Principii de Chirurgie

8/20/2019 Principii de Chirurgie

1/50

As. Univ. Dr. med. AndreeaRață

PRINCIPII DECHIRURGIE


2/50

ț

STABILIREA RISCULUI OPERATOR

Benefciile operaţiei Riscurile operaţiei

Evoluţia bolii / patologiaasociată


3/50

STABILIREA RISCULUI OPERATOR

Ex: Evoluţiacancerului

mamar Ex: Evoluţiaapendicitei

acute

temporizareurgenţă


4/50

RELAŢIA E!IC PACIE"T

riscului intervenţieiPacientul trebuiePacientul trebuie

informat asuprainformat asupra: regimului de viaţă postoperator

duratei şi tipul procesului de

recuperare post operatorie.


5/50


6/50

PRE#$TIREA #E"ERAL$ A PACIE"TULUI

PREGĂTIREA $I%I&GI Ă

'( Sta)ilirea volemiei: %&'(' C)&*+C, - anemie /0 volum

sanguin normalhipo tensiune1b#234 creste

rata pulsului hipo volemie

hipo!ie

Corecţia anemiei prin tran*+uzie

de *,nge :1b5234 ma!im 2 unitate de sînge/zi.


7/50

PRE#$TIREA #E"ERAL$ APACIE"TULUI

PREGĂTIREA $I%I&GI Ă -( Pierderi Hidro.Electrolitice:

. vomă6 diaree6 arsuri# lichide e!travazate în spatiul +++ 7sange6 plasmă6 lichid

e!tracelular8 consecinţa fracturilor6 arsurilor ma"oreşiperitonitelor generalizate.stimarea obiectivă a de citelor:

# măsurarea volumului urinar 7sonda urinară8

# cateterizarea arterială pulmonară!.: pierderi lichidiene 29 ml/h 7apro!. ; l/zi la adult8 -5

recuperarea lichidiană prin administrare de solcristaloide - 9 ! rata pierderilor - 9 ! 29 ml/h


8/50

PREGĂTIREA $I%I&GI Ă /e0citele volemice trebuie corectate preoperator

pentru siguranţa anesteziei şi intervenţieichirurgicale:

+niţial soluţie 7)+*< ) lactat potasiu833 ml/h

=iureza > 23 ml/h

$olutie 7)+*< ) lactat potasiu8 33 ml/h=iureza 93 ml/h

&bservatie: Corecţia prea rapida a ?uidelor -5 edempulmonar acut

PREGĂTIREA GENERALĂ A PACIENTULUI

1(


9/50

2( !utriţia

Pacienţii cu gastrită cronică6 pancreatită6 neoplazii6alcoolismbene ciaza de suport nutritional preoperator.Pacienţii cu nivel seric al albuminei > 9 mg4 sau cupierderi în greutate 5 234 din masa corporalăbene ciază de nutriţie parenterală cu apro!. 9săptămîni preoperator.


PREGĂTIREA $I%I&GI Ă


10/50

PR&$I#A3IA I!$E 4II#&R

5 . In+ecţia - cauza ma"oră de mortalitate şimorbiditate postoperatorie

Pro la!ia infecPro la!ia infec ţţ iilor postoperatoriiiilor postoperatorii începe preoperatorprin toaleta zonelor anatomice supuse intervenţiei cuagenti antiseptici şi îndepărtarea pilozitaţii locale.Cel mai important factor în pro la!ie -

'*@+%+&@ )'P+' -5înainte6 în timpul şidupa intervenţia chirurgicală. 'dministrarea antibioticelor se face atîtsistemic cît si topic local 7 în plagă8.

&bservaţie: 'gentul antibacterian selectat trebuie să

aiba acţiune antibacteriană în plagachirurgicală6 reducerea e cienţei



11/50

I!TER6E!4II HIR"RGI A#E E!E ESITĂ PR&$I#A3IE A7

• Chirurgia capului şi gîtului 7cu deschiderea tractuluiaero#digestiv superior8A

• Chirurgia esofagului 7inclusiv hernia hiatală8A• Chirurgia gastro#duodenalăA• Chirurgia tractului biliar 7la p. 5 B3 ani cu colecistită

acută sau coledocostomie necesară8A• )ezecţii de intestin subţire şi colonA• 'pendicectomie 7apendicită gangrenoasă sau perforată8A• 1isterectomieA• )evascularizări abdominale sau ale e!tremitaţilor

inferioareA• +mplant de proteze 7genunchi6 valva aortica etc.8


12/50

A"A#E E"TUL PE APARATE %I SISTE E

A( AR/I&6AS "#AR Îmbunătăţirea funcţiei cardiace după modi cările intra şipostoperatorii - factor de importantă ma"oră însupravieţuirea pacientului după intervenţii chirurgicalecomple!e.

