Proprietatile Materialelor de Obturatie

1

1. Introducere

Obturaţiile pot fi realizate dintr-o gamă largă de materiale dentare, unele fizionomice,

care imită proprietăţile optice ale smalţului dentar (culoare, transluciditate, opalescenţă) şi altele

care sunt vizibile şi inestetice.

Materialele pentru obturaţii coronare trebuie să indeplinească un ansamblu de condiţii

pentru a putea fi acceptate şi utilizate în practica stomatologică cotidiană. Evoluţiile lor viitoare

trebuie să le imbunătăţească proprietăţile astfel încât să le permită să îndeplinească singure în

cea mai mare măsură scopul utilizării lor, fără a depinde de cunoştinţele şi abilităţile

practicianului. Aceastea trebuie să devină inteligente şi capabile să răspundă automat la stimulii

externi.

În lucrarea de faţă mi-am propus să relizez o comparaţie între două dintre cele mai

utilizate şi apreciate materiale de obturaţie la momentul actual, şi anume, răşinile compozite şi

cimenturile glass-ionomere, din punct de vedere al performanţelor lor estetice, şi nu numai.

Cimenturile ionomer de sticlă au proprietăți care răspund în mare măsura cerintelor

actuale. Ele s-au dezvoltat în Anglia, și au fost descrise pentru prima dată de către Wilson și

Kent, în 1972. La acea vreme, ionomerii de sticlă au fost recomandaţi pentru restaurarea

cavităţilor clasa V, dar apoi s-au dezvoltat progresiv, şi, în timp, au devenit o parte esențială a

gamei de materiale folosite pentru tratamentele dentare, care pot atât să păstreze structura

dintelui, provocând un minim sacrificiu de substanţă dentară, cât şi să ajute la remineralizarea

dintelui, menținând în același timp aspectul său estetic.

Răşinile compozite sunt cele mai folosite materiale de obturaţie la ora actuală, datorită

îmbinării excelente a călităţilor estetice cu cele mecanice. Deasemenea, tehnica uşoară şi rapidă

de lucru permite practicianului să aibă timpul necesar la dispoziţie, fără ca materialul să facă

priză în mediul bucal, aceasta realizându-se numai odată cu aplicarea lămpii pentru

fotopolimerizare. După priză, contracţia este limitată, deci infiltraţia marginală este mult redusă.

Totodata, gradul său de elasticitate este foarte asemănător ţesuturilor dure dentare, preluând şi

amortizând forţele masticatorii, fără să le transmită pulpei.

Acestea sunt doar cateva dintre principalele caracteristici ale acestor două materiale

dentare, ele fiind prezentate mai pe larg în continuare.

2

2. Prepararea cavităţilor

2.1 Definiţie

În funcţie de localizarea cariei pe suprafeţele dentare topografia cavităților pe care le

pregătim în scop terapeutic este variabilă. În acest sens folosim în continuare clasificarea cavităţilor

după BLACK şi anume:

- Cavități de clasa I, rezultate din tratamentul cariilor localizate în șanțurile și fosetele feţei ocluzale

a molarilor şi premolarilor, în șanțurile și fosetele vestibulare şi în şanţurile orale ale molarilor,

precum și în fosetele orale, supracingulare ale frontalilor superiori. Cariile de pe suprafețele indicate

pot fi cu deschidere largă, cu deschidere punctiformă, cu marmoraţii, precum şi carii rezultate din

asocierea unor carii multiple;

- Cavități de clasa a II-a, rezultate din tratamentul cariilor de pe fețele aproximale ale molarilor şi

premolarilor.

- Cavități de clasa a III-a, rezultate din tratamentul cariilor de pe fețele aproximale ale dinților

frontali la care unghiul incizal nu este compromis

- Cavități de clasa a IV-a, rezultate din tratamentul cariilor de pe fețele aproximale ale dinților

frontali, având unghiul incizal distrus.

- Cavități de clasa a V-a, rezultate din tratamentul cariilor localizate in regiunea cervicală a fețelor

vestibulară si orală a dinților.

- Cavități de clasa a VI-a, rezultate din tratamentul cariilor având aspect de defecte de uzură situate

pe marginea incizală a dinților anteriori sau pe vârful cuspizilor dinților posteriori. [1]

O noua clasificare a leziunilor carioase este cea SISTA. Această clasificare ține cont de

doua aspecte extrem de importante, şi anume localizarea şi extinderea leziunii carioase.

Astfel, dupa clasificarea SISTA, există urmatoarele localizări:

1 – în şanțuri, fosete sau gropițe ale dinților posteriori sau anteriori

2 – în zonele de contact interproximal ale tuturor dinților

3 – în treimea cervicală a coroanei, sau la nivelul rădăcinii, în caz de recesiune gingivală

În funcție de mărimea leziunii carioase, în cadrul aceleiaşi clasificări SISTA, există

urmatoarele tipuri de leziuni:

- 0= leziune necavitară, doar la nivelul smalțului

- 1=leziune care abia atinge dentina

- 2=leziune moderată in dentină

3

- 3=leziune cavitară care a fragilizat cuspizii sau marginile incisivilor susceptibile la fractură sub

acțiunea forțelor ocluzale

- 4=leziune cavitară întinsă care a distrus marea majoritate a structurilor dentare.

2.2 Reguli în prepararea cavităţilor

Conform principiilor chirurgicale, ar fi suficiente îndepărtarea ţesuturilor alterate şi

obturarea simplă a cavităţii rămase. Ceea ce constituie însă particularitatea tratamentului

stomatologic este completarea acestor principii cu anumite reguli care să ducă la obţinerea unei

cavități prin obturarea căreia să se restabilească funcţia dintelui şi anume:

1. deschiderea cavităţii carioase;

2. exereza dentinei alterate;

3. extensia preventivă;

4. forma de retenţie a cavităţii;

5. rezistenţa pereţilor cavităţii;

6. finisarea marginilor de smalţ.

Aceste reguli se aplică în prepararea cavităţilor cu anumite particularităţi pentru fiecare

din clasele amintite. [1]

2.2.1 Deschiderea cavităţilor carioase

Deschiderea constituie calea de abordare a procesului carios şi permite evidenţierea

întinderii în suprafaţă a cariei. Este un principiu de bază în pregătirea cavităţilor fără de care nu

se poate acţiona în continuare. Exceptând situaţia în care cavitatea carioasă oferă prin evoluție un

orificiu mare de deschidere, de cele mai multe ori trebuie să o realizăm noi prin lărgirea

orificiilor de deschidere mici sau mijlocii, care semnalează pe suprafaţa de smalţ procesul carios.

Sunt însă şi situaţii clinice în care accesul la procesul carios nu se poate realiza direct.

Asemenea situaţii sunt oferite de:

- carii punctiforme multiple ocluzale;

- carii aproximale ale molarilor şi premolarilor ce nu interesează creasta marginală, dinţii vecini

fiind prezenţi;

- carii aproximale ale dinţilor frontali cu creasta marginali intactă, dinţii vecini fiind prezenţi.

4

În astfel de forme clinice de evoluţie a procesului carios, abordarea cariei se realizează

indirect, după o prealabilă uşurare a accesului, de multe ori fiind necesară pentru aceasta chiar

îndepărtarea şi a unor zone de ţesuturi sănătoase.

Indiferent de calea de acces asupra procesului carios (directă sau indirectă), cavitatea

trebuie deschisă proporţional cu întinderea în suprafaţă a cariei, pentru a crea un câmp

corespunzător de acțiune instrumentarului ce va fi folosit în continuare. [1]

2.2.2 Exereza dentinei alterate

Îndepărtarea ţesuturilor alterate din cavitatea carioasă se realizează până în ţesut sănătos,

regulă fundamentală în tratamentul cariei simple. Menţinerea dentinei alterate sub viitoarea

obturaţie constituie cauzele apariţiei recidivei de carie şi a cariei secundare.

Prin actul de exereză se pune în evidenţă şi întinderea în profunzime a procesului carios.

Din acest punct de vedere, cavitățile carioase se clasifică în: superficiale, medii şi profunde.

În cazul proceselor carioase superficiale exereza țesuturilor alterate se face în totalitate,

până în ţesut dentinar dur de aspect normal. În cariile de adâncime medie exereza se face

respectând aceeași regulă dar, uneori, pentru a evita pierderile prea mari de substanţă dură

dentară şi pentru a nu transforma o carie de adâncime medie în una profundă, exereza poate fi

stopată la nivelul la care am întâlnit o suprafață de dentină dură chiar dacă suprafaţa ei este încă

pigmentată.

Într-o cavitate carioasă profundă intervin o serie de factori de care trebuie să se ţină

seama în aplicarea absolută a acestui principiu.

