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INTRODUCTION

Grand fléau des pays pauvres, le paludismeest, de loin, la plus importante pathologie tropi-cale parasitaire. Le paludisme tue plus depatients que chacune des autres maladies conta-gieuses, excepté la tuberculose. Cette maladieconstitue un réel problème de santé publiquedans plus de 90 pays. L’incidence de cette infec-tion est estimée à 300-500 millions de cas cli-niques chaque année (1). Plus de 90 % des 1,5 à2 millions de décès annuels attribués au palu-disme surviennent chez des enfants africains (2).Environ 25 à 30 millions de voyageurs visitentannuellement des pays endémiques pour le palu-disme, et jusqu’à 30.000 voyageurs nord-améri-cains et européens contractent le paludisme (3).D’après Steffen, sans prophylaxie, le risque depaludisme lors d’un voyage d’un mois enAfrique se situerait entre 1 et 2 % (4).

Les quatre parasites responsables de cetteinfection (P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P.malariae) sont transmis par la piqûre d’unmoustique, l’anophèle femelle. Celui-ci, dontl’activité est exclusivement nocturne, injectelors de son repas des sporozoites qui vont débu-

ter leur maturation et leur multiplication dans leshépatocytes. Après une période d’incubationvariant d’une semaine à deux mois, la libérationdes mérozoïtes permet l’initiation des cyclesérythrocytaires, symptomatiques, dont la gravitédépendra du type de parasite et de l’immunitéacquise par l’hôte. Les crises à P. vivax, P. ovaleet P. malariae, bien que très symptomatiques,sont généralement sans danger pour les per-sonnes en bonne santé. Par contre, une crise depaludisme à P. falciparum peut évoluer rapide-ment vers un état critique du malade, avec décèsen l’absence d’un traitement adéquat. P. falcipa-rum est le parasite le plus fréquemment rencon-tré, qui a, de plus, dans de nombreuses régions,acquis une résistance à la chloroquine.

Devant la gravité d’une crise de paludisme àP. falciparum, il est impératif de protéger toutvoyageur se rendant dans une zone impaludée.En outre, les voyageurs n’ont pas d’immunitéacquise contre ces parasites. Notons qu’une telleimmunité, incomplète ou “semi-immunité” nes’acquiert que lors de séjours prolongés enzones d’endémie stable.

Les mesures de protection contre le palu-disme peuvent être de deux ordres : soit une pro-tection contre les piqûres de moustiques,permettant d’éviter de manière mécanique ouchimique le contact avec les anophèles femelles,soit une prophylaxie médicamenteuse, empê-chant les parasites installés dans le corps d’in-duire une crise symptomatique.

(1) Résident spécialiste, (2) Chargé de Cours, Dépar-tement de Médecine interne, CHU de Liège, (3) Pro-fesseur Adjoint, Chef de Service associé, Départementde Médecine interne, CHU de Liège.

PRÉVENTION DU PALUDISME CHEZ L’ADULTE

RÉSUMÉ : Grand fléau des pays pauvres, le paludisme est deloin la plus importante pathologie tropicale parasitaire. Cettepathologie est responsable d’un grand nombre de décès dans lespays concernés. Elle constitue un réel danger pour les voyageursse rendant en zone d’endémie. Aussi, diverses mesures préven-tives sont indispensables. Elles consisteront, d’une part, en desmesures de protection contre les piqûres de moustiques, à savoiressentiellement par le port de vêtements couvrants, l’utilisationde crèmes répulsives et de moustiquaires (si possible impré-gnées d’insecticides). D’autre part, une prophylaxie médica-menteuse sera le plus souvent nécessaire, adaptée à lapossibilité d’une résistance des P. falciparum à la chloroquine, àla durée et aux conditions du voyage, ainsi qu’aux antécédentset à l’âge du voyageur. Une attention particulière sera portéeaux femmes enceintes compte tenu de la gravité potentielled’une infection paludique. Cette prophylaxie devra être pour-suivie après le retour, pendant une durée variable en fonctiondu produit utilisé. Malheureusement, aucune prophylaxie n’estefficace à 100 %, et la survenue d’une fièvre pendant le séjourou dans les deux à trois mois suivant le retour, nécessitera unavis médical rapide afin d’exclure une crise de paludisme. Danscertaines circonstances de voyage, il sera nécessaire de prescrireun traitement antipaludéen de réserve, lorsque des soins médi-caux ne sont pas rapidement disponibles.

