Prise en charge et prévention du paludisme dimportation à Plasmodium falciparum Révision de la Conférence de Consensus 1999 Recommandations pour la Pratique.

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    04-Apr-2015

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  • Prise en charge et prvention du paludisme dimportation Plasmodium falciparum Rvision de la Confrence de Consensus 1999 Recommandations pour la Pratique Clinique 2008
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  • donnes CNR Paludisme
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  • Paludisme, France mtropolitaine, 2006 : n= 2766 Entre quinze et vingt dcs par an 70 % de sujets originaires de zones dendmie donnes CNR Paludisme
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  • Question 1 : Comment rduire les dlais de diagnostic du paludisme Plasmodium falciparum ? 1. information des voyageurs (migrants) amlioration de la prvention 2. formation initiale et continue des professionnels de sant assurer la prcocit du diagnostic et ladquation du traitement 3. diagnostic parasitologique en urgence Toute fivre, isole ou associe des symptmes gnraux, digestifs, respiratoires, ou neurologiques, aprs un sjour en zone dendmie, ncessite un avis mdical urgent et la ralisation dun diagnostic parasitologique en urgence.
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  • Prlvement de sang veineux sur anticoagulant EDTA Tube A : diagnostic Tube B : contrle En urgence Tube B : conserver 4C Transmission ventuelle au CNR paludisme Hmogramme Plaquettes Recherche de Plasmodium Thrombopnie Anmie forte valeur prdictive positive Frottis mince et goutte paisse Dtermination de l'espce Mesure de la parasitmie Frottis et goutte paisse ngatifs Faire Test Diagnostic Rapide Frottis ou goutte paisse positifs Si TDR positif Discuter 2e prlvement avec clinicien Traitement Si TDR ngatif Paludisme rfut * dlai maximum : 2 heures * Rpter lexamen sanguin si suspicion clinique persistante Protocole du diagnostic parasitologique du paludisme
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  • Question 2 : comment valuer lurgence et organiser la prise en charge dun paludisme Plasmodium falciparum ?
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  • Critres de dfinition du paludisme grave dimportation de ladulte (1) pronosticCritres cliniques ou biologiquesfrquence +++Toute dfaillance neurologique incluant : - obnubilation, confusion, somnolence, prostration - coma avec score de Glasgow < 11 +++ Toute dfaillance respiratoire incluant : - PaO2 32/mn - signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvolaires + +++Toute dfaillance cardio-circulatoire incluant : - pression artrielle systolique < 80 mmHg en prsence de signes priphriques dinsuffisance circulatoire - patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de pression artrielle - signes priphriques dinsuffisance circulatoire sans hypotension ++ Convulsions rptes : au moins 2 par 24h+ ++Hmorragie : dfinition clinique+ +Ictre : clinique ou bilirubine totale > 50 mol/L+++ +Hmoglobinurie macroscopique+
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  • Critres de dfinition du paludisme grave dimportation de ladulte (2) pronosticCritres cliniques ou biologiquesfrquence +Anmie profonde : hmoglobine < 7 g/dL, hmatocrite < 20%+ +Hypoglycmie : glycmie < 2,2 mmol/L+ +++Acidose : - bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L - ou acidmie avec pH < 7,35 (surveillance rapproche ds que bicarbonates < 18 mmol/L) ++ +++Toute hyperlactatmie : - ds que la limite suprieure de la normale est dpasse - a fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/L ++ +Hyperparasitmie : ds que parasitmie > 4%, notamment chez le non immun (selon les contextes les seuils de gravit varient de 4 20%) +++ ++Insuffisance rnale : - cratininmie > 265 mol/L ou ure sanguine > 17 mmol/L - diurse < 400 ml/24h malgr rhydratation +++
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  • Question 3 : modalits du traitement dune forme non complique de paludisme P.falciparum
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  • Critres de la prise en charge en ambulatoire chez ladulte (1) Tous les critres suivants doivent tre vrifis : ncessit dun diagnostic parasitologique fiable (contact direct entre le mdecin et le biologiste), absence de situation dchec dun premier traitement paludisme simple, sans aucun signe de gravit clinique ou biologique, absence de trouble digestif (vomissements, diarrhe importante), parasitmie < 2%, plaquettes > 50 000/mm 3, hmoglobine > 10 g/dl, cratininmie < 150 mol/L, absence de facteur de risque : sujet physiologiquement g, sujet fragilis par une pathologie sous-jacente, notamment cardiopathie, patient splnectomis, absence de grossesse
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  • Critres de la prise en charge en ambulatoire chez ladulte (2) Tous les critres suivants doivent tre vrifis (suite) : patient entour garantie dune bonne observance et dune bonne comprhension des modalits du traitement (dficit intellectuel, difficults linguistiques), garantie dune dlivrance immdiate du traitement la pharmacie (enqute conomique auprs du patient, disponibilit dun stock dantipaludiques dans les pharmacies de proximit), rsidence proximit dun tablissement hospitalier, contact mdical identifi, n de tlphone fourni, possibilit dune consultation de suivi J3, J7 et J28 ( dfaut, possibilit dappel tlphonique pour senqurir dune volution favorable).
