Przemiany strukturalne i stosunki pracy w ochronie zdrowia w

Przemiany strukturalne i stosunki pracy w ochronie zdrowia w Polsce, Czechach, Niemczech i Austrii

Ulrike Papouschek Nils Böhlke

15. 09. 2008

Forschungs- und Beratungsstelle Arbeitswelt A-1020 WIEN, Aspernbrückengasse 4/5 Tel.: +431 21 24 700 Fax: +431 21 24 700-77 [email protected] http://www.forba.at

Spis treści

I

SPIS TREŚCI

WSTĘP .................................................................................................................................................... 1

1. FORMY PRYWATYZACJI I OUTSOURCINGU........................................................................... 5

1.1. Struktura według podmiotów publicznych, prywatnych i uŜyteczności publicznej ....................... 6

1.1.1. Republika Czeska.................................................................................. Chyba! Záložka není definována.

1.1.2. Niemcy................................................................................................... Chyba! Záložka není definována.

1.1.3. Polska.................................................................................................... Chyba! Záložka není definována.

1.1.4. Austria ................................................................................................... Chyba! Záložka není definována.

1.2. Zmiany formy prawnej na podmioty prywatne lub częściowa prywatyzacja od 2004 r. ............. 20





1.3. Formalnie sprywatyzowane struktury właścicielskie z własnością wyłącznie lub przewaŜająco publiczną............................................................................................................. 24





1.4. Typowe wydzielenia kuchni, sprzątania, usług dostawczych, sterylizacji, apoteki, laboratorium czy zarządzania .................................................................................................... 27

2. WARUNKI PRACY NA SZCZEBLU KRAJOWYM / ZAKŁADOWYM......................................... 31

2.1. Ochrona na wypadek upadłości............................................. Chyba! Záložka není definována.





2.2. Bezpieczeństwo zatrudnienia – ochrona przed zwolnieniem .................................................... 34

Raport

II

2.3. Dodatkowe zakładowe plany emerytalne .................................................................................. 38

2.4. Poziom wynagrodzeń ................................................................................................................ 40





2.5. Stosunki pracy ....................................................................... Chyba! Záložka není definována.





2.6. Obliczanie zapotrzebowania na personel .................................................................................. 51

3. JAKOŚĆ ŚWIADCZONYCH USŁUG I ZADOWOLENIE PACJENTÓW.................................... 55

3.1. Sprawozdania szpitali dotyczące jakości................................................................................... 55

3.2. Zadowolenie pacjentów ............................................................................................................. 56

3.2.1. Analizy krajowe.......................................................................................................................................... 57

4. WYZWANIA DLA ORGANIZACJI PARTNERÓW SPOŁECZNYCH .......................................... 61

4.1. Uzgadnianie przejścia zakładu pracy na innego pracodawcę ................................................... 61

4.2. Zabezpieczenie socjalnego stanu posiadania ........................................................................... 63

4.3. Uzgadnianie zakładowych regulacji dotyczących zaopatrzenia emerytalnego.......................... 61

4.4. Uzgadnianie zakładowych regulacji socjalnych ......................................................................... 64

4.5. Ochrona na wypadek upadłości................................................................................................. 63

4.6. Współstanowienie w przedsiębiorstwie ................................. Chyba! Záložka není definována.

4.7. Reprezentacja interesów pracowników...................................................................................... 67

BIBLIOGRAFIA............................................................................CHYBA! ZÁLOŽKA NENÍ DEFINOVÁNA.

Spis treści

III

WYKAZ TABEL Tabela 1-1: Liczba, struktura podmiotów i liczba łóŜek czeskich szpitali ............................................ 8

Tabela 1-2: Liczba szpitali według podmiotów prowadzących, w latach 1997-2007 ........................... 9

Tabela 1-3: Zmiana danych strukturalnych szpitali w Niemczech 1991 do 2006 r. ........................... 10

Tabela 1-4: Szpitale w podziale na województwa w Polsce w 2006 r ............................................... 14

Tabela 1-5: Rozkład łóŜek w podziale na województwa w 2006 r ..................................................... 15

Tabela 1-6: Liczba szpitali według prywatnych i publicznych form prawnych 2000 do 2006 r. ............................................................................................................................ 15

Tabela 1-7: Rozwój łóŜek szpitalnych................................................................................................ 16

Tabela 1-8: Liczba szpitali w 2005 i 2006 r. według województw...................................................... 16

Tabela 1-9: Liczba, struktura własnościowa i łóŜka austriackich szpitali w latach 1990-2006 ...................................................................................................................... 18

Tabela 1-10: Zmiana liczby austriackich szpitali i ich liczby łóŜek według struktury właścicielskiej, w latach 1990-2006................................................................................ 19

Tabela 1-11: Sprywatyzowane placówki zdrowotne od 1999 do 2006 roku ........................................ 22

Tabela 1-12: Wydzielone działy od 2004 roku – outsourcing i insourcing........................................... 29

Tabela 2-1: Liczba zatrudnionych w słuŜbie zdrowia, średnie wynagrodzenia w 2006 roku................................................................................................................................. 42

Tabela 2-2: Związanie szpitali układami zbiorowymi według formy podmiotu prowadzącego w odniesieniu do wszystkich pracowników z wyjątkiem lekarzy ............................................................................................................................ 48

WYKAZ WYKRESÓW

Wykres 1-1: Podmioty prowadzące szpitali w Niemczech od 1991 do 2006 roku (w %) ................................................................................................................................... 11

Wykres 1-2: Udział szpitali, łóŜek i pełnych etatów według formy własności w 2006 r. (w %)............................................................................................................................... 12

Wykres 1-3: Zmiany od czasu wprowadzenia DRG (2003 r. = 100)................................................... 21

Wykres 1-4: Liczba róŜnych form prawnych szpitali publicznych ....................................................... 26

Wykres 2-1: Koszt pełnego etatu w szpitalach (2006 r.)..................................................................... 44

Wykres 2-2: Liczba pacjentodni przypadających średnio na pełnoetatowego pracownika (2006) .......................................................................................................... 53

Wstęp

1

WSTĘP

W ochronie zdrowia jak teŜ w innych obszarach usług publicznych we wszystkich europejskich krajach mają miejsce procesy liberalizacji i prywatyzacji. Mimo iŜ ochrona zdrowia podlega wyłącznej kompetencji politycznej krajów członkowskich, polityka Unii Europejskiej ma stosunkowo duŜy wpływ na politykę w sektorze zdrowotnym. (Streissler 2005:124). Po pierwsze są to kryteria Unii Gospodarczej i Walutowej z Maastricht, które zezwalają państwom narodowym na coraz węŜsze pole manewru w swych wydatkach publicznych, z których duŜy odsetek stanowią wydatki na ochronę zdrowia. W ramach Strategii Lizbońskiej i Europejskiej Agendy Społecznej państwa członkowskie wzywa się pod hasłem „modernizacji ochrony społecznej“ do konsolidacji swych systemów zdrowotnych (Urban 2003). W dodatku podstawowych swobód rynku wewnętrznego (swobodny przepływ osób, swobodny przepływ towarów, swobodny przepływ usług oraz swobodny przepływ kapitału) w coraz większym stopniu Ŝąda się przed Europejskim Trybunałem Sprawiedliwości takŜe w sektorze zdrowotnym (Lamping 2007). Orzecznictwo ETS w słuŜbie zdrowia ostatnich lat doprowadziło juŜ do szeregu zmian na rynku pracy, rynku farmaceutycznym, w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych i inwestycji szpitalnych (Streissler 2005:124, Hofbauer:2007).

Od lat 90. w całej Europie w konsekwencji reform zdrowotnych szpitale skonfrontowane są ze zmienionymi uwarunkowaniami. Rolę w reformach sektora zdrowotnego odgrywały technologiczne i organizacyjne innowacje, decentralizacja, potrzeba nowych kwalifikacji oraz rosnąca świadomość praw pacjenta. NajwaŜniejszą siłą napędową zmian był cel obniŜania kosztów.

Tło: Wszystkie kraje europejskie – zarówno te z systemami finansowanymi z podatków, jak teŜ kraje z obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi jak Austria – miały trudności ze sfinansowaniem rosnących kosztów słuŜby zdrowia (Saltman/Dubois 2004, McKee et al. 2002, Schulten 2006, Hermann 2007).1 „Wraz z kryzysem gospodarczym lat 70. XX wieku koszty wywołane coraz droŜszym i coraz szybciej starzejącym się sprzętem oraz rosnącymi potrzebami zdrowotnymi społeczeństwa, przerosły wzrost produktu krajowego brutto. W konsekwencji coraz większą część budŜetów publicznych musiano przeznaczać na opiekę zdrowotną“ (Hermann 2007:7). Wprowadzenie prymatu oszczędnego gospodarowania, na początku tylko w niektórych państwach członkowskich i to często w kombinacji z obniŜkami podatków, a następnie teŜ w Unii Europejskiej, prowadziło w konsekwencji do zaostrzenia kryzysu finansowania publicznej opieki zdrowotnej. Zaostrzenie to dotknęło nie tylko systemy finansowane z podatków, lecz takŜe kraje z obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi. W krajach z obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi z reguły samorządy finansują infrastrukturę szpitalną, podczas gdy bieŜące koszty pokrywają kasy chorych. Tym samym przede wszystkim samorządy znajdują się pod presją obniŜania wydatków

1 Dokładniejsze rozwaŜania dotyczące przyczyn kryzysu finansowania znajdziesz m. in. w Hermann

(2007), Brandt et al. (2008), Böhlke/Schulten (2008).

Raport

2

szpitali. Ale takŜe same kasy chorych muszą walczyć z duŜymi problemami, poniewaŜ przychody z racji wysokiego bezrobocia, uelastyczniania stosunków pracy (zatrudnienia na niepełnym etacie, nowi samozatrudnieni etc.) oraz stagnujących płac spadają. I tak przykładowo udział wynagrodzeń w produkcie krajowym brutto zmniejsza się od kilku lat nie tylko w Austrii (Guger/Materbauer/Walterskirchen 2007).

Jako kolejną siłę napędową dla przemian naleŜy w międzyczasie wymienić takŜe multinarodowe koncerny zdrowotne. Mimo publicznego kryzysu budŜetowego zakłada się, Ŝe sektor zdrowotny będzie rósł równieŜ w przyszłości. „To, co sprawia, Ŝe sektor zdrowotny jest szczególnie interesujący dla prywatnych inwestorów, to brak cykliczności. Inne sektory cierpią na spadek popytu, ale pacjenci potrzebują opieki medycznej niezaleŜnie od prognoz koniunkturalnych. Czyni to z sektora zdrowotnego stosunkowo pewny teren dla inwestycji“ (Hermann 2007:8).2

Podnoszone w debatach publicznych argumenty za większym zaangaŜowaniem prywatnych oferentów w opiece zdrowotnej są zasadniczo podobne we wszystkich krajach. Standardowym argumentem jest bez wątpienia to, iŜ prywatne placówki szpitalne są efektywniejsze i oferują lepszą jakość opieki (Maarse 2006:1003). Oczywiście organizacja pracy i zarządzanie w szpitalach publicznych nie są doskonałe, jednakŜe według Buchana/O’Maya (2002:226) rzeczywista przewaga kosztowa prywatnych operatorów szpitali nie polega na efektywniejszej organizacji szpitala, lecz po pierwsze na zaległościach inwestycyjnych w szpitalach publicznych a po drugie na niŜszych płacach i gorszych warunkach pracy pracowników szpitali. Koszty osobowe w szpitalach stanowią z reguły co najmniej dwie trzecie do trzech czwartych łącznych kosztów (patrz teŜ Hermann 2007).

Drugi, często podnoszony argument, to rzekome pozytywne działanie konkurencji w opiece zdrowotnej. Zakłada się, Ŝe konkurencja zmusza zakłady ubezpieczeń do podnoszenia swych świadczeń ubezpieczeniowych i równoczesnego obniŜania składek. JednakŜe porównania między publicznymi a prywatnymi ubezpieczeniami pokazują, Ŝe nakłady administracyjne u prywatnych ubezpieczycieli są istotnie wyŜsze niŜ w publicznych zakładach ubezpieczeń (Mossialos/ Thomson 2004:100). Prywatne ubezpieczenia3 oferują pewnym grupom osób tańsze umowy, ustalając składki indywidualnie i oferując klientom o niŜszym ryzyku zdrowotnym korzystniejsze warunki. Trzeba przyznać Hermannowi (2007:9) rację, kiedy pisze: „Ze statystyk wiemy, Ŝe ludzie z wyŜszymi dochodami są zdrowsi. To znaczy, Ŝe ci, którzy tak czy inaczej lepiej zarabiają, korzystają teŜ jeszcze z niŜszych składek“.

2 Rosnące znaczenie opieki zdrowotnej jako „zyskownego miejsca dla inwestycji“ uwyraźnia się według

Mosebacha (2003) i Hermanna (2007) głównie w tym, Ŝe zdrowie stało się waŜnym tematem w negocjacjach WTO. Podczas gdy amerykańskie koncerny zdrowotne starają się rozszerzyć swą działalność na Europę – z powodu braku ochrony ubezpieczeniowej rynek w USA jest ograniczony –, europejskie przedsiębiorstwa dąŜą do rozwijania swej działalności w krajach rozwijających się.

3 NaleŜy jeszcze zauwaŜyć, Ŝe rozszerzanie prywatnego finansowania zasadniczo nie zmienia nic w rosnących kosztach zdrowotnych, tylko koszty ponoszone są indywidualnie i dlatego nie są uwzględniane do ustalania spełniania kryteriów z Maastricht.

Wstęp

3

Przy opisywaniu przemian strukturalnych w ochronie zdrowia niektórzy autorzy rozróŜniają między liberalizacją a prywatyzacją. Podczas gdy pod pojęciem liberalizacji rozumie się wprowadzanie konkurencji w znaczeniu dopuszczania kilku oferentów, jako prywatyzację określa się transfer udziałów w przedsiębiorstwie od właściciela publicznego do prywatnego. Podczas gdy przejście od podmiotu publicznego do prywatnego nazywane jest „materialną prywatyzacją“, przekształcenie w prywatną formę prawną określa się mianem „formalnej prywatyzacji“ bądź komercjalizacji. Natomiast McDonald/Ruiters (2006) w liberalizacji i prywatyzacji widzą „dwie skrajności bardzo kompleksowego i przepustowego procesu, w którym zmienia się charakter i świadczenie usług publicznych“(cytowane za Hermannem 2007:9). Wyraźne staje się to według McDonalda/Ruitersa (2006) przede wszystkim w sektorach, które nie działają według normalnych zasad rynkowych, a takim sektorem jest sektor zdrowotny. I tak procesy prywatyzacji w ochronie zdrowia odnajdziemy wprawdzie w kilku krajach jako – w róŜnym stopniu wykształconą – tendencję, ale w sumie nie moŜna (jeszcze) mówić o jakimś ogólnym trendzie.4 Jeden trend zauwaŜalny jest natomiast we wszystkich krajach i jest to trend do ekonomizacji. Jako ekonomizację rozumie się uczestnictwo kapitału prywatnego, wprowadzanie mechanizmów rynkowych oraz adoptowanie prywatnych zasad zarządzania i efektywności (między efektywnością a zyskownością stawiany jest znak równości) (patrz Hermann 2007, Schulten 2008). W porównaniu z procesami przemian innych usług publicznych przemiany te wyróŜniają się róŜnorodnością form i działań. Drugą cechą szczególną sektora zdrowotnego jest dualny charakter transformacji ze zmianami zarówno w finansowaniu jak teŜ w świadczeniu opieki zdrowotnej.

Zmiany w finansowaniu opieki zdrowotnej, mimo Ŝe niekoniecznie zawierają przesunięcie z publicznego do prywatnego systemu, zasadniczo zmieniły sposób, w jaki w Europie świadczy się opiekę zdrowotną (Hermann 2007). Thorsten Schulten (2006:14) podsumowuje w tym kontekście sytuację w Niemczech w następujący sposób: „Zmiany w systemie finansowania szpitali pomyślane były po to, by poddać szpitale znacznej presji racjonalizacji, by móc oferować efektywniejsze i tańsze usługi zdrowotne. Faktycznie nowe formy finansowania szpitali wywołały daleko idący proces restrukturyzacji w niemieckim szpitalnictwie, której wyraźnymi rezultatami był spadek liczby szpitali i łóŜek szpitalnych, skrócenie średniej długości pobytu w szpitalu oraz prywatyzacja szpitali publicznych.“

W niniejszym raporcie mają zostać przedstawione i porównane przemiany strukturalne i stosunki pracy w słuŜbie zdrowia w czterech krajach – Polsce, Czechach, Niemczech i Austrii. Jednak z powodu samorządowej struktury opieki zdrowotnej we wszystkich czterech krajach i coraz bardziej rozdrobnionych struktur układów zbiorowych równieŜ we wszystkich czterech krajach niemal niemoŜliwością jest sporządzenie łącznego zestawienia krajowych sektorów szpitalnych. Porównanie napotyka jeszcze w dodatku

4 W tym kontekście naleŜy wskazać na sprawozdania projektu PIQUE: PIQUE Policy Paper 1: Varieties

and Variations of Public Service Liberalisation and Privatisation, PIQUE Policy Paper 2: The Impact of Liberalisation and Privatisation on Labour Relations (2008), etc. Wszystkie sprawozdania projektu PIQUE istotne dla sektora zdrowotnego wymieniono w bibliografii. Dostępne są pod: www.pique.at

Raport

4

na wiele dodatkowych problemów. W tym miejscu naleŜy wymienić tylko róŜne sytuacje w zakresie dostępności danych i róŜne systemy kategoryzacji danych, róŜne wykorzystanie pojęć oraz przede wszystkim róŜne tradycje społeczno-narodowe, szczególnie Ŝe w przypadku dwóch krajów mamy do czynienia z tak zwanymi ‚krajami transformacji ustrojowej’. Przesłanką dla zrozumienia rozwoju systemu zdrowotnego – we wszystkich krajach jako usługa publiczna ściśle związanego ze zmianami administracyjnymi – jest w duŜym stopniu znajomość kontekstu w poszczególnych krajach. Wobec wąskich zasobów czasowych i budŜetowych niniejszego raportu poniŜsze porównanie jest niczym innym, jak tylko pierwszym krokiem, który próbuje przedstawić pewne róŜnice i elementy wspólne przemian strukturalnych oraz stosunków pracy w sektorze szpitalnym.

Istotne części niniejszego raportu – dotyczące Niemiec, Austrii i po części takŜe Polski – bazują na wynikach projektu PIQUE (Privatisation of Public Services and the Impact on Quality, Employment and Productivity) dofinansowanego przez Komisję Europejską, koordynowanego przez Placówkę Badawczo-Doradczą Świata Pracy. W ramach projektu PIQUE sektor szpitalny był jednym czterech obszarów, w których zbadano następstwa prywatyzacji.

Formy prywatyzacji i outsourcingu

5

1. FORMY PRYWATYZACJI I OUTSOURCINGU

Jak juŜ wspomniano we wstępie, naleŜy rozróŜniać między róŜnymi formami prywatyzacji. Podczas gdy przejście od publicznego do prywatnego podmiotu załoŜycielskiego zwane jest „prywatyzacją materialną“, to w przypadku przekształcenia w formę prywatnoprawną mamy do czynienia z „prywatyzacją formalną“ bądź komercjalizacją.

Cztery porównywane kraje znajdują się po pierwsze w róŜnych stadiach procesu prywatyzacji. Podczas gdy w Niemczech stwierdzić moŜna rosnące znaczenie prywatnych koncernów szpitalnych, prywatyzacja materialna jest w Austrii zjawiskiem marginalnym. W Republice Czeskiej i w Polsce natomiast obecny punkt cięŜkości spoczywa na „formalnej prywatyzacji“. JednakŜe równocześnie w obu tych krajach mają miejsca równieŜ materialne prywatyzacje, albo w formie sprzedaŜy szpitali podmiotom prywatnym, albo w formie tworzenia nowych szpitali głównie dla pacjentów prywatnych. Jednak w Czechach udział nowych szpitali dla pacjentów prywatnych jest bardzo niewielki, a poza tym ograniczają się one tylko do kilku nielicznych wybranych dziedzin opieki zdrowotnej. Dlatego teŜ rozwój ten spotyka się dotychczas z niewielkim zainteresowaniem, co między innymi wyjaśnia brak dostępnych informacji.

To, co po drugie utrudnia porównanie form prywatyzacji między tymi krajami, to fakt, iŜ obok róŜnych stanów rozwoju, pojęcie prywatyzacja jest róŜnie stosowane. W Republice Czeskiej i w Polsce jako prywatyzację rozumie się wiele często róŜnych przemian. I tak nie rozróŜnia się między formalną a materialną prywatyzacją. W przypadku szpitali prywatnych nie róŜnicuje się między szpitalami prowadzonymi przez prywatne podmioty uŜyteczności publicznej a szpitalami prywatnymi zorientowanymi na zysk. To przekłada się między innymi takŜe na dostępne dane. W Czechach i Polsce szpitale kategoryzuje się według ich formy prawnej, nie według struktury właścicielskiej jak przykładowo w Austrii. Na przykład w Czechach nie ma prywatnych szpitali podmiotów uŜyteczności publicznej (np. kościołów), a w oficjalnych statystykach w kategorii „pozostałe formy prawne“ wymienia się wszystkie szpitale prowadzone przez spółki kapitałowe, niezaleŜnie od tego, czy są one ewentualnie w 100 % własnością gmin czy krajów.

JednakŜe w tych czterech krajach znajdą się równieŜ podobieństwa. I tak we wszystkich czterech krajach obserwuje się wydzielenia części przedsiębiorstwa. Szczególnie niemedyczne obszary usługowe, jak logistyka, kuchnia, sprzątanie budynków czy pralnia są często pierwszymi działami, które są wydzielane albo do własnej spółki-córki albo do przedsiębiorstwa zewnętrznego. W coraz większym stopniu ze szpitali wydziela się jednak takŜe działy wymagające wyŜszej specjalizacji medycznej. Przykładowo czasami dotyczyło to zarówno aptek szpitalnych, działów sterylizacji, laboratoriów, jak teŜ całych działów pielęgniarskich czy administracji.

Raport

6

1.1. Struktura według podmiotów publicznych, prywatnych i podmiotów uŜyteczności publicznej

PoniŜej opisano struktury szpitali poszczególnych krajów. Jednak zanim bliŜej zapoznają się Państwo z poszczególnymi strukturami, krótko przedstawiono dla kaŜdego kraju rozwój ochrony zdrowia w ostatnich latach, wskazując przy tym równieŜ na formy finansowania systemów zdrowotnych. Z jednej strony procesy prywatyzacji odbywają się po stronie finansowania, z drugiej strony zmiany form finansowania mają istotne oddziaływanie na obecne przemiany w świadczeniu usług zdrowotnych.

1.1.1. Republika Czeska

Przed 1989 rokiem w Republice Czeskiej słuŜba zdrowia zarządzana była centralistycznie. Charakteryzowała się: biurokratyczną formą organizacji, finansowaniem z budŜetu państwa oraz brakiem prywatnych usług medycznych. Świadczeniami słuŜby zdrowia objęte było całe społeczeństwo (por. Filipic 1998).

Od lat 90. system opieki zdrowotnej poddany jest daleko idącym zmianom: po stronie świadczenia usług zdrowotnych naleŜy do nich zaliczyć pluralizację usługodawców medycznych poprzez dopuszczenie zarówno prywatnych gabinetów lekarskich, jak teŜ prywatnych szpitali oraz moŜliwość tworzenia i administrowania szpitalami prywatnymi. Celem pluralizacji była decentralizacja słuŜby zdrowia, przy czym regionalnym instytucjom publicznym przyznano więcej uprawnień regulacyjnych i kontrolnych. (por. Potůček 1993, według Filipica 1998) Podstawę prawną tworzyła Ustawa nr 160/1992 Slg. o opiece zdrowotnej w niepaństwowych placówkach medycznych.

Ustawa ta niosła za sobą powaŜne konsekwencje: po pierwsze ze względu na strukturę podmiotów, po drugie jednak ze względu na strukturę szpitali. I tak z duŜych szpitali tworzono mniejsze placówki, co znowu niosło za sobą wzrost liczby szpitali. Utworzono równieŜ kilka szpitali prywatnych. Podczas gdy pod koniec 1992 roku w Czechach istniało 180 szpitali państwowych dysponujących ponad 85.117 łóŜkami oraz 3 szpitale niepaństwowe (z 289 łóŜkami), to na koniec 1993 roku spośród 189 szpitali 157 było państwowych a 32 niepaństwowe. 23 spośród niepaństwowych szpitali prowadzone były przez gminy, a 9 szpitali znajdowało się w rękach prywatnych.

Swój punkt kulminacyjny ta pierwsza fala zmian słuŜby zdrowia miała między 1993 a 1995 rokiem. W kolejnych latach nie dochodziło do Ŝadnych istotnych przemian strukturalnych i na koniec 1998 roku w Czechach znajdowało się 216 szpitali z 69.450 łóŜkami:

� 27 administrowanych było przez Ministerstwo Zdrowia (21.234 łóŜka),

� 9 szpitali (3.305 łóŜek) przez inne ministerstwa (jak na przykład Ministerstwo Obrony, Ministerstwo Spraw Wewnętrznych, Ministerstwo Sprawiedliwości etc.),

� 82 przez powiaty (32.626 łóŜek),

� 43 przez miasta lub gminy (9.121 łóŜek), a


7

� 64 szpitale (6.468 łóŜek) miały prywatne podmioty właścicielskie.

Daleko idące zmiany struktury ochrony zdrowia miały znów miejsce dopiero po roku 2002, jako konsekwencja drugiej duŜej reformy administracji terenowej w Republice Czeskiej. Ówczesnych 77 powiatów, stanowiących do 2002 roku część administracji centralnej, zostało zlikwidowanych i z dniem 1.1.2003 – na podstawie ustawy nr 290/2002 Slg. – wszystkie 82 powiatowe szpitale przeszły w przewaŜającej mierze w posiadanie i odpowiedzialność 14 samorządnych regionów (krajów) utworzonych w ramach pierwszej duŜej reformy administracyjnej w 2000 roku. Pojedyncze obiekty przeszły w posiadanie miast lub gmin. W placówkach słuŜby zdrowia nadal prowadzonych przez państwo bądź w zakresie jego odpowiedzialności pozostało juŜ tylko koło 30 proc. wszystkich łóŜek szpitalnych.

PoniewaŜ byłe szpitale powiatowe były często powaŜnie zadłuŜone, regiony (kraje) skłaniały się do przekształcania szpitali w prywatne formy prawne, z reguły w spółki handlowe, które pozostały jednakŜe w 100 procentowej własności regionów. W 2005 roku rozpoczęło się w końcu równieŜ przekształcanie szpitali gminnych w spółki handlowe.

Po stronie finansowania usług zdrowotnych równieŜ nastąpiły zmiany: Z dniem 1 stycznia 1993 roku weszły w Ŝycie daleko idące zmiany w ubezpieczeniu zdrowotnym na trzech szczeblach: finansowania ubezpieczenia zdrowotnego, uiszczania składek oraz dostosowania ubezpieczenia zdrowotnego do nowego systemu podatkowego (Filipic 1998:408). Podczas gdy finansowanie następowało dotychczas z budŜetu państwa, od tego momentu ubezpieczenie zdrowotne jest systemem ubezpieczeniowym finansowanym ze składek. Do płacenia składek zobowiązani są pracownicy i pracodawcy.

W Czechach wszyscy mieszkańcy podlegają ustawowemu obowiązkowi ubezpieczenia. Obecnie istnieje dziewięć kas chorych.5 W Republice Czeskiej kasy chorych obowiązuje zakaz przynoszenia zysków. Dominująca większość czeskiego społeczeństwa – około 70 procent – ubezpieczona jest jednakŜe w jednej kasie chorych, mianowicie w Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym (VZP). Ubezpieczalnia ta jest jednostką prawa publicznego. Dodatkowo zarówno Ministerstwo Spraw Wewnętrznych, jak teŜ Ministerstwo Obrony posiadają własne ubezpieczenie, a pozostałe 6 ubezpieczalni to formy zakładowych kas chorych; przykładowo producent samochodów SKODA posiada własne ubezpieczenie zdrowotne dla swych pracowników.

Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne jest regulowana ustawowo. Podstawowe świadczenia kas wyznaczane są przez Ministerstwo Zdrowia i są prawie identyczne. Katalog świadczeń kas obejmuje bezpłatną opiekę ambulatoryjną ze swobodnym wyborem lekarza, bezpłatną opiekę stacjonarną, lekarstwa, leczenie stomatologiczne z wyjątkiem protez i świadczeń profilaktycznych.

5 Po reformie słuŜby zdrowia było pierwotnie 27 kas chorych, wiele kas chorych zniknęło z rynku

wskutek fuzji lub upadłości. Dodatkowo wprowadzono minimalną wielkość dla kas chorych: Muszą ubezpieczać co najmniej 50.000 obywateli. Dlatego liczba ubezpieczalni zdrowotnych spadła między 1995 a 2000 rokiem do dziewięciu.

Raport

8

W Republice Czeskiej szpitale dzieli się według formy prawnej placówek na szpitale państwowe i niepaństwowe. Szpitale państwowe administrowane są przez ministerstwa (jak na przykład Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Obrony, Ministerstwo Spraw Wewnętrznych, Ministerstwo Sprawiedliwości czy Ministerstwo Transportu).

W obrębie szpitali niepaństwowych rozróŜnia się znowuŜ szpitale publiczne i prywatne. Za szpitale publiczne uwaŜa się w Czechach te, które są zarządzane przez regiony (kraje) i gminy. Pod pojęciem szpitali prywatnych rozumie się po pierwsze szpitale organizacji uŜytku publicznego, jak kościoły, a po drugie szpitale prywatnoprawne. Te ostatnie mogą być zarówno własnością krajów/gmin, jak teŜ osób prywatnych, spółek handlowych, spółek z ograniczoną odpowiedzialnością etc. Niestety czeskie statystyki nie rozróŜniają między szpitalami prywatnymi prowadzonymi przez podmioty uŜyteczności publicznej, tzn. niezorientowanymi na zysk, oraz szpitalami prywatnymi, zorientowanymi za zysk.

W 2007 roku w Republice Czeskiej działały 192 szpitale, zapewniające łącznie 63.622 łóŜka.6 25 szpitali – około 13 procent wszystkich czeskich szpitali – jest w dalszym ciągu prowadzonych przez państwo. Dysponują jednak około 30 proc. wszystkich czeskich łóŜek szpitalnych.

Województwa i gminy prowadzą 45 szpitali, co odpowiada udziałowi 23,4 proc. wszystkich szpitali i 22 proc. wszystkich łóŜek szpitalnych. Ponad to w Republice Czeskiej 122 szpitale – bądź 63 proc. wszystkich szpitali – podlegały pod kategorię szpitali prywatnych. Dysponowały one 48 proc. łóŜek. JednakŜe spośród tych 122 szpitali, 50 znajduje się w 100 procentowej własności regionów czy gmin. Tych 50 szpitali dysponuje znowuŜ prawie dwoma trzecimi wszystkich łóŜek szpitali prywatnych (patrz Tabela 1-1). NaleŜy więc załoŜyć, Ŝe w przypadku szpitali będących albo własnością kościoła, albo osób prywatnych/ spółek handlowych etc., chodzi raczej o mniejsze szpitale z małą ilością łóŜek.

