Reabilitarea respiratorie bolile pulmonare cronice – de la ... de Medicina... · Reabilitarea respiratorie in bolile pulmonare cronice de la obiective la rezultate . Conf. dr. Postolache Paraschiva Universitatea de Medicină și Farmacie "Gr. T

  • Published on
    02-Feb-2018

  • View
    220

  • Download
    4

Embed Size (px)

Transcript

  • Reabilitarea respiratorie

    in bolile pulmonare cronice

    de la obiective la rezultate

    ursuletTypewritten textConf. dr. Postolache ParaschivaUniversitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

  • Definitii

    Recuperarea medicala este considerata medicina a treia, dupa medicina preventiva si cea farmacologica, iar programul de reabilitare respiratorie reprezinta o structura complexa de servicii adresata pacientilor cu boli pulmonare cronice cu scopul de a optimiza performanta fizica, psihosociala si cresterea autonomiei.

    Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), recuperarea (reabilitarea) reprezinta folosirea tuturor mijloacelor cu scopul de a reduce impactul conditiilor generatoare de dizabilitati si handicap si de a permite persoanelor cu dizabilitati sa reuseasca sa se integreze optimal in societate.

  • Declaratia comuna din 2006 a American Thoracic Society (ATS) si European Respiratory Society (ERS):

    Reabilitarea respiratorie reprezinta o interventie comprehensiva, multidisciplinara si bazata pe dovezi la pacientii cu boli respiratorii cronice care sunt simptomatici si prezinta frecvente limitari ale activitatii vietii zilnice.

    Integrata in tratamentul individualizat al pacientului, reabilitarea pulmonara are rolul de a reduce simptomele, de a ameliora statusul functional, de a creste participarea si de a scadea costurile legate de asistenta medicala prin stabilizarea sau inversarea manifestarilor sistemice ale bolii

  • Caracteristicile unui program de reabilitare:

    1. Multidisciplinar - mai multe discipline medicale integrate intr-un program comprehensiv si unitar adaptat nevoilor

    fiecarui pacient

    2. Individualizat - bazat pe evaluarea individuala a fiecarui

    pacient, cu stabilirea de obiective realiste

    3. Abordarea atit a problemelor legate de dizabilitatea fizica cit

    si a celor psihologice, emotionale si sociale.

    Reabilitarea respiratorie se plaseaza in cadrul

    conceptului de ingrijire integrata, definit de OMS, ce

    cuprinde inputul, distribuirea, managementul si organizarea

    serviciilor legate de diagnostic, tratament, ingrijire,

    reabilitare si promovare a sanatatii

  • Obiectivele reabilitarii pulmonare:

    1. Ameliorarea simptomelor respiratorii (dispnee, fatigabilitate)

    2. Cresterea tolerantei la efort

    3. Ameliorarea calitatii vietii legata de starea de sanatate (HRQOL Health Related Quality Of Life)

    4. Scaderea costurilor asistentei medicale;

    5. Ameliorarea anxietatii si a depresiei;

    6. Reducerea numarului exacerbarilor si utilizarii consecutive de resurse medicale;

    7. Reluarea activitatilor profesionale si recreationale

  • Afectiunile ce beneficiaza de recuperare

    respiratorie:

    A. Boli respiratorii obstructive: BPOC, astm bronsic,

    bronsiectazia, fibroza chistica, bronsiolita

    obliteranta

    B. Boli pulmonare restritive

    a. Boli pulmonare interstitiale: fibroza pulmonara, boli

    pulmonare profesionale, sarcoidoza, sclerodermia

    b. Deformari ale peretelui toracic: cifoscolioza,

    spondilita anchilopoetica;

    c. Boli neuromusculare cu disfunctie respiratorie

  • C. Alte conditii patologice:

    a. Cancer pulmonar

    b. Stari pre-/post chirurgie toracica si abdominala cu

    disfunctie respiratorie

    c. Starile pre-/post transplant pulmonar

    d. Starile pre-/post LVRS (lung volume reduction

    surgery)

    d. Dependenta de ventilator

    e. Boli respiratorii corelate cu obezitatea

    f. Boli autoimune cu implicare pulmonara

    g. Pacienti pediatrici cu boli respiratorii

  • Componentele unui program de recuperare respiratorie

    1. Evaluarea statusului functional al pacientului

    respirator

    2. Antrenamentul la efort si alte exercitii fizice

    terapeutice (exercitiul aerobic, de crestere a

    fortei musculare si a mobilitatii)

