desarrollo son
7 veces mayores frente a la PE,
3 veces mayores de desarrollareclampsia, y
14 veces mayores de morir a causa de eclampsia.
¿Por qué mueren las mujeres por PE/E?
Poca frecuencia de APN significa poca frecuencia de detección
Deficiente detección de PA, proteinuria durante la APN <50% de las mujeres dan a luz sin atención de un
proveedor capacitado (PC) Reticencia al tratamiento:
La preocupación radica en el manejo de los casos de PE grave Reticencia a administrar la dosis de carga de MgSO4 antes de
referir/transferir a la paciente Acceso limitado a servicios de atención obstétrica y
neonatal de emergencia (EmONC)Fuente: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010
Hipertensión en el embarazo
Fuente: Wagner, LK. First Choice Community Healthcare. American Family Physician;70(12):2317-2324. 15 December 2004.
¿Qué es la PE/E?Diagnóstico probable
Señales y síntomas típicos
PE leve Dos lecturas de PA diastólica de 90 mm Hg o más pero menos de
110 mm Hg con 4 horas de intervalo Proteinuria hasta 2+
PE grave
PA diastólica 110 mm Hg o más Proteinuria 3+ o más Hiperreflejos (patelar o biceps) Dolor de cabeza (↑ frecuencia, no pasa con analgésicos regulares)Visión borrosa Oliguria (<400 mL orina en 24 horas) Dolor en abdomen superior (dolor epigástrico o cuadrante superior
derecho) Edema pulmonar
Eclampsia
Convulsiones y coma (inconsciente) PA diastólica 90 mm Hg o más Proteinuria 2+ r más Coma (inconsciente) Otros síntomas y señales de la PE grave
Fuente: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011
¿Quién corre riesgo de sufrir PE?
Historial personal o familiar de PE o PE/E previa
Condición preexistente: obesidad, hipertensión crónica, o diabetes
Edad: adolescentes, mujeres >35 años
Primigrávida Embarazo anterior con mal
resultado (RCIU, desprendimiento de la placenta, muerte fetal)
Primer embarazo con nueva pareja
Foto
de: S
heena C
urrie
Todas las mujeres embarazadas corren riesgo potencial. Todas necesitan prevención y detección temprana de la PE.
¿Qué se puede hacer?
Prevención
Tratamiento
Foto
de: A
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e: S
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Foto
de: S
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Buscar soluciones simples, de bajo costo y efectivas que lleguen a todas las mujeres embarazadas.
Prevención
x x x
Aproximadamente 100 intervenciones sometidas a prueba mediante estudios randomizados
Prevención primaria
Fuente: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011
Intervención Resultado del embarazo ¿Se recomienda?
Prevención de RCIU Teóricamente contribuye a la prevención primaria de la PE (y RCIU) en la próxima generación
Sí
Planificación familiar Potencial para reducir embarazos en riesgo de PE Sí
Prevención y/o tratamiento en periodo preconceptivo de la obesidad
Potencial para reducir la PE Sí
Suplementos de calcio Reduce la PE en mujeres con alto riesgo y baja ingesta dietética de calcio en línea basal; sin efectos en resultado perinatal
Alto riesgo de hipertensión gestacional;baja ingesta dietética de calcio
Bajas dosis de aspirina Reduce PE; reduce muertes fetal o neonatalesSegmentos poblacionales en mayor riesgo
Administración de magnesio o zinc
No hay reducción de la PEInsuficiente evidencia para hacer recomendación*
Administración de aceite de pescado y otras fuentes de ácidos grasos
Sin efectos en poblaciones de bajo o alto riesgoInsuficiente evidencia para hacer recomendación*
Heparina o heparina de bajo peso molecular
Reduce PE en mujeres con males renales y trombofilia Insuficiente evidencia para hacer recomendación*
Antioxidantes (Vit C, E) Redujo PE en un estudio, pero no en todos Insuficiente evidencia para hacer recomendación*
Restricción de proteínas o sal Sin efectos No
Impacto potencial del calcio
El calcio reduce la PE en 48% Mujeres con alto
riesgo Baja ingesta de calcio
La administración universal de calcio podría:
Previene 21.500 muertes maternas/año
Reduce el valor de años de vida ajustados según discapacidad en 620.000
Fuente: Bhutta et al., Lancet, 2008
Suficiente evidencia para la implementación en 36 países Evidencia para la implementación en contextos situacionales específicos
Resultados maternos y neonatales
Administración de folato de hierro Suplementos de niveles balanceados de energía y proteínas
para la madre
Suplementos múltiples micronutrientes para la madre Suplementos de yodo para la madre
Administración de yodo a la madre a través de la yodización de sal
Desparatización de la madre durante el embarazo
Administración de calcio a la madre Tratamiento preventivo intermitente para malaria