Tabela 1-1: Liczba, struktura podmiotów i liczba łóŜek czeskich szpitali

Podmiot Szpitale (liczba bezwzględna)

ŁóŜka (w %)

Ministerstwo Zdrowia 20 28%

Inne ministerstwa 5 2,2%

Regiony (kraje) 25 15%

Gminy, miasta 20 7%

Prywatne 122 48%

Z czego w 100% własności regionów lub gmin/miast 50 63%

Łącznie 192 63.622

6 Dodatkowo istniały jeszcze na koniec 2007 roku 153 specjalistyczne placówki terapeutyczne (szpitale

specjalistyczne) z łączną liczbą łóŜek 22.191.


9

Źródło: ÚZIS ČR – Instytut ds. Informacji i Statystyki w SłuŜbie Zdrowia Republiki Czeskiej 2008

NaleŜy w końcu zauwaŜyć, Ŝe w Republice Czeskiej jak teŜ w innych krajach europejskich liczba szpitali spadła od 1997 roku z 226 do 192 w roku 2007. Natomiast liczba szpitali prywatnoprawnych podwoiła się od 1997 roku z 60 do 122. Tabela 1-2 pokazuje w szczególe rozwój liczby szpitali według form prawnych.

Tabela 1-2: Liczba szpitali według podmiotów prowadzących, w latach 1997-2007

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Sektor państwowy 114 109 106 105 103 101 19 19 19 19 25

Ministerstwo Zdrowia 29 27 25 23 21 19 19 19 19 19 20

Urzędy powiatowe 85 82 81 82 82 82 0 0 0 0 0

Inne ministerstwa 9 9 9 8 8 7 6 6 6 5 5

Sektor publiczny 43 43 37 34 32 31 110 89 78 69 45

Regiony (kraje) 0 0 0 0 2 2 81 63 52 47 25

Gminy/miasta 43 43 37 34 30 29 29 26 23 22 20

Prywatne 60 64 60 64 60 64 66 83 95 98 122

ŁĄCZNIE 226 225 212 211 203 203 201 197 195 191 192

Źródło: ÚZIS ČR – Instytut ds. Informacji i Statystyki w SłuŜbie Zdrowia Republiki Czeskiej 2008

1.1.2. Niemcy

Od kilku lat sektor szpitalny7 w Niemczech przeŜywa kompleksowe przemiany. Niemiecki sektor szpitalny jest prowadzony w większości przez podmioty regionalne. Jedynie pięć szpitali wojskowych prowadzą władze federalne, a 35 klinik uniwersyteckich (za wyjątkiem sprywatyzowanej kliniki uniwersyteckiej Gießen i Marburg) kraje związkowe. Wszystkie inne spośród 2104 szpitali (2006 r.) zgodnie z zasadą subsydiarności znajdują się w gestii samorządów wzgl. miast-krajów związkowych. JednakŜe nie wszystkie szpitale prowadzone są teŜ przez same samorządy. Podczas gdy przy kurczącej się łącznej liczbie szpitali udział tak zwanych podmiotów uŜyteczności publicznej pozostał w ostatnich latach na niezmienionym poziomie, udział szpitali prowadzonych przez prywatne koncerny szpitalne silnie wzrósł na niekorzyść placówek prowadzonych przez sektor publiczny. Ale takŜe w ponad połowie placówek publicznych dokonała się „formalna“ prywatyzacja poprzez przekształcenie w formę prywatnoprawną (Böhlke i Schulten 2008).

W przeciwieństwie do innych krajów europejskich jak przykładowo Wielka Brytania czy Szwecja, które finansują swe wydatki na słuŜbę zdrowia prawie wyłącznie z

7 Z ponad milionem zatrudnionych (Federalny Urząd Statystyczny 2007) sektor szpitalny jest jedną z

najwaŜniejszych dziedzin gospodarki Niemiec.

Raport

10

podatków, niemiecki system zdrowotny finansowany jest w pierwszej linii ze składek. Jedynie koszty inwestycyjne szpitali finansowane są z przychodów z tytułu podatków krajów związkowych.

Podczas gdy szpitale w krajach o systemach finansowania z podatków przez długi okres czasu prowadzone były prawie wyłącznie przez sektor publiczny, w krajach z systemem składkowym zawsze istniał mix z placówek publicznych i prywatnych oraz wysoki odsetek podmiotów uŜyteczności publicznej. (Brandt/Schulten 2007) Od lat 90. XX. wieku wszystkie kraje europejskie przeprowadziły jednak kompleksowe reformy swych systemów zdrowotnych (Sen 2003). W Niemczech – ale nie tylko tam – w centrum uwagi znajdowało się obniŜenie kosztów w celu stabilności składek na rzecz ubezpieczeń zdrowotnych.

Oczywistym skutkiem tego procesu reform jest spadająca łączna liczba szpitali i łóŜek szpitalnych. W wyniku tego w ostatnich 15 latach zmniejszyło się wyposaŜenie w łóŜka szpitalne mierzone na liczbę mieszkańców o ponad jedna czwartą. Równocześnie przy rosnących liczbach hospitalizacji szybko spada średnia długość pobytu pacjentów (patrz Tabela 1-3).

Tabela 1-3: Zmiany danych strukturalnych szpitali w Niemczech 1991 do 2006 r.

Zmiany między 1990 a 2006 rokiem 1991 2006 Zmiana 1991-2006

Szpitale 2.411 2.105 -12,7%

ŁóŜka szpitalne 665.565 510.767 -23,3%

ŁóŜka szpitalne na 100.000 mieszkańców 832 620 -25,5%

Zatrudnieni (łącznie) 1.119.791 1.071.995 -4,3%

Zatrudnieni (ekwiwalent pełnych etatów) 875.816 791.914 -9,6%

Ilość przypadków 14.576.613 16.832.883 +15,5%

Dni obłoŜenia (pacjentodni) 204.204.000 142.251.000 -30,3%

Czas hospitalizacji 14,0 dni 8,5 dni -39,3%

ObłoŜenie łóŜek 84,1% 76,3% -9,3%

Źródło: Federalny Urząd Statystyczny 2007a, obliczenia własne

Ponad to wnioskować naleŜy rosnące znaczenie prywatnych koncernów szpitalnych. Podczas gdy w 1991 roku było jeszcze 665.565 łóŜek w 2411 szpitalach w Niemczech, liczba placówek spadła do 2006 roku o 12,7 procent do 2104, a liczba łóŜek o 23,3 proc. do 510.767. Udział prywatnych placówek wzrósł kosztem szpitali publicznych z 14,8 do 27,8 procent podczas gdy udział szpitali prowadzonych przez podmioty uŜyteczności publicznej pozostał na mniej więcej tym samym poziomie (patrz Wykres 1-1) (Federalny Urząd Statystyczny 2007a).


11

Wykres 1-1: Podmioty prowadzące szpitali w Niemczech od 1991 do 2006 roku (w %)

46,0

39,1

14,8

34,1

38,2

27,8

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

publiczne uŜyteczności publicznej prywatne

1991 2006


PoniewaŜ kraje związkowe w niedostatecznym stopniu wykonują swe zadanie ponoszenia kosztów inwestycji szpitali, uzbierały się zaległości inwestycyjne, wynoszące według danych Niemieckiego Towarzystwa Szpitalnego (DKG) około € 50 mrd (DKG 2007). Inne analizy szacują tę kwotę na € 30 mrd (Hess 2005) czy nawet € 100 mrd (Simon 2008). Aby to skompensować, część kosztów inwestycyjnych trzeba teŜ ostatnio finansować ze środków od kas chorych. Deficyt ten jest najwaŜniejszym motorem dla materialnych prywatyzacji w Niemczech. Wiele samorządów próbuje zamykać powstałe luki nowymi prywatnymi inwestorami.

Prywatyzacja niemieckich szpitali następowała dotychczas w dwóch falach. Pierwsza fala rozpoczęła się po zjednoczeniu Niemiec i dotyczyła szczególnie mniejszych szpitali we wschodnich Niemczech. Druga fala rozpoczęła się po roku 2000 i objęła teŜ większe kliniki na obszarze całego kraju. Przejściowymi punktami kulminacyjnymi tego rozwoju była prywatyzacja Szpitali Hamburskich AöR8 (LBK Hamburg) w 2005 roku, dotychczas największa prywatyzacja w Europie oraz w 2006 roku pierwsza prywatyzacja kliniki uniwersyteckiej w Gießen i Marburgu (Schulten 2006).

Mimo tych dwóch przypadków prywatyzowane szpitale to w dalszym ciągu w większości mniejsze placówki na terenach bardziej wiejskich. Stąd teŜ stosunkowy odsetek łóŜek szpitalnych i zatrudnionych w prywatnych rękach jest niŜszy niŜ odsetek prywatnych szpitali (patrz Wykres 1-2).

8 AöR jest skrótem od zakład prawa publicznego.

Raport

12

Wykres 1-2: Udział szpitali, łóŜek i pełnych etatów według formy własności w 2006 r. (w %)

34,1

51,1

57,7

38,2

35,3

30,327,8

13,611,9

0

10

20

30

40

50

60

70

szpitale łóŜka pracownicy (w pełnych etatach)

publiczne uŜyteczności publicznej prywatne


1.1.3. Polska

Przed rokiem 1989 system opieki zdrowotnej w Polsce – tak samo jako w Republice Czeskiej – zorganizowany był centralistycznie. Dostęp do świadczeń zdrowotnych był bezpłatny. Ośrodki zdrowia podlegały administracji państwowej i finansowane były przez budŜet państwa. Po 1989 roku opieka zdrowotna w Polsce podlegała najpierw gminom i województwom, a finansowanie odbywało się nadal z budŜetu państwa.

Zasadniczą zmianę przyniosło przekształcenie państwowego systemu finansowania na ustawowe ubezpieczenie zdrowotne w systemie repartycyjnym na wzór modelu Bismarcka. Dla wszystkich 16 województw powstały niezaleŜne regionalne kasy chorych z własnym samorządem, do których wszyscy pracownicy musieli odprowadzać 7,5 procent swego wynagrodzenia brutto. Nie było i nie ma w Polsce udziału pracodawcy w płaceniu składki na ubezpieczenie zdrowotne. Kasy zawierały bezpośrednie kontrakty ze świadczeniodawcami. Umowy kas chorych ze szpitalami i lekarzami specjalistami ustalane były na zasadzie płacenia za odpowiednie świadczenia i definiowały teŜ maksymalną liczbę świadczeń.

JuŜ krótko po wprowadzeniu tego modelu odsłonił on jednak spore wady. Przykładowo nie było jednolitego katalogu świadczeń dla wszystkich 16 kas. Po protestach pacjentów i strajkach słabo opłacanych lekarzy i innych pracowników w słuŜbie zdrowia, w 2003 roku nastąpiła reforma. SłuŜbę zdrowia ponownie ujednolicono i Narodowy Fundusz


13

Zdrowia (NFZ) przejął zadania kas chorych. Dzieli się on na 16 oddziałów regionalnych podlegających centrali. Sam NFZ podlega Ministerstwu Zdrowia, które musi zatwierdzić plan finansowy. Podczas gdy ministerstwo do roku 2003 posiadało tylko zadania koordynacyjne, dysponuje ono od czasu drugiej reformy systemu zdrowotnego sporymi kompetencjami. Decyduje na przykład o ofercie świadczeń NFZ oraz o tym, które lekarstwa są refundowane. NFZ zawiera kontrakty ze świadczeniodawcami i ma w ten sposób zapewnić opiekę ubezpieczonych. Dla wszystkich 16 województw istnieją plany zdrowotne, szczegółowo opisujące na podstawie zapotrzebowania i sytuacji finansowej danego województwa rodzaj i zakres świadczeń zdrowotnych.

Po stronie świadczenia usług zdrowotnych znajdziemy w Polce podobne zmiany jak w Republice Czeskiej. JednakŜe w Polsce juŜ w 1993 roku ówczesne centralnie zarządzane szpitale przekazano w ręce samorządów wojewódzkich. Tym samym to województwom przekazano obowiązek zarządzania szpitalami, a tym samym teŜ zaangaŜowania nowych kadr managerskich w szpitalach, zapewnienia gwarancji kredytowych, ale teŜ sprzedaŜy i likwidacji szpitali. Według Wiesławy Kozek (2006) publiczny właściciel w praktyce miał niewielkie moŜliwości wywierania wpływu na to, jak wybrane kierownictwo zarządza szpitalem. Wskazuje w tym kontekście na pewną lukę prawną dotyczącą uzgodnień między publicznym właścicielem a dyrekcją. Konsekwencja: Stosunkowo często dyrekcja szpitali doprowadzała szpitale do wysokiego zadłuŜenia, nabywając nowe wyposaŜenie, a nie dysponując zasobami finansowymi. Niektóre z tych wysoko zadłuŜonych szpitali sprzedano następnie w ręce prywatne, inne przekształcono tak samo jak w Republice Czeskiej w prywatne formy prawne, które pozostały jednak w 100 proc. we własności samorządów.

Przyporządkowanie do publicznego lub prywatnego sektora szpitalnego odbywa się w Polsce tak samo jak w Czechach. Decydująca jest tu nie struktura właścicielska, lecz forma prawna szpitala. Tak samo jak w Republice Czeskiej, tak i w Polsce nie dysponuje się danymi, które umoŜliwiłyby rozróŜnienie między prywatnymi formami prawnymi. Oznacza to, Ŝe dane statystyczne nie dopuszczają rozróŜnienia między szpitalami prywatnymi uŜyteczności publicznej, czyli nie zorientowanymi na zysk, a szpitalami prywatnymi, mającymi przynosić zyski.

Na koniec 2006 roku w Polsce były 742 placówki szpitalne. Dysponowały one 176.673 łóŜkami szpitalnymi. 153 – 20,6 procent spośród 742 szpitali miało prywatną formę prawną. JednakŜe owe 153 szpitale dysponowały tylko 5 proc. (9.318) wszystkich łóŜek szpitalnych. Oznacza to, Ŝe z reguły chodzi w tym przypadku o małe szpitale. Kozek (2006) mówi o średniej między 50 a 100 łóŜek.

Odsetek szpitali w formie prywatnoprawnej róŜni się jednak istotnie pomiędzy województwami, co pokazuje poniŜsza tabela.

Raport

14

Tabela 1-4: Szpitale w podziale na województwa w Polsce w 2006 r.

Województwo publiczne prywatne publiczne % prywatne %

Dolnośląskie 48 20 70,59 % 29,41 %

Kujawsko–Pomorskie 22 12 64,71 % 35,29 %

Lubelskie 33 4 89,19 % 10,81 %

Lubuskie 16 5 76,19 % 23,81 %

Łódzkie 46 13 77,97 % 22,03 %

Małopolskie 40 21 65,57 % 34,43 %

Mazowieckie 80 10 88,89 % 11,11 %

Opolskie 16 4 80 % 20 %

Podkarpackie 27 3 90 % 10 %

Podlaskie 23 4 85,19 % 14,81 %

Pomorskie 27 10 72,97 % 27,03 %

Śląskie 86 20 81,13 % 18,87 %

Świętokrzyskie 19 1 95 % 5 %

Warmińsko–Mazurskie 25 9 73,53 % 26,47 %

Wielkopolskie 52 12 81,25 % 18,75 %

Zachodniopomorskie 29 5 85,29 % 14,71 %

Łącznie 589 153 79,38 % 20,62 %

Źródło: Ministerstwo Zdrowia 2007 r.

To samo dotyczy udziału prywatnych łóŜek szpitalnych (patrz Tabela 1-5).


15

Tabela 1-5: Rozkład łóŜek w podziale na województwa w 2006 r.

Województwo publiczne prywatne publiczne % prywatne %

Dolnośląskie 11.358 2220 83,65 16,35

Kujawsko–Pomorskie 7340 1431 83,68 16,32

Lubelskie 10.689 333 96,98 3,02

Lubuskie 3893 340 91,97 8,03

Łódzkie 12.918 263 98,00 2,00

Małopolskie 13.148 566 95,87 4,13

Mazowieckie 22.795 306 98,68 1,32

Opolskie 3861 308 92,61 7,39

Podkarpackie 8911 53 99,41 0,59

Podlaskie 5823 129 97,83 2,17

Pomorskie 7844 545 93,50 6,50

Śląskie 25.704 903 96,61 3,39

Świętokrzyskie 5578 156 97,28 2,72

Warmińsko–Mazurskie 5159 780 86,87 13,13

Wielkopolskie 14.646 833 94,62 5,38

Zachodniopomorskie 7688 152 98,06 1,94

Łącznie 167.355 9318 94,73 5,27


Wbrew europejskiemu trendowi w Polsce liczba szpitali między 2000 a 2004 rokiem wzrosła – z 754 do 790. Od 2004 roku jednak równieŜ w Polsce następuje spadek liczby szpitali. Ze 790 w 2004 roku do 742 w roku 2006. Między 2005 a 2006 rokiem po raz pierwszy spada teŜ liczba prywatnych szpitali (o 8,38 proc.).

Tabela 1-6: Liczba szpitali według prywatnych i publicznych form prawnych 2000 do 2006 r.

Placówki 2000 2003 2004 2005 2006

Szpitale publiczne 716 664 643 613 589

Szpitale niepubliczne 38 103 147 167 153

Suma 754 667 790 780 742

Źródło: Rocznik Statystyczny GUS 2002, 2004, 2005, Ministerstwo Zdrowia 2007

Liczba łóŜek szpitalnych wzrosła natomiast w sektorze prywatnym między 2005 a 2006 rokiem o około 15 proc., jednakŜe z bardzo niskiego poziomu wyjściowego (patrz Tabela 1-7).

Raport

16

Tabela 1-7: Rozwój łóŜek szpitalnych

Rodzaj 2005 2006 Zmiana

publiczne 171.355 167.355 -2,33

prywatne 8.060 9.318 15,61

łącznie 179.415 176.673 -1,53


Zmiany liczby szpitali według województw między 2005 a 2006 rokiem pokazuje kolejna tabela (Tabela 1-8).

Tabela 1-8: Liczba szpitali w 2005 i 2006 r. według województw

Województwo 2005 2006 (zmiana od 2005 r.)

Dolnośląskie 70 68 -2,86

Kujawsko–Pomorskie 35 34 -2,86

Lubelskie 41 37 -9,76

Lubuskie 23 21 -8,70

Łódzkie 63 59 -6,35

Małopolskie 72 61 -15,28

Mazowieckie 98 90 -8,16

Opolskie 22 20 -9,09

Podkarpackie 29 30 3,45

Podlaskie 26 27 3,85

Pomorskie 37 37 0,00

Śląskie 101 106 4,95

Świętokrzyskie 23 20 -13,04

Warmińsko–Mazurskie 38 34 -10,53

Wielkopolskie 69 64 -7,25

Zachodniopomorskie 33 34 3,03

Łącznie 780 742 -4,87


1.1.4. Austria

W Austrii panuje wprawdzie oficjalnie konsensus, Ŝe wolnorynkowe świadczenie usług zdrowotnych jest nie do pogodzenia z celami państwa opiekuńczego (Hofmacher/Rack 2006:209), jednak mimo to następuje rosnąca ekonomizacja ochrony zdrowia i moŜna


17

zaobserwować pierwsze tendencje prywatyzacyjne. W szczególności sektor szpitalny w ostatnich latach wskutek reform przesunięto istotnie bliŜej wolnego rynku w sposób stosunkowo niezauwaŜony przez szerszą opinię publiczną.

I tak reformy zdrowotne w Austrii skierowane były w ciągu ostatnich 15 lat w pierwszej kolejności na ograniczanie wydatków poprzez wykorzystanie rezerw rentowności, podwyŜszenie przychodów poprzez dopłaty oraz przy pomocy ulepszenia planowania mocy szpitala, kooperację podmiotów i koordynację strumieni finansowania (Hofmacher/Rack 2006:XVIII). Przychody z tytułu składek stale zwiększano i wyrównywano pomiędzy grupami ubezpieczonych, ale zasadniczo nie zmieniano podstawy przychodów. (tamŜe). W celu finansowania świadczeń podnoszono takŜe udziały własne, opłatę za wystawienie recepty, róŜne dopłaty, jak np. za okulary, oraz akcyzę na wyroby tytoniowe (Hofmacher 2006:233).

W 1997 roku przestawiono w końcu finansowanie szpitali na system finansowania za wykonane świadczenia. Przed rokiem 1996 finansowanie szpitali odbywało się w formie niezróŜnicowanych ryczałtów dziennych, od 1997 roku opłacanie (połowy) bieŜącej działalność szpitali odbywa się poprzez „System finansowania placówek szpitalnych bazujący na świadczeniach“ (System LKF). Jeśli nie wystarczy to na pokrycie kosztów placówki, to podmioty właścicielskie (kraje związkowe i gminy) muszą pokryć straty.9 System LKF jest honorowaniem ryczałtów za dany przypadek (tak zwany system DRG – ‚diagnosis related groups’) i pozwala na rozliczanie faktycznej historii świadczeń w szpitalach funduszowych.

Od 2002 roku równieŜ prywatne, nieprowadzone przez podmioty uŜyteczności publicznej szpitale i sanatoria są finansowane według systemu LKF, a mianowicie ze środków Funduszu Finansowania Szpitali Prywatnych (PRIKRAF). PRIKRAF jest instytucją refundującą szpitalom prywatnym koszty świadczeń objętych koszykiem świadczeń społecznego ubezpieczenia zdrowotnego. Fundusz zasilany jest przez terenowe i zakładowe kasy chorych oraz zakłady ubezpieczeń specjalnych (BMGF 2005:114).

Wprowadzenie systemu finansowania szpitali bazującego na świadczeniach ma stworzyć dla szpitali szczególną zachętę do podwyŜszania efektywności. Podczas gdy we wcześniejszym systemie istniała dla szpitali zachęta do moŜliwie długiego trzymania pacjentów w placówce, obecnie szpitale są istotnie zainteresowane tym, aby pacjentów moŜliwie wcześnie wypisać do opieki ambulatoryjnej (Hermann 2007).

Pod względem struktury właścicielskiej istnieją trzy typy szpitali: 1) szpitale publiczne (właściciele: gmina, kraj związkowy lub ubezpieczenia specjalne), 2) prywatne, uŜyteczności publicznej, tzn. szpitale nienastawione na zysk (właściciele: głównie zakony, stowarzyszenia uŜyteczności publicznej) oraz 3) szpitale prywatne, zorientowane na zysk (właściciele: osoby prywatne, S.A., Sp. z o.o., etc.).

9 Prawo publiczne szpitali zawiera obowiązkowe subwencje sektora publicznego na bieŜącą działalność

(Hofmacher/Rack 2006:136). Większość publicznych placówek szpitalnych to tak zwane szpitale funduszowe, finansowane przez fundusze krajowe (landowe). RównieŜ szpitale non-profit mogą korzystać z prawa publicznego a tym samym prawa do subwencji (Hofmacher/Rack 2006:XVII).

Raport

18

Równocześnie austriacki krajobraz szpitalny charakteryzuje się duŜą liczbą małych szpitali (BMGF 2005:55).

Na koniec 2006 roku w Austrii były 264 szpitale, zapewniające łącznie 63.354 łóŜek. Odpowiada to stosunkowi 765 łóŜek na 100.000 mieszkańców.10 Około 45 proc. wszystkich austriackich szpitali jest publicznych. Dysponowały one jednak ponad 64% austriackich łóŜek szpitalnych. Ubezpieczalnie społeczne prowadzą 40 szpitali, co odpowiada udziałowi 15,2 proc. wszystkich szpitali i 9% wszystkich łóŜek szpitalnych. Ponad to w Austrii 53 (20,1 proc.) szpitali kwalifikuje się do typu prywatnych szpitali uŜyteczności publicznej, niezorientowanych na zysk z udziałem łóŜek w wysokości 18,8 procent. 54 (20,4 proc.) szpitale są prywatne i zorientowane na zysk. Ich udział w liczbie wszystkich łóŜek szpitalnych wyniósł w 2006 roku 8,7 proc. (patrz Tabela 1-9).

Tabela 1-9: Liczba, struktura własnościowa i łóŜka austriackich szpitali w latach 1990-2006

1990 2003 2006

Bezwzgl. Procent Bezwzgl. Procent Bezwzgl. Procent

Szpitale

Publiczne 163 50,9 133 48,9 117 44,3

Ubezpieczalnie społeczne 43 13,4 40 14,7 40 15,2

Niezorientowane na zysk 64 20,0 52 19,1 53 20,1

Prywatne 50 15,6 47 17,2 54 20,4

Łącznie 320 100,0 272 100,0 264 100,0

ŁóŜka

Publiczne 50.153 68,3 45.814 67,7 40.222 63,5

Ubezpieczalnie społeczne 6.138 8,4 5.744 8,5 5.719 9,0

Niezorientowane na zysk 13.780 18,8 11.863 17,5 11.926 18,8

Prywatne 3.308 4,5 4.287 6,3 5.487 8,7

Łącznie 73.379 100,0 67.708 100,0 63.354 100,0

Źródło: Statistik Österreich 2007, Hofmacher/ Rack 2006:141, Hofbauer 2007, obliczenia własne

Tabela 1-10 pokazuje zmianę liczby placówek szpitalnych i łóŜek szpitalnych od roku 1996 do 2006. Szczególnie zauwaŜalna była redukcja placówek w grupie szpitali

10 Jednak pod względem zagęszczenia łóŜek szpitalnych istnieją duŜe róŜnice pomiędzy krajami

związkowymi. Ponadprzeciętnie wysokie zagęszczenie wykazują kraje związkowe: Karyntia z 935, Salzburg z 901, Styria z 874 i Wiedeń z 795 łóŜkami na 100.000 mieszkańców. Zagęszczenie poniŜej przeciętnej notuje się w Tyrolu z 689, Dolnej Austrii z 667, w Vorarlbergu z 598 łóŜkami oraz w Burgenlandzie z 584 łóŜkami na 100.000 mieszkańców. Górna Austria z 744 łóŜkami na 100.000 mieszkańców takŜe plasuje się poniŜej średniej (Statistik Österreich 2007).


19

publicznych (-28,2 proc.), za nimi uplasowały się szpitale podmiotów uŜyteczności publicznej (-13,5 proc.). Natomiast nieco zwiększyła się (8 proc.) liczba szpitali zorientowanych na przynoszenie zysku.

Spadek liczby łóŜek w austriackich szpitalach wyniósł łącznie między 1990 a 2006 rokiem 13,6 proc.11 Szczególnie wysoki był on znowu wśród szpitali publicznych (-19,8 proc. wzgl. 9.931 łóŜek). W grupie szpitali uŜyteczności publicznej spadek ten wyniósł 13,5 proc. (lub 1.854 łóŜka). W przeciwieństwie do wszystkich innych podmiotów ilość łóŜek w placówkach prywatnych zorientowanych na zysk wzrosła od 1990 roku (o 65,8 proc. lub 2.179 łóŜek). Po tych danych widać wzrost znaczenia prywatnych szpitali komercyjnych (co prawda wychodząc od niskiego poziomu wyjściowego).

Tabela 1-10: Zmiana liczby austriackich szpitali i ich liczby łóŜek według struktury właścicielskiej, w latach 1990-2006

Zmiana między rokiem 1990 a 2006 Szpitale bezwzgl.

Szpitale procent

ŁóŜka bezwzgl.

ŁóŜka procent

Właściciel

Publiczny -46 - 28,2 -9.931 -19,8

Ubezpieczalnie społeczne -3 - 7,0 - 419 -6,8

Niezorientowane na zysk -11 -17,2 - 1.854 -13,5

Prywatne +4 + 8,0 + 2.179 + 65,8

Łącznie -56 -17,5 - 10.025 - 13,6

Źródło: Statistik Österreich 2007, obliczenia własne

Jak wyraźnie pokazano, krajobraz szpitali w Austrii zmienił się w ostatnich latach. Do ogólnego spadku liczby łóŜek i wzrostu liczby szpitali prywatnych dochodzi fakt, Ŝe w międzyczasie we wszystkich krajach związkowych, poza Wiedniem, prowadzeniem publicznych szpitali zajmują się spółki zorganizowane według prawa prywatnego. (patrz dokładniej 1.3) Formy organizacyjne tych spółek róŜnią się; ich wspólną cechą jest jednak to, iŜ właściciele, czyli jednostki administracji terenowej, najczęściej przejmują odpowiedzialność za pokrycie deficytu. RównieŜ szpitale prywatne uŜyteczności publicznej, realizujące zazwyczaj publiczne zadania opieki zdrowotnej, przyjęły w coraz częściej formę spółek prowadzących. W przypadku zdefiniowanych prywatnych szpitali zorientowanych na zysk moŜna poza tym stwierdzić, Ŝe ich działalność, w oparciu o wynagrodzenie szpitali publicznych, finansowana jest na bazie świadczeń. Stacjonarne świadczenia zdrowotne wykonywane są więc przez szpitale publiczne prowadzone głównie w formie prawa prywatnego, przez prywatne placówki uŜyteczności publicznej

11 Aby nadal utrzymać opiekę zdrowotną na wysokim poziomie równocześnie skrócono średnią długość

obłoŜenia łóŜek – okres hospitalizacji pacjentów w szpitalu. I tak łączna średnia długość hospitalizacji spadła średnio w Austrii z 17,9 dni (1980 r.) do 8,0 dni (2003 r.).

Raport

20

dysponujące częściowo prawami publicznymi,12 oraz przez szpitale prywatne zorientowane na zysk13 (Hofmacher/Rack 2006:136/137).

1.2. Zmiany formy prawnej na podmioty prywatne lub częściowa prywatyzacja od 2004 roku

Dla Niemiec i Austrii dostępne są dokładniejsze informacje na temat zmiany formy prawnej na podmiot prywatny lub na temat częściowej prywatyzacji. JednakŜe w Austrii ‚materialne’ prywatyzacje ale takŜe częściowe prywatyzacje są w przeciwieństwie do Niemiec zjawiskiem marginalnym. Próba przedstawienia sytuacji w Czechach i w Polsce napotkała natomiast na problem danych. Brakuje danych umoŜliwiających rozróŜnienie między prywatnymi formami prawnymi. Oznacza to, Ŝe nie pozwalają one zarówno na rozróŜnienie między szpitalami prywatnymi uŜyteczności publicznej a prywatnymi zorientowanymi na zysk, jak teŜ na rozróŜnienie między szpitalami prawa prywatnego znajdującymi się w posiadaniu samorządów, a szpitalami znajdującymi się we własności prywatnej. Krótko: Równie mało moŜliwe są wypowiedzi na temat rozwoju prywatyzacji materialnej w znaczeniu sprzedaŜy szpitali publicznych inwestorom prywatnym, jak wypowiedzi na temat budowy nowych szpitali prywatnych.14 Wiadomo tylko, Ŝe istnieje taki trend do budowania prywatnych szpitali dla prywatnych pacjentów w nowych krajach członkowskich UE w Europie Środkowo-Wschodniej.


Jak juŜ opisano w rozdziale 1.1.1, spośród 122 szpitali prowadzonych w formie prywatnoprawnej, 50 znajduje się w 100 proc. we własności gmin lub krajów, a pozostałe 72 szpitale w rękach prywatnych (patrz Tabela 1-1). Bardziej szczegółowe informacje nie były dostępne przy sporządzaniu niniejszego studium.

