ВИША МЕДИЦИНСКА ШКОЛА ПРИЈЕДОР

ДОКУМЕНТАЦИЈА ПРОЦЕСА ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ

Наставна база: Општа болница Приједор

Назив предмета: Здравствена њега са превентивном здравственом заштитом

Датум од:

Наставник:

Студент:

Школска година:

Студијска група:

1

САДРЖАЈ

3. ОПШТИ ПОДАТЦИ О ШТИЋЕНИКУ

4. ОПШТИ ПОДАТЦИ О ШТИЋЕНИКУ

5. КЛАСИФИКАЦИЈА ШТИЋЕНИКА ПО СИСТЕМУ ПРОГРЕСИВНЕ ЊЕГЕ

6. КЛАСИФИКАЦИЈА ШТИЋЕНИКА ПО СИСТЕМУ ПРОГРЕСИВНЕ ЊЕГЕ

7. ПРОЦИЈЕНА СТАЊА ШТИЋЕНИКА

8. ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ- 15.6.2007

9. ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕ- 15.6.2007

10. ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ- 16.6.2007

11. ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕ- 16.6.2007

12. ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ- 17.6.2007

13. ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕ- 17.6.2007

2

ОПШТИ ПОДАТЦИ О ШТИЋЕНИКУ

ПРЕЗИМЕ И ИМЕ:

СТАРОСТ: 62 године ПОЛ: мушки ЗАНИМАЊЕ: пензионер

МЕСТО БОРАВКА:

УПУТНА ДИЈАГНОЗА: CHOLECYSTITIS CHR.CALCULOSE ICTERUS E OBSTRUCTIONE ДРУГА ОБОЉЕЊА(дијагнозе): Артеријска хипертензија

СЕСТРИНСКА АНАМНЕЗА

РАЗЛОГ ПРИЈЕМА: Пацијент Милан Петровић примлјен на интерни одјел због жутила цијелог тијела.Симптоми се јавили прије 20 дана.Пацијент се жали на бол у абдомену у предјелу оба ребарна лука,умор,слабост и губитак апетита.Замјетио тамну мокраћу боје пива,те бијелу столицуАЛЕРГИСКЕ РЕАКЦИЈЕ: Болесник не пати од било каквих алергиских реакција. Могуће запаљење гуштерачеИСКУСТВА И УТИСЦИ У РАНИЈИМ КОНТАКТИМА СА ЗДР. РАДНИЦИМА: Пацијент није лежао у болници до сада,али има позитивна искуства из контаката са здравстваним радницима и Дому Здравља

СОЦИЈАЛНИ ПОДАТЦИ:

1.СРЕДИНА ИЗ КОЈЕ ДОЛАЗИ: Болесник живи у кући са женом и млађим сином

2.ПОРОДИЧНА АНАМНЕЗА: Мајка патила од хипертензије 3.СТАМБЕНИ И МАТЕРИЈАЛНИ УСЛОВИ: Болесник живи са супругом и млађим сином у породичној кући.Прима пензију као и супруга.

НАВИКЕ: 1.НАВИКЕ И ОБИЧАЈИ У ВЕЗИ СА ХИГИЈЕНОМ: Болесник је код куће редовно и марљиво одржавао личну хигијену

2.НАВИКЕ И ОБИЧАЈИ У ВЕЗИ СА ИСХРАНОМ: Болесник се нормално хранио,понекад претјерујући са масном храном(славе,рођендани,свадбе и др.)Последњих дана лагано губи апетит.

3.НАВИКЕ У ВЕЗИ СА СНОМ И ОДМОРОМ: Болесник је код куће добро спавао,а одкад пати од тегоба повезаних са болешћу слабије спава.

3

4.ДРУГЕ НАВИКЕ,ИНТЕРЕСОВАЊА И ЖЕЉЕ:Болесник пуши и понекад конзумира алкохол.Редовно чита дневну штампу и разговара са осталим пацијентима у соби.