    3. Reeducarea respiratiei

    4. Tehnici de drenaj bronsic

    5. Preventia si managementul exacerbarilor si

    infectiilor respiratorii

  • 6. Controlul factorilor alergeni si iritanti 7. Utilizarea corecta si sigura a sistemelor de

    oxigenoterapie

    8. Evaluarea nutritionala si interventii specifice

    9. Evaluare si suport psihosocial

    10. Renuntare la fumat

    11. Medicatie.

    12. Implementarea unor programe controlate de

    tratament la domiciliu

  • Echipa multidisciplinara de recuperare

    1. Medic pneumolog - specializat in managementul bolii pulmonare cronice, face recomandarile medicale, recomanda includerea in PRP, stabileste parametrii programului de antrenament in functie de rezultatul testarii la efort

    2. Kinetoterapeut - evalueaza nevoile fizice ale pacientului, concepe si conduce programul de antrenament fizic, individualizeaza exercitiile fizice in functie de toleranta fiecarui pacient, contribuie la cresterea gradului de independenta a pacientului

    3. Asistenta de recuperare - asigura informarea si educarea pacientului si a familiei, asigura complianta la tratamentul prescris

  • 4. Dietetician - se ocupa de sfatul alimentar, evalueaza necesarul caloric si proteic al pacientilor, face recomandari individualizate pacientilor ce au indicatia de a scadea in greutate

    5. Psiholog - evalueaza starea psihica a pacientilor, coordoneaza sedintele de relaxare, faciliteaza schimbarea stilului de viata prin terapie comportamentala, evalueaza calitatea vietii

    6. Asistent social - detecteaza probleme de tip psihosocial, discuta despre impactul bolii asupra pacientului , faciliteaza accesul la serviciile comunitare.

    7. Medicul de familie - rol educational, responsabil de urmarirea pe termen lung a pacientilor, evalueaza managementul factorilor de risc pulmonari.

  • Tipuri de programe de reabilitare

    pulmonara

    1. In patient- pacienti internati datorita unor

    dizabilitati sau aflati in convalescenta dupa o

    exacerbare. Durata medie de spitalizare este

    redusa, in medie la 20 zile

    2. Out patient(in ambulator) - pacienti vin regulat

    la sedinte de recuperare si sunt incurajati sa

    continue reantrenamentul fizic la domiciliu

    3. Home patient- asistenta medicala de reabilitare

    la domiciliu prin sistemul de ingrijire la domiciliu;

    durata 6 saptamini-18 luni

  • Observatii

    Pacientii cu BPOC sever beneficiaza mai bine de reantrenament intr-o unitate spitaliceasca decit la domiciliu

    RP home patient se recomanda pacientilor cu afectare moderata, toleranta la efort mai buna si nivel de anxietate mai usor; acesti pacienti sunt initial evaluati in spital si necesita supraveghere periodica

    Durata unui PRP: in functie de complexitatea cazului se pot face 2-5 sedinte /saptamina, 6-12 saptamini

    In caz de exacerbare, unii autori recomanda ca pacientul sa reintre in PRP, chiar daca a mai participat recent

  • Criterii de selectie a pacientilor pentru

    reabilitarea pulmonara

    1. Boala pulmonara cronica simptomatica

    2. Stabil pe terapia standard optima

    3. Limitari functionale datorate bolii

    4. Motivat ca sa fie implicat activ si responsabil fata de propria sanatate

    5. Nici o alta boala care sa interfere sau conditie medicala critica/ instabila

    6. Fara criterii arbitrare de limitare functionala pulmonara sau legate de virsta

  • Reabilitarea pulmonara urmareste scopuri ce depind de diferite perspective

    A. Perspectiva pacientului:

    reducerea dispneei si a fatigabilitatii

    toleranta crescuta la efort si forta normala a

    musculaturii scheletice

    imbunatatirea capacitatii functionale si emotionale

    cresterea calitatii vietii

  • B. Perspectiva terapeutului

    auto-management optim din partea pacientului

    utilizarea optima a resurselor disponibile

    C. Perspectiva societatii:

    productivitatea crescuta si participarea activa a

    pacientilor in societate

    reducerea costurilor asociate cu managementul bolii

    cooperarea crescuta a familiei atunci cind un

    membru al familiei sufera de o boala respiratorie

  • Rolul functiei musculaturii respiratorii si periferice in reabilitarea pulmonara