12 Prawo publiczne szpitali zawiera ustawowe subwencje sektora publicznego na bieŜącą działalność

(Hofmacher/Rack 2006:136). Większość szpitali publicznych to tak zwane szpitale funduszowe, finansowane przez fundusze krajowe. TakŜe szpitale non-profit mogą dysponować prawem publicznym, a tym samym prawem do subwencji (Hofmacher/Rack 2006:XVII).

13 Od 2002 roku równieŜ prywatne, nieprowadzone przez podmioty uŜyteczności publicznej szpitale i sanatoria są finansowane według „systemu finansowania placówek szpitalnych bazującego na świadczeniach” (system LKF), a mianowicie ze środków Funduszu Finansowania Szpitali Prywatnych (PRIKRAF). PRIKRAF jest instytucją refundującą szpitalom prywatnym koszty świadczeń objętych koszykiem świadczeń społecznego ubezpieczenia zdrowotnego. Fundusz zasilany jest przez terenowe i zakładowe kasy chorych oraz zakłady ubezpieczeń specjalnych (BMGF 2005:114). Dla szpitali publicznych i szpitali prywatnych uŜyteczności publicznej od 1997 roku obowiązuje „system finansowania placówek szpitalnych bazujący na świadczeniach“ (system LKF). Jeśli nie wystarczy to na pokrycie kosztów placówki, to podmioty właścicielskie (kraje związkowe i gminy) muszą pokryć straty. System LKF jest honorowaniem ryczałtów za dany przypadek (tak zwany system DRG – ‚diagnosis related groups’) i pozwala na rozliczanie faktycznej historii świadczeń w szpitalach funduszowych .

14 To samo dotyczy informacji dostarczonych przez partnerów Projektu. Dla Polski w przeciwieństwie do Republiki Czeskiej były jednak dostępne pojedyncze informacje o szpitalach w rękach prywatnych.


21

1.2.2. Niemcy

Jak juŜ przedstawiono, od 2000 roku prywatyzowano lub częściowo prywatyzowano coraz większe szpitale. Rozwój ten przybrał jeszcze na sile z początkiem ogólnokrajowego wprowadzania w 2004 roku systemu jednorodnych grup pacjentów, tak zwanego systemu DRG (Diagnosis Related Groups). I tak liczba prywatnych szpitali od 2003 do 2006 roku wzrosła wprawdzie tylko o 7,2 procent, jednak liczba łóŜek, które zapewniały prywatne placówki, aŜ o 29 procent. Średnia liczba łóŜek na placówkę spadła w tym okresie w szpitalach publicznych o 0,3 proc, a w szpitalach prywatnych wzrosła natomiast o 20,2 proc. (Wykres 1-3). Niemniej jednak średnia prywatna klinika ma ciągle jeszcze mniej niŜ jedną trzecią wielkości placówki publicznej (Federalny Urząd Statystyczny 2007a).

Wykres 1-3: Zmiany od czasu wprowadzenia DRG (2003 r. = 100)

70

80

90

100

110

120

130

140

2003 2004 2005 2006

placówki publiczne łącznie

placówki podmiotów uŜyt. publicz. łącznie

placówki prywatne łącznie

łóŜka publiczne łącznie

łóŜka podmiotów uŜytecz. pub. łącznie

łóŜka prywatne łącznie

łóŜka publiczne na placówkę

łóŜka podmiotów uŜytecz. pub. na placówkę

prywatne łóŜka na placówkę


Jak juŜ wspomniano, częściowe prywatyzacje LBK Hamburg oraz kliniki uniwersyteckiej Gießen i Marburg stanowiły punkty kulminacyjne tego rozwoju. Obie prywatyzacje napotkały na zdecydowany opór pracowników, partii opozycyjnych i części społeczeństwa obywatelskiego. W Hamburgu związek zawodowy ver.di zorganizował referendum przeciwko prywatyzacji większościowej, które jednak mimo korzystnego wyniku (76,8 proc. wyborców głosowało przeciw prywatyzacji) zostało zignorowane przez prawicowy rząd (Greer 2006).

Raport

22

Głównie z powodu wielkości oraz związanego z nią istotnego znaczenia tych placówek dla opieki zdrowotnej większych regionów, poprzednie podmioty właścicielskie – kraje związkowe Hamburg i Hesja – zachowały pewien udział w sprywatyzowanych klinikach. W Hamburgu udział ten wyniósł 25,1 proc., zaś kraj związkowy Hesja zatrzymał jako poprzedni właściciel kliniki uniwersyteckiej Gießen/Marburg jedynie 5 procent.

Analizy zakładają, Ŝe odsetek sprywatyzowanych klinik będzie nadal rósł. Wychodzi się z załoŜenia, Ŝe 40 (Hess 2005, Bähr/Fuchs et al. 2006) do 50 proc. (Schmidt/Gabbert et al. 2003) szpitali w Niemczech w przyszłości będzie prowadzonych przez prywatne koncerny szpitalne.

1.2.3. Polska

Na temat Polski istnieją pewne cząstkowe informacje. I tak według Kozek (2006) prywatne szpitale najczęściej wyspecjalizowane są w poszczególnych kierunkach specjalistycznych. Poza tym są one stosunkowo małe – regułą jest liczba łóŜek między 50 a 100. (Kozek 2006) PrzewaŜająca większość szpitali prywatnych stara się zawierać kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia, jednak istnieje kilka szpitali, które rezygnują z kontraktu i tym samym przyjmują tylko pacjentów prywatnych. Są to przykładowo Centrum Medyczne Damiana w Warszawie, Certus w Poznaniu i Centrum Medyczne Karolina równieŜ w Warszawie. W samej aglomeracji warszawskiej istnieją plany budowy pięciu nowych szpitali prywatnych (Kozek 2006:8-9).

Równocześnie według Kozek (2006) widoczny jest w Polsce trend, który odnajdziemy takŜe w Austrii, a mianowicie, Ŝe prywatne szpitale oferują tylko wyspecjalizowane usługi zdrowotne i umiejscawiają się w pobliŜu duŜych publicznych szpitali. Tym samym prywatne placówki korzystają teŜ z publicznej infrastruktury, poniewaŜ w sytuacji awaryjnej w pobliŜu znajduje się duŜy – niewyspecjalizowany – szpital ogólny.

Według Baatzscha (2008) od 1999 do 2006 roku sprywatyzowano 171 placówek zdrowotnych (w liczbie tej zawarte są szpitale znajdujące się w rękach publicznych, ale posiadające formę prawa prywatnego): 119 z nich z inicjatywy publicznej (miasta/ powiaty), w większości przypadków chodziło tu jednak o przychodnie. Pod administracją wojewódzką i powiatową sprywatyzowano przede wszystkim szpitale i oddziały szpitalne, pod administracją miasta i gminy przewaŜnie przychodnie. Dokładny przegląd zawiera Tabela 1-11.

Tabela 1-11: Sprywatyzowane placówki zdrowotne od 1999 do 2006 roku

Z inicjatywy miast i powiatów

Łącznie sprywatyzowane placówki zdrowotne w latach 1999 do 2006

171 119

Z czego

Szpitale 45 37


23

Oddziały szpitalne 31 22

Przychodnie 95 60

Źródło: Baatzsch 2008

1.2.4. Austria

W poprzednim rozdziale zwrócono juŜ uwagę na to, Ŝe w Austrii od wielu lat spółki prawa prywatnego zajmują się prowadzeniem publicznych placówek słuŜby zdrowia. Chodzi tu jednakŜe o tak zwane ‚prywatyzacje organizacyjne’, czyli formalne a nie materialne prywatyzacje. (szczegóły patrz 1.3) ‚Materialne’ prywatyzacje, ale takŜe częściowe prywatyzacje są w Austrii – w przeciwieństwie do Niemiec – rzadkością.

W Austrii dotychczas sprzedano prywatnym przedsiębiorstwom dwa szpitale (Kitzbühl, Kapfenberg) (Rümmele 2007:87). W przypadku Kitzbühel szpital po pięciu latach powrócił jednak w ręce publiczne, kiedy prywatny operator wycofał się, poniewaŜ oddział porodowy został skreślony z planu placówek zdrowotnych kraju związkowego. W międzyczasie szpital został całkowicie zamknięty (Rümmele 2007:40, Hofbauer 2007).

Sprywatyzowano takŜe centrum rehabilitacji Ubezpieczenia Społecznego Rolników (SVB). SVB pozostało jednak w dalszym ciągu udziałowcem placówek zdrowotnych z mniejszościowym pakietem 26 procent udziałów. Według tego modelu prywatnym właścicielom w drodze postępowania przetargowego odstąpione mają zostać kolejne cztery placówki zdrowotne SVB (Rümmele 2007:55).

JuŜ wielokrotnie wywoływano w 2002 i 2004 roku dyskusje prywatyzacyjne dotyczące Szpitala Hanuscha Wiedeńskiej Terenowej Kasy Chorych. Szpital Hanuscha wymieniono teŜ w programie rządowym na 2007 rok jako „kandydata do przemian“ (Rümmele 2007/38). Szpital ten traktowany jest jako punkt odniesienia i centrum kompetencyjne dla wszystkich innych kas do analiz codziennej działalności szpitala i jego procesów. Zwolennicy sprzedaŜy, głównie przedstawiciele rządu, postrzegają ten szpital jako ekonomiczne obciąŜenie dla wszystkich kas chorych i jako główną przyczynę olbrzymiego deficytu Wiedeńskiej Terenowej Kasy Chorych (WGKK) (Rümmele 2005:24).

Ogólnie w Austrii w ochronie zdrowia przejawia się tendencja do uprawiania przez prywatnych oferentów tak zwanego „wyłuskiwania rodzynków“. Skłaniają się oni ku selekcji pacjentów, „wyłuskują“ sobie co łatwiejsze przypadki o mniejszym ryzyku. Wskazują na to równieŜ dane austriackiego systemu LKF (Streissler 2005:128). Podmioty prywatne ograniczają się zazwyczaj do podlegających standaryzacji i dlatego lukratywnych zabiegów, podczas gdy ryzykowne zabiegi i drogie środki na pomoc doraźną w dalszym ciągu opłacane są przez ogół społeczeństwa (Rümmele 2005:15). W dodatku prywatni wykorzystują publiczną infrastrukturę, preferując lokalizację swych placówek w pobliŜu najlepszych szpitali publicznych. I tak na przykład obecnie w pobliŜu Wiedeńskiego Szpitala Ogólnego (AKH) w skali całej Austrii znajduje się

Raport

24

największa ilość prywatnych placówek zdrowotnych,15 gdyŜ w sytuacji awaryjnej w pobliŜu jest jeden z najlepszych szpitali Austrii (tamŜe: 29). Wielu lekarzy z AKH ma gabinety lekarskie w prywatnych klinikach wokół AKH lub ma udziały w prywatnych instytucjach (tamŜe: 30) (Hofbauer 2007:18).

Zwolennicy prywatyzacji argumentują, jakoby prywatni usługodawcy byli efektywniejsi. Faktycznie czasami są tańsi, ale głównym powodem nie jest wyŜsza efektywność, lecz niŜsze koszty personalne. Prywatne szpitale podlegają układowi zbiorowemu prywatnych placówek słuŜby zdrowia, korzystniejszemu dla operatorów szpitali. Ponad to prywatni właściciele często nie kształcą personelu i korzystają z elastycznych pracowników tymczasowych (Streissler 2005:127). Z drugiej strony rosnąca koncentracja w zakresie prywatnych usług medycznych moŜe prowadzić do tego, Ŝe prywatni oferenci przede wszystkim w przypadku outsourcingu będą windować ceny (Rümmele 2005:133).

1.3. Formalnie sprywatyzowane struktury właścicielskie z własnością wyłącznie lub przewaŜająco publiczną

We wszystkich czterech krajach znajdziemy formalnie sprywatyzowane struktury właścicielskie z własnością wyłącznie lub przewaŜająco publiczną. JednakŜe jak juŜ opisano we wstępie, zamiana formy zakładu na spółkę prawa prywatnego ma w krajowych debatach nad prywatyzacją róŜne znaczenie. Podczas gdy w Republice Czeskiej i w Polsce formalna prywatyzacja podmiotów znajduje się w centrum dyskusji – w końcu widać to wyraźnie po przyporządkowaniu szpitali do sektora publicznego lub prywatnego według formy prawnej – punkt cięŜkości debaty w Niemczech i Austrii stanowi prywatyzacja materialna.

Generalnie prywatyzacje formalne moŜna postrzegać jako pierwszy krok do przygotowania prywatyzacji materialnej. Czy i jak szybko faktycznie nastąpią potem kolejne kroki: materialne prywatyzacje, w tym zakresie w Niemczech i Austrii zanotowano róŜne doświadczenia. W Republice Czeskiej i w Polsce sytuacja wydaje się być jeszcze otwarta. Pewne jest jednak, Ŝe we wszystkich krajach te formalne prywatyzacje są próbami zmuszenia szpitali do bardziej ekonomicznego działania.


Jak juŜ przedstawiono w rozdziale 1.1, w Czechach nastąpiły daleko idące zmiany struktury ochrony zdrowia po 2002 roku w następstwie drugiej duŜej reformy administracji terenowej. Byłych 77 powiatów – do 2002 roku część administracji centralnej – zlikwidowano i z dniem 1.1.2003 wszystkie 82 szpitale powiatowe przeszły w posiadanie i odpowiedzialność 14 samorządnych regionów (krajów), tudzieŜ pojedyncze obiekty przeszły w posiadanie miast lub gmin. Wysokie zadłuŜenie byłych

15 Obszar wokół Wiedeńskiego Szpitala Ogólnego nazywany jest teŜ potocznie ‚złotą milą’.


25

szpitali powiatowych prowadziło wtedy często do tego, Ŝe kraje przenosiły szpitale w prywatne formy prawne, z reguły w spółki handlowe, które pozostawały jednak w 100 procentowej własności krajów.

Przekształcanie szpitali regionalnych miało miejsce między 2003 a 2007 rokiem. W niektórych regionach szpitalne spółki handlowe stawały się holdingami byłych szpitali regionalnych. W 2007 roku istniało 50 przedsiębiorstw szpitalnych, znajdujących się w 100 proc. we własności publicznej. W 11 z 14 regionów nie ma juŜ szpitali publicznoprawnych.

Sytuacja szpitali gminnych rozwijała się podobnie jak szpitali regionalnych: Najpierw gminy/miasta stały się właścicielami były szpitali powiatowych, następnie szpitale przekształcono w spółki handlowe. W przeciwieństwie do regionalnych szpitali wśród byłych szpitali gminnych obok spółek akcyjnych znajdują się teŜ liczne spółki z ograniczoną odpowiedzialnością.

1.3.2. Niemcy

W Niemczech dla wielu samorządów transformacja formy prawnej, pod którą szpitale są przez nie prowadzone, jest pierwszym krokiem do przygotowania prywatyzacji materialnej (Schulten 2006:8, Trümmer 2004:93). Częściowo szpitale, jak na przykład Vivantes GmbH w Berlinie, pozostały jednak dłuŜszy czas w prywatnej formie prawnej sektora publicznego, bez planów dalszej prywatyzacji. W kaŜdym razie formalna prywatyzacja jest próbą zmuszenia szpitali do ekonomicznego działania.

Większość szpitali w formie publicznoprawnej długo była włączona w struktury administracji. Częściej dzieje się tak w przypadku jednostek budŜetowych, a mniej w przypadku zakładów budŜetowych. W strukturach tych o szczegółach negocjuje się teŜ w obradujących publicznie administracjach samorządowych. Oprócz tego szpitale publicznoprawne prowadzone są równieŜ samodzielnie jako przedsiębiorstwo (w przypadku klinik uniwersyteckich), związek celowy, fundacja lub zakład prawa publicznego. Jeśli wybrana zostaje droga do prywatnej formy prawnej, samorządy decydują się albo na Sp. z o.o. albo na S.A. Czasem wybiera się teŜ formy Sp. z o.o. uŜyteczności publicznej lub S.A. uŜyteczności publicznej. Owo przekształcenie w formy prawnoprywatne czyni dyrekcję szpitala w codziennej działalności niezaleŜną od administracji samorządowej.

Podczas gdy jeszcze w 2002 roku ponad połowa placówek publicznych prowadzonych było w niesamodzielnej formie publicznoprawnej, to do 2006 roku stosunek ten odwrócił się na korzyść form prywatnoprawnych. W drugim roku od wprowadzenia DRG, 51,2 procent szpitali prywatnych prowadzonych jest w formie prywatnoprawnej (Wykres 1-4).

Raport

26

Wykres 1-4: Liczba róŜnych form prawnych szpitali publicznych

231 245287

332367

121120

122

140130

465 431371

279 220

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2002 2003 2004 2005 2006

publicznoprawne (niesamodzielne)

publicznoprawne (samodzielne)

prywatnoprawne

Źródło: Federalny Urząd Statystyczny 2007a

1.3.3. Polska.

W Polsce – jak juŜ wyjaśniono w rozdziale 1.1.3 – szpitale zarządzane niegdyś centralnie przekazano juŜ w 1993 roku samorządom województw. Często angaŜowano nową dyrekcję, czasem przyznawano gwarancje kredytowe. Kozek (2006) odnośnie porozumień właścicieli publicznych z dyrekcją wskazuje na lukę prawną, która powodowała, Ŝe właściciele publiczni w praktyce mieli niewielki wpływ na dyrekcję. W konsekwencji managerowie często doprowadzali szpitale do wysokiego zadłuŜenia. Obok sprzedaŜy kilku wysoko zadłuŜonych szpitali, przeniesiono inne w formy prywatnoprawne, w Polsce z reguły spółki handlowe, które pozostały jednak w 100 proc. we własności publicznej. (patrz teŜ rozdział 1.2.3) Te szpitale prawa prywatnego zorganizowały się w międzyczasie w zrzeszenie – ‚Stowarzyszenie Niepublicznych Szpitali Samorządowych’ i prowadzą oczywiście politykę reprezentacji interesów: Prywatnoprawne formy promowane są jako jedyny wariant szpitali, który moŜe średniofalowo zapewnić polską stacjonarną opiekę zdrowotną i równocześnie oferować


27

określony standard jakościowy.16 Badania wzgl. analizy, a tym samym dane na temat polskich szpitali w róŜnej formie własności niestety nie są znane.

1.3.4. Austria

RównieŜ w Austrii od lat 80. XX wieku w prawie wszystkich krajach związkowych powstawały koncerny szpitalne naleŜące do krajów związkowych. Wiele gmin sprzedawało swe szpitale krajom, a te wnosiły je następnie do spółek szpitalnych bądź spółek holdingowych. Przykładami są tu Kages (Styria), Vorarlberger Krankenhausbetriebsgesellschaft czy KAV (Wiener Krankenanstalten Verbund). Te połączone szpitale naleŜą następnie często do największych pracodawców w danych krajach związkowych. Największe spółki w Wiedniu czy w Styrii są juŜ prawie tak duŜe jak prywatne amerykańskie czy niemieckie sieci szpitalne. (Rümmele 2005:82). Równolegle do tworzenia większych jednostek szpitalnych dochodziło teŜ do zamiany szpitali w spółki prywatnoprawne. W międzyczasie we wszystkich krajach związkowych poza Wiedniem działalność szpitali publicznych prowadzona jest przez spółki zorganizowane według prawa prywatnego. Jednak mimo iŜ zorganizowane są według prawa prywatnego, ich właściciele (jednostki samorządu terytorialnego) nadal obejmują teŜ z reguły odpowiedzialność za pokrycie strat (tamŜe: 80). Oznacza to, iŜ chodzi tu bardziej o prywatyzacje formalne, a nie o materialne, czyli o ‚prywatyzacje organizacyjne’ (Hofmacher/Rack 2006:61).

1.4. Typowe wydzielenia kuchni, sprzątania, usług dostawczych, sterylizacji, apteki, laboratorium czy zarządzania

We wszystkich czterech krajach zarówno w szpitalach z prywatnym, jak teŜ z publicznym podmiotem właścicielskim czy teŜ podmiotem uŜyteczności publicznej, w ramach restrukturyzacji sektora szpitalnego nastąpiła spora liczba wydzieleń. Działy albo przekazywano naleŜącym do własnego przedsiębiorstwa zakładom serwisowym (insourcing) albo firmom zewnętrznym lub innemu szpitalowi (outsourcing). Początek stanowiły wydzielenia tak zwanych usług wtórnych jak sprzątanie, pralnia czy kuchnia. Salfeld/Hehner et al. (2008:100) uzasadniają to przykładowo w Niemczech tym, Ŝe łatwiej osiągnąć oszczędności w tych słuŜbach niemedycznych i tym samym w wielu placówkach juŜ od lat oszczędności koncentrują się na tych działach. Ale w międzyczasie wydziela się równieŜ usługi pierwotne jak laboratoria, dializy, CT – a w Polsce ponad to teŜ takie działy jak doradztwo medyczne, gastroskopia, koloskopia i anestezjologia.

16 Ich argumenty brzmią znajomo, są to typowe argumenty za prywatyzacją: wyŜsza rentowność, zysk

zamiast straty, wysoko wykwalifikowani lekarze, wysoki standard opieki, efektywniejsza administracja poprzez nową jakość zarządzania, równocześnie dzięki temu lepsza opieka, krótkie okresy oczekiwania i wysokie zadowolenie dla pacjentów, ale równieŜ zalety dla załogi dzięki stabilnej pracy, punktualnej wypłacie wynagrodzenia, szkoleniom, dobrym warunkom pracy, przyjaznemu klimatowi w zakładzie etc. (według Baatscha 2008) Kontrargumenty moŜna wyczytać we wstępie.

Raport

28

W Austrii znajdziemy poza tym specyficzną formę wydzielania, mianowicie Public Private Partnerships (PPP). Pojęcie Public Private Partnership odnosi się ogólnie do form współpracy między instytucjami publicznymi a przedsiębiorstwami prywatnymi celem finansowania, budowy, renowacji, eksploatacji i/lub utrzymania infrastruktury lub świadczenia usługi. Public Private Partnerships to na stałe zawarte kooperacje sektora publicznego i gospodarki prywatnej w zakresie planowania, opracowywania, finansowania, prowadzenia lub wykorzystania (dotychczas) publicznych wydatków z odpowiednim podziałem ryzyk i odpowiedzialności.

Lubianym w Austrii wariantem PPP jest przejmowanie dyrekcji placówek zdrowotnych przez firmy prywatne, specjalizujące się w zarządzaniu szpitalami. W co najmniej dwóch szpitalach (NRZ Rosenhügel i Neunkirchen) dyrekcja przekazana została podmiotom prywatnym. W 2003 roku kraj związkowy Styria próbował przekazać zarządzanie wszystkich swych 24 szpitali (Kages) prywatnemu operatorowi szpitali. Próba ta zakończyła się fiaskiem z powodu sprzeciwu lekarzy i opinii publicznej oraz wytycznych kraju związkowego. Zainteresowani, wśród nich niemiecka grupa Helios, ostatecznie widzieli dla siebie zbyt małe pole manewru i wycofali się (tamŜe: 87). Austriacki Zakład Ubezpieczeń Społecznych Rzemiosła (SVA) przekaŜe kierowanie swym centrum rehabilitacji prywatnemu przedsiębiorstwu. Centrum to będzie w przyszłości zarządzane przez grupę Humanomed. Firma obejmie teŜ 49 procent udziałów w spółce zarządzającej zakładem. Centrum rehabilitacji pozostanie nadal własnością SVA (Newsletter Kranken Geschäfte 09/2007).

Miasto Oberndorf (Flachgau) koło Salzburga swój szpital od 2007 roku prowadzi razem z prywatnym usługodawcą szpitalnym Vamed. Miasto z 51 procentowym udziałem zatrzymało większość w firmie zarządzającej oddając 49 procent udziałów firmie Vamed. Większość udziałów w Vamed naleŜy do niemieckiego medycznego koncernu technicznego i szpitalnego Fresenius, do którego naleŜy równieŜ prywatny operator szpitali Helios. Konkretnie Vamed zainwestować ma w modernizację szpitala – łącznie z dotacjami kraju związkowego – około 22 do 24 milionów euro. Vamed ma teraz nie tylko przebudować i rozbudować szpital, oprócz tego przewidziane jest utworzenie centrum rehabilitacji i przychodni (Newsletter Kranken Geschäfte 01/2008).

W ramach PPP podmioty prywatne w coraz większym stopniu włącza się teŜ w finansowanie inwestycji. Przynajmniej pięć szpitali przebudowano lub zbudowano z prywatną pomocą (tamŜe: 86f), bądź przedsięwzięcie to znajduje się w trakcie realizacji. W przypadku Szpitala Ogólnego w Wiedniu (AKH) techniczne prowadzenie zakładu znajduje się w rękach prywatnych. Prywatne przedsiębiorstwo zbudowało AKH i jest dziś odpowiedzialne za techniczne prowadzenie placówki.

Kolejnym wariantem jest w końcu wydzielanie usług pierwotnych, jak laboratoria, działy rentgenowskie czy teŜ oddziały dializ. I tak Wiedeński Związek Placówek Medycznych (Wiener Krankenanstaltenverbund) razem z Wiedeńską Kasą Chorych i prywatnym ale niezorientowanym na zysk szpitalem w Wiedniu załoŜyli firm ę, która zbudować ma nowe centrum dializ. PoniewaŜ prywatny partner przejmuje zarządzanie (mimo iŜ wniósł do tego projektu najniŜszy kapitał), zatrudnieni podlegają pod mniej korzystny układ zbiorowy dla prywatnych placówek medycznych (Rümmele 2007:40).


29

Wydzielenia te argumentuje się we wszystkich czterech krajach przede wszystkim oszczędnością kosztów. JednakŜe w krajach tych brak danych na temat kosztów outsourcowanych usług.

NaleŜy ogólnie stwierdzić manko w krajowych danych dotyczących wydzielonych obszarów. Tylko dla Niemiec istnieją w tym zakresie dokładne informacje. W Niemczech Niemiecki Instytut Szpitalny (Deutsches Krankenhausinstitut) stwierdził, Ŝe od roku 2004 około jednej trzeciej szpitali outsourcowało zadania, a jedna czwarta je insourcowała. Podczas gdy to pierwsze zdarza się raczej w mniejszych placówkach, to w duŜych instytucjach stosuje się raczej insourcing. Około 8 proc. głównie mniejszych szpitali (50 – <300 łóŜek) praktykowało obie formy (Blum/Offermanns et al. 2007:26f). Dzieląc na zadania, insourcing stosuje się najczęściej w zakresie sprzątania (w 33,6 proc. szpitali) i kuchni (22 proc.), podczas gdy w stosunku do laboratorium najczęściej korzysta się z outsourcingu (24 proc.) (Tabela 1-12).

Tabela 1-12: Wydzielone działy od 2004 roku – outsourcing i insourcing

Działy Outsourcing, % szpitali Insourcing, % szpitali

Zaopatrzenie 11,1 11,6

Kuchnia 18,4 22,0

Sprzątanie 19,5 33,6

Pralnia 17,2 1,5

Usługi dostawcze 8,3 11,2

Przygotowanie łóŜek 9,1 8,6

Laboratorium 24,0 3,0

Radiologia 9,1 3,1

Pozostałe 10,9 10,2

Źródło: Blum/Offermanns et al. 2007:28

W kwestii, czy ów rozwój w Niemczech stymulowany jest raczej przez szpitale publiczne (Wendl 2008:44) czy przez prywatne (Gröschl-Bahr/Stumpfögger 2008:172), istnieją róŜne opinie. Jaehrling przypuszcza natomiast, iŜ pytanie to, czy wydzielać, więcej ma do czynienia ze strukturą społeczną regionu, w którym mieści się szpital, niŜ z podmiotem prowadzącym, poniewaŜ dostateczne przychody od dobrze zarabiających prywatnych pacjentów dają pole manewru do wynagradzania według układu zbiorowego dla słuŜby publicznej (TVöD) (2007:183). Na temat Republiki Czeskiej, Polski i Austrii w tym zakresie nie są dostępne Ŝadne informacje.

Warunki pracy

31

2. WARUNKI PRACY NA SZCZEBLU KRAJOWYM/ ZAKŁADOWYM

Na temat warunków pracy w czterech krajach istnieją informacje o róŜnym stopniu szczegółowości. W poniŜszym rozdziale przedstawiono warunki w poszczególnych krajach zgodnie z przyjętą strukturą raportu.

2.1. Ochrona na wypadek upadłości

Regulacje w zakresie ochrony na wypadek upadłości zgodnie z oczekiwaniami17 są w poszczególnych krajach w swym ogólnym zarysie podobne. Istotna róŜnica między Niemcami i Austrią z jednej strony, a Czechami i Polską z drugiej polega na tym, Ŝe w Niemczech i Austrii w przypadku otwarcia postępowania upadłościowego syndyk masy upadłościowej wchodzi w rolę pracodawcy, podczas gdy w Polsce i Czechach sąd moŜe pozostawić pracodawcy zarząd własny pod nadzorem nadzorcy sądowego i pracodawca nie traci prawa do dysponowania swym majątkiem. Druga róŜnica polega na tym, Ŝe podczas gdy w Niemczech i Austrii upadłość przedsiębiorstwa publicznoprawnego nie jest prawnie przewidziana, to w Republice Czeskiej upadłość pracodawcy publicznoprawnego jest moŜliwa. Jej prawdopodobieństwo jest jednakŜe bardzo niskie. Jeśli nastąpi, zapisy prawne przewidują, Ŝe w przypadku upadłości, straty dla pracowników pokrywa publiczny podmiot prowadzący.


W Republice Czeskiej Kodeks pracy w przypadku niemoŜliwości wypełniania przez pracodawcę swych zobowiązań wobec pracowników przewiduje m.in. następujące regulacje ochronne dla zatrudnionych:

� moŜliwość zakończenia stosunku pracy ze skutkiem natychmiastowym, jeŜeli pracodawca nie wypłaca naleŜnego wynagrodzenia lub jego części w ciągu 15 dni od daty wymagalności.18

JeŜeli pracodawca jest podmiotem publicznym prowadzonym w publicznoprawnej formie zakładu budŜetowego, stratę – jak juŜ wspomniano – pokrywa podmiot. W związku z tym ryzyko niewypłacalności pracodawcy publicznoprawnego – za wyjątkiem nielicznych przypadków, np. określonych działań kryminalnych – jest bardzo niskie. Prywatni pracodawcy w przypadku ich wysokiego zadłuŜenia mogą ogłosić upadłość.19 W takim przypadku pracownicy mogą skorzystać z prawnych regulacji ochronnych

17 Wszystkie cztery kraje naleŜą do Unii Europejskiej i podlegają w związku z tym ujednoliconym

regulacjom unijnego prawa w sprawie ochrony na wypadek upadłości. 18 § 56 Kodeksu pracy. 19 Ustawa nr 182/2006 Slg., o upadłości oraz postępowaniu w celu jego rozwiązania (ustawa

upadłościowa). Ustawa upadłościowa nie ma zastosowania w stosunku do państwa oraz jednostek samorządu terytorialnego.