5.ЗДРАВСТВЕНО ПОНАШАЊЕ:Болесник је упознат са својим здравственим стањем и жели да учествује у лијечењу

ПОСЈЕТЕ:Жели посјету у оквиру кућног реда

ИНФОРМИСАНОСТ О ЗДРАВЉУ ИЛИ БОЛЕСТИ:Болесник је у потпуности информисан о свом здравственом стању

ДА ЛИ ЖЕЛИ ВИШЕ ДА САЗНА О СТАЊУ ЗДРАВЉА И ХИГИЈЕНСКО ДИЈЕТЕТСКОМ РЕЖИМУ: Да,жели.

4

КЛАСИФИКАЦИЈА ШТИЋЕНИКА ПО СИСТЕМУ ПРОГРЕСИВНЕ ЊЕГЕ

СЕНЗОРНЕ ФУНКЦИЈЕ(бид,говор,слух)

1.Потпуно оштећење(чега)2.Знатније оштећење(чега)-користи,не користи помагала3.Очуване

МЕНТАЛНИ СТАТУС1.Захтева комплетан надзор2.Захтева делимачан надзор3.Без одступања у односу на старост

СВИЈЕСТ1.Веће сметње,безсвјесно стање,делириј,сопор2.Дезоријентисаност,сомноленција3.Нормално стање-оријентисан у времену и простору

ДИСАЊЕ1.Дисање.ортопнеа(користи помоћну мускулатуру)2.Тахипнеја,плитко дисање3.Еупнеја,нормално дисање

КАШАЉ1.Јак,чест кашаљ,апноичне кризе,зацењивање2.Чест умерен кашаљ(сув лил продуктиван)3.Повремен умерен кашаљ(сув лил продуктиван)0.Не кашље

ТЕМПЕРАТУРА1.Високо фебрилна-хипертермија2.Фебрилна,субфебрилна3.Нема повишену температуру

ЗНОЈЕЊЕ1.Кожа цијелог тијела је влажна,влажно лично рубље2.Локално знојење3.Не зноји се

ПУЛС1.Изразита тахикардија,брадикардија,аритмија,слабо пуњен,ситан пулс2.Умерена тахикардија(до 100)3.Нормалне вредности

КРВНИ ПРИТИСАК1.Вредност систолног притиска изнад 200 или испод 100,осцилације притиска2.Умерена хипертензија,неправилан однос систолног и дијастолног притиска3.Нормалне вредности,правилан однос систолног и дијастолног притиска

МИКЦИЈА1.Не контролише микцију2.Други проблеми3.Контролишу микцију

ДЕФЕКЦИЈА1.Стална инкотиненција,учестале столице,опстипација2.Повремена инкотиненција,повремена опстипација3.Нормална дефекција

ПРОМЕНЕ НА КОЖИ(Декубитус)

1.Отворен декубитус2.Пасивна хиперемија на оптерећеним мјестима (не губи се)3.Активна хиперемија (губи се)

ПОВРАЋАЊЕ1.Брло често повраћа(са или без наузее)2.Повремено повраћа(са или без наузее)3.Наузеа0.Не повраћа

СЛУЗОКОЖА УСНЕ ДУПЉЕ1.Врло исушена,наслаге2.Умерено исушена3.Нормална

КОЖА1.Промене на целом телу,исушеност2.Локалне промене(описати их)3.Нормална

САН1.Несаница(објективно стање)2.Несаница(субјективно)3.Ноћу добро спава

СУБЈЕКТИВНО СТАЊЕ1.Изразито слабо2.Слабо3.Релативно добро

5

КЛАСИФИКАЦИЈА ШТИЋЕНИКА ПО СИСТЕМУ ПРОГРЕСИВНЕ ЊЕГЕ

ПРИСУСТВО БОЛА1.Стални јачи болови2.Повремани изненадни јак бол3.Повремен слаб бол0.Нема болова

АПЕТИТ1.Нема апетита2.Има апетит али се жали да му не прија кад једе 3.Има нормалан апетит