actorii de risc cardiac dupactorii de risc cardiac d up ăă interveninterven ţţ ii chirurgicale non#ii chirur gicale non#cardiacecardiace:

• +storic # vîrsta 5 B3 aniA # infarct miocardic > D luniA

•

!amen zic # zgomot +++ de galop6 distensie "ugulară6# stenoză aortică severă.


13/50

A"A#E E"TUL PE APARATE %I SISTE E

• E< # absenţa ritmului sinusal: # 5 e!trasistole ventriculare/minutsau e!trasistole atrialeprezente.

• $tatus general # dezechilibre gazoase 7hipo!ie6hipercapnie8 # acidoză6 alcaloză # functie renală şi/sau hepatic alterată

•

+ntervenţie chirurgicală # în urgenţă: #intraperitoneală6 intratoracică6 aortică.

AR/I&6AS "#AR


14/50


15/50

&!/I4II AS& IATE $A T&RI#&R /E RISAR/IA

@)&F%& F%&(+$FG(@)&F%& F%&(+$FG( - 'C@&) = )+$C CGP&@ *H+'( ( @'(

+mpune pro la!ia prin compresie pneumatică şiadministrarea de heparine cu greutatemoleculară mică 71


16/50

7( RESPIRAT&R

omplicaţiile re*piratorii po*toperatorii • (a pacienţi care dezvoltă patologie pulmonară secundar

administrării agenţilor anestezici sau intervenţieichirurgicale.

• (a pacienţi cu afecţiuni cronice pulmonare care pot acutizate postoperator.

FACTORII DE RISC PENTRU COMPLICA FACTORII DE RISC PENTRU COMPLICA Ţ Ţ IILE IILE PULMONARE PULMONARE POSTOPERATORII POSTOPERATORII

Chirurgie toracică şi abdominală superioarăA +storic de %P&CA +storic de afecţiuni respiratorii purulente productiveA 'nestezia 5 ; oreA

umatA Iîrsta 5 D3 aniA $tatus nutriţional precarA Patologie respiratorie simptomatică postoperatorA !amen zic anormalA

)J toracică anormală.


17/50

I!S"$I IE!4A P"#8&!ARĂPRE&PERAT&RIE KKK

Con rmarea chirurgului.

=iagnosticul diferenţial între en zpulmonar obstructiv şi nonobstru

stimarea capacitaţilor pulmonaretoleranţei plamînului la procedee

ventilatorii.

Fonitorizarea gazelor sanguine .

$uspendarea fumatului6 utilizarea bronhodilatatoarşi antibioticelor în condiţii de spută purulentă. 7%P

a*uri pro0lacticea*uri pro0lactice99i terapeuticei terapeutice


18/50

( RE!A#

+mpune o idratare perioperatorie completă -5complicaţii renale rare.

În general se monitorizează: ureea; creatinina 9 i volumul urinar postoperator.

/ializa preoperatorie se impune uneori pacienţilorcu anemie cronică şi disfuncţie plachetară.

(a bărbatul vîrstnic cu hipertro e de prostată poateapare obstrucţia tractului urinar inferior6 indnecesară *onda urinară(


19/50

/( HEPATI Te*te cliniceTe*te clinice 99i de la)orator i de la)orator

Pacientul cirotic suportă preoperator proceduri de

susţinere nutriţională şi de evitare a hepatoto!inelor.)iscul operator la cirotic este corelat cu clasi carea

C1+(=L$ şi poate îmbunătăţit prin suport nutritiv6reducere/eliminare de lichid ascitic şi tratamentul

encefalopatiei. $actorii negativi *upravie$actorii negativi *upravie ţţ uiriiuirii ::

# clasa C C1+(=L$A # contaminare bacterianăA # malnutriţieA # bilirubină 5 ; mg4A # albumină > ; mg4.


20/50

E( !E"R&GI

ste importantă menţinerea funcţiei cerebrale prin:# o!igenare

atît pentru chirurg cît şi pentru anestezist# perfuzare corectă

$actori corela$actori corela ţţ i negativ cui negativ cuprogno*ticulprogno*ticul ::