PREVENTION OF MALARIA

SUMMARY : Great scourge of poor countries, malaria is themost important tropical parasitic disease. It is responsible for alarge number of deaths in concerned countries and represents areal danger for travellers going to endemic regions. So, prophy-lactic measures are essential. On the one hand protective mea-sures against mosquito bites, by wearing covering clothes, byusing repellents and bed net (eventually impregnated withinsecticide) will be useful. On the other hand, chemoprophy-laxis is most often necessary, adapted to the possibility of chlo-roquine resistant P. falciparum, to the length or conditions oftravel, and to the traveller’s antecedents and age. Specialconcern about pregnant woman is necessary, due to potentialseverity of malaria. Chemoprophylaxis needs to be continuedafter coming back, for a duration depending on the drug used.Unfortunately, no prophylaxis is 100 % effective, and theappearance of fever during the travel or two to three monthsafter return requires medical advice. In some circumstances, itis necessary to prescribe a stand-by emergency treatment, if noquick medical advice is possible.KEYWORDS : Malaria - Prevention - Repellents - Bed net - Che-moprophylaxis - Pregnancy - Stand-by emergency treatment

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PRÉVENTION DU PALUDISME

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Par rapport à la vaccination contre l’hépatiteA et la fièvre typhoïde, la prophylaxie antipalu-dique s’est avérée être la mesure préventive laplus économique et la plus rentable (5).

La population pédiatrique est particulière-ment vulnérable au paludisme à P. falciparum.Une chimioprophylaxie adéquate devra êtreprescrite à tout enfant se rendant en zone impa-ludée. Ce point ne sera pas abordé dans cetarticle.

MESURES DE PROTECTION CONTRE LES

PIQÛRES DE MOUSTIQUES

Les anophèles femelles ont une activité exclu-sivement nocturne. Un repas sanguin est indis-pensable à la maturation des œufs, avant leurponte. Il est possible d’éviter tout contact phy-sique avec ces moustiques, et donc d’en éviter lapiqûre infectante.

Le port de vêtements couvrants, suffisam-ment épais, permet de diminuer les zones expo-sées aux moustiques (chaussettes, pantalon long,chemise, chapeau). Ceci n’est pas toujours choseaisée dans les pays chauds ! Les vêtementsdevront préférentiellement être de couleurclaire, étant donné que beaucoup d’espèces demoustiques sont attirées par le noir et le bleumarine.

Les zones de peau non couvertes devront êtreenduites d’une crème répulsive. Ces produitsconstituent une première ligne de défense contreles piqûres de moustiques, en les éloignant (6).Parmi ceux-ci, le DEET (N,N-diéthyl-3-méthyl-benzamide) est un des plus efficaces et il est uti-lisé depuis plus de 40 ans. Il existe sous demultiples variétés (lotion, crème, spray, stick...),à différentes concentrations. Des concentrationsde 35 % sont efficaces et sans danger (7). Ceproduit agit comme un solvant et il peut détério-rer les matières plastiques telles que des lunettessolaires ! En raison d’un risque de toxicité neu-rologique, les concentrations à usage pédiatriquene doivent pas dépasser 10 % (6). Compte tenud’une évaporation du produit, les applicationsdoivent être renouvelées toutes les 4 à 6 heures.Récemment, un nouveau répulsif a été mis aupoint, le Bayrepel (KBR 3023), aussi efficaceque le DEET, sans en avoir les inconvénients (8).Présent à une concentration de 20 % dans l’Au-tan® Active, il est sans risque pour les produitsplastiques. Malheureusement, quel que soit leproduit utilisé, les zones de la peau non enduitesne seront pas protégées contre les moustiques.Les appareils à ultrasons, censés éloigner lesmoustiques, sont inefficaces.