ИСХРАНА 1.Дијетална2.Нормална

САРАДЊА1.Несарађује2.Пасивно сарађује3.Активно сарађује

ПОКРЕТЉИВОСТУ pостељи 1.Непокретан

2.Уз помагало или туђу помоћ3.Покретан

Устајање и кретање1.Није дозвољено,није у стању2.Уз туђу помоћ3.Самосталан

ЛИЧНА ХИГИЈЕНА1.Потпуно завистан2 Уз туђу помоћ.3.Самосталан

ОБЛАЧЕЊЕ,ОБУВАЊЕ1.Потпуно завистан2 Уз туђу помоћ.3.Самосталан

ХРАЊЕЊЕ1.Потпуно завистан2 Уз туђу помоћ.3.Самосталан

ТЈЕЛЕСНА ТЕЖИНА И ВИСИНА

6

ПРОЦИЈЕНА СТАЊА ШТИЋЕНИКА

ИМЕ И ПРЕЗИМЕ: МИЛАН ПЕТРОВИЋ

ДАТУМ 15.6. 16.6. 17.6.

СЕНЗОРНЕ ФУНКЦИЈЕ 3 3 3

МЕНТАЛНИ СТАТУС 3 3 3

СВИЈЕСТ 3 3 3

ДИСАЊЕ 3 2 2

КАШАЉ 0 3 0

ТЕМПЕРАТУРА 2 2 3

ЗНОЈЕЊЕ 2 2 2

ПУЛС 2 3 3

КРВНИ ПРИТИСАК 2 2 2

МИКЦИЈА 3 3 3

ДЕФЕКЦИЈА 3 3 3

ДЕКУБИТУС 3 3 3

ПУТ УНОШЕЊА ХРАНЕ PER OS I.V. I.V.

ПОВРАЋАЊЕ 0 2 3

СЛУЗОКОЖА УСНЕ ДУПЉЕ 3 2 3

КОЖА 1 ( ЖУТИЛО ТИЈЕЛА) 1 ( ЖУТИЛО ТИЈЕЛА) 1 ( ЖУТИЛО ТИЈЕЛА)

САН 3 2 3

СУБЈЕКТИВНО СТАЊЕ 2 3 1

ПРИСУСТВО БОЛА 1 2 1

АПЕТИТ 3 1 1

ИСХРАНА 1(ЖУЧНА ДИЈЕТА) 1(ЖУЧНА ДИЈЕТА) 1(ЖУЧНА ДИЈЕТА)

САРАДЊА 3 3 3

ПОКРЕТЉИВОСТ У ПОСТЕЉИ 2 3 3

УСТАЈАЊЕ-КРЕТАЊЕ 2 2 2

ЛИЧНА ХИГИЈЕНА 3 3 3

ОБЛАЧЕЊЕ,ОБУВАЊЕ 2 2 2

ХРАЊЕЊЕ 3 2 2

ТЈЕЛЕСНА ТЕЖИНА И ВИСИНА 65 Кг /178 цм 65 Кг /178 цм 65 Кг /178 цм

ПРОЦИЈЕНА ПОДАТАКА ИЗ СЕСТРИНСКЕ АНАМНЕЗЕ.

ИЗДВОЈИТИ ПРОБЛЕМЕ КОЈЕ ЈЕ ПОТРЕБНО ТРЕТИРАТИ КРОЗ

ПРОЦЕС ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ.

1.Поврамено повраћање

2.Жута пребојаност тијела

3.Повремени болови

4.Температура

1.Губитак апетита

2.Температура

1.Губитак апетита

2.Губитак течности

7

ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕМилан Петровић

8

ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕМилан Петровић

Датум Психо-физичко и социјално стање

Сестринска дијагноза и колаборативни

проблемЦиљеви његе Програм његе

Реализација Евалуација и евентуална одступања и разлози

1. смјена 2. смјена 3.смјена15

.6.2

007

Бол у абдомену испод лијевог и десног ребарног лука

Због уношења масне хране, покретања

каменца кроз уске жучне

путеве

Смањити бол и побраћање

у наредних 12 часова

1.Ординирана терапија

2.Ендоскопија

1.

2.

1. 1.Циљ је једним дијелом

остварен

Повраћање

Због смањене перисталтике и нетолеранције према храни,

нарочито масној

Зауставити повраћање у најскоријем

року 2-4 часа

1.Ординирана терапија

2.Њега болесника

1.

