CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMA TOLOGIA

Sesión del día 24 de marzo de 1960

OSTEOS1NTESIS METALICA EN LA CIRUGIA DE LA CADERA

P. RUBÍEs TRÍAs, E. RIBAS lsERN, J. NAvÉs JANER, J. RocA BERNAT, B. PLA MAJÓ, C. MARco CLE~IENTE, N. GRAU EscRIGAS

l. CoNSIDERACIONES GENERALES

La cadera es la articulación del organismo humano que mayor número de indicaciones ofrece a la osteosíntesis metálica. Pasan de 400 las ínter· venciones practicadas con tal procedimiento, en nuestro Servicio, durante el último quinquenio. Las razones de tal preferencia son: a) Anatómicas. -La interrupción traumática u operatoria de la circu· lación de la extremidad superior del fémur crea dillcultades a la repara· \ción ósea, hasta el punto de poder provocar una necrosis avascular en la ·Cabeza. De ahí que sea preciso facilitar tal aporte mediante un riguroso contacto e inmovilización de ambos fragmentos. Con tal objetivo, la síntesis metálica se emplea no sólo en las fractu· ras del cuello femoral, sino en las epillsiolisis del adolescente y en las os· teotomías transcervicales correctoars de una coxavara infantil. b) Biomecánícas.- La extremidad superior del fémur está someti­da a unos requerimientos mecánicos considerables. La carga que debe soportar en el momento de apoyo, la distancia del centro de la cabeza al eje corporal y la cortedad del brazo de palanca d e la epílisis femoral res­pecto de la longitud y peso del miembro, obligan a un considerable gasto energético. Toda alteración, por mínima que sea, de la longitud del cuello o del eje mecánico de la cadera, repercute de modo notable sobre dicho ,gasto y es causa de sobrecarga funcional de la articulación. Las potencias musculares que entran asimismo en juego explican la ·conveniencia de un refuerzo metálico que neutralice su acción nociva tras una fractura u osteotomía. Para citar un ejemplo, la acción de cizalla de la carga en las fracturas cervicales del tipo II y III de Pauwels, sólo puede ser evitada modillcando los ejes dinámicos mediante osteotomía o

IWBÍES Y COI..S. OSTEOSiNTESIS ~fETÁLICA 28o

bien aportando un soporte metálico que actúe hasta tanto no haya sido bbtenida la restauración anatómica del fémur.

La osteosíntesis reúne, fundamentalmente, las siguientes venta¡as: 1.• Contención de las superficies óseas, que presupone un perfecto

afrontamiento. La fractura transcervica.I constituye el prototipo hoy día indiscutido.

En nuestro Servicio somos cada día más partidarios de lograr una conten­ción de las fracturas trans y subtroncantéreas mediante placa o clavo-placa, Sólo así se evita b coxavara residual y una excesiva inmovilización.

En numerosos casos, las osteotomías (alta tipo Hass-Mc. Murray, o baja tipo Lorenz, Schanz, Milch) se benefician de la contención que les pro­porcionará una placa de Moore, invertida, o la de Cleveland.

Las artrodesis irrtraarticulares fijadas por clavo o tornillo persiguen asi­mismo el objetivo de evitar la movilidad de las superficies cruentadas, lo que facilita la anquilosis y la eventual rehabilitación de los injertos intra o extraarticulares.

2.• Impactación. -Los tornillos impactados mediante un muelle fa­cilita la consolidación de la fractura cervical. Hemos utilizado las técnicas de Putti y Chamley. Asimismo el último autor ha ideado un tornillo im­pectador para la artrodesis intraarticular.

3. • Reducción del período de inmovilización. - En las fracturas de la extremidad superior del fémur que afectan preferentemente a individuos de edad avanzada, la prolongada inmovilización requerida por los métodos clásicos (Wbitman y tracción continua) era causa de un elevado número tle éxitos antes de lograr la consolidación, por complicaciones de toda índole. Al permitir la osteosíntesis una precoz movilización la mayoría de estas miserias, lacra de las salas hospitalarias: escaras por decúbito, rigi­deces y deformidades irreductibles, logran evitarse.

En las intet'vencioncs ortopédicas sobre la cadera, la reducción del período de inmovilización evita la rigidez de la rodilla, atrofias musculares Y las secuelas vasculares, Hebotrombosis, etc.

Enumeradas las ventajas de la osteosíntesis, nos resta considerar los principios generales de su técnica y complicaciones derivadas de su empleo.

En primer lugar, tales intervenciones requieren, no s6lo una experien­cia quirúrgica, sino disponer de unos medios de trabajo - instrumental­realmente abundantes y, por ende, onerosos. La comprobaci6n radiográ­llca peroperatoria con dos tubos para proyecciones simultáneas, abundan­cia de personal subalterno y un instrumental muy variado y especializado para cada tipo de intervención, son requisitos indispensables para practi­car tal tipo de cirugía.

La necesidad de utilizar vías de abordaje amplias y cruentas obliga a extrema¡• los cuidados por lo que se refiere a la asepsia y la hemostasia. Los fracasos por faltas de .esta índole son de graves consecuencias para el paciente y el prestigio del cirujano.

286 ANALES. SECCIÓN Cll\UCÍA

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS.- Según: su composición se distinguen·: - Aleaciones no férricas, a base de cobalto, cremo y molibdeno (víta­

lio, vinertia). Constituyen hasta la fecha el material más inerte y por ende, ideal ·para una implantación definitiva. La dificultad de adquisición de determinados modelos y su elevado coste imposibilitan en nue'strb ambien­te su sistemático uso en los servicios hospitalarios. Sobre 81 piezas de tal material examinadas por ScALES, WINTER y SHIRLEY, ninguno de ellos mostr6 signos de corrosión.

