Pulmoner Metastazektomi

Dr Göksel Kalaycıİstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim

Dalı

TARİHÇE

• WEİNLECHNER 1882 • KRONLEİN 1884• DİVİS 1927• BARNEY VE CHURCHİLL 1939• ALEXANDER VE HAİGHT 1947• MANNİX 1953

OTOPSİ ÇALIŞMALARI

• HABİS TÜMÖR NEDENİYLE ÖLENLERİN % 20 SİNDE YALNIZCA AKCİĞER METASTAZI (WEİSS 1978)

• AKCİĞER MET. NEDENİYLE TEDAVİDE BAŞARISIZLIK: (MARKOVE 1970)

– OSTEOSARKOMLARDA % 50 - % 80,

– YUMUŞAK DOKU SARKOMLARINDA % 30 - % 50

AKCİGER METASTAZEKTOMİSİNİN NEDENİ

Hücre tipi 5 yıl yaşam 10 yıl yaşam

Kolorektal Ca % 37 % 22

Meme Ca % 37 % 21 Böbrek H. Ca % 41 % 24 Osteosarkom % 33 % 27 Yum. Doku. Sar. % 30 % 22 Melanom % 21 % 14 Germ H. Tm % 68 % 63

PATOLOJİ

HABİS TÜMÖRLER KAN LENFATİK DOGRUDAN HAVA YOLUYLA YAYILIRLAR

KLİNİK BELİRTİLER

• HASTALARIN % 5 İNDEN AZINDA: ( DİSPNE, AĞRI, ÖKSÜRÜK, HEMOPTİZİ )

• PERİFERİK SARKOM METASTAZLARINDA:( PNÖMOTORAKS )

RADYOLOJİ

• PA AKCİĞER : % 48duyarlı• BT :6 mm den küçük lezyonlarda duyarlı (% 48-

62)• YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKLÜ BT : % 75 duyarlı• SPİRAL BT:% 81 duyarlı YALANCI POZİTİFLİK NEDENLERİ:

Granulom, İntrapulmoner L.N, Fibrotik alanlar, KT sonrası steril metastazlar, enfeksiyon, hematom 5

22 yaşında bayan hasta 3 yıl önce sağ femur osteosarkomu nedeniyle opere, bilateral

metastaz sebebiyle bilateral metastazektomi

Sol torakotomi sonrası 3.ay

Sağ torakotomi sonrası 6.ay

YENİ OLUŞAN BİR AKCİĞER NODÜLÜNDE OLASILIK

• SARKOM, MELANOM / PRİMER T 10/1

• GENİTOÜRİNER, KOLOREKTAL TM / PRİMER T 5/1

• BAŞ, BOYUN TM / PRİMER T 2/1

28 yaşında 9 yıl önce testis rabdomiyosarkom. Takip altında, SPN, 3 aylık periodda stabil

P E T

• KÜÇÜK METASTAZLARDA AZ DUYARLI• TÜM METASTAZLARDA (D: %50, Ö:%94,3)• PRİMER NÜKSÜ GÖSTERMEDE YARARLI

(D:%74,Ö %94)• DİGER ORGAN METASTAZLARINI

GÖSTEREBİLİR• LN METASTAZLARINI GÖSTERİR• KOLOREKTAL VE MEME NÜKSLERİNİ

GÖSTERMEDE ÜSTÜNLÜK

METASTAZEKTOMİ İÇİN UYGUN HASTA

• PRİMER KONTROL ALTINDA OLMALI• BÜTÜN METASTAZLAR ÇIKARILABİLİR

OLMALI• YETERLI SOLUNUM REZERVİ KALMALI• GÖĞÜS DIŞINDA BAŞKA METASTAZ

OLMAMALI• DAHA ETKİN BİR TEDAVİ YÖNTEMİ

BULUNMAMALI

METASTAZEKTOMİ DÜŞÜNÜLEN HASTADA

• PRİMER TÜMÖR BÖLGESİ

• OLASI DİĞER METASTAZ BÖLGELERİ YENİDEN İNCELENMELİDİR

(BT,MR,PET)