Toate situațiile în care procesul carios a înaintat foarte mult în direcţia camerei pulpare,

cu posibilitatea deschiderii acesteia prin exereza în totalitate a dentinei alterate şi transformarea

cariei simple în carie complicată ne obligă la circumspecţie. Din acest motiv, în anumite condiții

locale şi generale, putem păstra o suprafaţă foarte mică, în dreptul coarnelor pulpare (1 - 1,5

mm2), de dentină alterată, dacă îndepărtarea acesteia ar duce la deschiderea camerei pulpare.

Între condiţiile ce permit păstrarea unei zone foarte mici de dentină alterată se numără:

- vârsta tânără a pacientului cu stare generală foarte bună;

- inexistenţa semnelor anterioare de îmbolnăvire pulpară la dintele cu proces carios profund;

5

- posibilitatea unui acces direct care să permită efectuarea cu ușurință a manoperelor terapeutice

asupra suprafeţei dentinare respective;

- posibilitatea tratării plăgii dentinare.

În raport cu tipurile de cavităţi din clasificarea lui BLACK, exereza dentinei nu prezintă

particularităţi dar, în general, trebuie să se respecte următoarele reguli:

- pentru excavarea dentinei să fie folosite instrumente tăioase care să nu necesite presiuni;

- să se prefere instrumentele manuale în locul celor rotative care dezvoltă temperaturi ridicate,

transmit vibraţii şi favorizează deschiderile accidentale ale camerei pulpare.

- în cazul folosirii instrumentelor rotative sunt de preferat frezele sferice mari, mult mai eficiente

şi cu risc micşorat de deschidere accidentale a camerei pulpare. Viteza de acţionare a

instrumentelor trebuie să fie sub cele obişnuite de folosire a frezelor.

- îndepărtarea dentinei alterate se face totdeauna începând cu pereții laterali ai cavităţii şi numai

după curăţirea acestora este abordat peretele care protejează camera pulpară (peretele pulpar sau

parapulpar). În acest fel, chiar dacă se deschide accidental camera pulpară, operațiile ulterioare

de curăţire sunt reduse la minimum;

- în cavităţile profunde, carioase, în care riscul de deschidere al camerei pulpare pe parcursul

exerezei dentinei este previzibil, se recomandă ca operaţia să fie efectuată în condiţii de izolare a

dintelui, pentru a se preîntâmpina infectarea pulpei cu lichid bucal. [1]

2.2.3 Extensia preventivă

Este operaţia prin care marginile cavităţii sunt amplasate în țesut dentar sănătos, în zone

autocurăţibile sau accesibile curăţirii artificiale, pentru a evita apariţia cariei secundare.

Este vorba de plasarea pereţilor viitoarei cavităţi în așa-zisele locuri imune la carie,

reprezentate de suprafeţele netede ale dinților: pantele cuspidiene, feţele vestibulare şi orale.

Aceasta se realizează prin înglobarea în conturul cavităţii a zonelor susceptibile la carie:

- şanţurile şi fosetele molarilor şi premolarilor;

- foramenul coecum de pe suprafeţele orale ale dinților frontali;

- faţetele aproximale la nivelul contactului cu dintele învecinat.

În unele situaţii clinice când caria are o întindere limitată, aplicarea principiului exerezei

preventive presupune extinderea conturului viitoarei cavităţi dincolo de procesul carios,

necesitând un sacrificiu de structură dentară sănătoasă. Alteori, deşi procesul carios ajunge în

6

zonele accesibile igienizării, suntem obligaţi să extindem pereţii cavității la distanţe mai mari, în

funcţie de întinderea leziunii carioase. Se ajunge ca pereţii cavităţii să fie plasaţi aproape la

jumătatea feţei vestibulare sau orale a coroanei (în cazul cariilor aproximale ale dinţilor laterali)

sau aproape de vârful cuspidului (în cazul cariilor ocluzale).

Dacă la cavităţile ocluzale şi aproximale de pe dinţii laterali aplicarea întocmai a

principiului extensiei preventive este obligatorie, la dinţii frontali, unde primează fizionomia, se

impune conservarea cât mai mult posibil a ţesuturilor dure dentare, în detrimentul respectării cu

stricteţe a acestui principiu.

Prin realizarea obiectivelor extensiei preventive se obţine un anumit contur al cavităţii

care:

- înglobează şanţurile şi fosetele, ocolind cuspizii (cavitate de clasa I);

- se prelungeşte în sens vestibulo-oral dincolo de contactul cu dintele vecin (cavitate de clasa a

II-a);

- în sens axial se termină sub punctul de contact, deasupra sau sub marginea gingivală (cavitate

de clasa a Il-a). [1]

2.2.4 Forma de retenţie a cavităţii

Cavitatea trebuie astfel preparată încât să asigure stabilitatea şi menținerea obturaţiei.

Pentru aceasta folosim anumite elemente cu scopul de a neutraliza forţele care tind să disloce

obturaţia. În alegerea mijloacelor de retenţie se ţine cont de direcţiile în care se poate deplasa

obturaţia.

Acestea pot fi:

- verticale (axiale);

- sagitale (mezio-clistale);

- transversale (vestibulo-orale);

- combinate.

Cu cât cavitatea este mai complexă, cu atât tendinţa de deplasare este mai mare şi în

direcţii multiple. De aceea şi sistemul de retenţie devine mai complicat.

O modalitate general valabilă de retenţie, indiferent de tendinţa de dislocare, o constituie

frecarea dintre pereţii cavităţii şi faţa parietală a obturației. Pentru a fi cât mai mare, retenţia prin

fricţiune presupune realizarea contactului pe o suprafaţă cât mai întinsă, iar zonele interesate să

7

fie cât mai rugoase. Mărirea suprafeţei de contact se poate obţine prin creșterea înălţimii pereţilor

sau prin crearea de cavităţi anexe, însă acestea, folosite la întâmplare, vor influenţa negativ

rezistenţa cavităţii.

Alături de frecare, la crearea retenţiei contribuie uneori şi forma generală a cavităţii,

conturul ei cât mai neregulat.

Dar modalităţile cele mai folosite pentru obţinerea retenţiei se realizează printr-o anumită

orientare a pereţilor verticali în raport cu peretele pulpar al cavităţii şi prin conferirea unei

anumite forme peretelui pulpar.

Împotriva tendinţelor de dislocare sagitală se realizează cavități accesorii, aşa-numitele

„cozi de rândunică", care împiedica deplasarea obturaţiei spre peretele aproximal distrus de carie.

Aceste cavități de retenţie sunt unite cu cavitatea principală prin intermediul unei porțiuni

îngustate numită istm. Cavităţile de retenţie se taie în ţesut dentar sănătos, de aceea vom avea

grijă să nu facem extensii mari, prejudiciind rezistenţa dintelui.

În alegerea tuturor mijloacelor de retenţie va trebui să nu neglijăm principiul rezistenţei.

Aceste două principii - retenţia şi rezistența - sunt în strânsă legătură influenţându-se reciproc, de

aceea vom analiza de fiecare dată cum să concepem cavitatea ca să fie rezistentă și retentivă.

Aplicarea acestei reguli în pregătirea diferitelor tipuri de cavități se realizează astfel:

Pentru cavităţile de clasa I prin toate elementele ce se opun dislocării axiale a obturaţiei,

elemente amintite mai sus:

a) paralelism axial a cel puţin doi pereţi verticali;

b) unghiuri drepte la întâlnirea pereţilor laterali cu cel pulpar;

c) unghiuri bine exprimate la întâlnirea pereţilor verticali;

d) perete pulpar plan sau în trepte.

Referitor la rolul unghiurilor exprimate în creşterea retenției, cercetări de fotoelasticitate

au arătat că ele induc în dentină o stare de efort mai mare decât cele rotunjite, ceea ce ar

compromite rezistența la acest nivel. Din acest motiv se recomandă în cazul cavităţilor profunde

înlocuirea acestor unghiuri exprimate prin unghiuri rotunjite. Când din preparare rezultă totuşi un

perete pulpar concav, care favorizează bascularea obturaţiei, se aplică obturaţie de bază pentru a

obține o suprafaţă plană. [1]

8

2.2.5. Rezistenţa pereţilor cavităţii

Dintele este astfel alcătuit încât să suporte forţele fiziologice de masticaţie care-l solicită.

Dacă suferă un proces distructiv, ca în cazul unei carii simple, i se schimbă comportamentul sub

acţiunea forțelor obişnuite de masticaţie astfel încât, mai ales în cariile întinse în suprafață şi

profunzime, se poate ajunge uneori la fracturi coronare. De aceea, când preparăm o cavitate,

avem în vedere ca pereţii săi, precum și materialul de obturaţie cu care refacem lipsa de

substanţă să fie astfel dimensionaţi încât, sub acţiunea forţei de masticaţie, să sufere deformaţii

relativ mici (deformaţii elastice) care să le permită revenirea la forma iniţială după încetarea

exercitării forţei. Înscrierea acestor deformaţii în limite elastice conferă garanţia că pereţii

cavităţii ca și materialul de obturaţie vor fi capabili să suporte acţiunea forțelor exterioare fără a

se fractura, cu alte cuvinte este asigurată rezistența acestora.