- Acero no resistente a la corrosión. El porcentaje de corrosión por contacto (placa-tornillo o clavo-placa) es elevadísimo. Cuando sólo se utilizan tomillos o agujas, el porcentaje es más bajo. Hoy día deben pros­cribirse tales tipos de implantes.

- Aceros inoxidables (austeníticos). Son los comúnmente usados en el Servicio. No obstante su adjetivo, tales aceros sufren la acción corrosiva en un respetable porcentaje de casos.

Entre las variadas aleaciones de acero, cromo, níquel, con o ·sin mo­libdéno, titanio, etc., se considera hoy día como la mejor el acero A. l. S. l. 316 americano o 18/8 Mo. (18 por lOO cromo, 8 por lOO níquel, indicios de molibdeno). El cromo favorece la crea·ción de una pelícúla protectora de óxido de forma que no puede ejercerse una continuada acción electro­lítica, que terminaría desgastando. la superficie metálica.

El níquel parece proporcionar una mayor resistencia a la distorsión me· cánica (WruGHT y AxoN). Gracias al aumento de dicha resistencia, se evita que el acero austenítieo ("no magnético", por la disposición de sus criSta­les) pueda convertirse por efectos mecánicos en "mmtensítico". La acción corrosiva suele efectuarse, por lo que se refiere a los tornillos o clavos, en la propia cabeza (en mucho menor grado en la punta) donde se ejerce la presión de contacto.

La movilidad de un tornillo técnicamente bien fijado al hueso, puede obedecer a dos causas:

l. • A la progresiva destrucción de la superficie metálica por acció¡¡ electrolítica. ·

2. • Y más importante, a la erosión ósea circundante por el ataque que los productos electrolíticos disueltos alrededor del tornillo determinan en el hueso compacto, con la consiguiente producción de tejido fibroso con inclusiones metálicas. Alrededor de la cabeza y en menor grado la punta del tornillo, se crea una zona de osteolisis. Al ir adquiriendo movilidad, el tornillo erosiona el hueso por simple acción mecánica, lo que permite su desplazamiento y reduce a la nada su acción fijadora. En aquella síntesis de varias piezas (placa-tornillos) la corrosión es casi siempre por contac,. to especialmente en los puntos sometidos a mayor presi6n; variable si per· siste movilidad entre mnbas piezas.

Factores que favorecen la corrosión. - a) El contacto entre dos meta· les distintos por su composición, dureza o estructura. El acero inoxidable

RUBÍES Y COLS. OSTEOSÍNTESIS METÁLICA 287

más inerte parece ser el 18/8 Mo. y es deseable que el material inplantado, así como destornillador e impactador, sean de dicha aleación. No obstante, de los trabajos de SEALES, WJNTER y SHIRLEY parece deducirse que la ma­yor resistencia á la corrosión se obtiene cuando los tomillos son de este tipo; siendo menos trascendente la composición de la placa.

b) La movilidad de las superficies metálicas en contacto, pues en las zonas sometidas a mayor presión desaparece la película de óxido eró­mico protectora.

e) Las distintas tensiones de oxigeno tisular. Su variable concentra­ción según el medio circundante; hueco, tejido necrótico, sangre extrava­sada, etc., determina electrolisis.

d) Las alteraciones de la superficie metálica, por defectos de cons­b·ucción o producidas por los instrumentos de síntesis. Parecen tener es­casa importancia.

e) La fatiga de los metales, en determinados puntos sometidos a sobrecarga, lo que altera la disposición cristalina de aleación. La defectuo­sa fabricación, el crear zonas de construcción deficiente de níquel, puede explicar algunas rotw·as de piezas.

f) La transferencia metálica. El simple contacto entre dos superficeis favorece la corrosión, así ocurre a nivel de la cabeza del tornillo que fue sometida a la presión del distornillador. Aunque este último, sea de com­posición similar, su dureza no es idéntica y determina irregularidades en la ranura del tomillo. La transferencia metálica del destonillador al tornillo no es tan despreciable como parece y su efecto electrolítico ha sido de­mostra por LAING, WRIGHT y cols. Las manifestaciones clínicas por efecto de la corrosión, se reducen a reacción inflamatoria, con posible formación de un absceso aséptico, fibrosis y retardo de consolidación. Suelen ser tardías.

Si bien de gran interés por lo que al progreso de la fabricación y se­lección de material implantado se refiere, creemos que cuanto hemos dicho no debe hacemos olvidar que la mayoría de las síntesis metálicas, siguen siendo imputables a la deficiente técnica en la colocación y fijación del material.

1I. ÜSTEOSÍNTESIS METÁLICA EN LAS FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

Nuestra estadística, de los últin1os 5 años comprende 203 casos sobre un total de 502 fracturas del tercio superior del fémur (40 por lOO), con 35 hombres (18 por lOO) y 168 mujeres (84 por 100). El promedio de edad es de 68 años, como se ve mucho más elevado del corrientemente admitido.

Sólo 13 años, o sea un 7 por 100 no han sido intervenidos; 10 por tra-

288 A110ALES. SECClÓN CIDUGÍA

ta.rse de fracturas enclavadas en valgus, en las cuales el reposo en cama o una ligera extensión controlada por radiografías, son sullcientes para su recuperación completa: todos curaron.

3 •casos de muy avanzada edad y con pésimo ·estado general, falle· cieron -sin tratamiento alguno.

190 fractmas cervicales, en su mayoría transcervicales (pocas basi­cervicales), fueron intervenidas por presentar un ángulo de fractura (de PAUWELs) muy abierto entre los 50 y 10•, cuyo único tratamiento es el en­clavamiento.