# accidentele cerebrovasculare la pacientul vîrstnic # leziuni coronariene oculte asimptomatice -5 riscde '+@ '+@


21/50

8AS"RI PRE&PERAT&RII &7#IGAT&RII

1 . Hidratare adecvată 2 . Igienă locală cu agenţi anti*eptici 9i depilare 5( Anticiparea tran*+uziilor de *,nge

digitală;in*ulină etc?(@

Reanalizarea *uportului vital

!.radiologic pulmonar7)J8!. cardio vascular 7 E


22/50

I( ASEPSIA A!TISEPSIA I( ASEPSIA A!TISEPSIA

'ntisepsis -5 din greacă6 MînpotrivaputrefacţieiN

Presupune utilizarea de agenţi antimicrobieni lanivel tisular: spălarea igienică a mîinilor6 preparareapreoperatorie a tegumentelor bolnavului6

depilarea6 izolaţiile şi autoclavarea instrumentelor.

+nfecţiile nosocomiale - cele mai frecevente complicaţii

iatrogene intraspitalicesti.


23/50

PR& E/EE ASEPTI E

A( 7locul operator

# 'bsenţa contaminării bacterieneA

# =imensiuni minime: 93/93 mpA

# Ientilarea corectă6 închiderea ermetică a uşilorA

# Presiunea atmosferică din blocul operator trebuiesă e pozitivă.

# %locul operator este o sursă de germeni minimă.


24/50

PR& E/EE ASEPTI E

7( Pacientul

# Ce#a mai importantă sursă de contaminare KKKKK.

# +nfecţiile postoperatorii se datorează prezenţeibacteriilor în cîmpul operator ca rezultat al unorafecţiuni sau proceduri anterioare.

# +nfecţiile plăgilor presupun prezenţa bacteriilor pepielea sau în cavitaţiile anatomice ale pacientului6 celmai frecvent ind implicat sta lococul -5 pregătirea

tegumentelor.


25/50

8ă*uri de pro0laxie a pacientului

PR& E/EE ASEPTI E

=epilarea zonei supuse intervenţiei

$pălarea cu agenţi antibacterieni!. % @'=+*

Pielea intactă suportă agenţiiantibacterieni usor faţa deţesuturile afectate

În cazul plăgilor irigarea subpresiune cu sol.salină 36O4 reduce


26/50

PR& E/EE ASEPTI E

Pacientul se opune apariţiei infecţiilor şi prin+FG*+@'@ ' +FG*+@'@ ' P)&P)+P)&P)+ .

Iîrsta6 obezitatea 6 diabetul zaharat6 ciroza6 uremia6determină un $@'@G$ +FG*&= +C+ *@$@'@G$ +FG*&= +C+ *@ -5cresterea riscului de infecţie.

$@') ' = *G@)+$@') ' = *G@)+ HH++ este implicată în imunitateamediată celular şi este direct proporţională cu rata deinfecţie şi mortalitate la bolnavul operat.

8ă*uri de pro0laxie a pacientului


27/50

PR& E/EE ASEPTI EPR& E/EE ASEPTI E

8a*uri anti*eptice8a*uri anti*eptice :: +gienizarea mîinilor pîna la nivelul cotului cu soluţiiantiseptice.

Gtilizarea maştilor nazo#faciale.

Gtilizarea manuşilor chirurgicale -5 dublu rolprotector6 pentru bolnav şi pentru chirurg.

Gtilizarea halatelor sterile din material impermeabil.

( Ec ipa &peratorie


28/50

PR& E/EE ASEPTI E

8a*uri anti*eptice

tilizarea cîmpurilor sterile $terilizarea instrumentelor

mpermeabilitate

'plicareaunidirecţională

Fenţinereasterilitaţii

Chimic

Căldură uscată

Fetode gazoase

$terilizarea cu autoclavul

( Ec ipa &peratorie


29/50

II( I! I%IA

•

În general se practică de#a lungul liniiloranatomice.

• (a reintervenţie seutilizează incizia orginală.

• $e realizează cu unbisturiu din oţelino!idabil6 fară camarginile plăgii să ezdrobite6 şifonate.

