Curs probl freev În pediatrie Dr. Tatiana Ciomartan

Probleme frecvent Întâlnite în pediatrie

Febra= unul dintre cele mai frecvent întâlnite semne de boală în perioada copilăriei, mai ales înprimii 5 ani de viaţă.DEFINIŢIE - TERMINOLOGIE

1. Stare subfebrilă = temperatura corpului este cuprinsă între 37 şi 37,9°C,2. Febră = temperatura corpului este ~ 38°C3. Hipotermie = temperatura corpului este < 36°C.

MĂSURAREA TEMPERATURllOrice familie care are în îngrijire un copil, mai ales dacă vârsta acestuia este < 5 ~ni:trebuie să aibă în casă un termometru şi să-I folosească!!!, nu să se bazeze pe apreCIensubiective de genul "ştiu când are febră - îi arde fruntea" etc.

a. intrarectal = sediul de elecţie folosit la sugari şi preşcolari (diferenţele întretemperatura rectală şi cea axilară pot fi de până la lOC!!!)

b. axilar - se utilizează numai la copiii> 5 ani, care pot coopera corespunzător,avându-se însă grijă ca termometrul să fie corect aşezat; .,

c. sublingual - nu se recomandă la copii - pentru că există riscul spargemtermometrului, chiar de intoxicaţie cu mercur; .,

d. în conductul auditiv extern - este utilizat în utilizat în tările occidentale în ultimnani, dar poate fi o manevră neplăcută pentru copil, poate determina leziuni aleCAE;

e. pe tegumentul frunţii - nu este demnă de încredere la copil.DURATA EFECTUĂRll MĂSURĂTORll- minimum 3 minute.POZIŢU:CORECTĂ "

a. intrarectal - se introduce termometrul astfel încât vârful acestuia să fie situat 10

întregime în ampula rectală,b. axilar - vârful termometrului trebuie să fie aşezat la vârful axilei.

VAIDAŢllNORMALEALETEMWERATURllEste bine să se ţină seama de ele atunci când se măsoară temperatura:

efortul fizic intens determină o creştere a temperaturii,ingestia de lichide fierbinţi poate determina o creştere a temperaturii.

CAUZEDiferă în funcţie de vârsta copilului, unele fiind mai frecvente la anumite categorii devârstă:1. În perioada neonataIă

deshidratarea în primele 24 - 48 h de la naştere (secundară aportului insuficientde lichide, eliminării de urină şi meconiu, supraîncălzirii prin înfăşare exageratăetc.)supraîncălzire prin îngrijirea în incubator sau expunerea la temperaturi ridicate alemediului ambiant sau la fototerapie,rezorbţia de colecţii hematice (ex. Hemoragia intraventriculară, hematomsubdural),sindrom de abstinenţă Ia un nou-născut expus la droguri consumate de mamă întimpul sarcinii,

1

Curs probl frecv in pediatrie D~.Tatiana Ciomartan

displazia ectodermală - boală foarte rară, caracterizată pnn lipsa glandelorsudoripare.

2. În perioada post-neonatală: " ,_ erupţia dentară - cea mai frecventă cauză "benignă" de febră Ia copii cu vârsta

cuprinsă între 6 luni şi 2 - 3 ani,cauze infecţioase - vezi mai jos,cauze neinfecţioase - vezi mai jos,deshidratare determinată de afecţiuni precum diabetul insipid nefrogen sauhipercalcemia idiopatică

3. Copil de vârstă şcolară - pe lângă cauze mult mai frecvente, infecţioase şineinfecţioase enumerate mai jos, sunt demne de luat în consideraţie următoareleposibilităţi:

frecarea de către copil a termometrului în scopul inducerii în eroare a familiei saumedicului (soluţia o reprezintă măsurarea temperaturii urinii), ' .sindromul "MUnchausen by proxy" în care mama falsifică temperatura copilulUI(sindromul cuprinde şi mimarea altor simptome sau semne clinice precum:hematemeza - mama pune cacao, hematurie - mama pune sânge în urină, diabet -mama pune zahăr în urină, convulsii - mama sufocă parţial copilul inducându-i ocriză convulsivă etc).

A. Cauze infecţioase:rinofaringita acută = cea mai frecventă afecţiune la copilul în vârstă de 1- 5 ani,rinoadenoidita acută - frecventă la sugar,otita medie acută,laringita acută,traheobronşite - mai frecvente la copilul> 5 ani,pneumonii - bronhopneumonii mai frecvente la sugar, pneumonii france lobaremai frecvente la copilul de vârstă şcolară,tuberculoza - afecţiune cu prevalenţă în creştere alarmantă în România (atenţie căidr la PPD poate fi negativ la copiii cu malnutriţie sau după o rujeolă sau altăviroză care deprimă răspunsul imun),mononucleoza infecţioasă - rară la sugar, mai frecventă la adolescenţi,infecţia de tract urinar = cea mai frecventă cauză de febră la un copil care nu arenici un alt simptom,infecţia acută.cu toxoplasma gondii, toxocara canii sau catii, _infecţia acută cu CMV,septicemia meningococică,abcese închise (subfrenic, perinefretic, pulmonar, cerebral, hepatic), mai frecventela copii> 3 - 4 ani,osteite, osteomielite, osteoartrite,endocardita bacteriană subacută,hepatite,malarie, leishmaniază, bruceloză şi alte boli tropicale,infecţia şuntului ventriculo-peritoneal,comprese "uitate" după intervenţii chirurgicale

B. Cauze neinfecţioase:artrita cronică juvenilă,colagenoze (lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoasă etc.),hemopatii maligne (leucemii, mai rar boala Hodgkin),

2

_ Curs probl frecv in pediatrieDr. Tatiana CioJllarblO

tumoare Wilms,boala Kawasaki,sarcoidoza,colita ulcerativă,boala Crohn,hepatopatii (ciroza, tumori maligne),hematom subdural,agamaglobulinemie,miopatii (când li se face anestezie generală pot face hipertermie malignă),medicamente: ..- ..

o sulfamide sau rifampicină - febra apare la 7 - 10 zile de la începutultratamentului,

o acetazolarilida,o aminofiIina,o amfetamina,o anticonvulsivante,o antihistaminice,o AINS,o salicilaţi,o haloperidol, clorpromazină - pot determina sindrom neuroleptic malign.