145 casos (76 por lOO) de este tipo de fracturas fueron tratadas con clavos trilaminares.

28 casos (15 por 100) lo fueron mediante el tornillo de Putti. Un solo caso fue osteosintetizado ·con un tornillo placa de Charnley.

Hemos practicado 16 osteotomías intertrocantereas. Las bases del tratamiento en toda fractura son: la reducción lo más per­

fect-a posible y el firme mantenimiento ·de esta reducción hasta su comple­ta consolidación.

Pero en las fracturas cervicales existen, además, unos factores especia­les que no debemos olvidar.

l. • La poca o nula vascularización del fragmento proximal, agravada por el desplazamiento de las ·superficies de la fractura y el cizallamiento que produce el ret:rasa1· su reducción y contención.

2.• La cabeza femoral no presenta ninguna inserción muscular y prác­ticamente sólo está sujeta por el ligamento redondo al cótilo; en cambio, el fragmento distal y particularmente el gran tracánter, está a merced de múltiples fuerzas musculares que deben ser contrarrestadas para mantener la reducción.

3.• El enorme brazo de palanca que representa el fragmento distal, debe ser tenido en cuenta. Es uno de los factores esenciales en el post­operatorio.

Hemos visto muchos resultados operatorios perfectos, malogrados por no haberse tenido en cuenta estos factores (particularmente en pacientes con gran obesidad, atonía muscular o en muy deshidratados).

4.• E l peso del miembro, no contrarrestado agrava los factores ante­riores; pues actúa aún con el reposo en cama.

En las fracturas cervicales, debido a los factores expuestos, se com­prende fácilmente que fracasen los yesos tipo Whitman y las extensiones continuas y sólo sea admitida la osteosintesis metálica como procedimiento terapéutico eficaz.

Reducida la fractura, lo fundamental es la buena colocación de un alambre guía que generalmente orientamos con técnica cerrada, ya valién­donos del aparato del Dr. Bosch Avilés (que consideramos muy bueno. aunque de difícil manejo), o el más simple de Roca Bernat, o ya por medio de tres agujas de inyecciones: una que nos da la situación de la

RUBÍES Y COLS. OST.EOSÍNTESIS METÁLICA 289.

cabeza femoral; otra larga intrarraquídea que nos da el punto de entrada bajo trocánter y la dirección del cuello; y la otra intramuscular, que po­nemos a 5 cm. por debajo de la cresta ilíaca y paralela al plano de la mesa (estando el miembro en rotación interna) que nos da la dirección del cuello de perfil.

Puestas estas agujas después de la reducción, hacemos dos radiogra­fías para control de la misma y tener orientación exacta para la introduc­ción del alambre-guía.

Si recunimos ·a la anestesia general, introducimos el alambre-guia a cielo abierto, siendo de gran utilidad el uso del triángulo-guía de Charnley, que bien situado debajo de la fosita subtrocantérea nos da con exactitud la dirección del eje cervical y el ángulo cérvico-dia.fisario.

La colocación y mantenimiento de dos alambres-guías, más o menos paralelos evita la rotación de la cabeza en el momento del enclavamiento.

El clavo debe estar bien centrado en la cabeza y cuello, si no se con­sigue, debe tener tendencia a ser inferior y posterior, pues los factores especiales enwnerados anteriormente tienen tendencia a desplazar los clavos hacia arriba (adducción) y adelante (rotación externa).

Para evitar el cizallamiento post-operatorio, el clavo debe hacer buena presa, para lo cual deberá tener la longitud suficiente, seguir el centro del cuello y poner en contacto íntimo las superficies óseas cruentas (irnpac­tación).

Los clavos trilaminares están indicados en ]as fracturas basi-cervicales a condición de un buen trocánter en cantidad y calidad, de lo contrario es mejor una placa clavo.

Si por cualquier motivo el clavo se hace intolerable y cuandg ya existe buena consolidación, puede extraerse, pero nunca antes de los 6 u 8 meses. También será exb"aído en los casos de completo desplazamiento, así que este se produzca.

El tornillo de Putti, que tiene la ventaja de impactar mejor y sin vio­·lencia, tiene el gxave inconveniente de su difícil Oiientación con la guía de Valls, que además consideramos ciega y peligrosa. Nosotros hemos ideado un tubo, como una escopeta de dos cañones de muy diverso calibre, que nos permite dirigir el tornillo con un alambre-guía introducido en el conducto de menor calibre. Por el conducto de mayor calibre pasa el tornillo, paralelo al alambre-guia.

Placa-tornillo de Charnley: El caso operado por este procedimiento nos demostró la bondad de la placa triangular para orientar debidamente el alambre-guía, y la consecución con el mismo de una buena impa·ctación. Quizás el único inconveniente, es que su base, muy ancha, destruye mucho trocánter, factor digno de tenerse en cuenta en ancianos con gran osteo­porosis.

Los clavos trilaminares nos han dado un conjunto de 61 por lOO de curaciones, el 27 por 100 de fracasos, la mayor parte por desplazamiento

3

290 ANALES. SECCIÓN CmuGÍA

debidos a faltas de técnica o a necrosis QVascular de la cabeza, y el 12 por 100 de éxitus.

Los tornillos de Putti, 70 por 100 de ·curaciones, 20 por 100 de fraca­f.sos y el 10 por 100 de mortalidad, creemos por haber escogido mejor los casos.

CoNCLUSIONES. - l. • Toda fractura cervical del cuello del fémur que no esté enclavada en valgus en sus tres cuartas partes, debe ser objeto de una osteosíntesis metálica.

