KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Linas Velička

PRIEŠOPERACINĖS MAGNETINIO REZONANSO

ANGIOGRAFIJOS TAIKYMAS GYDANT CUKRINIU DIABETU

SERGANČIŲJŲ KRITINĘ KOJŲ IŠEMIJĄ

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina

Kaunas 2005

2

Disertacija rengta 2000−2004 metais Kauno medicinos universiteto Kardiochirurgijos

klinikos Angiochirurgijos skyriuje

Mokslinis vadovas:

Prof. habil. dr. Rimantas Putelis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai,

medicina − 07B)

Mokslinis konsultantas

Prof. habil. dr. Antanas Norkus (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai,

medicina − 07B)

3

TURINYS 1. ĮVADAS ..................................................................................................................................... 5 2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ....................................................................................... 7

2.1. Darbo tikslas ........................................................................................................................ 7 2.2. Darbo uždaviniai .................................................................................................................. 7 2.3. Darbo naujumas ................................................................................................................... 8 2.4. Praktinė darbo reikšmė ........................................................................................................ 8

3. LITERATŪROS APŽVALGA................................................................................................... 9 3.1. CD apibrėžimas.................................................................................................................... 9 3.2. CD paplitimas ...................................................................................................................... 9 3.3. Lėtinės CD komplikacijos.................................................................................................. 10 3.4. PAOL ypatumai CD sergantiems ligoniams...................................................................... 11 3.5.Tyrimo metodai, taikomi PAOL diagnostikai .................................................................... 15 3.6. Konservatyvaus KKI šiuolaikinio gydymo galimybės ir perspektyvos............................. 21 3.7. Operacijos taktikos pasirinkimo ypatybės ......................................................................... 22 3.8. Antikoaguliantų ir antiagregantų skyrimas CD sergantiems ligoniams po distalinio šuntavimo operacijų .................................................................................................................. 25 3.9. Šuntavimo operacijų rezultatų vertinimas ......................................................................... 25

4. TYRIMO METODIKA IR LIGONIŲ KONTINGENTAS...................................................... 30 4.1. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: .............................................................................................. 30 4.2. Netinkamumo įtraukti į tyrimą kriterijai:........................................................................... 30 4.3. Tirtasis kontingentas .......................................................................................................... 31 4.4. Ligonių atrankos metodika ................................................................................................ 32 4.5. Tiriamų ligonių grupių būklės vertinimo prieš operaciją metodika................................... 36 4.6. Distalinių arterijų šuntavimo metodika.............................................................................. 38 4.7. Grupių palyginimas pagal artimus operacinio gydymo rezultatus. ................................... 40

4.7.1.1. Šunto veikimo vertinimo metodika ........................................................................... 40 4.7.1.2. Hemodinaminių pėdos arterijų pokyčių vertinimas ................................................. 40

4.8. Atokiųjų operacijos rezultatų vertinimas ........................................................................... 41 4.8.1.1.Šunto praeinamumo vertinimo kriterijai................................................................... 41 4.8.1.2. Šuntų praeinamumo tipai ......................................................................................... 43

4.9. Statistinė matematinė rezultatų analizė.............................................................................. 44 5. REZULTATAI.......................................................................................................................... 45

5.1. Ikioperacinė tiriamųjų ligonių grupių charakteristika........................................................ 45 5.2. Tiriamųjų grupių operacinių veiksnių įvertinimo ir palyginimo metodika ....................... 54 5.3. Tiriamųjų grupių palyginimas pagal artimuosius distalinių arterijų šuntavimo operacijų rezultatus ................................................................................................................................... 61 5.4.Tiriamųjų grupių įvertinimas ir palyginimas pagal atokiuosius distalinio arterijų šuntavimo rezultatus ................................................................................................................................... 64

6. REZULTATŲ APTARIMAS................................................................................................... 72 6.1. Ikioperaciniai veiksniai ...................................................................................................... 72 6.2. Tiriamųjų grupių operacijų eigos veiksniai ....................................................................... 75 6.3. Artimieji distalinių arterijų šuntavimo operacijų rezultatai ............................................... 76 6.4. Atokieji distalinių arterijų šuntavimo operacijų rezultatai................................................. 78

7. IŠVADOS ................................................................................................................................. 83 8. NAUDOTOS LITERATŪROS SĄRAŠAS ............................................................................. 85 9. PRIEDAI................................................................................................................................. 102

4

SANTRUMPOS: ANB - arterinis nutekėjimo baseinas

CD – cukrinis diabetas

DSE - dvigubo skenavimo echoskopija

HBO - hiperbarinė oksigenoterapija

HL - hipertonimė liga

IŠL - išeminė širdies liga

IGSL - išeminė galvos smegenų liga

KEAV - kraujagyslių endotelio augimo veiksnys

KI - kulkšnelio indeksas

KKI - kritinė kojų išemija

KŽI - kulkšnelių ir žasto indeksas

MI - miokardo infarktas

MRA - magnetinio rezonanso angiografija

MRA (+) – tiriamųjų ligonių, kuriems atlikta MRA, grupė

MRA (-) - tiriamųjų ligonių, kuriems neatlikta MRA, grupė

MR - magnetinis rezonansas

NAV – nereversuota autovena

NI – nykščio indeksas

NVA – netiesioginio veikimo antikoaguliantai

PAOL - periferinių arterijų okliuzinė liga

PTA – perkutaninė transliuminalinė angioplastika

SI – galvos smegenų insultas

SSA - skaitmeninė subtrakcinė angiografija

SN – standartinis nuokrypis

SP – standartinė paklaida

VSP – vena saphena parva

VSM - vena saphena magna

5

1. ĮVADAS Vienos didžiausių senstančios visuomenės „rykščių“ yra aterosklerozė ir cukrinio diabeto

komplikacijos. Daugelyje išsivysčiusių šalių mirštamumas nuo aterosklerozės komplikacijų yra

1- 2- oje vietoje, o nuo CD- 3- 4- oje vietoje [Šulcaitė R., 2002]. Vienas svarbiausių

aterosklerozės vystymosi rizikos veiksnių yra cukrinis diabetas (CD) [Eskelinen E., 2004; Kozek

E., 2003; Yokoyama H., 2003]. Aterosklerozės klinikinės išraiškos yra išeminė širdies liga (IŠL),

galvos smegenų išemija (IGSL) ir obliteracinė aterosklerozė arba periferinių arterijų okliuzinė

liga (PAOL – angl. peripheral artery oclusive disease). Aterosklerozės komplikacijos, lipidų

apykaitos sutrikimai, sparčiai vystosi diabetu sergantiems ligoniams [Bird C.E., 1999; Strojek

K., 2003].

Iki 70 proc. netrauminės kilmės amputacijų atliekama CD sergantiems ligoniams [Santos

D., 2000]. Pagrindinės veiklos gairės ir uždaviniai, siekiant sumažinti netrauminės kilmės

amputacijų skaičių, suformuluoti Tarptautiniame susitarime diabetinės pėdos klausimais (angl.

International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the

diabetic foot), vadinamoje St Vincent deklaracijoje [Apelqvist J., 2000]. Lietuvos sveikatos

programoje, priimtoje 1997 m., suformuotas uždavinys: 30 proc. sumažinti netrauminės kilmės

kojų amputacijų skaičių. Tai galima pasiekti atkreipiant ypatingą dėmesį į CD sergančius

ligonius [Trautner C., 2002]. Galūnės amputacija sukelia psichologinių, socialinių ir ekonominių

problemų. Senyvo amžiaus, turintiems antsvorio, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis

(širdies ir kvėpavimo sistemos nepakankamumu, sąnarių ligomis) pacientams galūnės

protezavimas ir reabilitacija sunkesnė [Fleurant F.W., 1980; Larsson J., 1995]. Mobilumo

praradimas dar labiau pablogina CD eigą ir skatina aterosklerozės progresavimą [Fowler B.,

2002], o tai labai padidina šių ligonių mirštamumą, palyginti su tais, kuriems atliekamos

rekonstruojamosios arterijų operacijos [Eskelinen E., 2004; Kalra M., 2001a].

Švedijoje atliktų tyrimų duomenimis, gerai organizavus CD sergančių ligonių antrinę

ligos profilaktiką ir gydymą, amputacijų skaičių galima sumažinti iki 50 proc., kartu sumažėtų

diabetinės pėdos gydymo kaštai [Apelqvist J., 1999]. JAV kasmet išleidžiama 1,5 mlrd. JAV

dolerių diabetinėms opoms gydydyti [Harrington C., 2000; Lei T., 2002].

Kojų išemiją dažniausiai „maskuoja“ CD būdingas periferinių nervų pažeidimas-

neuropatija [Bergqvist D., 1999; Lepantalo M., 2000], todėl ligoniai ankstyvose ligos stadijose,

kai galima taikyti konservatyvias gydymo priemones, nesikreipia į gydytojus [Rendell M., 2002].

6

Šiuo metu svarbiausi konservatyviojo gydymo svertai (esant I ir II ligos stadijoms pagal

Fontaine) yra metimas rūkyti ir fizinis aktyvumas angl. exercise therapy [Gibellini R., 2000],

vaistams skiriant antraplanį vaidmenį [Clement D.L., 2000]. Kita vertus, vaistai, skirti PAOL

gydyti, CD sergantiems ligoniams veikia silpniau [Altstaedt H.O., 1993].

Atvykus pavėluotai į gydymo įstaigą, kai išsivysto kojų gangrena ar/ir trofinės opos,

neretai kartu pasireiškia ir pūlingo pėdos uždegimo simptomai [Andros G., 1984]. Nuslopinti

infekciją, užgydyti kojų opas ir išvengti kojos amputacijos gali padėti tik laiku ir veiksmingai

normalizuojanti arterinę kraujotaką operacija arba endovaskulinė procedūra [Apelqvist J.,

2000a; Toursarkissian B., 2003; Van D.H., 2003]. Arterijų rekonstruojamoji operacija leidžia iki

41 proc. sumažinti galūnių amputacijų skaičių [Eskelinen E., 2004] ir prailginti pacientų

gyvenimo trukmę [Cheng S.W., 2000; Eskelinen E., 2004].

Vienas svarbiausių veiksnių, užtikrinančių KKI operacinio gydymo efektyvumą ir sėkmę,

yra tikslus arterinio nutekėjimo baseino (ANB) būklės įvertinimas [Andros G., 1989]. Šiuo metu

auksiniu standartu laikoma skaitmenine subtrakcine angiografija (SSA) [Cambria R.P., 1997],

deja, 20-30 proc. ligonių ANB neasimato [Palmer-Kazen U., 2003]. Sergant CD ir PAOL

būdingas difuzinis, dažniau blauzdos ir pėdos, arterijų pažeidimas [Bendick P.J., 1983], tai

dažnai arterijų rekonstrukciją labai komplikuoja arba daro negalimą [Birrer M., 2001]. CD

sergančio ligonio distalinio arterijų šuntavimo operacijos išlieka savotiškas iššūkis šiuolaikinei

medicinai net ir tada, kai atlikus SSA randamos praeinamos blauzdos ir pėdos arterijos, t.y. esant

angiografiškai palankiam ANB. Suomijoje atliktų tyrimų duomenimis, po distalinio šuntavimo

operacijų perioperaciniu laikotarpiu išgyvena ir išsaugo koją tik 85,1 proc. ligonių. Todėl,

autorių nuomone, KKI ir CD derinys turėtų būti kontraindikacija distalinio arterijų šuntavimo

operacijoms atlikti [Biancari F., 2000]. Kiti autoriai tvirtina, kad šunto funkcionavimo tikimybė

CD sergantiems ligoniams yra vienoda [Stirnemann P., 1991] arba geresnė [Pomposelli F.B.,

2003], palyginti su CD nesergančiais ligoniais.

Šiuo metu PAOL diagnostikai pradedami taikyti nauji neinvaziniai tyrimo metodai:

bekontrastės ir kontrastine medžiaga sustiprintos magnetinio rezonanso angiografijos [Du J.,

2004; Kluge A., 2004], dvigubo skenavimo echoskopija (DSE) naudojant kontrastinę medžiagą

[Coffi S.B., 2004]. Nors skirtingų tyrėjų rezultatai prieštaringi, yra duomenų, kad MRA padeda

surasti SSA tyrimo „nuslėptus“ arterinius baseinus [Canade A., 2003] ir, atlikus šuntavimo

operaciją, daliai ligonių, kurie buvo pasmerkiami kojos amputacijai pagal SSA tyrimo rezultatus,

padeda išsaugoti galūnę. [Carpenter J.P., 1992; Dorweiler B., 2002; Owen R.S., 1992].

Gydant CD ir KKI sergančius ligonius būtinas glaudus įvairių specialybių gydytojų -

diabetologų, pėdos-chirurgų, kraujagyslių chirurgų, reabilitologų bendradarbiavimas,

7

vadinamasis komandos darbas (angl. team approach), kuris daro didelę įtaką gydymo

rezultatams [Apelqvist J., 2000; Gibellini R., 2000; Holstein P., 2000; Meltzer D.D., 2002;

Rusavy Z., 2002; Sumpio B.E., 2000; Van Gils C.C., 1999].

Distalinio arterijų šuntavimo operacijos CD sergantiems ligoniams Kauno medicinos

universiteto klinikose (KMUK) atliekamos nuo 1996 metų (g. L.Gelgotaitė). Šiame darbe

nagrinėjami artimieji ir atokieji distalinio arterijų šuntavimo operacijų rezultatai CD ir KKI

sergantiems ligoniams, kuriems SSA neparodė palankaus arterijų rekonstrukcinėms operacijoms

atlikti ANB, tačiau atlikus MRA surasta galimybių atlikti kraujotakos atnaujinimo operacijas ir

išsaugoti amputuoti pasmerktas kojas.

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

2.1. Darbo tikslas

Įvertinti priešoperacinio magnetinio rezonanso angiografijos (MRA) tyrimo įtaką gydant

cukriniu diabetu (CD) ir kritine kojų išemija (KKI) sergančius ligonius, kuriems atliekamos

distalinių arterijų šuntavimo operacijos.

2.2. Darbo uždaviniai

1. Įvertinti ir palyginti MRA (+) ligonių grupės (SSA nustatytas nepalankus ANB) ir MRA (-)

ligonių grupės (SSA metu nustatytas palankus ANB) priešoperacinio tyrimo duomenis.

2. Įvertinti ir palyginti tiriamųjų MRA (+) bei MRA (-) ligonių grupes pagal apatinės šunto

jungties vietą.

3. Įvertinti ir palyginti tiriamųjų MRA (+) ir MRA (-) grupių kulkšnelių ir žasto indekso

(KŽI) pokyčius po distalinių arterijų šuntavimo operacijų.

4. Palyginti tiriamąsias MRA (+) ir MRA (-) grupes pagal distalinių arterijų šuntavimo

operacijų komplikacijas ir papildomų operacijų poreikį.

5. Palyginti MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupių ligonių šuntų atokiuosius praeinamumo

rezultatus po distalinių arterijų rekonstruojamųjų operacijų.

6. Įvertinti ir palyginti MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupių ligonių kojos išsaugojimo

tikimybę po distalinių arterijų šuntavimo operacijų.

7. Sudaryti ligonių, sergančių cukriniu diabetu (CD) ir kritine kojų išemija (KKI), tyrimo ir

operacinio gydymo algoritmą.

8

2.3. Darbo naujumas

Spartus skaitmeninių technologijų vystymasis keičia per dešimtmečius nusistovėjusią

skaitmeninės subtrakcinės angiografijos vertę tiriant sergančiuosius periferinių arterijų

okliuzinėmis ligomis (PAOL). Daugelyje straipsnių diskutuojama, ar gali MRA pakeisti SSA

tyrimą gydant sergančiuosius PAOL, ar reikėtų derinti su kitais tyrimo metodais, kokie MRA

privalumai ir trūkumai, kokiems arterijų segmentams geriau taikyti vieną ar kitą tyrimo

metodiką. Šiuo metu nepakanka duomenų, ar yra skirtumų tarp distalinių arterijų šuntavimo

operacijos rezultatų, SSA metu nustačius „blogą“ ANB, kai atlikus MRA, surasta arterija

tinkama šuntuoti, palyginti su šuntavimu, kai yra į „geri“ angiografiniai ANB standartizuotose

ligonių grupėse pagal išemijos tipą (KKI), gretutinės ligos pobūdį ir tipą (2-o tipo CD),

operuojantį chirurgą (visi ligoniai buvo operuojami vieno chirurgo pagal vienodus principus) ir

operacijų tipą (distalinių arterijų autoveninis šuntavimas ). Ankščiau atliktose studijose, kuriose

nagrinėti distalinio šuntavimo operacijų, atliktų SSA „nepamatytuose“ ANB, rezultatai buvo

palyginti su kitų tyrėjų duomenimis. Be to nepavyko rasti duomenų apie šuntų praeinamumo

tipus po šuntavimo operacijų SSA „nepamatytuose“ ANB.

Visuose straipsniuose darbo tematika pabrėžiama kiekvieno centro tyrimo metodo

taikymo patirtis, kuri neabejotinai reikalinga nustatant bendrus taikymo principus, metodikas ir

indikacijas. Vertinant MRA reikšmę šiuo metu trūksta artimųjų ir atokiųjų standartizuotų ligonių

grupių gydymo rezultatų analizės [Laissy J.P., 2004]. Lietuvoje MRA PAOL sergančiųjų ligonių

distalinių formų tyrimui ir gydymui pritaikytas pirmą kart.

2.4. Praktinė darbo reikšmė

MRA naudojimas, gydant PAOL ir CD sergančius ligonius, viena sudėtingiausių

angiologijos sričių, – atveria naujas galimybes atlikti kraujotaką atnaujinančias operacijas. Tai

padeda ne tik išgelbėti ligonius, kuriems po klasikinio SSA tyrimo nustatomas nepalankus

rekonstruojamai operacijai atlikti ANB, nuo kojos amputacijos, bet ir išvengti jatrogeninių

komplikacijų. Dauginiai operaciniai pjūviai, kurie atliekami „aklos“ ANB paieškos metu, gilios

išemijos pažeistoje galūnėje gali suardyti pėdos kolateralių tinklą, sukelti pūlingas komplikacijas.

Tai gali turėti neigiamų pasekmių ne tik ligonio kojai, bet ir visam organizmui. Aiškus ir tikslus

operacijos planas padeda sutrumpinti operacijos laiką, išplečia kraujotakos atnaujinimo

galimybes, sumažina pooperacinių komplikacijų riziką. Tyrimo metu nuo 2001 metų KMUK

pradėta taikyti MRA priešoperaciniam ligonių, sergančių KKI, tyrimui. Per 3 darbo metus MRA

atlikta 38 PAOL sergantiesiems ligoniams, iš jų 26 ligoniai – įtraukti į mūsų tyrimą. Šiuo metu

9

visi PAOL sergantys ligoniai KMUK tiriami ir gydomi pagal mūsų sudarytą algoritmą. Darbo

metu apibendrinta KMUK sukurtos daugiaprofilinės diabetinės pėdos sindromo gydymo

gydytojų komandos darbo rezultatai. Įgyta patirtis ir naujos ištyrimo galimybės leido padidinti

CD sergančių ligonių kraujotakos atnaujinimo operacijų skaičių (1 pav.).

14

31 2626

33

45

65 69

0

10

20

30

40

50

60

70

Operuotų ligonių skaičius

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Metai

1 pav. CD ir PAOL sergančiųjų ligonių, kuriems buvo atliktos rekonstruojamosios

arterijų operacijos KMUK angiochirurgijos skyriuje, skaičiaus dinamika

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1. CD apibrėžimas

Pasaulinė Sveikatos organizacija pateikia tokį CD apibrėžimą:“Cukrinis diabetas (CD)

apibūdinamas kaip polietiologinis metabolinis sutrikimas, kurio metu pasireiškia lėtinė

hiperglikemija bei angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimas, atsirandantis dėl

insulino sekrecijos, jo veikimo sutrikimų arba dėl šių abiejų priežasčių. Sergant diabetu atsiranda

ilgalaikis įvairių organų pažeidimas, jų disfunkcija ir nepakankamumas. ”

3.2. CD paplitimas

Lietuvoje sergančiųjų CD 1997 m. buvo apytiksliai 52 000. Nuo 1985 m. sergančiųjų CD

pasaulyje padaugėjo triskart ir 2000 m. galėjo būti 160 milijonų, iš jų 120 milijonų išsivysčiusių

pasaulio valstybių gyventojai. Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, iki 2025 m.

išsivysčiusiose valstybėse sergančiųjų CD gali padaugėti 45 proc., Indijoje, Kinijoje ir

besivystančiose šalyse - net 200 proc., ir bendras sergančiųjų CD skaičius pasaulyje gali išaugti

iki 300 milijonų [Šulcaitė R., 2002].

10

3.3. Lėtinės CD komplikacijos

Dažniausiai pažeidžiamos akys (diabetinė retinopatija), inkstai (diabetinė nefropatija),

nervų sistema (neuropatijos) ir kojos(diabetinė pėda). Cukrinis diabetas yra įvairių kraujagyslinių

komplikacijų (angiopatijų) vystymosi rizikos veiksnys [Beach K.W., 1988]. Smulkiųjų

kraujagyslių pažeidimas – mikroangiopatijos (retinopatija, nefropatija) -yra specifiškos CD,

makroangiopatijos (periferinių arterijų okliuzinė liga (PAOL), išeminė smegenų liga (IGSL),

širdies kraujagyslių išeminė liga (IŠL)) gali vystytis ir nesergantiems CD [Asakawa H., 2000].

Miokardo infarkto išsivystymo tikimybė sergantiems CD yra 2 kartus, o smegenų insulto - 3,7

kartus didesnė nei CD nesergantiems [Birrer M., 2001].

3.3.1. Diabetinė pėda

3.3.1.1. Diabetinės pėdos apibrėžimas

Diabetinė pėda – tai infekcija ir/arba išopėjimas ir/arba giliųjų audinių destrukcija, sukelta

neurologinių arba kojų kraujagyslių pakitimų sergantiems cukriniu diabetu [Apelqvist J., 1999;

Dyet J.F., 2000].

3.3.1.2. Diabetinių opų priežastys

Diabetinės opos pagal atsiradimo priežastį skirstomos į neuropatines, neuroišemines ir išemines.

Neuropatinės opos sudaro apie 55 proc. , neuroišeminės - 34 proc., išeminės - 10 proc. ir 1 proc.

visų diabetu sergančių ligonių opų nesusijusios su CD [Apelqvist J., 2000]. Opų atsiradimas

ligoniams, sergantiems CD, siejamas didesniu spaudimu atskiruose pėdos taškuose, pėdos

traumomis, sunkia neuropatija [Edmonds M.E., 1986; Reiber G.E., 1999; Armstrong, D.G.,

1999], sutrikusia arterinių - veninių jungčių vegetacine inervacija [Buhler-Singer S., 1995;

Triponis V., 2000], padidėjusiu arteriniu - veniniu šuntavimu arteriolėse. Visa tai savo ruožtu

pablogina kapiliarinę kraujotaką, tačiau mikroangiopatija neturi būti traktuojama kaip pirminė

išopėjimo priežastis CD sergantiems ligoniams [Buhler-Singer S., 1995]. Yra diskutuotinų

teorijų apie neuropatijos nulemtą distalinį diabetinį arteritą, kuris nustatomas tik NI matavimo

metu ir 35 proc. ligonių sukelia pėdos išopėjimus [Stevens M.J., 1993; Vayssairat M., 2001].

3.3.1.3. Diabetinių opų klasifikacijos ir opų ypatumai

Diabetinės opos skirstomos pagal Wagner, Texas‘o universiteto klasifikaciją. Šiuo metu plačiau

taikoma paskutinioji (žr. I priedą), nes atsižvelgiama ne tik į trofikos pažeidimo gylį, bet į

infekcijos bei išemijos komponentus, tai leidžia daug tiksliau prognozuoti ligos baigtį [Oyibo

11

S.O., 2001]. Dauginės opos linkusios blogiau gyti nei tų pačių lokalizacijų pavienės opos galbūt

dėl prastesnės kraujotakos [Apelqvist J., 1989d]. Pėdų edema, ramybės skausmai ir pėdos pulsas

turi svarbią prognostinę reikšmę pėdos opų ir žaizdų gijimui [Apelqvist J., 1990]. Opa, esant

trombuotam distaliniam šuntui, amputacijos riziką gali padidinti dvigubai [Toursarkissian B.,

2003]. Neuropatinės opos labiau už neuroišemines didina mirties nuo išeminės širdies ligos

riziką [Chammas N.K., 2002]. Gydant diabetines pėdos opas, kai pasireiškia išemija, būtina

atnaujinti kraujotaką [Andros G., 2004; Rutherford R.B., 2000].

3.3.1.4. Socioekonominiai CD sergančių ligonių kojų amputacijų aspektai

Kasmet sergantiesiems CD JAV atliekama 82 000 galūnių amputacijų [Brem H., 2004],

Vokietijoje-29 000 [Heller G., 2004]. Vienos kojos amputacijos ir reabilitacijos išlaidos sudaro

30-33,5 tūkst. JAV dolerių [Ragnarson T.G., 2004]. Ligoniai, sergantys CD, JAV sudaro pusę

stacionarizuotųjų ligonių į gerontologinio profilio ligonines dėl kojų opų, trečdalį – dėl

periferinių arterijų rekonstruojamosios operacijos ir du trečdalius tų, kuriems reikia atlikti

galūnių amputaciją [Mayfield J.A., 2004].

3.4. PAOL ypatumai CD sergantiems ligoniams

3.4.1. PAOL paplitimas tarp CD sergančiųjų ligonių

Epidemiologiai tyrimai parodė, kad CD sergantiems ligoniams PAOL išsivysto nuo 4 iki

20 kartų dažniau nei bendroje populiacijoje [Beach K.W., 1982], jiems šios ligos eiga būna

agresyvesnė, net penkis kartus dažniau vystosi KKI, nulemianti didelę amputacijos riziką [Dyet

J.F., 2000; Melliere D., 1999]. Amputacijos tikimybė nesergančių CD populiacijoje yra 220-280

vienam milijonui gyventojų, tuo tarpu tarp sergančiųjų CD ligonių tokia rizika yra 3000-3900

vienam milijonui gyventojų [Most R.S., 1983]. Kitų tyrėjų duomenimis, CD ir PAOL

sergantiems ligoniams kojos amputacijos rizika 10 kartų didesnė, o gangrenos išsivystymo

tikimybė 20-30 kartų didesnė nei diabetu nesergantiems PAOL sergantiems ligonims [Dormandy

J., 1999]. Dažniausia antros kojos amputacijos priežastis CD sergantiems ligoniams yra PAOL

[Carrington A.L., 2001].

3.4.2. CD sergančiųjų ligonių PAOL pradžia

Aterosklerozė CD sergantiems ligoniams prasideda daug anksčiau dėl biocheminių

kraujo pokyčių [Kado S., 1999; Matsumoto K., 2002; Pfeiffer A., 1997] ir endotelio funkcijos

12

sutrikimo [Guerci B., 2001; Laight D.W., 1999], tačiau specifinių morfologinių ypatumų nėra

[Asakawa H., 2000; Birrer M., 2001]. PAOD pirmi simptomai nustatomi vidutiniškai po 14 metų

nuo CD diagnozavimo [Casadei A., 2003]. Po 10 metų nuo CD pradžios tiriant radioaktyviuoju

Tl 201 ligonius, kuriems nėra jokių PAOL požymių, nustatomas didelis funkcinio rezervo

sumažėjimas, palyginti su kontroline grupe [Lin C.C., 2004].

3.4.3. Rizikos veiksnių ypatumai CD ir PAOL sergantiems ligoniams

Tyrėjai nurodo skirtingus IGSL, IŠL ir PAOL vystymosi rizikos veiksnius CD

sergantiems ligoniams: neuropatija ir bendro cholesterolio kiekio padidėjimas nulemia PAOL

vystymąsi, o didelio tankio lipoproteidai - IGSL, o fibrinogeno kiekio padidėjimas - IŠL

vystymąsi [Asakawa H., 2000], amžius ir padidėjęs AKS yra sisteminės arterijų kalcifikacijos

rizikos veiksniai [Allison M.A., 2004]. CD sergantiems vyrams dažniau nei moterims nustatoma

aterosklerozinių pažeidimų [Saito N., 1995]. Rūkymas tarp CD ir PAOL sergančių yra mažiau

paplitęs palyginti su cukriniu diabetu nesergančiais PAOL sergančiais ligoniais. Tiek tai, kad

ligonis rūko, tiek tai, kad rūkė anksčiau, yra svarbūs aterosklerozės vystymosi rizikos veiksniai

[Fowler B., 2002]. Lyginant PAOL sergančius ligonius, kurie sirgo ir kurie nesirgo CD,

nustatyta, kad rūkančiųjų buvo atitinkamai 90 proc. ir 60 proc [Jensen L.P., 1993].

AKS ir hiperlipidemijos reguliavimas CD sergantiems ligoniams yra ne mažiau svarbūs

nei glikemijos koregavimas norint normalizuoti endotelio funkciją [Guerci B., 2001] ir išvengti

makrokraujagyslinių komplikacijų [Grimaldi A., 1999; Guilmot J.L., 1999; Leutenegger M.,

1992; Odawara M., 2002; Raynaud E., 1998; Yokono K., 2003].

Nustatyta, kad hiperglikemija blogina nuo endotelio priklausomą vazodilitaciją [Kingwell

B.A., 2003], tačiau šiuo metu nėra patikimų įrodymų, kad ilgalaikė glikemijos kontrolė turėtų

tiesioginį teigiamą poveikį siekiant išvengti PAOL CD sergantiems ligoniams [Birrer M., 2001;

Hittel N., 2002]. Kita vertus, tiek endogeninė, tiek egzogeninė hiperinsulinemija gali skatinti

lygųjų raumenų migraciją ir proliferaciją arterijų spindyje [Standl E., 1991]. Tai skatina

aterosklerozinių pažeidimų vystymasi.

CD ligos trukmė (21 metai) nurodoma rizikos veiksniu šuntavimo operacijų sėkmei:

ligonių grupės, kurioje vidutinė CD ligos trukmė 21 metai, sėkmingos šuntavimo operacijos

atliktos 54 proc. sergančiujų [Volaco A., 2004].

Ligoniams, sergantiems CD ir KKI, rizikos veiksnių, tokių kaip: hiperglikemija,

hipertenzija, lipidų apykaitos sutrikimai, korekcija ilgina išgyvenamumą pooperaciniu

13

laikotarpiu, nedarydama įtakos artimiems operacijos rezultatatams [Kozek E., 2003; Lichtenauer

U.D., 2003; Mehler P.S., 2003].

Griežta CD kontrolė sumažina pooperacinių komplikacijų riziką ir gerina atokiuosius

aortokoronarinio šuntavimo operacijų rezultatus [Lazar H.L., 2004]. Klinikiniai simptomai ir

rizikos veiksniai turi tiesioginę įtaką sergančiųjų ateroskleroze ir kojų išemija chirurginio

gydymo rezultatams [Golebiowski L., 1992].

Manoma, kad ligonių amžius neturi būti kontraindikacija atlikti arterijų šuntavimo

operaciją žemiau kirkšnies raiščio [Choi D., 2000].

3.4.4. Morfologiniai CD sergančių ligonių arterijų sienelės pokyčiai

CD sergantiems ligoniams paprastai užsikemša distalinių arterijų spindis, dažniau

pažeidžiamos blauzdos, rečiau - pėdos arterijos [Mozes G., 1998]. Tokiems ligoniams dažnai

galime apčiuopti pakinklio pulsą, nors pėdoje vystosi gangreniniai pokyčiai [Andros G., 1995b].

