DefinițieO leziune inflamatorie a endocardului,care afectează

preponderent stucturile valvulare, inclusiv endarteriita vaselor intratoracice mari (în canal arterial patent, în şunturi arteriovenoase, în coarctaţie de aortă), sau a corpilor intracardiaci străini (valve protetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecţie relevată în fluxul sangvin.

Clasificarea endocarditei infecțioase

EI în funcție de localizarea infecției și prezența sau absența materialelor intracardiace

EI pe valvã nativã a cordului stângEI pe protezã valvularã a cordului stâng: - EPV timpurie: < 1 an dupã chirurgia valvei - EPV tardivã: > 1 an dupã chirurgia valveiEI pe cord drept EI legatã de dispozitive intracardiace (stimulator cardiac

sau defibrilator cardiac implantabil)

EI în funcție de modalitatea de apariție EI legatã de îngrijirea medicalã a pacientului- Nozocomialã: EI apãrutã la un pacient spitalizat > 48 de

ore anterior instalãrii semnelor și simptomelor de EI- Non-nozocomialã: Semnele și/sau simptomele de EI

apãrute < 48 de ore de la admiterea pacientului,care a primit îngrijiri medicale de tipul:

1) îngrijire medicalã la domiciliu, terapie intravenoasã, hemodializã < 30 de zile înaintea apariției EI;

2) spitalizarea într-o unitate de urgențã < 90 zile anterior instalãrii EI;

3) persoane aflate în aziluri pe termen lung

EI comunitarã- Semne și/sau simptome de EI apãrute < 48 de ore dupã spitalizare la un pacient care nu îndeplinește criteriile unei infecții legate de îngrijirea medicalã

EI legatã de consumul de droguri intravenoase fãrã altã sursã de infecție

EI activã EI cu febrã persistentã și hemoculturi pozitive sau Morfologie inflamatorie activã gãsitã la chirurgie sau Pacient aflat încã sub tratament antibiotic sau Histopatologie evidentã de EI activãRecurențã Recãdere: Repetarea episodului de EI cu același

microorganism < 6 luni de la episodul inițialReinfectare: Infecție cu un microorganism diferitRepetarea episodului de EI, cu același microorganism > 6

luni de la episodul inițial

Mãsuri de prevețieAfecțiuni cardiace cu cel mai înalt risc de EI pentru care

profilaxia este recomandatã când sunt efectuate intervenții cu risc crescut

1. Pacienții cu valvã proteticã sau material protetic utilizat pentru repararea unei valve

2. Pacienții cu EI anterioarã

3. Pacienții cu boli cardiace congenitale:

a. Boli cardiace congenitale cianogene, farã reparare chirugicalã, sau cu defecte reziduale, șunturi sau conducte paliative

b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenție chirurgicalã sau prin tehnici percutane, pânã la 6 luni dupã intervenție

c. Când un defect rezidual persistã la locul de implantare a unui material protetic sau dispozitiv prin intervenție chirurgicalã sau tehnici percutane

Recomandãri privind profilaxia endocarditei infecțioase la pacienții cu cel mai înalt risc în funcție de tipul procedurii cu risc

- Intervenții stomatologice -proceduri dentare care necesitã manipulare gingivalã sau a regiunii periapicale a dintelui sau perforații ale mucoasei orale

!Profilaxia antibioticã nu e recomandatã pentru proceduri la nivelul

tractului respirator (bronhoscopia sau laringoscopia fãrã biopsie)

sfera gastrointestinalã sau urogenitalã(gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie fara biopsie)

Diagnosticul endocarditei infecțioase

A- Diagnosticul imagisticEcocardiografia transtoracicã (ETT) și ecografia

transesofagianã (ETE).Sunt trei aspecte ecocardiografice considerate criterii

majoreVegetația, Abcesul Dehiscența nouã a unei proteze valvulare.

ETT este recomandatã ca primã linie de evaluare imagisticã în suspiciunea de EI

ETE este recomandatã la pacienții cu suspiciune clinicã înaltã de Ei și ETT normalã

Repetarea ETT si ETE este recomandatã odatã ce este suspectatã o nouã complicație a EI (suflu nou,embolism, febrã persistentã abces) și a monitoriza mãrimea vegetațiilor.

Ecocardiografia intraoperatorie este recomandatã pentru toate cazurile de EI care necesitã chirurgie

ETT este recomandatã la finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei și funcției cardiace și valvulare

B- Diagnostic microbiologic Este necesar de trei probe independente de hemocultură incubate in condiți aerobe și anaerobe.Hemoculturile sunt pozitive în aproximativ 85% din cazurile de endocarditã infecțioasã. Endocardita cu hemoculturi negative (EIHN) este determinatã înprincipal de: administrarea anterioarã de antibiotice; microorganismelor care cresc pe medii speciale și bacteriile intracelulare, în acest caz diagnosticul

necesitând testãri serologice, tehnici imunologice.