    Oboseala musculara

    incapacitatea unui muschi odihnit de a continua sa genereze o forta ca raspuns la sarcina, fenomen reversibil dupa un repaus mai mult sau mai putin indelungat;

    se intilneste in situatiile aparitiei unui deficit in transformarea contractiei inspiratorii in presiune: hiperinflatie, sarcina inspiratorie excesiva in raport cu capacitatea muschilor respiratori (BPOC, astm), anomalii parietale toracice.

  • In ultimii 10 ani, studii variate au aratat ca un proces de inflamatie neutrofilica determina la nivel pulmonar :

    a. obstructia cailor aeriene,

    b. disfunctia muco-ciliara,

    c. remodelarea structurala bronsica;

    Fenomenul inflamator afecteaza si sistemele muscular, osos, metabolic si cardiovascular facind din BPOC o boala sistemica.

    Dispneea, reducerea capacitatii de efort fizic si alterarea calitatii vietii sunt principalele trei acuze ale pacientilor cu BPOC.

  • Desi incontestabil, alterarea functiei pulmonare conduce la scaderea tolerantei la efort, disfunctia musculara are un rol major in afectarea capacitatii de efort mai ales in cazuri cu BPOC moderat sever.

    Intr-un studiu vast ce a inclus peste 16000 de cazuri pentru a se stabili ponderea afectarii musculaturii periferice in limitarea capacitatii de efort s-a concluzionat ca oboseala musculara, singura, determina limitarea capacitatii de efort in 40-44% din cazuri, iar impreuna cu dispneea in pina la 80-88% din cazuri.

  • Factori inductori de disfunctie musculara

    1. Sedentarism (deconditionarea fizica)

    2. Inflamatia sistemica

    3. Stresul oxidativ

    4. Denutritia/casexia

    5. Hipoxia tisulara

    6. Tabagismul

    7. Virsta inaintata

    8. Susceptibilitate individuala

    9. Alterari hormonale (scaderea nivelului de testosteron, insulino-rezistenta)

    10. Alterari ale electrolitilor

    11. Medicamente (corticoterapia)

  • Mijloace terapeutice potentiale

    Antrenamentul fizic individualizat induce modificari multilaterale, iar la nivel muscular modificarile sunt de tip metabolic si structural:

    1. se imbunatateste capilarizarea

    2. creste nivelul de mioglobina,

    3. se amelioreaza capacitatea oxidativa prin reducerea acidozei lactice si a productiei de CO2

    In lipsa unei ameliorari corespunzatoare a hiperinflatiei pulmonare dinamice, fizioterapia are un efect minor asupra cresterii tolerantei la efort; bronhodilatatoarele si chirurgia de reducere a volumelor pulmonare sunt prioritare fata de fizioterapie si suplimentarea cu oxigen.

  • Antrenamentul fizic

    considerat element cheie al recuperarii respiratorii;

    o modalitate terapeutica logica intrucit combate

    inactivitatea fizica, cauza deconditionarii musculaturii

    in BPOC

    se va adresa grupelor musculare implicate in activitati

    zilnice curente (ADL), la nivelul membrelor inferioare

    si superioare

    vizeaza ameliorarea mai multor domenii: functia

    musculara, posturarea, coordonarea, echilibrul si

    efectuarea eficienta a ADL

  • Refacerea masei musculare si cresterea fortei acesteia duce la cresterea capacitatii de efort si a

    supravietuirii.

    Beneficiul maxim se obtine prin antrenament fizic

    individualizat asociat cu repletie nutritionala si

    administrare de antioxidanti (N-acetilcisteina) in

    cazuri selectionate.