Vidurinio arterijų sienelės sluoksnio tunica media kalcifikacija vadinama medijoskleroze, arba

Moenckeberg skleroze [Forst T., 1995]. Arterijos sienelė tampa rigidiška, tačiau spindis

nesusiaurėja. Šie pokyčiai dažniausiai nustatomi ligoniams, sergantiems CD ir/arba lėtiniu inkstų

funkcijos nepakankamumu, tačiau nėra specifiški [Chantelau E., 1995]. Taigi Moenckeberg

sklerozė nesukelia išemijos, tačiau rigidiška arterija labai iškreipia kraujo spaudimo matavimo

rezultatus [Gilbey S.G., 1989; Lachman A.S., 1977]. Yra nuorodų, kad CD sergantiems

ligoniams būdingas „aukštesnis“ (5-10 proc.) KI, o pėdos opos būdingos CD sergantiems

pacientams, kuriems pasireiškia mediosklerozė [Forst T., 1995]. Yra mokslininkų, kurie mano,

kad aterosklerozės paplitimas periferinėse kraujagyslėse ir formos gali būti ligonių mirtingumo

rizikos veiksnys [Vogt M.T., 1993]. Laiku atlikta antrinė ligos profilaktika ne tik padeda

sustabdyti išemijos progresavimą, bet ir gerina ligonių išgyvenamumą bei gyvenimo kokybę

[Hooi J.D., 2004].

3.4.5. Sergančiųjų CD ir PAOL mikrocirkuliacijos pokyčiai

Sutrikęs kraujo pritekėjimas yra vienas svarbiausių veiksnių, darančių įtaką

mikrocirkuliacijos pakitimams, kurie lemia kritinę galūnių išemiją ir jos komplikacijas. Nustatyta

neigiama hipertermijos sukelto kapiliarų išsiplėtimo priklausomybė nuo glikuoto hemoglobino

kiekio ir glikemijos dydžio nevalgius [Colberg S.R., 2002]. Endotelio funkcijos sutrikimas

[Fujita H., 1999], kai kartu pasireiškia koaguliacinės sistemos aktyvumas [Gosk-Bierska I.,

14

2002], yra būdingas CD ir PAOL sergantiems ligoniams [Goyal A., 2002]. Mažinant

cholesterolio kiekį kraujo plazmoje statinais, galima pagerinti nuo endotelio priklausomą

mikrocirkuliaciją [Khan F., 1999]. Palyginus ligonių sergančių PAOL ir CD, bei CD

nesergančiųjų, bet sergančiųjų PAOL, grupes, nustatyta, kad labai susilpnėjusi raumenų

kraujotaka pirmoje tiriamųjų grupėje [Tsiukhno Z.I., 1983]. Glikemijos korekcija mažina

mikroangiopatijų vystymąsi [Saito N., 1995]. Dauguma autorių rado ryšį tarp nefropatijos

[Casadei A., 2003] ir PAOL progresavimo, nors yra tvirtinančių apie retinopatijos ir PAOL

koreliaciją [Riccardi G., 1988]. Tyrimais nustatyta, kad CD sergantiesiems ligoniams yra blogai

išsivyščiusios kolateralės tarp a.dorsalis pedis ir a.plantaris lateralis et medialis [Veith F.J.,

1981].

3.4.6. CD sergančių ligonių kritinė kojų išemija (KKI)

3.4.6.1. KKI apibrėžimas

Tarptautinis periferinių arterijų okliuzinės ligos (PAOL) gydymo susitarimas

rekomenduoja: kritinės galūnių išemijos terminas turi būti taikomas visiems ligoniams, kuriems

yra lėtiniai išeminiai ramybės skausmai, opos arba gangrena, priskiriami objektyviai įrodytai

obliteracinei periferinių arterijų ligai [Dormandy J.A., 2000]. Gilios kritinės išemijos ( KI<60-70

mmHg) [Dormandy J.A., 2000] atveju konservatyvus gydymas - HBO ir medikamentais -

reikalauja daug laiko ir materialinių sąnaudų, o veiksmingumas dažnai nedidelis, amputacija tik

atitolinama, o ne išvengiama [Heidrich H., 2003; Weisz G., 1993]. KKI rodo didelės galūnės

amputavimo riziką, jeigu kraujotaka neatnaujinama angiochirurginiu būdu [Apelqvist J., 2000].

KKI ir blogas ANB didina pakartotinių arterijų rekonstruuojamųjų operacijų riziką pirmų 3

pooperacinių mėnesių laikotarpiu [Goshima K.R., 2004].

3.4.6.2. Klinikiniai CD sergančių ligonių KKI diagnostikos ypatumai

Didžiajai daliai CD nesergančių pacientų PAOL diagnozės ir išemijos gylio nustatymas

nesudaro ypatingų sunkumų įprastinio klinikinio tyrimo metu: apžiūrint kojas, vertinant pėdų

temperatūrą, čiuopiant periferinių arterijų pulsą. CD sergantiems ligoniams PAOL

diagnozavimas ir išemijos laipsniui nustatymas turi savų ypatumų: dažnai įprastinio klinikinio

tyrimo nepakanka ir prireikia instrumentinių tyrimo metodų [Andros G., 1992; Sumpio B.E.,

2003]. Tyrime, kuriame dalyvavo 90 CD sergančių pacientų ir kuriems buvo atlikta kojos

nykščio amputacija, 60 proc. prireikė antros, 21 proc. trečios, 7 proc. ketvirtos pėdos

15

amputacijos, o 17 proc. ligonių prireikė blauzdos amputacijos [Murdooch D.P., 1997]. Išlikusi

pėdos išemija yra dažniausia pakartotinių pėdos amputacijų priežastis [Hosch J., 1997].

Šiuo metu priimtos galūnių išemijos klasifikacijos (Fontaine, Rutherford; žr. priedus 2

lentelė) remiasi subjektyviais požymiais: skausmo pojūčiu vaikštant (protarpinis šlubumas) arba

ramybės metu [Dormandy J.A., 2000]. Ankstyvą ligos diagnostiką sunkina jutimų sutrikimai:

protarpinį šlubavimą, ramybės skausmą (II ir III stadija pagal Fontaine) “slepia” periferinė

neuropatija [Hittel N., 2002]. Tokie ligoniai pirmą kartą kreipiasi į gydytojus dėl trofikos

sutrikimų (IV stadija pagal Fontaine), o kraujotakos nepakankamumą galima įvertinti tik

instrumentiniais tyrimo metodais.

3.5.Tyrimo metodai, taikomi PAOL diagnostikai

PAOL ir išemijos sunkumui nustatyti naudojami instrumentiniai tyrimo metodai:

kulkšnelių (KI), kulkšnelių ir žasto (KŽI) arba nykščio indekso (NI) nustatymas [Marchand G.,

2001], transkutaninio deguonies slėgio matavimas (PtcO2), radionuklidinis perfuzijos tyrimas,

lazerinio doplerio fluksometrija [Tsai F.W., 2000] (1 lentelė). Šie metodai padeda prognozuoti

ligos baigtį, nustatyti funkcinę kraujotakos būklę, parinkti gydymo taktiką, išsiaiškinti galūnės

išemijos laipsnį prieš gydymą ir objektyviai įvertinti gydymo rezultatus. Angiografiniai ir

dvigubo skenavimo echoskopijos tyrimai padeda lokalizuoti ir įvertinti aterosklerozinius

pažeidimus pagal arterijos pakitimų pobūdį (susiaurėjimas ar okliuzija), pažeidimų ilgį ir kiekį

(lokalus ar dauginis), ANB būklę. Visi aukščiau minėti veiksniai turi lemiamą reikšmę numatant

optimalų gydymo būdą (operacinį, endovaskulinį, koncervatyvų) ir metodą.

1 lentelė. Tyrimų metodų taikomų, PAOL sergančiam ligoniui tirti, lyginamoji charakteristika

Tyrimo metodas Metodo privalumai Metodo trūkumai

Kulkšnelio ir žasto indekso (KŽI) matavimas

• Paprastai atliekamas • Atspindi magistralinės kraujotakos

funkcinę būklę [McDermott M.M., 2004]

• Tinkamas kritinės išemijos diagnostikai [Dormandy J.A., 2000]

• Galima taikyti ambulatorinėmis sąlygomis

• Sąlyginai nekintamas [Kaiser V., 1999]

• “Auksinis standartas” kitiems tyrimo metodams palyginti [Quittan M., 1997]

• Ribotos galimybės tirti ligonius, turinčius Moenckeberg‘o tipo skleroze

• Neatspindi kapiliarinės kraujotakos

16

Nykščio indekso matavimas (NI)

• Atspindi labiausiai nutolusių arterinių segmentų magistralinę kraujotaką

• Tinka KKI įvertinti prieš operaciją

• Netinka esant Moenckeberg‘o tipo nykščio arterijų pakitimams

• Negalima taikyti esant nykščio gangrenai, opoms ir infekciniams procesams, negalima tirti ligonių, kuriems atlikta nykščio amputacija

• Neparodo kapiliarinės kraujotakos

Transkutaninis deguonies slėgio matavimas

• Tiksliai atspindi funkcinę mikrocirkuliacijos būklę [Jasik M., 1998],

• Tinka kritinės išemijos diagnostikai ir amputacijos aukščiui nustatyti [Ubbink D.T., 1999]

• Tyrimas labai jautrus aplinkos veiksnių poveikiui

• Priklauso nuo metabolinio aktyvumo, oksihemoglobino ryšio stiprumo, deguonies difuzijos per odą [Rutherford R.B., 2000; Ubbink D.T., 1999]

• Netinka ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu

Lazerio doplerio fluksometrija

• Atspindi kapiliarinę kraujotaką • Galima vertinti kapiliarinę

kraujotaką, odos perfuzijos spaudimą [Tsai F.W., 2000]

• Padeda nustatyti amputacijos aukštį [Burov I., 1999]

• Galima nustatyti ankstyvuosius mikrocirkuliacijos pakitimus [Walewski J., 1997]

• Tyrimo metodo tikslumas priklauso nuo aplinkos sąlygų poveikio [Wall B., 1997]

• Netinka naudoti ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu

Reografija

• Galima įvertinti tiek arterinę, tiek veninę kraujotaką

• Tyrimo metodas ligoniams sergantiems PAOL atrinkti [Quittan M., 1997]

• Nepakankamai informatyvus kontrolei po operacijos

• Retai naudojamas klinikinėje praktikoje

Dvigubo skenavimo ultragarsinis tyrimas

• Sparčiai progresuojantis neinvazinis tyrimo metodas

• Parodo morfologinius arterijos sienelės pokyčius

• Gana tiksliai parodo kraujagyslių jungčiai suformuoti tinkamą vietą

• Parodo arterijos spindžio susiaurėjimo laipsnį

• Atskirų tyrimų metu informatyvumu prilygsta ir pranoksta angiografinius tyrimus [Hofmann W.J., 2004]

• tyrimo metodas šuntų stebėjimui po operacijos [Ferris B.L., 2003]

• Ilga tyrimo trukmė • Tyrimo informatyvumas priklauso

nuo įrangos kokybės, tyrėjo įgudimo ir subjektyvios interpretacijos

• Surinkta vaizdine informacija sunkiai galima pasinaudoti operacinėje

• Diagnstinių klaidų gali būti padaryta tiriant aortoklubinį ir blauzdos arterijų segmentus [Cardia G., 2001]

Skaitmeninė subtrakcinė angiografija (SSA)

• „Auksinis“ standartas arterijų priešoperaciniam tyrimui atlikti

• Vienmomentiškai ad hoc galime atlikti endovaskulines gydomąsias procedūras

• Invazinis tyrimo metodas, galintis sukelti chirurginių komplikacijų iki 8 proc.

• Anafilaksinės reakcijos į kontrastinėsmedžiagos suleidimą rizika 0,04-

17

0,22 proc. • Informatyvumas tiriant apatines

arterijų dalis labai priklauso nuo kolateralių tinklo išsivystymo

• Pacientas ir tiriantis gydytojas veikiamas rentgeno spinduliuotės

• Trumpam gali pabloginti pėdos mikrocirkuliaciją [Wagner H.J., 2003].

Magnetinio rezonanso angiografija (MRA)

• Sparčiai progresuojantis neinvazinis tyrimo metodas

• Gali parodyti arterijų spindžio pakitimus

• Gali parodyti SSA “nuslėptą” ANB [Laissy J.P., 2004; Vavrik J., 2004]

• Netinka pacientams, kuriems yra metalo implantų

• Kontraindikuotinas ligoniams sergantiems klausrofobija

• Sunku standartizuoti tyrimo metodikas tarp atskirų centrų dėl įrangos techninių ir programinių parametrų įvairovės

• Ribota pasaulinė patirtis • Dubens arterijų ir aortos segmento

vertinimo klaidos [Janka R., 2001]

3.5.1. Pėdos arterijų spaudimo rodikliai

3.3.1.1. Kulkšnelio ir nykščio indekso reikšmė

Nekintamos bangos dopleriu a.dorsalis pedis arba a.tibialis posterior išmatuotas

sistolinis spaudimas vadinamas kulkšnelio indeksu (KI), o pėdos nykščio a.digitalis sistolinis

spaudimas - nykščio indeksu (NI). Vykdant klinikinius tyrimus KKI indikatoriumi, bendru

tarptautiniu draugijų sutarimu (TASC) [Dormandy J.A., 2000], rekomenduojama naudoti 70

mmHg ir mažesnį KI. Daugeliui CD sergančiųjų, kurių doplerio indeksas labai žemas, nebūna

jokių klinikinių kritinės išemijos simptomų [Andersen H.J., 1989].

NI indeksas svarbus nustatant pėdos ir pirštų arterijų pokyčius, kai KI yra normalus

[Stevens M.J., 1993]. Ruošiantis atlikti net ir mažąsias amputacijas kraujagyslių chirurgo

konsultacija padeda išvengti klaidų, susijusių su kritinės išemijos diagnozavimu [Bergqvist D.,

1999]. KI ir NI reikšmė prognozuojant gydymo baigtį nustatyta ištyrus 161 sergantįjį CD ir

PAOL, kuriam buvo pėdos trofikos sutrikimų. Po pirštų ir pėdos amputacijų nė viena pėda

nesugijo kai KI buvo mažiau nei 60 mmHg [Baker W.H., 1977]. Kitų autorių duomenimis pėdos

po amputacijų nesugijo esant mažesniam KI: Larson J. ir kt. - 50 mmHg, o NI 15 mmHg

[Larsson J., 1993], Apelqvist J. ir kt. nurodo 40 mmHg KI nulemiantį 100 proc. galūnės

amputacijos riziką [Apelqvist J., 1989a]. Larson ir kt. nurodo, kad KI ir NI buvo neinformatyvūs

18

arba jų nebuvo įmanoma atlikti atitinkamai 24 proc. ir 27 proc. CD sergančių pacientų dėl

arterijos sienelės medijosklerozės, audinių trofikos sutrikimų matavimo vietoje, pirštų

amputacijų ar sunkios bendros ligonio būklės [Larsson J., 1993].

3.5.1.2. Kulkšnelio ir žąsto indekso reikšmė

Kulkšnelio ir žąsto indeksu vadiname pėdos ir žąsto arterijų sistolinio spaudimo santykį.

KŽI norma - nuo 0,9 iki 1,1. Esant KŽI mažesniam nei 0,9, 95 proc. nustatomi angiografiniai

PAOL požymiai. Epidemiologiniai tyrimai nurodo aiškų ryšį tarp pacientų mirtingumo ir

kulkšnelių ir žasto indekso: mažesnis KŽI susijęs su labai progresavusia, visuose arteriniuose

baseinuose išplitusia liga [Kornitzer M., 1995; Papanas N., 2004; Vogt M.T., 1993], o tai lemia

blogesnę ligonių gyvenimo ir galūnės išsaugojimo prognozę [Al-Omran M., 2003; Belch J.J.,

1995]. KŽI jautriai reaguoja į arterinės kraujotakos pasikeitimus: po rūkymo išsivysčius

periferinių arterijų spazmui, KŽI sumažėja [Yataco A.R., 1999]. KŽI naudojamas gydymo

efektui vertinti ir ligoniams stebėti po operacijų.

3.5.2. Dvigubo skenavimo echoskopija tiriant PAOL serganti ligonį

Dvigubo skenavimo echoskopija (DSE) sparčiai skverbiasi į naujas angiologinių ligonių

tyrimo sritis [Beach K.W., 1992]. Tai neinvazinis, pritaikomas ambulatoriškai tiriant ir stebint

ligonius po operacijų [Treiman G.S., 2003]. Naudojant kartu su KŽI matavimu, DSE pagerina

diagnostikos tikslumą [Premalatha G., 2002]. Brachiocefalinių arterijų ligų diagnostikoje DSE

taikoma kelis dešimtmečius [Panneton J.M., 2001], ir informatyvumu nenusileidžia SSA [Jones

W.T., 2003]. PAOL ligų diagnostikoje DSE skinasi sau kelią [Cardia G., 2001]: pasirodo

pranešimų apie arterijų rekonstruojamasias operacijas, kurios atliktos remiantis tik

priešoperaciniu DSE tyrimu [Proia R.R., 2001]. Femoropolitinio segmento tyrimai plačiai

atliekami daugelyje klinikų ambulatorinei diagnostikai [Voller H., 2002] ir ligonių, kuriems

galima atlikti PTA ar šuntavimo operacija, atrinkimui. Neabejotina DSE vertė stebint ligonius po

šuntavimo operacijų [Ihnat D.M., 1999]. Šis metodas gali nustatyti besivystančius arterijų

spindžio pakitimus daug anksčiau už kitas tyrimo metodikas [Ferris B.L., 2003; Laborde A.L.,

1992].

DSE galimybės distalinių PAOL formų diagnostikoje plečiasi kartu su ultragarsinių

aparatų tobulėjimu. Šiuolaikiniai ultragarsiniai aparatai parodo rekonstruojamosioms pėdos ir

čiurnos arterijų operacijoms tinkamus arterinius segmentus, kurie nefiksuojami SSA tyrimo metu

19

[Hofmann W.J., 2004]. DSE tyrimo informatyvumas ir diagnostinė vertė labai priklauso nuo

tyrėjo [Lepantalo M., 2000].

3.5.3. Angiografiniai tyrimo metodai

Angiografiniai tyrimai leidžia vizualizuoti ir užfiksuoti nuotraukose arterijų anatomijos

pakitimus [Faglia E., 1998], nustatyti arterinio nutekėjimo baseino būklę, atrinkti ligonius,

tinkamus atlikti arterijų šuntavimo operaciją. Kelis dešimtmečius siekiant padėti ligoniams, kurių

blogas ANB, buvo įdiegiamos naujos angiografinio tyrimo metodikos: kontrastinė angiografija,

intraoperacinė angiografija, SSA [Andros G., 1989], KTA, MRA. Svarbiausias veiksnys

lemiantis gerus arterijų rekonstruojamųjų operacijų rezultatus, yra ANB sugebėjimas priimti

didelį kiekį kraujo po operacijos [Schweiger H., 1992]. Angiografiniai kriterijai netiesiogiai

atspindi periferinį ANB pasipriešinimą [Biancari F., 1999]. Blogas kraujo nutekėjimas nulemia

prastus perioperacinius rezultatus (ankstyvą nuosruvio trombozę). Pulsinės bangos schear stress

sukeltas endotelio pažeidimas [Haruguchi H., 2003] skatina intimos hiperplaziją, vėlyvąsias

komplikacijas [Toursarkissian B., 2003]. Remiantis angiografiniais duomenimis, bandoma

sudaryti įvairias ANB vertinimų sistemas, siekiant prognozuoti gydymo rezultatus [Biancari F.,

1999], tačiau šuntų trombozes sukelia daugybė veiksnių, ir ligoniai, kurių blogas ANB, gali būti

sėkmingai operuoti, tikintis patenkinamo ilgalaikio praeinamumo [Peterkin G.A., 1988].

3.5.3.1. Skaitmeninė subtrakcinė angiografija (SSA)

Skaitmeninė subtrakcinė angiografija - tai vienas naujausių angiografijos metodų,

paremtas fluoroskopiniu kontrasto tėkmės arterijos spindžiu stebėjimu ir tolimesniu skaitmeniniu

vaizdų apdorojimu. SSA šiuo metu yra auksinis standartas [Ho C.F., 2003]:

1. Išsiaiškinti arterijų pažeidimo ilgį ir išplitimą [Rutherford R.B., 2000].

2. Parinkti tinkamą gydymo metodą ir taktiką [Aulivola B., 2004].

3. Kitų tyrimo metodų informatyvumo vertinimo standartas [Schafer F.K., 2003].

Vienmomentiškai atliekamos endovaskulinės procedūros (PTA, stentavimas ir

subintimalinė angioplastika) – tai dar vienas neabejotinai didelis šio metodo privalumas.

Pagrindiniai metodo trūkumai nurodyti (žr. 1 lentelė). Ligoniams, kuriems SSA tyrimas

rodo, jog ANB blogas, kojos išgelbėjimo tikimybė labai maža, jeigu kitais metodais nepavyksta

pamatyti šuntavimo operacijai tinkamos blauzdos arba pėdos arterijos [Canade A., 2003].

Pasirenkant periferinį nutekėjimo baseiną svarbu įvertinti galimus hemodinamiškai reikšmingus

20

arterijos spindžio susiaurėjimus bei ryšį su pėdos arteriniu lanku [Schweiger H., 1992], kuris

didelia dalimi daro įtaką pirminiam šuntų praeinamumui [Alback A., 2000].

3.5.3.2. Magnetinio rezonanso angiografija (MRA) tiriant sergančiuosius PAOL

Pirmieji pranešimai apie MRA taikymą diagnozuojant PAOL ligas pasirodė 9-ajame

praėjusio amžiaus dešimtmetyje [Carpenter J.P., 1992; Owen R.S., 1992]. Multicentrinio aklo

tyrimo metu nustatyta, kad MRA 13 proc. ligonių pakeitė, o 86 proc. leido patikslinti gydymo

planą [Baum R.A., 1995].

MRA technika paremta tuo, kad sukuriami MR signalo intensyvumo skirtumai tarp

stovinčių ir judančių audinių protonų. Stovinčių audinių (t.y. fono signalas) yra nuslopinamas, o

paliekamas ir išryškinamas tik aukštas, tekančio kraujo signalas - taip gaunamas vaizdas,

kuriame matomos tik kraujagyslinės struktūros. Pagal signalo skenavimo metodą skiriama „2D“,

kai registruojami signalai tik vienoje plokštumoje ir „3D“ metodikos - signalas gaunamas iš tam

tikros tiriamos srities atkarpos, kontrasto naudojimą – kontrastinės [Vavrik J., 2004] ir

nekontrastinės [Yucel E.K., 1999]. Metodo privalumai ir trūkumai nurodyti (1 lentelė).

Periferinėms kraujagyslėms tirti naudojamos dvi pagrindinės labiausiai paplitusios MRA

impulso sekos: tekėjimo laiko, angl. time-of-flight (TOF) [Safir J., 1998] ir fazių kontrasto, angl.

phase-contrast (PC). Blauzdos apatinės dalies ir pėdos arterijos tiriamos naudojant 2D-TOF-

MRA metodą, kuris tinkamesnis lėtesnei kraujo tėkmei įvertinti. Tinkamai parinkus tyrimo

parametrus, galima kontrastuoti kraujagysles, kuriose kraujo tėkmės greitis <10 cm/s [Yucel

E.K., 1999]. MRA tyrimas gali būti labai naudingas stebint ligonius po endovaskulinių pilvinės

aortos dalies stentavimo operacijų [Juergens K.U., 2001]. Pasirodė pirmieji pranešimai apie 3

sėkmingas PTA, kurios buvo atliktos kontroliujant MR [Paetzel C., 2004]. MRA pritaikymas

gydant PAOL sergančius pacientus glaudžiai susijęs su MRA įrangos [Fenlon H.M., 1999; Janka

R., 2001] bei kontrastinių medžiagų [Allkemper T., 2002] tobulėjimu.

3.5.3.3. Lyginamoji MRA ir SSA charakteristika

MRA pranašumas, palyginti su SSA, kontrastuojant pėdos ir čiurnos kraujagysles,

aiškinamas fundamentaliais šių dviejų metodų techniniais skirtumais: geram SSA vaizdui yra

būtinas kraujagyslės užpildymas kontrastine medžiaga, o MRA pakanka kraujagyslės spindyje

esančio kraujo judėjimo [Yucel E.K., 1999]. MRA tyrimo saugumas, informatyvumas bei

galimybė tirti ambulatoriškai gydomus ligonius yra svarbūs veiksniai, leidžiantys ateityje

21

pakeisti SSA tiriant arterijų okliuzinėmis ligomis sergančius ligonius prieš operaciją [Ho C.F.,

2003; Hofmann W.J., 2004; Laissy J.P., 2004; Vavrik J., 2004].

Carpenter J.P. ir Owen R.S. nustatė, kad MRA tyrimo metu surastas ANB 22 proc.

ligonių leido atlikti šuntavimo operacijas [Carpenter J.P., 1992; Owen R.S., 1992]. Tačiau

daugelyje vėlesnių pranešimų MRA vertė tiriant ligonį prieš operaciją tik prilyginama SSA

[Glickerman D.J., 1996], o MRA nurodoma kaip netinkama blauzdos ir pėdos segmentų

diagnostikai [Cambria R.P., 1997; Huber T.S., 1997]. Kontroversijų dėl distalinių arterinių

baseinų vizualizavimo išlieka iki šių dienų: vieni autoriai MRA vertina kaip ypač informatyvų

metodą nustatant ilgas distalines okliuzijas ir blauzdos bei pėdos ANB būklę [Du J., 2004;

Schafer F.K., 2003], kitų tyrimų metu MRA nusileidžia SSA būtent pėdos ir blauzdos

arteriniuose segmentuose [Brillet P.Y., 2003; Hentsch A., 2003; von K.T., 2004]. Atskiruose

centruose PAOL sergantiems ligoniams atliekamos rekonstruojamosios arterijų operacijos

vadovaujantis tik prieš operaciją atliktos MRA duomenimis [Brillet P.Y., 2003; Cambria R.P.,

1993]. Kontrastu sustiprintos metodikos MRA vertingos nustatant aterosklerozinius šlaunų

arterijų pažeidimus [Reid S.K., 2001], tuo tarpu aortoklubinio segmento tyrimai ne visada

atitinka SSA duomenis[Janka R., 2001]. Apibendrinant galima sakyti, jog kol kas nepakanka

duomenų, kad MRA visiškai pakeistų SSA tyrimą atliekant priešoperacinę ligonių diagnostiką

[Janka R., 1999; Kalden P., 2000; Reid S.K., 2001].

Daugelis autorių pažymi, kad blauzdos ir pėdos arterijų diagnostikai padeda kartu atliekami abu

angiografiniai tyrimai [Huber T.S., 1997; Vavrik J., 2004].

3.6. Konservatyvaus KKI šiuolaikinio gydymo galimybės ir

perspektyvos

KKI konservatyvų gydymą prostaglandinų (PGE1) grupės ir prostaciklinų (PGI2) grupės

vaistais, galima taikyti tik 10-15 proc. ligonių pradiniu laikotarpiu ir labai nedideliai daliai

ligonių, kuriems rekonstruojamoji arterijų operacija nepavyko arba jos negalima atlikti dėl blogo

ANB ir nėra būtinybės nedelsiant amputuoti koją [Dormandy J.A., 2000; Guilmot J.L., 1999].

Išemija stimuliuoja kraujagyslių endotelio augimo veiksnių (KEAV) angl. vascular

endothelial growth factor (VEGF) gamybą KKI sergantiems ligoniams, tačiau endogeninio

KEAV kiekio dažnai nepakanka [Blann A.D., 2002]. Spartus genų inžinerijos vystymasis duoda

daug žadančių rezultatų panaudojant biotechnologijas KEAV angiogenezei skatinti [Makinen K.,

2003]. Eksperimentiniuose genų terapijos tyrimuose sėkmingai panaudoti kraujagyslių endotelio

augimo faktoriai KKI ir diabetinėms kojų opoms gydyti [az-Sandoval L.J., 2003].

22

3.7. Operacijos taktikos pasirinkimo ypatybės

Kritinė kojų išemija yra absoliuti indikacija kraujotakai atnaujinti atliekant operaciją

[Jung V., 1996]. Šiuo metu kraujotakai atnaujinti segmente žemiau kirkšnies raiščio naudojamos

endovaskulinės ir klasikinės šuntavimo technikos.

3.7.1. Endovaskulinis gydymas

Pagrindinės endovaskulinio gydymo metodikos yra:

1. Perkutaninė transliuminalinė angioplastika (PTA) - kraujotaka atnaujinama išplėtus

susiaurėjusį ar užsikimšusį arterijos segmentą specialiu balionu[Matsagas M.I., 2003].

2. Perkutaninė subintimalinė angioplastika (PSA) - kraujotaka atnaujinama suformuojant

naują kraujo tekėjimo kelią tarp adventicijos ir medijos sluoksnių arterijos

sienelėje[Treiman G.S., 2003].

Šiuolaikinė angiologija reikalauja kompleksinio gydymo metodų naudojimo,

atsižvelgiant į konkrečias situacijas. CD ir PAOL sergantiems ligoniams dažniau reikalingos

kelių arterinių segmentų (femoro – poplitinio – tibialinio) vienmomentinio šuntavimo operacijos

ir endovaskulinės procedūros derinimo [Faries P.L., 2001]. Endovaskulinio gydymo pranašumas

yra minimaliai invazinė operacijos technika, greita ligonio reabilitacija po sėkmingos

procedūros[Faglia E., 2002; Pentecost M.J., 2003]. Gydymo rezultatai artimi šuntavimo

operacijų rezultatams: 3 metų antrinis praeinamumas siekia 73 proc. , nors periprocedūrinis

ligonių mirštamumas gali siekti iki 4 proc.[Matsagas M.I., 2003]. Tačiau endovaskuliniai

gydymo metodai turi savo apribojimus blauzdos ir pėdos arteriniuose segmentuose, kuomet ilgos

blauzdos arterijų okliuzijos yra kliūtis atlikti PTA.

PSA pranašesnė už PTA gydant ilgas šlaunies arterijų okliuzijas. Minimaliai invazinė

operacijos technika ir panašūs į šuntavimo operacijų ilgalaikio praeinamumo rezultatai yra

pagrindiniai literatūroje sutinkami PSA šalininkų argumentai pasirinkti šį gydymo metodą.

Tačiau Laxdal atlikto tyrimo metu nustatyta, kad PSA atokieji rezultatai KKI sergantiesiems yra

nepatenkinami[Laxdal E., 2003], o CD yra rizikos veiksnys restenozėms po operacijos vystytis.

3.7.2. Operacinis CD sergančių ligonių KKI gydymas

Šiuo metu arterijų rekonstruojamosios operacijos atliekamos visiems ligoniams, kuriems

endovaskulinis gydymas negalimas. Endovaskulinių procedūrų ir operacinio PAOL gydymo

santykis yra atitinkamai 1 : 3 – 4 [Biancari F., 2002; Byrne J., 1999]. Distalinių arterijų

23

šuntavimo operacijos įvairių šaltiniu teigimu sudaro apie 20 – 30 proc. visų atliekamų

rekonstruojamųjų arterijų operacijų [Pomposelli F.B., 2003]. CD sergantys ligoniai sudaro 78

proc. kontingento, kuriam indikuotinos distalinio šuntavimo operacijos[Frankini A.D., 2003].