Aplicând în prepararea cavităţilor o serie de principii stabilite de studiul deformaţiilor

elastice ale corpurilor sub acţiunea forţelor exterioare vom obţine pereţi de cavitate şi obturaţii

rezistente, care să suporte acţiunea exercitată de diferite forţe.

Forţele ce solicită dintele se transmit în cea mai mare parte de-a lungul axului lung al

acestuia. Din acest motiv orientarea pereților cavităţii trebuie făcută astfel încât să fie paraleli

sau perpendiculari pe direcția de transmitere a forţei. Nerespectarea acestei dispuneri ar

determina o solicitare în plus a pereţilor cavităţii, alta decât cea produsă de acțiunea forţelor

ocluzale, cu deformări care - depăşind anumite valori - vor duce la fractura pereţilor coronari.

De aceea, pentru a conferi o cât mai mare rezistenţă pereţilor cavității, se recomandă

realizarea pereţilor pulpari şi cervicali perpendicular pe direcția exercitării forţei, iar a pereţilor

verticali-paralel cu acesta.

În acest scop nu se vor păstra porţiuni de smalţ fără inserţie pe dentina subiacentă. Vom

menţine numai zonele de smalţ nesprijinite, care au formă de boltă (la nivelul cuspizilor), fiindcă

această configuraţie oferă rezistenţă ansamblului, dar chiar şi pe acestea le vom căptuşi atent cu

ciment.

Adâncimea procesului carios, precum şi întinderea sa în suprafaţă influențează rezistenţa

pereţilor viitoarei cavităţi, de cele mai multe ori subminând-o. S-a stabilit că micşorarea lăţimii

obturaţiei şi creşterea adâncimii cavităţii sunt factori care micşorează rezistenţa.

9

O cavitate puţin adâncă, dar lată, nu este nici ea favorabilă. Materialul de obturaţie,

neavând grosimea suficientă, se va fractura, iar lățimea prea mare subminează pereţii verticali, în

special pe cei reprezentați de crestele marginale ale molarilor şi premolarilor.

Din cele arătate, rezultă că important pentru rezistenţa celor două elemente ale

ansamblului cavitate-obturaţie este ca peretele pulpar să se găsească sub joncţiunea smalţ-

dentină, în cazul cariilor superficiale. În cariile profunde cu evoluţie întinsă şi în suprafaţă este

necesar pentru creșterea rezistenţei pereţilor verticali ca o parte din înălţimea acestora și anume

porţiunile subţiate să fie îndepărtate până în zone a căror grosime asigură rezistenţa. Urmează ca

refacerea pereţilor astfel mutilaţi să se facă prin materialul de obturaţie. [1]

2.2.6. Finisarea marginilor de smalţ

Calitatea marginilor cavităţii, precum şi cea a marginilor obturaţiei contribuie la

prevenirea cariei secundare. Din acest motiv trebuie să acordăm o grijă deosebită finisării

marginilor cavităţii pentru a realiza:

- margini de cavitate şi de obturaţie rezistente la acţiunea forţelor de masticaţie;

- adaptare cât mai bună a materialului de obturaţie la marginile cavităţii, cu îmbunătăţirea

închiderii marginale.

Pentru aceasta, avem în vedere, în primul rând, proprietăţile fizice atât ale smalţului, cât

şi ale materialului de obturaţie.

Majoritatea materialelor utilizate de noi pentru obturaţii plastice au rezistenţă mecanică

apropiată sau mai mică decât a smalţului. Acest fapt ne obligă să realizăm atât margini groase de

smalţ cât şi margini groase de obturaţie şi să eliminăm orice factor care ar micşora rezistența

marginală la acest nivel prin:

- îndepărtarea minuţioasă a anfractuozităţilor smalţului de la marginea cavităţii;

- rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavităţii;

- realizarea unui unghi de întâlnire între pereţii verticali ai cavităţii şi suprafaţa smalţului cât mai

apropiat de 90°. Aceasta ar fi situația ideală, dar trebuie să avem în vedere şi înclinarea

cuspidiană, variabilă de la individ la individ. Atunci când panta cuspidiană este abruptă, pentru a

nu contraveni principiului rezistenţei în prepararea cavităţii, vom recurge la o situaţie de

compromis, creând un unghi mai mic (de cel puţin 70°). [1]

10

2.2.7 Pregătirea finală a cavității în vederea obturației

Este o operație care contribuie la mărirea adaptării materialului de obturație la pereții

cavității. În acest scop se îndepărtează pulberea de dentină rezultată din preparare, urmele de

salivă, făcându-se o toaletă riguroasă prin spălarea cavității, un ultim control și apoi se trece la

tratamentul plăgii dentinare (etapa a doua a tratamentului cariei simple) și ulterior la obturarea

cavității. [1]

11

3.Glass-ionomeri

3.1 Generalităţi

Glass-ionomerii sunt materiale dentare care au la bază o reacţie chimică între un acid şi o

bază, o reacţie de priză. Această reacţie se desfăşoară într-o durată de timp acceptabilă din punct

de vedere clinic şi constă în doar câteva minute.[10]

Compoziţia acestui tip de material constă în două componente care se amestecă între ele.

Componenta acidă, care este, de fapt, un poliacid, o soluţie în formă lichidă de polimeri şi

copolimeri ai unui acid carboxilic nesaturat. Componenta bazică este sub formă de pulbere şi

este un silicat de aluminiu, calciu şi fluor.

Aceste materiale au o proprietate extrem de importantă, şi anume eliberarea continuă de

flour în cavitatea orală. Eliberarea de fluor se bazează pe un schimb ionic de fluor şi face din

acest material unul foarte atractiv pentru pacienţii cu carioactivitate crescută şi pentru utilizarea

sa în pedodonţie.[11]

Glass-ionomerii pot, sau nu, să aibă inclusă în componenta lichidă o răşina compozită.

Cei ce conţin o astfel de răşina se numesc glassionomeri modificaţi cu răşini, iar cei fără, sunt

glassionomerii convenţionali. Glassionomerii, în special cei modificaţi cu răşini, sunt extrem de

sensibili la acţiunea apei.

Îmbunătăţirea glassionomerilor convenţionali a dus la producerea unei subgrupe cu o

vâscozitate foarte crescută. Acest tip de material rezultă, deasemenea, în urma unei reacţii de

priză acid-baza şi este alcătuit tot dintr-un acid organic şi o componentă silicată în diferite

cantităţi şi combinaţii. Procentul fiecărei componente diferă în funcţie de producătorul

comercial. Reacţia de priză acido-bazică este initiată de amestecul celor doua componente:

pulbere+lichid.[10]

Finisarea obturaţiilor cu glassionomeri era recomandat să se realizeze numai dupa priza

completă a materialului, adică după 24 de ore. Materialele moderne, însă, au un timp de priză

mult mai scurt, însă reacţia chimică completă are loc tot după aproximativ 24 de ore. Finisarea şi

lustruirea obturaţiilor cu glassionomer se realizează cu instrumentar rotativ, de tipul discurilor

flexibile, şi cu răşini adezive pentru a preveni deshidratarea restauraţiei şi pentru menţinerea

echilibrului de apă în interiorul acesteia.

12

3.2 Clasificarea glassionomerilor

1- cimenturi glassionomere convenţionale

2- cimenturi glassionomere hibride (duale)

3- cimenturi glassionomere modificate cu răşini

4- cimenturi glassionomere ramforsate cu metale

5- cimenturi glassionomere tripolimerizabile

3.2.1 Glassionomerii modificaţi cu răşini

Acest material a fost produs în scopul eliminării proprietăţilor negative ale

glassionomerilor clasici, precum sensibilitatea crescută la umiditate şi rezistenţa fizică redusă. A

fost conceput ca un material fotopolimerizabil, însa are şi capacitate de autopolimerizare bazată

pe reacţia acido-bazică. Imbunătătirile deja aduse materialelor de obturaţie, cum ar fi adeziunea

crescută la ţesuturile dure dentare şi eliberarea de fluor sunt şi mai ridicate în cazul

glassionomerilor modificaţi, oferind astfel o şi mai bună protecţie împotriva leziunilor

carioase[12].

Glassionomerii modificaţi conţin monomer organic, solvent lichid, un acid polymeric,

ioni solubili de sticlă şi iniţiatori. Avantajul acestui material constă în faptul că el continuă să

facă prize în profunzimea cavitătii chiar şi dupa îndepărtarea sursei de fotopolimerizare [10].

3.2.2 Glassionomerii ramforsaţi cu metale

Aceste materiale au avantajul de a nu fi sensibile la umiditate, ceea ce le face extreme de

utile în situaţii complicate, în care sistemul de izolare cu digă nu poate fi folosit. Flux salivar

crescut, zonă dificilă de acces, limbă mărită în volum şi cu mobilitate crescută, precum şi lipsa

de cooperare a pacientului, fac ca utilizarea altor materiale de obturaţie sa fie extrem de

dificilă[10].

