Profilaxia e Tratamento da Gestante com HIV

Interna: Fernanda Sperandio CottGinecologia/Obstetrícia

Vitória, 2011

Objetivos

• Quais exames devem ser pedidos na primeira consulta do pré natal

• Determinar quando fazer uso de antirretrovirais (ARV) na paciente gestante portadora do vírus HIV

• Quando solicitar CD4 e carga viral• Escolher a via de parto

Relembrando...

Exames complementares no pré natal

• Hemograma • VDRL: 1ª consulta do pré-natal, no 3º

trimestre da gestação e no momento do parto• Tipagem sanguínea• Fator Rh • Urina tipo I• Glicemia de jejum

Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, 2005.

Exames complementares no pré natal

• Teste de HIV: no 1º e 3º trimestre da gestação• Se não fez o pré natal – fazer teste rápido para

HIV na hora do parto• Sorologia para toxoplasmose (Ig M) e hepatite

B (HBsAg)

Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, 2005.

Importância

• Transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção durante a gestação: 25 e 30% (25% transmissão intraútero e 75% intraparto)

• AZT venoso no parto: transmissão vertical do HIV de 10%

• TARV durante gestação: transmissão vertical do HIV de 1%

COOPER, E. R. et al. Combination of antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., [S.l.], v. 29, p. 484-494, 2002.

Tipos de pacientes

1. Gravidez depois do diagnóstico de HIV2. Diagnóstico de HIV durante o pré-natal3. Diagnóstico de HIV na hora do parto

Gravidez depois do diagnóstico de HIV

Gravidez depois do diagnóstico de HIV

• Paciente está ou não em uso de TARV?– Não:

• Assintomática e CD4 > 350 céls/ml: TARV profilaxia! Iniciar entre a 14° e 28° semana de gestação, e interromper após clampeamento do cordão umbilical

• Sintomática e/ou CD4 < 350 céls/ml: TARV tratamento! Não usar EFZ! Início imediato. Será mantido no pós parto

Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Gravidez depois do diagnóstico de HIV

• Paciente está ou não em uso de TARV?– Sim:

• Manter esquema• Esquemas compostos por EFZ, este devem ser

modificados para lopinavir/r ou nevirapina

Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Fique atento!

• CD4 entre 350 e 500 celulas/mm3, pensar em iniciar TARV se:– Co infecção com hepatite B ou C – Doença cardiovascular ou com risco elevado

(acima de 20% - escore de Framingham)– Nefropatia do HIV – Neoplasias– Carga viral elevada, superior a 100.000 cópias

Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Esquema de TARV

• Combinado sempre!• Preferencial:

AZT + 3TC + Lopinavir/ritonavir

Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Diagnóstico de HIV durante o pré-natal

Diagnóstico de HIV durante o pré-natal

• Iniciar imediatamente TARV• Esquema preferencial: AZT + 3TC + Lopinavir/r• AZT intravenoso durante o trabalho de parto

Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Diagnóstico de HIV na hora do parto

Diagnóstico de HIV na hora do parto

• AZT IV desde o início do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes da cesárea eletiva, a ser mantido até o clampeamento do cordão umbilical

• Acompanhamento com CD4 e Carga viral no pós parto para indicar início de tratamento

Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Quando solicitar CD4 e Carga Viral?

• Na primeira consulta• 4-8 semanas após a adequação da TARV • A partir da 34ª semana, para definir a via de

parto

Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Via de Parto

• É definida após 34 semanas• É o principal momento de transmissão do HIV• Parto cesárea:

– CV desconhecida ou antiga– CV> 1.000– Não fez TARV ou só fez com AZT– Bolsa rota– Parto normal vai demorar muito

Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Via de Parto

• Parto vaginal:– TARV combinada– CV recente (34° semana)– CV< 1.000– Previsão de parto rápido– Evitar toque, romper a bolsa, episiotomia e uso de

fórceps

Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Amamentação• Está contra indicada • Responsável por 14% dos casos de transmissão

vertical do HIV 1

1. DE PERRE, V. P. et al. Post-natal transmission of human immunodeficiency virus type-1 from mother to infant: a prospective cohort study in Kigali, Rwanda. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 325, p. 593-8, 1991.