Intervenciones para reducir el consumo de tabaco o contaminación del aire en interiores
Mosquiteros tratados con insecticidas
Recién nacidos
Promoción de la lactancia materna (consejería grupal e individual)
Administración de Vitamina A neonatal
Pinzamiento postergado del cordón
Bebés y niños
Promoción de la lactancia materna (consejería grupal e individual)
Programas condicionales de transferencia de efectivo (con educación sobre nutrición)
Comunicación para motivar cambios conductuales a fin de mejorar la alimentación complementaria*
Administración de zinc Desparatización de la madre durante el embarazo
Zinc en el tratamiento de diarrea Programas de fortificación y administración de hierro
Fortificación o administración de Vitamina A Mosquiteros tratados con insecticidas
Yodización universal de la sal
Lavado de manos o intervenciones sanitarias pro higiene
Tratamiento de desnutrición aguda severa
* Suplementos adicionales de alimentos en segmentos poblacionales con inseguridad alimentaria
Tabla 1: Intervenciones que afectan la desnutrición maternal e infantil
Ingesta diaria de calcio
Ingesta mínima de calcio al día, adultas en edad reproductiva (1000−1200 mg/día)
Ingesta mínima de calcio al día, Mujeres embarazadas (1300−1500 mg/día)
Fuente: Calcio y Prevención de la preeclampsia: Resumen de la evidencia actual, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E working
group 2010
Mundial Países de-sarrollados
Países en desarrollo
África América Latina
Cercano Oriente
Lejano Oriente0
500
1000
1500
472
860
346 363
499 498
352
Impacto potencial de la aspirina
17% reducción del riesgo de PE >75 mg de aspirina por día
14% reducción en el riesgo de muertes fetales, neonatales e infantiles
Baja dosis de aspirina diaria antes de las 16 semanas de gestación entre mujeres en riesgo de PE = reducción significativa en:
PE PE grave CRIU Nacimiento pretérmino
Fuente: Bujold et al., 2010; Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. (Cochrane Review) 2007
Beneficios de la prevención de la PE
Foto de: Geeta Sharma
El riesgo de morir de los niños de mujeres con PE
es 5 veces mayorque el riesgo de los niños
de mujeres sin PE
Detección de la PE/E: Cobertura de la APN
Cobertura APN (por lo menos 1 visita)0
20
40
60
80
100
16
49
73
28
79
60
9288
9285
58
36
94 92
78
92 93
Afganistán Bangladesh Burkina Faso Etiopía Haití India Indonesia Kenia Malawi
Mozambique Nigeria Pakistán Ruanda Sudáfrica Tanzania Uganda Zambia
Fuente: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009
Detección de la PE: PA alta, proteinuria
Medición PA: Se necesita capacitación
sustancial Equipo en buenas condiciones
y seguro Sólo 50% de mujeres recibe
APN• No se mide la PA de todas
las mujeres que reciben APN Medición de proteína en
orina: Indisponibilidad de pruebas en
entornos de escasos recursos La ebullición no es una técnica
factible en recintos con alto volumen
Foto
de: D
anie
l Anto
naccio
Fuente: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009
Componentes de la APN en África: Medición de PA y análisis de orina
Medición de presión arterial Toma de muestra de orina0
20
40
60
80
100 96
79
62
27
96
8583
50
81
50
78
21
81
6471
8
98
83
66
42
53
12
80
23
93
81
Burkina Faso-2003 Etiopía 2005 Ghana 2003 Kenia 2003 Liberia 2007 Malawi 2004Nigeria 2003 Ruanda 2005 Senegal 2005 Tanzania 2004 Uganda 2006 Zambia 2007Egipto 2005
Fuente: DHS, en los años que se indica en el gráfico
Detección de la PE: Prueba diagnóstica de proteína en el punto de atención
Jhpiego—JHU-BME: Patente pendiente
Foto
de:
Danie
l A
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nacc
io
El siguiente es un ejemplo de una prueba diagnóstica en el punto de atención: Bajo costo Uso sencillo: APN, nivel comunitario Resultados inmediatos
Pieza Lanyar
d
Color de fondo de la
solución (color real)
Color del marcador
equivalente a lectura positiva
Lectura sencilla de instrucciones para uso apropiado
Tratamiento de la PE/E y prevención de la eclampsia
PE grave y tratamiento de la eclampsia: Anticonvulsionantes: El sulfato de magnesio
puede reducir la ocurrencia de convulsiones eclámpticas en más de 50% y muertes maternas en 46%.
Antihipertensivos: Indicados para beneficio de la madre pudiendo prolongar el embarazo/mejorar la madurez fetal.
Inducción del parto: En caso de PE grave, dentro de 24 horas de aparición de síntomas; para eclampsia dentro de las 12 horas de ocurridas las convulsiones/ataques.Fuente: L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006. The Cochrane
Library. Magpie Trial Collaborative Group: Lancet 2002.