2. • Prácticamente nuestra experiencia está fundada en el clavo trila­minar (más económico) y en el tornillo de Putti.

3. • La buena reducción precia de la fractura es imprescindible. 4.• La impactación que produce el tornillo de Putti lo hace acon­

sejable en las cubcapitales. 5. • El clavo trilaminar es de aconsejar en la•s fracturas trans-cervicales,

por hacer mejor presa y evitar el dzallamiento. ·

Ill. LA OSTEOSTh'TESlS METÁLICA EN LAS FRACTURAS TROCANTÉREAS

CLASIFICACIÓN. - Incluimos entre las fr-actmas trocantéreas, las llama­das extra-capsulares (CooPEn); transtrocantéreas (PuTTI), o intertrocanté­reas, pertrocantéreas y subtrocantéreas (WATSON }ONES).

ESTADÍSTICA.- La mayoría de autores coinciden en que este grupo consttituye la 3/4 partes de las fracturas del 1/3 superior del fémur.

En el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital de San Pablo, de 502 fracturas del 1/3 superior del fémm, 299 pertenecen a ·las trocantéreas (60 por 100).

El 68 por 100 son mujeres y el 32 por 100 hombres. La edad promedio es de 75 años. CLÍNICA GENERAL. - Por el hecho de ser fractma de la edad senil, pue­

de cali.6carse de afección grave. El diagnóstico es fácil y se apoya en los siguientes síntomas; miembro

en actitud de rotación externa y acortamiento, v-ariación de las relaciones anatómicas a nivel de la cadera y schok, más o menos marcado. Por la exploración simple pueden diferenciarse las intertrocantéreas o pertrocan· téreas de las subtrocantéreas; pero el diagnóstico exacto, lo dará la radio­grafía.

TRATAMIENTO. -Los procedimientos empleados para resolver este tipo de fracturas son, en líneas generales, tres:

1." El escayolado. 2.• La tracción continua. 3.• La osteosíntesis metálica.

tmDÍES Y COLS. OSTEOSÍNTESIS METÁLICA 21H

El éxito del tratamiento depende en gran parte de la acertada. elección del procedimiento a emplear. Algunos casos con poca desviación de los fragmentos y enclavadas, curan con el simple reposo en cama durante dos meses con una botina de rotación interna. Dejando aparte estos casos que son los menos, somos muy poco partidarios del escayolado. Fueron trata­dos por este procedimiento 25 casos. Estamos de acuerdo con la mayoría de autores en que es muy difícil mantener reducida la fractura y los inconvenientes del estasis y los decúbitos se producen en casi todos los casos.

La tracción continua es practicada en muchos servicios. Para las ínter y perh·ocantéreas con la férula de BoHLER-BRAUN y el miembro en ab­'ducción y rotación interna y para las subtrocantéreas con el miembro en abducción exagerada o bien con tracción complementaria directamente sobre el trocánter mayor, o por el método de la tracción sobre el miembro sano. Este procedimiento exige muchos cuidados y personal auxiliar cons­tantemente al lado del paciente. Las estancias hospitalarias son prolon­gadas y llegan a constituil· un problema social. Ciento trece pacientes fue­ron tratados por este método.

La osteosíntesis metálica tiende ·a evitar estos inconvenientes. El riesgo operatorio tiene, hoy día, poco valor ante los inconvenientes

de los procedimientos incruentos.

Técnicas de osteosíntesis metálica.- a) Para las ínter y pertrocan­téreas: 1.• Agujas, horquillas, tornillos y clavo triangular. En general no son

potentes para contener la fractura. Contamos con 29 casos tratados en nuestro servicio en 1955.

2.• Placas (MooRE, NEUFELD, etc.). Su falta de gufa conduce a ope­raciones largas y complicadas, aumentando la mortalidad y los resultados deficientes. Este procedimiento lo hemos usado preferentemente en 1956 (39 casos operados).

3.• Placas dirigidas (NAvÉs). La intervención es más rápida y simple, mejorando mucho los resultados de las anteriores. Fueron intervenidos 52 fracturados por este procedimiento. Empezamos a usarlo en 1957 y lo se­guimos practicando.

4.• Clavos-placas: (}EWET, HERNÁNDEZ Ros, MAc LAUGHLIN, etc.) Téc­nica algo más complicada que la -anterior; pero mejor .aontención de la fractura. El de Jewet, es el más simple: pero es dificil de adaptar la placa a la diafisis. El de Hernández Ros, es más fácil de adaptar. El de Mac Laughlin, es el ideal (adaptación fácil del ángula cévico-diafisario). Es difícil que el procedimiento se introduzca en nuestros centros hospitala­rios, por la cuestión económica, mientras no pu~da adquirirse a precios más bajos que los actuales. En total fueron practicados 11 osteosintesis con placas-clavo.

292 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

b) Subtrocantéreas. Se ha intentado mantener la reducción de las subb·ocantéreas por un

clavo de Kü:ttcher, en general sin buen resultado. Lo ideal es una placa­clavo con el brazo diafisario lo más largo posible (de 6 a 8 tomillos). Con­tamos con 10 casos operados.

REsULTADOS.- a) Mortalidad.

En los 158 casos no operados . En los 141 oasos operados

42 % 22 %

l Alambres, horquillas, tornillos.

Por los diferentes procedimientos Placa de Moore . . . . . operatorios la mortalidad fue: Placa de Navés . . . . .

Clavos-placa . . . . . .

31 % 29 % 15 % 13 %

Hay que tener en cuenta la edad promedio de 75 años y las malas condiciones fisiológicas del enfermo hospitalario.

En las no operadas cuentan los casos muertos antes de haberse podido efectuar un tratamiento (aproximadamente un 15 por 100).

