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트라우마의정신의학적 치유

정두훈M.D.

동아시아전통문화연구원

아름다운의원 정신건강의학과

트라우마

스트레스가 유발하는 질환

1.적응 장애

2.급성 스트레스장애

3.외상후 스트레스장애

4.우울장애

5.해리장애

적응장애

1. 정서상 또는 행동상의 증상들이 스트레스에 대한 반응으로 나타나며, 스트레스 요인

이 시작된지 3개월 이내에 발생한다.

2. 증상이나 행동이 스트레스에 노출되었을 때 통상적으로 예상되는 정도보다 훨씬 큰

고통을 겪거나, 사회적 또는 직업적 기능에서 손상이 나타난다.

3. 스트레스 요인이 종결되면, 증상은 종결 후 6개월 이상 지속되지 않는다.

4. 적응 장애에는 주로 직업적, 학문적 수행 능력의 감소 및 사회적 관계의 일시적 변화

와 같은 증상이 동반됨. 또한 적응 장애는 자살 기도나 자살의 위험도 증가와 관련이 있

다.

급성 스트레스장애

1. 증상은 외상후 스트레스 장애와 비슷

2. 증상의 지속 기간이 4주 이내일 때 진단

3. 치료를 시작하면 회복이 매우 빠른 편이며, 정신과적 장애가 잘 나타나지 않는다.

4. 약 30% 정도가 회복되며, 40%가 가벼운 증상으로 판명되고, 나머지 30% 정도는

증상이 심한 경우로 치료가 계속 필요하다.

5. 정신과적인 치료는 사고 후에 몇 주 안에 시작해야 하며, 인지치료 및 행동치료,

최면치료, 집단치료, 약물치료 등의 방법으로 치료한다.

외상후 스트레스장애; 진단기준(1)Criterion A: 스트레스 요인 (한 개 이상)

1. 죽음, 상해, 성폭력 또는 그에 대한 위협2. 직접 노출3. 목격자4. 외상에 노출되어 있는 가까운 친척이나 친구로부터의 학습5. 사건의 혐오스런 세부사항에 대해 반복적 또는 극단적인 간접 노출 – 경찰관, 소방관

Criterion B: 침습적 증상들 (한 개 이상)1. 반복적이고, 비자발적이며 침습적인 기억2. 외상과 관련된 악몽3. 해리반응4. 외상을 상기시키는 자극에 노출된 후 나타나는 강렬하고 지속적인 괴로움5. 외상 관련 자극에 노출된 후 나타나는 현저한 생리적 반응

Criterion C: 회피 (한 개 이상)1. 외상 관련 자극을 회피하려는 지속적 노력2. 외상과 관련된 생각 또는 느낌3. 외상을 상기시키는 외부 자극

외상후 스트레스장애; 진단기준(2)

Criterion D: 인지와 기분의 부정적 변화 (두 개 이상)

1. 외상의 중요한 부분을 회상할 수 없음2. 자신과 세상에 대한 부정적 신념이나 기대가 지속적이며 종종 왜곡됨3. 충격적 사건의 원인이나 결과에 대해 자신이나 타인을 지속적으로 왜곡해서 비난4. 사건과 관련된 감정이 지속적으로 부정적임(무서움, 공포, 분노, 죄책감, 수치감)

5. 주요 활동에 대한 현저한 흥미의 감소6. 타인으로부터 동떨어진 느낌7. 정서의 범위가 제한됨

Criterion E: 각성과 생리적 반응의 변화 (두 개 이상)

1. 짜증스럽거나 공격적 행동2. 자기 파괴적이거나 무모한 행동3. 지나친 경계 4. 과장된 놀람 반응 5. 수면 장애

Criterion F: 1개월 이상

Criterion G: 증상과 관련된 현저한 직업적 사회적 손상

Criterion H: 약물, 물질남용, 질병에 의한 장애가 아닐 것

외상후 스트레스장애(PTSD)

정신적 질환만이 아니라 신체적 질환이기도 함

유전자, 신경내분비계, 신경전달물질, 신경해부학적 이상이 밝혀짐

유전학

“PTSD의 발생에 있어서 유전적 요인의 기여도는 30% 정도이다."

일란성 쌍둥이

작은 해마(hippocampus)

PTSD는 공황장애, 범불안장애와 동일 유전자 변이의 60%를 공유알코올, 니코틴, 약물 의존과 유전자 유사성의 40% 이상 공유한다.