Tikslus ligonių, kuriems galima atlikti distalinio šuntavimo operacijas, parinkimas,

išsamus priešoperacinis ištyrimas ir skrupulinga operacijos technika[Taylor S.M., 1994] yra

būtinos gerų gydymo rezultatų sąlygos [Aulivola B., 2004], o 30 dienų sėkmingas distalinių

šuntų funkcionavimas leidžia prognozuoti ilgalaikį praeinamumą [Roddy S.P., 2001].

3.7.2.1. Arterijų šuntavimo operacijų rizikos veiksniai sergantiems CD

CD būdingas smulkių blauzdos ir pėdos arterijų pažeidimas, asimptominė PAOL eiga,

sienelės medijos sklerozė nulemia didesnę šuntavimo operacijų riziką šioje pacientų grupėje

[Hittel N., 2002; Sumpio B.E., 2003]. Perspektyvieji tyrimai parodė, kad 15-17 proc. žemiau

kirkšnies raiščio atliekamoms kojų arterijų šuntavimo operacijoms būdingos žaizdos

komplikacijos [Wengerter KR,1991]. CD nėra infekcinių žaizdų komplikacijų rizikos veiksnys

[Casadei A., 2003], tačiau prailgina žaizdų gijimo laiką ir yra rizikos veiksnys pakartotinoms

arterijų operacijoms atlikti [Goshima K.R., 2004].

CD ir lėtiniu inkstų nepakankamumu (LIFN) sergantieji ligoniai, kuriems reikia

hemodializės, yra didžiausias rizikos veiksnys netekti galūnės po distalinio šuntavimo operacijos

[Wahlberg E., 1990]. CD ir LIFN sergančių ligonių pirminis distalinių šuntų preinamumas yra 53

proc., palyginti su 82 proc. nesergančiųjų LIFN [Hakaim A.G., 1998], o 5 metų išgyvenamumas

siekia tik 50-60 proc. [Andros G., 2004; Kalra M., 2001].

3.7.2.2. Viršutinės distalinio šunto jungties vietos pasirinkimas

Pagrindinis angiochirurginių intervencijų tikslas - atnaujinti maksimaliai gerą

magistralinę išemijos pažeistos pėdos arterinę kraujotaką. Tai pavyksta pasiekti šuntu sujungiant

šlaunies, pakinklio ar net blauzdos magistralinę arteriją [Lyon R.T., 1994], aukščiau kurios nėra

hemodinamiškai reikšmingų spindžio susiaurėjimų, su mažą periferinį pasipriešinimą turinčiu

ANB. Šiuo atveju šunto ilgis neturi didesnės reikšmės operacijos rezultatams [Connors J.P.,

2000; Maharaj D., 2002; Veith F.J., 1981]. Pasirinkus viršutinę jungtį žemiau kelio, rizika

vystytis aukščiau esančios arterijos spindžio susiaurėjimui nepadidėja [Andros G., 1995; Ballard

J.L., 1993]. Yra nuorodų į tai, kad aukščiau viršutinės šunto jungties besivystantys arterijų

susiaurėjimai neturi didesnės šunto trombozės rizikos [Treiman G.S., 2000].

24

3.7.2.3. Apatinės distalinio šunto jungties vietos pasirinkimas

Apatinė distalinio šunto jungtis turi būti pasirenkama arterijoje, kuri tiesiogiai siekiasi su

pėdos lanku ir geriausiai matoma angiogramoje [Andros G., 1995]. Dažniausiai mokslinėje

literatūroje nagrinėjami šuntavimo į a.dorsalis pedis rezultatai [Maharaj D., 2002; Pomposelli

F.B., 2003], tačiau yra autorių, kurie daugiau atlieka šuntavimų į a.tibialis posterior [Staffa R.,

2004]. Pasirenkant apatinę šuntų jungtį a.peronea galinėje dalyje, pasiekiama panašių į

a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior šuntavimo rezultatų [Darling R.C., III, 1995]. Palyginus

a.peronea ir pėdos arterijų rekonstruojamųjų operacijų rezultatus, kai buvo formuojama apatinė

jungtis žemiau kulkšnelių, nustatomas daug aukštesnis KŽI, tačiau praeinamumas ir

išgyvenamumas statistiškai reikšmingai nesiskiria [bou-Zamzam A.M., Jr., 1996; Schmiedt W.,

2003]. ANB arterijų sienelės kalcinozė nėra kontraindikacija suformuoti apatinę jungtį, nes

operacijų rezultatai panašūs jungiant šuntą su „minkšta“ ANB arterija [Ballotta E., 2004].

3.7.2.4. Šunto medžiagos pasirinkimas

Šuntavimui naudojama to paties ligonio vena – autovena. Ji yra tinkamiausia šuntavimo

medžiaga, formuojant apatinę jungtį žemiau kelio sąnario. Dažniausiai naudojama didžioji

poodžio vena-v.saphena magna (VSM) [Darling R.C., III, 2002]. Šiuo metu dauguma autorių

nepastebi didesnio ilgalaikio praeinamumo skirtumo tarp autoveninio šuntavimo operacijų, kurių

metu naudota reversuota ar nereversuota autovena. Jau 1985 metais pastebėti geri in situ

šuntavimo rezultatai. [Bush H.L., Jr., 1985; Darling R.C., III, 2002]. Naudojant in situ autoveną

praeinamumo rezultatai geresni [Andros G., 1988; Biancari F., 1999], patogiau toliau stebėti

pacientus po operacijos, atliekant DSE.

Tais atvejais, kai ligoniui anksčiau buvo atlikta varikozės šalinimo ar koronarinio

šuntavimo operacija ir nėra pakankamai ilgos tinkamo spindžio diametro (>3 mm.) VSM,

naudojamos kitų lokalizacijų venos: mažoji poodžio vena, rankų venos (v.cephalica, v.basilica)

[Andros G., 1995], jungiant du venų fragmentus - kompozicinė vena, v.saphena parva (VSP).

Mažoji poodžio vena gali būti sėkmingai naudojama atliekant šuntavimo operacijas: 24 mėn.

šunto praeinamumas pasiekiamas 77 proc.atvejų [Goyal A., 2002]. Kompozicinis šuntas,

suformuotas iš dviejų to paties paciento venų dalių, kaip ir LIFN, lemia blogesnius distalinių

pėdos šuntų praeinamumo rezultatus [Kalra M., 2001].

Šuntavimui naudojama autovena lemia geresnius rezultatus nei sintetiniai kraujagyslinių

protezai [Belkin M., 1995; Cacciatore R., 1992; Grego F., 2004], kuriuos mažai pagerina

specialios anastomozių plastikos [Griffiths G.D., 2004]. Kiti autoriai nurodo, kad po blauzdos

25

arterijų šuntavimo PTFE protezu, atlikus apatinės šunto jungties venoplastiką, pirminis šuntų

praeinamumas būna 62,89 proc. ir 79,21 proc. atvejų koja būna išsaugojama [Neville R.F.,

2001]. Ypač prasti sintetinių kraujagyslinių protezų naudojimo distalinėms rekonstrukcijoms

rezultatai [Cacciatore R., 1992], kai 5 metų bendras praeinamumas siekia 30-40 proc. [Griffiths

G.D., 2004]. Kraujagyslių protezo naudojimas, atliekant arterijų šuntavimo operacijas žemiau

kelio, pateisinamas tik KKI atveju, kai nėra galimybės panaudoti autovenos [Schweiger H.,

1993].

Pranešama apie sėkmingą a. radialis panaudojimą distalinio šuntavimo metu [Teodorescu

V.J., 2003]. Autoarterinis šuntavimas, panaudojant a.epigastrica inferior superfitialis et

profunda, a.subscapularis ligoniams, sergantiems terminaliniu inkstų funkcijos

nepakankamumu, leidžia pasiekti 82 proc. bendrą šunto praeinamumą 3 metų laikotarpiu

[Treiman G.S., 2000].

3.8. Antikoaguliantų ir antiagregantų skyrimas CD sergantiems

ligoniams po distalinio šuntavimo operacijų

Antikoaguliantų vartotinų po distalinio šuntavimo operacijų, tyrimų duomenys labai

prieštaringi. Vitamino K antagonistų rekomenduojama vartoti po ekstraanatominių, distalinio

šuntavimo operacijų. Acetilsalicilio rūgštis rekomenduojama vartoti ligoniams, kuriems atliktos

šuntavimo operacijos į „gerus“ ANB: aorto-klubinio, femoro-poplitinio segmento

rekonstrukcijos virš kelio sąnario [Dorffler-Melly J., 2003]. Ligoniams, kuriems suformuoti

femoropoplitiniai šuntai, kombinuota acetilsalicilio rūgšties ir vitamino K antagonistų terapija

šunto veikimo trukmės neprailgina [Jackson M.R., 2002]. Kitų autorių duomenimis, vitamino K

antagonistų terapija tik padidina hemoraginių komplikacijų riziką, palyginti su acetilsalicilio

rūgšties monoterapija [Johnson W.C., 2002].

3.9. Šuntavimo operacijų rezultatų vertinimas

Kraujagyslių chirurgijoje vertinami artimieji ir atokieji operacinio kojų išemijos gydymo

rezultatai [Dormandy J.A., 2000].

3.9.1. Artimųjų šuntavimo operacijų rezultatų vertinimas

Operacijos sėkmės kriterijai nustatomi pagal Rutherford‘ pasiūlytą skalę. Vertinama

išemijos simptomų regresija, trofinių pakitimų gijimas [Rutherford R.B., 2000] (2 lentelė).

26

2 lentelė. Rekonstruojamųjų arterijų operacijų veiksmingumo vertinimo kriterijai pagal

Rutherford R.B.

Balai KKI simptomatika Veiksmingumo vertinimo kriterijus

+3 Būklė labai pagerėjo Nėra išemijos simptomų, pėdos audinių vientisumo pažeidimai sugiję; KŽI artimas normaliam (>0,9)

+2 Būklė vidutiniškai pagerėjo

Nėra pėdos audinių vientisumo pažeidimo, išemijos simptomai regresavę viena kategorija, KŽI padidėjęs

>0,1, tačiau nesiekia 0,9

+1 Būklė saikingai pagerėjimo

KŽI pokytis >0,1, būklė kliniškai nepagerėjo arba būklė klinikiniškai pagerėjo, o KŽI padidėjimas <0,1

0 Pagerėjimo nėra Išemijos kategorija nepakitusi, KŽI padidėjo <0,1

-1 Būklė saikingai pablogėjo Išemijos kategorija nepakitusi, KŽI sumažėjęs >0,1 arba išemijos kategorija sumažėjusi, KŽI sumažėjo

<0,1

-2 Būklė vidutiniškai pablogėjo

Išemija pagilėjusi viena kategorija arba neplanuota mažoji (žemiau čiurnos sąnario) amputacija

-3 Būklė labai pablogėjo Išemija pagilėjusi daugiau nei viena kategorija arba neplanuota „didžioji“ amputacija (per čiurnos sąnarį

arba aukščiau jo)

Tradiciškai kraujagyslių chirurgijoje operacijų rezultatai vertinami šunto praeinamumu ir

galūnės išsaugojimu, tačiau ne mažiau svarbu, kiek ir kada prireikė papildomų procedūrų ar

operacijų pasiektam rezultatui išlaikyti [Goshima K.R., 2004].

KŽI padidėjimas po arterijų šuntavimo operacijos daugiau nei 0,15 gali būti laikomas

absoliučiu hemodinaminiu sėkmės žymeniu, o padidėjimą 0,10-0,15 turime vertinti kartu su ligos

simptomatikos regresavimu [Dormandy J.A., 2000].

3.9.2. Atokiųjų šuntavimo operacijų rezultatų vertinimas

Atokieji šuntavimo operacijų rezultatai vertinami ir lyginami pagal: šunto

funkcionavimo trukmę – šunto preinamumą, galūnės išsaugojimo trukmę ir ligonių

išgyvenamumą.

Ne visais atvejais tai, kad negalima apčiuopti pėdos pulso, reiškia, jog rekonstruojamoji

operacija nesėkminga. Suformavus šunto apatinę anastomozę šeivinėje arterijoje a.peronea,

27

dažniausiai pėdos pulso nečiuopiame, nes ši arterija neturi tiesioginio ryšio su a.tibialis posterior

ir a.dorsalis pedis, o jungiasi tik per kolaterales [bou-Zamzam A.M., Jr., 1996]. Ilgalaikį

operacijos rezultatą atspindintis žymuo yra pirminis praeinamumas (angl. primary patency),

išskiriant pirminį asistuotą (angl. primary assistant patency) praeinamumą ir antrinis

praeinamumas (angl. secondary patency).

Atliekant klinikinius tyrimus rekomenduojama vadovautis objektyviais šunto

praeinamumo kriterijais [Rutherford R.B., 2000]:

1. Radiologiniais tyrimo metodais patvirtintas šunto funkcionavimas.

2. Išliekantis KŽI padidėjimas ligonio stebėjimo metu. Sumažėjus maksimaliam

pooperaciniu laikotarpiu buvusiam KŽI >0,1 būtina įtarti besiformuojančius

hemodinamiškai reikšmingus tiriamos kojos arterinės kraujotakos pokyčius.

3. Pletizmografija naudotina tik tais atvejais, kai neįmanoma išmatuoti KŽI.

4. Čiuopiamas pulsas arba registruojama monofazė arba dvifazė kraujotaka nekintamos

bangos dopleriu tiesiai virš šunto.

5. Operacijos arba autopsijos metu stebimas praeinamas šuntas.

3.9.2.1.Pirminis praeinamumas

Pirminis preinamumas - nenutrūkstamas nuosrūvio funkcionavimo laikas be papildomų

procedūrų [Dormandy J.A., 2000]. Pirmą pooperacinę savaitę autoveninio šunto adventicijoje ir

medijoje vyksta remodeliavimosi procesai: adventicijos ląstelių proliferacija ir migracija [Kalra

M., 2000]. 1/3 atvejų tai sukelia intimos hiperplaziją, kuriai progresuojant, 60-80 proc. atvejų

įvyksta šunto trombozė [Mills J.L., Sr., 2001]. Darant visas žemiau kirkšnies raiščio atliekamas

arterijų šuntavimo operacijas ligonius būtina nuolat stebėti [Mills J.L., Sr., 2001], siekiant laiku

diagnozuoti šunto sienelės pakitimus, išsaugoti šunto praeinamumą ir galūnės gyvybingumą.

Blogas ANB ir KKI yra svarbūs rizikos veiksniai, lemiantys ankstyvuosius arterijų spindžio

susiaurėjimus. Goshima ir kt. nurodo, kad 48,9 proc. ligonių prireikia pakartotinų operacijų per 3

mėnesius [Goshima K.R., 2004].

3.9.2.2. Pirminis asistuotas praeinamumas

Pirminis asistuotas praeinamumas - nenutrūkstamas nuosrūvio funkcionavimo laikas, kai

atliktos papildomos endovaskulinės procedūros (šunto PTA) ar operacijos naujai

susiformavusiems spindį siaurinantiems pokyčiams likviduoti [Dormandy J.A., 2000]. Iki 26

proc. ligonių po kojų šuntavimo operacijų vystosi suformuoto šunto sienelės pokyčiai (intimos

28

hipetrplazija), kurie nekoreguojami gali sukelti ankstyvąsias šunto trombozes [Ferris B.L., 2003;

Ihnat D.M., 1999].

3.9.2.3. Antrinis šunto praeinamumas

Antriniu šunto praeinamumu vadiname šunto funkcionavimo laiką, kai šuntų

praeinamumui atnaujinti buvo reikalingos papildomos operacijos ar intervencijos trombozei

likviduoti, atliekant trombektomiją ar trombolizę [Dormandy J.A., 2000]. Šuntų trombozės

dažniausiai įvyksta praėjus vidutiniškai 6 mėnesiams po arterijų rekonstrukcijos [Toursarkissian

B., 2003].

Operacijų ir intervencijų sėkmė, siekiant atnaujinti trombuoto šunto praeinamumą, gana

ribota: siekia 42 proc.[Toursarkissian B., 2003]. Tai pateisina agresyvią šunto pooperacinio

stebėjimo ir gydymo programą [Mills J.L., Sr., 2001].

3.9.2.4. Šuntų preinamumo rezultatai po distalinio šuntavimo operacijų

Šunto praeinamumo vertinimai išsiskiria: vieni tyrėjai nurodo CD kaip vieną iš šunto

ankstyvos trombozės ir galūnės amputacijos rizikos veiksnių [Biancari F., 2000], kiti nemato

esminio rezultatų skirtumo tarp CD sergančiųjų ir nesergančiųjų CD ligonių, kuriems atliktos

distalinių arterijų šuntavimo operacijos [AhChong A.K., 2004; Grego F., 2004; Maharaj D.,

2002]. Yra darbų, rodančių daug geresnius šunto funkcionavimo rodiklius CD sergantims

ligoniams [Debus E.S., 1999; Debus E.S., 1998; Ferguson I.A., 1978; Ghirlanda G., 1997;

Neufang A., 2002; Reed A.B., 2002], ypač atliekant distalinio šuntavimo operacijas [Maharaj D.,

2002; Palmer-Kazen U., 2003; Panneton J.M., 2000; Pomposelli F.B., 2003] (14 lentelė). CD

neigiamai veikia ne pačios arterijų rekonstrukcijos rezultatus, bet ligonio išgyvenamumą po

operacijos[Wolfle K.D., 2003]. Suformavus arterinius autoveninius šuntus į pėdos arterijas,

kurios priešoperacinio SSA tyrimo metu buvo „angiografiškai nebylios,“ 36 mėnesių antrinis

praeinamumas siekia 93,1 proc. [Dorweiler B., 2002], kitų autorių duomenimis, 367 pėdos

arterijų rekonstrukcijos atvejais (95 proc. sergančių CD) 3 metų antrinis praeinamumas ir kojos

išsaugojimas atitinkamai siekia 86 proc. ir 92 proc. [Pomposelli F.B., Jr., 1995].

3.9.2.5. Galūnės išsaugojimas

Galūnės išsaugojimu vadiname galimybę po operacijos judėti be galūnės protezavimo.

Tai pasiekiama išsaugojus čiurnos sąnarį. Galūnės išsaugojimas, kaip ir šunto praeinamumas,

vertinamas tam tikrais laiko intervalais. Maksimalios pastangos, siekiant surasti galimybę

29

išsaugoti galūnę pateisinamos, nes nesėkmės atveju, šuntavimo operacija neturi neigiamos įtakos

amputacijos aukščiui [Cook T.A., 1992], o ligonių mirštamumas po rekonstruojamųjų arterijų

operacijų yra žymiai mažesnis (žr. sk. 3.6.2.5.) palyginti su tais, kuriems atliekamos „didžiosios“

galūnių amputacijos [Eskelinen E., 2004]. Galūnės išsaugojimas po distalinio arterijų šuntavimo

tiesiogiai priklauso nuo šunto veikimo trukmės. Tai yra nulemta blogos kolateralinės kraujotakos

[Ballard J.L., 1993].

3.9.2.6. Pooperacinis mirštamumas ir dažniausios mirštamumo priežatys

Sergantiems CD ligoniams PAOL, o ypač KKI, kai yra žemas KŽI [Cheng S.W., 2000],

yra vienas ryškiausių mirštamumo veiksnių [Barzilay J.I., 1997; Biancari F., 2000; Khuwaja

A.K., 2004]. Distalinio šuntavimo operacijos yra pakankamai saugios [Pomposelli F.B., Jr.,

1995], nors dažnai operuojami II, III, o kartais ir IV (pagal ASA) rizikos laipsnio ligoniai. Yra ir

prieštaringų nuomonių, teigiančių , kad perioperacinis mirštamumas gali siekti 8 proc. [AhChong

A.K., 2004]. Distalinio arterijų šuntavimo operacijos yra palyginti saugios, perioperacinis

mirštamumas dažnai siekia 1-3 proc. [Aulivola B., 2004]. Dauguma tyrėjų vieningai nurodo

didesnę MI, IŠL riziką [Klinkert P., 2004] ir didesnį mirtingumą ilgalaikio ligonių stebėjimo

metu po žemiau kirkšnies raiščio atliktų arterijų rekonstruojamųjų operacijų [AhChong A.K.,

2004]. CD nesergančių pacientų grupėje 10 metų po kojų arterijų šuntavimo operacijų

laikotarpiu mirė tik 2,7 proc. ligonių [Klinkert P., 2004]. Stebint sergančių CD ligonių grupes,

kurie kartu sirgo ir kurie nesirgo PAOL, 11 metų bendras mirštamumas siekia atitinkamai 52

proc. ir 17 proc., o širdies ir kraujagyslių ligos nustatomos atitinkamai 91 proc. ir 61 proc.

[Kallio M., 2003]. Gretutinės ligos nulemia didesnį CD sergančių ligonių mirštamumą ne tik po

kojų arterijų, bet ir po miego arterijų rekonstruojamųjų operacijų [Ahari A., 1999]. Nors, kitų

pranešimų duomenimis, tik anamnezėje yra buvęs MI, CD sergančiam ligoniui, didina

pakartotinio infarkto riziką po arterijų rekonstruojamųjų operacijų [Hamdan A.D., 2002]. Stebint

1032 ligonius 10 metų po distalinio šuntavimo operacijų (92 proc. ligonių sudarė sergantieji

CD), iki tyrimo pabaigos išgyveno tik 28,3 proc. [Pomposelli F.B., 2003]. Sunkios gretutinės

ligos ir vyresnis ligonių amžius yra stipresni mirštamumo prediktoriai nei biocheminiai

aterosklerozės rizikos veiksniai [Cheng S.W., 2000]. Ligonių, kuriems atliekamos „didžiosios“

kojų amputacijos, mirštamumas siekia: Herasymchuk ir kt. duomenimis - 9,8 proc.

[Herasymchuk P.O., 2002], Deerochanawong ir kt. duomenimis - 10 proc. [Deerochanawong C.,

1992], Eskelinen ir kt. duomenimis - 24 proc. [Eskelinen E., 2004].

30

4. TYRIMO METODIKA IR LIGONIŲ KONTINGENTAS Tyrime dalyvavo ligoniai, sergantys cukriniu diabetu ir kritine kojų išemija, gydyti

Kauno medicinos universiteto klinikų Endokrinologijos ir Kardiochirurgijos klinikos

angiochirurgijos skyriuje nuo 2001 m. sausio mėnesio iki 2004 m. rugpjūčio mėnesio. Tyrimui

vykdyti buvo gautas Nepriklausomas Etikos komiteto leidimas Nr.32B/2000 (žr. 1 priedas).

4.1. Įtraukimo į tyrimą kriterijai:

4.1.1. Diagnozuotas 2 tipo cukrinis diabetas

4.1.2. Diagnozuota kritinė kojų išemija

4.1.3. Ramybės KI mažesnis už 70 mmHg [Kalra M., 2001]

4.1.4. Atlikta distalinio šuntavimo operacija, apatinę jungtį siuvant blauzdos apatinio trečdalio

arba pėdos srities magistralinėse arterijose

4.1.5. Yra šuntavimui tinkama didžioji poodžio vena v.saphena magna

4.2. Netinkamumo įtraukti į tyrimą kriterijai:

4.2.1. Ligoniai, kuriems kritinė išemija koreguota endovaskulinėmis procedūromis

4.2.2. Ligoniai, kuriems dėl trofinių opų ar išplitusio kojos uždegimo proceso kojoje negalima

suformuoti jungties angiografiškai optimalioje vietoje

4.2.3. Rekonstruojamoji blauzdos ir pėdos arterijų operacija negalima dėl:

4.2.3.1 Nėra šuntavimui tinkamos venos:

• Venos spindžio skersmuo siauriausioje vietoje < 3 mm.

• Paviršinės venos operuotos arba sunaudotos ankstesnių šuntavimo operacijų metu

4.2.3.2 Neišvengiama galūnės amputacija aukščiau Garangeot linijos dėl labai

progresavusios pėdos infekcijos ir/arba išplitusios gangrenos

4.2.4. Nevaikštantys ligoniai

31

4.3. Tirtasis kontingentas

2 pav. Tiriamųjų grupių sudarymo schema

Tyrime dalyvavo 69 ligoniai, atitikę įtraukimo į tyrimą kriterijus. Visiems ligoniams

atlikta SSA ir tiriamieji suskirstyti į grupes pagal ANB būklę (2 pav.).

Ligoniai, kuriems atlikus SSA tyrimą nustatytas palankus arterijų distalinio šuntavimo

operacijoms ANB, įtraukti į MRA (-) tiriamųjų grupę.

Esant nepalankiam distalinių arterijų šuntavimo operacijoms ANB, atlikta MRA.

Ligoniai, kuriems MRA tyrimo metu nustatytas palankus arterijų distalinio šuntavimo

operacijoms ANB, įtraukti į MRA (+) tiriamųjų grupę.

Visus tyrime dalyvavusius ligonius operavo vienas chirurgas (L.V.), visiems ligoniams

atliktos autoveninės distalinių arterijų šuntavimo operacijos. Iš viso atliktos 73 operacijos, iš jų 4

SSA

Palankus ANB distalinių arterijų šuntavimo

operacijai atlikti

Nepalankus ANB distalinių arterijų šuntavimo

operacijai atlikti

Palankus ANB distalinių arterijų

šuntavimo operacijai atlikti

MRA

Nepalankus ANB distalinių arterijų

šuntavimo operacijai atlikti

MRA (+) tiriamų ligonių grupė

MRA (-) tiriamų ligonių

CD ir KKI sergantys ligoniai atitinkantys įtraukimo

kriterijus

32

ligoniams skirtingu laiku atliktos abiejų kojų operacijos. MRA (+) – tiriamųjų grupės ligoniams

atliktos 26, o MRA (-) tiriamųjų grupės - 47 operacijos. Vyrams atlikta 40 (54,8 proc.) operacijų,

o moterims - 33 (45,2 proc.) operacijos. Ligonių amžiaus vidurkis - 70,8±8,4 metai. Vyrų

amžiaus vidurkis - 69,2±8,2, moterų - 72,8±8,0. CD trukmės mediana 14 metų, minimali trukmė

0, maksimali 40 metų, apatinė kvartilė - 7 metai, viršutinė kvartilė - 22 metai.

4.4. Ligonių atrankos metodika

4.4.1. Kritinės kojų išemijos kriterijai

Išemijos stadijos vertintos pagal Fontaine klasifikaciją (žr. 2 priedas). Kritinė galūnių

išemija nustatyta remiantis TASC rekomendacijomis[Dormandy J.A., 2000].

Kritinė galūnių išemija nustatoma visiems ligoniams, kuriems yra lėtiniai išeminiai

ramybės kojų skausmai, trunkantys ilgiau nei 2 savaitės (III išemijos stadija pagal Fontaine),

arba trofikos pažeidimų (IV laipsnio išemija pagal Fontaine 3 pav.), priskiriamų objektyviai

įrodytai (išnykę periferiniai pulsai pėdoje, sumažėjęs KI, angiografiškai nustatytas magistralinių

kojos arterijų susiaurėjimas arba užsikimšimas) PAOL.

3 pav. Kritinė kojų išemija, I-II pirštų kairės pėdos pirštų gangrena (IV stadijos išemija pagal

Fontaine).

33

4.4.2. Pėdos arterinio spaudimo žymenų: kulkšnelio indekso (KI), kulkšnelių ir

žąsto indekso (KŽI) nustatymo metodika Visiems ligoniams išmatuotas arterinis kraujo spaudimas, tiriamosios kojos ramybės

pėdos arterijų spaudimas-kulkšnelio indeksas (KI), ir paskaičiuotas kulkšnelio ir žasto indeksas

(KŽI). KI buvo tiriamas Combitract nekintamos bangos dopleriu su 8MHz davikliu. Kraujo

spaudimas žaste buvo vertinamas pagal Reistner firmos kraujospūdžio matavimo aparato su 15

cm. pločio manžete sfignomanometro rodmenis. (žr. 3 priedas KŽI tyrimo metodika).

4.4.3.Angiografinių tyrimų atlikimo ir vertinimo metodika

4.4.3.1. SSA atlikimo metodika

PAOL diagnozė visiems patvirtinta SSA tyrimo metu, nustačius magistralinių kojų

arterijų: a.iliaca, a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis anterior, a.tibialis posterior, a.peronea,

a.dorsalis pedis, a.plantaris medialis et lateralis spindžio susiaurėjimą arba užsikimšimą.

Visiems ligoniams buvo atliktas skaitmeninės subtrakcinės angiografijos tyrimas (SSA) GE

ADVANTIX 1997 m. gamybos aparatu. Angiogramos pagal kontrastinės medžiagos suleidimo

vietą skirstomos į selektyviąsias ir neselektyviąsias. Tyrimams naudota Sol.Urographini 76 proc.

60-100 ml kontrastinė medžiaga, ji suleista automatiniu švirkštu. Pėdos arterijos tirtos priekinėje

ir šoninėje projekcijoje, rentgenogramose fiksuota apatinė kontrastinės medžiagos tekėjimo riba.

4.4.3.2. SSA vertinimo metodika

SSA buvo atliktos ir įvertintos invazinių radiologų (R.K., A.R., M.A), specializuotų

atlikti periferinių arterijų ligų diagnostiką pagal standartinę metodiką [Dorvailer B., 2002].

Blauzdos ir pėdos arterijos buvo suskirstytos į septynis segmentus: apatinis a.peronea trečdalis,

apatinis a.tibialis anterior trečdalis, apatinis a.tibialis posterior trečdalis, a.dorsalis pedis,

a.plantaris medialis, a.plantaris lateralis bei arcus plantaris. Arterijų segmentai buvo vertinami

kaip praeinami arba nepraeinami. Kiekvienu atskiru atveju suskaičiuojama praeinamų segmentų

suma.

4.4.3.3.MRA atlikimo metodika

34

MRA atlikta MR Philips Gyroscan T10-NT aparatu: (magnetinio lauko stiprumas 1 T)

yra ART/M2D1 impulsinė seka (veikianti MRA-TOF principu), pritaikyta galūnių arterijų

tyrimams. Jos pagrindiniai parametrai: aksialinė projekcija, T1/FFE seka, TR laikas (ms) 18,5,

TE laikas (ms) 6,2, Flip sužadinimo kampas 60, sluoksnio storis – 4 mm, tarpas 2 mm, NSA 2,

skenavimo laikas - 2 min 42 sek. Tiriant naudojama galvos ritė, į kurią įstatoma pėda ir apatinė

blauzdos dalis.

4.4.3.4. MRA vertinimo metodika

MRA atliko ir įvertino vienas radiologas (E.M.)- PAOL diagnostikos specialistas - pagal

standartinę metodiką [Dorvailer B., 2002]. Blauzdos ir pėdos arterijos buvo suskirstytos į

septynis segmentus: apatinis a.peronea trečdalis, apatinis a.tibialis anterior trečdalis, apatinis

a.tibialis posterior trečdalis, a.dorsalis pedis, a.plantaris medialis, a.plantaris lateralis bei arcus

plantaris. Arterijų segmentai buvo vertinami kaip praeinami arba nepraeinami. Kiekvienu atveju

suskaičiuojama praeinamų arterijų segmentų suma.

4.4.4. ANB tinkamumo atlikti distalinio šuntavimo operacijas nustatymo metodika

Angiografinio tyrimo duomenis (angiogramą ir tyrimo aprašymą) įvertino 3

angiochirurgų grupė pagal arterinio nutekėjimo baseino (ANB) tinkamumą distalinio arterijų

šuntavimo operacijoms atlikti. Angiogramos vertintos kaip palankios arba nepalankios arterijų

rekonstruojamajai operacijai atlikti pagal arterinio nutekėjimo baseino (ANB) būklę.