• Farginile inciziei semanevrează precautpentru a minimalizanecroza ce poate

determina infecţii.

http://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=-dNJFFKGoSpCaM&tbnid=dQC7_aJYh4fqIM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.jpatrick.net%2FMAHFiles%2Forient%2Fwoundcare_manual.html&ei=P-ccU9eSLIPRtQbRyYGIAw&bvm=bv.62578216,d.bGQ&psig=AFQjCNGSc95nzXT7wMf-nHVn6yJiMZSTWQ&ust=1394489524605882


30/50

II( I! I%IA

http://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=-dNJFFKGoSpCaM&tbnid=dQC7_aJYh4fqIM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.jpatrick.net%2FMAHFiles%2Forient%2Fwoundcare_manual.html&ei=P-ccU9eSLIPRtQbRyYGIAw&bvm=bv.62578216,d.bGQ&psig=AFQjCNGSc95nzXT7wMf-nHVn6yJiMZSTWQ&ust=1394489524605882


31/50

III( /ISE 4IA

/i*ecţia prin digito.clazie

/i*ecţia in*trumentară densitatea ţesutului

densitate tisulară mare

bisturiu6foarfecă

plan de cliva" favorabil

irurgia pla*tică video a*i*tată T&8&S &P"#T&8&S &P"#

AvantaBe: incizie minimărată mică a infecţiilorcicatrici estetice


32/50

I6( /E7RI/AREA

• Hesuturi de tip duradura6 fasciefascie6 tendontendon 6 au osupravieţuire mare în condiţii de moarte celulară6dacă se aplică imediat proceduri de vascularizare .

Importanţa elimină contaminarea plăgilor

8anoperă limitată

!: culoarea este un factor de aprecierecontractilitatea 7in cazul muschilor8


33/50

6( HE8&STA%A

• &)iective: sîngerare minimală în timpul şipostoperator prevenirea formării hematoamelor

• 1ematomul - sursă de infecţie -5 impiedică migrarea

broblaştilor şi formareaneocapilarelor

• ste importantă menţinerea unui cîmp operator curat6 farăsîngerareA

• $e poate realiza prin compresie digitală 2 #93 secunde -5 vasemici şi prin ligaturi6 suturi sau clipuri metalice -5 vase mari.

• (igaturile e!cesive cauzaează devitalizări masive ale ţesutului viabil -5 infecţii şi recuperări tardive ale bonavului.


34/50

6I( I! HI/EREA P#AGI#&R

• ste în relaţie directă cu numărul de germeni viabili într#oplagă deschisă.

În plaga cu germeni > 23 germeni/gram de ţesut6 sepractică sutura primară cu e!cepţia prezenţeistreptococului beta#hemolitic.

În plaga cu germeni 5 23 germeni/gram de ţesut6 nuse practică sutura primară -5 risc de infecţie 3 2334.

În plăgile cu 523 germeni/gram de ţesut se practicăo sutură după apro!. Q zileA

• M$paţiul mortN al plăgilor permite formarea de colecţii

lichidiene -5 infecţie -5 trebuie des nţat .

O


35/50

6II S"T"RI#E

rezistentăetanşăhemostaticăperitonizantăsuplă şi nestenozantă

&!/I4II#E S"T"RI#&R

TIP"RI /E S"T"RI

cu re separatecontinuăîntr#un planîn două planurimecanică


36/50

!&/"# HIR"GI A#

în tensiune 67fară ischemie aseroasei8

fară tracţionare pe r

fară rela!are

fară MferăstruireN

se e!ecută Mpe locN


37/50

SUTURI ECA"ICE

@ehnici stabile în chirurgia tubului digestiv

"tilizar e :

operaţii curative şi paleative

Indicaţii :

realizarea continuităţii

AvantaBe :

anastomoze di ciletimp operatr scurtrecuperare precoce

/ezavantaBe :

cost ridicat

SE#E 4IA


38/50

SE#E 4IA8ATERIA#"#"I /E

S"T"RĂ

#caracteristici zice şi biologice6 alematerealuluiondiţii: #calitateaţesuturilor

Princip

ii:

Faterealul de sutură in?uenţeazăsecuritatea nodului chirurgical

irul multi lamentrealizează noduri maistabile

irul mono lament

nu menţine nodurilestabile

taie ţesutul foarte uşor


39/50


40/50

'( Suturi a)*or)a)ile

/E3&!/E3&! 7acidul poliglicolic8 absorbţie totală ...D3#

AvantaBe:

nu conţine proteine6 antigeni6pirogeni -5 reacţie tisulară minimă-5 infecţie minimă.

"tilizare:

$utura muschiilor6

$utura fasciilor6$utura capsulelorarticulare

$utura tendoanelor

'( Suturi


41/50

( Suturia)*or)a)ile

8A3&!8A3&! 7poligliconat8 material sintetic mono lament

"tilizare:

$utura tesuturilor ne

$utura esofagului

$utura intestinului

$utura bronhiilor.