SENKRON METASTAZLARDA TUTUM

• METASTAZIN REZEKSİYONU ŞÜPHELİ, PRİMER AMPUTASYON GEREKTİRİYOR: ÖNCE AKCİĞER

• TÜMÖRÜN LOKAL NÜKSÜ İLE BİRLİKTE PULMONER METASTAZ: ÖNCE NÜKS BÖLGESİ

CERRAHİNİN AMAÇLARI

• METASTAZLARIN ÇIKARILMASI• KESİN TANI GEREKSİNİMİ• KT SONRASI REZİDÜAL KİTLELERİN

ÇIKARILMASI• TM MARKERLERİ YA DA

İMMUNOHİSTOKİMYASAL İNCELEME İÇİN DOKU GEREKSİNİMİ

• TÜMÖR KÜÇÜLTÜLMESİ

AMELİYATA FİZYOLOJİK UYGUNLUK

• KALP İNCELEMELERİ• SFT• DLCO• Vmax O2

CERRAHİ GİRİŞİM

• MEDİAN STERNOTOMİ• CLAM SHELL TORAKOTOMİ• BİLATERAL ANTERİOR TORAKOTOMİ• POSTEROLATERAL TORAKOTOMİ• VATS

REZEKSİYON TİPLERİ

• WEDGE REZEKSİYON• METASTAZEKTOMİ• SEGMENTEKTOMİ• LOBEKTOMİ• PNÖMONEKTOMİ

OSTEOSARKOM

• AKCİĞER METASTAZI % 80• KEMOTERAPİ % 50 - % 60

REMİSYON• METASTAZEKTOMİ % 40 - % 55• 5 YIL YAŞAM % 33

YUMUŞAK DOKU SARKOMLARI

• AKCİĞER METASTAZI %73• KEMOTERAPİ AZ ETKİLİ• PULMONER METASTAZEKTOMİ

YAPILAMAZSA 2 YILDA FATAL• PULMONER METASTAZEKTOMİ İLE :5 YIL

YAŞAM %30

KOLOREKTAL KANSERLER

• TEK METASTAZ, CEA 4 ng DAN AZ 5 YIL YAŞAM % 44

• MÜLTİPL MET + KC MET + YAŞ 70 5 YIL YAŞAM % 11

• MEDİASTEN (+): 5 YIL YAŞAM % 6

• RE METASTAZEKTOMİ 5 YIL YAŞAM % 52

• AKC,KC EŞZAMANLI MET 5 YIL YAŞAM % 0* - % 30**

• AKC, KC AYRI ZAMANLARDA MET 5 YIL YAŞAM % 44*: Nagakura 2001, **:Saito 2002

MEME CA

• GENELDE YAYGIN METASTAZ• SOLİTER VE REZEKTABL MET % 1

DEN AZ• DFİ 12 AY• SOLİTER NODÜL• ÖSTROJEN RESEPTÖR +• 5 YIL YAŞAM %37

BÖBREK HÜCRELİ CA

• KEMOTERAPİ, İMMUNOTERAPİ AZ ETKİLİ

• GENELLİKLE METASTAZLAR ÇOK SAYIDA ( İNOP )

• TAM REZEKSİYON % 41,5 5 YIL YAŞAM

Böbrek hücreli Ca metastazı

MELANOM

• GENELLİKLE YAYGIN METASTAZ• PET ETKİLİ• SOLİTER AKC MET 5 YIL YAŞAM %21

GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER

• KEMOTERAPİYE ÇOK DUYARLI ( %85 -%90 KÜR)

• %18 HASTADA TORAKOTOMİ ( REZİDUEL TM, MATUR TERATOM, NEKROZ AYIRIMI İÇİN )

• CANLI TÜMÖR %32• 5 YIL YAŞAM % 68

BAŞ BOYUN TÜMÖRLERİ

• PRİMER- METASTAZ AYIRIMI ZOR

• SOLİTER METASTAZLARDA DAVRANIŞ PRİMER AKC CA GİBİ

• BİRDEN FAZLA METASTAZDA METASTAZEKTOMİ

• 5 YIL YAŞAM % 20

JİNEKOLOJİK TÜMÖRLER

• UTERUS, SERVİKS Ca 5 YIL YAŞAM %36

• UTERUS Ca 5 YIL YAŞAM % 51

PROGNOSTİK FAKTÖRLER

• KOMPLET REZEKSİYON• HASTALIKSIZ SÜRE• METASTAZ SAYISI• TÜMÖR İKİLENME SÜRESİ• TÜMÖR MARKERLERİ

ULUSLAR ARASI KATILIMLI AKCİGER METASTAZEKTOMİ ÇALIŞMASI

• Grup 1:Rezektabl, risk faktörü yok: DFİ 36 ay,tek metastaz Med sağkalım süresi 61 ay