Sulfato de magnesio: Evidencia
Tratamiento de PE grave Estudio Magpie, 2002, 10.000 mujeres, 33 países Redujo ocurrencia de eclampsia en 58% Redujo muertes maternas en 46%
Tratamiento de eclampsia Estudio colaborativo sobre eclampsia (1995) comparó 3
tratamientos más conocidos (Sulfato de magnesio, Diazepam y Fenitoína)
El sulfato de magnesio tuvo 52% y67% de recurrencia menor de convulsiones que el Diazepam y Fenitoína, respectivamente
Fuentes: Duley L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006; Duley L, Henderson-Smart D. 2003; Beguma R et al., 2001
Sulfato de magnesio y el recién nacido
Mejores resultados que Diazepam o Fenitoína
Menos muertes neonatales Bebés con mayor vigor (5 minutos después del
nacimiento) Menor necesidad de atención:
• Menores probabilidades de estadía prolongada en el hospital en cuidados intensivos;
• Menor duración de la estadía en la unidad de atención neonatal
• Menor número de admisiones neonatales a una unidad de cuidados especializados.
Fuente: Duley et al., 2003a
Prevención de la eclampsia
Fuente: Sibai, 2005 Foto de: Geeta Sharma
1 caso de eclampsia
Puede ser prevenido
al tratar aproximadamente a
7mujeres con PE grave
Tratamiento inmediato: Sulfato de magnesio
<6 horas 6-12 horas >12 horas0
50
100
150
200
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0%0% 0%
# muertes maternas
# m
uert
es m
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rnas
% m
ort
ali
dad
Las pacientes con PE/E grave que recibieron una dosis de carga antes de ser referidas mostraron:
Menor número de convulsiones
Convulsiones controladas Menor tiempo de
recuperación de consciencia plena
Menores tasas de mortalidad materna y mortinatos
La dosis de carga es útil para nacimientos en el hogar y establecimientos periféricos
Fuente: Rashida et al., 2004
Intervalo entre convulsión y tratamiento
Sulfato de magnesio: Desafíos
No existen recomendaciones uniformes en directrices nacionales de servicio
Disponibilidad limitada: Registrado solamente en la mitad de las listas nacionales de medicamentos esenciales
Percepción de que se necesita monitoreo estricto La administración requiere proveedores actualizados, con
autorización y bien capacitados Debido a que la eclampsia es rara, existe mínima experiencia en
el uso de MgSO4 Bajo costo: no existe incentivos para la comercialización Paquetes inconvenientes de 500–1000 mL (sólo se necesita 250
mL)Fuente: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008
Fuente: Fernando Althabe presentation at CIHR, WHO and NIH Workshop Ottawa, September 24—25, 2009
Foto de:Daniel Antonaccio
Beneficios del uso del sulfato de magnesio
Si el uso de sulfato de magnesio
aumentara 50% en el mundo,
sería posible prevenir
10—15 muertes maternas
por 100.000 nacidos vivos
Resultados esperados
Menor incidencia de PE entre poblaciones con deficiencia de calcio
Aumento en la detección de PE Mejoras en el tratamiento de casos de PE
grave Mayor concientización sobre señales de
peligro Reducción en número de casos de
eclampsia Reducción en mortalidad materna y
perinatal
22 establecimientos: Aumento en calificación promedio de 3 estándares de 22%–60%
Resultados: Mejoras en el tratamiento de PE grave y eclampsia en Nepal, 2009
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20%
40%
60%
80%
100%Baseline % First %
Establecimientos
Califi
caci
ón
% Basal Primer %
Resultados: Menor tasa de letalidad por PE/E
2002 2003 2004 2005 20060%
20%
40%
60%
80%
100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
19%
11%
8%
8% 8%
% Uso de MgSO4 Tasa de letalidad
% d
e m
agnesi
o u
tiliz
ado
Tasa
de le
talid
ad
Uso de sulfato de magnesio en Purulia, Bengala Occidental, India, 2002–2006
En el horizonte: ¿2003…2011?
“Las tecnologías identificadas hace 5 años continúan siendo los temas
clave” Suplementos nutricionales para prevenir la
PE/E Antiplaquetarios para prevenir la PE/E Métodos para la detección temprana de la
PE/E o alto riesgo de desarrollar PE/E Llevar el uso del sulfato de magnesio a
escala, tanto para la prevención como el tratamiento de la eclampsia
Fuente: Tsu and Coffey, BJOG, 2009
Conclusión
La eclampsia es una causa importante de mortalidad materna y neonatal.
El calcio y la aspirina pueden reducir el riesgo de PE entre ciertos grupos de mujeres embarazadas.
Es necesario mejorar la detección de la PE: durante la APN y abordar a las mujeres que no usan servicios de APN.
Es posible prevenir la eclampsia a través del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la PE.
El sulfato de magnesio es eficaz y es necesario llevar su uso a escala.