TRATAMENT1. Profilactic - nu este recomandată administrarea de antipiretice (termenul frecvent

utilizat în vorbirea curentă de "antitermice" este incorect semantic!) profilactic, laintervale fixe.

2. Curativ - este recomandat ori de câte ori un copil are febră.Antibioticele nu sunt antipiretice!!!a. Mijloacele fizice - ar trebui să reprezinte metoda antipiretică de eleCţie,· din

păcate încă se preferă administrarea de medicamente!• Baia hipotermizantă - se face copilului o baie utilizând apă cu temperatura de

18 - 20°C ("ca apa de vară"), schimbând apa de câte ori este nevoie până lascăderea temperaturii sub 38°C;

• Împachetări hipotermizante - se folosesc scutece sau cearceafînmuiate în apăcu temperatura de 18 - 20°C cu care se înfăsoară întreg corpul copilului cuexcepţia extremităţii cefalice. Se lasă scutecul ud pe pielea copilului pânăcând acesta se încălzeşte; împachetările se repetă până la normalizareatem eraturii.

b. Medicamente:• Metamizolul (Algocalmin, Novocalmin) soluţie apoasă (fiole de uz iv Igl2 rnl,

soluţie orală 500 mg/ml, 20 pic/mI), supozitoare 300 mg, tb 500 mg. Se poateadministra po sau iv (lent pentru că poate da hipotensiune arteriaIă);posologie: 10 mglkg/doză, maximum 3 - 4 doze pe zi la intervale deminimum 6 - 8 ore. Este eficient mai ales la valori ale temperaturii de :>38,SoC.

• Acetaminofenul (paracetamol, Efferalgan, Panadol, Tylenol, Perfalgan)soluţie orală cu 60 mgl2 ml; 80 mg/0,8 mI; 80, 120 sau 160 mg/S rnl; t~masticabile 80 mg, supozitoare 125 sau 250 mg, pulbere cu 50, 125, 250 ŞI

3

Curs probl freev În pediatrieDr. Tatiana Ciomartan

500 mg/plic, tb 500 mg; soluţie de uz parenteral 10 mg/mI. Posol~g~e p.o saui.v.: 10 mg/kg/doză, maximum 3 - 4 prize pe zi, la intervale de mmimum 6-8 ore.

• Ibuprofenul (Marcofen sau Nurofen soluţie orală 100 mg/5 mI, tb 200 sau ~OOmg). Posologie: ca antipiretic 5 mg/kg/doză, maximum 3 '- 4 doze IZI,laintervale de minimum 6 - 8 ore (ca antiinflamator 10 mg/kg/doză 3 - 4prize/zi).

• Acidul acetilsalicilic (Aspirina) - este interzis la copilul < 5 ani (din cauzariscului de sindrom Reye, afecţiune rară dar cu evoluţie letală în majoritateacazurilor); tb 50, 75, 100, 160,300,325,400 şi 500 mg. Posologie: nu există odoză exactă pe kg, la copiii 5 - 10 ani 250 mg/doză, la cei > 10 ani 500mg/doză, maximum 3 prize/zi.

COMPLICATll1. Ale febrei netratate - convulsiile cu facilitare febrilă (la copii cu vârsta de 6 luni

- 3 - 5 ani, care au ARC de convulsii de acest tip),2. Ale medicaţiei administrate - intoxicaţii medicamentoase (destul de frecvente

fiind cea cu salicilaţi şi acetaminofen), sindrom Reye.

Inapetenta - refuzul alimentaţiei .Este motiv frecvent de prezentare la consultaţii a părinţilor cu sugari sau copii de vârstăpreşcolară sau şcolară.Greşeala cea mai frecventă a unor medici de familie este aceea de a încerca să o tratezecu vitamine şi stimulente ale apetitului (peritol etc.), în loc să purceadă la decelareacauzelor.CAUZEA. Nou-născut:

• infecţii (infecţie de tract urinar, otită, meningită)• icter nuclear (numai dacă a avut hiperbilirubinemie cu BR indirectă în perioada

neonatală precoce)B. Copil

• Obligarea copilului să mănânce:o forţarea, de către mamă, a copilului să ingere alimenteo "convingerea" (obligarea) copilului sămănânce mai mult,o "mituirea" lui pentru a-l face să termine de mâncat,o ameninţarea cu pedepse dacă nu mănâncă,o pedepsirea (prin pălmuire) copilului dacă nu mănâncă,o mama îi permite copilului să mănânce numai ceea ce vrea acesta,o mama îi permite copilului să mănânce gustări la orice oră, între mese,o mama foloseşte metode de distragere a atenţiei şi profită de acest lucru pentru

a îi pune mâncare În gură.Cauze:

- anxietate excesivă a mamei în legătură cu nutriţia şi greutatea copilului,- copilul se joacă cu mâncarea, dând impresia că nu are poftă de mâncare,- familia nu-şi dă seama că, din cauze constituţionale (de regulă caracteristică

familială sau pentru că a avut greutate mică la naştere) copilul are necesaralimentar mai mic;

4

Curs probl (recv Îo pedistrie Dr. Tatiana CiODlart&n

_ mama confundă greutatea medie cu cea normală (un copil care are greutateamai mică decât media nu înseamnă neapărat că este anormal!),

- mama nu ţine cont de faptul că ritmul de creştere în greutate scade odată cuvârsta,

- atunci când i se prezintă copilului mâncarea, acest lucru este asociat cu cevaneplăcut (metode de forţare sau chiar neplăcere inspirată de mâncare),

C. Copil mai mare .. .a anorexie nervoasă,a depresie,• medicamente (amfetamine, aminofilină, antihistaminice, carbamazepină,

indometacin, metronidazol, fenitoin, valproat de Na),• hipervitaminoze A sau D,a cauze organice (ITU, boală celiacă, falimentul creşterii)

TRATAMENTSe va trata cauza respectivă - vezi fiecare situaţie în parte.