Não esquecer!!!• Todas pacientes HIV positivos deverão usar

ARV durante a gestação (profilaxia ou tratamento)

• Todas as gestantes devem receber AZT IV durante o parto

• Não usar efavirenz (teratogênico) durante gestação

• Não é recomendado a amamentação• Parto vaginal é exceção

Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Referências Bibliográficas1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.

Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, 2010.

2. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

3. COOPER, E. R. et al. Combination of antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., [S.l.], v. 29, p. 484-494, 2002.

4. DE PERRE, V. P. et al. Post-natal transmission of human immunodeficiency virus type-1 from mother to infant: a prospective cohort study in Kigali, Rwanda. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 325, p. 593-8, 1991.

Questões

Residência Médica 2010 (Acesso direto) - SUS - Bahia

1) Paciente 39 semanas de gestação, da entrada na maternidade com queixas de dores abdominais. Não fez o pré natal. Ao exame, PA: 120x80 mmHg. BEG, REN, LOTE, corada, eupneica, afebril. ABD: metrossístoles esparsas, BCF audíveis: 156 bpm. AGU: bolsa íntegra, colo grosso, posterior, pérvio 1 cm. Teste rápido HIV: positivo. Em relação ao caso exposto, é correto afirmar:

a) A transmissão vertical do HIV tem taxas semelhantes intraútero e intraparto.

b) Deve-se aguardar o início do trabalho de parto para iniciar a terapia antirretroviral.

c) A paciente deve ser internada para avaliação do bem estar fetal e aguardar o parto natural espontâneo.

d) Deve-se orientar a amamentação e o uso de xarope antirretroviral para o RN.

e) Indica-se o uso de antirretroviral venoso antes da cesária eletiva.

Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - RS

2) Em relação à transmissão do HIV, assinale a assertiva incorreta:a) Cerca de 70% dos casos de transmissão vertical ocorrem no

período intraparto, devido à exposição a sangue e a secreções infectadas.

b) A taxa de transmissão pelo leite materno é baixa, mas, mesmo assim, o aleitamento está contra indicado para mães infectadas.

c) Secreções vaginais, liquor, suor, vômitos e secreções nasais são considerados infectantes, independentemente da presença de sangue.

d) Mordeduras e exposição de muscosas têm chance de transmissão abaixo de 1%.

e) Cerca de 30% de transmissão vertical ocorrem nos períodos intraútero e pós-parto.

Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Hospital das Clínicas do Paraná - PR3) Os esquemas preferenciais da terapia

antirretroviral para gestante HIV positiva , a partir da 14° semana de gestação, são representados pela associação de:

a) Lamivudina/estavudina com lopinavir/ritonavirb) Tenofovir/abacvir com zidovudina/didanosinac) Lamivudina/zidovudina com

efavirenz/hidroxiuréiad) Atazanazir/nelfinavir com lamivudina/zidovudinae) Zidovudina/lamivudina com ritonavir/lopinavir

Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Hospital São José de Joinville - SC4) Em relação à transmissão vertical (materno fetal) do HIV é correto

afirmar:a) O momento onde a transmissão vertical do HIV ocorre com

maior frequência é durante o parto.b) O uso de medicamentos antirretrovirais na gestação deve

restringir-se à zidovudina (AZT) devido ao risco de anomalias congênitas.

c) De acordo com o consenso do Ministério da Saúde para gestantes, o tipo de parto recomendado no caso de infecção materna pelo HIV deve ser sempre cesárea.

d) O risco de infecção vertical pelo HIV é inversamente proporcional à carga viral materna.

e) O risco de infecção vertical pelo HIV é diretamente proporcional aos níveis de CD4 materno.

Obrigada!!!