• Grup 2:Rezektabl, 1 risk faktörü: DFİ 36 aydan az veya mültipl metastazlar Med sağkalım süresi 34 ay

• Grup 3:Rezektabl, 2 risk faktörü: DFİ 36 aydan az ve mültipl metastazlar :Med sağkalım süresi 24 ay

• Grup 4:Rezeke edilemeyen: Med sağkalım süresi 14 ay Pastorino ve ark.1997

İTF GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI METASTAZEKTOMİ SONUÇLARI

• Şubat 1991 - Mart 2005• 196 hasta (116 erkek, 80 kadın)• Yaş ortalaması: 39 ± 16• Girişim sayısı: 240

YILLARA GÖRE DAĞILIM

• 1991--------6 1998-------- 12• 1992--------5 1999-------- 21• 1993--------7 2000-------- 18• 1994--------14 2001-------- 12• 1995-------- 6 2002-------- 17• 1996--------12 2003-------- 25• 1997--------14 2004-------- 21

2005-------- 6

PRİMER TÜMÖR

• Yumuşak doku sarkomları 56• Osteosarkom 47 • Böbrek hücreli Ca 36 • Kolorektal Ca 15

• Meme Ca 9

• Germ Hücreli Tümör 5

• Diğer 28

Operasyon Tipi

• Wedge rezeksiyon 28• Metastazektomi 154• Lobektomi34• Bilobektomi 3• Lobektomi+Segmentektomi 5• Segmentektomi6• Pnömonektomi 10 ----------Toplam 240 Ameliyat

GENİŞLETİLMİŞ METASTAZ CERRAHİSİ

• 240 Metastazektomi ameliyatında 18 ( %8 ) Pnömonektomi 6 Tamamlama pnömoktomisi 4 Sleeve lobektomi (bronşiyal, vasküler) 5 Diyafragma rezeksiyonu 2 Vena kava superior rezeksiyonu+greft 1

• Ortalama DFİ : 37,3 ay

• 2 yıllık sağkalım: % 50

43 yaş/K RENAL CELL Ca, 9 yıl önce op., 2 yıldır

akciğer-mediasten kitlesi, KT-RT, cerrahipleomorfik habis tm metastazı

36 yaş/KMetastatik akciğer ca (malign melanom)

Sol üst double sleeve lobektomi

41 yaş/KMetastatik akciğer ca (opere meme ca)

Sol üst sleeve lobektomi

SONUÇLAR 1

• BT NİN METASTAZ SAYISINI DOĞRU OLARAK GÖSTERME ORANI : % 58

• HASTANEDE YATIŞ SÜRESİ : 6,7 (3-30) GÜN• MORTALİTE: % 0• KOMPLİKASYON:13 HASTADA (% 6,6) Yara enfeksiyonu:5 olgu Uzamış hava kaçağı:6 olgu Ampiyem:1 olgu Pulmoner arter trombozu:1 olgu

SONUÇLAR 2

• 196 Olgunun 114 ü takip edildi -Sağ olan olgu sayısı:85 -Ex olan olgu sayısı :29 • Ortalama yaşam: Yumuşak doku sarkomları (n:33) 42 ay Osteosarkom (n:28) 38 ay Böbrek hücrelı Ca (n:16) 35 ay Kolorektal Ca (n:13) 12 ay Meme Ca (n:7) 30 ay Diğer (n:17) 46 ay

SONUÇLAR 3

TÜM GURUPTA 5 YILLIK SAĞKALIM % 46

YENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

• METALLO-PROTEİNASE İNHİBİTÖRLERİ• VASKÜLER ENDOTELYAL GROWTH FACTOR

İNHİBİTÖRLERİ (NEOADJUVAN, ADJUVAN)

• İZOLE AKCİĞER PERFÜZYONU (PULMONER ARTER İÇİNE YÜKSEK DOZ KT VERİLMESİ)

SONUÇ

METASTATİK AKCİĞER TÜMÖRLERİNDE CERRAHİ :

DAHA ETKİN BİR TEDAVİ YÖNTEMİ BULUNMAYAN OLGULARDA DÜŞÜK MORTALİTE VE MORBİDİTE İLE UYGULANARAK HAYAT KURTARICI OLABİLİR.