2.

1.

2.

1.

2.

Циљ је највећим дијелом остварен

Жутило тијела и могуће запаљење гуштераче

Настало због заглављеног

каменца у регији ватерове

папиле,те спреченог

отицања жучи

Елиминација жутила и

антибиотици да би се

спречила инфекција гуштераче

1.Ординирајућа терапија

2.Њега болесника

1.

2.

1.

2.

1.

2.

Циљ није остварен,али постоје тенденције ка

побољшању

Мука

Због болова и дејства

панкреасног ензима оји се

враћају у жучну кесу

Смањити мућнину у наредних 12-24 часа

1.Терапија

2.Њега

3.Исхрана

1.

2.

3.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

Циљ је једним дијелом остварен

Температура

Због враћања панкреасног

сока и активних бјеланчевина које разарају

ткиво гуштераче

Снизити температуру у нареднид 6-

12 часова

1.Терапија

2.Њега

1.

2.

1.

2.

1.

2.Циљ дјелимично

остварен

9

ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ

Милан Петровић

10

Датум Назив и дејство лијека Доза лијека Начин апликације Дијагностичка испитивања и резултати Упутство-припрема Изврсилац

15.6

.200

75% GLUKOSA

TORECAN

SPASMEX

AMINOSTERIL

0.9% NaCl

LASIX

1X500 ml

1X1 amp.

1X1 amp.

1X50 ml

1X500 ml

I.V.

I.V.

I.V.

I.V.

I.V.

PER OS

RTG-Абдомена

Ендоскопија успијела

Жучна кеса увећана са великим бројем каменаца

Панкреас уредан

Ултразвук јетре и жучне кесе

Припремити пацијента,ослободити га горњег

дјела одјеће,поставитига да лежи и рећи да

мирујеРентгенолог

Љекар специјалиста

Билирубин(укупни)-453.4Билирубин директни-353.9

Холестерол-12.8Глукоза-5.1AST-1720ALT-4412LDH-6670

Алкална фосфатаза-3812Уреа у крви-5.5

Креатини у серуму-70

Медицинска сестра

Датум Психо-физичко и социјално стање

Сестринска дијагноза и колаборативни

проблемЦиљеви његе Програм његе

Реализација Евалуација и евентуална одступања и разлози

1. смјена 2. смјена 3.смјена

16.6

.200

7

Жутило тијела и дјелимично сува уста

Због присуства камена у жучним

путевима и спријеченог

отицања жучи

Уклањање жутила и

спречавање запаљења

1.Терапија

2.Њега

1.

2.

1.

2.

1.

2.

Жутило остало,али се показују знакови

побољшања.Инфекција се није јавила

Субфебрилан болесникЈавља се због

враћања жучи у жучну кесу

Скидање температуре

1.Терапија2.Стављање хладних облога

1.2.

1.2.

1.Циљ је остварен

Столица масна и сјајна

Због отежаног варења масти и

присуства жучних боја у столици

Нормализовање боје и конзистенције столице 24-48 часова

1.Терапија

2.Њега

3.Одговарајућа исхрана

1.

2.

3.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

Циљ мањим дијелом остварен

Микција

Нормална боје тамног пива због

застоја жучи у жучној кеси и

путевима

Нормализовање боје урина 24-48

часова

1.Терапија

2.Њега

3.Одговарајућа исхрана

1.

2.

3.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

Циљ мањим дијелом остварен

Надутост

Осјаћај пуноће трбуха у виду

грча испод десног ребарног

лука

Елиминисање надутости и

нормализовање перисталтике

1.Терапија

2.Дијета

1.

2.

1.

2.

1.

2.

Циљ дјелимично остварен

Несаница Због болова и надутости

Успоставити нормалан сан

1.Терапија 1. 1. 1. Циљ остварен

ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕМилан Петровић

11

ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕМилан Петровић

Датум Назив и дејство лијека Доза лијека Начин апликације Дијагностичка испитивања и резултати Упутство-припрема Изврсилац

16.6

.200

7

5% GLUKOSA

LEPROTEC tbl.