Dans les chambres, l’usage des moustiquairesest indispensable (9). Il faudra s’assurer de l’ab-sence de déchirures par lesquelles les mous-tiques affamés pourraient s’introduire.L’imprégnation d’une moustiquaire avec uninsecticide renforce la protection (10). Celui-ci aun effet répulsif, éloignant les moustiques du lit.Les plus téméraires d’entre eux, qui se pose-raient sur la moustiquaire, seraient rapidementintoxiqués et tués. L’insecticide généralementutilisé est soit la perméthrine (Care Plus®), soitla deltaméthrine (K-Othrine®). Ces produits sontefficaces de 4 à 12 mois et leurs effets secon-daires sont généralement sans gravité. Il faut ré-imprégner les moustiquaires après lavage.Notons que des moustiquaires pré-imprégnéesexistent dans le commerce (Care Plus Klamboe®,Tropicare).

Dans des chambres hermétiques, l’utilisationd’un insecticide pour tuer les éventuels mous-tiques cachés est nécessaire. Une bombe aérosolpeut être utilisée. Notons que celles-ci sontinterdites dans les bagages cabines, et qu’ellesdoivent être achetées sur place. Il est préférabled’utiliser un aérosol contre les insectes ram-pants, en raison de la rémanence de l’insecticide.Les serpentins vendus dans certains pays, à basede pyréthroïdes synthétiques se consument rapi-dement et peuvent ne pas être bien tolérés.

Des diffuseurs électriques sont efficaces etpeu toxiques pour de courtes utilisations. L’in-secticide ainsi diffusé a un effet répulsif pour lesmoustiques, en plus de les tuer rapidement. Ilsnécessitent une alimentation continue et il fauts’assurer de la compatibilité de la prise élec-trique (ou du voltage !). Des adaptateurs defiches peuvent facilement être trouvés.

PROPHYLAXIE MÉDICAMENTEUSE

L’OMS a défini trois zones, en fonction de laprésence de P. falciparum et de sa sensibilité à lachloroquine. En zone A sévit P. vivax. Le risqueest faible et saisonnier. P. falciparum est absentou encore sensible à la chloroquine. En zone B,P. falciparum existe mais la résistance à la chlo-roquine est faible. Les zones C sont caractéri-sées par la présence importante de P. falciparum,résistant à la chloroquine (fig. 1). La résistanceà la chloroquine de Plasmodium falciparum estapparue il y a 40 ans en Asie du Sud-Est et enAmérique du Sud, en raison de la pression sélec-tive due à l’utilisation intensive de sel de chloro-quine à usage thérapeutique (11, 12). Cetterésistance s’est secondairement propagée danstoute l’Afrique noire. Actuellement, certainessouches de P. falciparum sont résistantes à la

méfloquine et partiellement résistantes à la qui-nine. De telles souches sont rencontrées en Thaï-lande, au Myanmar et au Cambodge (13, 14).Notons que des souches résistantes à la chloro-quine de P. vivax ont été rencontrées en Papoua-sie Nouvelle Guinée, à Sumatra, à Irian Jaya, auBurma, à Vanuatu et en Inde (15). La prescrip-tion d’une prophylaxie devra donc tenir comptedes régions visitées par les voyageurs, ainsi quede la durée de leur séjour. Les antécédents duvoyageur sont importants dans le choix de laprophylaxie, en raison d’intolérances anciennesà certains produits, ou en raison des contre-indi-cations à certaines drogues. La durée de prise decette chimioprophylaxie sera fonction du produitutilisé. La prophylaxie n’étant pas efficace à100 %, elle devra s’accompagner des mesuresde protection contre les piqûres de moustique.L’apparition de fièvre pendant le séjour (et aprèsle retour) devra impérativement inciter le voya-geur à consulter un centre médical au plus vite.

De nombreuses sources dispensent desconseils et recommandent les prophylaxies à uti-liser, en fonction des pays visités. Classique-ment, l’OMS fait figure de référence (17).Certaines informations, accessibles sur Internet,sont d’une utilisation aisée (http://www.itg.be/itg/, http://www.who.int/ith/index.html, http://www.tripprep.com/scripts/main/default.asp,http://www.cdc.gov/travel/).