Falimentul creşteriiCAUZE:1. Aport alimentar insuficient:

hipogalactie maternă,alimentaţie artificială (aport cantitativ insuficient sau preparare incorectă alaptelui - diluare excesivă; folosirea de lapte de vacă diluat cu ceai),deprivare emoţională, . .plâns frecvent (cresc consumul energetic şi pierderile insensibile),abuz

2. Malnutriţie protein-energetică,3. Anorexie nervoasă,4. Deficienţe vitaminice

dietă vegetariană,fenilcetonurie,galactozemie,

5. Infecţii cronice!TU,tbc,infecţii congenitale cu CMV şi toxoplasma,malarie

6. Malabsorbţielipide = steatoree (fibroză chistică, celiachie; giardiază, infecţii intestinale cronice,hepatopatii cronice,pancreatite cronice),glucide,proteineboala Hirschprung,alergia la laptele de vacă

7. Pierderi crescutediaree, vărsături,perspiraţie insensibilă,

5

Curs probl Ireev în pediatrie Dr. Tatiana Ci0D18rtl1D

boli metabolice asociate cu poliurie (hipofosfatazie, tezaurismoze, sindromDiGeorge),

8. Boli de organ ._ SNC - retard mental sever, tumori cerebrale (craniofaringiom), hematom subdural

cronic,Cord - MCC (pCA, DSA, DSV, Fallot),Torace - astm sever, bronşiectazie,Pancreas - fibroză chistică, diabet zaharat,Ficat - ciroză (cauză rară),Rinichi - insuficienţă renală

9. Anomalii cromozomiale şi sindroame dismorfice10. Factori prenatali (sindrom de alcoolism fetal).TRATAMENTEste deseori dificil, mai ales în cazurile în care nu se decelează cu uşurinţă şi la ltimpcauza.

VărsăturileA se diferenţia de tusea emetizantă şi de regurgitaţii!Tusea productivă poate determina vărsături prin acumularea secreţiilor şi coborârea lor

din nazo- în orofaringe;Regurgitaţiile = eliminarea unei mici cantităţi de lapte care se prelinge pe lângă colţul

buzei, la câteva minute de la alimentaţie, fără efort de vărsătură. Producerea lor estefavorizată de punerea în clinostatism imediat după alimentaţie, fără a se mai ridicasugarul pentru a-l ajuta să eructeze.

Lista de mai jos nu poate fi în nici un caz exhaustivă şi completă!Din raţiuni didactice, se va utiliza o împărţire a cauzelor pe grupe de vârstă.A. Perioada neonatală

1. Dificultăţi de supt sau deglutiţie - mai frecvente la prematuri2. Infecţii

o meningită,o septicemie

3. Intracraniene - mecanismul de producere a vărsăturilor nu este întotdeaunahipertensiunea intracraniană:

o Edem cerebral,o Hemoragie cerebrală,o Icter nuclear,o Hipoxie perinatală

4. Obstrucţii la nivelul tractului gastro-intestinalo Esofag - atrezie de esofag (se asociază cu hidramnios în perioada

intrauterină), inel vascular,o Stenoză / atrezie duodenală,o Atrezii intestinale,o Ocluzie intestinală prin lactobezoar (se formează prin diluarea insuficientă

a laptelui praf),o lleus meconial (în fibroza chistică),

5. Chalazie6. Insuficienţă renală -valvă de uretră posterioară

6

Curs probl freev În pediatrie Dr. Tatiaua Ciomarlan

7. Boli metabolice sunt cauze rareo Fenilcetonuria,o Galactozemia,o Intoleranţa la glucide,o Acidurii organice,o Hiperplazia adrenosuprarenală

8. Medicamente

B. Sugar1.Ne-organice

o Greşeli de alimentaţie (de tehnică, dar şi supraalimentaţie, numai în cazulprematurilor)

o Manipulare inadecvată a sugarului după alimentaţieo Reflux gastroesofagiano Alergii alimentare - proteine, glucideo Achalazieo Ruminaţia - este determinată de deprivarea emoţională sau de hemia hiatalăo Administrarea de solide înainte ca sugarul să poată să mestece (este o metodă de

forţare a sugarului să mănânce)o întârzierea introducerii alimentelor solide în alimentaţieo Plânsul -la unii sugari, poate duce la vărsături, dacă este prelungito Răul de mişcare - poate debuta încă de la vârsta de sugar,

2.0rganiceo Infecţii - otite medii, gastroenterite, tuse convulsivăo Intracraniene - hematom subduraI cronic, edem cerebralo Obstrucţie a tractului gastro-intestinal - stenoza hipertrofică de pilor (de regulă

debutează la 3 ~ 6 săptămâni de la naştere; dacă vărsăturile apar după ...10săptămâni, nu este stenoză hipertrofică de pilor),

o Celiachieo Apendicită - poate apare la această vârstă, de multe ori vărsăturile sunt singurul

simptom. .o Boli metabolice - uremie, feni1cetonurie, intoleranţă la glucide; hiperplazie

adrenosuprarenală, sindrom Reye,o Medicamente - intoxicaţie cu Vitamina D

-.;.,;:".-

C. Copil1.Ne-organice

o Emoţionale - entuziasm provocat de un anume motiv,o Teamă I anxietateo Sugestie I imitaţieo încercare de a atrage atenţiao Introducerea degetului în orofaringeo Migrenă - declanşată de factori emoţionalio Răul de mişcareo Anorexia nervoasă

2.0rganicco Infecţii - amigdalită. otită medie. meningită. apendicităo Ocluzie intestinală

7

Curs probl freev În pediatrie Dr, Tatlana Cio~artaP

o Torsiunea de testiculo Medicamente - aminofilină, antihelmintice, antibiotice, anticonvulsivante,

antihistaminice, citostatice, petidină, salicilaţi, intoxicaţie digitalică sau cu plumb

IcterulEste un semn clinic mai frecvent întâlnit în perioada neonatală - pentru detalii vezi cursulrespectiv. .Coloraţia icterică a tegumentelor şi mucoaselor devine vizibilă atunci când bilirubinstotală este> 5 mg/dI.Când apare la> 1 lună se vor căuta următoarele afecţiuni care au în tabloul clinic icterul:CAUZE - vezi cursuri de nou-născut şi ictere.