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  • Critres de la prise en charge en ambulatoire chez lenfant - une hospitalisation durant toute la dure du traitement est recommande - chez le grand enfant, pour des traitements dune dure > 24 h - traitement domicile possible aprs prise en charge initiale dans une unit dhospitalisation de courte dure - conditions : - bon droulement des premires prises de traitement - fiabilit du milieu familial - possibilit de revoir lenfant en consultation : J3 (H 72) J7 (si parasitologie + J3) et J28 - tous les critres adultes sont runis
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  • Schmas thrapeutiques antipaludiques (adultes) antipaludiquechoixposologie atovaquone-proguanil (Malarone) 1 re ligne- 4 cp en 1 prise/jour, au cours dun repas, pendant 3j conscutifs 24 h dintervalle - partir de 12 ans artmther-lumfantrine (Riamet, Coartem) 1 re ligne- 4 cp en 1 prise H0, H8, H24, H36, H48 et H60 avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras - partir de 12 ans et pour un poids de 35 kg et plus quinine (Quinimax, Surquina, Quinine Lafran) 2 me ligne- 8 mg/kg /8 heures pendant 7 jours (= 1 cp 500mg x3/j chez ladulte de poids moyen ; ne pas dpasser 2,5 g/j) - perfusion IV si vomissements (mme posologie) mfloquine (Lariam) 2 me ligne- 25 mg/kg en 3 prises espaces de 8 heures - en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg) halofantrine (Halfan) 3 me ligne- 25 mg/kg en 3 prises espaces de 6 heures, jeun (en pratique 2 cp x 3) + 2 me cure J7-J10 chez le non immun ( dose rduite) - en milieu hospitalier (surveillance ECG notamment entre 2 me et 3 me prise)
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  • antipaludiquechoixposologieprcautions demploi mfloquine Lariam Cp 250 mg 1 re ligne25 mg/kg Rpartition en : 15 mg/kg H0 et 10 mg/kg H12 ou 8 mg/kg H0, H6-8, H12-16 Traitement pralable de la fivre Traitement antimtique avant la prise orale Ecraser le comprim avant 6 ans Redonner la prise orale si vomissement dans lheure atovaquone-proguanil Malarone cp adultes 250mg /100mg cp enfants 62,5 mg/25 mg 1 re ligne20/8 mg/kg/j pendant 3 jours (prise unique quotidienne) 5-8 kg : 2 cps enfants / j * >8-10 kg : 3 cps enfants / j * >10-20 kg : 1 cp adulte / j * >20-30 kg : 2 cps adultes / j * >30-40 kg : 3 cps adultes / j * > 40 kg : 4 cps adultes / j * : hors AMM Ecraser le comprim avant 6 ans Faire prendre avec un repas ou une collation lacte Redonner la prise orale si vomissement dans lheure artmther-lumfantrine Riamet ou Coartem cp 120 mg / 20 mg 1 re ligne6 prises orales H0, H8-12, H24, H36, H48, H60 5-15 kg : 1 cp / prise >15-25 kg : 2 cps / prise >25-35 kg : 3 cps / prise >35 kg : 4 cps / prise Ecraser le comprim avant 6 ans Redonner la prise orale si vomissement dans lheure halofantrine Halfan Sirop 100 mg / 5 ml cp 250 mg 2 me ligne1 re cure : 24 mg/kg soit 8 mg/kg H0, H6, H12 2 me cure J7 (si pratique, faire une dose rduite) Respect strict des contre-indications ECG avant et sous traitement lors des 2 cures quinine orale Quinimax ( cp 500 et 125 mg) Surquina ( cp 250 mg) 2 me ligne8 mg/kg trois fois par jour pendant 7 jours Ecraser le comprim avant 6 ans Ncessit dune compliance parfaite Limiter le recours la voie injectable Schmas thrapeutiques antipaludiques (enfants)