La plupart des médicaments utilisés sont sanseffet sur la phase d’incubation hépatique. Ilsagissent seulement à partir de la phase érythro-cytaire du cycle parasitaire. Il s’agit d’une pro-phylaxie suppressive, empêchant le dévelop-pement d’une crise de paludisme, mais n’agis-sant pas sur le développement des formes intra-

hépatiques du cycle parasitaire. Ainsi, la plupartdes prophylaxies doivent être poursuivies unmois après avoir quitté une zone à risque, en rai-son de la période d’incubation des formes intra-hépatiques. Notons que P. vivax et P. ovaleproduisent des formes hépatiques persistantes(hypnozoïtes), responsables de rechutes tardives.

En zone A, la prophylaxie de choix chezl’adulte est la chloroquine base, à raison de 300mg une fois par semaine (3 comprimés de Niva-quine®). Il faudra débuter la prophylaxie unesemaine avant d’arriver et poursuivre quatresemaines après avoir quitté la zone à risque.

En zone B, l’association chloroquine-progua-nil est recommandée. Le proguanil sera pris àraison de 200 mg chaque jour (2 comprimés dePaludrine®). La posologie de la chloroquine restede 300 mg, une fois par semaine (3 comprimésde Nivaquine®). Il faudra débuter la prophylaxieune semaine avant d’arriver et poursuivre quatresemaines après avoir quitté la zone à risque.Pour raison de facilité, l’association fixe dechloroquine 100 mg plus proguanil 200 mgpourra être utilisée, à raison d’un comprimé parjour (Savarine®, à commander en France).

Compte tenu de la haute prévalence de P. fal-ciparum résistant à la chloroquine, celle-ci nepourra pas être utilisée en zone C. Plusieursalternatives existent. La méfloquine pourra êtreprescrite, à raison de 250 mg de chlorhydrate deméfloquine, une fois par semaine (un compriméde Lariam®). Afin de s’assurer de sa bonne tolé-rance, il faudra la débuter trois semaines avant ledépart. La prophylaxie devra être poursuivie unmois après le retour. La méfloquine est victimede sa mauvaise réputation colportée par lesmédias. Des données provenant d’études pros-

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Fig. 1. Répartition des différentes zones de paludisme, en fonction de la résistance de P. falciparum à la chloroquine (16).

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pectives de cohortes indiquent qu’utilisée àvisée prophylactique, la méfloquine est généra-lement bien tolérée. Sept études prospectivescomparatives et six études randomisées, endouble aveugle, n’ont pas démontré de diffé-rence significative dans la survenue d’effetssecondaires ou dans l’interruption de la prophy-laxie, par rapport aux autres drogues utilisées(18, 19) La plupart des effets secondaires rap-portés avec la méfloquine sont similaires en fré-quence et en sévérité à ceux signalés lors del’utilisation de chloroquine ou de chloroquineplus proguanil (18). Compte tenu d’une toxiciténeurologique, l’utilisation de la méfloquine estcontre-indiquée en cas d’antécédents neurolo-giques ou psychiatriques. La méfloquine seraévitée chez les patients traités pour troubles durythme (risque de trouble de conduction car-diaque et d’arythmie). Son utilisation n’est passouhaitable en cas de conduite d’un véhicule etlors d’activités aériennes ou sous-marinescompte tenu du risque de vertiges. La fréquencedes effets neuro-psychologiques pourrait êtreaccrue par la fatigue, l’épuisement et l’abusd’alcool. En respectant les contre-indications,environ une personne sur cinq présentera deseffets secondaires, généralement de caractèremineur et une personne sur 20 sera probable-ment obligée d’arrêter cette prophylaxie. Notonsune résistance à la méfloquine dans certaineszones de la Thaïlande, du Myanmar et du Cam-

bodge (13, 14). La doxycycline, à la dose de 100mg par jour peut être administrée dans ceszones, ou en cas de contre-indication ou d’into-lérance à la méfloquine. Il faudra débuter la pro-phylaxie une semaine avant d’arriver etpoursuivre quatre semaines après avoir quitté lazone à risque. Récemment, l’association fixeatovaquone 250 mg plus proguanil 100 mg, àraison d’un comprimé par jour a prouvé son effi-cacité et sa bonne tolérance (un comprimé deMalarone®) (20-22). Cette prophylaxie devraêtre débutée la veille de l’arrivée en zone àrisque et poursuivie une semaine après avoirquitté cette zone. Cette association, contraire-ment aux autres prophylaxies, semble être effi-cace contre les formes intra-hépatiques de P.falciparum (prophylaxie causale), raison pourlaquelle elle ne doit être poursuivie qu’unesemaine après avoir quitté une zone à risque (23,24).