1. Deficienţă de glicuroniltransferază2. Producţie crescută de BR3. Interferenţe în legarea BR de proteine4. Icter obstructiv

TRATAMENTSe va trata cauza respectivă.

Durerile abdominale= alt simptom frecvent în perioada 3 - 12 ani. Vedeţi cursul special

ColicileCLINICSe manifestă, mai ales la sugarul de vârstă mică « 3 luni), prin crize de plâns care suntsuficient de "supărătoare" pentru familie (mai ales pentru tată!) încât să provoaceconflicte familiale uneori serioase.Constituie o urgenţă medicală şi trebuie să i se dea atenţia cuvenită.Atunci când copilul plânge, familia intră în panică şi încearcă să liniştească copilul.Termenul de colici este utilizat pentru plânsul, aparent inexplicabil, al sugarului. Nu estevorba nici de plânsuI de foame (cea mai frecventă formă de plâns), nici de cel provocatde durere.Este un plâns intermitent, între episoade copilul este liniştit şi aparent mulţumit. Aparecam pe la 3 - 4 săptămâni de la naştere şi dispare spontan pe la 3 - 4 luni. Studiileefectuate până în prezent par să fie de acord că aceşti copii plâng timp de cel puţin 3ore/zi, cel puţin 3 zile/săptămână (mulţi dintre ei zilnic).Fraza cel mai frecvent folosită de părinţi este: "Plânge şi nu se linişteşte decât dacă-l iauîn braţe!"CAUZE1. Factori predispozanţi: ţin de personalitatea copilului:

sensibilitate crescută la stimulii externi, faţă de carereacţionează mai intens şi cu un ţipăt mai ascuţit decât alţi copii,are dificultăţi în a se linişti şi autoconsola,

2. Factori favorizanţi - ţin de mediul ambiant:

8

Curs probl frecv in pediatrie Dr. Tatiana CiomartBD

poluare fonică (sunete puternice în camera în care se află copilul),stimulare vizuală excesivă (lumini puternice în camera copilului)manipulare excesivă, uneori chiar violentă, a copilului, ..mama - de regulă nu constituie cauza colicilor, dar anxietatea ei, generată de I~s~de experienţă în ceea ce priveşte îngrijirea copilului (pe care îl naşte la> 35 am) ŞIde nopţi pierdute poate explica eşecul ei în a face faţă crizelor de plâns alecopilului.

Unii spun că, colicile dispar spontan atunci când sugarul începe să se joace cu obiecteledin jur.Idei preconcepute legate de colici: .- cauza colicilor = prezenţa aerului în intestin (prin înghiţire în timpul plânsului) ŞI

distensia acestuia. Multe studii au contrazis această afirmaţie (rezultată din extrapolarea.unor observaţii făcute la animale care nu pot eructa şi astfel sunt expuşi ocluzieiintestinale - ex caii); sugarii au un tract gastrointestinal deschis, deci acest pericol nuexistă! În plus, distensia gastro-intestinală este consecinţa, nu cauza plânsului!

- Colicile = dureri sau problemă abdominală; explicaţie: în timpul plânsului răspunsulmotor la disconfort al sugarului este acela de creştere a tonusului muşchilor flexori (caîn poziţia in utero), care este interpretat de adulţii din jur ca fiind răspuns la durereabdominală.

- Colici le = spasm intestinal - fals pentru că aceşti sugari nu au nici diaree, niciconstipaţie.

- Colicile = răspuns la intoleranţa la lactoză - infirmată de studiile efectuate.CE TREBUIE SĂ FACĂ MEDICUL1. Să excludă cauzele organice de plâns excesiv - va analiza următoarele:

• Curba ponderală,• Aportul proteic şi caloric din alimentaţie,• Lactaţia mamei,• Medicamente sau substanţe pe care le ia mama care alăptează (cafeina, ceaiul

negru),• Abuzul fizic exercitat de mamă sau tată asupra sugarului,• Dacă plânsul are drept cauză durerea, de diverse cauze (element ajutător - când

plânsul este determinat de durere, de regulă debutul plânsului excesiv estetardiv, ina 2a - a 3a lună de viaţă şi plânsul este practic continuu, fără acele pauze în caresugarul este liniştit),

• Semne clinice de reflux gastro-esofagian - regurgitaţii postprandiale, însoţie deplâns> 12 hlzi,

• Semne clinice de intoleranţă la proteinele din laptele de vacă - tulburări de tranzitintestinal şi plâns în timpul sau imediat după alimentaţie - persistă după vârsta de 4luni (deseori până la 12 luni sau maimult), au şi ARC de intoleranţă de acest tip;

TRATAMENTCopilul plânge pentru că nu poate vorbi şi părinţii trebuie să înveţe să interpretezeplânsetul copilului lor. Ei trebuie să incerce să-şi dea seama ce declanşează şi ce opreştecrizele de plâns.Recomandări pentru părinţi - referitoare la ce pot face pentru copil:- Intervenţia de elecţie: luaţi copilul în braţe (mulţi sugari doresc contactul fizic cu maIlla

sau tatăl sau altă persoană şi 70% pot fi liniştiţi astfel) -este importantă poziţia in caresunt ţinuţi în braţe! legănaţi-l încet, cu blândeţe; este ţinut în braţe timp de 30 rninut~.Dacă nu se linişteşte, folosiţi altă metodă. Dacă nici asta nu merge, copilul pare oboslt

9

Curs probl frecv În pediatrie Dr. Tatiana Ciomartan

şi nu a adormit după 3 ore, puneţi-l în pat. Dacă plânge> 15 minute, luaţi-l din nou înbraţe.