Raport

32

zapisanych w Ustawie nr 118/2000 Slg. o ochronie zatrudnionych w przypadku niewypłacalności pracodawcy. W przypadku niewypłacalności pracodawcy i złoŜenia z tego powodu wniosku o ogłoszenie upadłości, zatrudniony ma moŜliwość dochodzenia maksymalnie 3 wynagrodzeń miesięcznych sprzed złoŜenia wniosku o wszczęcie postępowania upadłościowego. Wniosek rozpatruje i zaspokaja właściwy urząd pracy.

2.1.2. Niemcy

W Niemczech w przypadku upadłości obowiązuje zasadniczo Prawo upadłościowe (InsO). Zgodnie z nim w przypadku otwarcia postępowania upadłościowego w miejsce pracodawcy wkracza syndyk masy upadłościowej (§ 80 ust. 1 InsO). Oprócz nielicznych regulacji specjalnych, nadal obowiązują wówczas wszystkie umowy, porozumienia zakładowe i układy zbiorowe pracy. Regulacje specjalne obejmują m. in. okres wypowiedzenia, wynoszący jedynie trzy miesiące (§ 113 InsO) oraz okres powództwa przeciwko wypowiedzeniom wynoszący trzy tygodnie. Poza tym porozumienia zakładowe obciąŜające majątek mogą równieŜ zostać wypowiedziane w okresie trzech miesięcy (§ 120 InsO), zaś wysokość środków z pakietów socjalnych ograniczona jest do łącznej kwoty 2,5 wynagrodzeń miesięcznych pracowników zagroŜonych zwolnieniem oraz 1/3 łącznego majątku (§123 InsO). Ponad to pracownikom w Niemczech za ostatnie trzy miesiące sprzed otwarcia postępowania przysługuje zasiłek z tytułu upadłości w wysokości wynagrodzenia netto z urzędu pracy, jeŜeli w okresie tym nie otrzymali swego uposaŜenia (§ 183 i kolejne SGB III). Kolejne roszczenia płacowe są zwykłymi roszczeniami z tytułu upadłości, które naleŜy zgłosić i które wypłacane są z istniejącego majątku (§§ 28 ust. 1, 174, 175 InsO).

Zgodnie z § 12 ust. 1 InsO upadłość przedsiębiorstwa o konstrukcji publicznoprawnej nie jest moŜliwa. W przypadku nadmiernego zadłuŜenia lub niewypłacalności pracownicy mogą jednakŜe Ŝądać takich samych świadczeń zgodnie z SGB III, jakie przysługiwałyby im w przypadku postępowania upadłościowego (§ 12 ust. 2 InsO).

Zgodnie z Ustawą o poprawie zakładowych świadczeń emerytalnych (Ustawa o emeryturach zakładowych – BetrAVG) Stowarzyszenie Wzajemnego Zabezpieczania Emerytur (PSVaG) przejmuje płatność emerytur zakładowych w przypadku upadłości (§§ 7, 14). Zapisy w sprawie długoterminowych kont czasu pracy uregulowano zarówno w odniesieniu do większości podmiotów publicznych (§ 10 ust. 1 zdanie 1, ust. 6 zdanie 1 układu zbiorowego słuŜby publicznej - TVöD) jak teŜ prywatnych (przykładowo: § 18 ust. 10 zdanie 2 układu zbiorowego Helios) poprzez porozumienia zakładowe bądź słuŜbowe. NaleŜy w nich obowiązkowo zawrzeć regulacje dotyczące zabezpieczenia na wypadek upadłości (§ 10 ust. 6 zdanie 2 TVöD, § 18 ust. 10 zdanie 3 ukł. zb. HELIOS). W ramach niniejszego studium nie udało się stwierdzić, jak w szczegółach przedstawiają się te porozumienia zakładowe.

Warunki pracy

33

2.1.3. Polska

W polskim Prawie upadłościowym i naprawczym przewidziano postępowanie upadłościowe z moŜliwością zawarcia układu albo z moŜliwością likwidacji majątku dłuŜnika oraz postępowanie naprawcze uregulowane podobne do amerykańskiego „Chapter 11“. NajwaŜniejsza reguła przewiduje, Ŝe postępowanie upadłościowe wszczynane jest tylko wtedy, gdy według obiektywnych kryteriów niemoŜliwa jest ugoda. JeŜeli upadłość oraz likwidacja majątku są jedynym rozwiązaniem, to sprzedaŜ majątku w częściach powinna stanowić wyjątek. Porzucono istniejące w Polsce przez długi okres czasu rozróŜnienie między prawem upadłościowym a prawem układowym. Obecnie moŜna zamiennie stosować oba postępowania. Do postępowań upadłościowych mogą dąŜyć dłuŜnicy lub wierzyciele, mogą one trwać od dwóch do czterech lat. DłuŜnik musi podać, czy dokonuje ogłoszenia upadłości z moŜliwością zawarcia układu lub teŜ czy teŜ ogłasza upadłość obejmującą likwidację jego majątku. Istotna róŜnica w stosunku do niemieckiego i austriackiego prawa upadłościowego polega, jak juŜ na wstępie napisano, na tym, iŜ w przypadku ogłoszenia upadłości – z moŜliwością zawarcia układu – sąd moŜe pozostawić pracodawcy pod nadzorem nadzorcy sądowego zarząd własny, a dłuŜnik nie traci prawa do dysponowania swym majątkiem.

2.1.4. Austria

Regulacje ochronne dla pracowników zapisane w Prawie upadłościowym odnoszą się równieŜ w Austrii wyłącznie do zatrudnionych w gospodarce prywatnej. Dla sektora publicznego upadłości nie są przewidziane.

Upadłość zasadniczo nie oddziałuje w Ŝaden sposób na stosunek pracy. W postępowaniu upadłościowym stosunek pracy obowiązuje dalej, przy czym syndyk masy upadłościowej ma za zadanie wykonywać prawa i obowiązki pracodawcy. Tylko syndyk (w swej funkcji jako pracodawca) moŜe rozwiązać istniejący stosunek pracy. Obok prawa rozwiązania w zakresie prawa pracy istnieją teŜ prawa rozwiązania specyficzne dla upadłości. TakŜe pracobiorca moŜe w postępowaniu upadłościowym oświadczyć rozwiązanie stosunku pracy tylko wobec syndyka masy upadłościowej. W przeciwieństwie do tego, dłuŜnik w postępowaniu układowym utrzymuje swą zdolność do czynności prawnych tak, Ŝe nadal jest osobą pierwszego kontaktu dla pracownika. To równieŜ dłuŜnik w postępowaniu układowym jest tym, który takŜe po otwarciu układu wykonuje prawa i obowiązki wynikające ze stosunku pracy. DłuŜnik układowy jest jednak nadzorowany przez nadzorcę w postępowaniu układowym. Istotne transakcje wzgl. czynności prawne wymagają zgody nadzorcy, między innymi zwalnianie pracowników. W przypadku odrzucenia wniosku o upadłość stosunek słuŜbowy utrzymuje się w niezmienionym stanie. Istnieją tylko moŜliwości jego zakończenia w oparciu o prawo pracy.

Po otwarciu postępowania upadłościowego stosunek pracy zostaje z reguły zakończony nie z przyczyn bazujących na prawie pracy, lecz na podstawie szczególnych moŜliwości rozwiązania (§ 25 Prawo upadłościowe). W ciągu miesiąca syndyk masy upadłościowej moŜe wypowiedzieć stosunek pracy zgodnie z Prawem upadłościowym, bądź pracownik

Raport

34

moŜe oświadczyć wcześniejsze ustąpienie, jeŜeli uchwała, za pomocą której zarządzone zostanie zamknięcie przedsiębiorstwa lub jego części, zostanie przyjęta lub zatwierdzona oraz publicznie zakomunikowana w obwieszczeniu o ogłoszeniu upadłości (www.edikte.justiz.gv.at).

Prawo do świadczeń pracowniczych z tytułu upadłości przysługuje wówczas, gdy pracodawca z racji upadłości nie jest juŜ w stanie zaspokoić otwartych roszczeń pracowników. Prawo do świadczeń pracowniczych z tytułu upadłości mają wszyscy pracownicy (łącznie z uczniami zawodu) i pracownicy w pracy nakładczej, a w razie ich zgonu: ich krewni bądź spadkobiercy. Od 1.1.2008 pracownicy zatrudnieni na umowę zlecenia traktowani są w przypadku upadłości pracodawcy na równi z pracownikami zatrudnionymi na umowę o pracę.

Świadczenia pracownicze z tytułu upadłości nie przysługują:

� pracownikom na umowie o dzieło i pozostałym nietypowo zatrudnionym bez umowy o pracę („nowi“ samozatrudnieni),

� pracownikom będącym w stosunku słuŜbowym z administracją federalną, krajem związkowym, gminą, związkiem gmin,

� wspólnikom przysługującym dominujący wpływ na spółkę.

Pracownicy otrzymują świadczenia z tytułu upadłości za bieŜące wynagrodzenia (pensja zasadnicza, nadgodziny etc.), płatności specjalne (premia urlopowa i gwiazdkowa), ewentualne odprawy i wynagrodzenie z tytułu niewykorzystanego urlopu do maksymalnej miesięcznej kwoty € 7.860,- (od 1.1.2008). Potrąca się od tego część składek na ubezpieczenia społeczne płaconą przez pracowników oraz tymczasowy ryczałtowy 15 procentowy podatek dochodowy. Z tytułu ustawowego prawa do odprawy pracownicy otrzymują niepomniejszone świadczenie z tytułu upadłości, do maksymalnej miesięcznej kwoty odprawy w wysokości brutto € 3.930,- (od 1.1.2008). W przypadku gdy przysługuje wyŜsza kwota miesięczna, pracownicy otrzymują ponad to juŜ tylko połowę kwoty powyŜej € 3.930,-, jednak nie więcej niŜ brutto € 5.895,- (od 1.1.2008).

Roszczenia te pracownicy muszą zgłosić w odpowiednim terminie w sądzie upadłościowym (w wyznaczonym przez sąd okresie zgłoszenia) i złoŜyć w IEF Service GmbH (Fundusz Świadczeń Upadłościowych) w odpowiednim terminie (w okresie 6 miesięcy).

2.2. Bezpieczeństwo zatrudnienia – ochrona przed zwolnieniem

Największe róŜnice w ochronie przed zwolnieniem między zatrudnionymi w szpitalach publicznych, a zatrudnionymi w szpitalach prywatnych istnieją w Austrii. Jest to związane z tym, Ŝe w publicznym sektorze zdrowotnym pracownicy mają z reguły ‚status urzędnika’ lub co najmniej status pracowników kontraktowych. Urzędnicy krajowi są w Austrii niemalŜe niezwalnialni i równieŜ pracownicy kontraktowi korzystają ze szczególnej ochrony przed zwolnieniem (wypowiedzenie po jednorocznym stosunku słuŜbowym (zgodnie z Ustawą o pracownikach kontraktowych (VBG)) moŜe nastąpić juŜ tylko pisemnie z podaniem powodu (§32 VBG)). Układ

Warunki pracy

35

zbiorowy słuŜby publicznej (TVöD) w Niemczech przewiduje wprawdzie równieŜ szczególną ochronę przed zwolnieniem, jednakŜe dopiero po 15 letnim okresie zatrudnienia: wówczas pracownika moŜna zwolnić juŜ tylko z „waŜnego powodu“, czyli w przypadku raŜącego naruszenia obowiązków (§ 34 TVöD).

Regulacje o ochronie przed zwolnieniem dla zatrudnionych w sektorze szpitali prywatnych zapisane są w Austrii w Ustawie o pracownikach umysłowych, a w Niemczech w Ustawie o ochronie przed zwolnieniem. Zapisy te przypominają regulacje w Republice Czeskiej i w Polsce, przy czym znajdziemy tu kilka rozbieŜności.

W Czechach zakończenie stosunku pracy przez wypowiedzenie uregulowano w Kodeksie pracy (§§ 50 – 54 K.p.). Zgodnie z K.p. wypowiedzenie musi nastąpić w formie pisemnej. Zakończenie stosunku pracy przez wypowiedzenie ze strony pracodawcy jest dopuszczalne tylko z powodów wymienionych w ustawie (tzn. z przyczyn dotyczących zakładu pracy, jak np. w przypadku rozwiązania czy przeniesienia zakładu czy części zakładu lub w przypadku likwidacji miejsca pracy, z przyczyn zdrowotnych, np. w przypadku długotrwałej niezdolności do dalszego wykonywania dotychczasowej czynności, czy w przypadku ciągłych cięŜkich naruszeń obowiązków pracowniczych). Okres wypowiedzenia wynosi zasadniczo dwa miesiące i moŜe zostać przedłuŜony. W przypadku zwolnień dotyczących zakładu pracy pracownikowi przysługuje odprawa w wysokości co najmniej trzykrotności jego średniej miesięcznej pensji, a w przypadku wypowiedzenia z przyczyn zdrowotnych w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej co najmniej w wysokości dwunastokrotności jego średniej miesięcznej pensji. W układzie zbiorowym moŜna teŜ uzgodnić wyŜszą bądź progresywną – w zaleŜności od staŜu pracy – długość okresu wypowiedzenia. KaŜde wypowiedzenie musi być zasadniczo skonsultowane ze związkowym przedstawicielstwem interesów. W przypadku członków organu zakładowej organizacji związkowej wypowiedzenie wymaga uprzedniej zgody zakładowej organizacji związkowej (§ 61 K.p.). W przypadku planowanych zwolnień grupowych naleŜy ponad to poinformować i wysłuchać zakładowej organizacji związkowej i rady zakładowej (§ 62 K.p.).

W Czechach istnieją poza tym tzw. okresy ochrony przed zwolnieniem, w których wobec pracowników szczególnie wymagających ochrony zasadniczo nie moŜna dokonać wypowiedzenia. Chodzi tutaj o szczególne sytuacje Ŝyciowe, jak np. ciąŜa, macierzyństwo, choroba czy oddelegowanie celem piastowania urzędu publicznego (§ 53 K.p.).

W Niemczech dla wszystkich zatrudnionych pracujących od ponad sześciu miesięcy w przedsiębiorstwie zatrudniającym więcej niŜ dziesięciu pracowników obowiązuje Ustawa o ochronie przed zwolnieniem (KSchG). Przewiduje ona w szczególności, Ŝe zwolnienia muszą być uzasadnione społecznie według określonych kryteriów oraz Ŝe pracownikom w przypadku wypowiedzeń z przyczyn dotyczących zakładu pracy przysługują odprawy (§§ 1, 1a KSchG). Kryteria te obejmują w szczególności przestrzegania praw do współstanowienia organów reprezentacji pracowniczej w przedsiębiorstwach publicznoprawnych i prywatnoprawnych oraz uwzględnienie staŜu pracy w zakładzie, wieku, obowiązków utrzymania i wysokiego stopnia

Raport

36

niepełnosprawności pracownika (§ 1 ust. 2 zdanie 1 do 3, ust. 3 zdanie 1 i 2 KSchG). TakŜe w przypadku prywatyzacji prawo to obowiązuje dalej, mimo iŜ zatrudnieni nie pracują juŜ dłuŜej w tym samym przedsiębiorstwie. Zgodnie z § 613a ust. 4 Kodeksu cywilnego (BGB) wypowiedzenie z powodu przejścia zakładu pracy na innego pracodawcę, do czego zaliczamy takŜe prywatyzacje, jest nieskuteczne, a regulacje zapisane w dotychczasowym układzie zbiorowym (z reguły TVöD) mają zgodnie z ust. 1 tego samego paragrafu nadal moc obowiązującą.

TVöD – jak juŜ wspomniano na wstępie – przewiduje dla wypowiedzenia stosunku pracy progresywny okres wypowiedzenia w zaleŜności od staŜu pracy. W ciągu pierwszych 15 lat zatrudnienia okres wypowiedzenia wydłuŜa się po zakończeniu okresu próbnego z jednego do sześciu miesięcy. Potem pracownika moŜna zwolnić juŜ tylko z „waŜnego powodu“, czyli w przypadku raŜącego naruszenia obowiązków (§ 34 TVöD). Okresy te zostały przejęte do kilku innych układów zbiorowych w sektorze szpitalnym. W koncernowym układzie zbiorowym Helios-Kliniken GmbH okresy te są kaŜdorazowo o jeden próg gorsze dla pracowników, a górną granicą pozostaje takŜe po 15 latach pracy okres sześciu miesięcy (§ 29 ust. 4 TV HELIOS). Pracowników wydzielonych spółek serwisowych zapisy te jednak nie obowiązują. Tutaj okresy wypowiedzenia mają być negocjowane z uwzględnieniem sytuacji ekonomicznej na szczeblu miejscowym lub regionalnym, a tym samym z perspektywy zatrudnionych mają być raczej pogorszone (ust. 1c TV HELIOS). Nawet jeŜeli poszczególne progi są róŜnie rozłoŜone, obowiązuje jednak generalnie progresja od jednego do sześciu miesięcy.

Ponad to w przypadku prawie wszystkich prywatyzacji wykluczenie zwolnień z przyczyn dotyczących zakładu pracy przez określony okres czasu było składnikiem umów kupna-sprzedaŜy między administracją samorządową a prywatnymi koncernami szpitalnymi. Niemniej jednak w prywatyzowanych placówkach zmniejszano zatrudnienie poprzez praktykę nieobsadzania nowo powstałych wakatów (Gröschl-Bahr/Stumpfögger 2008:170).

Natomiast w Polsce wypowiedzenie musi nastąpić w formie pisemnej i w przypadku umowy o pracę na czas nieokreślony naleŜy podać teŜ powody wypowiedzenia. MoŜliwe są zwolnienia grupowe (zgodnie z Ustawą o zwolnieniach grupowych). Ogólnie wymaga to jednak zgody związków zawodowych, wszczęcia odpowiednich postępowań oraz wypłaty odpraw. TakŜe w Polsce obowiązuje okres wypowiedzenia w zaleŜności od staŜu pracy: I tak okresy wypowiedzenia umowy o pracę na czas nieokreślony wynoszą

� dwa tygodnie w przypadku staŜu pracy poniŜej sześciu miesięcy,

� miesiąc w przypadku staŜu pracy od sześciu miesięcy do trzech lat,

� trzy miesiące w przypadku staŜu pracy o długości ponad trzech lat.

RównieŜ w Austrii okresy wypowiedzenia zaleŜą od długości stosunku zatrudnienia i wynoszą dla pracowników (Ustawa o pracownikach umysłowych) w przypadku

� zatrudnienia od 0 do 2 lat – sześć tygodni,

� zatrudnienia od 2 do 5 lat – dwa miesiące,

Warunki pracy

37

� zatrudnienia od 5 do 15 lat – trzy miesiące,

� zatrudnienia od 15 do 25 lat – cztery miesiące, a

� zatrudnienia powyŜej 25 lat – pięć miesięcy.

W odniesieniu do ochrony przed zwolnieniem naleŜy zauwaŜyć, Ŝe w Austrii zwolnienie pracownika zasadniczo nie jest powiązane z występowaniem (waŜnych) powodów. Niemniej jednak w Austrii istnieją zapisy o ochronie przed wypowiedzeniem, umoŜliwiające zaskarŜenie pewnych zwolnień:

I tak teŜ w Austrii – jak w Niemczech i w Polsce – radę zakładową naleŜy niezwłocznie powiadomić o kaŜdym zaplanowanym zwolnieniu pracownika. Rada zakładowa moŜe w ciągu pięciu dni od powiadomienia przez właściciela zakładu zaŜądać narady w sprawie tego zwolnienia. Rada zakładowa moŜe w ciągu tego okresu zająć stanowisko w prawie zaplanowanego zwolnienia. Wypowiedzenie dokonane przed upływem tego terminu wzgl. przed zajęciem stanowiska jest absolutnie niewaŜne. Dopuszczalne jest dokonanie wypowiedzenia, jeŜeli rada zakładowa w okresie pięciu dni oświadczy, Ŝe nie zajmie stanowiska.

Właściciel zakładu winien powiadomić radę zakładową o dokonaniu wypowiedzenia. Potem moŜliwe są następujące warianty:

� Rada zakładowa moŜe wyraźnie sprzeciwić się zamiarowi wypowiedzenia. W tym przypadku rada zakładowa na Ŝądanie zwolnionego pracownika moŜe w ciągu tygodnia od powiadomienia o dokonaniu wypowiedzenia zaskarŜyć je w sądzie. JeŜeli rada zakładowa nie spełni Ŝądania pracownika, moŜe on w ciągu tygodnia od upłynięcia terminu obowiązującego dla rady zakładowej sam zaskarŜyć wypowiedzenie do sądu.

� W przypadku niezajęcia stanowiska przez radę zakładową w terminie pięciu dni, pracownik moŜe w ciągu tygodnia od nadejścia wypowiedzenia sam zaskarŜyć je do sądu.

� W przypadku wyraźnej zgody rady zakładowej na zamierzone zwolnienie w ciągu wskazanego okresu, pracownik moŜe w ciągu tygodnia od nadejścia wypowiedzenia zaskarŜyć je do sądu. W tym przypadku pracownik moŜe jako powód zaskarŜenia podać występowanie nagannego motywu, ale nie sprzeczność z zasadami społecznymi.

� W przypadku gdy w zakładzie podlegającym obowiązkowi utworzenia rady zakładowej nie utworzono takowej, zainteresowany pracownik moŜe w ciągu tygodnia od nadejścia wypowiedzenia sam je zaskarŜyć.

Podobnie jak w Czechach i w Polsce, takŜe w Austrii i w Niemczech obowiązuje szczególna ochrona przed zwolnieniem dla określonych grup pracowników. Mogą oni zostać zwolnieni tylko pod zaostrzonymi warunkami. Przykładowo tylko za zgodą sądu czy Federalnego Urzędu Socjalnego. JednakŜe regulacje dotyczące ochrony przed zwolnieniem są dla poszczególnych chronionych grup pracowników bardzo róŜne. Szczególnie chronione są następujące grupy:

Raport

38

� kobiety w ciąŜy oraz matki i ojcowie korzystający z urlopu rodzicielskiego bądź wychowawczego lub zatrudnienia w niepełnym wymiarze czasu pracy z powodu narodzin dziecka,

� członkowie rady zakładowej (rady pracowników) lub osoby o takim samym statusie,

� pracownicy z czasie zasadniczej słuŜby wojskowej i słuŜby zastępczej, kobiety w czasie przeszkolenia wojskowego,

� osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności (co najmniej 50 proc.) i osoby uposaŜone z tytułu Ustawy o pomocy dla ofiar,

� pracownicy kontraktowi,

� gospodarze domu,

� uczniowie zawodu.

2.3. Dodatkowe emerytury zakładowe

Dodatkowe zaopatrzenie emerytalne naleŜy w Niemczech do standardów socjalnych najczęściej zabezpieczonych w szpitalach układami zbiorowymi pracy. Ani w Republice Czeskiej, ani w Polsce czy w Austrii dodatkowe emerytury zakładowe nie są powszechnie spotykane w sektorze szpitalnym. W Austrii przygotowuje się jednak obecnie w poszczególnych krajach związkowych konstrukcję zakładowego zaopatrzenia emerytalnego w szpitalach publicznych.20 Przykładem jest planowane utworzenie dodatkowej kasy emerytalnej dla wiedeńskich pracowników samorządowych – pod co podlega teŜ Wiedeński Związek Placówek Medycznych, a tym samym i zatrudnieni szpitali publicznych w Wiedniu.21

Zapisy ustawowe umoŜliwiające dodatkowe emerytury zakładowe odnajdziemy we wszystkich czterech krajach, nawet jeŜeli róŜnią się nieco od siebie pod względem ich uszczegółowienia.

Konstrukcja zakładowego zaopatrzenia emerytalnego w szpitalach publicznych w Austrii bazuje na regulacjach dla emerytur zakładowych.22 Zasadniczo są one finansowane wyłącznie przez pracodawcę. W przypadku obietnic dodatkowych kas emerytalnych składanych przez pracodawcę istnieje teŜ jednak moŜliwość partycypacji pracownika poprzez wpłaty własne. Przesłanką do przysługiwania emerytury

20 Ani w układach zbiorowych dla szpitali uŜyteczności publicznej, ani w układach zbiorowych dla

szpitali prywatnych, zorientowanych na zysk nie ma regulacji dodatkowych emerytur zakładowych. 21 Podstawowy model tych emerytur zakładowych przewiduje kwotę bazową w wysokości ok. € 20,- i

1% dochodu aŜ do górnej granicy podstawy wymiaru składek (około € 3.900,-) oraz 2% od części dochodu przekraczającej górną granicę podstawy wymiaru składek. JeŜeli pracownicy uiszczają swoją część składki, pracodawca zobowiązał się do podwojenia tej 1% składki (składka dodatkowa).

22 Obowiązująca od 1.7.1990 Ustawa o emeryturach zakładowych (BPG) tworzy ramy prawne dla zakładowych planów emerytalnych. Reguluje zabezpieczenie świadczeń i uprawnień wynikających z zakładowych planów emerytalnych, zapewnionych pracownikowi przez pracodawcę w ramach prywatnoprawnego stosunku pracy. MoŜliwość emerytur zakładowych istnieje od kilku lat równieŜ dla sektora publicznego.

Warunki pracy

39

zakładowej jest obietnica pracodawcy złoŜona pracownikowi, Ŝe dodatkowo do ustawowej emerytury będzie mu wypłacał uzupełniające świadczenie emerytalne (dodatek emerytalny). Oznacza to więc, Ŝe prawo to nie przysługuje „automatyczne“ i Ŝe bez odpowiedniego zobowiązania się pracodawcy, nie moŜe zostać jednostronnie wyegzekwowane przez pracownika. Zakładowy plan emerytalny obok zaopatrzenia emerytalnego (dodatek emerytalny) moŜe teŜ zawierać inne rodzaje praw emerytalnych, jak np. renty z tytułu niezdolności do pracy/ renty inwalidzkie i renty rodzinne. Plany emerytalne mogą być zawierane zasadniczo na podstawie indywidualnej umowy o pracę (obietnica umowna; porozumienie między pracodawcą i pracobiorcą), porozumienia zakładowego (porozumienie między pracodawcą a radą zakładową) czy układu zbiorowego (jak przyjęło się w Austrii w bankach i ubezpieczeniach).

W Czechach nie znajdziemy ogólnokrajowego systemu zakładowego zaopatrzenia emerytalnego równieŜ poza sektorem zdrowotnym. Indywidualnie moŜna zawrzeć jednak dodatkowe ubezpieczenie emerytalne, którego składki moŜe opłacać pracodawca zarówno sektora publicznego (rozporządzenie nr 114/2002 Slg.) jak teŜ gospodarki prywatnej. Jedynym warunkiem moŜliwości odpisywania wnoszonych składek przez pracodawcę od podatku jest zapisanie tego w układzie zbiorowym, wewnętrznym przepisie pracodawcy czy indywidualnym porozumieniu z pracownikiem bądź pracownikami. Owe ubezpieczenia dodatkowe promowane są przez państwo – jak np. w Austrii - poprzez ulgi podatkowe, i to zarówno dla pracodawcy jak teŜ dla pracownika.23

Jak juŜ na początku wspomniano, w Niemczech w prawie wszystkich szpitalach zakładowe zaopatrzenie emerytalne naleŜy do standardów socjalnych najczęściej zabezpieczanych układami zbiorowymi pracy (Vollmer 2003:59). Zarówno TVöD jak teŜ poszczególne układy zbiorowe między ver.di (zjednoczony związek zawodowy sektora usług), a prywatnymi placówkami, regulują zakładowe zabezpieczenie emerytalne zgodne z zapisami układu zbiorowego o zakładowym zaopatrzeniu emerytalnym zatrudnionych słuŜby publicznej (układ zbiorowy zaopatrzenie emerytalne – ATV). Reguluje on zakładowe zaopatrzenie emerytalne dla wszystkich zatrudnionych, których pracodawcy są członkami Zakładu Ubezpieczeń Emerytalnych Szczebla Federalnego i Krajowego (Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder VBL) (§ 1 ATV). PoniewaŜ przejście do innego zakładowego zaopatrzenia emerytalnego niezrzeszonego w VBL wiąŜe się z powaŜnymi kosztami, kilka prywatnych szpitali jak na przykład klinika uniwersytecka Gießen i Marburg pozostaje w tym zakładzie. Kościelne podmioty właścicielskie szpitali są z reguły członkami kościelnych zakładów ubezpieczeń dodatkowych.

Niemniej jednak średnie nakłady na zaopatrzenie emerytalne istotnie róŜnią się między róŜnymi formami właścicielskimi. W przypadku podmiotu prywatnego wydatki wyniosły w 2006 roku € 1.082,- za pracownika pełnoetatowego, € 2.414,- w przypadku podmiotu uŜyteczności publicznej, a w przypadku podmiotu publicznego € 3.110,- (Augurzky et al. 2008:103f).

23 W przypadku pracowników owe świadczenia przysparzające majątku zwolnione są z podatku

dochodowego do górnej granicy CZK 24.000,-, tzn. około € 970,- rocznie.

Raport

40

Ponad to TVöD przewiduje teŜ wypłatę świadczeń przysparzających majątku (§ 23 ust. 1 TVöD). Wypłacają je takŜe prywatne podmioty właścicielskie, przykładowo w sprywatyzowanych szpitalach spółki Asklepios Kliniken Hamburg GmbH, co jednakŜe nie jest regułą. I tak układy zbiorowe TV HELIOS oraz zbadane układy zbiorowe spółki Rhön Kliniken AG nie przewidują świadczeń przysparzających majątku. Rhön-Kliniken AG zobowiązuje się w większości zawartych zakładowych układów zbiorowych jedynie do zawarcia bezpośredniego ubezpieczenia zgodnie z § 2 ust. 2 Ustawy o poprawie zakładowych świadczeń emerytalnych (BetrAVG). W Gießen i Marburgu obowiązuje to dodatkowo do zaopatrzenia emerytalnego VBL. Koncernowy układ zbiorowy z Helios Kliniken GmbH równieŜ przewiduje zakładowe zaopatrzenie emerytalne, jednak w sprawie wysokości wpłat negocjuje się jeszcze w odrębnym układzie zbiorowym (§ 21 TV HELIOS).

2.4. Poziom wynagrodzeń

Krajowe poziomy wynagrodzeń wyraŜone w wartościach bezwzględnych istotnie róŜnią się pomiędzy analizowanymi krajami. Wynagrodzenia w ochronie zdrowia nie stanowią tu Ŝadnego wyjątku. Stosunkowo – na przykład w odniesieniu do krajowych średnich wynagrodzeń – róŜnice te nie są juŜ jednak tak duŜe. Wyjątek stanowi tu jednakŜe Polska: W Polsce płace zarówno w szpitalach prywatnych jak teŜ w szpitalach publicznych określić naleŜy jako szczególnie niskie. Cechą wspólną Czech, Niemiec i Austrii jest fakt, iŜ zatrudnieni w szpitalach publicznych wykazują tendencyjnie wyŜsze zarobki. Jaki rozmiar realnie osiągają te róŜnice płac, zaleŜy teŜ w duŜej mierze od siły negocjacyjnej związków zawodowych. Wspólne w tych trzech krajach jest teŜ to, iŜ grupa zawodowa lekarzy dysponuje średnio około dwukrotnie wyŜszym wynagrodzeniem niŜ personel pielęgniarski.