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  • Traitement du paludisme non compliqu P. falciparum - il ny a pas lieu de reprendre une chimioprophylaxie aprs un traitement curatif avec nimporte lequel des 5 produits cits, sauf en cas de nouveau sjour en zone dendmie - surveillance clinique et biologique avec FGE : J3 (= H 72) : la parasitmie doit tre infrieure 25% de la valeur initiale J7 : la parasitmie doit tre ngative et J28 (dtection des rechutes tardives)
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  • Question 4 : modalits du traitement dune forme grave de paludisme Plasmodium falciparum A : chez ladulte - prise en charge en ranimation - quinine : antipaludique schizonticide de rfrence - posologie exprime en quivalence-base ( quinine-base ou alcalodes-base) - utiliser 1 seule spcialit commerciale dans ltablissement - dose de charge recommande 16 mg/kg perfuse en 4 h dans SG 5 ou 10% - dose dentretien 24mg/kg/24 h dbute 4 h aprs la fin de la dose de charge - relais per os ds que possible - dure totale du traitement : 7j - dose de charge contre-indique si : - traitement antrieur par quinine dose curative, par halofantrine, par mfloquine - allongement espace QTc > 25%
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  • Place des drivs de lartmisinine par voie parentrale - artsunate IV ou artmther IM en monothrapie - efficacit et bonne tolrance dmontres dans le paludisme grave de lenfant et de ladulte - artsunate IV non disponible en France - artmther IM (Paluther) disponible en ATU nominative posologie : 1,6 mg/kg /12h J1, puis 1,6 mg/kg/j pendant 4 7 j - indications : suspicion de rsistance la quinine contre-indications formelles la quinine (fivre bilieuse hmoglobinurique, allergie)
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  • Surveillance spcifique - contrle de la glycmie toutes les heures pendant la dose de charge, puis toutes les 4 h - surveillance quotidienne de la parasitmie jusqu ngativation - contrle quotidien de la quininmie pendant 72 h - si insuffisance rnale ou hpatique, contrle de la quininmie pendant toute la dure du traitement - ECG avant le traitement puis tous les jours, monitorage scopique
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  • B : Paludisme grave de lenfant - prise en charge en ranimation - traitement de rfrence : quinine en perfusion intra-veineuse - dose de charge non recommande - posologie : 24 mg/kg/24h - hyperparasitmie isole entre 4 et 10% peut tre traite par un antipaludique oral, en unit de surveillance continue
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  • Question 5 : comment prvenir le paludisme dimportation ?