C-Criteriile Duke CRITERII MAJORE Hemoculturi pozitive :

Microorganisme tipice sugestive pentru EI în 2 hemoculturi diferite: Streptococ Viridans, Streptococ Bovis, Grup HACEK, Stafilococ auriu;

O singurã hemoculturã pozitivã pentru Coxiella burnetti

Afectarea endocardului : Ecocardiografie pozitivã pentru EIVegetații/abces/dehiscențã parțialã nouã a unei valve

protetice

Regurgitare valvularã nou apãrutã

CRITERII MINOREFactori predispozanți: afecțiune cardiacã predispozantã,

folosirea de droguri injectabile Febrã: temperaturã mai mare de 38°C Procese vasculare: embolie arterialã majorã, infarcte

pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene,hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway

Fenomene imunologice: glomerulonefritã, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid

Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu îndeplinesc un criteriu major sau dovadã serologicã pentru o infecție activã cu un microorganism sugestiv pentru EI

Diagnosticul de EI este sigur în prezența a:

2 criterii majore sau1 criteriu major și 3 minore sau5 criterii minore

Terapie antimicrobianã: principii șimetode

Tratamentul EI se bazeazã pe combinația dintre terapie antimicrobianã prelungitã îndepãrtarea chirurgicalã a țesuturilo infectate Tratamentul medicamentos al endocarditei pe valvã proteticã ar trebui sã dureze mai mult (cel Puțin 6 sãptãmâni) fațã de cel al endocarditei pe valvã nativã

(2-6 sãptãmâni).

Antibiotic Doza șimod de administrare

Durata(sãptãmâni)

Penicilinã G sau 12-18 milioane U/zi i.v. în 6 doze

4

Amoxicilinã sau 100-200 mg/kg/zi, i.v. în 4-6 doze

4

Ceftriaxonã 2g/zi, i.v. sau i.m. în dozã unicã

4

Pacienți alergici la beta-lactamineVancomicinã 30 mg/kg/zi, i.v. în 2

doze

4

Tulpini relativ rezistente la PenicilinãTratament standard

Penicilinã G sau 24 milioane U/zi, i.v. în 6 doze

4

AmoxicilinãcuGentamicinã

200 mg/kg/zi, i.v. în 4-6 doze3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. în dozã unicã

4

2

Pacienți alergici la beta-lactamiceVancomicinãcuGentamicinã

30 mg/kg/zi, i.v. în 2 doze3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. în dozã unicã

42

Tratamentul antibiotic al endocarditei infecțioase cu Staphylococcus spp.Valve native

Antibiotic Doza șimod de administrare

Durata(sãptãmâni)

(Flu)cloxacilinã sau OxacilinãcuGentamicinã

12 g/zi, i.v. în 4-6 doze

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. în 2-3doze

4-6

3-5 zile

Pacienți alergici la penicilinã sau stafilococi meticilino-rezistenþiVancomicinãcuGentamicinã

30 mg/kg/zi, i.v. în 2 doze3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. în 2-3 doze

4-6

3-5 zile

Proteze valvulare

(Flu)cloxacilinã sau OxacilinãcuRifampicinãºiGentamicinã

12 g/zi, i.v. în 4-6 doze

1200 mg/zi, i.v. sau p.o. în 2 doze3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. în 2-3 doze

6

6

2

Pacienþi alergici la penicilinã sau stafilococi meticilino-rezistenþiVancomicinãcuRifampicinãºiGentamicinã

30 mg/kg/zi, i.v. în 2 doze1200 mg/zi, i.v. sau p.o. în 2 doze3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. în 2-3doze

6

6

2

Indicațiile tratamentului chirurgical în endocardita pe valve native a

cordului stâng

A – INSUFICIENȚA CARDIACÃ EI aorticã sau mitralã cu regurgitare severã sau obstrucþie

valvularã,cauzând edem pulmonar refractar sau șoc cardiogen EI aorticã sau mitralã cu fistulã într-o cavitate cardiacã sau

pericard,cauzând edem pulmonar refractar șoc cardiogen EI aorticã sau mitralã cu regurgitare severã sau obstrucție

valvularã și insuficiențã cardiacã persistentã sau semne ecografice de toleranțã hemodinamicã slabã (închidere prematurã a mitralei sau hipertensiunepulmonarã)

B – INFECȚIE NECONTROLATÃ

Infecție necontrolatã local (abces, anevrism fals, fistula, vegetaii în creștere)

Febrã persistentã și hemoculturi pozitive > 7-10 zile

Infecție cauzatã de fungi sau organisme multirezistente

C - PREVENȚIA EMBOLISMULUI

EI aorticã sau mitralã cu vegetații mari (> 10 mm) în condițiile unuia sau mai multor episoade embolice sub tratament antibiotic corect

EI aorticã sau mitralã cu vegetații mari (> 10 mm) și alți factori predictivi pentru o evoluție cu complicații (insuficiențã cardiacã, infecție persistentã, abcese)

Vegetații foarte mari izolate (> 15 mm)