La anestesia en los primeros años de nuestra estadística se hacía con el Ombredane, últimamente se practica la novocaína gota a gota. La placa no dirigida y la anestesia etérea dieron el mayor porcentaje de fallecidos.

Los procedimientos dirigidos, con anestesia a la venocaína y los mejores cuidados post y preoperatorios han ido disminuyendo la mortalidad.

b) Fracasos.- Incluirnos en los mismos los casos con marcada coxa­vara, con deambulaci6n dificultosa comparándola con la anterior a la frac­(tura y los que no pudieron deambular después del tratamiento, cuando antes del accidente les era posible.

En los casos no operados . En los -casos operados

20,8% 24 %

En los no operados cuentan los casos con fracturas enclavadas flsurarias y enfermos jóvenes, que disminuyen el número de fracasos.

La mayoría del 20,8 por lOO son coxav-aras irrecuperados para la marcha.

En los operados el 24 por lOO de fracasos lo constituyen deficiencias técnicas o de material: ·Placas que se doblan o rompen (coxavnras con marcha dificultosa).

l Alambres, ·horquillas, torniJlos.

Fra~as~s con los difer(!ntes proce- Placa de Mo01;e . . . . . d1m1entos: Placa de Naves . . . . .

Clavos-p1aca . . . . . .

31 % 24 % 24% 9 %

RUBÍES Y COLS. OSTEOSÍNTESIS METÁLICA 293

Los alambres, horquillas y tornillos no aguantan el brazo de pa'lanca. La placa de Moore es resistente, pero por quedar mal dirigida muchas

veces se desplaza. Los primeros casos en que se utilizaron placas dirigidas, éstas eran poco

resistentes y se doblaron en su mayoria dejando la consiguiente coxavara, aumentando el número de fracasos. En los últimos años tenemos muchos menos fracasos por haberse construido la placa ·con material más resistente.

El procedimiento ideal, contra la coxavara residual, lo constituye el clavo-placa.

e) Curacíones. - Son los resultados satisfactorios, con poca o nula pérdida de la capacidad desambulatoria, comparándola con la anterior a la fractura.

Casos no operados . Casos operados .

37,2% 54 %

Con los diferentes procedimientos¡ Alambres, horquillas, tornillos. operatorios se consiguieron los Placa de Moore . . . . . siguientes porcentajes de cura- Placa de Navés . . . . . ción: Clavos-placa . . . . . .

30 % 47% 61% 78 %

Entre los casos no operados, dominan los tratamientos por tracción con­tinua en buenas condiciones ·fisiológicas (algunos jóvenes) y con fracturas enclavadas y poco desviadas.

co~CLUSlONES.- 1.· La fractura de la región trocantérea es una afec­ción grave, sea cual fuere el procedimiento terapéutico elegido para su tratamiento. El caso que resiste un tratamiento con tracción continua o yeso, también resistirá la intervención.

En el 85 por 100 de los casos, los fracturados son tributarios "<le la intervencin quirúrgica.

2.• La osteosíntesis metáHca debe ser el procedimiento de elección, debiendo perfeccionarse lo más posible en todo Servicio traumatológico el instrumental, la anestesia y Ios cuidados geriátricos.

3: La mortaHdad se ha reducido progresivamente y paralelamente a la mayor operabilidad y perfeccionamiento del método.

4." El peor procedimiento operatorio mejora el porcentaje de cma­ciones de los no operados y los más perfeccionados doblan la cifra de los buenos resultados.

JV. ÜSTEOSÍNTESIS METÁLICA EN LAS OSTEOTO~ÚAs

Tanto en las osteotomías intertrocantéreas como en las subtrocantéreas, efectuadas para lograr una "cadera apoyada" o para corregir una rotación de la extremidad (desrotativas), nos habíamos visto desagradablemente sor-

294 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

prendidos en algunas ocasiones, al practicar una 1·adiografía de comproba­ción, viendo cómo la posición viciosa había vuelto a producirse.

Hemos practicado 16 osteotomías intertrocantéreas en retardos de con­solidación de fractura del cuello femoral.

En 6 ocasiones el desplazamiento de la diáfisis debajo de la cabeza y la reducción conseguidas en la intervención, se malograron dentro del esca­yolado, lo que supuso un fracaso absoluto del fin terapéutiro de la opera­ción. En 4 de estos ·Casos ha sido colocada una placa metálica del tipo de la usada por MooRE para las trocontéreas; pero con el ángulo invertido.

El tiempo de inmovilización con yeso se ha reducido a dos meses y en ningún caso ha vuelto a producirse el desplazamiento de la diáfisis hacia trocánter.

También ha sido usada esta placa (que fijamos a ·la ·diáfisis con 4 tor­nillos) en un caso de luxación congénita de cadera en un adulto (osteotomía baja de abducción) y en coxavaras secundarias a PERTHES.

Para mantener invariable una corrección de la rotación ·externa de la extremidad conseguida mediante osteotomía subtrocantérea, hemos usado una placa-lanceta ideada por CFIARRY. La lanceta y uno de los tornillos se fijan en el fragmento trocantéreo y los tr~s tornillos interiores fijan la '¡)laca a la diáfisis una vez conseguida la rotación.

También ha sido usado con el mismo fin, un tipo de placa-lanceta, con tomillo intncervical, en un caso de artrosis de cadera, en la que se prac­ticó artrodosis extJ:aarticular con osteotomía desrotativa en la misma in­tervención.