GABA alpha-2 receptor gene의 유전자 다형성

FK506 binding protein 5(FKBP5) 단일 염기 다형성

도파민D2 수용체의 A2A1 대립유전자(D2A1 allele of the dopamine receptor D2)

신경내분비학

PTSD에 대해 가장 오래전부터 연구되어 많이 알려진 분야

시상하부-뇌하수체-부신 축HPA axis

스트레스에 대한 반응_ 정상

스트레스에 대한 반응_ PTSD

신경내분비학

만성적으로낮은 세로토닌 활성

→ 불안, 반추, 우울, 짜증, 공격성, 자살성향, 충동성

도파민의 감소

→ 쾌감결여, 무감동, 집중력 장애, 운동이상

도파민의 감소

→ 정신병적 증상, 초조, 안절부절못함

아세틸콜린의 감소

→ 인지기능 손상, 기억력 저하

신경해부학

신경해부학

기능변화 - 전전두엽(prefrontal cortex), 편도(amygdala), 해마(hippocampus)

편도;

위협과 공포 같은 매우 긴장된 감정적인 기억을

외상 사건을 겪는 동안이나 그 기억을 회상할 때 활성화

해마;

과거에 벌어진 일을 시간에 맞게 정리하고, 경험을 순서에 맞게 배열해 과거 경험을 인식

하는 데 필요한 정보들을 처리

사건이 일어난 시간과 공간 등의 배경을 처리

시간의 흐름에 따라 관점과 장소에 맞게 사건을 기억에 저장

신경해부학

편도의 과활성

해마의 억제

전전두엽의 조절 이상

→ flshback, recall, reexperience

→ 조건반응이 소거(extinction)되는 현상의 문제

신경해부학 류인균의 연구ARCH GEN PSYCHIATRY/VOL 68 (NO. 7), JULY 2011

2003년 2월 18일

대구지하철 1호선 중앙역 진입열차 화재

450여 명의 승객 중 192명 사망, 148명 부상

생존자 중 129명을 대상으로 한 조사

2004년 4월 64명에서 PTSD 발병, 정상인은 17명에 불과

2005년 말, 조사된 PTSD 환자 53명 중 37명2007년 말, 남은 37명 중 21명은 여전히 PTSD 상태

류인균의 연구

류인균의 연구

Clusters corrected for multiple comparisons at P <.01

Figure 2. Cortical thickness and statistical maps. A, Mean cortical thickness maps of trauma-exposed individuals (top row) and control group members (bottom row). B, Group differences in cortical thickness. Brain regions in orange indicate clusters of significant group differences, greater in trauma-exposed individuals relative to controls, adjusting for age and sex and corrected for multiple comparisons at P.<01Clusters, defined as contiguous vertices with significant group differences at corrected P.01, were in the right dorsolateral prefrontal cortex, the left superior frontal cortex, and the left inferior frontal cortex. No regions were thinner in trauma-exposed individuals relative to controls.

류인균의 연구

트라우마를 당한 사람의 전측 대상회 영역의 백질(anterior cingulate gyrus white matter)의 두께가 증가함.

- 오른쪽 배외측 전전두엽(right dorsolateral prefreontal area)- 왼쪽 전두엽 상단(left superior frontal area)- 왼쪽 전두엽 하단(left inferior frontal atea)

PTSD 증상에서 빨리 벗어나는 사람일수로 이 부분이 더 두꺼워짐

류인균의 연구

생존자 집단과 일반인 집단의 검사 시점과 배외측 전전두엽 피질의 두께가 감소하는 양상

류인균의 연구ARCH GEN PSYCHIATRY/VOL 68 (NO. 7), JULY 2011

첫 번째 비교 검사에서 생존자 집단은 일반인 집단에 비해 두뇌의 배외측 전전두엽 피질

(dorsolateral prefrontal cortex; DLPFC) 영역이 두꺼워져 있는 것으로 나타났다. 그리

고 이 영역이 두꺼울수록 외상후 스트레스 장애 증상의 심각도가 줄어드는 폭이 큰 것으

로 드러났다. 아울러 이 영역은 시간이 지남에 따라 두께가 점점 줄어 세 번째 비교 검사

때에는 두 집단 간에 별 다른 차이가 없는 것으로 나타났다.