4.4.4.1.Nepalankaus distalinio šuntavimo operacijoms atlikti ANB kriterijai

ANB nepalankus distalinio šuntavimo operacijai atlikti - SSA angiogramose nematyti nė vienos

magistralinės blauzdos arterijos (a.tibialis anterior, a.tibialis posterior, a.peronea), turinčios ryšį

su pėdos arterija arba magistralinės pėdos arterijos (a.dorsalis pedis, a. tibialis posterior,

p.retromaleollaris, a.plantaris medialis, a.plantaris lateralis), turinčios ryšį su pėdos arteriniu

lanku arcus plantaris (4 pav). Ligoniai įtraukti į MRA (+) tiriamųjų grupę.

35

4 pav. SSA angiograma. Ligonio M.A., 80 m. amžiaus, gydoma kairės pėdos II-o piršto

gangrena. Tyrimo metu blauzdos ir pėdos magistralinių arterijų nesimato - blogas ANB

5 pav. MRA-TOF angiograma. To paties ligonio MRA angiogramoje matosi a.dorsalis pedis (1)

ir a.peronea (2)- MRA parodė gerą ANB.

1

2

36

4.4.4.2 Palankaus distalinio šuntavimo operacijoms atlikti ANB kriterijai

ANB palankus distalinio šuntavimo operacijai atlikti – nuo numatomos apatinės šunto

jungties bent viena ANB magistraline arterija kraujas gali patekti į pėdos paviršinį arba gilųjį

arterinį lanką be hemodinamiškai reikšmingų susiaurėjimų, o kai pėdos arterinio lanko, suleidus

kontrastinės medžiagos, nesimato, magistralinė blauzdos arterija turi turėti tiesioginį ryšį su

pėdos magistraline arterija be hemodinamiškai reikšmingų susiaurėjimų (5 pav). Ligoniai

įtraukti į MRA (-) tiriamųjų grupę.

4.5. Tiriamų ligonių grupių būklės vertinimo prieš operaciją metodika

Informacija apie CD ligos trukmę, rūkymą, cukrinio diabeto trukmę ir gydymą, gretutines

ligas, cukrinio diabeto komplikacijas, anksčiau buvusias tos pačios arba priešingos kojos

operacijas buvo surinkta apklausus ligonį, peržiūrėjus medicininę dokumentaciją - ambulatorines

korteles ir ligos istorijas.

Ligoniai, tinkami pagal įtraukimo kriterijus, buvo ištiriami kliniškai; t.y. atliktas

periferinių arterijų pulsacijos tyrimas, čiuopiant pulsą pakinklio, nugarinės pėdos arterijos ir

užpakalinės blauzdos arterijose.

4.5.1. Aterosklerozės ir CD rizikos veiksnių vertinimas

Tiriamos ligonių grupės palygintos pagal aterosklerozės ir CD rizikos veiksnių

pasiskirstymą.

• Rūkymo anamnezė vertinta pagal kriterijų rūkė ar nerūkė, jeigu rūkė - rūkymo

trukmė metais

• Iš medicininės dokumentacijos taip pat buvo surinkti antropometriniai ligonių

duomenys: ūgis, svoris ir paskaičiuotas kūno masės indeksas pagal formulę:

svoris (kg) / m²

• Arterinis kraujospūdis išmatuotas vertinant KŽI rodiklį (žr. 3 priedas)

• Ištirtas bendras cholesterolio koncentracija kraujyje ne ankščiau 1 mėn. iki

operacijos KMUK biocheminėje laboratorijoje (mmol/l)

• Glikemijos korekcija buvo vertinama pagal fruktozamino koncentraciją (nmol/l),

atliktą gydymosi stacionare iki operacijos laikotarpiu

37

• Lėtinės CD komplikacijos - periferinė neuropatija, retinopatija, nefropatija -

vertintos remiantis specialistų konsultacijų įrašais ligos istorijose. Vertinimo

kriterijus: komplikacija yra arba jos nėra

• Esant pėdos trofikos pakitimams (opa arba gangrena), požymiai buvo vertinami

apžiūros metu, vertinamas proceso išplitimas, yra ar ne infekcija, atlikus pėdos

rentgenologinį tyrimą, nustatoma, yra ar nėra kaulų destrukcijos. Rasti pokyčiai

klasifikuoti pagal Teksaso universiteto diabetinių trofikos pažeidimų klasifikaciją

(žr.4 priedas) (6 pav).

6 pav. 1C kulno srities opa

4.5.2. Anestezijos rizikos vertinimo metodika

Anestezijos rizika vertinta laipsniais nuo I (mažiausia anestezijos rizika) iki IV (didžiausia

anestezijos rizika, kuomet operacija atliekama tik pagal gyvybines indikacijas) pagal Amerikos

anesteziologų asociacijos - ASA (angl. American Society of Anaestesiologists) klasifikaciją,

remiantis anesteziologo priešoperacinės konsultacijos išvada ligos istorijoje.

38

4.6. Distalinių arterijų šuntavimo metodika

Operacijos atliktos pagal vienodas metodikas, vadovaujantis vienodais atskirų operacijos etapų

atlikimo principais. Operacijos trukmė skaičiuota minutėmis nuo operacijos pjūvio atlikimo iki

visiško žaizdų užsiuvimo.

4.6.1. Viršutinės šunto jungties vietos parinkimo principai

Remiantis SSA tyrimu viršutinės šunto jungties vieta pasirenkama arterijoje, kurios spindyje

aukščiau jungties nėra hemodinamiškai reikšmingų (>50 proc. ) susiaurėjimų. Viršutinės jungties

vieta aprašoma pagal chirurginę - anatominę arterijų klasifikaciją eilės tvarka žemyn:

• A.femoralis comunis-šlaunies arterija aukščiau giliosios šlaunies arterijos atsišakojimo.

• A.femoralis superfitialis - šlaunies arterija nuo giliosios šlaunies arterijos atsišakojimo iki

išėjimo iš Hunterio kanalo.

• A.poplitea P1 - pakinklio arterija nuo Hunterio kanalo apatinės angos iki įėjimo į fossa

poplitea (aukščiau kelio sąnario).

• A.poplitea P3 - pakinklio arterija nuo kelio sąnario tarpo iki blauzdos arterijų

atsišakojimo.

Visos viršutinės jungtys suformuotos šunto galas į arterijos šoną principu. Jungtys siūtos

Prolene® 6-0 siūlu (Ethicon™).

4.6.2. Šunto formavimo pricipai

Visų tiriamų ligonių šuntui suformuoti panaudota didžioji poodžio vena v.saphena magna

(VSM). Esant pakankamam venos ilgiui atlikti in situ šuntai, t.y. perrišamos venos šakos, o pati

vena nepreparuojama. Esant nepakankamam venos ilgiui suformuoti šuntai nereversuojant

venos. Abiejų tipų operacijos atliktos suardant vožtuvus valvuliotomu (Vascutech, Burlington

MA).

4.6.3. Apatinės šunto jungties vietos pasirinkimo principai

• Apatinės šunto jungties vieta pasirenkama blauzdos apatinio trečdalio arba pėdos

magistralinėje arterijoje, kuri turi geriausią ryšį (be hemodinamiškai reikšmingų

susiaurėjimų) su pėdos arteriniu lanku (arcus plantaris), o jeigu pastarojo nesimato –

arterijoje, kuri matoma angiogramoje, be hemodinamiškai reikšmingų susiaurėjimų,

matomoje arčiausiai pėdos lanko.

39

• Arterijos spindyje yra minkšta vieta, kurios ilgio pakanka apatinei šunto jungčiai

suformuoti.

Blauzdos ir pėdos arterijos sąlyginai suskirstytos į tris baseinus: a.tibialis anterior, a. tibialis

posterior, a. peronea pagal atitinkamas blauzdos magistralines arterijas, kurios savo ruožtu

suskirstytos į segmentus

• A.tibialis anterior baseinas:

1. A.tibialis anterior segmentas

2. A.dorsalis pedis segmentas

• A.tibialis posterior baseinas:

1. A.tibialis posterior (arterijos segmentas apatiniame blauzdos trečdalyje ir baigiasi

ties kulkšneliu)

2. A.retromaleolaris (a.tibialis posterior segmentas už vidinio kulkšnelio, kuris

baigiasi ties a.plantaris atsišakojimu)

3. A.plantaris medialis et lateralis (a.tibialis posterior tąsa pado srityje žemiau

atsišakojimo, atitinka anatominę padėtį.)

4. A.peronea baseinas atitinka anatominę eigą apatiniame blauzdos trečdalyje.

Operacijos metu atliekami pjūviai už šeivikaulio arba rezekuojant šeivikaulį

operaciniai pjūviai. A. peronea pasirenkama apatinei šunto jungčiai suformuoti,

jeigu nėra kitų galimybių atnaujinti pėdos arterinę kraujotaką kituose baseinuose

(žr.žemiau).

Apatinės šunto jungtys visiems ligoniams suformuotos pagal principą autovenos galas į arterijos

šoną. Jungtys siūtos Prolene® 7-0 siūlu (Ethicon™).

4.6.4. Pėdos operacijų atlikimo principai po kraujotakos atnaujinimo

Esant 2 arba 3 laipsnio trofikos pažeidimams pagal Teksaso diabetinių opų klasifikaciją

arba infekcijos židiniams atliktos vienmomentinės nekrektomijos, pirštų arba pėdos dalies

(„mažosios“) amputacijos, incizijos. Nuo vienmomentinės pėdos operacijos susilaikoma, jeigu

po techniškai nesėkmingos šuntavimo operacijos numatoma šlaunies arba blauzdos amputacija.

4.6.5. Antikoaguliantų ir antiagregantų skyrimo principai perioperaciniu

laikotarpiu Ligoniams operacijos metu buvo skiriama standartinė tiesioginio veikimo antikoaguliantų dozė:

Sol. Heparini 40 UA/ kg į/v suleidžiant 5 min. prieš arterijos spindžio atvėrimą. Po operacijos

40

pirmą parą leidžiamas tiesioginio veikimo Sol. Heparini 5000 UA į poodį 3xd., sekančią parą

skiriamos Tab. Aspirini 100 mg kartą per dieną. Ligoniams, kuriems dėl gretutinių ligų buvo

indikuotini tiesioginio veikimo antikoaguliantai, antrą parą po operacijos pradėtas įsotinimas

Tab. Orfarini, pooperaciniu laikotarpiu INR rodiklis palaikomas intervale tarp 2 ir 3.

4.7. Grupių palyginimas pagal artimus operacinio gydymo rezultatus.

Artimus šuntavimo operacijų rezultatus vertinome pagal techninę operacijos sėkmę ir simptominį

pagerėjimą 1-30 parą po operacijos.

4.7.1. Techninės operacijų sėkmės vertinimo principai

Techniškai sėkminga operacija - tai sėkmingas numatyto gydymo plano įvykdymas. Vertinimo

kriterijai:

4.7.1.1. Šunto veikimo vertinimo metodika

Šunto veikimas patvirtintas periferinio pulso atsiradimu žemiau apatinės arterijų jungties ir/arba

doplerinio, dvigubo skenavimo, angiografinio tyrimo metu. Vertinimo kriterijai-šuntas veikia

arba šuntas neveikia.

4.7.1.2. Hemodinaminių pėdos arterijų pokyčių vertinimas

Hemodinamis pagerėjimas. Ligoniams po operacijos išmatuotas KŽI pagal auksčiau minėtą

metodiką, įvertinamas absoliutus KŽI ir KŽI pokytis (∆ KŽI). KŽI padidėjimas>0,15, palyginti

su aukščiausiu priešoperaciniu rodikliu, yra absoliutus hemodinaminis techninės operacijos

sėkmės žymuo.

4.7.2. Simptominio pagerėjimo vertinimo metodika

Kritinės išemijos simptomų išnykimas vadinamas simptominės būklės pagerėjimu, kai po

distalinio šuntavimo operacijos ligoniui nustatoma ne aukštesnė kaip II išemijos stadija pagal

Fontaine t.y. nėra anksčiau buvusių ramybės skausmų, sėkmingai gyja opa arba operacinė pėdos

žaizda. Vertinimo kriterijus: nustatomas simptominis pagerėjimas arba ne.

41

4.8. Atokiųjų operacijos rezultatų vertinimas

Atokūs operacijų rezultatai vertinti stebėjimo metu pirmą, trečią, šeštą, devintą, dvyliktą,

dvidešimt ketvirtą ir trisdešimt šeštą mėnesį po operacijos. Vizitų metu vertinama periferinių

arterijų pulsacija, matuojamas KŽI. Hemodinamiškai reikšmingi pokyčiai įtariami jei:

4.8.1. Šunto praeinamumo vertinimas.

Šuntų praeinamumas skaičiuotas nuo rekonstruojamosios operacijos iki šunto trombozės ar

galūnės amputacijos datos. Ligonis iškritusiu iš stebėjimo programos laikomas nuo paskutinio

vizito dienos, jeigu su juo prarastas bet koks kontaktas.

4.8.1.1.Šunto praeinamumo vertinimo kriterijai

• Susilpnėja arba išnyksta ankščiau buvęs periferinės arterijos arba šunto pulsas. Vertinimo

kriterijus: pulsas yra arba pulso nėra.

• KŽI, kuris lyginamas su aukščiausiu pooperaciniu rodikliu. KŽI matavimo metodika

identiška priešoperaciniam vertinimui. Ligoniui dėl tam tikrų priežasčių praleidus eilinį

vizitą, bet atvykus į kitą numatytą vizitą, KŽI skaičiuojamas pagal ankstesnio ir

paskutinio vizitų matavimų aritmetinį vidurkį.

• Susilpnėjus arba išnykus periferiniam pulsui, sumažėjus aukščiausiam pooperaciniam

KŽI daugiau nei 0,15, ligoniams atliekamas DSE ir/arba kontrolinė SSA, siekiant

įsitikinti, ar šuntas funkcionuoja (7 pav).

Ultragarsinio tyrimo metu matuotas maksimalus sistolinis greitis (V max.) (angl. peak

sistolic velocity) galimo šunto susiaurėjimo srityje. Nustačius greičio padidėjimą daugiau nei 2

kartus, palyginti su matavimu aukščiau įtariamo pažeidimo, atliekama kontrolinė angiografija (8

pav). Angiografiškai nustačius šunto spindžio susiaurėjimą ≥50 proc., pakitimai koreguoti PTA

arba atliekant chirurginę operaciją.

42

7 pav. DSE tyrimas. Ligonė V.L., 75 metų amžiaus, praėjus 24 mėnesiams po a.femoralis

superfitialis-a.dorsalis pedis šuntavimo. Viršutinės šunto jungties srityje PSV 1,34 m/s

8 pav. DSE tyrimas. Ta pati ligonė V.L., 75 metų amžiaus, praėjus 24 mėnesiams po a.femoralis

superfitialis - a.dorsalis pedis šuntavimo, išnyko a.dorsalis pedis pulsas, iki KŽI=0,57

(∆KŽI=0,40). Apatinės šunto jungties srityje kraujo tėkmė pagreitėjusi daugiau nei 2 kartus

(PSV 2,98 m/s). Tai rodo didesnį nei 50 proc. spindžio susiaurėjimą [Rutherford R.B., 2000].

Ligonei atlikta sėkminga PTA.

43

4.8.1.2. Šuntų praeinamumo tipai

• Pirminis šunto praeinamumas - tai nepertraukiamas šunto funkcionavimas be papildomų

intervencijų.

• Pirminis asistuotas šunto praeinamumas - tai nepertraukiamas šunto funkcionavimas (be

šunto trombozės), kada buvo atliktos papildomos operacijos ar procedūros šunto

praeinamumui užtikrinti.

• Antrinis šunto praeinamumas - tai bendras (su pertraukomis) šunto funkcionavimas, kada

šunto praeinamumas buvo atnaujintas trombektomijos arba trombolizės metu, kartu

šalinant trombozę sukėlusią priežastį.

4.8.2. Kojos išsaugojimo apibrėžimas

Išsaugota galimybė judėti be kojos protezavimo vadiname kojos išsaugojimu, kuomet

amputacijos išvengiama arba atliekamos pirštų ir pėdos dalies amputacijos ne aukščiau Grangeot

sąnario. Vertinimo kriterijai - galūnė yra arba galūnės nėra.

4.8.3. Papildomų operacijų ir procedūrų šunto praeinamumui užtikrinti poreikio

vertinimo metodika Papildomų operacijų ir procedūrų poreikį šunto praeinamumui užtikrinti - tai bendras

operacijų ir PTA, atliktų šunto praeinamumui palaikyti per visą ligonių stebėjimo laikotarpį,

skaičius.

4.8.4. Mirštamumo vertinimo metodika

Ligonio mirties atveju stacionare mirties priežastis nustatoma pagal įrašus ligos istorijoje,

ligoniui mirus namuose, mirties priežastis nustatoma pagal mirties liudijimo įrašą. Fiksuojamas

laikas nuo operacijos dienos iki mirties dienos mėnesiais.

44

4.9. Statistinė matematinė rezultatų analizė

Statistinė analizė atlikta statistiniu paketu “Statistica” 5.1. for Windows , Statistica 6 for

Windows ir SPSS v.10.1. Kai tiriami požymiai buvo pasiskirstę pagal Gauso dėsnį, jie aprašyti

imties vidurkiu ir standartiniu jo nuokrypiu (m ± SN). Grupės tarpusavyje lyginamos pagal

Stjudento t kriterijų nepriklausomų kintamųjų. Grupės prieš ir po gydymo vertintos pagal

Wilkoksono testą.

Kai tiriami požymiai, pasiskirstę ne pagal Gauso dėsnį, jie aprašomi mediana ir

minimumo, bei maksimumo reikšmėmis, apatine ir viršutine kvartile. Norint įvertinti, ar

skirtumai tarp grupių buvo reikšmingi, buvo taikytas Mann – Whitney U testas nepriklausomoms

grupėms. Dažniams lyginti naudotasi chi kvadratu (χ2). Kai, vertinamų dydžių skaitinė reikšmė

kiekviename langelyje buvo < 5, naudotas Fischer'io tiksliosios tikimybės t kriterijus.

Praeinamumo, kojos išsaugojimo ir išgyvenamumo po operacijų tikimybė buvo įvertinta pagal

Kaplan - Meier metodą, o log-rank ir Gehan testai naudoti MRA (+) ir MRA (-) grupių

palyginimui.

Rezultatai vertinti kaip statistiškai patikimi, esant klaidos tikimybei p < 0,05. Jeigu

p>0,05, lentelėse žymima nepatikima statistiškai (NS).

45

5. REZULTATAI

5.1. Ikioperacinė tiriamųjų ligonių grupių charakteristika

5.1.1.Tiriamųjų grupių KKI rizikos veiksnių vertinimas ir palyginimas

Ligonių grupės palygintos pagal rūkymo anamnezę, rūkymo stažą, amžių, vyrų ir moterų

santykį, ligoniui žinomą CD ligos trukmę, KMI, fruktozamino koncentraciją, bendrą

cholesterolio koncentraciją (p>0,05). Pagal visus minėtus požymius grupės statistiškai

reikšmingai neišsiskyrė (p>0,05) (3 lentelė).

3 lentelė. Grupių pasiskirstymas pagal KKI ir šuntavimo operacijų rizikos veiksnius

Požymis Viso tiriamo kontingento

(n=73)

MRA (+) (n=26) MRA (-) (n=47) p

Rūkymo anamnezė n (proc.) 43 (58,9) 16 (61,5) 27 (57,4) NS*

Rūkymo stažas metais

(vid. ±SN)) 31,4±7,2 30,1 ±4,6 32,2 ±8,1 NS**

Amžius metais

(vid. ±SN) 70,8 ±8,4 71,4±6,3 70,5±9,3 NS**

Moteriška lytis n (proc.) 33 (45,2) 10 (38,4) 23 (48,9) NS*

KMI (kg/m²) (vid. ±SN) 30,3 ±6,0 30,3±5,9 30,4±6,2 NS**

AKS diastolinis (mmHg) (vid. ±SN) 87,9 ±9,7 90,1±10,1 86,7±9,4 NS**

Bendras cholesterolis

(mmol/l) (vid. ±SN) 6,4 ±1,5 6,5±1,2 6,4±1,6 NS**

* - χ2, ** - Stjudent‘o t kriterijus, NS-statistiškai reikšmingo skirtumo nėra

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp MRA (+) ir MRA (-) grupių pagal KKI ir šuntavimo

operacijų rizikos veiksnius nenustatyta (p>0,05)

Statistiškai reikšmingai grupės išsiskyrė pagal sistolinį arterinį kraujo spaudimą (AKS):

MRA (+) grupės ligonių AKS buvo statistiškai reikšmingai didesnis (162,9±18,3) nei MRA (-)

grupėje (153,5±19,9) (Stjudent‘o t kriterijus p=0,049) (9 pav).

46

Vidurkis ±SP ±SN

MRA (+) MRA (-)130

140

150

160

170

180

190

Sist

olin

is A

KS (

mm

Hg)

9 pav. Grupių pasiskirstymas pagal sistolinį AKS prieš operaciją.

MRA (+) grupė skyrėsi, statistiškai reikšmingai didesnis sistolinis AKS ( Stjudent‘o t kriterijus

p=0,049), palyginti su MRA (-) grupe.

5.1.2. Grupių pasiskirstymas pagal gretutines ligas iki operacijos

Priešoperaciniu laikotarpiu buvo persirgę MI 15 (20,5 proc.) tiriamų ligonių, trukmės iki

operacijos mediana - 36 mėnesiai (min. - 2 mėn., max. - 120 mėn.). MRA (+) grupėje MI

persirgo 4 (15,4 proc. ), o MRA (-) grupėje - 11 (23,4 proc.). Skirtumas tarp grupių statistiškai

nereikšmingas (Fischer‘io tikslusis t testas p>0,05) (4 lentelė). Lyginant grupes pagal laiką,

praėjusį nuo MI iki operacijos, statistiškai reikšmingo skirtumo negauta ( Mann-Whitney testo

p>0,05).

47

4 lentelė. Gretutinių ligų dažnio palyginimas tiriamosiose grupėse

Požymis Viso tiriamo kontingento

(n=73)

MRA (+) grupė (n=26)

MRA (-) grupė (n=47) p

MI n (proc.) 15 (20,5 proc.) 4 (15,4 proc.) 11(23,4 proc.) NS**

SI n (proc.) 9 (12,3 proc.) 4 (15,4 proc.) 5 (10,6 proc.) NS**

IŠL n (proc.) 48 (65,8 proc.) 17 (65,4 proc.) 31 (66,0 proc.) NS*

HL n (proc.) 42 (57,5 proc.) 16 (61,5 proc.) 26 (55,3 proc.) NS*

*-χ², **- Fischer‘io tikslusis t testas, NS - statistiškai reikšmingo skirtumo nėra.

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamų grupių pagal gretutinių ligų dažnį iki operacijos

nenustatyta (p>0,05).

5.1.3. Tiriamų grupių analizė pagal CD trukmę, glikemijos korekcijos būdą,

komplikacijas

Glikemijai koreguoti insulino preparatus vartojo 56 (77 proc.), tik dieta glikemiją koregavo 3

(4,1 proc.), likusieji tiriamo kontingento ligoniai naudojo peroralinius glikemiją mažinančius

vaistus. Glikemijai koreguoti insulino preparatus vartojo 23 (88,5 proc.) MRA (+) ir 33 (70,2

proc.) MRA (-) tiriamųjų grupės ligonių. Statistiškai reikšmingo skirtumo pagal glikemijai

koreguoti vartojamus vaistus tarp grupių nėra, tačiau yra tendencija dažniau vartoti insulino

preparatų MRA (+) ligonių grupėje (χ2 p=0,066). Statistiškai reikšmingo skirtumo pagal CD

trukmę, glikemijos korekcijos būdą ir CD komplikacijas tarp tiriamų grupių nepastebėta (p>0,05)

(5 lentelė).

48

5 lentelė. CD trukmės, glikemijos ir pagrindinių CD komplikacijų pasiskirstymas tiriamosiose

grupėse iki distalinio šuntavimo operacijos

Požymis Viso tiriamo kontingento

(n=73)

MRA (+) (n=26) MRA (-) (n=47) p

Gydomi insulinu n (proc.) 56 (76,7 ) 23 (88,5) 33 (70,2) 0,066

(NS)***

CD trukmė metais M (min./max.) 14 (0/40) 15 (0/40) 11 (1/37) NS*

Fruktozaminas (µmol/l) 328,8 ±59,1 332,0±47,0 327,0±64,9 NS***

Periferinė neuropatija

n (proc.) 64 (87,8) 22 (84,6) 42 (89,4) NS**

Retinopatija n (proc.) 48 (65,8) 17 (65,4) 31 (66,0) NS**

Nefropatija n (proc.) 29 (39,7) 13,0 (50,0) 16,0 (34,0) 0,14

(NS)**

*Mann-Whitney U testas, ** χ2 , *** Fischer‘io tikslusis t testas, M-mediana, NS - statistiškai

reikšmingo skirtumo nėra

Statistiškai reikšmingai tiriamųjų grupės pagal žinomą ligoniui CD trukmę, glikemijos

korekcijos būdą ir pagrindines CD komplikacijas nesiskyrė (p>0,05).

5.1.4. Grupių pasiskirstymas pagal kojų išemijos stadijas MRA (+) tiriamojoje grupėje pėdos trofikos pažeidimų turėjo 26 (100 proc.) ligoniai, o MRA (-)

tiriamojoje grupėje - 38 (80,9 proc.) pacientai. MRA (+) grupėje buvo statistiškai reikšmingai

(Fischer‘io tikslusis t testas p=0,014) daugiau ligonių, kuriems pasireiškė IV kojų išemijos

stadija (10 pav ).

49

100%(26)* 80,9%

(38)*

87,7%(64)

0%(0)

19%(9) 12,3%

(9)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Dažnis

IV stadija III stadija

Fontaine kojų išemijos stadijos *- Statistiškai reikšmingas skirtumas

MRI( +) (n=26)MRI( -) (n=47)Iš viso (n=73)

10 pav. Grupių pasiskirstymas pagal Fontaine išemijos stadijas

MRA (+) grupėje visiems 26 (100 proc. ) ligoniams buvo IV stadijos išemija pagal Fontaine. Tai

palyginti su MRA (-) tiriamųjų grupe, t.y. 38 (80,8 proc. ) ligoniais, yra statistiškai reikšmingas

skirtumas (Fischer‘io tikslusis t testas p=0,014).

5.1.5. Tiriamųjų grupių įvertinimas ir palyginimas pagal Teksaso diabetinių pėdos

trofikos pažeidimų klasifikaciją

Įvertinus pėdos trofikos pažeidimus pagal Teksaso universiteto diabetinių pėdos

pažeidimų klasifikaciją, 2C pėdų trofikos pažeidimų MRA (+) grupėje buvo 1 (3,9 proc. ), o

MRA (-) ligonių grupėje - 11 (23,4 proc.). MRA (-) ligonių grupėje 2C pažeidimų buvo

statistiškai reikšmingai daugiau (p=0,027). Ligonių, kuriems išsivystė 3C opos, (MRA +) grupėje

buvo 6 (23,1 proc.) ir 2 (4,3 proc.) MRA (-) grupėje. 3C opų statistiškai reikšmingai dažniau

buvo MRA (+) ligonių grupėje (p=0,02). 2D trofikos pažeidimai MRA (+) grupėje buvo 5 (19,2

proc.) ligoniams, tuo tarpu MRA (-) grupėje jų - 2 (4,3 proc.). Skirtumas grupėse turi polinkį būti

statistiškai reikšmingas (p=0,051) (11 pav.). 2D pažeidimai linkę būti dažnesni MRA (+)

tiriamųjų grupėje. Pagal 1C, 1D, 3D pėdų trofikos (12 pav.) pažeidimus skirtumo tarp grupių

nėra (p>0,05).

50

26,9%(7) 21,3%

(10)

3,9%(1)

23,4%(11)*

23,1%(6)*

4,3%(2)

7,7%(2)

10,6%(5)

19,2%(5)

4,3%(2)

19,2%(5)

17,0%(8)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Dažnis

1C 2C 3C 1D 2D 3D

Texas'o universiteto diabetinės pėdos klasifikacija*- Statistiškai reikšmingas skirtumas

MRA (+) n=26MRA (-) n=26

11 pav. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal Teksaso universiteto diabetinių opų klasifikaciją

MRA (-) ligonių grupėje statistiškai patikimai dažniau buvo 2C trofikos pažeidimai (p=0,027),

MRA (+) grupėje statistiškai reikšmingai dažniau buvo 3C trofikos pažeidimų (p=0,02), o 2D

trofikos pažeidimai turi tendenciją būti dažniau MRA (+) ligonių grupėje (Fischer‘io tikslusis t

testas p=0,0507)

12 pav. Ligonis B.R., 57 metų amžiaus. CD serga 20 metų. 3D trofikos pažeidimas, pėdos opa

sukėlusi I-o padikaulio galvutės kaulinę destrukciją

51

Suskirstę trofikos pažeidimus pagal uždegimo požymius (D pažeidimai)ir prasiskverbimo gylį

(1, 2, 3), nustatėme tokį pasiskirstymą tarp grupių: MRA (+) tiriamųjų grupėje penetruojantys į

kaulą ir pėdos raiščius pažeidimai (3 laipsnio) nustatyti 11 (42,3 proc. ) ligonių, o MRA (-)

tiriamųjų grupėje - 10 (21,3 proc.) ligonių. Pagal tirtus požymius statistiškai reikšmingo skirtumo

tarp grupių nėra, tačiau MRA (+) grupėje yra polinkis būti gilesniems 3 – čio laipsnio pėdos

audinių pažeidimams (χ2 p=0,052). Pagal pėdos uždegimo simptomus grupės nesiskyrė (p>0,05)

(6 lentelė).

6 lentelė. Pasiskirstymas grupėse pagal pėdos uždegimo simptomus ir pažeidimo gylį

Požymis Viso tiriamo kontingento

(n=73)

MRA (+) grupė (n=26)

MRA (-) grupė (n=47) p

D stadija n (proc.) 27 (37,0.) 12 (46,1) 15 (31,9) NS

1 laipsnio n (proc.) 24 (32,9) 9 (34,6) 15 (31,9) NS

2 laipsnio n (proc.) 19 (26,0) 6 (23,1) 13 (27,8) NS

3 laipsnio n (proc.) 21 (28,8) 11 (42,3) 10 (21,3) 0,052 (NS)

NS - statistiškai reikšmingo skirtumo nėra

MRA (+) ligonių grupėje yra polinkis būti statistiškai reikšmingai gilesniems (3 laipsnio) pėdos

audinių pažeidimams (χ2 p=0,052).

5.1.6. Tiriamųjų grupių palyginimas ir įvertinimas pagal pėdos arterinio

spaudimo rodiklius

Ligonių grupės palygintos ir įvertintos pagal KI ir KŽI rezultatus. MRA (+) grupės

ligonių KI=39,61±11,21 mmHg, o MRA (-) grupės ligonių KI=40,64±12,56 mmHg, skirtumas

statistiškai nereikšmingas (p>0,05). Lygindami KŽI rodiklio reikšmes, nustatėme, kad MRA (+)

grupėje KŽI=0,24±0,06, o MRA (-) - KŽI=0,27±0,09. Tiriamųjų grupių KŽI statistiškai

reikšmingo skirtumo nėra, tačiau MRA (+) grupėje ligoniams yra KŽI rodiklio polinkis būti

mažesniu (p=0,09) (7 lentelė).