V. ÜSTEOSÍNTESIS METÁLICA EN LA ARTRODESIS DE LA CADERA

CONSIDERACIONES GENERALES. - La inmovilizaciÓn definitiva de la ar· 'ticulación coxofemoral, es decir, la artrodesis de la cadera, se plantea en la práctica como consecuencia <le afecciones varias, pero que en conjunto pueden agruparse en dos grandes apartados:

A) Artritis. - Procesos inflamatorios, cuyo prototipo viene represen­tado por la coxalgia o tuberculosis de la cadera.

B) Atrosis.- Afecciones de tipo degenerativo y naturaleza mecánica, determinadas por causas diversas (malformaciones, traumatismos, necrosis, etcétera), pero abocando todas a las mismas alteraciones: lesiones de las superficies articulares, alteración de los cartilagos con destrucción final de los mismos, incongruencia, dolores, daudicación.

TÉCNICAS. -Para obtener la artrodesis de la cadera se vienen emplean· do una serie de procedimientos quirú1·gicos que gozan de mayor o menor difusión y predicamento.

Según el mecanismo por el que obtienen la supresión de la movilidad de la articulación, J~s dividimos en:

RUBÍES Y COLS. OSn:OSÍI\'TESIS METÁLICA 295

Extraarticula.res e intramticula.res. - Artrodesis extraarticulares: En ellas la articulación, mejor dicho el interior ele la misma no es abordada, y la supresión del juego articular se encomienda a un tutor óseo que, implan­tado de manera distinta, según el procedimiento que se emplea, bloquea definitivamente la moviHdad. Durante bastante tiempo se emplearon de modo casi exclusivo las atrodesis "iliotrocantéreas"; como su nombre indi­ca, consisten en la implantación del tutor óseo en el ilíaco y trocánter con ligeras variantes de unos procedimientos a otros.

En 1936, BRlTTAIN .realiza su primera artrodesis "isquiofemoral'' en la que se implanta el tope óseo desde la región subtrocantérea (previa osteo­tomía femoral) al isquión. Anteriormente MARAGLL>\!'1/0 y después TRUMBLE habían preconizado intervenciones semejantes.

Iliotrocantéreas o isquiofemorales, las artrodesis extraarticulares tienen en conjunto las siguientes características: Técnicamente son de ejecución poco compHcada, por Jo que el acto operatorio no entraña excepcional acuidad. Son, en cambio, puramente mecanicistas; la anquilosis ósea es confiada de modo exclusivo al fragmento implantado, puesto qtw la articu­lación no es abordada. Pero es que el porvenir del injerto óseo está sujeto a una larga serie de vicisitudes que comprometen su vitalidad y acarrean con frecuencia el fallo de la artrodesis.

Por un 1ado, tras su implantación y pese al vendaje de yeso, el tutor óseo sufre la :influencia de la musculahrra, divergente en su acción, que tiende a desplazarlo de sus puntos de implantación, comprometiendo su 'acción fijadora. Pero es que aún hay más; el injerto debe sufrir un pro­ceso de revitalización, pa1·a el cual no siempre son favorables las condicio­nes; ocurre, en efecto, que aunque recubierto por masas musculares no ;contacta más que por los sitios de implantación con superficies óseas, lo que para l'víBERT, PEnTow, etc., es un factor de reabsorción.

Son por estas razones frecuentes las rohrras del tutor óseo, su reab­sorción, pseudoartrosis, etc., sin haber obtenido la fusión articular. El te­mor a estas desagradables contingencias o su real aparición trae consigo que la inmovilización enyesada post-operatoria sea muy prolongada, con vendaje pelvipédico que a veces se extiende hasta la rodilla del miembro sano, lo cual, como hemos de ver más adelante, repercute muy desfavo­rablemente en la ¡·ecuperación de Jos enfermos. Por otra parte, las lesiones focales de los procesos inflamatorios intraarticulares (abscesos, secuestros, etcétera) no son visualizados durante la intervención, ya que la articula­ción no se abre, y por tanto ni pueden ser extirpados ni inundados con la medicación específica, dejando su resolución en manos de la iim1ovilizaci6n 'indirecta de la articulación.

Algunos autores intentan aminorar estos inconvenientes con una os­teosíntesis metálica: PUTTI introduce un tornillo largo que sobrepasa el cótilo.

296 ANALES. SECCIÓ!'{ CIRUGÍA

Artrodesls intraarticttlares. - Comportan como tiempo previo, antes de !la fijación de la articulacción, la apertura de la misma con luxación de la cabeza femoral que puede ser examinada con detalle y permite visualizar la cavidad .ootiloidea. Asimismo pueden extirparse las lesiones de ambas (abscesos, secuesh·os). Tras cruentru: bien las superficies son fijadas por dis- • tintos procedores, según las técnica·s, para su fusión.

Aunque se trata de intervenciones bien regladas, no puede negarse que el acto quirúrgico es de mayor envergadura que cuando empleamos las técnicas extraarticulares, pero sin embargo poseen sobre éstas tales ven­tajas que las hacen decididamente aconsejables. La p:dncipal de estas ventajas es la sustitución del criterio mecánico puro por el biológico; pues­to que:

1.• Las posibilidades de obtener la fusión ósea se incrementan ex­traordinariamente tras la cruentación de las superficies que determina con­tacto entre las dos esponjosa·s, y el relleno de los huecos con fragmentos esponjosos actúa •como estímulo biológico para fa osteogénesis.

2." El abordaje directo de los focos inn·aarticulares permite, como hemos dicho, su excisión total a la par que nos permite hacer una capsu­elotomía y sinovectomía prácticamente totales, y la llegada directamente al .foco de la mediacoión específica.

3." La alineación del miembro se facilita grandemente al ser mane­jado libremente por nosotros.