DLPFC 은 두뇌의 맨 앞부분 바깥 쪽 상단에 자리 잡고 있는 영역으로, 부정적인 사건을

재평가하고 불쾌한 기억을 억제하는 방식으로 나쁜 감정을 인지적으로 처리하는 것으로

알려져 있다. 대구 지하철 화재 사고의 생존자가 잊고 싶은 끔찍한 기억을 떨쳐버리지 못

하는 것은 공포라는 부정적 기억과 관련된 여러 두뇌 영역(예; 편도체, 해마)의 활동이 과

도하게 증가했기 때문이다. DLPFC 은 과도하게 활성화한 공포 회로를 조정하느라 그 두

께가 증가한 것으로 보인다. 이후 시간이 지나 생존자가 심리적 외상에서 벗어나면서

DLPFC은점차 얇아지다가 일반적인 두께로 돌아가게 된다.

PTSD의 예방

* 위기 상황 스트레스 관리 프로그램(critical incident stress management program)

→ 의인성 (iatrogenic) 결과

“트라우마에 대해 여러 번 면담한 경우가 면담이 없었던 경우보다 예후가 나빴다.”

PTSD의 예방

1. 조기 발견 - biomarker

MRI를 통한 해마의 용적 계산

글루코코르티코이드 수용체

증상 관찰

2. 심리적 경험보고(psychological debriefing)

“심리적 경험보고의 효과 유무에 대한 연구를 더 진행할 필요도 없으며,

유효하지도 않다. 잠재적으로 유해할 뿐이다.”

- 미국정신과학회 (APA)

PTSD의 예방

3. Risk-targeted interventions

강간 피해자에게 법정 절차에 대한 비디오 교육을 받게 하면 교육을 받지 못한 사람

에 비해 PTSD로 진단될 확률이 낮았다.

4. 약물

트라우마를 당한 직후 클로니딘(알파 아드레날린 효현제), 프로프라놀롤(베타차단제),

스테로이드 호르몬을 투여하면 PTSD 발병을 줄일 수 있거나 가능성이 있는 것으로

나타났다.

PTSD의 치료

1. 심리적 치료(1)

정신분석요법

→ 트라우마 치료에 도움이 되지 않거나 해를 입힌다.

트라우마 치료를 위해 개발된 여러 유형의 정신치료 프로그램 – 효과 없음

2007년 EMDR(eye movement desensitization and reprocessing)과

트라우마 초점 인지행동치료(trauma-focused cognitive behavioral therapy)가 트

라우마를 당한 사람들의 첫 단계 치료법으로 권고

→ 2010년 연구에서는 이런 치료법의 유효성이 크지 않은 것으로 나타남

PTSD의 치료

1. 심리적 치료(2)

“정신적, 신체적 충격을 받고도 방치된 사람들이 그 충격을 다시 경험했을 때

심한 혼란과 스스로 억제할 수 없는 격한 감정을 보인다면,

우리는 그가 느끼는 고통을 이해하려 노력하면서 치료해야 한다.

하지만 그 동안 우리가 배웠던 전통적인 심리치료는 그다지 효과적이지 않았다.”

- 베셀 반 데어 콜크(하버드 의과대학, Ph.D.)

PTSD의 치료

1. 심리적 치료(3)

인지행동치료

PTSD에서 유효성이 입증

미국 국방부에서는 표준치료로 간주

트라우마 희생자들의 사고, 행동 패턴을 변화시키려 시도하며,

환자는 인지행동치료를 통해 환자는 두려움과 고통을 가져오는 생각들을 알아내어

괴로움이 덜한 생각으로 대체하는 훈련을 받게 된다.

PTSD의 치료

2. 안구 운동 탈감작 및 재처리(EMDR)

PTSD의 치료

3. 약물치료

항우울제, 기분안정제, 항정신병 약물, 항고혈압제의 일부 등

확실한 약물은 없다.

재경험이나 과각성, 지난친 경계 등의 양성증상은 약물에 효과적이나,

회피나 사회적 철수와 같은 음성증상은 그리 효과적이지 않다.

PTSD CASE 1

22세, 여자, 고졸, 사무직

주증상) 우울하고 짜증스런 기분, 불면, 공황발작, 부모 폭행/폭언, 충동성, 자해

과거력) 초등학생 때부터 고도 비만, 암내, 발한 등의 증상으로 지속적으로 왕따 당해

현병력) 고졸 후 2년간 집에서 지내다가 약 1년 전 이웃 언니 소개로 사무직으로 근

무. 동료들로부터 따돌림을 당하며, 최근에는 이웃 언니가 자신을 괴롭히려고 일부러

취업을 시킨 것이라고 의심함. 상사가 자신에게 모르는 읾만 시킨다고 불평함.