3.3 Reacţia de priză

3.3.1 Reacţia acido-bazică

Este un proces ce constă în 3 etape, deci o reacţie de durată.

Prima etapă constă în dizolvarea particulelor. Suprafaţa lucioasă a sticlei este atacată de

poliacid şi se produce o adeziune între particulele de sticla şi matricea organică.

13

A doua etapă constă în precipitarea sării şi se numeşte etapa de congelare şi întărire. În

timpul acestei etape, ionii de calciu şi aluminiu se leagă de polianioni prin intermediul grupării

carboxilate. Priza iniţiala se realizează prin reticularea ionilor de calciu rapid accesibili.[10]

A treia etapă constă în hidratatea sării. Este o priză târzie şi constă în hidratarea

progresivă a matricii.[10]

Priza totală şi finală poate dura până la 7 zile. În general, este nevoie de aproximativ 30

de minute pentru ca toţi ionii de aluminiu să se lege de reţeaua matriceala, determinând trecerea

din stare de gel într-un material solid.

3.3.2 Materiale duale

Aceste tipuri de matriale conţin o dublă reacţie de polimerizare, atât auto, cât şi foto. Ele

există pe piaţă în diferite variante de nuanţă, translucenţă şi rezistenţă. Sunt, de fapt, cimenturi

glassionomere modificate cu răşini moderne. Din această categorie fac parte, deasemenea,

cimenturile glassionomere hibride.

3.3.3 Materiale tripolimerizabile

Aceste sisteme sunt mult mai complexe decât cele anterioare. Ele sunt recunoscute ca

fiind cele mai puternice din punct de vedere al rezistenţei mecanice şi sunt utilizate acolo unde

sunt prezente structuri opace.

3.4 Utilizarea glassionomerilor

-tip I – cimentări

-tip II – obturaţii

-tip III – liner şi bază

-tip IV – sigilări

-tip V – cimentări ortodontice

-tip VI – reconstituri de bonturi protetice

-tip VII – restauraţii atraumatice

14

3.5 Avantajele glassionomerilor

De-a lungul timpului, s-a demonstrat faptul că glassionomerii au cel mai puternic efect

anticariogenic, în comparaţie cu orice alt material de obturaţie.

Adeziunea acestora la ţesuturile dure dentare, smalţ sau dentina, este directă şi foarte

puternică, fiind astfel extrem de eficient în cazul pacienţilor cu carii profunde sau a dinţilor cu

leziuni carioase reziduale situate foarte aproape de camera pulpară, unde riscul de a o deschide

pe aceasta din urma este foarte mare, existând astfel posibilitatea pierderii vitalităţii dintelui în

urma pulpectomiei.

Aceste materiale elibereaza ioni de fluor după aplicarea lor în cavitatea orala a

pacienţilor. Cantitatea de fluor eliberată este maximă în primele zile după aplicare şi scade în

timp. Aplicarea topică de fluor în timpul fluorizărilor este foarte eficienta, deoarece ionii de fluor

pot fi recaptaţi de către restauraţie şi eliberaţi treptat ulterior. Eliberarea de fluor poate fi prezentă

chiar şi la cinci ani de la aplicarea materialului.[8,9,10]

Modificările dimensionale sunt mici, aproximativ 3% în trimpul reacţiei de priză.

În comparaţie cu amalgamul sau inlay-urile din aur, estetica glassionomerilor este

superioară. Amalgamul şi aurul rămân expuse la acţiunea apei chiar şi o zi după aplicare, în timp

ce glassionomerii absorb apă doar cinci minute în timpul mixării şi aplicării acestora.

3.5.1 Avantajele glassionomerilor modificaţi cu răşini

Acestea prezintă o rezistenţă mecanică şi o duritate superioare celor convenţionale.

Timpul de lucru este mai mare, dar cel de priză este scurtat considerabil, rezultând o

posibilitate de finisare imediată şi, astfel, o rezistenţă crescută la deshidratare.

Deasemenea, adeziunea acestor materiale este extrem de bună, iar flexibilitatea legăturii

adezive este crescută.

3.6 Dezavantajele glassionomerilor

Aceste materiale au o rezistenţă mecanică scăzută, comparativ cu răşini compozite sau

amalgam. Din această cauză, ele trebuie utilizate cu foarte mare atenţie şi doar în zone unde

forţele ocluzale sunt reduse, în caz contrar, existand un risc ridicat de fractură a restauratiei.

15

Datorită translucidităţii mari, estetica acestor materiale este deficitară. Suprafaţa rugoasă

şi porozitatea determină în timp, abrazia obturaţiei. Din acest motiv, glassionomerii sunt indicaţi

a fi utilizaţi ca materiale provizorii de obturaţie sau ca lineri şi baze.[8,10]

3.6.1 Dezavantajele glassionomerilor modificaţi cu răşini

Datorită încoporării răşinilor în compoziţia acestor materiale, ele prezintă două

dezavantaje majore: necesitatea utilizării tehnicii stratificării, ceea ce duce la un timp mai

îndelungat de aplicare şi adaptare a materialului în cavitatea preparată, şi toxicitatea dată de

HEMA din compoziţia sa.

3.7 Indicaţiile glassionomerilor

1- restaurarea eroziunilor sau a abraziilor, fără prepararea prealabilă a unei cavităţi;

2- sigilarea fisurilor şi gropiţelor de la nivelul suprafeţelor ocluzale, atunci când

restauraţia nu interesează în niciun fel punctele de contact interdentare;

3- obturaţii la nivelul dinţilor temporari, cu camera pulpară mare, şi care prezintă

multiple leziuni carioase;

4- restaurarea leziunilor carioase profunde cu distrucţie coronară extinsă. Reconstrucţia

provizorie a coroanei dentare după un coafaj pentru stimularea formării dentinei

terţiare;

5- obturarea cavităţilor clasa a V-a Black în zone puţin vizibile, unde importanţa estetică

este scăzută;

6- obturarea cavităţilor clasa a III-a Black cu acces dinspre oral;

7- repararea defectelor marginale a restauraţiilor;

8- cavităţi foarte mici situate proximal, la care accesul este printr-un tunel dinspre

vestibular sau ocluzal;

9- reconstituiri de bonturi protetice;

10- coroane provizorii.[8,10]

16

3.8 Contraindicaţiile glassionomerilor

1- obturarea cavităţilor clasa a IV-a Black vizibile, care necesită cerinţe estetice ridicate;

2- restaurarea fracturilor la nivelul dintilor anteriori sau leziuni ale acestora care implică

suprafeţe mari de smalţ la nivelul suprefetei vestibulare, unde estetica este foarte

importantă;

3- cavităţi clasa a II-a Black convenţionale. În astfel de cazuri glassionomerii modificaţi

cu răşini sunt recomandaţi;

4- reconstituirea cuspizilor pierduţi din diverse cauze.[8,10]

17

4. Rășini compozite

4.1 Definiție

O rășină compozită este un amestec fizic de mai multe materiale, alese, în general, pentru a

însuma proprietățile elementelor componente, în vederea obținerii unui material care să posede

proprietăți intermediare. Compozitele sunt materiale de obturație (reconstituire) definitiva,

fizionomice (Roman și Pop 2000) [3].

4.2 Compoziție

4.2.1 Compoziţia şi reacţia chimică

Matricea de polimer organic din cele mai multe sisteme de răşini cu umplutură este

reprezentată de un oligomer aromatic sau un diacrilaturetan. Aceşti oligomeri sunt vâscoşi,

vâscozitatea fiind redusă în uzul clinic prin adiţia unui monomer diluat, de tipul dimetacrilatului de

trietilenglicol [3].

4.2.2 Materiale de umplutură

Din punct de vedere istoric, primele compozite conţineau particule sferice mari (20-30 μm),

fiind urmate de produse ce conţineau particule mari de formă neregulată, particule foarte fine (0,04-

0,2 μm) (microfine particule), particule fine (0,5-3 μm) și, în cele din urmă, amestecuri (hibrizi)

conținând particule fine având anumite cantități de particule microfine. Compozitele actuale pot fi

împărţite în produse fine, microfine şi hibride.

Compozitele cu particule fine conţin particule de sticlă sau de cuarț de formă neregulată, cu

diametre aproximativ constante sau sunt reprezentate de o distribuţie a două sau mai multe

dimensiuni ale particulelor, care realizează o împachetare mai eficientă, particulele mai mici

umplând spaţiile dintre particulele mai mari.

Compozitele microfine conțin silice cu suprafaţă foarte (100-300 m2/g), diametrele

particulelor având dimensiuni de 0,04-0,2μm [2].

Compozitele hibride pot fi amestecuri bimodale sau trimodale de fileri fini sau microfini (5-

15%), în care particulele mai mici sunt situate în spaţiul dintre cele mai mari.