52

7 lentelė. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal pėdos arterinio spaudimo rodiklius

Požymis Viso tiriamo kontingento

(n=73)

MRA (+) (n=26)

MRA (-) (n=47)

t -testas

p

KI (mmHg) (vid. ±SN) 40,27±12,03 39,61±11,21 40,64±12,56 NS

KŽI prieš operaciją (vid. ±SN) 0,26 ±0,08 0,24±0,06 0,27±0,09 0,09

(NS)

NS - statistiškai reikšmingo skirtumo nėra.

MRA (+) grupės ligonių KŽI turi polinkį būti statistiškai reikšmingai mažesnis (p=0,09) ( t testo

p=0,09)

5.1.7. Angiografinė MRA (+) grupės charakteristika

Selektyvioji angiografija atlikta 8 (11,0 proc.) ligoniams, likusiems 65 (89,0 proc.)

ligoniams atliktos neselektyviosios angiogramos. MRA (+) grupės ligoniams atliktos 3(11,5

proc.), o MRA (-)-5(10,6 proc.) selektyvios SSA. Selektyviųjų angiogramų atlikimo dažnio

statistiškai reikšmingo skirtumo tiriamųjų grupėse nėra (Fischer‘io tikslusis t testas p>0,05).

MRA tyrimo metu a. dorsalis pedis segmentai buvo matomi 24 (92,3 proc.) ligoniams, o SSA

tyrimo metu - tik 3, arcus plantaris buvo matomas 17 ligonių MRA tyrimo metu ir 2 ligoniams

SSA tyrimo metu. MRA tyrimas statistiškai reikšmingai daugiau parodė a. dorsalis pedis ir

arcus plantaris segmentų, palyginus su SSA (χ2 p>0,001). Kitų lokalizacijų arterinių segmentų

skaičius, nustatytas abiejų tyrimų metu, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (8 lentelė).

53

8 lentelė. MRA (+) tiriamųjų grupės MRA ir SSA nustatytų apatinio blauzdos trečdalio ir pėdos

magistralinių arterijų segmentų skaičiaus palyginimas

Požymis (n)

MRA (n=26)

SSA (n=26) p

A.tibialis anterior 16 13 NS*

A.tibialis posterior 12 10 NS*

A.peronea 15 14 NS*

A.dorsalis pedis 24 3 0,001**

A.plantaris medialis 4 1 NS**

A.plantaris lateralis 2 3 NS**

Arcus plantaris 17 2 0,001**

Iš viso 90 46 *-χ², **- Fischer‘io tikslusis t testas, NS - statistiškai reikšmingo skirtumo nėra

A.dorsalis pedis ir arcus plantaris segmentai buvo statistiškai reikšmingai dažniau stebimi MRA

tyrimo metu (p<0,001).

5.1.8. Tiriamųjų grupių anestezijos rizikos palyginimas

Tiriant ligonių pasiskirstymą pagal ASA (American Society of Anesteziologist)

anestezijos rizikos klases nustatyta, kad ASA I klasės MRA (+) grupėje buvo 0, o MRA (-) -1

(2,1 proc.) ligonis. Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p=0,64 ). ASA II klasės

ligonių MRA (+) grupėje buvo 11 (42,3 proc. ), MRA (-) tiriamųjų grupėje buvo 16 (34,0 proc.).

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių pagal ASA II anestezijos rizikos klasės

ligonių skaičių nebuvo (χ² testo p=0,48). Lyginant grupes pagal ASA III anestezijos rizikos

klasės ligonių pasiskirstymą, nustatyta, kad MRA (+) grupėje buvo 15 (57,7 proc.), MRA (-)

grupėje - 30 (61,6 proc.), statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių (χ² testo p=0,60)

nenustatyta. MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų ligonių grupės pagal anestezijos riziką statistiškai

reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (13 pav).

54

0%(0)

42,3%(11)

57,7%(15)

2,1%(1)

34,0%(16)

63,8%(30)

1,4%(1)

37,0%(27)

61,6%(45)

0%10%20%30%40%50%60%70%

Dažnis

ASA 1 ASA 2 ASA 3ASA anestezijos rizikos klasifikacija

MRA( + ) n=26MRA( -) n=47Iš viso n=73

13 pav. Ligonių grupių pasiskirstymas pagal anestezijos riziką (ASA klasifikacija)

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamų ligonių grupių pagal anestezijos riziką prieš

distalinio šuntavimo operaciją nenustatyta (p>0,05)

5.2. Tiriamųjų grupių operacinių veiksnių įvertinimas ir palyginimas

5.2.1. Pasiskirstymas grupėse pagal distalinio arterijų šuntavimo operacijos

trukmę Tiriamojo ligonių kontingento rekonstruojamosios arterijų operacijos trukmės mediana -

180 min., minimali - 110 min., maksimali - 360 min.; apatinė kvartilė - 150 min, viršutinė

kvartilė - 240 min. Operacijos trukmės mediana MRA (+) ligonių grupėje buvo 185 min.,

minimali trukmė - 110 min., maksimali - 360 min.; apatinė kvartilė - 150 min., viršutinė kvartilė

- 250 min. MRA (-) tyrimo grupėje mediana - 180 min., minimali trukmė - 120 min., maksimali

- 310 min.; apatinė kvartilė - 150 min., viršutinė kvartilė - 240 min. Tiriamųjų grupių operacijų

trukmės statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių negauta (Stjudent‘o t kriterijus p=0,52) (14

pav.).

55

Mediana 25%-75% Min-Max MRA (+) MRA (-)

Tiriamosios grupės

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

320

340

360

380

Ope

raci

jos

truk

mė

min

utėm

is

14 pav. MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupių ligonių operacijos trukmė statistiškai reikšmingai

nesiskyrė (t testas, p>0,05)

5.2.2. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal viršutinės šunto jungties vietą

Tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo pagal viršutinės šunto jungties

vietos parinkimo dažnį grupėse nebuvo (p>0,05), tačiau yra tendencija MRA (+) tiriamosios

grupės ligoniams dažniau prisiūti viršutinę šunto jungtį a.femoralis communis (t tiksliojo testo

p=0,1003) ir a. poplitea P1 (p=0,056), o MRA (-) tiriamosis grupės ligoniams - naudoti

a.femoralis superfitialis viršutinei šunto jungčiai formuoti (t tiksliojo testo p=0,055) (9 lentelė).

56

9 lentelė. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal viršutinės šunto jungties vietą

Jungties vieta Viso tiriamo kontingento

(n=73)

MRA (+) (n=26) MRA (-) (n=47) p

A.femoralis comunis n (proc.)

8 (11,0) 5 (19,2) 3 (6,4) 0,1003 (NS**)

A.femoralis superfitialis

n (proc.) 30 (41,1) 7 (26,9) 23 (48,9) 0,055 (NS)*

A.poplitea (P1) n (proc.) 14 (19,2) 8 (30,8) 6 (12,8) 0,056 (NS*)

A.poplitea (P3) n (proc.) 21 (28,8) 6 (23,1) 15 (31,9) NS*

*-χ², **- Fischer‘io tikslusis t testas, NS-statistiškai reikšmingo skirtumo nėra

Statistiškai reikšmingo skirtumo pagal viršutinės šunto jungties vietą tarp tiriamųjų grupių

negauta (p>0,05)

5.2.3. Tiriamųjų grupių analizė pagal apatinės šunto jungties vietą

5.2.3.1. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal šuntavimui naudojamų blauzdos ir

pėdos arterinių baseinų parinkimo dažnį

Apatinė šunto jungtis prisiūta a.tibialis anterior baseine viso 47 (64,4 proc.) ligoniams.

MRA (+) grupėje apatinė šunto jungtis prisiūta a.tibialis anterior baseine 20 (76,9 proc.), o MRA

(-) grupėje - 27 (57,4 proc.) ligoniams. Skirtumas tarp grupių turi polinkį būti statistiškai

reikšmingas (p=0,078). MRA (-) grupės ligoniams a. tibialis posterior baseine suformuota 13

(27,6 proc.) apatinių jungčių, o MRA (+)- 2 (7,7 proc.) apatinės šuntų jungtys. MRA (-)

tiriamųjų grupėje a. tibialis posterior baseinas statistiškai reikšmingai dažniau naudojamas

apatinei šunto jungčiai suformuoti (Fischer‘io tikslusis t testas p=0,038). Pasirenkant apatinės

šunto jungties vietą a. peronea baseine, statistiškai reikšmingo skirtumo tiriamųjų grupių nėra

(p>0,05) (15 pav).

57

20(76,9%)

2(7,7%)

4(15,4%)

27(57,4%)

13(27,7%)

7(14,9%)

47(64,4%)

15(20,6%) 11

(15,0%)

0%

10%

20%

30%40%

50%60%

70%

80%

Dažnis

A.tibialis anterior A.tibialis posterior A.peronea

Arterinis baseinas

MRA (+) n=26MRA ( -) n=47Iš viso n=73

15 pav. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal šuntavimui naudojamų blauzdos ir pėdos arterinių

baseinų pasirinkimo dažnį

MRA (-) grupėje statistiškai reikšmingai dažniau naudotas a.tibialis posterior baseinas apatinės

šunto jungties suformavimui (Fischer'io tiksliosios tikimybės p=0,038).

MRA (+) tiriamųjų grupėje stebima tendencija šuntavimui dažniau pasirinkti a.tibialis anterior

baseiną (Fischer‘io tikslusis t testas p=0,08), tačiau skirtumas statistiškai nereikšmingas

(p>0,05).

5.2.3.2. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal apatinės šunto jungties formavimui

naudojamus arterijų segmentus

Apatinei šunto jungčiai formuoti a. dorsalis pedis segmentas pasirinktas 17 (65,4 proc.)

MRA (+) grupės ligonių, tuo tarpu MRA (-) grupės - 14 (29,8 proc.) ligonių. Tai statistiškai

reikšmingas skirtumas (χ² p=0,03). MRA (-) tiriamos grupės 13 (27,7 proc.) ligonių pasirinkta a.

tibialis anterior ir 5 (10,1 proc. )- a.tibialis posterior arteriniai segmentai apatinės šunto jungties

formavimui, o MRA (+) tiriamosios grupės ligoniams atitinkamai 3 (11,5 proc.) ir 0 (0 proc.).

Šie skirtumai statistiškai nereikšmingi (atitinkamai Fischer‘io tikslusis t testas p=0,094 ir

p=0,104). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių pasirenkant a. peronea, a.plantaris

medialis et lateralis segmentus apatinės šunto jungties suformavimui (16, 17 pav.)

nepastebėjome (p>0,05) (10 lentelė).

58

10 lentelė. Grupių pasiskirstymas pagal apatinei šunto jungčiai prisiūti naudojamus arterinius

segmentus.

Segmentas Viso tiriamo kontingento

n=73

MRA (+) n=26

MRA (-) n=47 p

A.tibialis anterior n (proc.) 16 (21,9) 3 (11,5) 13 (27,7) 0,094 (NS)

A.tibialis posterior n (proc.) 5 (6,9) 0 (0) 5 (10,1) 0,102 (NS)**

A.peronea n (proc.) 13 (17,8) 4 (15,4) 9 (19,2) NS**

A.dorsalis pedis n (proc.) 31 (42,5) 17 (65,4) 14 (29,8) 0.03*

A. tibialis post. p.retromaleolaris

n (proc.) 7 (9,6) 2 (7,6) 5 (10,6) NS**

A.plantaris lateralis n (proc.)

1 (1,4) 0 (0) 1 (2,1) NS**

*-χ²; **- Fischer‘io tikslusis t testas; NS-statistiškai reikšmingo skirtumo nėra

MRA (+) ligonių grupėje statistiškai reikšmingai dažniau apatinė šunto jungtis prisiūta a.dorsalis

pedis segmente (Fischer‘io tikslusis t testas p=0,03).

16 pav. Ligonis A.L. 64 metų amžiaus, CD serga 14 metų, IV stadijos pagal Fontaine kojos

išemija, 2D opa kairės pėdos III piršte. Apatinė šunto jungtis numatyta a.plantaris lateralis

segmente.

59

17 pav. Tam pačiam ligoniui, panaudojant nereversuotą autoveną, suformuota distalinio šunto

(a.poplitea P3 - a.plantaris lateralis) apatinė jungtis.

5.2.4. Ligonių grupių analizė pagal šunto tipą Iš viso tiriamiesiems ligoniams (n=73) autoveniniai šuntai suformuoti in situ 15 (20,6

proc.), nereversuota autovena 58 (79,5 proc. ).

MRA (+) grupėje in situ šuntai suformuoti 5 (19,2 proc.), o MRA (-) tiriamųjų grupėje 10

(21,3 proc.). Skirtumas tarp tiriamųjų grupių pagal autoveninio šunto tipą statistiškai

nereikšmingas (p>0,05). Likusiems abiejų grupių ligoniams suformuoti šuntai nereversuota VSM

(18 pav).

20,6%(15)

19,2%(5)

21,3%(10)

79,4%(58)

80,8% (21)

78,7%(37)

0%20%40%60%80%

100%

Dažnis

In situ NAVAutoveninio šunto tipas

Iš viso n=73MRA (+) n=26MRA (-) n=47

18 pav. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal autoveninio šunto tipą

Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p>0,05).

60

5.2.5. Tiriamųjų grupių analizė pagal atliktas pėdos operacijas po arterinės

kraujotakos atnaujinimo

37 (50,7proc.) tiriamojo kontingento ligoniams buvo atliktos pėdos operacijos, iš jų 36

(97,3 proc.) ligonių jos atliktos vienmomentiškai.

MRA (+) grupėje pėdos operacijos prireikė 16 (53,9 proc.) ligonių, o MRA (-) grupėje -

21 (44,7 proc.) ligoniui. Abejose grupėse atliktų pėdos operacijų skaičius statistiškai reikšmingai

nesiskyrė (Fischer‘io tikslusis t testas p>0,05). Negauta statistiškai reikšmingų skirtumų tarp

MRA (+) ir MRA (-) tiriamų grupių pagal atliktų operacijų pobūdį (p>0,05) (11 lentelė).

11 lentelė. Tiriamų grupių pasiskirstymas pagal atliktų pėdos operacijų tipą

Intervencija n(proc.)

MRA (+) n=26 MRA(-) n=47 Viso tiriamo

kontingento n=73 p

Neatlikta 11 (42,3) 26 (55,3) 36 (49,3) NS*

Nekrektomija 2 (7,7) 2 (4,3) 4 (5,5) NS**

Piršto amputacija 5 (19,2) 12 (25,5) 17 (23,3) NS**

Pėdos dalies amputacija 6 (23,1) 6 (12,8) 12 (16,4) NS*

Abscesotomija 3 (11,5) 1 (2,1) 4 (5,5) NS**

*-χ²; **-Fischer‘io tikslusis t testas, NS-skirtumas statistiškai nereikšmingas

Statistiškai reikšmingo tiriamųjų grupių skirtumo pagal nagrinėtus požymius nenustatyta

(p>0,05).

5.2.6. Tiriamų ligonių grupių pasiskirstymas pagal antikoaguliantų ir antiagregantų

vartojimą po šuntavimo operacijos

Pooperaciniu laikotarpiu 17 (23,3 proc.) viso kontingento ligonių vartojo netiesioginio

veikimo antikoaguliantus (NVA), palaikant INR nuo 2 iki 3. Likusieji pacientai vartojo

antiagregantus (Tab.Aspirini 0,01 1xd.).

NVA buvo skiriami pagal kardiologo nurodymus dėl gretutinės širdies patologijos. NVA po

operacijos vartojo 5 (19,2 proc. ) MRA (+) grupės ligoniai, o MRA (-) grupėje- 12 (25,5 proc.)

ligonių. Skirtumas tarp grupių pagal antikoaguliantų tipų naudojimą statistiškai nereikšmingas

(p>0,05).

61

5.3. Tiriamųjų grupių palyginimas pagal artimuosius distalinių arterijų

šuntavimo operacijų rezultatus

5.3.1. Operacijų techninė sėkmė

Techniškai sėkmingos buvo 70 (95,9 proc.) distalinio arterijų šuntavimo operacijų.

Pasiskirstymas tarp grupių: MRA (+) grupės visos 26 (100 proc.) operacijos buvo techniškai

sėkmingos, o MRA (-) tiriamų ligonių grupės- 44 (93,6 proc.) operacijos. Statistiškai reikšmingo

skirtumo tarp tiriamųjų grupių, pagal techniškai sėkmingų operacijų skaičių, nepastebėta

(Fischer‘io tikslusis t testas p>0,05).

5.3.2.Tiriamųjų grupių analizė pagal simptominės būklės pagerėjimą

MRA (+) tiriamųjų grupėje visiems 26 (100 proc.) ligoniams KKI simptomatika po

šuntavimo operacijos regresavo. MRA (-) tiriamųjų grupėje KKI regresavo 42 (89,4 proc.)

ligoniams. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių, pagal simptominės būklės

pagerėjimą po distalinių arterijų šuntavimo operacijos, nėra, tačiau MRA (+) tiriamųjų grupėje

stebimas polinkis dažniau pasiekti simptominės būklės pagerėjimą (Fischer'io tiksliojo testo

p=0,12) po distalinio arterijų šuntavimo operacijos (19 pav). Ligoniams, kuriems

rekonstruojamoji arterijų operacija nepavyko, atliktos šlaunies amputacijos (žr. sk. 5.3.4.).

93%(68)

100%(26) 89,4%(42)

7%(5)

0

10,6%(5)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Dažnis

Pasiektas Nepasiektas

Simptominės būklės pagerėjimas

Iš viso n=73MRA (+)MRA (-)

19 pav. Pasiskirstymas grupėse pagal simptominį pagerėjimą po šuntavimo operacijos.

Tiriamosios grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė pagal po distalinio arterijų šuntavimo

operacijos pasiektą simptominės būklės pagerėjimą

62

5.3.3. Tiriamų grupių palyginimas pagal KŽI pokytį po šuntavimo operacijų

Pooperaciniu laikotarpiu visų tiriamų ligonių KŽI vidurkis padidėjo nuo 0,26±0,08 iki

0,88±0,18 statistiškai reikšmingai (Wilcoxon‘o testas, p<0,001). KŽI statistiškai reikšmingai

padidėjo abiejose grupėse po arterijų distalinio šuntavimo operacijos: (MRA+) grupėje – nuo

0,24±0,06 iki 0,92±0,08 (Wilcoxon‘o testas, p=0,001), o MRA (-) grupėje - nuo 0,27±0,09 iki

0,86±0,21 (Wilcoxon‘o testas p= 0,001). KŽI dydis po distalinių arterijų šuntavimo abiejose

grupėse nesiskyrė (p=0,78). KŽI pokytis (∆ KŽI) MRA (+) po arterijų šuntavimo operacijų buvo

didesnis nei MRA (-) grupėje (0,69±0,12 vs 0,58±0,19 ( t testas, p=0,04).

5.3.4. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal perioperacines komplikacijas

Vertinant ankstyvąsias (perioperacines) komplikacijas po arterijų šuntavimo operacijų nustatyta,

kad MRA (+) grupės ligoniams pūlingų komplikacijų nebuvo (0 proc. ), o MRA (-) - 5 (10,6

proc.) ligoniams supūliavo operacinė žaizda: 1 (2,1 proc.) ligonei - apatinės šunto jungties srityje

apatiniame blauzdos trečdalyje, 2 (4,3 proc.) ligoniams – VSM paėmimo žaizda šlaunies srityje ir

2 (4,3 proc.) ligoniams – viršutinės šunto jungties srityje. MRA (-) tiriamųjų grupės stebimas

didesnis polinkis vystytis pūlingoms žaizdų komplikacijoms, tačiau statistiškai reikšmingo

skirtumo nėra (Fischer'io tiksliosios tikimybės t p=0,102). Vertinant ankstyvąsias šunto

trombozes, perioperacinį mirštamumą, ankstyvąsias galūnių amputacijas, MI, SI ir pneumoniją,

statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamų grupių nenustatyta (p>0,05) (12 lentelė.).

12 lentelė. Grupių pasiskirstymas pagal perioperacines komplikacijas

63

Požymis Viso tiriamo kontingento

(n=73)

MRA (+) (n=26)

MRA (-) (n=47)

t-testas p

Operacinės žaizdos supūliavimai n(proc.) 5 (6,9) 0 (0,0) 5 (10,6) NS

SI n (proc.) 2 (2,7) 0 (0,0) 2 (4,3) NS

MI n (proc.) 4 (5,5) 1 (3,9) 3 (6,4) NS

Pneumonija n (proc.) 2 (2,7) 1 (3,9) 1 (2,1) NS

Ankstyvos šunto trombozės n (proc.) 7 (9,6) 1 (3,9) 6 (12,8) NS

Ankstyvos galūnės amputacijos n (proc.) 1 (1,4) 0 (0,0) 1 (2,1) NS

Perioperacinis mirštamumas n (proc.) 2 (2,7) 1 (3,9) 1 (2,1) NS

NS-skirtumas statistiškai nereikšmingas

Vertinant grupių MRA (+) ir MRA (-) ankstyvų pooperacinių komplikacijų pasiskirstymą,

statistiškai reikšmingo skirtumo grupėse neišryškėjo (p>0,05).

5.3.5. Ankstyvų trombozių baigčių analizė ir palyginimas

Iš viso įvyko 7 (9,6 proc.) ankstyvos šunto trombozės, po jų 6 ligoniams atliktos sėkmingos

pakartotinės rekonstruojamosios arterijų operacijos ir 1 ankstyva šlaunies amputacija. MRA (+)

tiriamųjų grupėje atlikta 1 (3,9 proc.) sėkminga pakartotinė rekonstruojamoji operacija, MRA (-)

tiriamųjų grupėje atlikta 1 (2,1 proc.) šlaunies amputacija ir 5 (10,6 proc.) - pakartotinos

rekonstruojamosios operacijos. Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p>0,05).

5.3.6. Grupių pasiskirstymas pagal perioperacinį mirštamumą

Perioperacinis mirštamumas siekia 2,74 proc. visų tyrime dalyvavusių ligonių. MRA (+)

tiriamosios grupės 1 (3,9 proc.) ligonis mirė nuo po pakartotinos techniškai sėkmingos

operacijos įvykusio MI, MRA (-) grupėje 1 (2,1 proc.) ligonė mirė dėl anemijos, kuri išsivystė

dėl ūmaus kraujavimo iš apatinės šunto jungties 30-tą parą po operacijos. Statistiškai reikšmingo

skirtumo tarp perioperacinio mirštamumo tarp grupių nenustatyta (Fischer‘io tikslusis t testas

p>0,05).

64

5.4.Tiriamųjų grupių įvertinimas ir palyginimas pagal atokiuosius

distalinio arterijų šuntavimo rezultatus

5.4.1. Grupių palyginimas pagal dalyvaujančius pooperacinio stebėjimo

programoje Visi operuoti ligoniai (išskyrus šiuo laikotarpiu mirusius) buvo stebėti ne mažiau 6

mėnesių. Vėlesniu laikotarpiu prarasti kontaktai su 10 (13,8 proc.) ligonių. Pasiskirstymas tarp

grupių: 5 (19,2 proc.) ligoniai MRA (+) grupės ir 5 (10,6 proc.) ligoniai MRA (-) grupės.

Skirtumas statistiškai nereikšmingas (p=0,24). Vidutinė ligonių stebėjimo trukmė MRA (+)

grupėje buvo 14,58±9,77 mėn., o MRA (-) grupėje 14,97±9,05 mėn. Skirtumas tarp grupių

statistiškai nereikšmingas (Stjudent‘o t p=0,86).

5.4.2. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal šuntų praeinamumą

5.4.2.1.Grupių pasiskirstymas pagal pirminį šuntų praeinamumą

Pirminis šuntų praeinamumas MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupių, stebint ligonius 1, 6,

12, 24 mėn., atitinkamai buvo 92 proc. ir 78 proc. ; 88 proc. ir 68 proc. ; 88 proc. ir 61 proc. ;71

proc. ir 42 proc. Pirminio šuntų praeinamumo Kaplan - Meier tikimybė MRA (+) tiriamųjų

grupės buvo statistiškai reikšmingai geresnė (log - rang kriterijaus p=0,016) palyginti su MRA (-

) tiriamųjų grupės (20 pav.).

65

MRA (+)

MRA (-)

Stebėjimas baigtas Stebėjimas tęsiamas

Laikas mėn.

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Ligonių skaičius iki įvykio

Grupė 1 mėn. 3 mėn. 6 mėn. 9 mėn. 12 mėn. 24 mėn. 36 mėn.

MRA (+) 25 25 25 20 17 7 2

MRA (-) 45 41 39 32 30 8 4

20 pav. Tiriamųjų grupių MRA (+) ir MRA (-) pirminio šuntų praeinamumo tikimybės Kaplan -

Meier kreivės

Pirminio šuntų praeinamumo tikimybė statistiškai reikšmingai (log - rang kriterijaus p < 0,016)

geresnė, ligonių operuotų po MRA tyrimo, (MRA+) grupės

5.4.2.2.Grupių pasiskirstymas pagal pirminį asistuotą šuntų praeinamumą

Pirminis asistuotas šuntų praeinamumas MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupių, stebint ligonius

(1, 6, 12, 24) mėnesį, atitinkamai buvo: 96 proc. ir 82 proc.; 92 proc. ir 74 proc. ; 92 proc. ir 72

proc. ; 74 proc. ir 63 proc. MRA (+) grupės pirminio asistuoto praeinamumo tikimybė, tiriant

Kaplan - Meier metodu, statistiškai reikšmingai geresnė palyginti su MRA (-) tiriamųjų grupe

(Gehan p< 0,05). (21 pav.)

66

MRA (+)

MRA (-)

Stebėjimas baigtas Stebėjimas tęsiamas

Laikas mėn.

0,55

0,60

0,65

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

1,05

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Ligonių skaičius iki įvykio

Grupė 1 mėn. 3 mėn. 6 mėn. 9 mėn. 12 mėn. 24 mėn. 36 mėn.

MRA (+) 25 25 25 20 17 7 2

MRA (-) 45 41 39 32 30 8 4

21 pav. Tiriamų ligonių grupių MRA (+) ir MRA (-) pirminio asistuoto šuntų praeinamumo

tikimybės Kaplan - Meier kreivės

Pirminio asistuoto praeinamumo tikimybė statistiškai reikšmingai geresnė, operuotų po MRA

tyrimo, (MRA+) grupės ligonių (Gehan p<0,05)

5.4.2.3. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal antrinį šuntų praeinamumą

Antrinis šuntų praeinamumas MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupių stebėjimo metu (1, 6, 12, 24)

mėnesį atitinkamai buvo: 100 proc. ir 98 proc.; 100 proc. ir 89 proc. ; 100 proc. ir 83 proc.; 84

proc. ir 83 proc. MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupių antrinio praeinamumo tikimybė pagal

Kaplan - Meier statistiškai reikšmingai nesiskiria (log - rank p=0,17) (22 pav.).

67

MRA (+)

MRA (-)

Stebėjimas baigtas Stebėjimas tęsiamas

Laikas mėn.

0,50

0,55

0,60

0,65

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

1,05

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Ligonių skaičius iki įvykio

Grupė 1 mėn. 3 mėn. 6 mėn. 9 mėn. 12 mėn. 24 mėn. 36 mėn.

MRA (+) 25 25 25 20 17 7 2

MRA (-) 45 41 39 32 30 8 4

22 pav. Tiriamųjų grupių MRA (+) ir MRA (-) antrinio šuntų praeinamumo tikimybės Kaplan -

Meier kreivės

MRA (+) grupės ligonių antrinio šuntų praeinamumo tikimybė statistiškai reikšmingai nesiskiria

(log - rank p= 0,17) palyginus su MRA (-) grupės

5.4.2.4. Tiriamųjų grupių kojos išsaugojimo tikimybės analizė ir palyginimas

Kojos išsaugojimo tikimybė, lyginant MRA (+) ir MRA (-) ligonių grupes stebėjimo metu 1, 6,

12, 24 mėnesį atitinkamai buvo: 100 proc. ir 98 proc. ; 100 proc. ir 89 proc. ; 100 proc. ir 89

proc. ; 100 proc. ir 79 proc. Kojos išsaugojimo Kaplan - Meier tikimybė MRA (+) grupėje

statistiškai reikšmingai geresnė (log - rank testo p=0,04) (23 pav.).

68

MRA (+)

MRA (-)

Stebėjimas baigtas Stebėjimas tęsiamas

Laikas mėn.

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

1,05

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Ligonių skaičius iki įvykio

Grupė 1 mėn. 3 mėn. 6 mėn. 9 mėn. 12 mėn. 24 mėn. 36 mėn.

MRA (+) 25 25 25 20 17 7 4

MRA (-) 45 41 39 31 30 8 6

23pav. Tiriamųjų grupių MRA (+) ir MRA (-) kojos išsaugojimo tikimybė Kaplan - Meier

metodu

MRA (+) tiriamųjų grupės kojos išsaugojimo tikimybė yra statistiškai reikšmingai geresnė

lyginant su MRA (-) tiriamųjų grupe( log - rank p >0,04)

5.4.3. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal procedūrų ir operacijų poreikį šunto

praeinamumui užtikrinti Kiekvienam ligoniui tyrimo vykdymo laikotarpiu kraujotakos atstatymo operacijų ir procedūrų

atlikta vidutiniškai: MRA (+) tyrimų grupės - 1,15±0,36, o MRA (-) tyrimų grupės - 1,42±0,68

operacijos vienam ligoniui. Nors kraujotakos atstatymo procedūrų skaičiaus skirtumas

kiekvienam tiriamųjų grupių ligoniui statistiškai nereikšmingas (Stjudent‘o t kriterijus p=0,06),

tačiau MRA (+) tiriamųjų grupės stebimas polinkis mažesnio operacijų skaičiaus kiekvienam

ligoniui.

Ligonių stebėjimo laikotarpiu 9 viso kontingento ligoniams atlikta 17 intervencijų (anastomozių

srities plastikos - 8, sekvenciniai šuntavimai - 3, ir anastomozių plastikos - 6 ligoniams).

69

Šunto praeinamumui užtikrinti atliktos procedūros: MRA (+) grupėje 2 (7,7 proc.) ligoniams, o

MRA (-) grupėje - 7 (14,9 proc.). Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p=0,3).

Antriniam šuntų praeinamumui užtikrinti atlikta 1 (3,9 proc.) operacija MRA (+) tiriamųjų

grupėje ir 7 intervencijos MRA (-) grupėje. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų

grupių pagal operacijų skaičių antriniam praeinamumui užtikrinti nepastebėta (Fischer‘io

tikslusis t testas p=0,14). Bendras procedūrų kiekis MRA (+) grupėje 3 (11,5 proc. ), o MRA(-)

grupėje papildomos procedūros atliktos 14 (29,8 proc.) šuntų. Skirtumas tarp grupių statistiškai

nereikšmingas (Fischer'io tiksliosios tikimybės p>0,05), nors MRA (+) tiriamųjų grupės

ligoniams yra tendencija mažesnio papildomų operacijų ir intervencijų poreikio (Fischer‘io

tikslusis t testas p=0,066). Viso tiriamo kontingento laiko nuo pirminės rekonstrukcijos iki

pakartotinės procedūros mediana – 4 mėn., (min. - 0,03 mėn., max. – 16 mėn., apatinė kvartilė -

0,03 mėn., viršutinė kvartilė 10 mėn.). Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (Mann-

Whitney U testo p=0,29) (13 lentelė.).