가족력) 어머니는 고부갈등, 부부갈등과 같은 지속적 스트레스로 우울증을 앓았다고

함. 과거 환자에게 음주 후 잦은 폭언을 하였다 함. 오빠는 경계선 정신지체.

PTSD CASE-1치료과정)

항우울제와 항불안제를 투여하면서 공황발작, 불면, 짜증 등의 증상은 감소되었으나,

스트레스 상황에서의 분노 발작, 충동조절력의 이상, 자해 행동은 지속됨. 주로 지지

정신치료와 인지행동치료적 기법과 약물약물치료를 선택함.

치료 초기 증상 호전 후에는 다시 악화. 3개월 뒤 충동 조절을 위해 기분안정제를 추

가하였고, 5개월 후에는 자해행동에 대해 항정신병 약물까지 추가하여 사용함. 동료

들로부터 지속적으로 따돌림을 받는다고 하소연. 부모의 얘기로는 환자가 지나치게

과장하는 것이라고 함. 9개월 뒤 사직함.

이후 집에서만 지내며, 때로 서운하게 하는 부모를 공격. "아무도 내 편이 아니예요.

선생님도 사실 돈 벌려고 저보고 웃는 거잖아요. 뒤에선 제 욕하는 것 다 안다구요."

점차 치료자를 가해자로 몰아서 공격하는 양상이 나타남. 2년 2개월 뒤 치료자에게

욕설을 한 후 치료 단절됨.

PTSD CASE 226세, 여자, 대졸, 무직

주증상) 우울하고 짜증스런 기분, 불면, 악몽, 깜짝깜짝 놀람, 자살사고, 신체증상

현병력) 2년 전 대학 졸업 후 경찰로 근무 시작. 첫 회식 때 유부남인 같은 부서 상사

에게 강간을 당함. 부모의 기대를 실망시키지 않기 위해 티를 내지 않고 계속 근무함.

이후로 상사와 몇 번에 걸쳐 반복적 강간당함. 내사에 걸려 자신은 피해자임을 호소했

지만 불륜으로 인정되어 4개월 만에 해직당함. 다른 부서에 배치된 상사에게 계속 만

나자는 연락이 오고, 집 앞까지 찾아오기도 함. 피신해서 캐나다로 유학. 은둔생활을

하는 환자를 어머니가 강압적으로 귀국시킴. 5개월 정도 집에서만 지내다가 어머니

와 같이 내원함. 형사 소송 중.

가족력) 계모 – 평범, 친밀/ 아버지 - 경찰 간부로 퇴직. 딱딱하지만 정이 많다. / 오빠

- 친밀

PTSD CASE-2치료과정)

2~3회 진료할 때까지 환자는 거의 말이 없었고, 엄마가 주로 대답함. 항우울제와 항

불안제를 투여하면서 수면 조절이 되기 시작했고, 점점 자신의 느낌과 생각을 표현하

기 시작함. “외출해서 두리번거리게 돼요. 그 사람이 타던 차와 비슷한 차만 봐도 얼어

붙는 것 같아요. 너무 억울해요. 그 사람은 내 인생을 망쳤음에도 멀쩡히 근무해요.”

지지정신치료와 약물치료를 유지함.

치료적 관계가 형성된 후 서서히 호전되기 시작함. 5개월 후 형사 재판 1심이 끝남.

가해자는 벌금형을 받고 해직됨. 환자는 가해자가 찾아올까봐 여전히 두려워 함. 개명.

6개월 후 아버지 주도로 행정심판을 청구하고, 복직 신청. 이후 약화되었지만 지속되

는 우울, 불안, 불면 등의 증상으로 계속 치료. 총 26개월간 내원함. 취미생활로 인라

인 스케이팅 시작하며 치료 단절됨.

치료 단절 1년이 지나서 결혼한다며 남자 친구와 인사하러 찾아옴. 간헐적인 불면,

우울, 악몽이 나타나고 있는 상태. 행정 심판은 승소했지만 복직하지 않음.

표피에 가볍게 긁힌 상처는 완전히 회복되지만 진피가 손상되는

정도의 깊은 상처는 흉터를 남기며, 인대나 근육이 손상되면 흉터

가 생길뿐만 아니라 기능도 손상된다. 상처 부위의 기능을 회복시

키려면손상되지않은조직의기능을강화시켜야한다.

결론

상처받은사람은예전의삶으로돌아가지못한다.

일상은돌이킬수있지만,

세계를향한시선은이전으로회복되지못한다.

결론

정두훈

동아시아전통문화연구원

아름다운의원 정신건강의학과

끝