Aceste materiale pot conţine fileri anorganici în concentraţii de până la 70% în procente

volumetrice şi o consistenţă ce le face utilizabile clinic. Tendinţa generală pentru cele mai multe

produse este către compozitele hibride [3].

18

4.2.3 Oligomerii

Două din cele mai comune clase de oligomeri utilizaţi în obţinerea compozitelor dentare sunt

Bis-GMA şi uretan-dimetilacrilaţii (UDMA). Oligomerii sunt similari prin faptul că prezintă duble

legături reactive la fiecare capăt, legături ce pot interveni în polimerizarea prin adiţie. Vâscozitatea

oligomerilor, în special a Bis-GMA, este atât de ridicată, încât trebuie adăugat diluant pentru a se

atinge consistența clinică atunci când sunt amestecați cu filerii [2].

4.2.4 Agenții de cuplare

Pentru ca un compozit să prezinte caracteristici avantajoase, trebuie să se formeze o legătură

puternică între filerul anorganic şi oligomerul organic în cursul prizei. Legarea este realizată prin

tratarea suprafeţei filerului cu un agent de cuplare înainte de amestecarea sa cu oligomerul. Cei mai

comuni agenţi de cuplare sunt amestecurile de siliconi organici numite silani [2].

4.2.5 Inițiatori și acceleratori

Polimerizarea compozitelor este realizată prin activare chimică sau cu lumină vizibilă, ultima

modalitate fiind mai frecventă. Activarea chimică este realizată prin reacția unei amine organice cu

un peroxid organic. Fotoactivarea este realizată cu lumină albastră, cu lungime de undă de

aproximativ 460 nm, care este absorbită, de regulă, de camforochinona adăugată de producători în

cantităţi ce variază între 0,2 şi 1,0% [2].

4.3 Proprietăți

1. Proprietăți termice

Coeficientul de expansiune termică al compozitelor este mai mic decât media valorilor pentru

matrice şi filer, luate separat. Expansiunea termică este mai mare pentru compozitele micro-fine [3].

2. Absorbția de apă

S-a emis ipoteza că absorbţia de apă de către obturaţia compozită nu are un efect total

negativ, creşterea volumetrică asociată compensând parțial contracția de priză. Măsurarea

expansiunii hidroscopice a relevat că aceasta începe după 15 minute după polimerizarea iniţială, că

este nevoie de 7 zile pentru atingerea unui echilibru şi aproximativ 4 zile pentru a releva majoritatea

expansiunii. Compozitele fine prezintă valori mai mici ale absorbţiei de apă decât cele micro-fine

(0,3-0,6 mg/cm2 comparativ cu 1,2-2,2 mg/cm2). Absorbţia apei determină creşterea de volum a

polimerului şi promovează difuziunea monomerului nelegat/nereacţionat (Craig 1997) [2].

19

3. Solubilitatea

Solubilitatea în apă a compozitelor variază de la 0,01 la 0,06 mg/cm2. Polimerizarea

inadecvată, se poate produce în straturile profunde de material dacă penetrarea luminii este

insuficientă. Răşinile incomplet polimerizate au o absorbţie de apă și o solubilitate mari, efecte

posibil a se manifesta prin instabilitatea coloristică precoce a obturaţiilor.

4. Proprietăți mecanice

Rezistenţa la compresiune a compozitelor micro-fine este mai mică decât cea a compozitelor

cu particule fine. De asemenea rezistenţa la tensiune a compozitelor micro-fine este jumătate din

valoarea pentru compozitele fine. Rezistenţa la uzură este mai mare pentru opozitele micro-fine.

Uzura compozitelor hibride are aceeaşi valoare ca şi pentru cele micro-fine şi anume 20-65 μ/an

(Bayne et Taylor 1995) [3].

5. Radiopacitatea

Primele compozite erau radio-transparente datorită umpluturii de cuarţ; evaluarea clinică era

posibilă numai pe baza examinării directe şi transiluminării. Ulterior, fillerii tipici ca şi cuarţul, litiul,

aluminiu, care erau radio-transparenți au fost înlocuiţi pentru materialele moderne cu bariu, stronţiu,

zirconiu. Oricât de mare ar fi volumul fracţiunii de filler, radiopacitatea compozitelor este mai

scăzută comparativ cu a amalgamelor.

Pentru a furniza un oarecare grad de radio-opacitate compozitelor micro-fine, în compoziţia acestora

s-a introdus o pulbere extrem de fină de sticlă a metalelor grele; oricum gradul de radio-opacitate

ajută rar la diagnostic.

6. Biocompatibilitatea

Deşi răşina acrilică este citotoxică, ea este puţin solubilă în apă și este polimerizată la un

status stabil înainte de a difuza semnificativ. Monomerii nepolimerizaţi pot difuza lent în afara

restauraţiei, dar concentraţia lor este atât de mică încât se consideră că nu reprezintă un risc din punct

de vedere practic. Studiile clinice de lungă durată nu au relevat evidenţe despre necroza pulpară sau

modificările ţesuturilor moi asociate materialelor compozite (Bayne et Taylor 1995) [3].

20

4.4 Indicații de utilizare

1. Obturarea cavităților de clasa a III-a și a IV-a

2. Obturarea cavităților de clasa a V-a

3. Refacerea distemelor

4. Refacerea fizionomică a dinților cu modificări de culoare prin fațetare

5. Obturarea directă a dinților posteriori vitali

6. Inlay-urile compozite

7. Refacerea pierderilor mari de substanță sau refacerea de bonturi.

8. Fațetări directe [3].

4.5 Contraindcatii de utilizare

1. Pacienți cu stress ocluzal mare

2. Locusuri ce nu pot fi izolate

3. Pacienți alergici la materiale compozite [7].

4.6 Aplicarea materialelor compozite în cavitate

4.6.1 Aplicarea restaurării

Ca recomandare pentru toate răşinile compozite, este utilizarea tehnicii etching chiar dacă nu

este folosită ca mijloc de retenţie deoarece oferă o adaptare marginală intimă și reduce

microinfiltraţiile şi coloraţiile marginale.

Pentru că toate aceste materiale de restaurare fizionomice sunt iritante pentru pulpă, se va

aplica o bază izolantă fie din cementuri pe bază de Ca(OH)2, fie din CIS, numai pe suprafaţa

dentinară.

În timpul manipulării răşinii, instrumentul trebuie să fie curat şi materialul nu trebuie să vină

în contact cu degetele operatorului [4].

4.6.2 Tehnica aplicării compozitelor fotopolimerizabile

Răşinile compozite fotopolimerizabile sunt furnizate într-o singură pastă conţinute în ampule

sau carpule de culoare neagră. Polimerizarea se va produce numai la expunere la lumina cu lungimea

de undă adecvată.

21

Pasta se introduce în cavitate numai după ce matricea a fost adaptată . Apoi se aplică lumina

asupra obturaţiei. Dacă grosimea restauraţiei este mai mare de 2 mm, se va recurge la tehnica

repetării cu cantități mici pentru a permite difuzarea luminii.

Timpul de expunere al luminii variază în funcţie de culoarea răşinii compozite. Culorile

închise necesită un timp de expunere mai îndelungat decât cele deschise. Se consideră că o expunere

de 40 de secunde este o regulă rezonabilă pentru a obține o polimerizare completă la o grosime

încadrată în limitele admisibilului.

În cazul restaurărilor de clasa a II-a, a III-a şi a IV-a se recomandă expunerea la lumină atât

dinspre suprafaţa orală, cât şi dinspre cea facială.

Se va evita expunerea mai îndelungată a materialului de restaurare la lumina ambiantă sau

lumina operatorie, pentru că acestea posedă anumite radiaţii de lungime de undă între 400-500 nm,

care vor iniţia un anumit grad de polimerizare.

Lumina pentru polimerizare va fi foarte puternică şi se va evita proiectarea sa în ochii

pacientului. Anumite dispozitive folosesc fibre optice din sticlă pentru a transmite lumina de la

generator la piesa de mână. Cordonul care conţine aceste va fi manevrat cu multă atenţie pentru a nu

fractura fibrele şi a reduce substanţial cantitatea de lumină.

Folosind această tehnică, se elimină mixajul, se reduce cantitatea de aer încorporată în

material şi porozitatea. Operatorul îşi alege singur momentul polimerizării, ceea ce permite

modelarea şi conturarea restauraţiei înainte de polimerizare, deoarece timpul afectat finisării este

mult redus şi se poate efectua imediat după finisare [4].

4.6.3 Tehnica restaurării cavităţii de clasa a II-a cu răşini compozite

Înainte de a aplica această restauraţie se va realiza o protecţie pulpară împotriva posibililor

iritanţi şi să minimalizeze microinfiltraţiile la nivelul pragului gingival.

Pentru că acesta aderă de dentină şi de compozit se recomandă ca bază CIS. Aplicarea se va

limita la dentină şi nu se va extinde pe smalţ. Se va prepara de consistență cremoasă şi se aplică în

cavitate cu un mic fuloar (0,5 mm sferic; Dycalon). O serie din aceste produse folosesc, pentru a face

priză, activarea cu lumină (şi sunt cele mai recomandate).