- o baie caldă poate linişti copilul ("reamintindu-i" de mediul amniotic!),- dacă este ud, schimbaţi-i scutecele,- dacă stă într-o poziţie incomodă, schimbaţi-i poziţia,- dacă îi este cald, lăsaţi-i îmbrăcămintea mai lejeră sau înfăşaţi-l dacă îi este frig;- diminuaţi stimulii auditivi şi vizuali din mediul ambiant, dacă aceştia sunt excesivi,- daţi-i să sugă dacă îi este foame,- puneţi-l în decubit ventral (în pat, pe o pernă, pe genunchii mamei, mângâiaţi-l timp de

câteva minute, mişcându-l doar foarte puţin) .:ce aşa adoarme mai uşor. După ce aadormit, îl aşezaţi în decubit dorsal sau lateral, în pat.

Recomandări pentru părinţi:Liniştiţi-i spunându-le că toţi copiii plâng, este ceva normal!Unii copii sunt mai sensibili şi plâng mai mult decât alţii. Nu este vina părinţilor, nu estedin cauza unei dureri sau a unei boli, deci nu este nevoie de nici un medicament!Odată ce au reuşit să găsească metoda/ele prin care copilul se linişteşte, rezultatele se vădîn 48 h! Copilul nu mai plânge mai mult de 2 orelzi.Asiguraţi-i pe părinţi de intregul dvs sprijin, mai ales în primele zile, săptămâni,răspundeţi cu solicitudine întrebărilor şi nedumeririlor lor, insuflaţi-le încredere în eiînşişi.Sugeraţi-le mamelor care sunt suprasolicitate, de serviciu şi de îngrijirea a 2 - 3 copii, să-şi ia un ajutor pentru" activităţilecasnice, caresă le permită să petreacă un timp departe de

~~~l, ast~~~~t~fi~ evite surmena' U~l.t~~~~~~~~~~:,f1:1"[~~~{0~~ţ~j~I~~~~~~l~:,!;::c"'~i~~f~~:1tf!~Y;~;~:i'~i~~

REZUMAT~u cedaţi tentaţiei de a prescrie medicamente.!ncurajaţi părinţii să-şi ia copilul în braţe.Incurajaţi părinţii să răspundă rapid la plânsul copilului.!Dcurajaţi folosirea de dispozitive de purtare a copilului pe toracele matern sau patern.Incurajati mama să caute ajutor din partea rudelor în îngrijirea copilului.Nu vă propuneţi ţeluri nerealiste (ca de pildă eliminarea completă a plânsului).

Cianoza persistentăCAUZE1. Nou-născut:

o Cardiace - malformaţii congenitale• Transpoziţia de mari vase• Hipoplazia de cord stâng• Trunchi arterial

o Pulmonare• Sindrom de detresă respiratorie• Bronhopneumonie

o Cerebrale

10

Curs probl frecv În pediatrie Dr. Tatiana CioDlllrtan

• Hemoragii intracraniene - intraventriculare2. Sugar:

o Cardiace• Tetralogie Fallot,• Persistenţa de canal arterial cu coarctaţie de aortă proximal de duct,• Cord stâng hipoplazic,• Sindrom Eisenmenger,• Persistenţa de canal arterial cu hipertensiune arterială pulmonară,• Stenoză I atrezie de arteră pulmonară,• Atrezia de tricuspidă,• Trunchi arterial

o Pulmonare• Sindrom de detresă respiratorie• Atelectazii întinse• Inhalare de pudră de talc• Pneumotorax• Enfizem lobar gigant• Hemie diafragmatică

o Cerebrale• Hemoragie intracraniană

o Methemoglobinemie:• Congenitală,• Intoxicaţia cu nitriţi,• Intoxicaţie cu anilină (colorant care se foloseacu ani în urmă la marcarea

scutecelor),• Mama care alăptează consumă fenitoină.

o Sulfhemoglobinemie '-o "Sindrom de copil cenuşiu" - determinat de cloramfenicol

3. Copilo Cardiace

• malformaţii congenitaleo Pulmonare

• Hipertensiune arterială pulmonară• Fibroză pulmonară,• Fibroză chistică

TRATAMENTSe tratează cauza respectivă.

Il

Curs probl frecv În pediatrie Dr, Tatiaoa Ciomartan

Stridorul= zgomot de tonalitate înaltă, muzical, produs prin trecerea turbulentă a aerului prin căi

aeriene parţial obstruate. Poate fi inspirator, expirator sau bifazic.

CAUZE1. Stridorul acut

o Laringo-traheobronşita acută = cea mai frecventă cauză, mai ales la copiii între 6luni şi 2 ani. Stridorul se asociază cu tuse .Jătrătoare".

o Aspiraţia de corp străin - mai frecventă la vârsta de 1 - 2 ani. Simptomelerespiratorii sunt precedate de istoric sugestiv.

o Abcesul retrofaringian = complicaţie a faringintei bacteriene, ce apare la copii < 6ani. Stridorul se asociază cu disfagie şi hiperextensia gâtului şi febră mare.

a Abcesul periamigdalian - este mai frecvent la adolescenţi Se însoţeşte cu trismus,disfagie şi disfonie.

a Reacţie alergică (ex anafilactică) -apare la 30 minute după expunerea la alergen.o Epiglotita =urgenţă medicală ce apare cel mai frecvent la vârsta de 2 - 7 ani.

2. Stridorul cronico Laringomalacia = cea mai frecventă cauză de stridor la nou-născut şi sugarul mic.

Stridorul poate fi exacerbat de plâna sau alimentaţie, este ameliorat de aşezareacopilului în decubit ventral cu capul în sus şi este agravat de decubitul dorsal. Deregulă este o afecţiune autolimitată (ameliorarea se produce cam pe la 1 an).Rareori este nevoie de corecţie chirurgicală (supraglotoplastie),

o Stenoza subglotică - stridorul este inspirator sau bifazic. Poate fi congenitală saudobândită (prin intubaţie traheală prelungită).