    Denutritia, independent de insuficienta respiratorie

    duce la complicatii medicale, spitalizari frecvente si

    mortalitate crescuta

  • Particularitatile denutritiei in boli respiratorii cronice

    1. Pierderea masei slabe uscate (MSU)=totalul de

    proteine si minerale din corp ce permite estimarea

    masei musculare totale

    2. Pierderea de masa musculara apare si la indivizi

    stabili ponderal

    3. Pierderea de MSU se asociaza cu atrofie selectiva a

    fibrelor musculare de tip II

    4. 35% din pacientii cu BPOC adresati reabilitarii

    prezinta depletia de MSU

  • 5. Depletia de MSU se asociaza cu rezultate slabe la testele de efort, dispnee severa si alterarea calitatii vietii

    6. In BPOC exista o asociere strinsa intre denutritie si mortalitate independent de gravitatea obstructiei

    7. Pierderea de masa musculara la membrele inferioare (cvadriceps) este indicator prognostic mai bun decit statusul ponderal

    8. Metabolismul bazal creste in bolile respiratorii prin inflamatia sistemica

    9. Evaluarea si corectarea denutritiei in cadrul reabilitarii sunt motivate de valoarea prognostica a statusului nutritional si de nevoile nutritionale crescute in conditiile reantrenamentului la efort

  • Rolul statusului nutritional din BPOC ca factor progostic independent pentru spitalizari si

    mortalitate a dus la includerea indicelui de masa

    corporala (IMC) in scorul compozit BODE (BMI,

    Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity)

    Acest scor variaza intre 0 si 10 puncte:

    1. 0- 3 puncte in functie de gradul dispneei (scara

    MMRC)

    2. 0-3 puncte in functie de toleranta la efort

    ( distanta parcursa la T6M)

    3. 0-3 puncte in functie de gradul obstructiei bronsice

    (VEMS)

    4. 0 sau 1 punct in functie de IMC

  • Punctaj

    index

    BODE

    VEMS

    Distanta

    T6M(m)

    Grad

    dispnee

    IMC

    Kg/m2

    0

    >65%

    >350

    1 si 2

    >21

    1

    50-64%

    250-349

    3

  • Interpretarea index Bode

    Valori mari (8-10) indica risc mare de deces

    Valori mici (0-3) indica prognostic favorabil

    Acest scor are un rol prognostic mai fidel decit

    VEMS, iar reabilitarea respiratorie ce include

    reantrenament la efort si renutritie amelioreaza

    valorile scorului cu implicatii prognostice importante

  • Testarea la efort

    - metoda simpla de diagnostic si prognostic in evaluarea afectiunilor respiratorii si cardiovasculare ce exprima indirect conditia fizica a pacientului.

    Testul de efort la cicloergometru sau covor rulant permite:

    1. Stabilirea gradului de limitare a performantei fizice

    2. Stabilirea efectului interventiilor terapeutice

    3. Diagnosticarea cauzei limitarii capacitatii de efort

    4. Selectarea pacientilor pentru reabilitare pulmonara

    5. Evaluarea pre si post-operatorie pentru excluderea complicatiilor si determinarea functiei respiratorii restante

  • Gradul de incarcare /minut (watt/min) la cicloergometru se apreciaza in functie de virsta,

    inaltimea, greutatea si conditia fizica a pacientului.

    Conditia fizica se apreciaza prin calcularea

    consumului de oxigen de virf (VO2peak), in timpul

    testului de efort maximal conform formulei

    Wasserman:

    VO2peak(ml/min)=151(ml/min)+(5,8 x greutate

    (kg)+(10,5 x incarcare maxima (watt))

    VO2 peak/greutate (kg) estimeaza conditia fizica a

    pacientului.

  • Intensitatea efortului in timpul programelor de reabilitare respiratorie

    Prescrierea intensitatii optime a efortului fizic din timpul programului de antrenament de anduranta (efort aerob), pentru cresterea fitnessului cardiorespirator, a pragului de dispnee si de ameliorare a calitatii vietii, se stabileste pe baza frecventei cardiace maxime din timpul testarii la efort si prin calculul intervalului optim de frecventa cardiaca, formula Karv...