PoniŜej przedstawiamy wynagrodzenia pracowników szpitali w poszczególnych krajach.


Republika Czeska ma narzuconą ustawowo płacę minimalną dla wszystkich zatrudnionych. Wysokość płacy minimalnej ustalana i podwyŜszana jest w drodze rządowego rozporządzenia (obecnie jest to rozporządzenie rządu nr 567/2006 Slg.).24

Regulacje prawne dotyczące zarobków rozróŜniają między systemem wynagradzania w słuŜbie publicznej a systemem wynagradzania w gospodarce prywatnej.

System wynagradzania w słuŜbie publicznej: System wynagradzania w słuŜbie publicznej jest jasno zdefiniowany i nie dopuszcza prawie Ŝadnego pola manewru. Dla pracowników oznacza to więcej bezpieczeństwa i stabilności zarobków.

24 Podstawowa taryfa dla płacy minimalnej przy tygodniowym czasie pracy 40 godzin wynosi obecnie

CZK 8.000,- (€ 337,05) miesięcznie, czyli CZK 48,10 (€ 2,02) za godzinę.

Warunki pracy

41

Do aktów prawnych regulujących system wynagradzania naleŜą: Kodeks pracy (przede wszystkim § 109-112 i § 113-121) i rozporządzenia rządowe nr 564/2006 Slg., dotyczące stosunków wynagrodzeń w słuŜbie publicznej i administracji oraz rozporządzenie nr 567/2006 Slg.

Kodeks pracy oraz odnośne rozporządzenia wykonawcze ustalają wynagrodzenia pracowników, ich zaszeregowanie do danych grup płac, a tym samym wysokość wynagrodzenia w zaleŜności od rodzaju wykonywanej czynności, ukończonego wykształcenia i dotychczasowego staŜu pracy. Ponad to w Kodeksie pracy zapisano teŜ jeszcze poszczególne składniki wynagrodzenia i ich wysokość, w szczególności:

� taryfy wynagrodzeń i ich wysokość ( w celu ustalenia miesięcznej płacy zasadniczej);

� dodatki za nadgodziny, pracę nocną, weekendową i w święta oraz ich procentową wysokość od płacy zasadniczej;

� dodatki kierownicze, dodatki z tytułu pracy w cięŜkich warunkach etc;

� osobiste dodatki za wydajność i premie.

System wynagradzania w gospodarce prywatnej: System wynagradzania w gospodarce prywatnej bazujący na wynagrodzeniu z tytułu pracy, jest w przeciwieństwie do systemu słuŜby publicznej duŜo elastyczniejszy. Przepisy prawne regulujące wynagrodzenia z tytułu pracy ustalają wyłącznie standardy minimalne, które trzeba zapewnić (Kodeks pracy, w szczególności § 109-112 oraz 122-137 i rządowe rozporządzenie nr 567/2006 Slg.).

Normy prawne gwarantują jedynie kilka obowiązkowych składników wynagrodzenia, jako wynagrodzenie z tytułu pracy łącznie z ich wysokością oraz dodatki z tytułu nadgodzin, pracy nocnej, weekendowej i w święta itp. RównieŜ dla tych dodatków ustalono ustawowo jedynie minimalną wysokość. Dodatki kierownicze, dodatki z tytułu pracy zmianowej i inne osobiste dodatki i premie znajdują się zasadniczo w gestii pracodawcy.

Oznacza to, Ŝe podczas gdy system wynagradzania w słuŜbie publicznej dokładnie reguluje płacę, to w gospodarce prywatnej ustalone są tylko płace minimalne oraz minimalne wysokości kilku obowiązkowych dodatków.25 Dlatego największe problemy pojawiają się, kiedy pewna placówka słuŜby zdrowia przechodzi z systemu wynagradzania słuŜby publicznej na system wynagradzania w gospodarce prywatnej. W drodze tej transformacji wielu nowych pracodawców próbuje zazwyczaj zasadniczo zmienić system wynagradzania:

� wynagrodzenia stosowane wcześniej w placówkach publicznych zmniejsza się do poziomu taryf płacy minimalnej z uzasadnieniem, Ŝe róŜnica ta przesunięta zostanie do elastycznych wydajnościowych składników wynagrodzenia, w celu osiągnięcia większego zaangaŜowania pracowników dla spraw pracodawcy;

� dodatki równieŜ zmniejsza się do ustawowo gwarantowanych minimalnych wysokości, poniewaŜ dodatki w zakresie bazującym na wynagrodzeniu słuŜby publicznej są wyŜsze niŜ dodatki minimalne ustalone w zakresie bazującym na wynagrodzeniu w gospodarce prywatnej.

25 Stąd wynagrodzenie stanowi punkt cięŜkości w negocjacjach układów zbiorowych.

Raport

42

Wysokość wynagrodzeń: Szpitale publiczne i szpitale prywatne

W 2006 roku w Republice Czeskiej w placówkach opieki stacjonarnej zatrudnionych było 145.300 osób, z czego 19.165 lekarzy i 56.964 personelu pielęgniarskiego i połoŜnych.

Średnie wynagrodzenie zatrudnionych w publicznej słuŜbie zdrowia wyniosło w 2006 roku CZK 22.058,- (€ 929,3),26 wynagrodzenie lekarzy CZK 42.287,- (€ 1.761,3), a pielęgniarek i połoŜnych CZK 21.298,- (€ 897,32). Średnie wynagrodzenie zatrudnionych w prywatnych placówkach słuŜby zdrowia wynosiło natomiast CZK 18.254,- (€ 769,07), wynagrodzenie lekarzy CZK 39.962,- (€ 1.683,76), pielęgniarek i połoŜnych CZK 17.023,- (€ 717,21).

Dla porównania: Średnie wynagrodzenie wszystkich zatrudnionych w Czechach wyniosło w 2006 roku CZK 20.845,- (€ 878,23). Oznacza to, Ŝe zatrudnieni w słuŜbie publicznej zarabiali w 2006 roku średnio CZK 1.213,- (€ 51,1) ponad ogólnokrajowym średnim wynagrodzeniem, podczas gdy zatrudnieni w gospodarce prywatnej znajdowali się średnio o CZK 2.591,- (€ 109,16) poniŜej średniej krajowej.

Tabela 2-1: Liczba zatrudnionych w słuŜbie zdrowia, średnie wynagrodzenia w roku 2006

Średnie wynagrodzenie w Republice Czeskiej CZK

20.845,- (€ 878,23).

Grupy zatrudnionych

Liczba (bezwz-ględna)

W słuŜbie publicznej

Średnie wynagrodzenie w systemie wynagradzania słuŜby publicznej w 2006

roku

Średnie wynagrodze-

nie w systemie wy-nagradzania gospodarki prywatnej w 2006 roku

RóŜnica do średniego

wynagrodzenia w słuŜbie publicznej

RóŜnica do średniego

wynagrodze-nia w

gospodarce prywatnej

Placówki słuŜby zdrowia

241.229 109.932 CZK 22.058,- (€ 929,34)

CZK 18.254,- (€ 769,07)

CZK 1.213,- (€ 51,1)

CZK -2.591,- (€ - 109,16)

Z tego: placówki opieki stacjonarnej

145.300

Z tego:

lekarze 19.165 13.786 CZK 42.287,- (€ 1.761,3)

CZK 39.962,- (€ 1.683,76),

CZK 21.442,- (€ 903,39)

CZK 19.117,- (€ 805,43)

pielęgniarki, połoŜne

56.964 42.325 CZK 21.298,- (€ 929,34)

CZK 17.023,- (€ 717,21)

CZK 453,- (€ 19,08)

CZK -3.822,- (€ -161,02)

Dysponuje się juŜ równieŜ danymi za pierwsze miesiące 2007 roku. Pokazują one, Ŝe relacja między zarobkami w słuŜbie publicznej a zarobkami w szpitalach prywatnych pozostała niezmieniona.

26 Kurs wymiany z dnia 28.07.2008 (kalkulator walut Federalnego Związku Niemieckich Banków).

Warunki pracy

43

2.4.2. Niemcy

Dokładnie tak jak z bezpieczeństwem zatrudnienia, prawie zawsze udaje się przy sprzedaŜy szpitali uzgodnić dalsze obowiązywanie starych regulacji dotyczących wynagrodzenia i urlopu ponad okres ustalony w § 613a BGB. Jakie dalsze regulacje obowiązują jeszcze dla zatrudnionych sprywatyzowanych placówek, zaleŜy istotnie od ich siły negocjacyjnej na miejscu, od przejmującego prywatnego koncernu oraz od ich pozycji wewnątrz szpitala.

Jak juŜ wspomniano, spółka Helios Kliniken GmbH zawarła na początku 2007 roku ze związkiem zawodowym ver.di koncernowy układ zbiorowy pracy. Zgodnie z nim do roku 2009 mają zostać wyrównane poziomy taryf wszystkich placówek i regionów całego koncernu. Odnośnie poziomu wynagradzania ustalono dotychczas jedynie tyle, Ŝe lekarze mają zarabiać miesięcznie o € 100,- więcej. Nie dokonano jeszcze zapisów dotyczących zaszeregowania dla pozostałego personelu i zostaną przypuszczalnie wynegocjowane dopiero pod koniec 2009 roku. Według Gröschla-Bahra i Stumpföggera koncern chce zrekompensować sobie dodatkowe koszty wynikające z układu zbiorowego pracy poprzez moŜliwie niskie zaszeregowanie róŜnych grup zatrudnionych (2008:175f).

Dokładnie tak jak zawarty na szczeblu landowym układ zbiorowy w spółce Asklepios Kliniken Hamburg GmbH, tak i kilka regulaminów płac27 w Helios Kliniken GmbH (Wuppertal, Schwelm, Schwerin, Bad Schwartau i szpitale w Badenii-Wirtembergii) (ver.di 2008) oraz układ zbiorowy między Rhön-Kliniken AG a związkiem zawodowym ver.di dla klinik uniwersyteckich Gießen/Marburg przyjęły mniej więcej poziom płac sektora publicznego. TakŜe tutaj obowiązuje to jednak z reguły tylko dla stałej załogi, a nie dla zatrudnionych w wydzielonych spółkach serwisowych.

Generalnie koszt pełnego etatu w prywatnych klinikach jest niŜszy niŜ w sektorze publicznym. Dotyczy to jednak w pierwszej kolejności personelu pielęgniarskiego i medycznego personelu technicznego. Personel lekarski zarabia w placówkach prywatnych blisko tyle samo co lekarze w szpitalu publicznym. WyŜsze pensje lekarzy w placówkach prowadzonych przez podmioty uŜyteczności publicznej są wynikiem ich większego znaczenia w starych krajach związkowych. Tam teŜ generalnie w sektorze szpitalnym płaci się wyŜsze wynagrodzenia (Wykres 2-1).

27 Istnieje wprawdzie ramowy i płacowy układ zbiorowy zawarty w dniu 16 stycznia 2007 roku, ale nie

ma jeszcze ogólnoniemieckiego regulaminu płac dla Helios Kliniken GmbH.

Raport

44

Wykres 2-1: Koszt pełnego etatu w szpitalach (2006 r.)

85 713 €

47 339 €45 615 €

88 677 €

46 057 € 44 599 €

85 275 €

43 027 € 43 137 €

0 €

10 000 €

20 000 €

30 000 €

40 000 €

50 000 €

60 000 €

70 000 €

80 000 €

90 000 €

100 000 €

personel lekarski personel pielęgniarski medyczny personel techniczny

publiczne

uŜyt. publicznej

prywatne

Źródło: Federalny Urząd Statystyczny 2007b, obliczenia własne

2.4.3. Polska

TakŜe w Polsce – jak w Republice Czeskiej – istnieje ustawowa płaca minimalna. W 2006 roku wynosiła ona ok. € 230,- (PLN 899,-)28 i została podniesiona z dniem 1.1.2007 do ok. € 250,- (PLN 936,-).29

Średnie wynagrodzenie wynosiło w Polsce w 2006 roku ok. € 700,- (PLN 2.611,-).

28 Kurs wymiany z dnia 15.08.2008 (kalkulator walut Federalnego Związku Niemieckich Banków). 29 Zasady i procedura ustalania minimalnego wynagrodzenia z tytułu pracy (płacy minimalnej) reguluje

Ustawa z dnia 10 października 2002 roku o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz.U. nr 200, poz. 1679 z póź. zm.). Wysokość wynagrodzenia minimalnego ustalana jest corocznie w drodze negocjacji w Komisji Trójstronnej do Spraw Społeczno-Gospodarczych. Do dnia 15 września kaŜdego roku ustala się wysokość płacy minimalnej za kolejny rok. Podana kwota minimalnego wynagrodzenia dotyczy osób na pełnym etacie. W przypadku zatrudnienia w niepełnym wymiarze czasu pracy kwota ta jest proporcjonalnie niŜsza. Kwota płacy minimalnej odnosi się do wszystkich składników wynagrodzenia, za wyjątkiem wynagrodzeń za dodatkową pracę, dodatków jubileuszowych i odpraw przy przejściu na emeryturę lub rentę. W przypadku gdy wynagrodzenie pracownika w danym miesiącu z racji terminów wypłaty za pewne składniki wynagrodzenia lub podziału czasu pracy jest niŜsze niŜ minimalne wynagrodzenie, pracownikowi przysługuje wyrównanie wypłacane razem z wynagrodzeniem. Pracodawcy za pierwszy rok zatrudnienia danego pracownika mogą ustalić wynagrodzenie niŜsze niŜ obowiązująca płaca minimalna. Wysokość tego wynagrodzenia nie moŜe być jednak niŜsza niŜ 80 procent ustawowego wynagrodzenia minimalnego.

Warunki pracy

45

Średnie miesięczne wynagrodzenie brutto w szpitalach w podziale na grupy zawodowe (i róŜne poziomy wykształcenia) wynosiło w czerwcu 2006 roku dla

� lekarzy bez specjalizacji € 390,- (PLN 1.300,-),

� lekarzy ze specjalizacją € 555,6 (PLN 1.800,- do 1.900,-)

� lekarzy z dwiema specjalizacjami € 750,- (PLN 2.500,-)

� ordynatorów od € 1.051,- do € 1.201,- (od PLN 3.500,- do PLN 4.000,-)

� personelu pielęgniarskiego po szkole średniej € 315,4 (PLN 1.000,- do PLN 1.100,-)

� personelu pielęgniarskiego z wykształceniem wyŜszym € 360,4 (PLN 1.200,-)

� personelu pomocniczego € 285,- (PLN 900,- do PLN 1.000,-).

Dla Polski niedostępne są dane dotyczące zarobków w podziale na podmioty publiczne i prywatne. Porównanie miesięcznego wynagrodzenia brutto z płacą minimalną z jednej strony i ze średnim wynagrodzeniem w Polsce z drugiej strony, w szczególny sposób pokazuje niekorzystne zarobki personelu pielęgniarskiego. Konsekwencją tego jest wysoka liczba emigrantów zarobkowych w ochronie zdrowia: Polska Izba Lekarska zakłada, Ŝe w 2006 roku za granicą pracowało ponad 20 000 polskich lekarzy. Liczbę pielęgniarek i pozostałego personelu pielęgniarskiego zarabiającego pieniądze w zachodnich krajach unijnych szacuje się na trzykrotność powyŜszej liczby, czyli około 60.000. Odpowiednio dramatyczny jest niedobór przede wszystkim w szpitalach duŜych miast.

2.4.4. Austria

Istotną róŜnicę między zarobkami w szpitalach publicznych z jednej strony oraz szpitalach podmiotów uŜyteczności publicznej i prywatnych szpitalach zorientowanych na zysk z drugiej strony stanowi fakt, iŜ płace minimalne uzgodnione w drodze układów zbiorowych zarówno w prywatnych placówkach non-profit jak teŜ w prywatnych szpitalach nastawionych na profit, znajdują się na poziomie około 20 proc. niŜszym od poziomu zarobków w (krajowych) szpitalach publicznych.30 Negocjowany corocznie wzrost płac dla prywatnych szpitali non-profit jak teŜ dla prywatnych szpitali komercyjnych orientuje się według podwyŜek płac w publicznych szpitalach krajowych (landowych).

Aby zdobyć oraz „zatrzymać“ dostateczną ilość wykwalifikowanego personelu takŜe w placówkach prywatnych non-profit i prywatnych szpitalach komercyjnych, w porozumieniach zakładowych poszczególnych placówek uzgodniono dopłaty: Z jednej strony w formie „otwartych dopłat“, a z drugiej strony w formie najróŜniejszych

30 Austria charakteryzuje się rozdrobnionym krajobrazem układów zbiorowych w szpitalnictwie: układy

zbiorowe dla szpitali publicznych (landowych) (co najmniej jeden na kraj związkowy) ze 100 proc. pokryciem (obejmują 100 proc. placówek), układ zbiorowy dla szpitali naleŜących do ubezpieczalni (wysokie pokrycie), układ zbiorowy dla szpitali prywatnych non-profit oraz układ zbiorowy dla prywatnych szpitali komercyjnych, obydwa z wysokim pokryciem. (patrz teŜ: Schulten 2007) Z rozdrobnieniem systemu układów zbiorowych idzie w parze rozdrobnienie odpowiedzialnych za układy zbiorowe związków zawodowych i przedstawicieli pracodawców.

Raport

46

ukrytych dopłat jak na przykład ryczałt z tytułu nadgodzin, za który nie trzeba świadczyć Ŝadnych nadgodzin, ale takŜe w róŜnych formach dodatków. Istnieje tu wielość wariantów: dodatki operacyjne czy dodatki niedzielne i świąteczne lub podwyŜszone dodatki za dyŜury (gotowość do podjęcia pracy). W ten sposób w efekcie końcowym wysokość wynagrodzeń jest zbliŜona do poziomu zarobków w szpitalach krajowych (landowych). Przede wszystkim dotyczy to wszystkich zatrudnionych w obszarze pielęgniarskim (pracowników dyplomowanych i pomocniczych) oraz pracowników wyŜszych słuŜb medycznych (fizjoterapeutów, ergoterapeutów, dietetyków, …).

Sytuacja w zakresie dochodów lekarzy jest nieco bardziej skomplikowana i ‚nieprzejrzysta’. Wychodząc od minimum uzgodnionego układami zbiorowymi w prawie wszystkich prywatnych szpitalach non-profit jak teŜ w prywatnych szpitalach komercyjnych zawierane są z lekarzami indywidualne umowy. Brak przejrzystości postrzegany jest przez związki zawodowe jako duŜy problem.

Rozwój w prywatnych placówkach uŜyteczności publicznej oraz w prywatnych szpitalach komercyjnych charakteryzowały jednak w ostatnich latach starania zmniejszenia ukrytych dopłat i innych dodatków celem redukcji kosztów osobowych. Instrumentem realizacji tych cięć są wypowiedzenia zmieniające.

Dane dotyczące zarobków według struktury podmiotów właścicielskich nie są w Austrii dostępne. Ogólne moŜna jednak stwierdzić, Ŝe miesięczne wynagrodzenie brutto pracownika w ochronie zdrowia, weterynarii i pomocy społecznej wynosi ok. € 300,- poniŜej średniego wynagrodzenia. Pokazuje to widok podziału kwartylowego31 dochodów miesięcznych według wysokości dochodów. W ochronie zdrowia, weterynarii i pomocy społecznej jedna czwarta pracowników wykazuje miesięczne zarobki wynoszące mniej niŜ € 1.100,-, podczas gdy granica ta w całej gospodarce wynosi € 1.356,-. Połowa zatrudnionych w branŜy zarabia miesięcznie brutto mniej niŜ € 1.677,-. W przeciwieństwie do tego granica ta w całej gospodarce, rozdzielająca dolną połowę zarabiających od ich górnej połowy znajduje się na poziomie € 1.944,-. Czyli środkowa stawka zarobków wszystkich branŜ przewyŜsza o € 300,- wynagrodzenie w ochronie zdrowia, weterynarii i pomocy społecznej. RównieŜ w najwyŜszym zakresie zarobków utrzymuje się dystans ok. € 300,-: górna ćwiartka zarobkujących zarabia w ochronie zdrowia, weterynarii i pomocy społecznej ponad € 2.365,-, zaś we wszystkich branŜach licząc górna ćwiartka znajduje się powyŜej € 2.655,- (Statistik Österreich 2005).

Ten poniŜej przeciętny poziom wynagrodzeń związany jest co do przyczyny z faktem, iŜ mamy tu do czynienia z branŜą kobiecą. Jeśliby porównać róŜnicę dochodów męŜczyzn i kobiet w branŜy ze średnim wynagrodzeniem męŜczyzn bądź kobiet, to nie stwierdzimy prawie Ŝadnych róŜnic (poza pierwszym kwartylem dochodów męŜczyzn). JednakŜe ogólna róŜnica zarobków między męŜczyznami a kobietami jest bardzo duŜa: najniŜsze 25 proc. dochodów męŜczyzn wynosi poniŜej € 1.761,- a tym samym ponad €

31 Kwartyl to jedna czwarta określonej statystycznej listy rankingowej.

Warunki pracy

47

700,- powyŜej najniŜszych 25 proc. dochodów kobiet (€ 1.058,-). Środkowa stawka zarobków męŜczyzn wynosi € 2.273,-, zaś kobiet € 1.528,-. A górne 25 proc. znajduje się u męŜczyzn na poziomie € 3.056,- a u kobiet € 2.124,- (Statistik Österreich 2005). Ta rozbieŜność przekłada się następnie na średnie wynagrodzenie w ochronie zdrowia, weterynarii i pomocy społecznej. Z odsetkiem zatrudnionych kobiet rzędu 75 procent niskie zarobki kobiet całkowicie odbijają się na średniej płacy w branŜy. Okoliczność ta jest o tyle godna uwagi, iŜ wraz z lekarkami zawarta jest tu znaczna grupa ze stosunkowo wysokimi zarobkami.

2.5. Stosunki pracy

W odniesieniu do stosunków pracy dostępne są informacje o róŜnym stopniu szczegółowości, które po części dotyczą teŜ róŜnych aspektów tych stosunków: na przykład w odniesieniu do Republiki Czeskiej dostępne informacje dotyczą raczej prawa pracy, natomiast rozdział o Niemczech zajmuje się przede wszystkim sytuacją w sferze układów zbiorowych.


W Republice Czeskiej stosunki pracy w ochronie zdrowia są uregulowane w Kodeksie pracy. Sytuacja prawna jest – z nielicznymi wyjątkami – taka sama dla wszystkich pracowników ochrony zdrowia, czyli dla zatrudnionych w placówkach publicznych i prywatnych. Jedna z róŜnic dotyczy przykładowo świadczeń socjalnych dla pracowników. Zakłady budŜetowe, zarówno w rękach państwa jak teŜ samorządu, dysponują jako instytucje publiczne ‚funduszem kulturalno-socjalnym’ (FKSP). Rozporządzenie prawne definiuje świadczenia socjalne przysługujące pracownikom. W placówkach prywatnych natomiast utworzenie funduszu socjalnego dla pracowników nie opiera się na regulacji ustawowej. Jest to instytucja dobrowolna, która moŜe być uregulowana w statutach przedsiębiorstw lub układach zbiorowych. TakŜe zarząd moŜe podjąć decyzję w tej sprawie.

Kodeks pracy rozróŜnia stosunki pracy w zaleŜności od tego, czy pracownicy otrzymują „uposaŜenie“ (sektor publiczny), czy teŜ wynagrodzenie za pracę (instytucje i przedsiębiorstwa prawa prywatnego). To samo dotyczy równieŜ pracodawców. Pracodawcy w sferze uposaŜeń są wyszczególnieni w § 109 ust. 3 Kodeksu pracy. Są to: państwo, jednostki samorządne, takie jak gminy i regiony, publiczne zakłady budŜetowe, fundusze państwowe, publiczne placówki oświatowe oraz publiczne stacjonarne placówki ochrony zdrowia uŜyteczności publicznej, które jednak dotychczas nie zostały utworzone.

Oprócz róŜnej wysokości zarobków (patrz 2.4.1) Kodeks pracy w zakresie stosunków pracy ustanawia m.in. następujące inne rozróŜnienia pomiędzy zatrudnionymi w sferze prywatnej i sferze publicznej:

� Odmienna długość przysługującego urlopu. Minimalny wymiar urlopu przysługującego w sektorze prywatnym wynosi 4 tygodnie w roku kalendarzowym.

Raport

48

Dla pracowników sektora publicznego minimalny wymiar urlopu wynosi 5 tygodni w roku kalendarzowym, nie moŜe być jednak przedłuŜony.

� Dla pracowników w systemie wynagradzania sektora prywatnego moŜliwe jest równieŜ zawarcie układu zbiorowego, przewidującego krótszy tygodniowy czas pracy bez uszczerbku dla wynagrodzeń, dla pracowników sektora publicznego jest to niemoŜliwe. Indywidualnie uzgadniana praca w niepełnym wymiarze czasu pracy z odpowiednim uszczerbkiem dla wynagrodzeń jest moŜliwa w obu systemach.32

� Pracodawcy w sektorze prywatnym mogą w przeciwieństwie do sektora publicznego wprowadzić równieŜ ‚konta czasu pracy’.

� Istnieją teŜ wreszcie inne moŜliwości rozliczania kosztów podróŜy dla pracowników w sektorze prywatnym.33

Generalnie w Republice Czeskiej przybiera na sile tendencja do liberalizacji stosunków pracy. Od 1.1.2007 rozluźniono przepisy prawa pracy i jest więcej pola manewru do zawierania porozumień indywidualnych, które umoŜliwiają pracodawcom dostosowywanie poszczególnych aspektów stosunków pracy do swoich specyficznych warunków i potrzeb.

Na szczeblu przedsiębiorstwa stosunki pracy mogą być uregulowane przez układ zbiorowy i przez wewnętrzną jednostronną wytyczną pracodawcy. Obydwa rozwiązania umoŜliwiają pracodawcom dostosowanie istniejących regulacji prawnych do własnych warunków panujących w zakładzie pracy. Układ zbiorowy i wewnętrzny przepis pracodawcy mogą przyznać pracownikom więcej praw, niŜ wynika to z prawa pracy, nie mogą jednak prowadzić do pogorszenia sytuacji pracowników w porównaniu z regulacją Kodeksu pracy. Oznacza to, Ŝe przepisy prawa pracy to przepisy minimalne. W niektórych gałęziach gospodarki występują teŜ tak zwane układy zbiorowe wyŜszego szczebla, obejmujące przykładowo całe branŜe (podobnie jak branŜowe bądź ponadzakładowe układy zbiorowe); w ochronie zdrowia nie ma jednak obecnie Ŝadnego zawartego układu zbiorowego wyŜszego szczebla.

2.5.2. Niemcy

Wyrazem odmiennych stosunków pracy w wypadku róŜnych form podmiotów prowadzących jest w Niemczech zwłaszcza odmienna sytuacja pod względem układów zbiorowych. O ile znaczna większość pracowników szpitali publicznych nadal jest objęta ponadzakładowym układem zbiorowym dla sektora publicznego (TVOD/TVL), to w wypadku klinik podmiotów uŜyteczności publicznej i prywatnych naleŜy to do wyjątków. Tylko nieliczne podmioty uŜyteczności publicznej zawierają układy zbiorowe. Zwłaszcza podmioty kościelne kierują się wyłącznie wytycznymi umowy o pracę (szczególne prawo kościelne). Z punktu widzenia prawa pracy nabierają one mocy tylko w wypadku odpowiedniego uzgodnienia w umowie o pracę (Kreutzer 2005:154). Negocjacje w sprawie branŜowego układu zbiorowego dla prywatnych pracodawców szpitalnych zakończyły się fiaskiem w 2006. Federalny Związek Niemieckich Klinik

32 Patrz § 80 Kodeksu pracy. 33 § 173-181 Kodeksu pracy.

Warunki pracy

49

Prywatnych (BDPK) zawarł wtedy układ zbiorowy z Niemieckim Związkiem Asystentów w Przemyśle i Handlu (DHV) w łonie Chrześcijańskiej Federacji Związków Zawodowych (CGB). Tam, gdzie związek ver.di posiadał wystarczającą siłę negocjacyjną, wynegocjował lepsze układy zbiorowe na szczeblu kraju związkowego, przedsiębiorstwa lub zakładu pracy. Spośród trzech największych koncernów prowadzących kliniki w Niemczech (Helios Kliniken GmbH, Rhön-Kliniken AG i Asklepios Kliniken GmbH) jedynie Helios zawarł układ zbiorowy dla całego koncernu. Asklepios prowadzi od września 2007 r. negocjacje z ver.di w sprawie takiego układu i podpisał w Hamburgu układ zbiorowy na szczeblu kraju związkowego, który dotyczy między innymi równieŜ publicznej kliniki uniwersyteckiej. Rhön-Kliniken zawiera natomiast dotychczas tylko zakładowe układy zbiorowe (Gröschl-Bahr/Stumpfögger 2008:173 i nast). Jednak dzięki moŜliwości zawierania układów zbiorowych dla zakładów znajdujących się w trudnej sytuacji, takŜe TVöD nie obowiązuje juŜ na terenie całego kraju. W 2007 r. w ok. 11% szpitali w całej RFN i w aŜ 18% szpitali na wschodzie Niemiec obowiązywały układy zbiorowe dla zakładów znajdujących się w trudnej sytuacji. W kolejnych 8% klinik zawarcie planuje się zawarcie takich układów (Blum/Offermanns et al. 2007:69).

Tabela 2-2: Związanie szpitali układami zbiorowymi według formy podmiotu prowadzącego w odniesieniu do wszystkich pracowników z wyjątkiem lekarzy

publiczne kościelne i niezaleŜne

prywatne

Sektor publiczny (TVÖD/TV L) 85,7% 8,1% 14,1%

Zakładowe układy zbiorowe 3,1% - 20,3%

Inne układy zbiorowe3435 10,7% 17,3% 41,6%

Regulacje specjalne w szpitalach kościelnych - 73,6% -

Brak układu zbiorowego 0,5% 1,0% 24,0%

Źródło: Blum/Offermanns et al. 2007: 62

Najistotniejsze elementy stosunków pracy nie wynikają jednak z formy podmiotu prowadzącego, lecz z odnośnej formy prawnej szpitali. Na róŜnice pomiędzy ustawą o reprezentacji pracowniczej i ustawą o ustroju zakładów pracy wskazano zwłaszcza w rozdziale 4.7.2.

Z wywiadów przeprowadzonych w ramach projektu PIQUE wynika ponadto, Ŝe do pierwszych działań nowego podmiotu prowadzącego w wielu sprywatyzowanych

34 Łącznie z branŜowym układem zbiorowym z tak zwaną Chrześcijańską Federacją Związków

Zawodowych (CGB). 35 Są to po części jedynie ramowe układy zbiorowe. Wskutek tego, Ŝe często brakuje układów

zbiorowych w sprawie wynagrodzeń lub regulaminów wynagrodzeń, sytuacja wielu pracowników objętych tą kategorią przypomina sytuację pracowników, dla których nie obowiązuje Ŝaden układ zbiorowy.