o Disfuncţia corzilor vocale (paralizie uni- sau bilaterală) - cauză frecventă destridor la sugar. Cea unilaterală poate fi congenitală sau posttraumatică (la naşteresau după chirurgie cardiacă). Stridorul este bifazic şi mai puternic în stare deveghe şi atunci când copilul este aşezat pe partea afectată. Cea bilaterală semanifestă prin afonie şi stridor bifazic care poate evolua către detresă respiratorieseveră; de regulă se asociază cu anomalii ale SNC.

o Chiste sau hemangioame laringiene = cauze rare de stridor.o Papiloame laringiene - apar prin transmitere verticală a virusului de la mamă, în

momentul expulziei.o Traheomalacia = cea mai frecventă cauză de stridor expirator. Este determinată de

un defect în formarea cartilajului sau prin compresie extrinsecă.o Stenoza traheală - poate fi congenitală (de regulă necesită intervenţie chirurgicală

corectoare) sau secundară unei compresii extrinseci (inele vasculare, arc aorticdublu - semanifestă în primul an de viaţă). '.

o Atrezia choanală = cea mai frecventă anomalie a nasului cu debut la vârsta desugar. Cei cu formă unilaterală pot fi asimptomatici, cei cu leziune bilaterală =urgenţă chirurgicală.

TRATAMENTSe tratează cauza respectivă.

12

Curs probl freev in pediatrie Dr. Tatiaoa CiomartaO

Leziuni cutanateLeziunile eruptive din bolile virale ale copilăriei sunt descrise în capitolele despre acesteboli.1. Eritemulfesier

= macule eritematoase la nivelul plicilor - axilare şi inghinale şi la nivelul regiuniiicervicale, însoţite de eroziuni tegumentare (= soluţii de continuitate).

Se poate suprainfecta bacterian (stafilococ sau streptococ) sau micotic (candida)TRATAMENTExistă preparate industriale:• Coloranţi - pentru eritemul eroziv: soluţie de mercurocrom 1%0 (excelent sicativ

şi epitelizant), albastrul de metilen (bun epitelizant, dar oarecum inestetic); cudesăvârşire contraindicat (deşi era des utilizat cu ani în urmă) Violetul de genţiana(există studii care afirmă că este cancerigen!).

• Pentru componenta de hiperemie: Unguente cu oxid de Zinc (ex Cutaden,Desitin), cu antibiotice (Neomicină, bacitracină, polimixină B), antimicotice(Nidoflor), corticoizi de uz local (Nidoflor).

• Se pot prepara şi reţete magistrale:Pentru eritemul neinfectat:Rp/Talc I

Oxid zinc aa lOgLanolinăVaselină aa 20 gOIeurn heIianthiApă de calce 40 mI

~::

Pentru eritemuI suprainfectat bacterian şi/sau micotic:RplEritromicină propionil

Neomicină sulfatHidrocortizon acetatStamicinVitaminaALanolinăVase lină aa 20 gDS extern aplicaţii la niveuu ieziunuor, în strat subţire, după fiecare schimbare descutece, timp de câteva zile, până la vindecare.

aa 1gfIV

dj IVflI

(~-

2. Candidoza bucalăSe ~anifestă prin depozite albicioase la nivelul mucoasei jugale şi Iinguale, pe vălulpalatin.TRATAMENTa. Apă bicarbonatată 4%:

Rp/ NaHC03 8,4% 10 mIApă distilată 10 mI

DS aplicaţii la nivelul mucoasei bucale, după mese, alternativ cu:b. Rp/Glicerină 30 mi

Stamicin dj IVVitamina B2 f 1

13

Curs probl frec:vin pediatrie nr,Tatians CiomsrlaB

OS aplicaţii la nivelul mucoasei bucale, după mese, aternativ cu precedentulpreparat, timpde 3 - 4 zile (până la vindecare).

3. Dermatita seboreică ..Se manifestă prin depozite seboreice la nivelul pielii scalpului în dreptul fontaneleianterioare. Se produc prin producţie exagerată de sebum de către glandele sebacee.TRATAfv1ENTRp/Acid salicilic 0,5 g

Lano lină I aa 25 gVaselinăOS aplicaţii locale de 2 ori pe zi, dimineaţa şi seara cu 1 - 2 ore înainte de baie,până la dispariţia leziunilor.

·4. Prurigo strofulusSe manifestă prin microvezicule pruriginoase la nivelul trunchiului şi membrelor careprin rupere pot lăsa şi mici leziuni de grataj.TRATAfv1ENTMixtură mentolatăRp/Mentol 0,5 g

TalcOxid zinc aa 5 gAlcool 70°Glicerină aa 10 mlApă distilată ad 20 mIOS extern aplicaţii la nivelulleziunilor de 2 - 3 ori pe zi, până la dispariţia lor.

5. UrticariaEste caracterizată prin leziuni maculo-papulo-eritematoase izolate sau în placarde,însoţite de prurit intens şi care apar în valuri - ca urmare a contactului cu un alergem(alimentar, chimic etc).TRATAfv1ENTMixtura mentolată şi evitarea contactului cualergenul respectiv.

6. Scabia= Ieziuniaperlate" (vezicule mici) la nivelul plicilor, însoţite de un mic traiect liniarsubepidermic (prin care a pătruns parazitul); pruriginoase mai ales noaptea.TRATAfv1ENT1. Sulf precipitat - unguent 1% (preparat industrial) - se aplică la nivelul leziunilor

seara.2. Fierberea lenjeriei de corp şi de pat şi călcarea lor cu fierul încins.

14

Dr, Tatiana Cioroârtan

Sindromul Copilului Zgâlţâit (SCZ)

Sindromul Copilului Zgălţăit (SCZ) este o formă de traumatism cranian prin abuz, oconstelaţie de leziuni multiorganice ameninţătoare de viaţă care se produc atunci când unpărinte sau o persoană care îngrijeşte un copilîl zgâlţâie în mod violent, de regulă în .încercarea de a opri o criză de plâns inconsolabil. Reprezintă o tragedie pentru familie ŞIpentru comunitate, care răpeşte copilului posibilitatea de a avea o viaţă normală,sănătoasă.