6I R # 6I R # absorbţie completă în D3 de zilPI/I&3A!&!EPI/I&3A!&!E mono lament cudurată lungă de

absorbţie"tilizare:

plăgile abdominale cu saufară prezenţa infecţiilor


42/50

-( Suturi non.a)*or)a)ile

SI#F SI#F 7m7măătase8tase8"tilizare: suturile premucosale ale gurii

/A R&!/A R&!închiderea fasciilor

7poliester87poliester8"tilizări:

! lon! lon mono/multi lament 6 se degradează în apr"tilizare: suturile cutanate

7percutanate şisubcuticulare8nu realizează noduri stabile/ezavantaBe:

( Suturi non


43/50

-( Suturi non.a)*or)a)ile

PRE!EPRE!E 7polipropilene8 mono lament"tilizare: anastomozele vasculare6

degradare dupa 9 D ani

&&44 E# I!&3I/A7I#E# I!&3I/A7I# mono/multi lamentpuţin reactiv

"tilizare: tendoane şi

oase/ezavantaBe:

artefacte liniare veri carea sensibilităţii la ni

posibilitatea deplasăriimaterialului de sutură în


44/50

A E HIR"RGI A#E

permite trecerea materialului desutură prin ţesut cu minime in"uriiA

Principiu:Selectie: tipul de tesut6 accesibilitate6 grosimea

materialului de suturăA

Acul c irurgical Acul c irurgical :: ochi6 corp 6 vîrf.

deschis6 închis6 găuritdrept sau incurbat

şi pe secţiunetriunghiular6rotund sau plat

bont6 tăiossau ascuţit

În microc irurgie se folosesc ace e!trem de ne ......


45/50

A/E%I6I HIR"RGI A#I

$e prepara in dimineata operatiei prin combinare cu 933 ml sangeautolog..

GE#"# A"T&G " $I7RI!GE#"# A"T&G " $I7RI! Ă Ă

onţinut:

'deziv biologic brinogen6factor J+++6

bronectină6

trombină6aprotinină

6calciu

cloridA"tilizare: anastomozele esogastrianastomozele intestina

anastomozele nervoasehemostaza grefelor de


46/50

IA!A RI#ATIA!A RI#AT"tilizare: suturile de piele în situaţii de urgenţ

AvantaBe: previne apoziţia marginilor plăgii

/ezavantaBe întîrzie refacerea ţesuturilor şicreşte rata de infecţie.

PR&TEI!E /E PER$"%IEPR&TEI!E /E PER$"%IE"tilizare: la nivelul marginii ţesutului6

înainte de aplicarea laserului

A/E%I6I HIR"RGI A#I


47/50

/RE!A "# HIR"RGI A#

• =renul se plasează întotdeauna în centrulprocesului patologic sau în zona cea mai declivă a

acestuiaA

/renaBul/renaBul

pasiv activ

vîscozitatea volumul materialului dre


48/50

/RE!A "# HIR"RGI A#/RE!A "# HIR"RGI A#

funcţionează prin declivitate6gravitaţie şi presiune

intraperitoneală.

/renaB *implu/renaB *impluîntre regiunea drenată şi e!terior.

enaBul cu meenaBul cu me 9ă9ă 99i dren i dren ţţ igar igar ăă JJtamponament cu rol hemostafuncţionează prin capilaritat

favorizează infecţiile

presiune negativărenaBul a*pirativrenaBul a*pirativ ,,nc i*nc i*

renaBul a*pirativ continuurenaBul a*pirativ continuupresiune negativă 7#9 cm apa8

instilaţie de ser ziologic şi antibioti


49/50

6III PA!SAREA

actor de inKuenţă direct ,n recuperarea )olnavului L

Principii: sterilă

primele QRh postoperator permite epitelizare

pansament absorbabil

Ex: Pierderile de piele largi allogrefe 6 !enogrefe

Important LLLelevarea parţii de corp afectată reduce procesul edemat


50/50

I3 M!/EPĂRTAREA S"T"RI#&R

$actorii de inKuen$actorii de inKuen ţăţă

tensiunea în marginile pl

statusul nutriţional

iradieri terapeuticechemoterapiesteroizi

sepsaconsideraţii cosmetice

#În general suturile se îndepărtează la B#23 zile postop

Documents

Principii de Chirurgie