Matricea aplicată, deoarece nu suportă forţe de condensare, va fi cât mai subţire pentru a

asigura punctul de contact. Dacă se foloseşte o matrice metalică cu port-matrice, se va face după

tehnica amalgamului, cu aplicarea unui ic la nivelul pragului gingival.

22

În cazul răşinilor compozite fotopolimerizabile se vor utiliza matricile transparente şi icuri de

plastic cu bandă reflectorizantă, capabile să transmită lumina în toate zonele restaurației.

Se va utiliza acidul gel care se va aplica strict pe smalţ, menținându-se minim 20 secunde,

după care se va spăla cu apă cel puţin 20 secunde. Se va usca întreg dintele şi bineînţeles şi zona de

operat, cu aer necontaminat cel puţin 15 secunde, reamintind că dintele este izolat perfect (cu digă),

încă din faza iniţială.

Se aplică agentul bonding cu o mică pensulă, iar pentru a obține o suprafață umezită uniform

şi de grosime cât mai mică se poate folosi un jet lejer de aer. Polimerizarea agentului bonding se face

minim 10 secunde şi maxim 20 secunde.

Acum se plasează răşina compozită după tehnica secvenţială. Ca material se utilizează un

compozit hibrid, fie unul cu particule mici. Cantitatea iniţială va acoperi întreg peretele gingival şi nu

va fi mai groasă de 1,5 mm, iar polimerizarea se va face minim 40 secunde cu folosirea icurilor

transparente cu bandă reflectorizantă.

Secvenţa următoare de material se aplică fie pe peretele vestibular fie pe cel oral. Lumina în

această situaţie se va direcţiona pe peretele pe care s-a făcut aplicarea de material şi se activează 60

de secunde.

Cantitatea următoare de material se aplică pe celălalt perete şi se procedează similar, iar dacă

există o cavitate compusă, procedura se repetă. Dacă s-au folosit matricile metalice, tehnica este

aceeaşi cu diferenţa că stratul de material aplicat este mai subţire.

Porţiunea ocluzală se obturează cu respectarea conturării şi a anatomiei, folosind fuloare mici

rotunde şi instrumente de modelat adecvate. Excesul se va îndepărta. Polimerizarea se va face timp

de minim 60 de secunde [4].

4.6.4 Tehnica finisării restaurărilor din rășini compozite

Degroșarea sau conturarea se efectuează cel mai bine şi mai uşor cu freze diamantate cu

granulaţie fină sau cu freze carbid la viteză medie. Sunt preferate frezele de carbid cu 12-20 de lame,

pentru că lasă o suprafaţă mai netedă decât cele diamantate. Se vor evita turațiile înalte pentru că

sporesc pericolul lezării smalţului.

Dacă restaurația este mică şi localizată între doi dinţi, nu se vor folosi frezele diamantate.

Dacă restauraţia este mare şi expune o faţă, conturarea se va efectua cu frezele diamantate, după care

se vor activa pietrele montate albe sub jet de apă, ceea ce va îmbunătăți gradul de finisare.

Excesul la nivelul pragului sau ambrazurilor se vor îndepărta cu un bisturiu.

23

Benzile de plastic se vor folosi pentru finisarea suprafeţelor proximale. Ele sunt placate cu

dioxid de aluminiu ca şi discurile. Pentru a nu distruge punctul de contact se recomandă utilizarea

separatoarelor rapide fără pierdere de substanţă.

Frezele diamantate pentru finisat sunt cele fine, cu o granulaţie de 40 um şi cele superfine cu

o granulaţie de 15 um la o turaţie de 10-15 000 rotaţii/minut şi în asociere cu spray-ul. Secvenţa

următoare va utiliza discurile placate cu dioxid de aluminiu, realizând o suprafață destul de netedă.

După terminarea finisării este benefică aplicarea unui sealant cu vâscozitate redusă peste

suprafaţa ocluzală. Smalţul şi răşina vor fi curate, decalcificate cu etching 30 secunde şi spălate

abundent cu apă. Sealantul se aplică cu o mică pensulă, uniformizat și subțiat cu un curent de aer şi

polimerizat 40 secunde. Acest sealant este o rășină convențională Bis-GMA modificată [4].

24

5. Sisteme adezive

5.1 Gravarea smalțului

Gravarea smalțului transformă suprafaţă netedă a smalțului într-o suprafaţă neregulată, cu o

energie mare de suprafaţă liberă (aproximativ 72 dyn/cm), de două ori mai mult decât cea a smalțului

negravat. O rășină acrilică lichidă fără umplutură, cu vâscozitate scăzută, agentul adeziv pentru

smalț, umezește suprafața smalțului și este atrasă în microporozități. Lianții smalțului sunt în

general pe bază de bis-GMA, dezvoltat de Bowen în 1962, sau uretan dimetacrilat (UDMA). Ambii

monomeri sunt vâscoși și hidrofobi și sunt adesea diluați cu alți monomeri cu hidrofilie mai ridicată

și cu o vâscozitate mai redusă, cum ar fi trietilen glicoldimetacrilat (Teg-DMA) și HEMA.

Această tehnică de unire a smalțului cu sistemul adeziv, cunoscută sub numele de tehnica de

gravare acidă, a fost inventată de Buonocore în 1955. El a demonstrat o creştere de 100 de ori în

retenţia de cantități mici de polimetilmetacrilat la nivelul incisivilor, in vivo, atunci când smalțul a

fost gravat cu acid fosforic 85% timp de 2 minute. Cercetările ulterioare în mecanismul care stau la

baza legăturii au sugerat că s-au format extensii de rășină care s-au interconectat micromecanic cu

microporozitățile smalțului create de gravare.

Legătura între smalţ şi materialul de obturaţie este realizată prin polimerizarea monomerilor

în interiorul microporozităților şi prin copolimerizarea dublelor legături carbon-carbon cu faza de

matrice a rășinii compozite, producând legături chimice puternice. În plus, posibilitatea

interacţiunilor chimice între monomerii specifici şi suprafaţa smalţului gravat nu poate fi exclusă [5].

5.2 Adeziunea la dentină

Adeziunea la dentină este mult mai problematică decât adeziunea la smalț datorită structurii

tubulare diferite a dentinei față de structura prismatică a smalțului precum și datorită gradului mai

redus de mineralizare și a conținutului mai mare de apă pe care le prezintă dentina [5].

5.3 Hibridizarea

Hibridizarea, sau formarea unui strat hibrid, apare ca urmare a demineralizării suprafeţei

dentinare folosind un agent demineralizant, și expunerea unei reţele de fibre de colagen cu

microporozităţi interfibrilare, care ulterior sunt umplute cu monomeri de vâscozitate redusă. Pe

suprafața dentinarădemineralizată este aplicat un primer care este reprezentat de o rășină acrilică

dizolvată într-un solvent acetonic. După aplicarea primer-ului acesta este uscat pentru câteva secunde

pentru a favoriza evaporarea solventului și pătrunderea primerului între ochiurile rețelei de colagen.

25

Primer-ul este urmat de aplicarea adezivului și fotopolimerizarea acestuia. Această zonă, în care

răşina sistemului adeziv se leagă micromecanic cu colagenul dentinar, este numită stratul hibrid sau

zona hibridă [5].

26

6. Contribuție personală

6.1 Material si metoda

S-au luat în studiu un număr de 40 de dinți, pe care s-au preparat cavități de clasa I și V.

- 20 dinți au fost obturați cu compozit fotopolimerizabil, dintre care pe 10 au fost

preparate cavități clasa I si pe 10 cavități clasa V

- 20 dinți au fost obturați cu glassionomer, dintre care pe 10 au fost preparate cavități

clasa I si pe 10 cavități clasa V.

A) Alegerea culorii se face la lumină naturală, când dintele este umezit cu salivă.

B) În prepararea cavităților s-au respectat timpii clasici de preparare.

Fazele tratamentului respectă indicațiile descrise de către Gafar, dar cu modificările

recomandate de Medioni în cazul obturațiilor fotopolimerizabile. Conform principiilor

chirurgicale, ar fi suficientă îndepărtarea ţesuturilor alterate şi obturarea simplă a cavităţii

rămase. Ceea ce constituie însă particularitatea tratamentului stomatologic este completarea

acestor principii cu anumite reguli care să ducă la obţinerea unei cavități prin obturarea căreia să

se restabilească funcţia dintelui şi anume:

1. deschiderea cavităţii carioase

2. exereza dentinei alterate;

3. extensia preventivă;

4. realizarea retenţiei;

5. rezistenţa pereţilor cavităţii;

6. finisarea marginilor de smalţ;

7. toaleta cavității.

Aceste reguli se aplică în prepararea cavităţilor cu anumite particularităţi pentru fiecare

din clasele amintite.