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  • La prophylaxie anti-vectorielle 3 mesures de protection anti-vectorielle ont fait la preuve de leur efficacit chez lenfant et ladulte : - la protection vestimentaire avec le port de vtements imprgns dinsecticides (permthrine) - les rpulsifs cutans (insectifuges) - la moustiquaire imprgne de pyrthrinodes (deltamthrine ou permthrine)
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  • Les rpulsifs cutans gesubstance activeconcentrationsfrquence maximum dapplication 2-6 moisDEET10-30%1 fois/24h 6-30 moiscitriodiol IR 3535 (> 12 mois) DEET 20-30% 20% 10-30% 1 fois/24h 30 mois-12 anscitriodiol IR 3535 DEET KBR 3023 20-50% 20-35% 20-30% 2 fois/24h enfant > 12 ans adulte citriodiol IR 3535 DEET KBR 3023 30-50% 20-35% 20-50% 20-30% 3 fois/24h femme enceinteIR 353520-35%3 fois/24h
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  • Comment amliorer laccs la chimioprophylaxie et son observance ? -formation continue, mdecins, pharmaciens (BEH, ..) - Informations indispensables recueillir pour la prescription dune CP - concernant le voyageur antcdents, pathologies sous-jacentes, traitements en cours disponibilits financires possibilits socio-conomiques daccs aux soins pendant le voyage et au retour - concernant le voyage valuation du risque rel dexposition la transmission du paludisme Il faut savoir contre-indiquer le voyage dans certaines situations : femmes enceintes, nourrisson trop jeune pour recevoir la prophylaxie adquate une zone de haute rsistance
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  • La chimioprophylaxie est-elle toujours ncessaire ? - CP non ncessaire dans certains pays, rgions ou villes dont la liste est rgulirement mise jour - ailleurs, indications de CP selon la dure du sjour sjour 7 jours : une CP est toujours ncessaire sjour < 7 jours : - zone o le risque de transmission est lev : une CP est toujours ncessaire - zone o le risque de transmission est faible : une CP nest pas indispensable la dcision de ne pas prescrire de CP dpend : - des conditions du sjour, - du respect scrupuleux des rgles de protection anti-moustique - et de la possibilit, durant les mois qui suivent le retour, de consulter en cas de fivre, en signalant la notion de voyage en zone dendmie palustre.
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  • Chimioprophylaxies antipaludiques (adultes) pays de destination adultefemme enceintedure groupe 1chloroquine (Nivaquine) 100mg/jsjour + 4 sem. aprs groupe 2 chloroquine + proguanil 100 mg/j 200 mg/j (Nivaquine + Paludrine ) ou Savarine sjour + 4 sem. aprs atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg Malarone : 1 cp/j atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg Malarone : 1 cp/j sjour + 1 sem. aprs dure limite 3 mois groupe 3 mfloquine 250 mg Lariam : 1 cp/semaine 10 j avant + sjour + 3 sem. aprs doxycycline 100mg/j sjour + 4 sem. aprs
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  • Chimioprophylaxies antipaludiques (enfants) NomPrsentationPosologieRemarques Nivaquine (chloroquine) Sirop 25 mg = 5 mL cp scable 100 mg 1,5 mg/kg/j < 8,5 kg : 12,5 mg/j > 8,5 -16 kg : 25 mg/j > 16-33 kg : 50 mg/j > 33-45 kg : 75 mg/j Attention aux intoxications accidentelles (danger si > 25 mg/kg en 1 prise) < 6 ans, craser les comprims 4 semaines aprs le retour Paludrine (proguanil) cp scable 100 mg 3 mg/kg/j 9-16 kg : 50 mg/j > 16-33 kg : 100 mg/j > 33-45 kg : 150 mg/j Uniquement associe la chloroquine < 6 ans, craser les comprims 4 semaines aprs le retour Lariam (mfloquine) cp quadriscable 250 mg 5 mg/kg/semaine 15-19 kg : 1/4 cp/sem > 19-30 kg : 1/2 cp/se > 30-45 kg : 3/4 cp/sem CI : convulsions, (plonge) < 6 ans, craser les comprims 3 semaines aprs le retour Malarone E (AQ/PG) Malarone cp 62,5 mg/25 mg cp 250 mg/100 mg 5-7 kg : cp/j (hors AMM) 8 -10 kg : cp/j (hors AMM) 11 -20 kg : 1 cp/j 21-30 kg : 2 cp/j 31-40 kg : 3 cp/j > 40 kg ou > 12 ans : 1 cp/j < 6 ans, craser les comprims avec repas ou boisson lacte 7 jours aprs le retour dure : 3 mois maximum Doxypalu (doxycycline) Granudoxy cp 50 mg cp 100 mg < 40 kg : 50 mg/j 40 kg : 100 mg/j CI : ge < 8 ans Prendre au dner 4 semaines aprs le retour
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  • Place du traitement de rserve - limit : - aux situations disolement mettant les voyageurs plus de 12 heures dune structure...

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