Les effets secondaires ainsi que les contre-indications à ces antipaludéens sont repris dansle tableau I.

Notons qu’aucune prophylaxie n’est efficacecontre les formes intra-hépatiques (dont les hyp-nozoïtes) de P. vivax (et probablement P. ovale).Ainsi, après l’arrêt de la prophylaxie, une crisede paludisme peut survenir, après un délai allantde quelques semaines à plusieurs mois. Un trai-tement d’éradication à base de primaquine peut

Produit Contre-indications Effets secondaires principaux

Chloroquine (Nivaquine®) Rétinopathie, troubles oculaires* Troubles gastro-intestinauxPrudence si insuffisance rénale ou hépatique Prurit, urticaireEpilepsie, psoriasis, alcoolisme, déficit G6PD Troubles oculaires (opacification de la cornée,

rétinopathie, troubles de l’accommodation)Dysphonie

Proguanil (Paludrine®) Prudence en cas d’insuffisance rénale ou hépatique Troubles gastro-intestinauxChute des cheveuxRéaction cutanéeStomatite, ulcères buccaux

Méfloquine (Lariam®) Dépression, problèmes psychiatriques, crises d’anxiété Vertiges, pertes d’équilibre , insomnie, Epilepsie cauchemars, excitation, anxiétéTroubles du rythme cardiaque DépressionEffets secondaires lors d’une utilisation antérieure Palpitations, troubles de conductionHypersensibilité au produit lui-même, ou a une drogue apparentée Troubles gastro-intestinaux(quinine, quinidine) Epilepsie1er trimestre de grossesse ou grossesse envisagéeConduite de véhicules lourds, pilotage d’avion, plongée

Doxycycline Grossesse PhotosensibilisationEnfants de moins de 8 ans CandidoseMaximum 8 semaines d’utilisation Diarrhée

Atovaquone/proguanil (Malarone®) Hypersensibilité aux composants Troubles gastro-intestinauxInsuffisance rénale CéphaléesGrossesse Chute des cheveuxAllaitement Réaction cutanéeEnfants de moins de 11 kg Stomatite, ulcères buccaux

* Avant toute utilisation prolongée de chloroquine, il est préférable de réaliser un examen ophtalmologique.

TABLEAU I. EFFETS SECONDAIRES ET CONTRE-INDICATIONS DES ANTIPALUDÉENS.

être proposé, après avoir exclu un déficit enG6PD (25).

PROPHYLAXIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

En raison d’options chimioprophylactiquesrestreintes, le paludisme constitue un risque par-ticulier pour les femmes enceintes. Le palu-disme à Plasmodium falciparum estparticulièrement dangereux et il est responsable,chez les femmes enceintes, d’une morbidité etd’une mortalité accrue par rapport à la popula-tion générale. Une crise sévère peut survenir,responsable d’une perte du fœtus ou d’un décèsmaternel (26, 27). Ainsi, l’OMS déconseille lesvoyages en zone endémique pendant une gros-sesse (17). Si un voyage ne peut pas être retardé,il faudra insister sur un strict respect des diffé-rentes mesures préventives, et les médicamentsutilisés devront avoir démontré leur sécuritéd’utilisation dans la grossesse.