La fijación de ·los exh·emos óseos se puede realizar por distintos pro­cedimeintos: En algunas publicaciones se citan fusiones obtenidas tras la bruentación simple seguida de vendaje de yeso, pero ello es excepcional y lo corriente es la fijación de los extremos cruentados pot medio de un 6istema que. los solidarice hasta la fusión.

La fijación más empleada es la de Watson-Jones mediante un claro h·ilaminar que atraviesa el cuello femoral y el cotiloo implantándose en ilíaco. Han sido utilizados injertos rígidos, tomillos, el n·ocánter despren­dido y atornillado, etc.

Con cualquiera de estos medios de fijación se obtiene una buena ar40-desis, pero todos ellos requie1·en como indispensable, al igual que en las .a1trodesis extra-articulares, el empleo del vendaje enyesado post-operatorio, ·quizá por un plazo menor de tiempo, pero no se puede prescindir de su uso, puesto que ningUJlO de los medios de fijación empleados permite im­pedir movimientos que hagan fracasar la operación.

Esta inmovilización post-opeartoria, que no suele sex menor de 5 ó 6 meses en los casos más favorables, pe1·o que en ocasiones ·alcanza hasta 10 y 12, acarrea graves consecuencias para la general r:ecuperación de los ;pacientes1 a Ia p~r que puede alterar gmvemente el funcionalismo de la rodilla del miembro afecto, provocando rigidez, con las consecuencias fu­nestas fácilmente previsibles, especialmente cuando se trata de pacientes que han sobrepasado la cuarentena. Ello ha llevado a MARCO CLEMEN'FE

RUBÍES Y COLS. OSTEOSÍNTESlS METÁLICA 297

a la ejecución de un procedimiento en el que la inmovilización post-opera­toria es suprimida por completo. Convencido de las ventajas de la artro­desis intraarticular, MARCO CLEMENTE opera según esta técnica, pero veri­ficando la fijación fémoro-cotiloidea con un montaje lo suficientemente só­lido que permite:

A) Prescindir po1· completo de la inmovilización enyesada. B) Comenzar en plazo de días los ejercicios de rodilla. C) Lograr una anquilosis rápida que pet'mita la deambulaci6n precoz. La acción f'ijadore» corre a cargo de 'tm largo cla1)o trilaminar de '12

a 15 cms., y un tomillo de la misma longitud colocado paralelamente !a aquélla completa y determina un efecto compresivo.

Ambos son introducidos desde la base del trocánter a lo largo del cuello y atraviesan la cabeza femoral y el cotilo, alojándose en el ilíaco.

DISCUSION

Dn. BABBAT. -No basta con que los metales utilizados sean inoxidables. ya que es preciso que los tomillos y placas sean de la misma composición met'úlica, ya que si no es así, existe una diferencia de potencial Que vuede provocar alteraciones a través de un efecto electrolítico.

Dn. RUBIES al Dn. BARBA T. -Lo ideal es que los metales sean idénticos en composición, pero se ha demostrado que no es lo más importante que sean de la misma composición, sino que el material sea inoxidable. Este puede ser de bromo, de níquel y el tornillo en cambio de molibdeno. No parece pues que tenga tanta trascendencia la distinta composición y sí en cambio desde el punto de vista teórico tiene un gran interés que tenga la misma dureza y ~ 1 misma troquelación.

Da. SANTOS PALAXZf al Da. NAvÉs.- Dice usted que el clavo de ~lacLagen es el ideal; nosotros no lo usamos, ya que lo creemos demasiado complejo. Re­cientemente el mismo MacLagen ha publicado un artículo en el que reconoce que se verá precisado a abandonarlo, porque a la larga ha sufrido varios fraca­sos. Respecto a las estadísticas en enfermos viejos con fracturas petrocantéreas Y subcapitales, nosotros quizás hemos tenido enfermos en mejores condiciones. Eo los últimos años sólo hemos tenido el 3 por 100 de mortalidad y desde hace cinco años practicamos sistemáticamente la intervención abierta en todas estas racturas. Creemos que en los ancianos es menos grave la abertura que la colo­cación de la placa y alambres y hemos comprobado que la vía abierta da muy poca mortalidad. Siendo así, ¿vale realmente la pena recurrir a una técnica tan compleja? Pregunto asimismo: ¿en las fracturas petrocantéreas y subcapitales, cuándo permiten la carga total?

Dn. NAvÉs al Dn. SANTos PALAZZÍ.- En las petrocantéreas, a las cinco se­ma~as observamos que existe ya un callo suficiente para pem1itir la marcha del paCiente apoyado en taburetes. A los dos meses suprimimos los taburetes.

Dn. RIBAS al DR. SANTOS PALAZZÍ.- En las fracturas subcapitales efectuamos un control radiológico al mes y a los dos meses. Si la fractura sigue un curso normal, sin osteolisis u osteonecrosis, a los dos meses dejamos levantar al pacien­te; pero si hay alguna señal de osteolisis o desviación del clavo, seguimos con el reposo, practicando un control radiológico adecuado.

Dn. NAvÉs al Da. SANTOS PALAZZÍ.- En el Hospital de San Pablo tenemos un material de enfermos en muy malas condiciones. Un 15 por 100 de estos

RUBÍES Y COLS. OSTEOSÍNTESIS METÁLICA 297

a la ejecución de un procedimiento en el que la inmovilización post-opera­toria es suprimida por completo. Comcencido de las ventajas de la artro­desis intraarticular, MARco CLEMENTE opera según esta técnica, pero veri­ficando la fijación fémoro-cotiloidea con un montaje lo suficientemente só­lido que permite:

A) Prescindir por completo de la inmovilización enyesada. B) Comenzar en plazo de días los ejercicics de rodilla. C) Lograr una anquilosis rápida que permita la deambulación. precoz. La acción fifadora corre a cargo de •un largo clavo trilamimar de '12

a 15 cms., y un tomülo de la misma l01tgitud colocado paralelamente •a aquélla completa y determina un efecto compresivo.