Raport

50

klinikach naleŜała zmiana kultury przedsiębiorstwa w zakresie relacji z organami współstanowiącymi. W wielu koncernach prowadzących kliniki dopiero ze znacznymi opóźnieniami udało się odbyć wybory do obsadzonej parytetowo rady nadzorczej. Wybory te udało się przeforsować tylko dzięki naciskowi związków zawodowych (po części równieŜ dopiero po decyzjach sądowych) oraz dzięki temu, Ŝe zła reputacja przynosi niekorzystne skutki w wyścigu o nabywanie kolejnych szpitali.

Wśród prywatnych koncernów prowadzących kliniki Asklepios – między innymi z powodu załoŜenia własnej agencji pracy tymczasowej, zatrudniającej i udostępniającej innym pracodawcom wszystkie grupy zawodowe z wyjątkiem lekarzy – jest uwaŜany za najgorszego pracodawcę. Według analizy Gröschl-Bahr/Stumpfögger (2008:176–177) wiele rad zakładowych uskarŜa się tam na problemy w codziennej działalności. Rhön-Kliniken AG jest natomiast krytykowana przez związkowców zwłaszcza za strategię zawierania zakładowych układów zbiorowych. Koncern negocjuje bezpośrednio po przejęciu danej kliniki zakładowe układy zbiorowe, w których – jak w wypadku Gießen/Marburga – są np. zachowywane dotychczasowe standardy, ale w ramowym układzie zbiorowym forsuje się pierwsze postanowienia pogarszające sytuację pracowników. Dzięki tej strategii kierownictwu przedsiębiorstwa udało się przeforsować niŜszy od średniej branŜowej poziom podwyŜek płac w układach zbiorowych i zwiększenie obciąŜenia pracą powyŜej tej średniej (Gröschl-Bahr/Stumpfögger 2008:175). Helios-Kliniken GmbH jest krytykowana mniej niŜ jej najwaŜniejsi konkurenci, głównie ze względu na zawarcie układu zbiorowego dla całego koncernu, ale teŜ ze względu na utworzenie bez rozgłosu parytetowo obsadzonej rady nadzorczej (Gröschl-Bahr/Stumpfögger 2008:175–176).

2.5.3. Polska

Charakterystyczne dla stosunków pracy w sektorze szpitali w Polsce jest według Kozek (2007) to, Ŝe zawiera się tylko bardzo niewiele zakładowych układów zbiorowych. Według Kozek (2007) pracodawcy argumentują, Ŝe nie ma bezpieczeństwa kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia i – poniewaŜ nie jest zapewnione finansowanie szpitali – nie zawiera się układów zbiorowych.

Jednak juŜ w 1998 r. toczyły się rokowania w sprawie ogólnokrajowego układu zbiorowego. Według Kozek (2007) wypracowano układ, którego zawarcie zostało jednak zablokowane przez zawodowe grupy interesów, w tym przypadku lekarzy. Jest to z obecnej perspektywy interpretowane przez związki zawodowe (z wyjątkiem związku zawodowego lekarzy OZZL) jako wielkie niepowodzenie, poniewaŜ takie porozumienie zawierałoby nie tylko regulacje dotyczące zatrudnienia i wynagrodzeń, lecz równieŜ gwarantowałoby bezpieczeństwo socjalne.

Obecnie zakładowe układy zbiorowe są zawierane przede wszystkim w tych placówkach, które mają stosunkowo pewną pozycję rynkową dzięki specjalistycznej ofercie usług medycznych. Natomiast wysokie zadłuŜenie wielu szpitali utrudnia zawieranie układów zbiorowych (patrz Kozek 2007).

Warunki pracy

51

W 2005 r. utworzono międzyresortową grupę roboczą w celu opracowania projektu ustawy, który miał zapewnić wszystkim pracownikom placówek ochrony zdrowia (łącznie ze szpitalami) 30-procentową podwyŜkę wynagrodzeń. Ten projekt ustawy został równieŜ uchwalony. Jednak w toku praktycznej realizacji tylko w niewielu szpitalach podwyŜszono wynagrodzenia pracowników o 30%. Z reguły podwyŜka wynagrodzeń nie przekraczała 20%. Według Kozek (2006) moŜna to wytłumaczyć tym, Ŝe na planowane podwyŜki wynagrodzeń nie oddano do dyspozycji wystarczających środków finansowych z Narodowego Funduszu Zdrowia. Ten projekt ustawy dotyczył wyłącznie pracowników w szpitalach publicznych. Projekt ustawy dotyczący podwyŜek wynagrodzeń dla pracowników w szpitalach prawa prywatnego został przygotowany, ale nie został uchwalony. Ponadto w odniesieniu do Polski brak niestety informacji o odmiennych stosunkach pracy w zaleŜności od formy podmiotu prowadzącego.

2.5.4. Austria

W Austrii odmienne stosunki pracy w zaleŜności od formy podmiotu prowadzącego wynikają z jednej strony z odmiennych przepisów prawa pracy dla pracowników sektora publicznego i prywatnego, z drugiej zaś z odmiennej sytuacji pod względem układów zbiorowych. Jak juŜ opisano w „Report on the transformation of labour relations in public services“ (Schulten 2007), Austria charakteryzuje się fragmentarycznym systemem układów zbiorowych w szpitalach: istnieje układ zbiorowy dla (landowych) szpitali publicznych, układ zbiorowy dla szpitali prywatnych typu non profit oraz układ zbiorowy dla szpitali prywatnych nastawionych na zysk oraz układ zbiorowy dla szpitali ubezpieczycieli społecznych. Z fragmentaryzacją systemu układów zbiorowych idzie w parze fragmentaryzacja zawierających układy zbiorowe związków zawodowych i przedstawicieli pracodawców. W Austrii właściwe dla pracowników szpitali są cztery związki zawodowe.

Jeśli porównać sytuację urzędników, pracowników kontraktowych i pracowników w prywatnych zakładach leczniczych uŜyteczności publicznej i nastawionych na zysk, to – jak juŜ zostało to opisane – istotnie gorsza sytuacja pewnych grup występuje przede wszystkim w odniesieniu do przepisów dotyczących ochrony przed wypowiedzeniem, a takŜe do wysokości zarobków. Inna niedogodność dotyczy regulacji odnoszącej się do dalszej wypłaty wynagrodzenia w razie choroby. Regulacje w sprawie dalszej wypłaty wynagrodzenia w razie choroby są znacznie szersze dla urzędników i pracowników kontraktowych (pełne wynagrodzenie do maksymalnie 182 dni kalendarzowych, potem na ten sam okres połowa wynagrodzenia) niŜ dla pracowników sektora prywatnego (w ustawie o pracownikach pełne wynagrodzenie przez 12 tygodni i połowa wynagrodzenia przez 4 tygodnie). Tę niedogodność łagodzi jednak w znacznej mierze przyznawanie zasiłku chorobowego.

Zasadniczo zarówno w odniesieniu do pracowników kontraktowych, jak i pracowników istnieje tylko niewielka ochrona przed przeniesieniem. Istnieją jednak znacznie silniejsze moŜliwości oddziaływania dla członków rad zakładowych w przypadku wydzielonych placówek prawa prywatnego w porównaniu z regulacjami zawartymi w

Raport

52

federalnej ustawie o reprezentacji pracowniczej (prawo weta rady zakładowej w razie trwałego przeniesienia i pogorszenia warunków wynagrodzenia i innych warunków pracy – § 101 ArbVG).

Oprócz tego istnieją przepisy dotyczące obu sfer, jak na przykład Ustawa o czasie pracy w zakładach leczniczych (KA-AZG). W Austrii od 1997 r. Ustawa o czasie pracy w zakładach leczniczych (KA-AZG) ogranicza średni tygodniowy wymiar czasu pracy „członków zawodów medycznych w zakładach leczniczych i pielęgnacyjnych“ do 48 godzin. Tygodniowy wymiar czasu pracy moŜe być w poszczególnych tygodniach zwiększony do 60 godzin, jeśli zapewni się, Ŝe średni tygodniowy czas pracy w pewnym okresie nie przekroczy 48 godzin. Ponadto dzienny czas pracy nie moŜe przekroczyć 13 godzin. Dodano jednak postanowienie, Ŝe maksymalną granicę wolno przekroczyć na mocy porozumień zbiorowych. W tym wypadku ustawa przewiduje maksymalny tygodniowy wymiar czasu pracy w wysokości 60 godzin i tygodniowy wymiar czasu pracy w poszczególnych tygodniach w wysokości 72 godzin. Ponadto zwłaszcza w szpitalach czas pracy bywa często nadmiernie wydłuŜany. Według Inspekcji Pracy (Adam 2008) 7 na 10 austriackich szpitali systematycznie narusza Ustawę o czasie pracy w zakładach leczniczych (KA-AZG), aby zaoszczędzić koszty osobowe. Według relacji, tygodniowy wymiar czasu pracy sięga nawet 100 godzin. Zwraca uwagę to, iŜ to przekraczanie wymiaru czasu pracy występuje przede wszystkim w szpitalach publicznych. Inspekcja Pracy tłumaczy to tym, Ŝe w odróŜnieniu od prywatnych zakładów leczniczych dla szpitali publicznych nie ma sankcji za omijanie regulacji dotyczących czasu pracy.

2.6. Obliczanie zapotrzebowania na personel

Na temat obliczania zapotrzebowania na personel dostępne są tylko pojedyncze informacje w odniesieniu do tych czterech krajów. O ile w Niemczech i Austrii brak regulacji dotyczących minimalnego stanu wykwalifikowanego personelu, to w Republice Czeskiej minimalny poziom zapotrzebowania na personel ustala ministerstwo zdrowia.36 Aneks do tego rozporządzenia zawiera wiąŜące wymogi minimalne dotyczące liczby etatów w poszczególnych oddziałach szpitali (zaleŜnie od liczby łóŜek). Wyszczególniono tam, ilu lekarzy i innych pracowników personelu medycznego musi być zatrudnionych w danym oddziale szpitala i jakie muszą mieć kwalifikacje. Spełnienie tych wymogów minimalnych dotyczących liczby etatów jest wstępnym warunkiem uzyskania pochodzącego z ubezpieczeń wynagrodzenia za świadczenia. Jednocześnie ubezpieczenia mają prawo kontrolować przestrzeganie wymogów dotyczących stanu kadr w szpitalach.

W Republice Czeskiej nie występują róŜnice dotyczące obliczania zapotrzebowania na personel w zaleŜności od struktur podmiotów prowadzących. Operatorzy placówek medycznych są zobowiązani zapewnić odpowiednie obliczanie zapotrzebowania na personel. Oddanie do dyspozycji personelu medycznego posiadającego wystarczające

36 Patrz rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia nr 134/1998.

Warunki pracy

53

kwalifikacje jest zgodnie z ustawą nr 160/1992 Slg. (o opiece zdrowotnej w niepaństwowych placówkach medycznych) jednym z warunków wpisania szpitala niepaństwowego do rejestru urzędowego.

W Niemczech – tak jak w Austrii – nie ma natomiast regulacji dotyczących minimalnego stanu wykwalifikowanego personelu. Dlatego szpitale mają moŜliwość reagowania na zwiększoną presję dotyczącą obniŜania kosztów w ogóle, a kosztów wynagrodzeń w szczególności, która pojawiła się po wprowadzeniu jednorodnych grup pacjentów, w coraz większym stopniu poprzez nowy podział pracy. Zatrudnia się coraz więcej nisko opłacanego personelu pomocniczego, któremu powierza się moŜliwie jak najwięcej pracy (Gröschl-Bahr/Stumpfögger 2008:172).

Jednocześnie zwiększa się natęŜenie pracy takŜe dla stałego personelu. Dotyczy to zwłaszcza placówek prywatnych, kościelnych i niezaleŜnych. O ile pielęgniarka w szpitalu prowadzonym przez podmiot publiczny musiała obsłuŜyć w roku 2006 średnio 450 pacjentodni37, w wypadku jej koleŜanki38 w szpitalu prywatnym było to 515 pacjentodni. Jeszcze donioślejsze są róŜnice w wypadku lekarzy i medycznego personelu technicznego. Lekarz39 w klinice prywatnej musi obsłuŜyć o 29,2% więcej pacjentodni niŜ w publicznej, a członek medycznego personelu technicznego (m.in. medyczni asystenci techniczni, fizjoterapeuci i pracownicy socjalni) aŜ o 45,1% więcej. Co ciekawe, członkowie obu tych rodzajów personelu w klinikach kościelnych i niezaleŜnych muszą obsłuŜyć nawet więcej pacjentodni niŜ w placówkach prywatnych (Chyba! Chybný odkaz na záložku.).

37 Pacjentodzień to łóŜko szpitalne obłoŜone przez jedną noc. 38 PoniewaŜ proporcje pomiędzy męskim i Ŝeńskim personelem pielęgniarskim wynosi obecnie mniej

więcej 1 do 6, uŜyto tu świadomie formy Ŝeńskiej por.:(Federalny Urząd Statystyczny 2007a). 39 W wypadku lekarzy proporcje te wynoszą mniej więcej 1,5 do 1 na korzyść męŜczyzn, dlatego uŜyto

tu formy męskiej (Federalny Urząd Statystyczny 2007a).

Raport

54

Wykres 2-2: Liczba pacjentodni, przypadających średnio na pełnoetatowego pracownika (2006)

1 017

450

961

1 351

502

1 542

1 314

515

1 394

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

lekarze personel pielęgniarski medyczny personel techniczny

publiczne uŜyt. publicznej prywatne


Jak juŜ wspomniano, brakuje w Austrii regulacji dotyczących minimalnego stanu wykwalifikowanego personelu. Istnieją wprawdzie zalecenia dla poszczególnych oddziałów – jak na przykład dla oddziałów intensywnej opieki medycznej – ale ich nieprzestrzeganie nie wiąŜe się z Ŝadnymi konsekwencjami. Obliczenia lub modele zapotrzebowania na personel są według informacji związkowców stosowane w niektórych szpitalach, jednak w Austrii nie są dostępne Ŝadne opublikowane informacje na ten temat.

Tak samo jak w Niemczech m.in. wskutek braku regulacji takŜe w Austrii zwiększa się natęŜenie pracy dla pracowników szpitali. Niestety dostępne są na ten temat tylko dane i obliczenia dotyczące personelu pielęgniarskiego w szpitalach publicznych. Dane te pokazują, Ŝe o ile w 1994 r. na jeden tysiąc pobytów w placówkach zamkniętych było do dyspozycji 17,9 dyplomowanych pielęgniarek i 5,0 członków pielęgniarskiego personelu pomocniczego, to w roku 2005 było to juŜ tylko 16,3 pielęgniarek dyplomowanych i 2,9 członków pielęgniarskiego personelu pomocniczego (ÖBIG 2008). Inaczej niŜ w Niemczech w Austrii zwiększył się jednak udział dyplomowanych pielęgniarek w całym personelu pielęgniarskim w szpitalach publicznych. Według raportu o pielęgniarstwie (2008) udział pielęgniarek wykwalifikowanych w całym personelu pielęgniarskim w szpitalach publicznych wynosił w 2005 r. 85 procent, a w roku 1994 było to tylko 78%.

Jakość świadczonych usług i zadowolenie pacjentów

55

3. JAKOŚĆ ŚWIADCZONYCH USŁUG I ZADOWOLENIE PACJENTÓW

Jakość świadczonych usług i kontrola jakości w ochronie zdrowia jest od kilku lat waŜnym tematem we wszystkich czterech krajach objętych analizą: tworzy się grupy robocze, opracowuje działania itp. Stan zaawansowania, ale takŜe stopień regulacji róŜni się jednak znacznie w poszczególnych krajach. Najdalej posunięty jest on w Niemczech, a na kolejnych miejscach znajdują się Austria i Republika Czeska. Stawkę zamyka Polska. Niemcy są zatem jedynym spośród tych czterech krajów, w którym wszystkie szpitale mają obowiązek publikowania co dwa lata w Internecie ustrukturyzowanego sprawozdania w sprawie jakości.

W Niemczech stopień regulacji w sferze kontroli jakości w sektorze lecznictwa zamkniętego w ostatnich latach stale wzrastał. O ile jeszcze na początku lat 90. tylko niektóre placówki ujawniały dobrowolnie pewne dane, to obecnie powstał obszerny system kontroli jakości (Böhm 2008:57). Posiada on jasną strukturę. Zalecenia ustawodawcy są konkretyzowane we Wspólnej Komisji Federalnej (G-BA), po czym muszą być realizowane w poszczególnych szpitalach (Böhm 2008:65). W skład G-BA wchodzi po pięciu przedstawicieli delegowanych przez usługodawców i podmioty finansujące oraz trzech członków niezaleŜnych; stanowi ona gremium samorządu (§ 91 Kodeksu socjalnego). Jakość jest jednak zawsze oceniana z wielu perspektyw. Oprócz perspektywy obiektywnej, opartej na ustalonych kryteriach, dla szpitali waŜna jest równieŜ subiektywna perspektywa pacjentów. Ponadto naleŜy dokonać rozróŜnienia pomiędzy jakością wyników i procesów. O ile ta pierwsza mierzy na podstawie ściśle określonych wskaźników łączny rezultat wszystkich wysiłków diagnostycznych i terapeutycznych, to przez tę drugą rozumie się przestrzeganie przyjętych standardów leczenia.

W Austrii przed 2005 r. wspierano i finansowano wiele działań (realizowanych w ramach projektów) dotyczących jakości, m.in. w zakresie takich tematów jak sprawozdawczość dotycząca jakości, ukierunkowanie na pacjenta, optymalizacja stosowania antybiotyków, kryteria jakości strukturalnej, optymalizacja uŜycia komponentów krwi, higiena, jakość wyników, kontrola jakości w diagnostyce mikrobiologicznej, bezpieczeństwo pacjentów i unikanie zdarzeń niepoŜądanych. Wraz z Ustawą o reformie ochrony zdrowia z 2005 r. uchwalono obszerną ustawę federalną w sprawie jakości świadczeń zdrowotnych. W ten sposób stworzono ramy prawne realizacji planowej strategii jakości i powiązania ze sobą rozdrobnionych w poprzednich latach działań w dziedzinie kontroli jakości. Główne zasady tej ustawy to ukierunkowanie na pacjenta, przejrzystość, wydajność, efektywność i bezpieczeństwo pacjentów. Ustawa przewiduje opracowanie i realizację jednolitych dla całej Austrii norm świadczenia usług zdrowotnych. Dotyczy to wszystkich sektorów ochrony zdrowia, w tym szpitali publicznych i prywatnych oraz ambulatoriów, lekarzy i wszystkich innych zawodów medycznych. Federacji przypada tu zwłaszcza rola koordynatora i podmiotu doprowadzającego do wzajemnych uzgodnień.

Raport

56

Ustawa stanowi, Ŝe stworzona zostanie regularna sprawozdawczość dotycząca jakości, w ramach której w jednolity sposób na skalę całego kraju będą zdawane sprawozdania o wszystkich dziedzinach i zawodach. Dzięki temu instrumentowi ma z jednej strony zostać zapewniona przejrzystość, zarazem zaś wprowadzona metoda systematycznej poprawy działań w sferze jakości. Ustawa przewiduje stworzenie działań wspierających i mechanizmów zachęt w celu poprawy i zagwarantowania działań w sferze jakości w ochronie zdrowia. Poza tym w ustawie znalazła się decyzja o powołaniu federalnego instytutu jakości w ochronie zdrowia, który ma wspierać BMGF zwłaszcza w opracowywaniu norm jakościowych, zasad i koordynacji w skali całego kraju. Jednocześnie w osobnych artykułach obszernie przedstawiono tematy jakości i zarządzania punktami stycznymi w porozumieniu w myśl art. 15a B-VG o organizacji i finansowaniu ochrony zdrowia (2005–2008). Ponadto działania w sferze jakości i zarządzanie punktami stycznymi zostały jednoznacznie uznane za zadania Federalnej Agencji Zdrowia oraz platform ochrony zdrowia na szczeblu krajów związkowych.

W Republice Czeskiej Ministerstwo Przemysłu i Handlu w roku 2000 na podstawie uchwały gabinetu nr 458/2000 w sprawie narodowej strategii promowania jakości utworzyło tak zwaną Czeską Radę ds. Jakości. Składa się ona z przedstawicieli ministerstw, organizacji zawodowych, związków zawodowych i organizacji pozarządowych (NGO). W wyniku tej inicjatywy w Ministerstwie Zdrowia utworzono Radę ds. Jakości w SłuŜbie Zdrowia, aby integrować i koordynować istniejące programy w zakresie jakości i włączyć je do systemu promowania jakości zgodnie ze średniofalową koncepcją Ministerstwa Zdrowia i koncepcją ramową Europejskiego Regionu WHO „Zdrowie 21“. Zadaniem rady było opracowanie podstaw monitoringu jakości i efektywności oraz wypracowanie propozycji tematów dla projektów w zakresie promowania jakości w opiece zdrowotnej. Konkretne wyniki prac tej rady nie były dostępne w ramach niniejszej analizy. Stworzono jednak moŜliwość składania projektów na rzecz poprawy jakości w ochronie zdrowia. Według Legido-Quigley et al. (2008) w roku 2005 złoŜono wnioski o 53 takie projekty, wśród nich na przykład projekty na rzecz rozwoju podręczników jakości dla szpitali, na rzecz opracowania wskaźników statystycznych dla tzw. ciągłego monitoringu jakości itp.

W Polsce załoŜono juŜ w 1994 r. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (NCQA). Celem było stworzenie podstaw kontroli jakości i wspieranie inicjatyw na rzecz poprawy jakości. Według Legido-Quigley et al. (2008) ten cel zrealizowano jednak tylko w bardzo ograniczonym zakresie. Tłumaczy się to z jednej strony brakiem zasobów finansowych, z drugiej zaś brakiem zainteresowania rządów kontrolą jakości lub brakiem motywacji do jej wdraŜania (patrz teŜ Puringer et al. 2001).

3.1. Sprawozdania szpitali dotyczące jakości

Jak juŜ wspomniano, w Niemczech zgodnie z § 137 ust. 3 zdanie 1 nr 4 SGB V wszystkie szpitale powinny co dwa lata publikować w Internecie ustrukturyzowane sprawozdanie dotyczące jakości. Ma to zapewnić z jednej strony przejrzystość świadczeń, z drugiej zaś informacje dotyczące jakości. Dzięki temu Niemcy, wg


57

Salfeld/Hehner et al., są obecnie liderem w dziedzinie sprawozdawczości dotyczącej jakości (2008:12). W odniesieniu do ogółem 20 wskazań – m.in. w związku z jakością procesów i wyników – zostaną ustalone wskaźniki jakości dla obszarów referencyjnych, umoŜliwiające ocenę. W razie przekroczenia obszarów referencyjnych szpitale są proszone są o ustosunkowanie się do tego i ew. wzywane do poprawy jakości. Wyniki charakteryzują się ogólnie rzecz biorąc znakomitą jakością. Występują jednak znaczne róŜnice w jakości pomiędzy klinikami (Salfeld/Hehner et al. 2008:12).40

W ramach tych sprawozdań dotyczących jakości nie precyzuje się jakości według róŜnych form własności placówek. Dotyczy to równieŜ „termometru pielęgnacji“ Niemieckiego Instytutu Stosowanych Badań nad Pielęgniarstwem (DIP). W tym wypadku zapytano samych pracowników o istotne wskaźniki jakości i ich przestrzeganie. Ponadto pytano o częstość występowania tak zwanych „niepoŜądanych zdarzeń w pielęgnacji“. W tej ankiecie wyniki są znacznie gorsze niŜ w sprawozdaniach szpitali dotyczących jakości (Isfort/Weidner 2007).

TakŜe w Austrii niektóre szpitale publikują sprawozdania dotyczące jakości, dzieje się to jednak dobrowolnie. Postanowiona na mocy reformy ochrony zdrowia z 2005 r. budowa regularnej sprawozdawczości dotyczącej jakości nie została jeszcze ukończona.

3.2. Zadowolenie pacjentów

Nowe opracowania dotyczące zadowolenia pacjentów ze szpitali istnieją tylko w odniesieniu do Niemiec. Nieliczne opracowania austriackie pochodzą natomiast z lat 90. Wprawdzie w Austrii niektóre zakłady lecznicze prowadzą regularne ankiety wśród pacjentów, ale w większości nie są one publikowane i nie są teŜ porównywalne. W odniesieniu do Republiki Czeskiej i Polski nie były dostępne Ŝadne opracowania.

Istnieją jednak wyniki ostatniego specjalnego Eurobarometru poświęconego zdrowiu (2007) w odniesieniu do trzech pytań dotyczących szpitali. Te trzy pytania odnoszą się do jakości szpitali w poszczególnych krajach europejskich, dostępu do leczenia szpitalnego i moŜliwości opłacenia leczenia szpitalnego. Nie chodzi tu jednak o ankiety wśród pacjentów, lecz o opinie i oceny całego społeczeństwa. Powstaje wprawdzie zawsze pytanie, co dokładnie moŜna zmierzyć takimi pytaniami, ale jednocześnie są to jedyne informacje, na podstawie których moŜna porównać te cztery kraje.

Jakość szpitali: Ogółem około 15% ludności UE oceniło jakość szpitali w swoich krajach jako bardzo dobrą, a 56% jako dość dobrą. AŜ 20% podało jednak, Ŝe jakość jest zła, a 5%, Ŝe jest bardzo zła.

W Austrii jakość szpitali jest oceniana przez 92% Austriaków jako bardzo dobra lub dość dobra. Austria plasuje się pod tym względem na drugim miejscu za Belgią. W Republice Czeskiej 80% społeczeństwa uwaŜa jakość szpitali za bardzo dobrą lub dość

40 Komisja antymonopolowa rządu federalnego jednak mocno krytykuje te sprawozdania dotyczące

jakości. Wysuwa zarzut, Ŝe tworzą one jedynie niewielką przejrzystość, bowiem zaledwie 27 z 270 wskaźników procesów i wyników jest publikowanych w formie nie zanonimizowanej (2008:372).

Raport

58

dobrą. W Niemczech jest to 79%, a w Polsce 42%. Polska wraz z Rumunią znajduje się pod tym względem na ostatnim miejscu w Europie.

Dostęp do leczenia szpitalnego: jeśli chodzi o łatwość dostępu do leczenia szpitalnego, to w Austrii dla 92% dostęp ten jest łatwy. W Niemczech jest to 87%, w Republice Czeskiej 86%, a 69% społeczeństwa polskiego ocenia dostęp do leczenia szpitalnego jako łatwy. Polska ma wprawdzie i w tym przypadku najniŜszy odsetek spośród tych czterech krajów, ale jeśli porównać wszystkie 27 krajów UE, to plasuje się nieco poniŜej średniej. Jako jeszcze trudniejszy dostęp do leczenia szpitalnego jest oceniany na przykład przez Węgrów: jedynie 54% Węgrów uwaŜa dostęp do leczenia szpitalnego za łatwy.

MoŜliwość opłacenia leczenia szpitalnego: w wypadku ostatniego pytania, dotyczącego moŜliwości opłacenia leczenia szpitalnego, okazuje się, Ŝe w Niemczech 24% społeczeństwa uwaŜa leczenie szpitalne za prawie niemoŜliwe lub niemoŜliwe do opłacenia. W Polsce jest to 21%, w Austrii 11%, a w Republice Czeskiej 8%. Dla porównania z resztą Europy: na Malcie 57% społeczeństwa uwaŜa leczenie szpitalne za prawie niemoŜliwe lub niemoŜliwe do opłacenia, w Bułgarii 52%, natomiast w Danii tylko 1%.

3.2.1. Analizy krajowe

Jak wspomniano na wstępie, krajowe opracowania istnieją przede wszystkim w odniesieniu do Niemiec. Oprócz analiz międzynarodowych, w których drogą ankiet porównuje się zadowolenie pacjentów wszystkich niemieckich szpitali z zadowoleniem w innych krajach (przede wszystkim Schoen/ Osborn et al. 2005), istnieją równieŜ liczne analizy, które dotyczą tylko Niemiec i w których bada się równieŜ zadowolenie ze szpitali prowadzonych przez róŜne podmioty (Braun/Müller 2006, Denk/Schweitzer 2006).

W porównaniu z Australią, Kanadą, Nową Zelandią, Wielka Brytanią i USA kliniki niemieckie wypadły ogólnie dość dobrze. W Ŝadnym innym kraju pacjenci nie czuli się tak dobrze poinformowani o ryzyku i tak wielu nie uwaŜało, Ŝe pracownicy informowali się wzajemnie o przebiegu odzyskiwania zdrowia przez swoich pacjentów. Ponadto w Ŝadnym badanym kraju nie było mniej ponownych przyjęć do szpitala ze względu na komplikacje po zakończeniu leczenia. Jedynie zarządzanie wypisami zostało ocenione znacznie gorzej niŜ w innych krajach (Schoen/Osborn et al. 2005:513).

Ten ogólnie dobry wynik niemieckich klinik mogą potwierdzić takŜe analizy z Niemiec. Jest tak przede wszystkim w odniesieniu do jakości procesów. „Wzorowe i indywidualne starania personelu o zdrowie pacjentów“ chwali 85% ankietowanych pacjentów (Braun/Müller 2006:36). Jeśli jednak zróŜnicować wyniki ankiety w zaleŜności od form podmiotów prowadzących i uwzględnić przemiany z ostatnich lat, to wyłania się obraz bardziej zniuansowany. Poczucie, Ŝe jest się wystarczająco poinformowanym, jest nadal silne – jak pokazuje to równieŜ analiza porównawcza krajów – i wynosi 86,1% w 2005 r. (wobec 86,7% w 2002 r.). Jednak wśród pacjentów klinik prywatnych poczucie to zmniejszyło się od 2002 r. o ok. 7,5%, podczas gdy w klinikach publicznych zwiększyło się w tym samym okresie o 1% (Braun/Müller


59

2006:52–53). Ogółem w wielu punktach stwierdza się pogorszenie, odczuwane jeszcze znacznie silniej w klinikach prywatnych. W tych klinikach przybrało na sile zwłaszcza poczucie, Ŝe pieniądze odgrywają decydującą rolę w leczeniu, zmniejszyło się natomiast poczucie, Ŝe zostało się potraktowanym taktownie (Braun/Müller 2006:39).

Badanie jakości wyników daje w wypadku róŜnych chorób mniej jednolity obraz. I tak, częstość zdrowienia i poprawy samopoczucia pacjentów chorych na raka zmniejszyła się w placówkach kościelnych i niezaleŜnych oraz prywatnych, a w tych ostatnich jest obecnie najniŜsza. Jednocześnie zwiększa się częstość zdrowienia i poprawy samopoczucia w klinikach publicznych i uniwersyteckich. Inaczej wygląda to natomiast w wypadku schorzeń serca i układu krąŜenia. Tu kliniki kościelne i niezaleŜne oraz prywatne najbardziej poprawiły swoją sytuację i są obecnie takŜe generalnie najlepsze. Kliniki publiczne natomiast tylko lekko poprawiły swoją pozycję, a kliniki uniwersyteckie nawet ją pogorszyły (Braun/Müller 2006:57).

Pod względem zarządzania wypisami wyłania się natomiast ponownie znacznie bardziej jednolity obraz. Wszystkie najwaŜniejsze świadczenia związane z wypisem (informacja o lekach i najistotniejszych sygnałach ostrzegawczych, a takŜe o tym, jak moŜna wznowić wykonywanie codziennych czynności i jak mogą w tym pomóc członkowie rodziny oraz sam pacjent) otrzymywano w 2005 r. w prywatnych klinikach rzadziej niŜ jeszcze w 2002 r. W placówkach publicznych działo się to natomiast częściej (z wyjątkiem informacji o sygnałach ostrzegawczych) (Braun/Müller 2006:68).