La chloroquine ainsi que l’association chloro-quine-proguanil peuvent être utilisées en toutesécurité pendant la grossesse et l’allaitement.Dans les zones de résistance à la chloroquine, laméfloquine peut être donnée pendant ledeuxième ou le troisième trimestre, mais il estdéconseillé durant le premier trimestre. En effet,les données concernant son innocuité durant lepremier trimestre sont limitées, bien qu’il nesemble pas y avoir une augmentation de la fré-quence des malformations congénitales (28).L’utilisation de la doxycycline est contre-indi-quée durant la grossesse à cause du risque detoxicité sur le développement des os et des dentsdu fœtus. L’association atovaquone-proguaniln’a pas été testée correctement chez la femmeenceinte et son usage n’est donc pas recom-mandé. Cependant, aucun des deux composantsn’a montré d’effet tératogène dans des modèlesanimaux.

TRAITEMENT DE RÉSERVE

Lorsqu’un avis médical pour fièvre n’est paspossible endéans les 24 heures, il est préférabled’instaurer un traitement d’épreuve, comptetenu de la gravité potentielle d’une crise de palu-disme traitée tardivement. Effectivement, mêmesi l’adage postulant que toute fièvre en pays tro-pical est une malaria jusqu’à preuve du contrairesemble exagéré, dans la mesure ou cette infec-tion potentiellement létale est traitable, il vautmieux entreprendre un traitement antipaludéens’il n’est pas possible de réaliser rapidement unegoutte épaisse. Ce traitement de réserve devratenir compte de la résistance à la chloroquine, de

l’éventuelle prise d’une prophylaxie, ainsi quedes contres-indications à ces médicaments.

En cas de prophylaxie par chloroquine, chlo-roquine-proguanil, doxycyline ou méfloquine,l’association atovaquone-proguanil semble êtrele premier choix. Ainsi, la Malarone® sera priseà raison de quatre comprimés en une prise,durant trois jours (boite de douze comprimés).Pour toute prophylaxie excepté celle constituéede méfloquine, l’association quinine (500 mgtrois fois par jour pendant quatre jours, ou septjours pour l’Amazonie et l’Asie du sud-est) plusdoxycycline (200 mg le premier jour puis 100mg par jour les six jours suivants) peut être uti-lisée. La fréquence de survenue d’effets secon-daires en cas d’utilisation du Lariam® administréà visée thérapeutique est plus importante quelors de son utilisation en prophylaxie. Il vautdonc mieux ne pas l’utiliser dans un but théra-peutique. L’Halfan®, en raison de sa toxicité car-diaque potentielle, n’est plus commercialisé.Enfin, dans certains pays où ils sont commercia-lisés, les dérivés de l’artémisine peuvent être uti-lisés : Co-artem®/Riamet® (quatre tablettes enune prise, à renouveler après huit heures puistoutes les douze heures pendant deux jours) , ouArtenam®/Arinate® (200 mg le premier jour, puis100 mg par jour pendant quatre jours).

CONCLUSION

Tout voyageur se rendant dans une zone impa-ludée doit bénéficier de conseils adéquats. Ceux-ci comporteront des mesures de protection contreles piqûres de moustique et une prophylaxiemédicamenteuse. Il est par ailleurs important depoursuivre la prophylaxie médicamenteuse aprèsle retour, pendant une durée dépendant du typede produit utilisé. Ces deux mesures n’offrantpas une protection totale, tout épisode fébrile sur-venant au cours du voyage ou dans les deux àtrois mois suivant le retour justifiera la réalisa-tion d’examens sanguins afin d’exclure ou deconfirmer une crise de paludisme. En effet, untraitement adéquat et précoce influence positive-ment le pronostic de l’infection.

RÉFÉRENCES

1. WHO.— Malaria. Fact Sheet N° 94, October 1998

2. Kachur SP, Bloland PB.— Malaria. Maxcy-RosenauTextbook of public health and preventive medicine.Appleton and Lange, 1998, 313-326.

3. Lobel HO, Kozarsky PE.— Update on prevention ofmalaria in travellers. JAMA, 1997, 278, 1767-1771.

4. Steffen R.— International travel and health. Vaccina-tion requirement and health advice. WHO 1998, 56.

P. LÉONARD ET COLL.

Rev Med Liege; 58 : 6 : 382-387386

5. Behrens RH, Roberts JA.— Is travel prophylaxis worthwhile? Economic appraisal of prophylactic measuresagainst malaria, hepatitis A, and typhoid in travellers.BMJ, 1994, 309, 918-922.