IncidentaEste variabilă şi greu de estimat - SCZ este uneori greu de diagnosticat (persistă

controverse). .SCZ apare în orice grup economic, orice strat social şi în orice ţară din lume.

Estimare la nivel mondial: între 1400 şi 10000 de copii sunt zgâlţâiţi anual;.:. Scoţia 1998: 24,6 /100000 sugari (copii cu vârsta < 1 an).:. SUA (N. Carolina) 2003: 30110000 sugari (cazuri intemate în T.L)Deşi în multe ţări nu există statistici cu privire la abuzul asupra copiilor şi simptomele

SCZ nu sunt încă recunoscute de către mulţi medici, statisticile din SUA pot ficonsiderate reprezentative pentru o problemă globală.

• SCZ este responsabil de peste 50% dintre leziunile neaccidentale pe care le suferăcopiii şi este cea mai frecventă cauză de deces la copiii abuzaţi;

• Se estimează că între 1400 şi 10000 de cazuri de SCZ apar anual numai în SUA;• 21··74 la 100000 copii din întreaga lume sunt victime ale SCZ (Sursa: ISPCAN,

2008)• 25%-30% dintre toţi copiii care sunt zgâlţâiţi decedează ca urmare a leziunilor

suferite;• Restul de 70 - 75% suferă leziuni cerebrale severe;• Aproximativ 60% dintre victimele SCZ fie decedează ulterior, fie suferă de

dizabiIităţi pe durata întregului rest al vieţii;• Cu cât copilul este mai mic în momentul zgâlţâirii, cu atât este mai probabil ca

traumatismuI cranian să fie determinat de abuz, precum zgâlţâireaviolentă;• Cercetările arată faptul că, cele mai multe victime, au vârsta mai mică de 1 an şi

majoritatea mai mică de 6 luni; gemenii au un risc mai mare de a fi zgâlţâi ţi decâtcopiii unici;

• Decese prin SCZ au survenit şi la copii de 5 - 6 ani; chiar şi adulţii pot suferileziuni cerebrale severe ca urmare a unei zgâlţâiri violente;

• Este cunoscut faptul că mii de decese "accidentale" ale sugarilor şi copiilor cuvârsta mai mică de 5 ani sunt atribuibile abuzului sever şi, deseori, zgâlţâirii, ceeace poate să nu fie vizibil pentru părinţi sau medici care nu cunosc SCZ şi nu îirecunosc semnele şi simptomele.

Vârsta medie la momentul diagnosticului este de 5 - 6 luni; sugarii au risc de 8 ori>decât copiii de 1 - 2 ani.

Majoritatea victimelor SCZ sunt sugari de sex masculin; gemenii au risc mai mare.Majoritatea celor care îi zgâlţâie sunt taţii sau partenerii de sex masculin ai mamei.

1

Dr. Tatiana Ciomârtan

Persoane de ambele sexe, toate vârstele, toate nivelurile economice şi educaţionalesunt capabile să zgâlţâie un copil ca urmare a frustrării pe care o simt atunci când copilulnu se opreşte din plâns.

Caracteristicile unice ale corpului copiluluiCapul unui copil este destul de greu, aproximativ 25% din totalul greutăţii corporals-Muşchii gâtului copilului sunt mult mai slab dezvoltaţi decât la adult şi nu sunt

capabili să limiteze mişcările capului în timpul zgâlţâirii violente.Spaţiul din interiorul cutiei craniene care înconjoară creierul copilului este mai mare

decât la adultCreierul unui copil nu este complet dezvoltat şi este foarte susceptibil la Ieziuni

determinate de forţele de acceleraţie. Vasele de sânge sunt fragile şi nu sunt ancorate însiguranţă şi se pot rupe uşor.

PLÂNSUL= SINGURA modalitate pe care o are copilul mic de a comunica!

Plânsul este NORMAL şi face parte din dezvoltarea normală a unui copil mic.Motivul nr. 1pentru care un copil este zgâlţâit este A-L FACE SĂ ÎNCETEZE SĂ MAIPLÂNGĂ:Copilul plânge pentru că ...• Are un disconfort (foame, sete, nevoia de a eructa, scutec ud, senzaţie de prea cald /

prea frig, eritem de scutec, erupţie dentară),-. Este bolnav (febră, durere, etc),

• Este obosit,• Este stimulat excesiv / plictisit,• Reacţionează la stress-ul persoanei care îl îngrijeşte.Atunci când copilul plânge:• se accentuează sentimentul de frustrare,• persoana care îngrijeşte copilul NU are grijă de sine,• persoana care îngrijeşte copilul îşi pierde controlul,• persoana care îngrijeşte copilul îl zgâlţâie.

Factori "Declanşatori" Secundari ai ZgâlţâiriiFrustrare în ceea ce priveşte:o dobândirea de către copil a controlului sfincteriano refuzul copilului de a mâncao proasta dispoziţie a copilului pentru că este bolnav

Efectele zgâlţâiriiA. Imediate

- Este posibil să nu existe semne evidente de leziune, ceea ce face dificilădiagnosticarea SCZ şi multe cazuri rămân nediagnosticate.

- Mulţi agresori vor nega că au zgâlţâit copilul sau oferă un alt motiv pentru leziuni1econstatate.

- Pot să existe discrepanţe între gravitatea leziunilor şi cele relatate de cei care aduccopilul la spital.

2

Dr. Tatiana Ciomârtan

_ Pierderea stării de conştienţă (lipsa de răspuns la stimuli, letargie, plâns slab)_ Incapacitatea de a scoate sunete, de a urmări cu privirea,- Convulsii,- Mişcări oculare anormale (rotatorii),- Dispnee (respiraţie dificilă),- Cianoză (coloraţie violacee a pielii),- Vărsături,