Ambos son introducidos desde la base del trocánter a lo largo del cuello y atraviesan la cabeza femoral y el cotilo, alojándose en el ilíaco.

DISCUSióN

DR. BARBA T. -No basta con que los metales utilizados sean inoxidables. ya que es preciso que los tornillos y placas sean de la misma composición met'.ilica. ya que si no es así, existe una diferencia de potencial Que puede provocar alteraciones a través de un efecto electrolítico.

DR. RUBIES al DR. BARBA T. -Lo ideal es que los metales sean idénticos en composición, pero se ha demostrado que no es lo más importante qne sean dt· la misma composición, sino que el material sea inoxidable. Este puede ser de bromo, de níquel y el tornillo en cambio de molibdeno. No parece pues que tenga tanta trascendencia la distinta composición y sí en cambio desde el punto de vista teórico tiene un gran interés que tenga la misma dureza y ~ 1 misma troquelación.

DR. SANTOs PALAZZÍ al DR. NAvÉS.- Dice usted que el clavo de MacLagen es el ideal; nosotros no lo usamos, ya que lo creemos demasiado complejo. Re­cientemente el mismo MacLagen ha publicado un artículo en el que reconoce: que se verá precisado a abandonarlo, porque a la larga ha sufrido varios fraca­sos. Respecto a las estadísticas en enfermos viejos con fracturas petrocantéreas Y subcapitales, nosotros quizás hemos tenido enfermos en mejores condiciones. E!n los últimos años sólo hemos tenido el 3 por 100 de mortalidad y desde hace cmco años practicamos sistemáticamente la intervención abierta en todas estas rnct;';Iras. Cree¡nos que en los ancianos es menos grave la abertura que la colo­cac!On de la placa y alambres y hemos comprobado que la via abierta da muy poca mortalidad. Siendo así, ¿vale realmente la pena recurrir a una técnica tan co~pleja? Pregunto asimismo: ¿en las fracturas petrocantéreas y subcapitales, cuando permiten la carga total?

DR. NAVÉ:s al DR. SM<-ros PALAZZÍ. - En las petrocantéreas, a las cinco se­ma~as observamos que existe ya un callo suficiente para pem1itir la marcha del pac1ente apoyado en taburetes. A los dos meses suprimimos los taburetes.

Dn. RmAs al Dn. SANTOS PALAZZÍ.- En las fracturas subcapitales efectuamos un control radiológico al mes y a los dos meses. Si la fractura sigue un curso normal, sin osteolisis u osteonecrosis, a los dos meses dejamos levantar al pacien­te; pero si hay alguna señal de osteolisis o desviación del clavo, segtümos con el reposo, practicando un control radiológico adecuado.

Dn. NAvÉS al Dn. SANTos PALAZzÍ.- En el Hospital de San Pablo tenemos un material de enfermos en muy malas condiciones. Un 15 por 100 de estos

298 A-V.LES. SECCIÓI\ CffiUCÍA

pacientes mueren antes de conseguir su recuperación del shok traumático, sin embargo, recientemente van mejorando los resultados. Consideramos su porcen­taje de un 3 por 100 de mortalidad como realmente extraordinario. Si la vfa abierta da en enfermos de un promedio de edad de 75 años un porcentaje tan bajo, también debe darlo un tratamiento menos cruento como el que proponemos.

En cuanto al clavo-placa de MacLagen, deben ser iguales los materiales usa­dos para el clavo, la placa y el tomillo que lo constituyen. Los americanos los fabrican en vitalío. Nosotros tenemos experiencia y consideramos que se trata de un procedimiento excelente.

D.R. GJ.MENO. - Desde el punto de vista terminológico, consideramos un error el hablar de fracturas enclavadas. Debemos llamar fracturas encajadas a aquellas que poseen fragmentos impactados y que no deben intervenirse, reservando el término de "fractura enclavada" y do "enclavación", a aquellas que deben ser sometidas a tratamiento con clavo.

Hospital de la Santa Oruz y San Pablo. Servicio ck Cirugí.a Ortopédica y Trat¿matológica (Director: Doc­tor E. RmAs IsEnN).

Sesión del 28 de abril de 1960

CONSIDERACIONES ACERCA DEL GRANULOMA EOSINó FILO Y SU POSICióN NOSOLOGICA

M. BASTOS BASTOS, J. RUBIO ROIC

Hemos tenido ocasión de estudiar un caso de granuloma eosinófilo, que

ha sido el motivo del presente trabajo. Al meditar sobre este proceso, he­mos pensado que tiene mayor importancia de lo que a primera vista pu­

diera creerse. En primer lugar porque, aún no siendo común, podemos considerarlo como relativamente frecuente. Desde su primera descripción

por JAFFÉ -'Y LICHSTENSTEIN, y casi simultáneamente 0TANO y EHRLICH, 1hace 20 años, hasta la fecha se han estudiado y descrito unos 200 casos

aproximadamente y creemos que diagnosticados muchísimos más. En segundo lugar, esta enfermedad esencialmente benigna, susceptible

de curar espontáneamente, t iene un gran parecido cHnico e incluso radio­lógico con otros procesos, en especial con el sarcoma de Ewing, y que el

error diagnóstico en este caso puede llevar a trágicas consecuencias. En tercer lugar porque, a pesar de todos los estudios realizados, aún

no se conoce la etiopatogenia del proceso ni se ha logrado encuadrarlo debidamente.