13 lentelė. Papildomų operacijų šunto praeinamumui palaikyti dažnumas grupėse

Požymis Viso tiriamo kontingento

n=73

MRA (+) n=26

MRA (-) n=47 p

Vidutinis kraujotakos atnaujinimo operacijų ir procedūrų skaičius

vienam šuntui (vid. ±SN) 1,30±0,59 1,15±0,36 1,42 ±0,67 0,06**

(NS)

Šuntų, kuriems reikėjo papildomų operacijų pirminiam

praeinamumui palaikyti, skaičius n (proc.)

9 (12,3) 2 (7,8) 7 (14,9 ) NS*

Šuntų, kuriems reikėjo operacijų antriniam praeinamumui užtikrinti,

skaičius n (proc.) 8 (11,0) 1 (3,9) 7 (14,9) 0,14*

(NS)

Bendras papildomų operacijų, kurių prireikė šuntų praeinamumui

užtikrinti, skaičius n (proc.)

17 (23,3) 3 (11,5) 14 (29,8) 0,066* (NS)

*-Fischer‘io tikslusis t , **-t testas, ***-Mann-Whitney U testas, NS-skirtumas statistiškai

nereikšmingas

Statistiškai reikšmingo skirtumo lyginant tiriamas grupes pagal stebėjimo metu atliktų operacijų

ir procedūrų skaičių šuntų praeinamumo užtikrinimui, nestebėta (p>0,05)

70

5.4.4. Tiriamųjų grupių analizė ir palyginimas pagal atliktų amputacijų skaičių po

arterijų distalinio šuntavimo operacijų

Bendras amputacijų skaičius 8 (11,0 proc. ), iš jų 1 (1,4 proc.) ankstyvoji (n=73). Atliktos

3 (4,1 proc. ) blauzdos ir 5 (6,8 proc.) šlaunies amputacijos. Visos 8 amputacijos įvyko MRA (-)

tiriamoje grupėje. Tai sudarė 17,0 proc. MRA (-) grupės ligonių. Skirtumas tarp grupių

statistiškai reikšmingas (Fischer‘io tikslusis t testas p=0,02). Ankstyvų amputacijų buvo 2,1

proc., statistiškai reikšmingo ankstyvų skirtumo tarp tiriamųjų grupių nestebėta (p>0,05).

5.4.5. Tiriamųjų grupių palyginimas ir įvertinimas pagal ligonių mirštamumą

Stebėjimo laikotarpiu bendras ligonių mirštamumas siekė 13,7 proc. Po MRA tyrimo

operuotos ligonių grupės 3 ligoniai mirė (11,5 proc.), o ligonių operuotų be MRA tyrimo grupėje

stebėjimo laikotarpiu mirė 7 (14,9 proc.). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių

vertinant bendrą mirštamumą nebuvo (Fisher‘ tiksliosios tikimybės p> 0,05).

Mirties priežastimi buvo (n=10):

1. Miokardo infarktas (MI) - 6 (60,0 proc. ) mirusiesiems. Po 3 ligonius kiekvienoje

grupėje.

2. Galvos smegenų išeminis insultas (SI) - 2 (20,0 proc. ) mirusiesiems.

3. Plaučių arterijos trombembolija (PATE)- 1 (10,0 proc. ) mirusiajam.

4. Kraujavimas iš apatinės šunto jungties- 1 (10,0 proc.) mirusiajam.

Statistiškai reikšmingo skirtumo pagal mirties priežastis tiriamose grupėse nenustatyta. (p>0,05).

5.4.6. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal ligonių išgyvenamumo tikimybę po

distalinių arterijų šuntavimo operacijų

Atlikus MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupių išgyvenamumo tikimybės analizę ir

palyginimą Kaplan - Meier metodu, po distalinio arterijų šuntavimo operacijų ligonių stebėjimo

metu 1, 6, 12, 24 mėnesį išgyvenamumas atitinkamai buvo 98 proc. ir 96 proc.; 96 proc. ir 93

proc.; 90 proc. ir 89 proc.; 90 proc. ir 89 proc. Statistiškai reikšmingo ligonių išgyvenamumo

skirtumo tarp MRA (+) ir MRA (-) tiriamųjų grupių nepastebima (log - rank p>0,5 ) (24 pav.).

71

MRA (+)

MRA (-)

Stebėjimas užbaigtas Stebėjimas tęsiamas

Laikas mėn.

0,50

0,55

0,60

0,65

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

1,05

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Ligonių skaičius iki įvykio.

Grupė 1 mėn. 3 mėn. 6 mėn. 9 mėn. 12 mėn. 24 mėn. 36 mėn.

MRA (+) 25 25 25 20 18 7 5

MRA (-) 47 46 44 35 33 9 7

24 pav. Tiriamųjų ligonių grupių mirštamumo tikimybės pasiskirstymas grupėse pagal Kaplan -

Meier

Statistiškai reikšmingo išgyvenamumo po distalinių arterijų šuntavimo operacijų skirtumo

ligonių, operuotų po MRA tyrimo ( MRA+) ligonių grupės ir be MRA tyrimo ( MRA-), grupėse

negauta (log-rank p>0, 50)

72

5.4.7. Tirto kontingento šuntų praeinamumumo ir kojos išsaugojimo tikimybių

suvestinė po distalinių arterijų baseino operacijų

Laikas mėnesiais

0,45

0,65

0,85

1,05

0 5 10 15 20 25 30 35

PPPAPAPKS

25 pav. Bendra tirto kontingento šuntų praeinamumumo ir kojos išsaugojimo tikimybių suvestinė

po distalinių arterijų baseino operacijų

PP-pirminis praeinamumas, PAP-pirminis asistuotas praeinamumas, AP-antrinis praeinamumas,

KS-kojos išsaugojimas

6. REZULTATŲ APTARIMAS

6.1. Ikioperaciniai veiksniai

Nors statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių pagal ikioperacines gretutines

ligas nenustatyta, 57,5 proc. tiriamojo kontingento nustatyta HL, tuo tarpu kiti tyrėjai HL nustatė

48 proc. PAOL ir CD sergančiųjų [Kallio M., 2003]. Dorweiler ir kt . atlikto tyrimo (n=46)

duomenimis, HL nustatyta 69 proc., o IŠL – 46 - 49 proc. ligonių [Dorweiler B., 2002; Van

D.H., 2003]. Mūsų atlikto tyrimo metu IŠL diagnozuota 65,8 proc. tiriamų ligonių (n=73). Šio

skirtumo komentuoti negalime, nes straipsniuose nenurodomos IŠL vertinimo metodikos.

Tiriamųjų grupės išsiskyrė pagal sistolinio AKS dydį (p=0,049). MRA (+) tiriamųjų grupės

sistolinis AKS (162,92±18,28 mmHg) buvo statistiškai patikimai aukštesnis už MRA (-) grupės

(153,5±19,9). Kitų tyrėjų duomenimis, CD ir PAOL ligonių grupėse pastebimas padidėjęs

arterinis kraujospūdis (158±5 mmHg) [Kallio M., 2003], kuris skatina mikrokraujagyslinių ir

makrokraujagyslinių komplikacijų vystymąsi [Allison M.A., 2004; Parving H.H., 1999;

Yamamoto M., 1998]. Beach ir kt. nuomone, padididėjęs AKS labiau už rūkymą CD sergantiems

ligoniams skatina PAOL vystymąsi [Beach K.W., 1980]. Abiejų grupių ligonių AKS yra didesnis

73

už PSO rekomenduojamą CD ligoniams (130/85) mmHg [Jensen L.P., 1993; Rosolova H., 1999;

Yokono K., 2003; Šulcaitė R., 2002].

Pagal kitus nagrinėtus KKI rizikos veiksnius grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

Rūkymas pablogina distalinių šuntų funkcionavimo tikimybę [Simoni G., 1994]. Iš visų

tiriamųjų ankščiau rūkė 43 (58,9 proc.) ligoniai, tuo tarpu Harris ir kt. nurodo 71 proc.

rūkančiųjų [Harris H.W., 1989], o tarp Maharaj ir kt. tirtųjų CD sergančiųjų ligonių rūkančių

buvo 23 proc. [Maharaj D., 2002]. Rūkančiųjų pacientų skaičiaus pasiskirstymas priklauso nuo

kultūrinių ir socialinių veiksnių, todėl gali smarkiai skirtis tarp įvairių šalių ir regionų.

Mūsų tiriamųjų grupių ligonių amžiaus skirtumas statistiškai nereikšmingas, viso tiriamo

kontingento amžiaus vidurkis yra 70,82 ±8,35. m. Autorių, kurie nagrinėjo CD sergančiųjų

distalinio šuntavimo rezultatus, nurodomas ligonių amžiaus vidurkis panašus - 69 metai

[Dorweiler B., 2002; Kreitner K.F., 2000; Van D.H., 2003]. Visi tirti ligoniai sirgo 2 tipo CD.

Insulino preparatų turėjo polinkį dažniau vartoti MRA (+) grupės ligoniai (p=0,066).

Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad tiriamos grupės pagal žinomą ligoniui CD

trukmę ir pagrindines CD komplikacijas nesiskyrė (p>0,05) Kitų autorių [Casadei A., 2003]

duomenys panašūs: KKI išsivysto ir pradedama gydyti chirurginiu būdu, praėjus 14-15 metų nuo

CD pradžios. Yra stebima tendencija, kad nefropatija dažniau nustatoma MRA (+) grupėje

(p=0,14). Literatūroje taip pat nurodomas ryšys tiek tarp nefropatijos ir PAOL, tiek tarp

hipertenzijos ir nefropatijos progresavimo CD sergantiesiems ligoniams [Casadei A., 2003;

Kallio M., 2003].

Tyrimo metu statistiškai reikšmingai daugiau ligonių, sergančiųjų IV stadijos išemija

(pagal Fontaine) nustatyta MRA (+) tiriamųjų grupėje (26, 100 proc.) (p=0,014). Tarp visų

tyrime dalyvavusių pacientų pėdos trofikos pažeidimų buvo 87,7 proc. ligonių. Staffa ir kt.

atliktų distalinio šuntavimo operacijų serijoje 86,7 proc. ligonių buvo trofikos sutrikimų [Staffa

R., 2004]. Rooh ir kt. tyrimų duomenimis, gilesni pėdos pažeidimai didina amputacijos riziką

[Rooh U.M., 2003], o audinių trofikos sutrikimas rodo blogesnę pėdos arterinę kraujotaką

[Apelqvist J., 1989], todėl galime teigti, kad priešoperaciniu laikotarpiu MRA (+) grupės

ligoniams buvo sunkesni pėdos kraujotakos sutrikimai.

Ikioperaciniu laikotarpiu grupės nesiskyrė pagal KI (p>0,05), o ikioperacinis KŽI MRA (+)

grupėje turėjo polinkį būti žemesniu. Mūsų tiriamųjų ligonių žemas KI (KI=40,27±12,03 mmHg)

atitinka kritinį slenkstį, žemiau kurio pėdos žaizdų pirminis sugijimas be kraujotakos atnaujinimo

neįmanomas. Tai patvirtina Apelqvist J. ir kt. atlikti tyrimai [Apelqvist J., 1989b]. Visiems MRA

(+) grupės ligoniams (n=26) buvo pėdos trofikos pakitimų, žemas KI rodiklis, todėl atliekant

MRA neradus ANB, būtų iškilusi didelė grėsmė netekti kojos.

74

Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad SSA nepakankamai informatyvi buvo 36,9 proc.

ligonių. Tai atitinka Davies ir kt. nustatė, kad atliekant distalinio šuntavimo operacijas 33 proc.

ligonių SSA ne iki galo atskleidžia ANB būklę [Davies A.H., 1996]. Staffa ir kt. nurodo, kad

43,3 proc. ligonių (70 proc. sergančiųjų CD), kuriems atlikus angiografinį tyrimą pėdos ANB

nesimatė, operacinės revizijos metu surasta tinkama šuntuoti arterija. Vienas pirmųjų tyrimų,

parodžiusių MRA vertę nustatant arterijų segmentus, kurių atliekant SSA nesimatė, buvo Owen

ir kt. [Owen R.S., 1992] atliktas tyrimas, kurio metu nustatyta 22 proc. daugiau arterinių

segmentų. 2000 m. publikuotais Kreitner duomenimis CD sergančiųjų grupėje 38 proc. pėdos ir

blauzdos arterinių segmentų SSA tyrimo metu nesimatė [Kreitner K.F., 2000]. Priešingi tyrimų

duomenys publikuoti 1997 metais nurodė, kad blauzdos - pėdos arterijų segmentų MRA tyrimo

informatyvumas nepakankamas, siekia 85 proc., palyginti su priešoperacine SSA [Cambria R.P.,

1997]. Tais pačiais metais publikuoto Huber tyrimo [Huber T.S., 1997] duomenimis TOF MRA

metu nustatytų segmentų skaičius prilygsta SSA, tačiau blauzdos ir pėdos arterinius segmentus

tiksliau parodo SSA. Tiek SSA, tiek MRA rezultatai ir jų vertinimas labai skiriasi, nes tai

priklauso nuo daugelio veiksnių: turimos aparatūros, programinės įrangos, kontrastinės

medžiagos tipo, tyrimo atlikimo metodikos, tyrimų interpretavimo skirtumų.

Mūsų tyrimo rezultatai rodo, kad pėdos arterijų, ypač a.dorsalis pedis, arcus plantaris

segmentų statistiškai reikšmingai daugiau pastebėta atliekant MRA tyrimą (p=0,001). Atliekant

patomorfologinius blauzdos ir pėdos magistralinių arterijų tyrimus nustatyta, kad spindį

siaurinantys ateroskleroziniai pokyčiai rečiau pastebimi a.tibialis anterior/a.dorsalis pedis

baseine tiek CD sergantiems, tiek nesergantiems ligoniams [Mozes G., 1998]. Davies nurodo,

kad ligoniams, kuriems atlikus SSA, iki galo matomas pėdos lankas 12-kos mėnesių šunto

praeinamumas buvo 77 proc., o tiems, kurių pėdos lankas dalinai praeinamas - 90 proc. Aukščiau

pateikti kitų autorių ir mūsų tyrimo duomenys prieštarauja teiginiams, kad pagal SSA tyrimo

metu nustatytą ANB galima prognozuoti šunto praeinamumą [Alback A., 1998; Toursarkissian

B., 2002]. Mūsų ir kitų tyrėjų duomenys leidžia daryti prielaidą, kad sergančiajam KKI SSA

tyrimo metu nenustačius ANB ir neturint galimybių atlikti MRA, ANB arterijų reviziją tikslinga

būtų pradėti nuo a.tibialis anterior/a.dorsalis pedis baseino. Atlikę SSA tyrimą ir nustatę

„blogą” ANB, neturėtume pasmerkti ligonio galūnės amputacijai [Davies A.H., 1996;

Toursarkissian B., 2002]. Distalinių arterijų šuntavimas turėtų būti atliekamas gydymo įstaigose,

kuriose yra galimybė atlikti papildomus tyrimus vizualinei informacijai apie ANB būklę gauti.

Tiriamųjų grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė pagal anestezijos riziką, taip pat

nepastebėta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių pagal išgyvenamumą po operacijos.

75

6.2. Tiriamųjų grupių operacijų eigos veiksniai

Distalinių šuntų operacijų trukmės MRA tyrimas reikšmingai nepakeitė: operacijų

trukmės laikas tiriamųjų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Mūsų atliktų

distalinio šuntavimo operacijų trukmės mediana - 180 min. Kitų autorių duomenys panašūs:

Dorweiler ir kt. distalinio šuntavimo operacijų trukmės mediana - 190 min., Van Dame ir kt.-

vidurkis 230 min. [Dorweiler B., 2002; Van D.H., 2003].

Tarp mūsų tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo pagal viršutinės jungties

vietą nebuvo. Galbūt padidinus imtį išryškėtų, kad statistiškai reikšmingai dažniau a.femoralis

superfitialis naudojama MRA (-) grupėje, o a.poplitea P1 segmentas - MRA (+) grupėje.

Viršutinės šunto jungties aukštis neturi didesnės reikšmės operacijų rezultatams [Connors J.P.,

2000; Schmiedt W., 2003], o šunto viršutinės jungties vietos parinkimas priklauso ne tik nuo

arterijos trombozės aukščio, bet ir nuo arterijos sienelės kalcifikacijos laipsnio ir formos, turimo

šunto ilgio.

MRA (-) tiriamųjų grupės a.tibialis posterior baseino arterijos geriau užsipildo

kontrastine medžiaga, nes galimai kolateralinei kraujotakai susiformuoti trukdo a.tibialis

anterior anatominė padėtis: pirma - blauzdoje a.tibialis anterior apribota blauzdikaulio,

šeivikaulio ir tvirtos membrana interossea, antra – a.tibialis anterior supa daug mažesnis

raumenų masyvas. Mūsų paminėti veiksniai gali trukdyti arterijų kolateralėms peraugti į žemiau

arterijos užsikimšimo veikiančią a. tibialis anterior ar a.dorsalis pedis. Veith ir kt. nustatė, kad

CD sergantiems ligoniams tarp a. dorsalis pedis ir a. plantaris pėdoje blogai išsivysčiusi

kolateralinė kraujotaka [Veith F.J., 1981]. Mūsų tyrimo rezultatų duomenimis, a. dorsalis pedis

naudota apatinei šunto jungčiai suformuoti statistiškai reikšmingai dažniau MRA (+) ligonių

grupėje p=0,008. Daugumos autorių duomenimis, a. dorsalis pedis dažniausiai naudojama

apatinei šunto jungčiai suformuoti [Aulivola B., 2004; Maharaj D., 2002]. Tačiau yra ir

kontroversiškų rezultatų šiuo klausimu: a.dorsalis pedis naudota tik 47 proc. ligonių, tuo tarpu

a.tibialis posterior naudota likusiais 53 proc. atvejų [Staffa R., 2004]. Mūsų nuomone, apatinės

šunto jungties vieta turi būti pasirenkama pagal angiografinių tyrimų rezultatus, pasirenkant tą

ANB segmentą, kuris geriausiai matomas angiogramoje ir turi ryšį su pėdos lanku, arba baigiasi

arčiausiai pėdos lanko (žr. sk. 4.6.3.). [Darling R.C., III, 1995; Darling R.C., III, 1997].

Alternatyvos VSM, distaliniam šuntui suformuoti, šiuo metu nėra [Andros G., 1988;

Biancari F., 1999]. Mūsų tyrimo metu visiems ligoniams buvo atliktas šuntavimas panaudojant

VSM pagal in situ arba NAV šunto formavimo metodikas. Kiti tyrėjai nurodo didesnę in situ

autoveninių šuntų dalį, distalinei arterijų rekonstruojamajai operacijai atlikti [Darling R.C., III,

76

1995]. Dėl in situ šuntų ilgalaikio praeinamumo nuomonės labai skiriasi, tačiau dėl patogumo

stebėti po operacijos tokius šuntus daugumos tyrėjų nuomonės sutampa.

Mūsų tiriamosios grupės nesiskyrė pagal papildomų pėdos operacijų poreikį (p>0,05).

Papildomos pėdos operacijos atliktos 37 (50,3 proc.) ligoniams , iš jų 36 (49,3 proc.) ligoniams -

operacijos atliktos tuoj pat po kraujotakos atnaujinimo. Dorwiller ir kt. duomenimis 32 (65,3

proc.) ligoniams prireikė papildomų pėdos operacijų po kraujotakos atnaujinimo[Dorweiler B.,

2002]. Kitų autorių duomenimis, pėdos operacijos KKI sąlygomis turi būti atliekamos tuojau po

arterinės kraujotakos atnaujinimo [Armstrong D.G., 2003].

Mūsų tiriamosios grupės nesiskyrė pagal antikoaguliantų vartojimą (p>0,05), NVA skirti

tik pagal kardiologines indikacijas. Tyrimo su atsitiktinai parinktais pacientais metu nustatyta,

kad NVA vartojimas nepagerina autoveninio šuntavimo rezultatų palyginti su vartojančiaisiais

tik antiagregantų [Johnson W.C., 2002].

6.3. Artimieji distalinių arterijų šuntavimo operacijų rezultatai

Tikslus priešoperacinės ligonių būklės įvertinimas leido atlikti techniškai sėkmingas

operacijas visiems MRA (+) grupės ligoniams (statistiškai reikšmingas skirtumas tarp tiriamųjų

grupių neišryškėjo p>0,05). Tyrimo metu nustatėme, kad nors visiems MRA (+) grupės

ligoniams KKI simptomai išnyko, skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p=0,12).

Hemodinaminių rodiklių pagerėjimas MRA (+) grupėje (∆ KŽI) statistiškai reikšmingai didesnis

(p=0,04), o absoliuti reikšmė pasiekė fiziologinės normos ribas (KŽI =0,93±0,08). Ikioperacinis

MRA ir SSA duomenų interpretavimas lėmė, kad MRA (+) ligonių grupės arterinė kraujotaka

buvo veiksmingiau atnaujinta. Kiti autoriai taip pat pastebėjo teigiamą SSA ir MRA tyrimų

vertinimo kartu poveikį pooperaciniams rezultatams [Huber T.S., 1997; Kreitner K.F., 2000].

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių pagal operacinių žaizdų supūliavimų dažnį

nepastebėta (p=0,153). Bendras viso tiriamo kontingento pūlingų žaizdos komplikacijų skaičius

(6,85 proc.) atitinka kitų tyrėjų duomenis - 9,8 proc. (n=142, 76 proc. sergančių CD) [Robison

J.G., 1995].

Neufang ir kt. duomenimis, ankstyvos šuntų trombozės po distalinio šuntavimo operacijų

(n=84) stebimos 8,4 proc., o ankstyvos galūnės amputacijos atliekamos 6 proc. ligonių [Neufang

A., 2003], Schmiedt ir kt. duomenimis - atitinkamai 5,8 proc. ir 3,8 proc. (n=140) [Schmiedt W.,

2003]. Dorweiler ir kt. po distalinių arterijų šuntavimo operacijos CD sergančiųjų ligonių

grupėje (n=15), kurioje ANB buvo pamatytas tik po MRA tyrimo, pastebėjo ankstyvą šunto

trombozę 1 (7 proc.) ligoniui. Pakartotinės operacijos metu kraujotaką pavyko atnaujinti

77

[Dorweiler B., 2002]. Mūsų atlikto tyrimo metu tiriamųjų, operuotų po SSA, tyrimo grupėje,

ankstyvos pooperacinės šunto trombozės įvyko 6 (12,8 proc.) atvejais, 1 (2,13 proc.) ligoniui jos

nulėmė ankstyvą šlaunies amputaciją. MRA (+) grupėje ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu

šunto trombozės įvyko 1 (3,85 proc.) ligoniui. Šunto trombozės priežastys sėkmingai koreguotos

pakartotinės operacijos metu - koją pavyko išsaugoti. Nors skirtumas tarp mūsų tirtų grupių

statistiškai nereikšmingas (p=0,14), ligonių operuotų po MRA tyrimo, pooperacinių

komplikacijų dažnumas mažesnis. Literatūros duomenimis, dažniausios ankstyvos šunto

trombozės priežastys – „blogas“ ANB, netinkamai parinkta apatinės šunto jungties vieta arba

techninės operacijos klaidos. Kadangi visos operacijos atliktos vieno chirurgo, techninės klaidos

tikimybė vienoda abiejose grupėse. Po 7 ankstyvų trombozių tik vienam ligoniui nepavyko

išsaugoti kojos, kitais atvejais pakartotinė kraujotaką atnaujinanti operacija buvo veiksminga,

todėl manytume, kad 6-ių ligonių ANB buvo „geras“. Remiantis šiais argumentais, tikėtina, kad

pagrindinė ankstyvos šunto trombozės priežastis – blogai pasirinkta apatinės šunto jungties vieta.

Pastebėta, kad AKS padidėjimas CD sergantiems ligoniams skatina pooperacinių

komplikacijų skaičiaus augimą po PTA procedūrų [Kaupas R., 2001], tiriamoje MRA (+)

grupėje nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis sistolinis AKS, tačiau tai nepadidino

pooperacinių komplikacijų dažnumo. Šiuos teiginius apie padidėjusio AKS poveikį dar

kontroversiškesnius padaro kitų tyrėjų duomenys, tvirtinantys, kad arterinė hipertenzija mažina

pooperacinių komplikacijų riziką [Al-Omran M., 2003].

Galime daryti prielaidą, kad MRA tyrimas ligoniams, kuriems SSA tyrimo metu

nustatytas nepalankus arterijų šuntavimo operacijoms ANB, leido ne tik atlikti amputuoti

pasmerktų galūnių distalinio šuntavimo operacijas, bet ir tiksliau parinkti operacijos taktiką.

Baigčių po ankstyvų šunto trombozių analizė neparodė statistiškai reikšmingo skirtumo tarp

tiriamųjų grupių. Atlikus distalinį šuntavimą į MRA tyrimo metu nustatytą ANB, ankstyvų šunto

trombozių dažnis nepadidėjo, o atvirkščiai – turėjo polinkį būti mažesnis. MRA tyrimo metu

išryškintas ANB funkciniu požiūriu yra visavertis, leidžia atlikti veiksmingas pėdos arterinę

kraujotaką atnaujinančias operacijas. Todėl kalbėti apie „blogą“ ANB remiantis tik SSA tyrimo

duomenimis būtų netikslu, reikėtų vartoti terminą – SSA nematomas ANB.

Mūsų tirto ligonių kontingento perioperacinis mirštamumas buvo 2,7 proc. Statistiškai

reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių negauta. Kitų tyrėjų, nagrinėjusių sergančiųjų CD

distalinio šuntavimo rezultatus, duomenys panašūs - perioperacinis mirštamumas siekia:

Neufang ir kt. duomenimis - 2,4 proc. [Neufang A., 2003], Schmiedt ir kt. - 1,4 proc.[Schmiedt

W., 2003], Frankini ir kt. - 4,6 proc. [Frankini A.D., 2003]. Ligonių, kuriems atliekamos

didžiosios galūnių amputacijos, perioperacinio (pirmo pooperacinio mėnesio) mirštamumo

78

rodiklia,i literatūros duomenimis, daug blogesni: Herasymchuk ir kt. nurodo, jog iš operuotų

ligonių, kuriems pasireiškė diabetinės pėdos sindromas, mirė 9,8 proc. tirtųjų [Herasymchuk

P.O., 2002], o Eskelinen ir kt. duomenimis – 24 proc. visų ligonių, kuriems atliktos blauzdos ir

šlaunies amputacijos [Eskelinen E., 2004]. Remdamiesi minėtais faktais, galime teigti, kad

MRA tyrimo metu surasta galimybė atlikti distalinio šuntavimo operaciją, didžiajai daliai

ligonių padėjo išsaugoti ne tik koją, bet ir gyvybę.

6.4. Atokieji distalinių arterijų šuntavimo operacijų rezultatai

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių vertinant pooperacinio stebėjimo programoje

dalyvavusius ligonius nepastebėta. Mūsų tyrimo metu vidutinė ligonių stebėjimo po operacijos

trukmė 14,82±9,2 mėn., maksimali stebėjimo trukmė - 36 mėn.

14 lentelė. Distalinio arterijų šuntavimo rezultatai, literatūros ir mūsų atlikto tyrimo duomenimis

Ligonių skaičius

Pirminis šunto praeinamumas (proc.)

Pirminis asistuotas šunto praeinamumas (proc.)

Antrinis šunto praeinamumas (proc. ) Kojos išsaugojimas (proc.) *

Šaltinis n CD

proc. 1

mėn 1 m

2 m

5 m

1 mėn.

1 m.

2 m.

5 m.

1 m

2 m.

3 m.

5 m.

1 m

2 m.

3 m.

5 m.

Proc.

[Neufang A., 2003] 79 100 - - - 67,7 - - - 71,5 - - - 75,3 - - - - 2,4

[Pomposelli F.B., 2003]

1032 92 95,8 - - 56,8 - - - - - - - 62,7 - - - 78,2 0,9

[Schmiedt W., 2003] 140 100 91,5 - 73,3 63,6 - - 75,7 69,2 - 76,4 - 70 - 87,2 - 81,9 1,4

[Biancari F., 2000] 66 - 87 58 55 - - - - - 70 67 - - 88 88 - - -

[Dorweiler B., 2002a] 49 100 - - - - - - - - - - 93,1 - - - 89,5 - 0,47

[Kalra M., 2001] 256 75 - - - 58 - - - - - - 71 - - - 78 1,6

[Frankini A.D., 2003] 43 - - - - - - - - - 58,1 - 39,5 - 55,8 - 46,5 - 4,6

Šio tyrimo 73 100 88 72 60 - 87 78 69 - 88 82 - - 93 87 - - 2,7

MRA (+) 26 100 92 88 71 - 92 92 74 - 100 84 - - 100 100 - - 3,9

MRA (-) 47 100 78 61 42 - 82 72 63 - 83 83 - - 89 79 - - 2,1

(-) - Nėra duomenų; * - perioperacinis ligonių mirštamumas

Ligonių, kuriems nustatomas veikiantis šuntas paskutinio vizito metu MRA (+) grupėje

buvo 2, o MRA (-) – 4 ligoniai, todėl duomenys gali būti statistiškai nepatikimi. Dėl šios

priežasties mes palyginome 24 mėnesių šuntų praeinamumo rezultatus.

MRA (+) grupės ligonių pirminio šuntų praeinamumo tikimybė statistiškai reikšmingai

didesnė (p=0,016) už MRA (-) grupės ligonių. Šuntų veikimas be papildomų intervencijų po 12

ir 24 mėnesių MRA (+) grupės ligoniams atitinkamai buvo 88 proc. ir 71 proc., tuo tarpu MRA (-

) tiriamųjų grupėje atitinkamai 61 proc. ir 42 proc. Pirminio praeinamumo įvairovė, literatūros

duomenimis labai didelė (14 lentelė): Schmiedt ir kt. duomenimis - po 24 mėnesių buvo 73,3

proc. [Schmiedt W., 2003], Pomposelli ir kt. nurodo, jog po 60 mėnesių buvo 68

proc.[Pomposelli F.B., Jr., 1995]. Pirminio šuntų praeinamumo rodikliai MRA (+) grupėje

panašūs į literatūros duomenis, tačiau MRA (-) grupės ligonių pirminis šuntų praeinamumas yra

blogesnis (14 lentelė).

MRA (+) grupės pirminio asistuoto šunto praeinamumo tikimybė statistiškai patikimai

didesnė (Gehan p< 0,05). Pirminio asistuoto praeinamumo tikimybė MRA (+) ir MRA (-)

tiriamųjų grupėse po 24 mėnesių atitinkamai buvo 74 proc. ir 63 proc. Nedaugelis autorių skelbia

pirminio asistuoto praeinamumo tyrimo rezultatus. Schmiedt ir kt. atlikto tyrimo duomenimis,

CD (n=140) sergančiųjų ligonių pirminio asistuoto šunto praeinamumas po 2-jų metų - 75.7

proc. [Schmiedt W., 2003]. MRA (-) ligonių grupėje pastebėta statistiškai reikšmingai didesnio

(p=0,066) papildomų operacijų skaičiaus pirminiam šuntų praeinamumui užtikrinti tendencija.

Mūsų tirtos MRA (+) grupėje antrinio šunto praeinamumo tikimybė buvo geresnė po 12

ir 24 mėn.: atitinkamai - 100 proc. ir 84 proc., tuo tarpu MRA (-) tiriamųjų grupėje – 83 proc. ir

83 proc., nors statistiškai reikšmingai grupės nesiskyrė. Dorweiler duomenimis, CD ir PAOL

sergantiems ligoniams, kuriems atliktas šuntavimas į MRA tyrimo nustatytus SSA nematomus

ANB, trejų metų antrinio šunto praeinamumo tikimybė buvo 93,1 proc. [Dorweiler B., 2002],

Schmiedt ir kt. duomenimis, po dviejų metų antrinio šuntų praeinamumo tikimybė 76,4 proc.