Co ciekawe, z innych ankiet wyłaniają się jednak inne wyniki. Denk i Schweitzer zarówno w wypadku oceny łącznej, jak i prawie wszystkich pytań zadanych w swojej analizie „Barometr Pacjentów 2006“ doszli do wniosku, Ŝe kliniki prywatne są lepsze niŜ kościelne i niezaleŜne, te zaś z kolei lepsze niŜ publiczne (2006:56 i nast.) W tej ankiecie jednak wyŜszy odsetek pacjentów ankietowanych w klinikach prywatnych jest ubezpieczony prywatnie lub ubezpieczony dodatkowo na okoliczność pobytu w szpitalu, wskutek czego prawie trzy razy tyle pacjentów w tych klinikach dysponowało pojedynczą salą (Denk/Schweitzer 2006:55). Dlatego ten wynik zdaje się teŜ odzwierciedlać raczej odmienną opiekę nad pacjentami ubezpieczonymi prywatnie i ustawowo niŜ róŜnice w jakości róŜnych podmiotów prowadzących.

W Austrii brakuje analiz porównujących zadowolenie pacjentów w zaleŜności od struktury podmiotów prowadzących. Na wzmiankę zasługuje natomiast fakt, Ŝe chociaŜ zadowolenie z systemu ochrony zdrowia w ogóle i usług zamkniętych jest dość wysokie, to zwłaszcza zamykanie zakładów leczniczych i ograniczenie opieki medycznej naleŜy juŜ do „obaw Austriaków o przyszłość“ (IMAS 2004). TakŜe reprezentatywny sondaŜ (Gottschlich/Gallup 1995) z lat 90. róŜnicuje ‚obraz zadowolenia’: według tego sondaŜu 37% ankietowanych podało, Ŝe lekarze nie poświęcają wystarczającej ilości czasu swoim pacjentom. 39% uskarŜało się na niedostateczne zaufanie do lekarzy (w tym 15% wykazywało brak zaufania, a 24% miało wątpliwości), a aŜ 44% podało, Ŝe w szpitalu czuło się zdanych na łaskę i niełaskę systemu i nie widziało moŜliwości oddziaływania. Natomiast 35% czuło, Ŝe traktuje się ich powaŜnie i uwaŜało, Ŝe moŜe współdecydować.

Wyzwania dla organizacji partnerów społecznych

61

4. WYZWANIA DLA ORGANIZACJI PARTNERÓW SPOŁECZNYCH

Jak obszernie opisano w rozdziale 1, formy prywatyzacji w poszczególnych krajach róŜnią się od siebie, a zainteresowanie związków zawodowych skupia się na odmiennych formach prywatyzacji. PoniewaŜ prywatyzacja materialna w sektorze szpitali stanowi w Austrii zjawisko marginalne, a w przypadku dotychczasowych prywatyzacji formalnoprawnych (komercjalizacji) stosunki pracy zmieniały się w znikomym stopniu, związki zawodowe nie poświęcają uwagi tematowi regulacji na okres przejściowy. Inna, jak juŜ wielokrotnie zaznaczono, jest sytuacja w Niemczech. Odmienna jest teŜ sytuacja w Republice Czeskiej i w Polsce. W obu krajach przekształcenia placówek publicznych w placówki o formalnie prywatnej formie prawnej (będące w 100% własnością państwa) są tematem waŜnym, poniewaŜ wskutek tej transformacji zmieniają się w istotny sposób stosunki pracy dla pracowników przynajmniej w Republice Czeskiej (patrz rozdział 2.5.1), jednak informacje o wymaganiach dotyczących regulacji na okres przejściowy były dostępne tylko częściowo. Z uwagi na to niektóre rozdziały skupią się na Niemczech.

4.1. Uzgadnianie przejścia zakładu pracy na innego pracodawcę

Uzgodnienia przejścia zakładu pracy na innego pracodawcę stanowią istotny temat przede wszystkim w Niemczech. W Austrii prywatyzacja materialna stanowi jedynie zjawisko marginalne, w odniesieniu do Republiki Czeskiej dostępne są pewne zasadnicze informacje, a w odniesieniu do Polski nie były dostępne Ŝadne informacje.

W Republice Czeskiej postanowienia dotyczące przejścia zakładu na nowego pracodawcę uregulowane są w Kodeksie handlowym (§ 476-488a).41 Kodeks handlowy reguluje nie tylko przejście praw własności do zakładu, ale takŜe przejście indywidualnych praw związanych z zakładem, łącznie z prawami własności przemysłowej i inną własnością intelektualną. W odniesieniu do stosunków pracy w Kodeksie handlowym ustalono jedynie, Ŝe „prawa i obowiązki wynikające z istniejących stosunków pracy z zatrudnionymi zostają przeniesione ze sprzedającego na kupującego”.42 Ta zasada dalszego obowiązywania stosunków pracy ma teŜ zastosowanie do uŜytkowania (dzierŜawy).

Zasadnicze regulacje w zakresie praw pracowników w przypadku kontynuacji zakładu znajdują się w Kodeksie pracy.43 Stanowi on, Ŝe w razie przejścia zakładu pracy lub części zakładu pracy danego pracodawcy na innego, takŜe prawa i obowiązki wynikające z istniejących stosunków pracy w pełnym zakresie przechodzą na nowego

41 Ustawa nr 513/1991 Slg. Kodeks handlowy. 42 Patrz § 480 Kodeksu handlowego. 43 Patrz § 338-340 Kodeksu pracy (ustawa nr 262/2006 Slg.).

Raport

62

właściciela. Powoduje to wobec tego, Ŝe w przypadku przejścia zakładu pracy na innego pracodawcę poszczególni pracownicy nie powinni być dotknięci tą zmianą. Dochodzi jedynie do zmiany jednej ze stron stosunku pracy, a mianowicie pracodawcy. Zasadniczo ani nie kończy się obowiązujących stosunków zatrudnienia, ani nie zawiera nowych. Pracownicy zatrzymują tym samym swe prawa wynikające z obowiązujących przepisów prawnych i swych umów o pracę oraz wszystkie prawa uzgodnione w układach zbiorowych. Czyli w dalszym ciągu wykonują taką samą pracę w tym samym miejscu pracy. Poza tym powinny w dalszym ciągu obowiązywać wszystkie warunki pracy i płacy oraz róŜne zdobycze, np. natury socjalnej.

Przed ‚przejściem zakładu pracy na innego pracodawcę’ pracodawca musi poinformować przedstawicielstwo pracownicze – zakładową organizację związkową (ew. bezpośrednio załogę) – o istotnych faktach, jak np. o dacie przejścia zakładu na nowego pracodawcę i jego przyczynach oraz o jego ewentualnych skutkach prawnych, gospodarczych i społecznych dla pracowników. Pracodawca jest zobowiązany do konsultacji w sprawie tej sytuacji z przedstawicielstwem pracowniczym, aby osiągnąć porozumienie.

W odniesieniu do Niemiec, ale nie tylko do nich, moŜna stwierdzić, Ŝe jedną z najistotniejszych zmian dla partnerów społecznych ze względu na prywatyzację ochrony zdrowia jest następujące przy przekształceniu ze statutu publicznoprawnego w prywatnoprawny przejście z ustawy o reprezentacji pracowników do ustawy o ustroju zakładów pracy. MoŜe się to odbyć zarówno w konsekwencji prywatyzacji „materialnej”, jak i niezaleŜnie od niej. Przed prywatyzacją rada pracownicza moŜe i powinna włączyć do „procesu negocjacji” rozmaite punkty widzenia. Obejmuje to regulacje słuŜące ochronie poszczególnych zatrudnionych, jak i prawa pracowników jako całości do partycypacji. Sprawy te powinny być uregulowane nie tylko w wypadku komercjalizacji, lecz równieŜ prywatyzacji, poniewaŜ liczne przykłady z innych branŜ pokazują, Ŝe właśnie szczególnie po prywatyzacji da się odczuć dotkliwe skutki dla stanu zatrudnienia, kosztów pracy i wynagrodzeń, warunków pracy i związkowej reprezentacji interesów (Atzmüller/Hermann 2004).

W Niemczech w razie przejścia zakładu pracy na nowego pracodawcę, do czego zalicza się równieŜ prywatyzacja, istnieje generalnie prawo do sprzeciwu. Ochrona ta jest jednak pełna luk, poniewaŜ korzystanie z tego prawa moŜe doprowadzić do zwolnienia z przyczyn leŜących po stronie zakładu pracy. Nie dzieje się tak tylko wtedy, gdy zawarto specjalne porozumienia w ramach układu zbiorowego lub regulacji ustawowej. Jednak nowy podmiot prowadzący nie moŜe po prywatyzacji po prostu zwolnić pracowników. Cytowany paragraf chroni pracowników przed wypowiedzeniem na razie przez rok. Ponadto – jak to przedstawiono w rozdziale 2.2.2 – w umowach kupna często uzgadnia się dalej idące regulacje.

W wielu publicznych klinikach związki zawodowe wynegocjowały z administracją samorządową dla personelu prawo do powrotu w razie przejęcia przez podmiot prywatny. W wypadku LBK Hamburg stało się to przy przekształceniu zakładu komunalnego w podmiot prawa publicznego w roku 1995. Wtedy w ramach ustawy w sprawie utworzenia zakładu prawa publicznego uzgodniono, Ŝe dotychczasowi


63

zatrudnieni w wypadku prywatyzacji większościowej nadal mogą być zatrudnieni w sektorze publicznym (§ 17 LBKHG). Po ostatecznej prywatyzacji materialnej klinik w roku 200744 prawie 2 tysiące zatrudnionych oświadczyło, Ŝe w przyszłości znów pragnie pracować dla miasta. Dla nowego podmiotu prowadzącego przyniosło to wprawdzie utratę wizerunku, ale zarazem mile widziane odciąŜenie kosztów osobowych. Z powodu ustalonego wykluczenia zwolnień z przyczyn leŜących po stronie zakładu pracy takie odciąŜenie nie byłoby chyba moŜliwe w inny sposób. Trzeba było wprawdzie przekazać miastu rekompensaty w wysokości 15 mln €, ale odprawy dla tych pracowników z pewnością wyraźnie przewyŜszyłyby te koszty (Böhlke 2007). W Gießen i Marburgu, ze względu na status sprywatyzowanej kliniki uniwersyteckiej, występuje ponadto specyficzna sytuacja, polegająca na tym, Ŝe lekarze w ogóle nie przeszli do nowego podmiotu prowadzącego, lecz są nadal pracownikami kraju związkowego Hesja z własną radą pracowniczą.

4.2. Zabezpieczenie socjalnego stanu posiadania

Tak jak w rozdziale 4.1, takŜe w odniesieniu do zabezpieczenia socjalnego stanu posiadania dostępne są jedynie informacje dotyczące Niemiec. § 613a BGB chroni w Niemczech nie tyle przed samym przejściem na nowego pracodawcę, co przed pogorszeniem warunków pracy. Stare układy zbiorowe i porozumienia obowiązują zatem na razie przez rok takŜe w stosunku do nowego podmiotu prowadzącego. MoŜna je rozwiązać tylko przez zawarcie nowych układów zbiorowych i/albo porozumień. Regulacje waŜne przez okres dłuŜszy niŜ ten rok muszą być wynegocjowane pomiędzy organizacjami partnerów społecznych lub w umowie kupna.

W badanych sprywatyzowanych klinikach pracownicy naleŜący do stałego personelu medycznego potrafili zabezpieczyć swój stan posiadania takŜe dzięki nowym układom zbiorowym i porozumieniom. Udało się to jednak tylko dzięki naciskowi związków zawodowych. Jak przedstawiono to juŜ w rozdziale 1.4, nie dotyczy to z reguły pracowników w sferze usług. Zwłaszcza po outsourcingu obniŜka wynagrodzeń sięga niekiedy 40%.

4.3. Uzgadnianie zakładowych regulacji dotyczących zaopatrzenia emerytalnego

Dodatkowe zakładowe zaopatrzenie emerytalne naleŜy tylko w Niemczech do zabezpieczonych najczęściej przez układy zbiorowe standardów socjalnych w szpitalach. Ani w Republice Czeskiej, ani w Polsce, ani w Austrii dodatkowe emerytury zakładowe w sektorze szpitali nie są ogólnie przyjęte. Stąd teŜ uzgodnienia zakładowych regulacji w zakresie zaopatrzenia emerytalnego zostaną przedstawione wyłącznie w odniesieniu do Niemiec.

44 Prywatyzacja LBK Hamburg AöR odbyła się w 2 transzach. W 2005 r. przekazano pierwszych 49,9%

udziałów i kierownictwo Asklepios Kliniken GmbH. W 2007 r. przekazano ich kolejne 25% (Bürgerschaft 2004).

Raport

64

W Niemczech takŜe zakładowe regulacje w zakresie zaopatrzenia emerytalnego są chronione przede wszystkim przez § 613a BGB. Jak opisano to w rozdziale 2.3.2, podmioty prowadzące, czyli takŜe podmioty prywatne, mają z reguły własne regulacje dotyczące zakładowego zaopatrzenia emerytalnego. Są one określone w układach zbiorowych, podobnych do ATV i/albo w postanowieniach zakładowych. Komercjalizacja i/lub prywatyzacja idzie częściowo w parze z zastąpieniem systemu repartycyjnego przez system o pokryciu kapitałowym oraz wystąpieniem z VBL. Właśnie w tym wypadku przedstawiciele pracowników powinni zwracać uwagę na to, by nie doprowadziło to do zmniejszenia udziału pracodawców.

4.4. Uzgadnianie zakładowych regulacji socjalnych

W odniesieniu do uzgadniania zakładowych regulacji socjalnych były dostępne informacje o Republice Czeskiej i Niemczech. Przedstawienie sytuacji w Czechach skupi się jednak na róŜnicy w uzgadnianiu zakładowych regulacji socjalnych w zaleŜności od formy prawnej pracodawcy.

W Republice Czeskiej juŜ w latach 60. zobowiązano wszystkich pracodawców do utworzenia Funduszu Kulturalno-Socjalnego (FSKP) dla pracowników. Wysokość składek pienięŜnych w celu utworzenia funduszu oraz jego zasadnicze przeznaczenie były prawnie uregulowane. Do 1990 r. związki zawodowe decydowały o tym, jakie konkretne świadczenia finansowane są pracownikom z tego funduszu.

Tworzenie Funduszu Kulturalno-Socjalnego (FSKP) jest nadal obowiązkowe w sektorze publicznym (jednostki organizacyjne państwa, zakłady budŜetowe, jednostki i zakłady państwowe, korporacje samorządne i ich placówki). Obecnie związki zawodowe i pracodawcy w ramach negocjacji w sprawie układów zbiorowych wspólnie decydują o przeznaczeniu tego funduszu.

Działania finansowane z tego funduszu są ukierunkowane z jednej strony na poprawę warunków pracy dla pracowników, z drugiej zaś na wspieranie zainteresowań pracowników dotyczących czasu wolnego (aktywności sportowej i zainteresowań kulturalnych, rekreacji).45 Do – równieŜ ustalonych – celów wydatkowania naleŜą m.in.:

� koszty eksploatacji placówek kulturalnych, rekreacyjnych i sportowych;

� udostępnianie odzieŜy roboczej itp.;

� poŜyczki na zakup domu lub mieszkania, na remont, ale takŜe urządzenie;

� urlopy wypoczynkowe i rehabilitacja, urlopy w kraju i za granicą;

� bony Ŝywieniowe do stołówek;

� składki na dodatkowe ubezpieczenie emerytalne;

� bilety na imprezy kulturalne i sportowe;

� składka na organizację związkową, działającą w instytucji;

45 W Austrii świadczenie te są pokrywane częściowo za pośrednictwem funduszu rady zakładowej,

finansowanego ze składek pracowników. Pracodawca moŜe wnosić dopłaty. Prawidłowa realizacja jest kontrolowana w Austrii przez Izbę Robotników i Pracowników Umysłowych.


65

� prezenty rzeczowe i pienięŜne z okazji jubileuszy słuŜbowych czy osobistych, ale takŜe za szczególny wysiłek na rzecz pracodawcy w ramach osobistej pomocy na wypadek poŜarów, klęsk Ŝywiołowych i innych szczególnych zdarzeń itp.

Prawnie uregulowane w odniesieniu do tego funduszu są równieŜ

� budŜet wpływający do funduszu (2% rocznych wydatków na płace i świadczenia zastępcze);

� obowiązkowy udział pracodawcy (do funduszu mogą jednak równieŜ wpływać darowizny);

� forma zarządzania funduszem. PoniewaŜ środki funduszu uwaŜa się za tzw. pozostałe środki finansowe państwa, ich nieprawidłowe wydawanie jest traktowane jako wykroczenie przeciwko dyscyplinie budŜetowej.

Jeśli fundusz nie zostanie wyczerpany w bieŜącym roku kalendarzowym, to pozostałe środki przesuwa się na następny rok kalendarzowy. Dodatkowo istnieje jeszcze regulacja umoŜliwiająca w pewnych okolicznościach równieŜ udostępnianie środków członkom rodzin pracowników, na przykład na wypoczynek, biletów na imprezy kulturalne i sportowe itp.

W instytucjach i przedsiębiorstwach prawa prywatnego46 tworzenie funduszu socjalnego naleŜy natomiast do kompetencji decyzyjnej pracodawcy, czyli jest dobrowolnym działaniem pracodawcy. Tworzenie funduszu socjalnego moŜe być uregulowane albo w statutach przedsiębiorstw, albo w układach zbiorowych, moŜe być jednak równieŜ uchwalone przez organ reprezentacji przedsiębiorstwa.

Z punktu widzenia związków zawodowych (OSZSP ČR 2008) pierwsza istotna róŜnica pomiędzy tymi funduszami – oprócz faktu zobowiązania i dobrowolności – polega na tym, Ŝe w wypadku świadczeń z funduszy socjalnych w gospodarce prywatnej nie chodzi juŜ o świadczenia socjalne ‚we właściwym znaczeniu’, lecz raczej o działania z zakresu strategii kadrowej i rozwoju stanu zatrudnienia, słuŜące celowi podniesienia wydajności i efektywności pracowników oraz związania załóg (‚zasobów ludzkich’) z przedsiębiorstwem. Konkretne moŜliwości wydatkowania funduszy socjalnych, które moŜna ująć w ramach tego celu, to przykładowo doskonalenie zawodowe, wycieczki zakładowe w formie ‚weekendowych wyjazdów integracyjnych’ (słuŜące wzmocnieniu corporate identity), prezenty na urodziny, ale takŜe udostępnianie samochodu słuŜbowego, słuŜbowych notebooków itp.

Druga istotna róŜnica pomiędzy funduszami polega na tym, Ŝe fundusze socjalne w przedsiębiorstwach prywatnych wykorzystuje się często do wykazywania elementów wynagrodzenia jako świadczeń socjalnych i wypłacania ich dzięki temu w sposób pozwalający na oszczędności podatkowe – zarówno dla pracodawców, jak i dla pracowników. Zapewniają to na przykład dopłaty do ubezpieczeń na Ŝycie, dodatkowe ubezpieczenia emerytalne i oszczędzanie na budowę, a takŜe wydawanie załogom akcji. Prowadzi to jednak do całkowitej zmiany celu tego funduszu. Nie ma dodatkowych wynagrodzeń, lecz pewne składniki zarobków są wypłacane za pośrednictwem konstrukcji funduszu pozwalającej na oszczędności podatkowe.

46 NaleŜy tu jeszcze raz podkreślić, Ŝe o tym, czy dana instytucja jest przypisana do sektora publicznego,

czy do gospodarki prywatnej, decyduje wyłącznie forma prawna, nie zaś to, kto jest właścicielem.

Raport

66

Na zakończenie naszkicujmy jeszcze trzy przykłady konstrukcji funduszów socjalnych, proponowanych przez pracodawców w odniesieniu do układów zbiorowych (OSZSP ČR 2008):

Przykład 1: przedsiębiorstwo ma utworzyć kolejne fundusze (np. fundusz socjalny, fundusz inwestycyjny itp.). Walne zgromadzenie zdecyduje o ich utworzeniu, a zarząd o ich przeznaczeniu. Fundusze te zostaną utworzone z zysku przedsiębiorstwa. Walne zgromadzenie i zarząd decydują o podziale zysku, o ile takowy zostanie osiągnięty. Osiągnięty zysk po potrąceniu podatków i innych wydatków na cele wydatkowania uchwalone przez walne zgromadzenie, zostaje wykorzystany na dywidendy i tantiemy oraz w ewentualnie inne cele. Niewykluczone, Ŝe walne zgromadzenie postanowi przeznaczyć część zysku na podwyŜszenie kapitału podstawowego lub zdecyduje, Ŝe część zysku nie zostanie podzielona.

Przykład 2: składnikiem motywowania załogi jest program motywacyjny w celu promowania wydajności pracowników przez pracodawcę ze szczególnym podkreśleniem zorientowania pracowników na klienta. Pracodawca wraz ze związkami zawodowymi stworzy takie działania i zachęty promujące pozytywny klimat w miejscu pracy.

Przykład 3: pracodawca finansuje działania słuŜące zwiększeniu motywacji pracowników do pracy, między innymi prezenty w razie osiągnięcia określonego staŜu pracy, ale takŜe bony na posiłki. Nie ma zgody na dotacje na dofinansowanie udziału w imprezach sportowych i kulturalnych, a takŜe rekreacji itp.

W Niemczech sytuacja wygląda następująco: oprócz świadczeń o charakterze dochodowym, opisanych w rozdziale 2.3.2, i zakładowego zaopatrzenia emerytalnego, w TVöD przewidziano równieŜ zasiłek pogrzebowy oraz zwrot kosztów podróŜy i ew. kosztów przeprowadzki.

Szpitale publiczne dysponują po części własnymi placówkami socjalnymi, takimi jak przedszkola przyzakładowe, ukierunkowanymi na specjalne potrzeby czasowe pracowników szpitali. TakŜe po to, by uniknąć dodatkowych kosztów dla samorządów, samorządowa administracja w badanych klinikach zwracała uwagę na uzgodnione w drodze umowy kontynuowanie tej oferty przez nowy podmiot prowadzący. PoniewaŜ jednak nie moŜna rozliczać takich świadczeń z kasami chorych za pośrednictwem systemu jednorodnych grup pacjentów, stają się one obiektem silnej presji. Tak na przykład pracownicy w Hamburgu relacjonowali, Ŝe czasowa oferta opieki nad dziećmi była coraz bardziej rozwadniana, w wyniku czego te placówki stały się zbędne, poniewaŜ i tak trzeba było się uciec do innych rozwiązań.

Podczas prywatyzacji kliniki uniwersyteckiej w Gießen i Marburgu elementem umowy kupna był ponadto tak zwany fundusz socjalny w wysokości 30 mln €. Przewiduje on pewną sumę na doskonalenie zawodowe i przekwalifikowanie pracowników oraz na pokrycie ewentualnych strat w wyniku przestawienia się na zakładowy układ zbiorowy. Zwłaszcza zmiana koncepcji kliniki przez prywatny podmiot prowadzący sprawia, Ŝe część zadań staje się zbędna, w wyniku czego odnośne osoby są zagroŜone zwolnieniem. Dzięki przekwalifikowaniu oferuje im się pewną perspektywę takŜe po przejęciu zakładu przez nowy podmiot.


67

4.5. Ochrona na wypadek upadłości

Generalnie obowiązują regulacje ustaw o postępowaniu upadłościowym, przedstawionych częściowo w rozdziale 2.1. MoŜliwości powrotu pracowników z podmiotów sprywatyzowanych do publicznej jednostki samorządu terytorialnego nie ma ani w Republice Czeskiej, ani w Polsce.

W Niemczech istnieje natomiast tak zwane „prawo do powrotu“. PoniewaŜ samorząd terytorialny jest zainteresowany tym, by w razie upadłości nadal zapewnić funkcjonowanie szpitali, wiele umów kupna sprywatyzowanych klinik przewiduje w tym wypadku tak zwane „prawo do powrotu“. I tak, według informacji wielu partnerów wywiadów w badanych sprywatyzowanych klinikach, w wypadku upadłości koncernów prowadzących kliniki szpitale i ich pracownicy wracają do sfery kompetencji sektora publicznego.

4.6. Współstanowienie w przedsiębiorstwie

We wszystkich czterech krajach pracownicy są reprezentowani równieŜ w organach przedsiębiorstw – albo w całej gospodarce, albo przynajmniej w sektorze publicznym.

W Niemczech, Austrii i Republice Czeskiej pracownicy są reprezentowani w organach przedsiębiorstw zarówno w przedsiębiorstwach prywatnych, jak i publicznych. W Niemczech, Austrii i Republice Czeskiej w duŜej liczbie przedsiębiorstw przedstawiciele pracowników zasiadają w radzie nadzorczej, czuwającej nad działalnością zarządu. W Polsce przedstawiciele pracowników zasiadają w dyrekcji niektórych przedsiębiorstw państwowych oraz niektórych sprywatyzowanych niedawno firm. W Polsce pracownicy w sektorze prywatnym nie mają jednak powszechnego prawa do reprezentacji na szczeblu przedsiębiorstwa. W przedsiębiorstwach niedawno sprywatyzowanych oraz w takich, które teraz są prywatyzowane, w tym takŜe tych, w których państwo ma udział większościowy, są jednak przedstawiciele pracowników w radzie nadzorczej.

W odniesieniu do wybierania przedstawicieli pracowników do rady nadzorczej naleŜy zauwaŜyć, Ŝe w Austrii we wszystkich spółkach akcyjnych oraz w innych spółkach kapitałowych, zatrudniających ponad 300 pracowników, a takŜe kasach oszczędnościowych jedna trzecia członków rady nadzorczej jest wybierana przez radę zakładową z własnego grona. W Republice Czeskiej przedstawiciele pracowników w spółkach akcyjnych zatrudniających ponad 50 pracowników i w przedsiębiorstwach państwowych mają jedną trzecią głosów. Są oni wybierani przez całą załogę albo bezpośrednio, albo za pośrednictwem delegatów. W Niemczech przedstawiciele pracowników w spółkach kapitałowych zatrudniających co najmniej 500 pracowników mają jedną trzecią miejsc w radzie nadzorczej, a w zakładach zatrudniających co najmniej 2 tysiące pracowników połowę miejsc. Tak jak w Republice Czeskiej są oni wybierani przez całą załogę albo bezpośrednio, albo za pośrednictwem delegatów. Z kolei w Polsce, gdzie z przedsiębiorstw państwowych powstały spółki, w których jednak 100% akcji znajduje się w ręku państwa, dwóch spośród pięciu członków rady

Raport

68

nadzorczej to wybrani przez załogę przedstawiciele pracowników. W przedsiębiorstwach sprywatyzowanych, w których państwo ma udział mniejszościowy, liczba przedstawicieli jest róŜna w zaleŜności od przedsiębiorstwa. Ponadto w przedsiębiorstwach skomercjalizowanych i państwowych zatrudniających ponad 500 pracowników jeden członek zarządu jest wybierany przez pracowników.

We wszystkich krajach przedstawiciele pracowników w radzie nadzorczej mają takie same prawa i obowiązki jak inni członkowie rady nadzorczej. W Austrii jednak nie otrzymują oni wynagrodzenia za tę działalność. TakŜe funkcja rady nadzorczej jest podobna w tych czterech krajach: wszędzie rada nadzorcza czuwa nad działalnością zarządu i musi wyrazić zgodę na waŜne zmiany proponowane przez zarząd. W Niemczech powołuje i zwalnia ona poza tym zarząd i zatwierdza bilans roczny.

W odniesieniu do wyzwań dla partnerów społecznych w Niemczech naleŜy na wstępie zaznaczyć, Ŝe zwłaszcza tam, gdzie politycy socjaldemokratyczni przez długi czas dominowali w administracji samorządowej, jak w Hamburgu czy Dortmundzie, związkowcy i członkowie rad zakładowych byli bardziej skłonni do wykorzystywania swych dobrych kontaktów z decydentami politycznymi do realizacji interesów pracowników. Ta droga została w wielu wypadkach zamknięta w wyniku polityki prywatyzacji, ale takŜe ze względu na zmianę poglądów wielu polityków w kwestii ramowej polityki gospodarczej.

Obecnie we wszystkich prywatnych koncernach prowadzących kliniki utworzono wprawdzie – co niejednokrotnie wymagało przezwycięŜenia znacznego oporu –obsadzone parytetowo rady nadzorcze47. Jednak fakt, Ŝe związek zawodowy ver.di musiał w części przypadków przeforsowywać ich utworzenie na drodze sądowej, pokazuje jednak, Ŝe niektórzy prywatni właściciele atakują współstanowienie pracowników w przedsiębiorstwie po prywatyzacji. Na to wyzwanie przedstawiciele pracowników reagują za pomocą róŜnych strategii. I tak na przykład rady zakładowe i związkowcy w Hamburgu i Gießen/ Marburgu osiągnęli dzięki zwiększonej mobilizacji załóg układy zbiorowe na poziomie TVöD oraz daleko idące uznanie współstanowienia pracowników w przedsiębiorstwie. Ta strategia jest stosowana takŜe w klinikach publicznych. W Stuttgarcie udało się nawet uniemoŜliwi ć w ten sposób formalną prywatyzację. Sytuacja jest trudniejsza, kiedy zdolność do mobilizacji, przede wszystkim z powodu wysokiego bezrobocia – jak w Erfucie – jest zbyt niska, by realizować tę strategię. Związkom zawodowym nie pozostaje tam często nic innego niŜ mieć nadzieję na zawarcie układów zbiorowych na szczeblu koncernu i apelować o uwzględnienie zagadnień socjalnych.

W Austrii właściwy dla prywatnych szpitali uŜyteczności publicznej i ukierunkowanych na zysk związek zawodowy (VIDA) staje natomiast w obliczu problemu polegającego na tym, Ŝe prywatne zakłady lecznicze uŜyteczności publicznej w coraz większym stopniu łączą się w holdingi. Te holdingi działają według informacji związkowców i członków rad zakładowych48 jak koncerny: istotne decyzje strategiczne są podejmowane

47 Patrz rozdział 2.5. 48 Te wywiady przeprowadzono w ramach projektu PIQUE.


69

w centrali, zarówno w odniesieniu do strategii obniŜania kosztów, jak i nowości technologicznych itp. Jednocześnie holdingi te nie są jednak spółkami akcyjnymi ani innymi spółkami kapitałowymi, a zatem nie posiadają rad nadzorczych. Ze względu na tę strukturę spółek nadrzędnych prawa pracowników do współstanowienia moŜna stosować na szczeblu centralnym tylko w ograniczonym zakresie.