6. Fradin MS.— Mosquitoes and mosquito repellents: aclinician’s guide. Ann Intern Med, 1998, 128, 931-940.

7. Goodyear L, Behrens RH.— Short report: the safety andtoxicity of insects repellents. Am J Trop Med Hyg, 1998,59, 323-324.

8. Yap HH, Jahangir K, et al.— Field efficacy of a newrepellent, KBR 3023 against Aedes albopictus andCulex quiquefasciatus in a tropical environment. J Vec-tor Ecology, 1998, 23, 62-68.

9. Clarke SE, Bogh C, et al.— Do untreated bednets pro-tect against malaria ? Trans R Soc Trop Med Hyg, 2001,95, 457-462.

10. Croft A.— Extracts from clinical evidence. Malaria:prevention in travellers. BMJ, 2000, 321, 154-160.

11. Payne D.— Did medication salt hasten the spread ofchloroquine resistance in Plasmodium falciparum ?Parasitol Today, 1988, 4, 112-15.

12. Su X, Kirkman LA, et al.— Complex polymorphisms ina ~330 kDa protein are linked to chloroquine-resistant P.falciparum in South-east Asia and Africa. Cell, 1997,91, 593-603.

13. Pukrittakakamee S, Supanaranond, et al.— Quinine insevere falciparum malaria : evidence of declining effi-cacy in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1994, 88,324-327.

14. Nosten F, van Vugt M.— Malaria : still no vaccine andvery few drugs. Curr Opin Infect Dis, 1996, 9, 429-434.

15. Whitby M.— Drug resistant Plasmodium vivax malaria.J Antimicrob Chemother, 1997, 40, 749-752.

16. International travel and health.— Vaccination require-ments and health advice : situation as on 1 January2000. Geneva. WHO 2000.

17. International travel and health.— Vaccination require-ments and health advice. Geneva. WHO 2002.

18. Lobel HO, Kozarsky PE.— Update on prevention ofmalaria for travellers. JAMA, 1997, 278, 1767-1771.

19. Croft A, Garner P.— Mefloquine to prevent malaria: asystematic review of trials. BMJ, 1997, 315, 1412-1416.

20. Shanks GD, Kremsner PG, et al.— Atovaquone and pro-guanil hydrochloride for prophylaxis of malaria. J TravelMed, 1999, 6 (Suppl 1), S21-S27.

21. Overbosch D, Schilthuis H, et al.— Malarone versusmefloquine for malaria prophylaxis in non-immune tra-vellers. Oxford 2000 : New challenges in tropical medi-cine and parasitology, September 18-22.

22. Hogh B, Clarke PD, et al.— Atovaquone-proguanil ver-sus chloroquine-proguanil for malaria prophylaxis innon-immune travellers : a randomised, double-blindstudy. Lancet, 2000, 356, 1888-1894.

23. Shapiro TA, Ranasinha CD, et al.— Prophylactic acti-vity of atovaquone against Plasmodium falciparum inhumans. Am J Trop Med Hyg, 1999, 60, 831-836.

24. Shanks GD, Gordon DM, et al.— Efficacy and safety ofatovaquone/proguanil as suppressive prophylaxis forPlasmodium falciparum malaria. Clin Infect Dis, 1998,27, 494-499.

25. Looareesuwan S, Chulay JD, et al.— Malarone® (atova-quone and proguanil hydrochloride) : a review of its cli-nical development for treatment of malaria. Am J TropMed Hyg, 1999, 60, 533-541.

26. Kain KC, Keystone JS.— Malaria in travellers: epide-miology, disease, and prevention. Infect Dis Clin NorthAm, 1998, 12, 267-284.

27. Baird JK, Hoffman SL.— Prevention of malaria in tra-vellers. Med Clin North Am, 1999, 83, 923-944.

28. Vanhauwere B, Maradit H, et al.— Post-marketing sur-veillance of prophylactic mefloquine (Lariam) use inpregnancy. Am J Trop Med Hyg, 1998, 58, 17-21.

Les demandes de tirés à part sont à adresser au DrP. Léonard, Département de Médecine interne, CHUSart Tilman, 4000 Liège.

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