[Schmiedt W., 2003]. Mūsų atlikto tyrimo metu ligonių antrinio šuntų praeinamumo duomenys

atitinka kitų autorių rezultatus abejų tiriamųjų grupių.

Kojos išsaugojimo tikimybė MRA (+) tiriamųjų grupės stebėjimo laikotarpiu statistiškai

reikšmingai didesnė (p=0,04): stebėjimo laikotarpiu po 12 ir 24 mėnesių MRA (+) grupėje

neprireikė amputacijų, o per tą patį laikotarpį MRA (-) grupėje kojos išsaugojimo tikimybė

mažesnė – atitinkamai 89 proc. ir 79 proc. Literatūroje skelbiama kojos išsaugojimo tikimybė po

12 ir 24 mėnesių buvo Biancari ir kt. duomenimis - 88 proc. [Biancari F., 2000], po 24 mėnesių,

Schmiedt ir kt. nurodo 87,2 proc. [Schmiedt W., 2003], Dorweiler ir kt. - 89,5 proc. [Dorweiler

B.,2002]. Mažesnė kojos išsaugojimo tikimybė MRA (-) grupėje nulemiama prastesnio pirminio

81

ir pirminio asistuoto praeinamumo tikimybės. Kojos amputacijų statistiškai reikšmingai (p=0,02)

daugiau atlikta MRA (-) grupėje.

CD sergančiųjų ligonių grupėje 26 proc. tiriamiesiems, praėjus 3 mėn. po pirminės

rekonstruojamosios operacijos, DSE metu šunte buvo matoma hemodinaminių pokyčių [Ferris

B.L., 2003]. Mūsų tiriamo kontingento laiko iki pakartotinos operacijos mediana – 4 mėn., o

papildomų operacijų praeinamumui užtikrinti prireikė 23,3 proc. šuntavimų. Kalra ir kt.

duomenimis, po distalinio šuntavimo (vidutinis stebėjimo laikotarpis - 2,7 metų), papildomų

operacijų prireikė 57 proc. šuntų [Kalra M., 2001], o Goshima tyrimo duomenimis, praėjus trims

mėnesiams po operacijos, net 48,9 proc. ligonių prireikia papildomos intervencijos [Goshima

K.R., 2004] Kitų autorių duomenimis, distalinių šuntų trombozės po 6 mėn. nustatytos 39 proc.

ligonių [Rosen L., 1996].

MRA (+) tiriamoje grupėje ligonių, kuriems atliktos pakartotinos operacijos, dalis sudarė

11,5 proc., o MRA (-) grupėje tokių buvo 29,8 proc. Nors statistiškai reikšmingo skirtumo tarp

grupių nepastebėta, tačiau p=0,066 reikšmė leidžia galvoti, kad skirtumas tarp grupių galbūt

neišryškėjo dėl mažo imties tūrio.

Remiantis pateiktais aukščiau literatūros ir mūsų tyrimo duomenimis, ligonių stebėjimas

[Andros G., 1995], agresyvus kraujotaką trikdančių arterijų ir šunto spindžio pokyčių

koregavimas leidžia didžiajai daliai pacientų pailginti šunto funkcionavimo laiką bei išvengti

kojos amputacijos. Ar galima, pagerinus priešoperacinę diagnostiką, tikėtis, kad sumažės

pakartotinų operacijų skaičius? Į šį klausimą galėtume atsakyti sukaupę daugiau duomenų

tolimesnio tyrimo metu. Nagrinėdami pakartotinių operacijų dažnio pasiskirstymą grupėse,

galime teigti, kad MRA (+) grupės (po papildomo MRA tyrimo operuotiems) ligoniams

neprireikė daugiau pakartotinų operacijų ir intervencijų praeinamumui užtikrinti, palyginti su

MRA (-) tiriamųjų grupe, kurioje SSA tyrimo metu nustatytas palankus arterijų

rekonstruojamajai operacijai atlikti ANB.

Blogesnius MRA (-) grupės praeinamumo rezultatus galima būtų paaiškinti tuo, kad

dauguma tyrėjų atlieka kontrolines šuntų angiografijas operacijos metu, o tai padeda laiku

koreguoti technines klaidas. Mūsų tyrimo duomenimis priešoperacinė MRA leido pagerinti 24

mėn. pirminio distalinių šuntų praeinamumo tikimybę 29 proc. Pirminė šuntavimo operacija,

atlikta vadovaujantis SSA ir MRA tyrimo duomenimis, lemia mažesnį papildomų intervencijų

šunto praeinamumui palaikyti skaičių pooperacinio stebėjimo laikotarpiu, kartu MRA (+)

grupėje pastebėta geresnė pirminio bei pirminio asistuoto praeinamumo tikimybė ir kojos

išsaugojimo tikimybė. Kilus abejonei dėl ANB būklės prieš distalinių arterijų šuntavimo

operaciją rekomenduotume atlikti MRA tyrimą. Kadangi kontrolinei angiografijai atlikti būtina

82

kontrastinė medžiaga, CD sergantiesiems ligoniams keli vienas po kito atlikti kontrastiniai

tyrimai gali šprovokuoti „kontrastinę“ nefropatiją, o dirbantis operacinėje personalas yra

paveikiamas rentgeno spinduliuotės. Priešoperacinė MRA ir neinvaziniai operacijos

veiksmingumo vertinimo metodai (floumetrija, doplerometrija) galėtų pakeisti operacinę

angiografiją, nepablogindama šunto praeinamumo tikimybės.

ŠKL ligos (MI ir SI), mūsų tyrimo duomenimis, buvo 80 proc. mirusiųjų mirties

priežastis. Kallio ir kt. duomenimis, aterosklerozė 91 proc. ligonių sukėlė mirtį, tuo tarpu tarp

sergančiųjų CD, bet nesergančiųjų PAOL ligonių IŠL buvo 61 proc. atvejų mirties priežastis

[Kallio M., 2003]. Išgyvenamumas po distalinių arterijų šuntavimo operacijos tarp grupių

nesiskyrė (p>0,5). 24 mėnesių išgyvenamumas po distalinio šuntavimo siekė 89 proc., tačiau 36

mėnesių išgyvenamumas siekė 57 proc. Kalra ir kt. duomenimis, penkerių metų išgyvenamumas

– 60 proc. [Kalra M., 2001]. Išgyvenamumui po distalinio šuntavimo operacijų daugiau daro

įtaką gretutinių ligų ir CD koregavimas.

83

7. IŠVADOS

1. Ligonių grupes skyrė šie ikioperaciniai veiksniai: MRA (+) ligonių grupės aukštesnis

sistolinis AKS, gilesnė kojos išemijos stadija, gilesnės (3C) pėdos opos.

2. Ligonių grupes skyrė apatinės šunto jungties vieta: MRA (+) tiriamųjų grupėje a.dorsalis

pedis dažniau naudota apatinei šunto jungčiai suformuoti (65,4 proc.) nei MRA (-)

tiriamųjų grupėje (29,8 proc.). MRA (-) ligonių grupėje dažniau suformuota apatinė šunto

jungtis a.tibialis posterior baseine (27,6 proc.) palyginti su MRA (+) tiriamųjų grupe (7,7

proc.).

3. MRA (+) ligonių grupės kulkšnelių ir žasto indekso pokytis (∆ KŽI) po distalinių arterijų

šuntavimo operacijo yra didesnis palyginti su MRA (-) ligonių grupe.

4. „Didžiųjų“ kojų amputacijų dažnis po distalinio šuntavimo operacijų MRA (-) tiriamųjų

ligonių grupės (17 proc.), palyginti su MRA (+) tiriamųjų grupe (0), buvo didesnis. Pagal

papildomų intervencijų poreikį šunto praeinamumui palaikyti grupės nesiskyrė.

5. MRA (+) grupės ligoniams (SSA angiografijos metu nustatytas nepalankus arterijų

šuntavimo operacijai atlikti ANB), nustatyta patikimai geresnė pirminio šuntų

praeinamumo tikimybė ir pirminio asistuoto praeinamumo tikimybė.

6. MRA (+) grupės ligoniams (SSA angiografijos metu nustatytas nepalankus arterijų

šuntavimo operacijai atlikti ANB) nustatyta patikimai geresnė kojų išsaugojimo tikimybė.

7. Remiantis mūsų tyrimo duomenimis, sudarytas cukriniu diabetu ir kritine kojų išemija

sergančiojo ligonio tyrimo ir chirurginio gydymo algoritmas.

84

26 pav. CD ir kritine kojų išemija sergančiųjų ligonių tyrimo, chirurginio gydymo ir pooperacinio stebėjimo algoritmas

SSA

CD sergantis ligonis, kuriam nustatyta kritinė kojos išemija

Geras ANB ANB nesimato

MRA

Abejotinas ANB

Abejotinas ANB

ANB nesimato

Geras ANB

Rekonstruojamoji arterijų operacija

„Didžioji“ kojos

amputacija

Yra infekuotų negyvibingų

audinių pėdoje

Nekrektomija, infekcinių židinių

atvėrimas arba „mažoji“ amputacija

Galima PTA

„Gelbstinti“ PTA arba rekonstruojamoji arterijų operacija

TAIP NE

NE TAIPTAIP NE

Ilgalaikis ligonio stebėjimas 1mėn., 3mėn., 6 mėn., 9 mėn., 12 mėn., vėliau - kas 6 mėn:

1. Periferinių pulsų apčiuopa

2. KŽI 3. DSE

Pėdos kraujotaka pagerėjo

TAIP NE

Įtariamas virš šunto, šuntearba žemiau šunto esantisreikšmingas hemodinamissusiaurėjimas

85

8. NAUDOTOS LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Ahari A., Bergqvist D.et al. Diabetes mellitus as a risk factor for early outcome after carotid endarterectomy--a population-based study. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 1999; 18: 122-126.

2. AhChong A.K., Chiu K.M.et al. Diabetes and the outcome of infrainguinal bypass for critical limb ischaemia. ANZ.J.Surg. 2004; 74: 129-133.

3. Al-Omran M., Tu J.V.et al. Outcome of revascularization procedures for peripheral arterial occlusive disease in Ontario between 1991 and 1998: a population-based study. J.Vasc.Surg. 2003; 38: 279-288.

4. Alback A., Biancari F.et al. Prediction of the immediate outcome of femoropopliteal saphenous vein bypass by angiographic runoff score. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 1998; 15: 220-224.

5. Alback A., Roth W.D.et al. Preoperative angiographic score and intraoperative flow as predictors of the mid-term patency of infrapopliteal bypass grafts. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 2000; 20: 447-453.

6. Allison M.A., Criqui M.H.et al. Patterns and risk factors for systemic calcified atherosclerosis. Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol. 2004; 24: 331-336.

7. Allkemper T., Bremer C.et al. Contrast-enhanced blood-pool MR angiography with optimized iron oxides: effect of size and dose on vascular contrast enhancement in rabbits. Radiology 2002; 223: 432-438.

8. Altstaedt H.O., Berzewski B.et al. Treatment of patients with peripheral arterial occlusive disease Fontaine stage IV with intravenous iloprost and PGE1: a randomized open controlled study. Prostaglandins Leukot.Essent.Fatty Acids 1993; 49: 573-578.

9. Andersen H.J., Nielsen P.H.et al. The ischaemic leg: a long-term follow-up with special reference to the predictive value of the systolic digital blood pressure. Part I: No arterial reconstruction. Thorac.Cardiovasc.Surg. 1989; 37: 348-350.

10. Andros G. Diagnostic and therapeutic arterial interventions in the ulcerated diabetic foot. Diabetes Metab Res.Rev. 2004; 20 Suppl 1: S29-S33.

11. Andros G. Extended reconstruction rate for limb salvage with intraoperative prereconstruction angiography. J.Vasc.Surg. 1989; 9: 831-832.

12. Andros G. Bypass grafts to the ankle and foot. A personal perspective. Surg.Clin.North Am. 1995; 75: 715-729.

13. Andros G., Harris R.W. Indications for distal arterial reconstruction in the presence of palpable pedal pulses. J.Vasc.Surg. 1992; 15: 732-733.

14. Andros G., Harris R.W.et al. The need for arteriography in diabetic patients with gangrene and palpable foot pulses. Arch.Surg. 1984; 119: 1260-1263.

86

15. Andros G., Harris R.W.et al. Bypass grafts to the ankle and foot. J.Vasc.Surg. 1988; 7: 785-794.

16. Apelqvist J., Bakker K.et al. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res.Rev. 2000; 16 Suppl 1: S84-S92.

17. Apelqvist J., Bergqvist D.et al. The diabetic foot. Optimal prevention and treatment can halve the risk of amputation. Lakartidningen 1-6-1999; 96: 37-41.

18. Apelqvist J., Castenfors J.et al. Wound classification is more important than site of ulceration in the outcome of diabetic foot ulcers. Diabet.Med. 1989; 6: 526-530.

19. Apelqvist J., Castenfors J.et al. Prognostic value of systolic ankle and toe blood pressure levels in outcome of diabetic foot ulcer. Diabetes Care 1989; 12: 373-378.

20. Apelqvist J., Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes Metab Res.Rev. 2000; 16 Suppl 1: S75-S83.

21. Apelqvist J., Larsson J.et al. The importance of peripheral pulses, peripheral oedema and local pain for the outcome of diabetic foot ulcers. Diabet.Med. 1990; 7: 590-594.

22. Armstrong D.G., Frykberg R.G. Classifying diabetic foot surgery: toward a rational definition. Diabet.Med. 2003; 20: 329-331.

23. Asakawa H., Tokunaga K.et al. Comparison of risk factors of macrovascular complications. Peripheral vascular disease, cerebral vascular disease, and coronary heart disease in Japanese type 2 diabetes mellitus patients. J.Diabetes Complications 2000; 14: 307-313.

24. Aulivola B., Pomposelli F.B. Dorsalis pedis, tarsal and plantar artery bypass. J.Cardiovasc.Surg.(Torino) 2004; 45: 203-212.

25. az-Sandoval L.J., Losordo D.W. Gene therapy for cardiovascular angiogenesis. Expert.Opin.Biol.Ther. 2003; 3: 599-616.

26. Baker W.H., Barnes R.W. Minor forefoot amputation in patients with low ankle pressure. Am.J.Surg. 1977; 133: 331-332.

27. Ballard J.L., Killeen J.D.et al. Popliteal-tibial bypass grafts in the management of limb-threatening ischemia. Arch.Surg. 1993; 128: 976-980.

28. Ballotta E., Renon L.et al. Patency and limb salvage rates after distal revascularization to unclampable calcified outflow arteries. J.Vasc.Surg. 2004; 39: 539-546.

29. Barzilay J.I., Kronmal R.A.et al. Coronary artery disease in diabetic patients with lower-extremity arterial disease: disease characteristics and survival. A report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. Diabetes Care 1997; 20: 1381-1387.

30. Baum R.A., Rutter C.M.et al. Multicenter trial to evaluate vascular magnetic resonance angiography of the lower extremity. American College of Radiology Rapid Technology Assessment Group. JAMA 9-20-1995; 274: 875-880.

87

31. Beach K.W. 1975-2000: a quarter century of ultrasound technology. Ultrasound Med.Biol. 1992; 18: 377-388.

32. Beach K.W., Bedford G.R.et al. Progression of lower-extremity arterial occlusive disease in type II diabetes mellitus. Diabetes Care 1988; 11: 464-472.

33. Beach K.W., Brunzell J.D.et al. Prevalence of severe arteriosclerosis obliterans in patients with diabetes mellitus. Relation to smoking and form of therapy. Arteriosclerosis 1982; 2: 275-280.

34. Beach K.W., Strandness D.E., Jr. Arteriosclerosis obliterans and associated risk factors in insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes. Diabetes 1980; 29: 882-888.

35. Belch J.J., Mackay I.R.et al. Oxidative stress is present in atherosclerotic peripheral arterial disease and further increased by diabetes mellitus. Int.Angiol. 1995; 14: 385-388.

36. Belkin M., Conte M.S.et al. Preferred strategies for secondary infrainguinal bypass: lessons learned from 300 consecutive reoperations. J.Vasc.Surg. 1995; 21: 282-293.

37. Bergqvist D., Apelqvist J.et al. Clinical assessment of critical ischemia is always to be done prior to amputation. Lakartidningen 2-17-1999; 96: 727-729.

38. Biancari F., Alback A.et al. Angiographic runoff score as a predictor of outcome following femorocrural bypass surgery. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 1999; 17: 480-485.

39. Biancari F., Alback A.et al. Predictive factors for adverse outcome of pedal bypasses. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 1999; 18: 138-143.

40. Biancari F., Kantonen I.et al. Popliteal-to-distal bypass grafts for critical leg ischaemia. J.Cardiovasc.Surg.(Torino) 2000; 41: 281-286.

41. Biancari F., Kantonen I.et al. Limits of infrapopliteal bypass surgery for critical leg ischemia: when not to reconstruct. World J.Surg. 2000; 24: 727-733.

42. Biancari F., Kantonen I.et al. Infrainguinal endovascular and bypass surgery for critical leg ischemia in patients on long-term dialysis. Ann.Vasc.Surg. 2002; 16: 210-214.

43. Bird C.E., Criqui M.H.et al. Quantitative and qualitative progression of peripheral arterial disease by non-invasive testing. Vasc.Med. 1999; 4: 15-21.

44. Birrer M. Macroangiopathy in diabetes mellitus. Vasa 2001; 30: 168-174.

45. Blann A.D., Belgore F.M.et al. Vascular endothelial growth factor and its receptor, Flt-1, in the plasma of patients with coronary or peripheral atherosclerosis, or Type II diabetes 366. Clin.Sci.(Lond) 2002; 102: 187-194.

46. bou-Zamzam A.M., Jr., Moneta G.L.et al. Peroneal bypass is equivalent to inframalleolar bypass for ischemic pedal gangrene. Arch.Surg. 1996; 131: 894-898.

47. Brem H., Sheehan P.et al. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. Am.J.Surg. 2004; 187: 1S-10S.

88

48. Brillet P.Y., Vayssairat M.et al. Gadolinium-enhanced MR angiography as first-line preoperative imaging in high-risk patients with lower limb ischemia. J.Vasc.Interv.Radiol. 2003; 14: 1139-1145.

49. Buhler-Singer S., Hiller D.et al. Disordered cutaneous microcirculation in diabetic neuropathic foot ulcer. Is modification by retrograde transvenous perfusion therapy possible?. Hautarzt 1995; 46: 400-405.

50. Burov I., Mikul'skaia E.G.et al. [Evaluation of functional potentials of microcirculation in patients with obliterating diseases of lower limb vessels]. Vestn.Khir.Im I.I.Grek. 1999; 158: 39-41.

51. Bush H.L., Jr., Nabseth D.C.et al. In situ saphenous vein bypass grafts for limb salvage. A current fad or a viable alternative to reversed vein bypass grafts? Am.J.Surg. 1985; 149: 477-480.

52. Byrne J., Darling R.C., IIIet al. Infrainguinal arterial reconstruction for claudication: is it worth the risk? An analysis of 409 procedures. J.Vasc.Surg. 1999; 29: 259-267.

53. Cacciatore R., Inderbitzi R.et al. Five years experience with infra-inguinal arterial reconstruction: a comparison of venous with PTFE bypass. Vasa 1992; 21: 171-176.

54. Cambria R.P., Kaufman J.A.et al. Magnetic resonance angiography in the management of lower extremity arterial occlusive disease: a prospective study. J.Vasc.Surg. 1997; 25: 380-389.

55. Cambria R.P., Yucel E.K.et al. The potential for lower extremity revascularization without contrast arteriography: experience with magnetic resonance angiography. J.Vasc.Surg. 1993; 17: 1050-1056.

56. Canade A., Savino G.et al. Diagnostic imaging of the diabetic foot. What the clinician expects to know from the radiologist. Rays 2003; 28: 433-442.

57. Cardia G., Cianci V.et al. Ultrasound duplex as a sole exam for surgical purposes in lower limb arterial obstructive disease. Minerva Cardioangiol. 2001; 49: 349-355.

58. Carpenter J.P., Owen R.S.et al. Magnetic resonance angiography of peripheral runoff vessels. J.Vasc.Surg. 1992; 16: 807-813.

59. Carrington A.L., Abbott C.A.et al. A foot care program for diabetic unilateral lower-limb amputees. Diabetes Care 2001; 24: 216-221.

60. Casadei A., Floreani M.et al. Peripheral arterial disease in a population of type 2 diabetic patients: its correlation with diabetic microangiopathy and laboratory parameters. Minerva Cardioangiol. 2003; 51: 323-328.

61. Chammas N.K., Hill R.L.et al. Is neuropathic ulceration the key to understanding increased mortality due to ischaemic heart disease in diabetic foot ulcer patients? A population approach using a proportionate model. J.Int.Med.Res. 2002; 30: 553-559.

62. Chantelau E., Lee K.M.et al. Association of below-knee atherosclerosis to medial arterial calcification in diabetes mellitus. Diabetes Res.Clin.Pract. 1995; 29: 169-172.

89

63. Cheng S.W., Ting A.C.et al. Survival in patients with chronic lower extremity ischemia: a risk factor analysis. Ann.Vasc.Surg. 2000; 14: 158-165.

64. Choi D., Darling R.C., IIIet al. Infrainguinal reconstruction in octogenarians: should age be a contraindication? Ann.Vasc.Surg. 2000; 14: 67-72.

65. Clement D.L. Medical treatment of peripheral artery occlusive disease (PAOD). Acta Chir Belg. 2000; 100: 190-193.

66. Coffi S.B., Ubbink D.T.et al. Contrast-enhanced duplex scanning of crural arteries by means of continuous infusion of Levovist. J.Vasc.Surg. 2004; 39: 517-522.

67. Colberg S.R., Stansberry K.B.et al. Chronic exercise is associated with enhanced cutaneous blood flow in type 2 diabetes. J.Diabetes Complications 2002; 16: 139-145.

68. Connors J.P., Walsh D.B.et al. Pedal branch artery bypass: a viable limb salvage option. J.Vasc.Surg. 2000; 32: 1071-1079.

69. Cook T.A., Davies A.H.et al. Amputation level is not adversely affected by previous femorodistal bypass surgery. Eur.J.Vasc.Surg. 1992; 6: 599-601.

70. Darling R.C., III, Chang B.B.et al. Choice of peroneal or dorsalis pedis artery bypass for limb salvage. Am.J.Surg. 1995; 170: 109-112.

71. Darling R.C., III, Chang B.B.et al. Choice of peroneal or dorsalis pedis artery bypass for limb salvage. Semin.Vasc.Surg. 1997; 10: 17-22.

72. Darling R.C., III, Roddy S.P.et al. Long-term results of revised infrainguinal arterial reconstructions. J.Vasc.Surg. 2002; 35: 773-778.

73. Darling R.C., III, Shah D.M.et al. Arterial reconstruction for limb salvage: is the terminal peroneal artery a disadvantaged outflow tract? Surgery 1995; 118: 763-767.

74. Davies A.H., Magee T.R.et al. Evaluation of distal run-off before femorodistal bypass. Cardiovasc.Surg. 1996; 4: 161-164.

75. Debus E.S., Timmermann W.et al. Arterial reconstruction in diabetes and peripheral arterial occlusive disease: results in 192 patients. Vasa 1998; 27: 240-243.

76. Debus E.S., Timmermann W.et al. Arterial reconstruction in arteriopathic diabetic perforating ulcer--is it effective? Revascularization in diabetes mellitus and peripheral arterial occlusive disease. Zentralbl.Chir 1999; 124 Suppl 1: 36-39.

77. Deerochanawong C., Home P.D.et al. A survey of lower limb amputation in diabetic patients. Diabet.Med. 1992; 9: 942-946.

78. Dorffler-Melly J., Schmidli J.et al. Anticoagulation and antiaggregation in patients with peripheral arterial occlusive diseases. Ther.Umsch. 2003; 60: 36-42.

79. Dormandy J., Heeck L.et al. Predicting which patients will develop chronic critical leg ischemia. Semin.Vasc.Surg. 1999; 12: 138-141.

90

80. Dormandy J.A., Rutherford R.B. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC). J.Vasc.Surg. 2000; 31: S1-S296.

81. Dorweiler B., Neufang A.et al. Magnetic resonance angiography unmasks reliable target vessels for pedal bypass grafting in patients with diabetes mellitus. J.Vasc.Surg. 2002; 35: 766-772.

82. Dorweiler B., Neufang A.et al. Pedal arterial bypass for limb salvage in patients with diabetes mellitus. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 2002; 24: 309-313.

83. Du J., Korosec F.R.et al. High-resolution multistation peripheral MR angiography using undersampled projection reconstruction imaging. Magn Reson.Med. 2004; 52: 204-208.

84. Dyet J.F., Nicholson A.A.et al. Vascular imaging and intervention in peripheral arteries in the diabetic patient. Diabetes Metab Res.Rev. 2000; 16 Suppl 1: S16-S22.

85. Edmonds M.E., Nicolaides K.H.et al. Autonomic neuropathy and diabetic foot ulceration 1599. Diabet.Med. 1986; 3: 56-59.

86. Eskelinen E., Lepantalo M.et al. Lower limb amputations in Southern Finland in 2000 and trends up to 2001. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 2004; 27: 193-200.

87. Faglia E., Favales F.et al. Angiographic evaluation of peripheral arterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcers. Diabetes Care 1998; 21: 625-630.

88. Faglia E., Mantero M.et al. Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects. J.Intern.Med. 2002; 252: 225-232.

89. Faries P.L., LoGerfo F.W.et al. The impact of diabetes on arterial reconstructions for multilevel arterial occlusive disease. Am.J.Surg. 2001; 181: 251-255.

90. Fenlon H.M., Yucel E.K. Advances in abdominal, aortic, and peripheral contrast-enhanced MR angiography. Magn Reson.Imaging Clin.N.Am. 1999; 7: 319-336.

91. Ferguson I.A., Rosengarten D.S.et al. Arterial reconstruction extending below the popliteal bifurcation. Br.J.Surg. 1978; 65: 410-412.

92. Ferris B.L., Mills J.L., Sr.et al. Is early postoperative duplex scan surveillance of leg bypass grafts clinically important?. J.Vasc.Surg. 2003; 37: 495-500.

93. Fleurant F.W., Alexander J. Below knee amputation and rehabilitation of amputees. Surg.Gynecol.Obstet. 1980; 151: 41-44.

94. Forst T., Pfutzner A.et al. Association between diabetic-autonomic-C-fibre-neuropathy and medial wall calcification and the significance in the outcome of trophic foot lesions. Exp.Clin.Endocrinol.Diabetes 1995; 103: 94-98.

95. Fowler B., Jamrozik K.et al. Prevalence of peripheral arterial disease: persistence of excess risk in former smokers. Aust.N.Z.J.Public Health 2002; 26: 219-224.

91

96. Frankini A.D., Pezzella M.V. Foot revascularization in patients with critical limb ischemia. Rev.Port.Cir.Cardiotorac.Vasc. 2003; 10: 75-81.

97. Fujita H. Vascular endothelial cell dysfunction in diabetes mellitus. Nippon Rinsho 1999; 57: 573-577.

98. Ghirlanda G., Citterio F. Lower limb ischemia. Rays 1997; 22: 535-543.

99. Gibellini R., Fanello M.et al. Exercise training in intermittent claudication. Int.Angiol. 2000; 19: 8-13.

100. Gilbey S.G., Walters H.et al. Vascular calcification, autonomic neuropathy, and peripheral blood flow in patients with diabetic nephropathy. Diabet.Med. 1989; 6: 37-42.

101. Glickerman D.J., Obregon R.G.et al. Cardiac-gated MR angiography of the entire lower extremity: a prospective comparison with conventional angiography. AJR Am.J.Roentgenol. 1996; 167: 445-451.

102. Golebiowski L., Wesolowski J.et al. [Anticipated results of arterial surgery in chronic atherosclerotic ischemia of the lower limb]. Pol.Tyg.Lek. 5-4-1992; 47: 404-406.

103. Goshima K.R., Mills J.L., Sr.et al. A new look at outcomes after infrainguinal bypass surgery: traditional reporting standards systematically underestimate the expenditure of effort required to attain limb salvage. J.Vasc.Surg. 2004; 39: 330-335.

104. Gosk-Bierska I., Adamiec R.et al. Coagulation in diabetic and non-diabetic claudicants. Int.Angiol. 2002; 21: 128-133.

105. Goyal A., Shah P.M.et al. Popliteal-crural bypass through the posterior approach with lesser saphenous vein for limb salvage. J.Vasc.Surg. 2002; 36: 708-712.

106. Grego F., Antonello M.et al. Popliteal-to-Distal Bypass for Limb Salvage. Ann.Vasc.Surg. 4-21-2004;

107. Griffiths G.D., Nagy J.et al. Randomized clinical trial of distal anastomotic interposition vein cuff in infrainguinal polytetrafluoroethylene bypass grafting. Br.J.Surg. 2004; 91: 560-562.

108. Grimaldi A., Heurtier A. Epidemiology of cardio-vascular complications of diabetes. Diabetes Metab 1999; 25 Suppl 3: 12-20.

109. Guerci B., Bohme P.et al. Endothelial dysfunction and type 2 diabetes. Part 2: altered endothelial function and the effects of treatments in type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab 2001; 27: 436-447.

110. Guilmot J.L., Diot E. [The role of drug therapy in the treatment of critical ischemia of the lower limbs]. Presse Med. 3-27-1999; 28: 647-650.

111. Hakaim A.G., Gordon J.K.et al. Early outcome of in situ femorotibial reconstruction among patients with diabetes alone versus diabetes and end-stage renal failure: analysis of 83 limbs. J.Vasc.Surg. 1998; 27: 1049-1054.

92

112. Hamdan A.D., Saltzberg S.S.et al. Lack of association of diabetes with increased postoperative mortality and cardiac morbidity: results of 6565 major vascular operations. Arch.Surg. 2002; 137: 417-421.

113. Harrington C., Zagari M.J.et al. A cost analysis of diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes Care 2000; 23: 1333-1338.

114. Harris H.W., Rapp J.H.et al. Saphenous vein bypass to pedal arteries. An aggressive strategy for foot salvage. Arch.Surg. 1989; 124: 1232-1235.

115. Haruguchi H., Teraoka S. Intimal hyperplasia and hemodynamic factors in arterial bypass and arteriovenous grafts: a review. J.Artif.Organs 2003; 6: 227-235.

116. Heidrich H., Rogatti W.et al. DRG-based cost analysis of inpatient conservative treatment of stage III/IV peripheral arterial occlusive disease. Vasa 2003; 32: 235-240.

117. Heller G., Gunster C.et al. How frequent are diabetes-related amputations of the lower limbs in Germany? An analysis on the basis of routine data. Dtsch.Med.Wochenschr. 2-27-2004; 129: 429-433.

118. Hentsch A., Aschauer M.A.et al. Gadobutrol-enhanced moving-table magnetic resonance angiography in patients with peripheral vascular disease: a prospective, multi-centre blinded comparison with digital subtraction angiography. Eur.Radiol. 2003; 13: 2103-2114.

119. Herasymchuk P.O. Results of surgical treatment of ischemic gangrenous form of the diabetic foot syndrome. Klin.Khir. 2002; 44-46.

120. Hittel N., Donnelly R. Treating peripheral arterial disease in patients with diabetes. Diabetes Obes.Metab 2002; 4 Suppl 2: S26-S31.