Au fost preparate toate cavitățile, respectând timpii de mai sus și am trecut apoi la

tratamentul corect al plăgii dentinare, în funcție de profunzimea procesului carios. În cazul

cariilor profunde, a fost necesar uneori, efectuarea unui coafaj indirect, folosind preparate pe

27

baza de hidroxid de calciu. În acest scop a fost utilizat Kerr-life (sistem autopolimerizabil de tip

pastă - pastă).

C) Trebuie să se acorde atenție protecției dentinare, evitându-se materialele pe bază de eugenol,

deoarece acesta plasifiază polimerul. Materialele de protecție pulpară și dentinară trebuie să

îndeplinească anumite cerințe: protecție chimică, electrică, termică, mecanică și permiterea unui

tratament medicamentos.

Hidroxidul de calciu a fost folosit mult timp pentru protecția pulpară. El tinde să se

resoarbă, lăsând spații libere sub obturații. În aceste spații se poate acumula lichid și limfă

dentinară, ce se poate infecta secundar. Folosirea hidroxidului de calciu este indicată numai

pentru protecția pulpei în cavitățile profunde, situate în imediata apropiere a camerei pulpare, dar

numai în straturi subțiri.

Pentru protecția dentinei față de reactivii reziduali ce pot difuza din materialul definitiv

de obturație sau din mediul oral, consecutiv microinfiltrațiilor marginale a lichidelor bucale și

bacteriilor cariogene, la inerfața dintre pereții cavității și obturația coronară, folosim linerii.

Linerii trebuie aplicați în strat subțire. Există trei feluri de lineri, constituiți din:

- hidroxid de calciu

- cimenturi ionomeri de sticlă

- eugenat de zinc

Din cauză că nu izolează termic semnificativ și sunt solubili, nu se folosesc în cavități

medii și profunde, decât sub obturația de bază.

Bazele sunt utilizate în acelasi scop, dar stratul de material este mai gros și mai dur. Ele

asigură în plus:

- protecția termică a pulpei

- suport mecanic restaurațiilor, stresul local distribuindu-se spre dentina subiacentă.

Obturația de bază, poate fi realizată din:

- ciment fosfat de zinc

- ciment policarboxilat

- cimenturi glass-ionomere

- baze tip rasină

În cavitățile superficiale unde baza cavități are aspect și colorație normală, s-a aplicat un

liner, hidroxid de calciu, și obturația definitivă.

28

În cavitățile medii cu dentină de aspect și colorație normală, a fost aplicată o bază din

ciment glass-ionomer.

În cavitățile profunde cu dentină de aspect și colorație normală s-a aplicat un liner pe

bază de hidroxid de calciu în sistem pasă-pastă (Kerr Life) și obturația de bază din ciment

gassionomer (Kavitan).

În situația în care pe baza cavității se găsește dentină dură și pigmentată, se efectuează un

coafaj indirect iar după 10 zile se trece la realizarea obturației definitive.

D) Condiționarea smalțului și a dentinei s-a realizat prin aplicarea de acid fosforic 36% timp de

20 de secunde. Anterior acesteia s-a izolat câmpul operator de lichidele mediului oral. Dupa

spălarea acidului și uscarea suprafeței, aspectul smalțul demineralizat este alb-cretos.

Suprafețele lucioase rămase în urma gravării, provin din incompleta îndepărtare a vechiului

material, sau indică prezența plăcii bacteriene. Acestea au fost îndepărtate cu o freză diamantată

și apoi s-a reaplicat acidul până la obținerea unei suprafețe uniform gravate a smalțului. Uscarea

timp de 60 de secunde a smalțului poate produce slăbirea forței de adeziune[2,7,8]. Gravarea mai

mult de 120 de secunde, crează un precipitat insolubil de calciu, care scade rezistența de legatură

[6].

ACID ORTOFOSFORIC 36% (KIT RX ETCHGEL 60G)

29

E) Colajul amelar: se referă la realizarea microclivajului, prin pătrunderea sistemului adeziv în

microporozitățile create de acid la suprafața smalțului. S-a realizat prin aplicarea la nivelul

smalțului a sistemului adeziv. Deoarece legatura între material și smaltul cervical este mai slabă

decât legătura dintre acesta și cel ocluzal, zona cervicală este predispusă apariției

microeroziunilor.

F) Aplicarea sistemului de matrici. Se fixează cu un ic ce permite menținerea ei fixă, asigură o

separare dentară ușoară, dacă punctul de contact este strâns, și previne realizarea unor obturații

debordante. S-au aplicat urmatoarele sisteme de matrici: matrici preformate Kerr Supermat, și

sistemul de matrice și portmatrice Toefflemire.

G) Pentru realizarea obturațiilor de compozit s-a aplicat sistemul adeziv Adper single bond 2

(3M ESPE), astfel cu un aplicator special de unică folosință s-a pensulat pereții cavității un strat

uniform de adeziv. S-a realizat uscarea acestuia cu un jet de aer timp de câteva secunde și

fotopolimerizarea 20 sec.

ADPER SINGLE BOND 2

H) Obturațiile de compozit au fost realizate cu compozit Filtek Z550 (3M ESPE). Aplicarea

rășinii și fotopolimerizarea:

Inserarea materialului s-a realizat prin tehnica stratificări oblice în straturi de 2 mm,

fiecare strat a fost fotopolimerizat 20 sec. Fiecare strat s-a fotopolimerizat din mai multe

unghiuri.

30

Profunzimea de 2 mm a polimerizarii, depinde de:

- culoarea și transluciditatea rășinii

- distanța dintre sursa de lumină și material

- procentul de umplutură al rășinii

COMPOZIT FILTEK Z550 (3M ESPE)

I) Finisarea și lustruirea:

- îndepărtarea peliculei subpolimerizate

- excesele mari au fost îndepărtate cu freze diamantate și s-a verificat totodată și

adaptarea ocluzală a obturației.

Principiul de bază al finisării suprafeței: se începe cu freze diamantate cu particule mari

și se scade progresiv dimensiunea particulelor.

Scopul finisării este obținerea unei suprafețe cât mai netede, menținând în același timp

morfologia adecvată obturației.

Lustruirea s-a făcut cu freze gume speciale, discuri și benzi abrazive. După lustruire, s-a

fotopolimerizat restaurația încă 20 de secunde cu scopul de a asigura polimerizarea totală a

straturior mai profunde. Beneficiul principal al lustruirii, constă în obținerea unei rezistențe

31

crescute a stratului de suprafață a compozitului, datorită căldurii locale, degajate în cursul

folosirii frezelor abrazive cauciucate și a discurilor abrazive.

Obturațiile pot fi analizate din punctul de vedere al stabilității fotocromatice, dar și după

alte criterii:

- culoarea obturației

- colorația marginală

- structura suprafeței obturate și păstrarea reliefului ocluzal

- menținerea închiderii marginale și prezența unor carii dentare marginale sau a

recidivelor.

J) Pentru realizarea obturațiilor de glassionomer s-a utilizat Fuji IX GP în sistemul pulbere-

lichid. Având o consistență nelipicioasă, acest material este ideal pentru a fi utilizat în special în

obturarea cavităților clasa I, II si V. Proprietățile ionomerilor de sticlă, în combinație cu ușurința

de utilizare, fac ca GC Fuji IX GP să se poate potrivi tuturor cerințelor materialelor de restaurare

moderne. Nu este nevoie de utilizarea unui sistem adeziv, materialul având o foarte bună

adeziune intrinsecă la dentină și smalț, astfel permițand o prepare a cavităților cu un minim

sacrificiu de substanță dură dentară. Nu necesită tehnica de stratificare, având și o bună

radioopacitate, ceea ce faciliteaza diagnosticul postoperator. O altă caracteristică foarte

importantă a acestui material este excelenta sa biocompatibilitate.

GLASSIONOMER FUJI IX GP

32

După realizarea obturațiilor acestea au fost evaluate la 6 luni de la aplicare, din punct de vedere

estetic, al închiderii marginale, al rezistenței la uzură mecanică și din punct de vedere al

rezistenței mecanice la fractură după acțiunea forțelor masticatori

6.2 Cazuri clinice

Cazul 1

S-a realizat o cavitate de clasa I după clasificarea Black. S-a aplicat agentul

demineralizant, prin aplicarea acidului fosforic 36% timp de 20 de secunde. Acidul a fost

îndepărtat sub jet de apă 20 secunde, după care s-a trecut la uscarea dintelui. S-a aplicat apoi

bondingul cu ajutorul aplicatorului special. S-a fotopolimerizat bondingul timp de 20 de secunde.

S-a aplicat apoi în cavitatea perfect curăţata compozitul, fără a folosi bază, deoarece

cavitatea nu era profundă.