Leziuni cerebraleMişcarea rotaţională bruscă a capului produce rupturi ale proceselor axonale şi ale

vaselor sanguine mici şi, mai rar, rupturi tisulare în anumite porţiuni ale creierului.Acestea din urmă sunt Iocalizate la nivelul joncţiunii dintre cortex şi substanţa albă sauîntre straturile cortexului; sunt determinate de mişcările diferitelor părţi ale creierului,unele porţiuni alunecând pe lângă altele.

_.---=:===.:=-.:__ Fig. 1 Localizarea hematoamelor epi-, sub-duraI şi intracerebral

1. Hematomul subdural cronic (HSD Cr)Reprezintă cea mai frecventă manifestare cerebrală a SCZ. Hemoragii acute

subdurale se pot suprapune pe leziunile cronice preexistente secundare zgâlţâirii repetatea copilului. HSD este rezultatul ruperii venelor de pe suprafaţa cortexului

Deseori, HSD se asociază cu edem cerebral. El este determinat, probabil, atât delezarea proceselor axonale, cu edem localizat secundar, cât şi de edemul generalizatdeterminat de modificări ale permeabilităţii vascualre şi ale autoreglării fluxului' sanguincerebral. Ca urmare a edemului cerebral poate creşte şi presiunea intracraniană.

A B CFig. 2 IRM la un sugar de 8 luni cu SCZ: A - imagine TI care indică un HSD Cr cu semnal redus frontalbilateral; o zonă cu semnal crescut frontaI de sugerează o hemoragie subacută (săgeată); B - imagine T2care indică semnal intens difuz, cu excepţia unei zone unde acesta este redus (săgeată); C - imagine TI cucontrast care permite vizualizarea mai bună a unei hiperdensităţi lineare durale difuze (Lee K, 2001)

3

Dr, Tatiana CiomârtaD

Leziuni Oculare1. Hemoragiile retiniene

Principala manifestare este reprezentată de hemoragiile retiniene. Sunt vizualizat~ decătre medicul oftalmolog cu ajutorul oftalmoscopului indirect, cu dilatarea în prealabil apupilei, care permite vizualizarea întregii suprafeţe .~retinei (ceea ce nu este posibil laexaminarea cu o:ftalmoscopul direct).

Fig. 3 Hemoragii retiniene - pot fi prezente pe toată suprafaţa retinei.(Alex V. Levin, Hospital for Sick Children, Toronto)

-2/3 dintre copiii cu SCZ au hemoragii care afectează multiple straturi ale retinei;

acestea se întind până la ora serrata (periferia retinei). În alte cauze de hemoragiiretiniene, precum căderile accidentale de la mică înălţime sau resuscitarea cardio-pulmonară, leziuni1e sunt mult mai puţine, de regulă localizate la nivelul polului posterioral retinei.

15% dintre copii cu SCZ nu au deloc hemoragii retiniene (deci, absenţa acestora nuexclude diagnosticul de SCZ!).

O altă leziune specifică SCZ este retinoschizisul (ruptura retin ei) provocată detracţiunea exercitată de către vitros asupra retinei, ca urmare a forţelor de accelerare-decelerare repetate generate de zgâlţâire. Prin ruperea retinei se crează o cavitate chisticăplină cu sânge.

Fig. 4 Leziuni oculare din SCZ decelate cu ajutorul tomografiei cu coerenţă optică în domeniu spectral(SD-OCT): Imaginea de sus stg: inel perimacu1ar hiperpigmentat (săgeata roşie); pliu perimacular - inelridicat în exteriorul principalelor arcade vasculare (săgeata aibă); imaginea mijlocie dr: ţesut cuhiperreflectivitate, probabil ţesut fibrotic corioretinian, în centrul unei zone de ruptură retiniană macularăcare afectează toată grosimea retinei; imaginea de jos dr: reprezentare schematică. (Scott et al, 2009).

4

Dr. Tatiana CiOJ1lârtan

2. Leziuni directe ale nervului opticSe produc prin tracţionarea acestuia ca urmare directă a zgâlţâirii.

Leziuni cutanateEchimoze pe torace şi uneori în axile

(Dr. James Crawford, Oakland)

Leziuni costaleFracturi ale coastelor (în punctul în care acestea se îmbină cu coloana vertebrală). . .

(Dr. James Crawford, Oakland)

Leziuni ale membrelor~racturi ale membrelor - ex. humerus, femur, tibie.

5

.---..

Dr. Tatiana Ciomârtan

B. TardiveMortalitate: 25 - 30%Sechele: 70 - 75%.:. Retard mental - de la uşor până la sever,.:. Paralizie cerebrală, incluzând hemi- sau tetrapareză / plegie,.:. Tulburări cognitive (dificultăţi de învăţare).:. Tulburări de comportament .•:. Cecitate (orbire) secundară afectării centrilor vizuali din cortexul occipital şi de cele

ale lezării directe a nervilor optici,.:. Convulsii..:. Costuri sociale (individ, familie, grup)

Bibliografie1. Keenan, Heather et al. "A Population-Based Study of Inf1icted Traumatic Brain

Injury in Young Children." JAMA, The Journal of the American MedicalAssociation. VoI. 290, No. 5, August 6,2003, pp. 621-626.

2. Dias, Mark et al. "Preventing Abusive Head Trauma Among Infants and YoungChildren: A Hospital-Based, Parent Education Program." Pediatrics 2005; 115:470-477.

3. The National Center on Shaken Baby Syndrome - www.dontshake.org

6