B-complex tbl.

TERECAN

SPASMEX

0.9 % NaCl

LASIX

1X500 ml

3X2

3X1

1X1 amp.

1X1 amp.

1X500 ml

I.V.

PER OS

PER OS

I.V.

I.V.

I.V.

PER OS

Ултразвук бубрега-уредан,бубрези на анатомском положају без видљивих патолошких промијена

Интравенска холецистографија-видљиво присуство конкремената у жучној кеси и путевима

Болесник не узимаТечност

Болесник узима одговарајућу

дијеталну храну

Љекар специјалиста

Глукоза-5.3 mmol/lУреја-5.9 mmol/lКреатинин-75 mmol/lБилирубин(укупни)-120.7Липиди ук.-15.7 g/lALT-4120AST-1600Хемоглобин-9.8 mmol/lER-4.7 10¹²/LLE-7.6 10/L

Медицинска сестра

12

ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕ

Милан Петровић

Датум Психо-физичко и социјално стање

Сестринска дијагноза и колаборативни проблем Циљеви његе Програм његе

Реализација Евалуација и евентуална одступања и разлози

1. смјена 2. смјена 3.смјена

16.6

.200

7

Жутило тијела

Због присуства камена и смањеног отицања и њеног

нагомилавања

Уклањање жутила

1.Терапија

2.Њега

1.

2.

1.

2.

1.

2.

Циљ дјелимично остварен уз тенденцију

побољшања стања

Столица масна и сјајнаУрин тамно зелене боје

пива

Због нагомилавања жучи и повећане концентрације билирубина у

столици и урину

Нормализовање боје

столице и урина

1.Терапија

2.Правилна исхрана

1.

2.

1.

2.

1.

2.Циљ највећим дијелом

остварен

Надутост

Осјећај пуноће трбуха и

палпаторна осјетљивост

изазвана узимањем масне хране

Елиминација надутости и нормализова

ње перисталтике

1.Терапија

2.Правилна исхрана

1.

2.

1.

2.

1.

2. Циљ је остварен

Губитак апетита

Због смањене перисталтике и неподнишења

хране

Покушати успоставити апетит 6-12

часова

1.Терапија

2.Исхрана преко инфузије

1.

2.

1.

2.

1.

2.Циљ је остварен

Губитак течностиЗбог губитка

апетита,повраћања и мучнине

Рехидратација болесника

1.Терапија

2.Рехидратација преко инфузије

1.

2.

1.

2.

1.

2. Циљ је остварен

13

Датум Назив и дејство лијека Доза лијека Начин апликације Дијагностичка испитивања и резултати Упутство-припрема Изврсилац

16.6

.200

75% GLUKOSA

LEPROTEC tbl.

TORECAN

B-complex tbl.

0.9% NaCl

LASIX

2X500 ml

3X2

1X1 amp.

3X1

2X500 ml

I.V.

PER OS

I.V.

PER OS

I.V.

PER OS

EKG-нормалан синус ритам, без видљивих патолошких промијена

Ултразвук срца- без видљивих патолошких промијена

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреографија-присутниконкременти у жучним путевима

Објаснити ток и значај радње,поставити

болесника у одговарајући положај

Правилна дијета и исхрана

ВМС-Т

Љекар специјалиста

Љекар специјалиста

Коагулациони статус:VK-116”VZ-425”PV-14TR-275Билирубин-122.6Глукоза-5.5 mmol/lЛипиди ук.-15.3 g/l

Закључак

Болесник Петровић Милан је примљен на интерни одијел 12.6.2007.године у општој болници Приједор.Главни симптоми су били жутило цијелог тијела,болови у абдомену у предјелу оба ребарна лука,надутост,урин тамно зелене боје,столица масна и сјајна и почетни знаци запаљења гуштераче.Болесник је примао одговарајућу терапијуПошто није било знакова знатнијег побољшања здравственог стања болесник је 18.6.2007. године пребачен на хируршки одијел ради оперативног уклањања конкремената из жучне кесе и жучних путева.