Jako ilustracja przykład szpitala badanego w ramach projektu PIQUE. Chodzi tu o prywatny szpital uŜyteczności publicznej, który stał się częścią holdingu. „Od chwili włączenia szpitala do holdingu zmniejszyły się moŜliwości oddziaływania członków rady zakładowej. Decyzje strategiczne, takie jak w sprawie profilu szpitala, ale równieŜ wprowadzenia nowych systemów komputerowych, jak np. SAP, podejmuje się odtąd w zarządzie holdingu. Członkowie rad zakładowych poszczególnych szpitali nie są w Ŝaden sposób włączeni w podejmowanie tych decyzji. Holding nie posiada rady nadzorczej. Podejmowane przez członków rady zakładowej próby zainicjowania tworzenia rady zakładowej i zapewnienia – dzięki miejscu w tej radzie – moŜliwości współstanowienia na szczeblu holdingu były do tej pory stale odrzucane przez dyrekcję. W tej sytuacji członkowie rad zakładowych poszczególnych zakładów leczniczych przyjęli strategię tworzenia sieci w formie regularnych spotkań i regularnej wymiany informacji. W poszczególnych szpitalach – według członków rad zakładowych – podejmuje się juz tylko ‚drobne’ decyzje. Doprowadziło to jednak równieŜ do zmiany i zaostrzenia formy konfliktu pomiędzy radą zakładową i kierownictwem. O ile wcześniej wspólnie dyskutowano i podejmowano decyzje ‚w duchu partnerstwa społecznego’, to teraz mnoŜą się wypadki lekcewaŜenia regulacji ustawowych przez pracodawcę. Skutkiem jest zwiększanie się liczby procesów z zakresu prawa pracy, inicjowanych przez członków rad zakładowych. Przykładem jest zakończony dopiero niedawno (z sukcesem) proces z zakresu prawa pracy, w którym wniesiono sprzeciw przeciwko zwolnieniu z pracy jednej z pracownic.“ (Papouschek 2007:24) Obecnie udało się juŜ delegować przedstawicielkę pracowników do zarządu.

4.7. Reprezentacja interesów pracowników

We wszystkich czterech krajach istnieją struktury reprezentacji pracowników na szczeblu zakładu i przedsiębiorstwa, ich formy i reguły bywają jednak rozmaite. O ile w Niemczech i Austrii interesy pracownicze w zakładzie pracy są reprezentowane przede wszystkim za pośrednictwem rad zakładowych, dysponujących w tych krajach podstawą ustawową i znacznymi prawami, zadanie to jest wykonywane w Republice Czeskiej i Polsce przede wszystkim przez związki zawodowe.

Monistyczny system stosunków pracy w Polsce i Republice Czeskiej zaczyna się jednak kruszyć. W Polsce ustawa z 13 marca 2003 r. stanowi, Ŝe w razie braku związku zawodowego w zakładzie pracy w przypadku zwolnień grupowych prawa do informacji i konsultacji dotyczące tych zwolnień grupowych przechodzą na przedstawicieli załogi, którzy mają zostać wtedy powołani w porozumieniu z kierownictwem. MoŜna to uznać za pierwszy ustawowy krok w kierunku dualnej reprezentacji interesów. Po drugie, w Polsce niektóre (duŜe) przedsiębiorstwa zaczęły tworzyć dobrowolne rady pracowników

Raport

70

bez udziału związków zawodowych. Generalnie Polska charakteryzuje się wielkim rozdrobnieniem związków zawodowych, które oznacza zarazem oczywiście słabość związków zawodowych. Ponadto w Polsce organizacje grup zawodowych przybrały formę związków zawodowych. W przypadku sektora ochrony zdrowia chodzi tu na przykład o lekarzy.

W Czechach ustawodawca równieŜ wprowadził dualizm zakładowych reprezentacji interesów pracowników: od 1. 4. 2008 wybrana rada zakładowa moŜe istnieć w jednym zakładzie obok zakładowej organizacji związkowej. Tradycyjnie w Republice Czeskiej dominują zakładowe związki zawodowe (o charakterze monistycznym). Posiadają one prawo samodzielnego negocjowania z pracodawcami układów zbiorowych dla wszystkich pracowników na szczeblu przedsiębiorstwa (a zatem de iure takŜe dla pracowników nie naleŜących do związków zawodowych). Nie ma zatem róŜnicy pomiędzy układem zbiorowym a porozumieniem zbiorowym, lecz tylko pomiędzy zakładowym i branŜowym układem zbiorowym (wtedy na szczeblu ogólnokrajowym) – podobnie jak w Polsce. W Republice Czeskiej dokonano jednak w 2000 roku uzupełnienia - w międzyczasie juŜ zniesionego - „starego” kodeksu pracy (ustawa nr 65/1965 Slg.), wprowadzając moŜliwość wyboru zakładowej reprezentacji pracowniczej niezaleŜnej od związków zawodowych. W Czechach dnia 1 stycznia 2001 r. weszła w Ŝycie ustawa nr 155/2000 Slg. zmieniająca (stary) kodeks pracy, w której stworzono moŜliwość utworzenia rady zakładowej. Znowelizowany Kodeks pracy stanowił, Ŝe jeśli w zakładzie nie dojdzie do utworzenia zakładowej organizacji związkowej, to pracownicy zakładu (zatrudniającego co najmniej 25 osób) mogą wybrać zakładową reprezentację interesów pracowniczych. W tym wypadku nie przeniesiono jednak na rady zakładowe prawa związkowej reprezentacji interesów do zawierania układów zbiorowych. Ponadto takŜe niektóre inne waŜne prawa do informacji, konsultacji i współdziałania przysługują nadal wyłącznie zakładowym związkom zawodowym (na przykład informacja o rozwoju wynagrodzeń, konsultacja w sprawie gospodarczego rozwoju przedsiębiorstwa, zmian liczby miejsc pracy itp.). Radzie zakładowej pozostaje zatem jako wyłączne prawo do informacji i konsultacji w określonych przypadkach.

W tym miejscu naleŜy jeszcze wspomnieć o specyficznie austriackim rozwiązaniu w dziedzinie reprezentacji pracowników, czyli Federalnej Izbie Robotników i Pracowników Umysłowych. Jest ona – w kontekście austriackiego partnerstwa społecznego – ustawową reprezentacją interesów wszystkich pracowników wobec gospodarki i rządu. Zatrudnienie, doskonalenie zawodowe, szkolenie i ponowna integracja pracowników na rynku pracy naleŜą – oprócz tematów dotyczących prawa pracy i prawa socjalnego oraz ochrony konsumentów – do najwaŜniejszych priorytetów działania Izby Robotniczej. Oprócz bezpłatnych konsultacji i reprezentacji prawnej pracowników waŜne zadanie izby polega na opiniowaniu projektów ustaw i formułowaniu propozycji ustaw.

Jeśli zaś chodzi o nowe wyzwania dla reprezentacji interesów pracowniczych, to dla wszystkich krajów wspólne jest to, iŜ coraz bardziej sfragmentaryzowane – w zaleŜności od róŜnych podmiotów prowadzących – i rozdrobnione struktury szpitali utrudniają reprezentację tych interesów. Ta sytuacja zaostrza się jeszcze wtedy, kiedy po


71

stronie pracodawców nie powstały organizacje, czyli brakuje nadrzędnych partnerów rozmów. Tak jest na przykład w Republice Czeskiej, gdzie równieŜ z tego powodu zawieranie branŜowych układów zbiorowych jest prawie uniemoŜliwione. Po drugiej stronie fragmentaryzacja występuje równieŜ w łonie związków zawodowych, czy to w Austrii – ze względu na ich ukształtowane historycznie przyporządkowanie – właśnie ze względu na fragmentaryzację sektora ochrony zdrowia, czy to w Polsce jako generalna cecha charakterystyczna rozwoju sytuacji po roku 1989. To, iŜ takie rozdrobnienie samych związków zawodowych nie wzmacnia ani ich siły negocjacyjnej, ani siły społecznej, jest oczywiste.

Oprócz tych raczej ogólnych wyzwań w odniesieniu do Niemiec dostępne są równieŜ bardziej szczegółowe informacje: ze względu na mnogość landowych ustaw o reprezentacji pracowniczej (LPersVG)49 w odniesieniu do prawa głosu przy przeprowadzaniu prywatyzacji w skali całej RFN powstał patchwork, w którym niezwykle trudno się zorientować. Tak na przykład LPersVG w tylko 8 z 16 krajów związkowych znają pojęcie prywatyzacji (Badenia-Wirtembergia, Brandenburgia, Nadrenia Północna-Westfalia, Hesja, Dolna Saksonia, Nadrenia-Palatynat, Kraj Sary i Saksonia). Inne utoŜsamiają ten proces na przykład z „rozwiązaniem jednostki organizacyjnej“ (Trümner 2004: 93-94). W kaŜdym wypadku rada pracownicza korzysta z prawa do partycypacji, jeśli o nie wystąpi. Wymiar tego prawa zaleŜy jednak od sytuacji ustawowej na miejscu. Wachlarz rozciąga się zatem od ograniczonego50 prawa do współstanowienia (§ 84 nr 7 SPersV) przez samo tylko prawo do konsultacji (§ 80 ust. 3 nr 6 LPVG Bd.-Wü.) po „kompletny brak “ (Trümner 2004:97). W kaŜdym przypadku organy współstanowiące i pracownicy muszą jednak zostać poinformowani o tym procesie, przy czym naleŜy omówić moment, przyczynę, skutki gospodarcze i społeczne oraz rozwaŜane działania (§ 613a BGB). Jeśli ta informacja nie nastąpi, to prywatyzacja nie jest zgodna z prawem.

Jeśli następuje prywatyzacja, to według Trümnera wskazane jest, by związkowcy natychmiast utworzyli (ew. centralną) radę zakładową i domagali się utworzenia obsadzonej parytetowo, objętej współstanowieniem rady nadzorczej. Ponadto naleŜy zapewnić prawa do partycypacji, zawierając porozumienie w sprawie zapewnienia współstanowienia (2004:118–119). O ile w badanych w ramach niniejszej analizy duŜych klinikach udało się bez problemu zapewnić reprezentację interesów pracowniczych, to zarówno w mniejszych klinikach, jak i w wydzielonych zakładach usługowych problemem było niekiedy jej utrzymanie po prywatyzacji i/lub outsourcingu.

Jak juŜ wspomniano, po dokonaniu prywatyzacji, jeśli doszło do zmiany formy prawnej, konieczne jest przekształcenie rady pracowniczej w radę zakładową. Ponadto w wyniku

49 Landowe ustawy o reprezentacji pracowniczej (LPersVG) są odmienne w 16 krajach związkowych i

róŜnią się teŜ od Federalnej ustawy o reprezentacji pracowniczej (BPersVG). 50 Zgodnie z orzeczeniem Federalnego Trybunału Konstytucyjnego decyzji, które – jak prywatyzacja –

są istotnym elementem władzy rządowej, nie wolno odbierać władzy wykonawczej i przenosić na instytucje niezaleŜne (BVerfG 27.04.1959, BVerfG E 9, s. 268 i nast.). A zatem prawo do współstanowienia jest w takich procesach i tak tylko ograniczone.

Raport

72

wydzielenia części przedsiębiorstwa rozszerza się równieŜ zakres zadań organów współstanowiących, obejmując sferę znacznie trudniejszą do ogarnięcia. RównieŜ w wyniku tego powstają nowe wyzwania dla reprezentacji interesów pracowniczych.

PersVG i BetrVG opierają się generalnie na tych samych zasadach prawa konstytucyjnego. TakŜe cele przepisów o reprezentacji pracowniczej w sektorze publicznym i cele BetrVG są dość podobne do siebie, bowiem BPersVG z 1955 r. wzorowała się na BetrVG z 1952 r. Ponadto w ślad za zmianami BetrVG z 1972 i 1988 r. poszły rewizje BPersVG (1974 i 1989 r.).51 Najistotniejsze elementy tych ustaw mają zatem podobną strukturę. Są to przede wszystkim zasady wyborów i reprezentacji, nakaz zachowania spokoju społecznego oraz maksyma współpracy opartej na zaufaniu. Jednak chociaŜ cele tych ustaw i pewne istotne główne zasady są ze sobą zgodne, ustawy te znacznie róŜnią się od siebie pod względem konkretnego kształtu. RóŜnice te zwiększyły się jeszcze wskutek tego, Ŝe ostatnia nowelizacja BetrVG z 2001 r. nie znalazła jeszcze odbicia w BPersVG.

Zakres obowiązywania,52 dokładne sformułowanie przepisów wyborczych (przede wszystkim zasady grupowe), regulacje dotyczące decyzji w sprawie poszczególnych grup pracowników oraz regulacje dotyczące czasowego zwolnienia z obowiązku pracy (zarówno w odniesieniu do proporcji pomiędzy liczbą osób objętych tym zwolnieniem a ogólną liczbą pracowników, jak i do sposobu tego zwolnienia) to najwaŜniejsze róŜnice pomiędzy tymi ustawami. Wydaje się, Ŝe w działalności praktycznej najsilniej oddziaływać mogą róŜnice w poszczególnych prawach do informacji, współstanowienia, konsultacji, współdziałania oraz w pozostałych prawach do partycypacji. Tak na przykład w sektorze publicznym obowiązuje dłuŜsza droga do komisji pojednawczej, generalnie ograniczone współstanowienie w wypadku posunięć dotyczących urzędników, a takŜe prawo nadrzędnego kierownictwa urzędu do podejmowania ostatecznej decyzji w niektórych wypadkach. Na praktykę współstanowienia moŜe oddziaływać równieŜ ograniczone – w porównaniu z sektorem prywatnym – prawo rady pracowniczej do podejmowania inicjatyw. Ponadto rady pracownicze, gdzie powoływane są reprezentacje na róŜnych szczeblach, są zorganizowane inaczej niŜ rady zakładowe, a wewnętrzna organizacja rad pracowniczych opiera się równieŜ na innych zasadach. Bardzo waŜne są teŜ ograniczone moŜliwości zawierania porozumień pomiędzy radą pracowniczą a kierownictwem placówki. W sektorze prywatnym natomiast zawieranie umów zbiorowych nie jest poddane Ŝadnym ograniczeniom. Wreszcie rady pracownicze i rady zakładowe działają wprawdzie w odmiennych

51 LPersVG muszą trzymać się ramowych wytycznych BPersVG. W ramach tych ramowych wytycznych

istnieją jednak – jak przedstawiono juz powyŜej – bardzo istotne róŜnice pomiędzy krajami związkowymi.

52 Chodzi tu przede wszystkim o formę prawną organizacji, która stanowi kryterium rozgraniczenia pomiędzy ustawami. Choć nie jest to aŜ tak waŜne dla szpitali, wyłączenie najmniejszych zakładów pracy z zakresu obowiązywania BetrVG jest najistotniejszą róŜnicą pod względem zakresu obowiązywania. W PersVG za pośrednictwem reprezentacji na róŜnych szczeblach ujęte są najmniejsze jednostki organizacyjne. Ponadto istnieją róŜnice dotyczące uczniów zawodu i kadry kierowniczej.


73

warunkach ramowych pod względem prawnym, ale zasadniczy cel ich działalności jest taki sam.

Występujący w Austrii problem holdingów, bardzo niebezpieczny dla związku zawodowego VIDA, właściwego dla prywatnych szpitali uŜyteczności publicznej i nastawionych na zysk, został nakreślony juŜ w poprzednim rozdziale.

Bibliografia

75

BIBLIOGRAFIA

Andersson, M. (2006): Liberalisation, privatisation and regulation in the Swedish healthcare sector/hospitals. Report produced for the EU funded research project Privatisation of Public Services and the Impact on Quality, Employment and Productivity (PIQUE), www.pique.at

André, Ch. (2007): Privatisation and the Reforms of the European Health Care Systems. Dokument przygotowany na warsztaty Presom „The Privatisation of Health Care in Europe“, 4 czerwca 2007, Wiedeń

Atzmüller, R./Hermann, C. (2004): Liberalisierung öffentlicher Dienstleistungen in der EU und Österreich. Auswirkungen auf Beschäftigung, Arbeitsbedingungen und Arbeitsbeziehun-gen. Wiedeń

Augurzky, B. et al (2008): Krankenhaus Rating Report 2008. Qualität und Wirtschaftlichkeit. RWI, Essen

Bähr, C./Fuchs, P. et al. (2006): Kliniken-Privatisierungswelle. Frankfurt nad Menem, DZ Bank AG

Blum, K./Offermanns, M. et al. (2007): Krankenhaus Barometer. Deutsches Krankenhausinsti-tut (DKI), Düsseldorf, http://dki.comnetinfo.de/PDF/Bericht%20KH%20Barometer%202007.pdf

Böhlke, N. (2007): Die Kliniken gehen am Stock! Das Privatisierungsdesaster in Hamburg als Lehrstück für Auswirkungen von Privatisierungen im Krankenhausbereich, Sozialismus 34, 10/2007, str. 21-24

Böhlke, N./Schulten, T. (2008): Krankenhäuser unter Privatisierungsdruck; w: Die Mitbestim-mung, nr 6/2008, str. 24-27

Böhm, K. (2008): Politische Steuerung des Gesundheitswesens. Die Rolle von Korporatismus und Wettbewerb im Krankenhaussektor. Diskussionspapiere des Instituts für Medizini-sche Soziologie, 2008-1, Frankfurt nad Menem, http://www.klinik.uni-frankfurt.de/zgw/medsoz/Disk-Pap/Diskussionspapier2008-1-W.pdf

Brandt, T./Schulten, T. (2007): Liberalisation and privatisation of public services and the impact on labour relations: A comparative view from six countries in the postal, hospital, local public transport and electricity sectors. WSI w Fundacji Hansa Böcklera, Düssel-dorf, http://www.pique.at/reports/pubs/PIQUE_028478_Del8.pdf

Brandt, T./Schulten, T./Sterkel, G./Wiedemuth, J. (Hg.) (2008): Europa im Ausverkauf. Libera-lisierung und Privatisierung öffentlicher Dienstleistungen und ihre Folgen für Tarifpoli-tik. VSA Verlag, Hamburg

Braun, B./Müller, R. (2006): Versorgungsqualität im Krankenhaus aus der Perspektive der Pa-tienten. Ergebnisse einer wiederholten Patientenbefragung und einer Längsschnittanalyse von GEK-Routinedaten. Gmünder Ersatzkasse – GEK, Schwäbisch Gmünd, http://media.gek.de/downloads/magazine/GEK-Studie-Versorgungsqualitaet-Krankenhaus.pdf

Buchan, J./O’May, F. (2002): The Changing Hospital Workforce in Europe; w: McKee, M./Healy, J. (Hg.), Hospitals in A Changing Europe. Open University Press, Bucking-ham-Philadelphia

Raport

76

Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (2005): Das Gesundheitswesen in Österreich. Wiedeń

Bürgerschaft (2004): Teilprivatisierung des LBK Hamburg. Bürgerschaft. Drucksache, 18/849, 07.09.2004

Denk, N./Schweitzer, A. (2006): Patienten-Barometer 2006. psychonomics AG in Kooperation mit der Initiative Neue Qualität der Arbeit (INQA), http://www.inqa.de/Inqa/Redaktion/TIKs/Gesund-Pflegen/PDF/patientenbarometer-2006,property=pdf,bereich=inqa,sprache=de,rwb=true.pdf

DKG (2007): Konzept für die Ausgestaltung des ordnungspolitischen Rahmens. Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., Berlin, http://www.dkgev.de/media/file/2460.DKG-Konzept_Ordnungspolitischer-Rahmen-ab-2009.pdf

Freeman, R. (2000): The Politics of Health Care in Europe. Manchester University Press, Man-chester

Freeman, R./Moran, M. (2000): Reforming Health Care in Europe; w: West European Politics Vol. 23 No 2

Greer, I. (2006): Social Movement unionism and the breakdown of neo-corporatist industrial relations: the case of Hamburg’s hospitals. Researching Contemporary Cities interna-tional e-conference

Gröschl-Bahr, G./Stumpfögger, N. (2008): Krankenhäuser; w: Brandt, T./Schulten, T./Sterkel, G./Wiedemuth, J.: Europa im Ausverkauf – Liberalisierung und Privatisierung öffentli-cher Dienstleistungen und ihre Folgen für die Tarifpolitik., VSA-Verlag, Hamburg, str. 165-180

Guger, A./Materbauer, M./Walterskirchen, E. (2007): Alternative Ansätze zur Finanzierung des öffentlichen Gesundheitswesens; w: Kurswechsel 2/2007

Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger (róŜne roczniki do 2004 r.): Statistisches Handbuch der Österreichischen Sozialversicherung. Wiedeń

Hellowell, M./Pollock, A. (2007): Private finance, public deficits. A Report on the cost of PFI and its impact on health services in England, The Centre for International Public Health Policy, University of Edinburgh, www.health.ed.ac.uk/CIPHP/Documents/CIPHP_2007_PrivateFinancePublicDeficits_Hellowell_000.pdf

Hermann, Ch. (2007): Die Privatisierung der Gesundheit in Europa; w: Sozialpolitik in Diskus-sion, nr 5 2007

Hess, W. (2005): Krankenhäuser im Spannungsfeld zwischen Reformdruck und Finanznot. Economic Research. Allianz Group, Dresdner Bank. 49, http://www.allianz.com/images/pdf/saobj_972318_krankenh_user_06_20051.pdf

Hofbauer, I. (2006): Liberalisation, privatisation and regulation in the Austrian healthcare sector/hospitals. Report produced for the EU funded research project Privatisation of Public Services and the Impact on Quality, Employment and Productivity (PIQUE), www.pique.at

Hofmacher, M. (2006): Gesundheitspolitik seit 2000: Konsolidierung gelungen – Umbau tot? w: Talos E. et al.: Schwarz-Blau. Eine Bilanz des Neu-Regierens. LIT-Verlag, Wiedeń

Bibliografia

77

Hofmacher, M./Rack, H.M. (2006): Gesundheitssysteme im Wandel. Österreich 2006. Biuro regionalne WHO na Europę na zlecenie Europejskiego Obserwatorium Systemów Zdrowotnych i Polityki, Kopenhaga

HOSPEEM/EPSU (2008): Social Dialogue structures in the hospital and healthcare sector in the EU 27

IMAS (2004): IMAS-International. Ängste als Wegbegleiter der Zukunft, Umfrage 0409 (19), Linz, http://www.imas.at/report/2004/19-10.pdf

Isfort, M./Weidner, F. (2007): Pflege-Thermometer 2007. Eine bundesweite repräsentative Be-fragung zur Situation und zum Leistungsspektrum des Pflegepersonals sowie zur Patien-tensicherheit im Krankenhaus. Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V., Kolonia, http://www.dip.de/material/downloads/Pflege-Thermometer2007.pdf

Jaehrling, K. (2007): Wo das Sparen am leichtesten fällt – Reinigungs- und Pflegehilfskräfte im Krankenhaus; w: Bosch, G./Weinkopf. C.: Arbeiten für wenig Geld. Niedriglohnbeschäf-tigung in Deutschland. Campus Verlag, Frankfurt nad Menem/Nowy Jork, str. 175-210

Kommission der Europäischen Gemeinschaft (2002): Vorschlag für einen gemeinsamen Be-richt: Gesundheitsvorsorge und Altenpflege: Unterstützung nationaler Strategien zur Si-cherung eines hohen Sozialschutzniveaus

Kozek, W. (2006): Liberalisation, privatisation and regulation in the Polish healthcare sector/ hospitals. Report produced for the EU funded research project Privatisation of Public Services and the Impact on Quality, Employment and Productivity (PIQUE), www.pique.at

Kreutzer, S. (2005): Vom „Liebesdienst“ zum modernen Frauenberuf. Die Reform der Kran-kenpflege nach 1945. Campus Verlag, Frankfurt nad Menem/Nowy Jork

Lamping, W. (2007): Europäische Integration und Gesundheitspolitik. Vom Paradiesvogel zum Prestigeobjekt; w: Kurswechsel 2/2007, str. 6-17

Legido-Quigley, H./McKee, M./Nolte, E./Glinos, I.A. (2008): Assuring the Quality of Health Care in the European Union. A case for action. European Observatory on Health Systems and Policies, by MPG Books Ltd, Bodmin, Cornwall

Leys, C. (2007): The Privatisation of the National Health Services in the UK. Dokument przygotowany na warsztaty Presom: The Privatisation of Health Care in Europe, 4 czerwca 2007, Wiedeń

Maarse, H. (2006): The Privatisation of Health Care in Europe: An Eight-Country Analysis; w: Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 31, No. 5

Maarse, H./Meulen, R.T. (2006): Consumer Choice in Dutch Health Insurance after Reform; w: Health Care Anal, No 14

McDonald. D./Ruiters, G. (2006): Rethinking Privatisation. Towards a Critical Theoretical Per-spective; w: Public Service Yearbook 2005/6

Mills, R.J./Bhandari, S. (2003): Health Insurance Coverage in the United States 2002. US CENSUSBUREAU, www.census.gov/prod/2003pubs/p60-223.pdf

Monopolkommission (2008): Weniger Staat, Mehr Wettbewerb – Gesundheitsmärkte und staat-liche Beihilfen in der Wettbewerbsordnung. Monopolkommission, Bonn

Mosebach, K. (2003): Gesundheit als Ware? Managed Care, GATS und die „Amerikanisie-rung“ des deutschen Gesundheitssystems; w: Prokla 132

Raport

78

Mossialos, E./Thomson, S. (2004): Voluntary Health Insurance in the European Union. Euro-pean Observatory on Helath Systems and Policies, Brussels

Oliver, A./Mossialos, E. (2005): European Health Systems Reforms: Looking Backward to See Forward? w: Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 30, Nos. 1-2

Papouschek, U. (2008): Konfessionelles Krankenhaus mit Öffentlichkeitsrecht – Teil eines kon-fessionellen Konzerns. Austriackie studium przypadku w ramach projektu PIQUE, nieopublikowany raport

Pollock, A.M. (2003): NHS PLC. The Privatisation of Our Health Care. Verso Books, London

Pond, R. (2006): Liberalisation, privatisation and regulation in the UK healthcare sector/hos-pitals. Report produced for the EU funded research project Privatisation of Public Ser-vices and the Impact on Quality, Employment and Productivity (PIQUE), www.pique.at

Puringer, U./Abbuhl, B./Dezsy, J. (2001): Quality policy in the health care systems of the EU accession candidates. Austrian Federal Ministry of Social Security and Generations, Wiendeń

Rokosová, M./Háva, P. (2005): Health Care Systems in Transition – Czech Republic. WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen

Rümmele, M. (2005): Kranke Geschäfte mit unserer Gesundheit. Symptome. Diagnosen und Nebenwirkungen der Gesundheitsreformen. NP Buchverlag, St. Pölten/Wien/Linz

Rümmele, M. (2007): Die Privatisierung von Gesundheitseinrichtungen und ihre Folgen; w: Kurswechsel 2/2007, str. 36-45

Salfeld, R./Hehner, S. et al. (2008): Modernes Krankenhausmanagement. Konzepte und Lösun-gen. Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg

Saltman, R.B./Dubois, H.F.W. (2004): The Historical and Social Base of Health Insurance Sys-tems; w: Saltman, R.B./Busse, R./Figueras, J. (Hg.), Social Health Insurance Systems in Western Europe. Open University Press, London

Schmidt, C./Gabbert, T. et al. (2003): Krankenhausmarkt im Umbruch – Welche Kliniken pro-fitieren von der aktuellen Situation? w: Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 8(05), str. 294-9

Schoen, C./Osborn, R. et al. (2005): Taking The Pulse Of Health Care Systems: Experiences Of Patients With Health Problems In Six Countries; w: Health Affair, str. 509-525

Schulten, T. (2006): Liberalisation, privatisation and regulation in the German healthcare sec-tor/hospitals. Report produced for the EU funded research project Privatisation of Public Services and the Impact on Quality, Employment and Productivity (PIQUE), www.pique.at

Schulten, T./Brandt, T./Hermann, Ch. (2008): Liberalisation and privatisation of public services and strategic options for trade unions, Transfer 2/08

Sen, K. (Hg.) (2003): Restructuring Health Services: Changing contexts and comperative per-spectives. Zed Books, London

Shaoul, J./Stafford, A./Stapleton, P. (2007): The Cost of Using Private Finance to Build, Finance and Operate the First Twevle NHS Hospitals in England. Nieopublikowany rękopis

Bibliografia

79

Simon, M. (2008): Das Gesundheitssystem in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise. Verlag Hans Huber, Berno

Special Eurobarometer 283 (2007): Health and long-term care in the European Union. Directorate-General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities

Statistisches Bundesamt (2007a). Grunddaten Krankenhäuser 2006. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden

Statistisches Bundesamt (2007b). Kostennachweis der Krankenhäuser 2006. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden

Streissler, A. (2004): Das Österreichische Gesundheitswesen. Eine ökonomische Analyse aus interessenspolitischer Sicht; w: Kammer für Arbeiter und Angestellte Wien: Materialien zu Wirtschaft und Gesellschaft 89, Wiedeń

Streissler, A. (2005): Gesundheitsdienstleistungen; w: Kammer für Arbeiter und Angestellte. Zur Zukunft Öffentlicher Dienstleistungen. Zwischen Staat und Markt- Aktuelle Heraus-forderungen der Öffentlichen Dienstleistungserbringung nr 6, str. 120-133

Tholen, J./Hemmer, E. (2004): Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Arbeitsbeziehungen in Polen, Tschechien und der Slowakei mit dem Schwerpunkt der Betriebs/Unternehmens-ebene. Kurzfassung, Brema

Trümner, R. (2004). Beteiligungsrechte und Handlungsmöglichkeiten der Personalräte bei Privatisierungen; w: Lorenz, F./Schneider, G.: Wenn öffentliche Dienste privatisiert werden. Herausforderungen für Betriebs- und Personalräte. VSA-Verlag, Hamburg, str. 92-121

Urban, H.-J. (2003): Perspektiven der Gesundheitspolitik im Neuen Europäischen Sozialmo-dell; w: Prokla 123, str. 433-454

ver.di (2008). Tarifinfo für die Helios Akutkliniken, Arbeitgeber lenken ein: Tarifergebnis öffentlicher Dienst wird in „TVöD-Kliniken“ umgesetzt. Ulotka, Berlin, http://gesundheit-soziales.verdi.de/tarifpolitik/private_konzerne/helios/data/Tarifinfo-Helios-Akut-0708

Verhoest, K./Sys, J. (2006): Liberalisation, privatisation and regulation in the Belgian health-care sector/hospitals. Report produced for the EU funded research project Privatisation of Public Services and the Impact on Quality, Employment and Productivity (PIQUE), www.pique.at

Vesela, J. (2008): Information about hospitals and labour regulations in the Czech Republic, unpublished

Vollmer, R. (2003): Studie über die betriebliche Altersversorgung in Unternehmen der Gesund-heitsbranche; w: Lemppenau, J.: Mut zur Weichenstellung – Eine neue betriebliche Al-tersversorgung in der Gesundheitswirtschaft. WIKOM-Verlag, Wegscheid, str. 59-67

Wendl, M. (2008): Die Krankenhäuser in der „Lohnnebenkostenfalle“ – Über die Transforma-tion öffentlicher Krankenhäuser in kapitalistische Unternehmen; w: Sozialismus 35 (07-08), str. 41-47

WHO (2000): Światowa Organizacja Zdrowia. Improving health system performance. The World Health Report 2000. Genewa, http://www.who.int

WHO (2004): Gesundheit im Schlaglicht: Österreich 2004. Kopenhaga, http://www.euro.who.int/document/chh/aut_highlights_ger.pdf

WHO (2006): Zdrowie dla wszystkich – baza danych. Kopenhaga, http://www.who.dk/hfadb