121. Ho C.F., Chern M.S.et al. Carbon dioxide angiography in lower limbs: a prospective comparative study with selective iodinated contrast angiography. Kaohsiung.J.Med.Sci. 2003; 19: 599-607.

122. Hofmann W.J., Walter J.et al. Preoperative high-frequency duplex scanning of potential pedal target vessels. J.Vasc.Surg. 2004; 39: 169-175.

123. Holstein P., Ellitsgaard N.et al. Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes. Diabetologia 2000; 43: 844-847.

124. Hooi J.D., Kester A.D.et al. Asymptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7-year follow-up study. J.Clin.Epidemiol. 2004; 57: 294-300.

125. Hosch J., Quiroga C.et al. Outcomes of transmetatarsal amputations in patients with diabetes mellitus. J.Foot Ankle Surg. 1997; 36: 430-434.

126. Huber T.S., Back M.R.et al. Utility of magnetic resonance arteriography for distal lower extremity revascularization. J.Vasc.Surg. 1997a; 26: 415-423.

93

127. Ihnat D.M., Mills J.L.et al. The correlation of early flow disturbances with the development of infrainguinal graft stenosis: a 10-year study of 341 autogenous vein grafts. J.Vasc.Surg. 1999; 30: 8-15.

128. Jackson M.R., Johnson W.C.et al. The effect of anticoagulation therapy and graft selection on the ischemic consequences of femoropopliteal bypass graft occlusion: results from a multicenter randomized clinical trial. J.Vasc.Surg. 2002; 35: 292-298.

129. Janka R., Fellner F.et al. Contrast enhanced MRA of peripheral arteries with the automatic "floating table". Rontgenpraxis 1999; 52: 15-18.

130. Janka R., Fellner F.A.et al. Fully automated floating table MR angiography of pelvic and leg arteries: initial clinical results696. Rontgenpraxis 2001; 54: 62-70.

131. Jasik M., Liebert A.et al. Use of laser-doppler perfusion for evaluation of microcirculation in patients with diabetes type I. Pol.Arch.Med.Wewn. 1998; 100: 119-124.

132. Jensen L.P., Schroeder T.V.et al. In situ bypass and diabetes. Ugeskr.Laeger 9-27-1993; 155: 3115-3118.

133. Johnson W.C., Williford W.O. Benefits, morbidity, and mortality associated with long-term administration of oral anticoagulant therapy to patients with peripheral arterial bypass procedures: a prospective randomized study. J.Vasc.Surg. 2002; 35: 413-421.

134. Jones W.T., Toursarkissian B.et al. Duplex screening for asymptomatic carotid artery disease in Hispanic diabetic patients undergoing lower extremity revascularization: is it a worthwhile endeavor?. Tex.Med. 2003; 99: 50-53.

135. Juergens K.U., Tombach B.et al. Three-dimensional contrast-enhanced MR angiography of endovascular covered stents in patients with peripheral arterial occlusive disease. AJR Am.J.Roentgenol. 2001; 176: 1299-1303.

136. Jung V. Foot salvage in diabetic gangrene. Zentralbl.Chir 1996; 121: 387-392.

137. Kado S., Nagata N. Circulating intercellular adhesion molecule-1, vascular cell adhesion molecule-1, and E-selectin in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res.Clin.Pract. 1999; 46: 143-148.

138. Kaiser V., Kester A.D.et al. The influence of experience on the reproducibility of the ankle-brachial systolic pressure ratio in peripheral arterial occlusive disease. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 1999; 18: 25-29.

139. Kalden P., Kreitner K.F.et al. Contrast media-enhanced 3D MR angiography of peripheral arteries using an automatic tracking technique at 1.0 Tesla529. Rofo Fortschr.Geb.Rontgenstr.Neuen Bildgeb.Verfahr. 2000; 172: 978-984.

140. Kallio M., Forsblom C.et al. Development of new peripheral arterial occlusive disease in patients with type 2 diabetes during a mean follow-up of 11 years. Diabetes Care 2003a; 26: 1241-1245.

141. Kalra M., Gloviczki P.et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival. J.Vasc.Surg. 2001; 33: 6-16.

94

142. Kalra M., Miller V.M. Early remodeling of saphenous vein grafts: proliferation, migration and apoptosis of adventitial and medial cells occur simultaneously with changes in graft diameter and blood flow. J.Vasc.Res. 2000; 37: 576-584.

143. Kaupas R., Velička L.ir kt. Perkutaninė transliuminalinė kojų arterijų angioplastika cukriniu diabetu sergantiems ligoniams: klinikinis efektyvumas ir ankstyvieji rezultatai. Lietuvos endokrinologija 2001; 9: 243-247.

144. Khan F., Litchfield S.J.et al. Lipid-lowering and skin vascular responses in patients with hypercholesterolaemia and peripheral arterial obstructive disease. Vasc.Med. 1999; 4: 233-238.

145. Khuwaja A.K., Rafique G.et al. Macrovascular complications and their associated factors among persons with type 2 diabetes in Karachi, Pakistan--a multi-center study. J.Pak.Med.Assoc. 2004; 54: 60-66.

146. Kingwell B.A., Formosa M.et al. Type 2 diabetic individuals have impaired leg blood flow responses to exercise: role of endothelium-dependent vasodilation. Diabetes Care 2003; 26: 899-904.

147. Klinkert P., van der Steenhoven T.J.et al. Mortality after peripheral bypass surgery: value of a mortality scoring system in evaluating the quality of care. Vascular. 2004; 12: 121-125.

148. Kluge A., Rominger M.et al. Indirect MR venography: contrast medium protocols, postprocessing and combination in diagnosing pulmonary emboli with MRI. Rofo Fortschr.Geb.Rontgenstr.Neuen Bildgeb.Verfahr. 2004; 176: 976-984.

149. Kornitzer M., Dramaix M.et al. Ankle/arm pressure index in asymptomatic middle-aged males: an independent predictor of ten-year coronary heart disease mortality. Angiology 1995; 46: 211-219.

150. Kozek E., Gorska A.et al. Chronic complications and risk factors in patients with type 1 diabetes mellitus--retrospective analysis. Przegl.Lek. 2003; 60: 773-777.

151. Kreitner K.F., Kalden P.et al. Diabetes and peripheral arterial occlusive disease: prospective comparison of contrast-enhanced three-dimensional MR angiography with conventional digital subtraction angiography. AJR Am.J.Roentgenol. 2000; 174: 171-179.

152. Laborde A.L., Synn A.Y.et al. A prospective comparison of ankle/brachial indices and color duplex imaging in surveillance of the in situ saphenous vein bypass. J.Cardiovasc.Surg.(Torino) 1992; 33: 420-425.

153. Lachman A.S., Spray T.L.et al. Medial calcinosis of Monckeberg. A review of the problem and a description of a patient with involvement of peripheral, visceral and coronary arteries. Am.J.Med. 1977; 63: 615-622.

154. Laight D.W., Carrier M.J.et al. Endothelial cell dysfunction and the pathogenesis of diabetic macroangiopathy. Diabetes Metab Res.Rev. 1999; 15: 274-282.

155. Laissy J.P., Pernes J.M. Imaging of the lower limb arteries: when, how and why?. J.Radiol. 2004; 85: 845-850.

95

156. Larsson J., Agardh C.D.et al. Clinical characteristics in relation to final amputation level in diabetic patients with foot ulcers: a prospective study of healing below or above the ankle in 187 patients. Foot Ankle Int. 1995; 16: 69-74.

157. Larsson J., Apelqvist J.et al. Distal blood pressure as a predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer. Foot Ankle 1993; 14: 247-253.

158. Laxdal E., Jenssen G.L.et al. Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 2003; 25: 578-582.

159. Lazar H.L., Chipkin S.R.et al. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 3-30-2004; 109: 1497-1502.

160. Lei T., Udupa J.K.et al. 3D MRA visualization and artery-vein separation using blood-pool contrast agent MS-325. Acad.Radiol. 2002; 9 Suppl 1: S127-S133.

161. Lepantalo M., Biancari F.et al. Never amputate without consultation of a vascular surgeon 47. Diabetes Metab Res.Rev. 2000; 16 Suppl 1: S27-S32.

162. Leutenegger M. Theoretical aspects of the relationship between diabetic macroangiopathy and hyperinsulinism. Presse Med. 1992; 21: 1324-1329.

163. Lichtenauer U.D., Seissler J.et al. Diabetic complications. Micro and macroangiopathic end-organ damage. Internist (Berl) 2003; 44: 840-852.

164. Lin C.C., Ding H.J.et al. Usefulness of thallium-201 muscle perfusion scan to investigate perfusion reserve in the lower limbs of Type 2 diabetic patients. J.Diabetes Complications 2004; 18: 233-236.

165. Lobmann R., Kasten G.et al. Association of increased plantar pressures with peripheral sensorimotor and peripheral autonomic neuropathy in Type 2 diabetic patients. Diabetes Nutr.Metab 2002; 15: 165-168.

166. Lyon R.T., Veith F.J.et al. Eleven-year experience with tibiotibial bypass: an unusual but effective solution to distal tibial artery occlusive disease and limited autologous vein. J.Vasc.Surg. 1994; 20: 61-68.

167. Maharaj D., Ozsvath K.J.et al. Durability of the dorsalis pedis artery reconstruction in diabetics and nondiabetics: is there a difference?. Ann.Vasc.Surg. 2002; 16: 102-107.

168. Makinen K. Angiogenesis--a new goal in peripheral artery occlusive disease therapy. Acta Chir Belg. 2003; 103: 470-474.

169. Marchand G. Epidemiology of and risk factors for lower limb arteriopathy obliterans. Ann.Cardiol.Angeiol.(Paris) 2001; 50: 119-127.

170. Matsagas M.I., Rivera M.A.et al. Clinical outcome following infra-inguinal percutaneous transluminal angioplasty for critical limb ischemia. Cardiovasc.Intervent.Radiol. 2003; 26: 251-255.

96

171. Matsumoto K., Sera Y.et al. Comparison of serum concentrations of soluble adhesion molecules in diabetic microangiopathy and macroangiopathy. Diabet.Med. 2002; 19: 822-826.

172. Mayfield J.A., Reiber G.E.et al. The epidemiology of lower-extremity disease in veterans with diabetes. Diabetes Care 2004; 27 Suppl 2: B39-B44.

173. McDermott M.M., Liu K.et al. Functional decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle brachial index and leg symptoms. JAMA 7-28-2004; 292: 453-461.

174. Mehler P.S., Coll J.R.et al. Intensive blood pressure control reduces the risk of cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease and type 2 diabetes. Circulation 2-11-2003; 107: 753-756.

175. Melliere D., Berrahal D.et al. Influence of diabetes on revascularisation procedures of the aorta and lower limb arteries: early results. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 1999; 17: 438-441.

176. Meltzer D.D., Pels S.et al. Decreasing amputation rates in patients with diabetes mellitus. An outcome study. J.Am.Podiatr.Med.Assoc. 2002; 92: 425-428.

177. Mills J.L., Sr. Infrainguinal vein graft surveillance: how and when. Semin.Vasc.Surg. 2001; 14: 169-176.

178. Mills J.L., Sr., Wixon C.L.et al. The natural history of intermediate and critical vein graft stenosis: recommendations for continued surveillance or repair. J.Vasc.Surg. 2001; 33: 273-278.

179. Most R.S., Sinnock P. The epidemiology of lower extremity amputations in diabetic individuals. Diabetes Care 1983; 6: 87-91.

180. Mozes G., Keresztury G.et al. Atherosclerosis in amputated legs of patients with and without diabetes mellitus. Int.Angiol. 1998; 17: 282-286.

181. Neufang A., Dorweiler B.et al. Limb salvage in diabetic foot syndrome with pedal bypass using the in-situ technique. Zentralbl.Chir 2003; 128: 715-719.

182. Neufang A., Kraus O.et al. Pedal bypass surgery in diabetic foot syndrome: indications, technique and outcome. Med.Klin.(Munich) 2002; 97: 256-262.

183. Neville R.F., Tempesta B.et al. Tibial bypass for limb salvage using polytetrafluoroethylene and a distal vein patch. J.Vasc.Surg. 2001; 33: 266-271.

184. Odawara M. Evidence based treatment of dyslipidemia associated with diabetes mellitus. Nippon Rinsho 2002; 60: 1010-1016.

185. Owen R.S., Carpenter J.P.et al. Magnetic resonance imaging of angiographically occult runoff vessels in peripheral arterial occlusive disease. N.Engl.J.Med. 1992; 326: 1577-1581.

97

186. Oyibo S.O., Jude E.B.et al. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care 2001; 24: 84-88.

187. Paetzel C., Zorger N.et al. Feasibility of MR-guided Angioplasty of Femoral Artery Stenoses Using Real-time Imaging and Intraarterial Contrast-enhanced MR Angiography. Rofo Fortschr.Geb.Rontgenstr.Neuen Bildgeb.Verfahr. 2004; 176: 1232-1236.

188. Palmer-Kazen U., Wahlberg E. Arteriogenesis in peripheral arterial disease. Endothelium 2003; 10: 225-232.

189. Panneton J.M., Berger M.W.et al. Intraoperative duplex ultrasound during carotid endarterectomy. Vasc.Surg. 2001; 35: 1-9.

190. Panneton J.M., Gloviczki P.et al. Pedal bypass for limb salvage: impact of diabetes on long-term outcome. Ann.Vasc.Surg. 2000; 14: 640-647.

191. Papanas N., Tziakas D.et al. Peripheral arterial occlusive disease as a predictor of the extent of coronary atherosclerosis in patients with coronary artery disease with and without diabetes mellitus. J.Int.Med.Res. 2004; 32: 422-428.

192. Parving H.H. Diabetic hypertensive patients. Is this a group in need of particular care and attention?. Diabetes Care 1999; 22 Suppl 2: B76-B79.

193. Pentecost M.J., Criqui M.H.et al. Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels. J.Vasc.Interv.Radiol. 2003; 14: S495-S515.

194. Peterkin G.A., LaMorte W.W.et al. Runoff resistance and early graft failure in infrainguinal bypass surgery. Arch.Surg. 1988; 123: 1199-1201.

195. Pfeiffer A., Janott J.et al. Circulating tumor necrosis factor alpha is elevated in male but not in female patients with type II diabetes mellitus. Horm.Metab Res. 1997; 29: 111-114.

196. Pomposelli F.B., Kansal N.et al. A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases. J.Vasc.Surg. 2003; 37: 307-315.

197. Pomposelli F.B., Jr., Marcaccio E.J.et al. Dorsalis pedis arterial bypass: durable limb salvage for foot ischemia in patients with diabetes mellitus. J.Vasc.Surg. 1995; 21: 375-384.

198. Premalatha G., Ravikumar R.et al. Comparison of colour duplex ultrasound and ankle-brachial pressure index measurements in peripheral vascular disease in type 2 diabetic patients with foot infections. J.Assoc.Physicians India 2002; 50: 1240-1244.

199. Proia R.R., Walsh D.B.et al. Early results of infragenicular revascularization based solely on duplex arteriography. J.Vasc.Surg. 2001; 33: 1165-1170.

200. Quittan M., Schuhfried O.et al. Value of impedance rheography as a screening method in comparison with Doppler index in peripheral arterial occlusive disease. Vasa 1997; 26: 29-32.

98

201. Ragnarson T.G., Apelqvist J. Health-economic consequences of diabetic foot lesions. Clin.Infect.Dis. 8-1-2004; 39 Suppl 2: S132-S139.

202. Raynaud E., Brun J.F.et al.Is microalbuminuria, an early marker of clinical nephropathy, also a cardiovascular risk factor?. Ann.Biol.Clin.(Paris) 1998; 56: 671-679.

203. Reed A.B., Conte M.S.et al. Usefulness of autogenous bypass grafts originating distal to the groin. J.Vasc.Surg. 2002; 35: 48-54.

204. Reiber G.E., Vileikyte L.et al. Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 1999; 22: 157-162.

205. Reid S.K., Pagan-Marin H.R.et al. Contrast-enhanced moving-table MR angiography: prospective comparison to catheter arteriography for treatment planning in peripheral arterial occlusive disease. J.Vasc.Interv.Radiol. 2001; 12: 45-53.

206. Rendell M., Cariski A.T.et al. Cilostazol treatment of claudication in diabetic patients 1216. Curr.Med.Res.Opin. 2002; 18: 479-487.

207. Riccardi G., Vaccaro O.et al. Association between retinopathy and impaired peripheral arterial circulation in insulin-dependent diabetic patients. Arteriosclerosis 1988; 8: 509-514.

208. Robison J.G., Ross J.P.et al. Distal wound complications following pedal bypass: analysis of risk factors. Ann.Vasc.Surg. 1995; 9: 53-59.

209. Roddy S.P., Darling R.C., IIIet al. Outcomes with plantar bypass for limb-threatening ischemia. Ann.Vasc.Surg. 2001; 15: 79-83.

210. Rooh U.M., Ahmed M.et al. Evaluation and management of diabetic foot according to Wagner's classification. A study of 100 cases. J.Ayub.Med.Coll.Abbottabad. 2003; 15: 39-42.

211. Rosen L., Florenes T.et al. Do routinely registered preoperative data provide prognostic information on the short-term outcome of distal bypass surgery? Vasa 1996; 25: 114-120.

212. Rosolova H. Hypertension and diabetes mellitus--pathophysiology and risk. Vnitr.Lek. 1999; 45: 655-660.

213. Rusavy Z., Cechurova D.et al. Treatment of diabetic neuropathic defect at the surgery department and at the center for diabetic foot care. Vnitr.Lek. 2002; 48: 285-289.

214. Rutherford R.B., Cronenwett J.L.et al. Vascular syrgery. Fifth edition 2000; 1: 140-165.

215. Rutherford R.B., Padberg F.T., Jr.et al. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J.Vasc.Surg. 2000; 31: 1307-1312.

216. Safir J., Purdy D.et al. Cardiac-triggered and segmented two-dimensional MR angiography of peripheral arterial occlusive disease. A pictorial essay. Clin.Imaging 1998; 22: 134-144.

217. Saito N., Hattori Y.et al. The relationship between blood sugar control and vascular complications in elderly diabetic patients--investigative study in 17 hospitals of Kochi

99

Prefecture. Kochi Working Group on Diabetes Mellitus. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1995; 32: 747-755.

218. Santos D., Carline T. Examination of the lower limb in high risk patients. J.Tissue Viability. 2000; 10: 97-105.

219. Schafer F.K., Schafer P.J.et al. First clinical results in a study of contrast enhanced magnetic resonance angiography with the 1.0 molar gadobutrol in peripheral arterial occlusive disease--comparison to intraarterial DSA. Rofo Fortschr.Geb.Rontgenstr.Neuen Bildgeb.Verfahr. 2003; 175: 556-564.

220. Schmiedt W., Neufang A.et al. Short distal origin vein graft in diabetic foot syndrome. Zentralbl.Chir 2003; 128: 720-725.

221. Schweiger H., Klein P.et al. Tibial bypass grafting for limb salvage with ringed polytetrafluoroethylene prostheses: results of primary and secondary procedures. J.Vasc.Surg. 1993; 18: 867-874.

222. Schweiger H., Lang W. Clinical significance of peripheral vascular resistance for early bypass occlusion rate. Errors and dangers in measuring vascular resistance. Vasa Suppl 1992; 36: 14-17.

223. Simoni G., Baiardi A.et al. Smoking as a risk factor in arteriopathies. Minerva Cardioangiol. 1994; 42: 245-248.

224. Staffa R., Leypold J.et al. Importance of pedal bypass in limb salvage. Rozhl.Chir 2004; 83: 24-30.

225. Standl E. Insulin level--a parameter for risk of arteriosclerosis? Versicherungsmedizin 1991; 43: 48-52.

226. Stevens M.J., Goss D.E.et al. Abnormal digital pressure measurements in diabetic neuropathic foot ulceration. Diabet.Med. 1993; 10: 909-915.

227. Stirnemann P., Wursten H.U.et al. Long-term results after infrainguinal arterial reconstruction in patients with type 2 diabetes mellitus and without diabetes mellitus. Dtsch.Med.Wochenschr. 1991; 116: 1175-1179.

228. Strojek K. Features of macrovascular complications in type 2 diabetic patients. Acta Diabetol. 2003; 40 Suppl 2: S334-S337.

229. Sumpio B.E. Foot ulcers. N.Engl.J.Med. 9-14-2000; 343: 787-793.

230. Sumpio B.E., Lee T.et al. Vascular evaluation and arterial reconstruction of the diabetic foot. Clin.Podiatr.Med.Surg. 2003; 20: 689-708.

231. Šulcaitė R. 2 tipo cukrinis diabetas. Monografija 2002; 7-142.

232. Taylor S.M., Mills J.L.et al. Does arterial inflow failure cause distal vein graft thrombosis? A prospective analysis of 450 infrainguinal vascular reconstructions. Ann.Vasc.Surg. 1994; 8: 92-98.

100

233. Teodorescu V.J., Chun J.K.et al. Radial artery flow-through graft: a new conduit for limb salvage. J.Vasc.Surg. 2003; 37: 816-820.

234. Toursarkissian B., D'Ayala M.et al. Angiographic scoring of vascular occlusive disease in the diabetic foot: relevance to bypass graft patency and limb salvage. J.Vasc.Surg. 2002; 35: 494-500.

235. Toursarkissian B., Shireman P.K.et al. Outcomes following distal bypass graft occlusion in diabetics. Ann.Vasc.Surg. 2003; 17: 670-675.

236. Trautner C., Haastert B.et al. Amputations and diabetes: a case-control study. Diabet.Med. 2002; 19: 35-40.

237. Treiman G.S., Ashrafi A.et al. Incidentally detected stenoses proximal to grafts originating below the common femoral artery: do they affect graft patency or warrant repair in asymptomatic patients? J.Vasc.Surg. 2000; 32: 1180-1189.

238. Treiman G.S., Lawrence P.F.et al. Autogenous arterial bypass grafts: durable patency and limb salvage in patients with inframalleolar occlusive disease and end-stage renal disease. J.Vasc.Surg. 2000; 32: 13-22.

239. Treiman G.S., Whiting J.H.et al. Treatment of limb-threatening ischemia with percutaneous intentional extraluminal recanalization: a preliminary evaluation. J.Vasc.Surg. 2003; 38: 29-35.

240. Triponis V., Triponene D. Diabetinės pėdos sindromas. Vilniaus universitetas 2000; 3-84.

241. Tsai F.W., Tulsyan N.et al. Skin perfusion pressure of the foot is a good substitute for toe pressure in the assessment of limb ischemia. J.Vasc.Surg. 2000; 32: 32-36.

242. Tsiukhno Z.I., Tkach F.S.et al. Characteristics of microcirculation in patients with diabetic angiopathies. Probl.Endokrinol.(Mosk) 1983; 29: 12-15.

243. Ubbink D.T., Spincemaille G.H.et al. Prediction of imminent amputation in patients with non-reconstructible leg ischemia by means of microcirculatory investigations. J.Vasc.Surg. 1999; 30: 114-121.

244. Van Gils C.C., Wheeler L.A.et al. Amputation prevention by vascular surgery and podiatry collaboration in high-risk diabetic and nondiabetic patients. The Operation Desert Foot experience. Diabetes Care 1999; 22: 678-683.

245. Van D.H., Baguet E.et al. Prevention of lower limb necrosis and amputation by femoro-crural bypass: indications, techniques and results. Rev.Med.Liege 2003; 58: 415-428.

246. Vavrik J., Rohrmoser G.M.et al. Comparison of MR angiography versus digital subtraction angiography as a basis for planning treatment of lower limb occlusive disease. J.Endovasc.Ther. 2004; 11: 294-301.

247. Vayssairat M., Le D.C. Diabetic angiopathy: the role of microvascular exploration in routine practice. Consequences of a new algorithm for care of the diabetic foot. J.Mal Vasc. 2001; 26: 126-129.

101

248. Veith F.J., Gupta S.K.et al. Superficial femoral and popliteal arteries as inflow sites for distal bypasses. Surgery 1981; 90: 980-990.

249. Vogt M.T., Wolfson S.K.et al. Segmental arterial disease in the lower extremities: correlates of disease and relationship to mortality. J.Clin.Epidemiol. 1993; 46: 1267-1276.

250. Volaco A., Chantelau E.et al. Outcome of critical foot ischaemia in longstanding diabetic patients: a retrospective cohort study in a specialised tertiary care centre. Vasa 2004; 33: 36-41.

251. Voller H. Peripheral arterial disease (PAD): secondary prevention. Dtsch.Med.Wochenschr. 9-13-2002; 127: 1870-1872.

252. von K.T., Gerlach A.et al. [Contrast-enhanced MR angiography (CEMRA) in peripheral arterial occlusive disease (PAOD): conventional moving table technique versus hybrid technique. Rofo Fortschr.Geb.Rontgenstr.Neuen Bildgeb.Verfahr. 2004; 176: 62-69.

253. Wagner H.J., Schmitz R.et al. Influence of percutaneous transluminal angioplasty on transcutaneous oxygen pressure in patients with peripheral arterial occlusive disease. Radiology 2003; 226: 791-797.

254. Wahlberg E., Jorneskog G.et al. The influence of reactive hyperemia and leg dependency on skin microcirculation in patients with peripheral arterial occlusive disease (PAOD), with and without diabetes. Vasa 1990; 19: 301-306.

255. Walewski J., Taton J.et al. Microcirculatory evaluation of the early diabetic foot syndrome using laser doppler. Pol.Merkuriusz.Lek. 1997; 2: 18-20.

256. Wall B. Assessment of ischaemic feet in diabetes. J.Wound.Care 1997; 6: 32-38.

257. Weisz G., Ramon Y.et al. Treatment of the diabetic foot by hyperbaric oxygen. Harefuah 6-1-1993; 124: 678-81, 740.

258. Wolfle K.D., Bruijnen H.et al. Graft patency and clinical outcome of femorodistal arterial reconstruction in diabetic and non-diabetic patients: results of a multicentre comparative analysis. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 2003; 25: 229-234.

259. Yamamoto M., Egusa G.et al. Dissociation of microangiopathy and macroangiopathy in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1451-1454.

260. Yataco A.R., Gardner A.W. Acute reduction in ankle/brachial index following smoking in chronic smokers with peripheral arterial occlusive disease. Angiology 1999; 50: 355-360.

261. Yokono K. Treatment of hypertension with diabetes mellitus in the elderly. Nippon Rinsho 2003; 61: 1250-1255.

262. Yokoyama H., Shoji T.et al. Pulse wave velocity in lower-limb arteries among diabetic patients with peripheral arterial disease. J.Atheroscler.Thromb. 2003; 10: 253-258.

263. Yucel E.K., Anderson C.M.et al. AHA scientific statement. Magnetic resonance angiography : update on applications for extracranial arteries. Circulation 1999; 100: 2284-2301.

102

9. PRIEDAI 1 priedas. Nepriklausomos etikos komisijos sutikimas tyrimui atlikti

103

2 priedas. Lėtinės kojų išemijos Fontaine ir Rutherford klasifikacijos

Išemijos laipsnis pagal

Fontaine

Klinikinė simptomatika

Klinikinės kategorijos

pagal Rutherford

Klinikinė simptomatika

I Asimptominiai ligoniai,

kuriems PAOD nustatoma tik instrumentinių tyrimų pagalba

0 Asimptominiai ligoniai, kuriems

PAOD nustatoma tik instrumentinių tyrimų pagalba

IIA Klaudikaciniai skausmai

atsiranda nuėjus 200 ir daugiau metrų

1 Klaudikaciniai skausmai

atsiranda nuėjus 200 ir daugiau metrų

IIA Klaudikaciniai skausmai atsiranda nuėjus 100-200

metrų 2 Klaudikaciniai skausmai

atsiranda nuėjus 100-200 metrų

IIB Klaudikaciniai skausmai

atsiranda nuėjus mažiau 100 metrų

3 Klaudikaciniai skausmai

atsiranda nuėjus mažiau 100 metrų

III Išeminiai ramybės skausmai 4 Išeminiai ramybės skausmai

IV Išopėjimas arba pėdos gangrena 5

Ribotas audinių pažeidimas: pirštų pėdos opos, gangrena

išplitusi iki transmetatarsalinio lygio

IV Išopėjimas arba pėdos gangrena 6

Ribotas audinių pažeidimas: pirštų pėdos opos, gangrena

išplitusi aukščiau transmetatarsalinio lygio

3 priedas. KŽI ir AKS nustatymo metodika

Ligonis paguldomas ant nugaros, leidžiama pailsėti 5 minutes. Vėliau uždedama manžetė

apatiniame blauzdos 1/3 virš kulkšnelių. Doplerio daviklis sutepamas ultragarsui laidžiu geliu ir

uždedamas nugarinės pėdos arterijos (a.dorsalis pedis) projekcijoje. Suradus arterinei

kraujotakai būdingą ūžesį, nekeičiant daviklio padėties, pripučiama manžetė tokiu spaudimu,

kuris nutraukia arterinės kraujotakos garsą. Nekeičiant daviklio padėties, oras iš manžetės lėtai

išleidžiamas, stebint manometro parodymus. Spaudimo reikšmė, kuriai esant vėl atsiranda

arterinės kraujotakos garsas, užfiksuojama. Taip atliekami trys iš eilės matavimai ir išvedamas

vidutinis dydis. Ta pačia metodika atliekamas užpakalinės blauzdos arterijos (a.tibialis

posterior)vidutinio spaudimo matavimas. Pasirenkamas aukštesnis spaudimo rodiklis, kuris

vadinamas kulkšnelio indeksu (KI).

104

Vėliau atliekamas žąsto arterijos (a.brachialis) sistolinio arterinio kraujospūdžio

matavimas. Manžetė uždedama žasto apatinio- vidurinio 1/3 riboje. Pastovios bangos doplerio

daviklis dedamas alkūnės duobėje žasto arterijos projekcijoje. Fiksavus arterinę kraujotaką

doplerio davikliu, pripučiama manžetė spaudimu, kuris sustabdo žasto arterijos kraujotaką.

Išleidžiant orą iš manžetės, dopleriu nustatomas sistolinis žasto arterijos spaudimas. Tyrimas

kartojamas tris kartus, paskaičiuojamas vidutinis sistolinis arterinis žasto arterijos spaudimas.

Nenuėmus manžetės įvertiname AKS. Tyrimą kartojame tris kartus, išvedame tyrimų

vidurkį.

Suskaičiavus užpakalinės blauzdos ir nugarinės pėdos arterijų ir žasto arterijos spaudimų

vidurkių santykius, KŽI pasirinkome didesnę gautą reikšmę, tačiau neviršijančią 1,1, o

kulkšnelių sistolinio spaudimo reikšmė vadinama kulkšnelių indeksu (KI). Ligoniams, kuriems

dėl medijos sklerozės nustatyti aukštesni už 1,1, KŽI vertinti, kaip klaidingai teigiami (dėl

Moenckeberg‘o sklerozės), o KŽI vadinamas pseudopozityviu.

4 priedas. Teksaso Universiteto diabetinių opų klasifikacija

Opos gylis

0 1 2 3

A

Pakitimai pėdoje prieš atsiveriant opai arba opai

sugijus

Paviršinė opa nesiekianti

sąnario kapsulės arba sausgyslės

Opa prasiskverbianti į sąnario kapsulę arba sausgyslę

Opa prasiskverbianti į kaulą arba

sąnarį

B Su infekcijos požymiais

Su infekcijos požymiais

Su infekcijos požymiais

Su infekcijos požymiais

C Esant išemijai Esant išemijai Esant išemijai Esant išemijai

Išemijos ir infekcijos buvimas

D Išemija su infekcija

Išemija su infekcija Išemija su infekcija Išemija su

infekcija