1. REALIZAREA CAVITĂȚII DE CLASA I

33

2. APLICAREA ACIDULUI

3. APLICAREA ȘI FOTOPOLIMERIZARE BONDINGULUI

34

4. ASPECTUL FINAL

35

CAZUL 2

S-a realizat o cavitate de clasa I după Black. S-a aplicat demineralizantul prin aplicarea

acidului fosforic 36% timp de 20 de secunde. Acidul a fost îndepărtat sub jet de apă 20 de

secunde, după care s-a trecut la uscarea dintelui. S-a aplicat apoi bondingul cu ajutorul

aplicatorului special. S-a fotopolimerizat bondingul timp de 20 de secunde. S-a aplicat apoi în

cavitate compozitul.

1. REALIZAREA CAVITĂȚII DE CLASA I

36


3. APLICAREA ADEZIVULUI

37

4. ASPECTUL FINAL

38

CAZUL 3

S-a realizat o cavitate de clasa I după Black. S-a aplicat demineralizantul prin aplicarea





1.REALIZAREA CAVITĂȚII DE CLASA I

39


3.APLICAREA BONDINGULUI

40

4.ASPECTUL FINAL

41

CAZUL 4

S-a realizat o cavitate de clasa I după Black, apoi s-a aplicat în cavitate glassionomerul.

1. REALIZAREA CAVITĂȚII CLASA I

2. ASPECTUL FINAL

42

CAZUL 5



2. ASPECTUL FINAL

43

CAZUL 6



2. ASPECTUL FINAL

44

CAZUL 7

S-a realizat o cavitate de clasa V după Black. S-a aplicat demineralizantul prin aplicarea





1. REAZILAREA CAVITĂȚII CLASA V

45


3. APLICAREA BONDINGULUI

46

4. ASPECTUL FINAL

47

CAZUL 8







48



49

4. ASPECTUL FINAL

50

CAZUL 9







51



52

4. ASPECTUL FINAL

53

CAZUL 10


1.REAZILAREA CAVITĂȚII CLASA V

2.ASPECTUL FINAL

54

CAZUL 11



2.ASPECTUL FINAL

55

CAZUL 12



2.ASPECTUL FINAL

56

REZULTATE SI DISCUTII

1.Închiderea Marginală

Închiderea marginală reprezintă gradul de adaptare al obturațiilor la marginile cavității.

Aprecierea închiderii marginale s-a făcut prin palpare cu sonda dinspre obturație spre dinte.

Orice zonă cu minus de substanță sau o soluție de continuitate detectate la palpare au fost

considerate deficit al închiderii marginale. Închiderea marginală are deosebită importanță,

deoarece pierderea închiderii marginale duce la acumularea de placă la nivelul marginilor

obturației și apariția cariei secundare marginale.

NUMAR DINTI GLASS-IONOMER COMPOZIT

Închidere

marginală

corectă

Închidere

marginală

deficitară

Închidere

marginală

corectă

Închidere

marginală

deficitară

40 33 7 38 2

57

Așa cum arată graficul de mai sus la examinarea efectuată după aplicarea obturațiilor,

şapte dintre obturațiile de glass-ionomer prezintă închidere marginală deficitară și două dintre

obturațiile de compozit, ceea ce arată că există diferențe între cele două materiale din punct de

vedere al închiderii marginale. Acest aspect se datorează datorită sistemului adeziv aplicat

înaintea obturaţiilor de compozit, care determină formarea unui strat hibrid intre suprafaţa

dentara si cea a obturaţiei.

2.Refacerea morfologiei ocluzale

Refacerea morfolgiei ocluzale în cazul cavităţilor clasa I preparate, se apreciează din

punct de vedere al modelării corecte atât a formelor de relief pozitive, cum sunt versanţii

cuspidieni şi crestele marginale, cât şi a celor negative, cum sunt şanţurile şi fosetele. Aceasta

este extrem de importantă pentru realizarea corectă a punctelor de contact interdentare în timpul

mişcărilor funcţionale ale mandibulei, lateralitate si propulsie, precum şi al poziţiilor sale de

referinţă, relaţie centrică si intercuspidare maximă.

NUMAR

DINTI

GLASS-IONOMER COMPOZIT

Morfologie

ocluzală

corespunzătoare

Morfologie

ocluzală

necorespunzătoare

Morfologie

ocluzală

corespunzătoare

Morfologie

ocluzală

necorespunzătoare

20 15 5 19 1

58

Aşa cum reiese din graficul anterior, modelarea morfologiei ocluzale a fost incorect

realizată la cinci obturaţii din glass-ionomer, în timp ce, din compozit a fost doar una. Motivul

constă în uşurinţa tehnicii de lucru cu materialele compozite, care nu fac priză decât in momentul

aplicării luminii lămpii de fotopolomerizare.

3.Aprecierea nuanţei culorii

Alegerea nuanţei culorii materialului de obturaţie depinde de culoarea naturală a dintelui.

Aceasta se realizează în condiţii de lumină naturală, când dintele este umezit cu salivă şi are o

importanţă deosebita din punct de vedere estetic. Estetica zâmbetului este cel mai important

aspect care interesează, dincolo de funcţionalitatea lui. Pentru acest lucru oamenii sunt dispuşi să

investească timp şi bani, numai ca rezultatul final să se încadreze în canoanele frumuseţii

dentare, în special în cazul în care problemele sunt localizate pe faţa vestibulară a dinţilor, cum

sunt cavităţile clasa V.

NUMAR

DINTI

GLASS-IONOMER COMPOZIT

Culoare

excelentă

Culoare

bună

Culoare

nesatisfăcătoare

Culoare

excelentă

Culoare

bună

Culoare

nesatisfăcătoare

20 9 6 5 15 4 1

59

După cum se poate observa în graficul anterior, există diferenţe semnificative între cele

două materiale dentare din punct de vedere al nuanţei culorii, chiar dacă alegerea ei a fost

realizată în condiţii similare de luminozitate. Astfel, culoarea obturaţiilor din compozit a fost

nesatisfăcătoare doar într-un singur caz, în timp ce, la glass-ionomer insatisfacţia a aparut în 5

cazuri.

60

CONCLUZII

1. Ambele materiale pot fi utilizate cu succes în reconstituirea dinților atât din zona

laterală, cât si din cea anterioara, performanțele celor două materiale relativ apropiate.

Totuși pentru aprecierea corectă a celor două materiale sunt necesare studii pe o

perioadă mai îndelungată.

2. Avantajele majore ale glassionomerilor sunt capacitatea de a elibera constant fluor,

excelenta lor biocompatibilitate, caracterul hidrofil, precum şi coeficientul de

expansiune termică apropiat de cel al dentinei.

3. Pe lângă folosirea sistemelor adezive, cavitatea trebuie să fie preparată retentivă,

astfel încât să asigure stabilitatea și menținerea obturației.

4. Rezistența și retenția sunt în strânsă legătură influențându-se reciproc, iar cavitatea se

concepe ca fiind și rezistentă și retentivă.

5. Gravarea smalțului creează o suprafață mai mare pentru pătrunderea sistemului

adeziv ce realizează legături chimice între materialul de obturație și dinte.

6. Folosirea diferitelor tehnici de aplicare a compozitelor contribuie la scăderea

contracției de priză.

7. Se acordă o grijă deosebită finisării marginilor cavității în scopul prevenirii cariei

secundare.

61

BIBLIOGRAFIE

1. Gafar, M., Andreescu, C. (1983), Odontologie și Parodontologie, Editura Ditactică, București.

2. Robert, G. (2001), Materiale Dentare Restaurative, Editura All Educational, Bucuresti.

3. Roman, A., Popoviciu, A., Păstrăv, O., Condor, D. (2006), Odontologie Restaurativă: Ghid

Teoretic și Clinic, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațigeanu“, Cluj-Napoca

4. Iliescu, A., Gafar, M. (2006), Cariologie și Odontoterapie Restauratoare, Editura Medicală,

București.

5. James, B., William, R., Richard, S. (2001), Fundamentals of Operative Dentistry, second edition

by Jose dos Santos.

6. Evans, DB., NEME, AM. (1999), Shear bond strength of composite resin and amalgam adhesive

systems to dintin, J Am Dent, Feb: 12(1): 19-25

7. ADA Council on Scientific Affairs, ADA Council on Dental Benefits and Programs (1998),

Steatement on posterior resin-based composites. J Am Dent Assoc. 130: 1627-1628.

8. WebMD, better information, better health (www.webmd.com).

9. Lasfargues JJ, Bonte E, Goldberg M, Jonas P et Tassery H. Ciments verres ionomères et

matériaux hybrides, 1998, Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris).

10. Hickel R. Les verres ionomères d’obturation applications cliniques 1991. Realités cliniques

Vol. 2, n°3, p 313-323.

11. Croll TP. Utilisation des ciments verres ionomères en odontologie pediatrique 1991. Realités

cliniques Vol.2. n°3, p 357-364.

62

12. Croll TP, Phillips RW. Glass ionomer-silver cermet restorations for primary teeth 1986.

Quintessence International 17, p 607-615.

Documents

Proprietatile Materialelor de Obturatie