BAB I

PENDAHULUAN

Vertigo adalah keluhan yang sering dijumpai pada praktek sehari-hari dan sangat

menggangu aktivitas yang digambarkan sebagai rasa berputar, atau pusing (dizziness). Deskripsi

keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi,

terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering

digunakan secara bergantian.1

Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar, diartikan sebagai sensasi

berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh

gangguan pada sistem keseimbangan. Berbagai macam defenisi vertigo dikemukakan oleh

banyak penulis, tetapi yang paling tua dan sampai sekarang banyak dipakai adalah yang

dikemukakan oleh Gowers pada tahun 1893 yaitu setiap gerakan atau rasa (berputar) tubuh

penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita yang bersangkutan dengan kelainan

keseimbangan.1 Penyebab terjadinya vertigo adalah dikarenakan adanya gangguan pada sistem

keseimbangan tubuh. Gangguan ini dapat berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolic, toksik,

vaskuler, atau autoimun. 2

Vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ) atau disebut juga Benign Paroxysmal Positional

Vertigo (BPPV) adalah adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai terutama

pada usia dewasa muda hingga usia lanjut. BPPV termasuk vertigo perifer karena kelainannya

terdapat pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis perifer. BPPV pertama kali

dikemukakan oleh Barany pada tahun 1921.3 Gejala yang dikeluhkan adalah vertigo yang datang

tiba-tiba pada perubahan posisi kepala. Beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi

tertentu yang menimbulkan keluhan vertigo. Biasanya vertigo dirasakan sangat berat,

berlangsung singkat hanya beberapa detik saja walaupun penderita merasakannya lebih lama.

Keluhan dapat disertai mual bahkan sampai muntah, sehingga penderita merasa khawatir akan

timbul serangan lagi. Hal ini yang menyebabkan penderita sangat berhati-hati dalam posisi

tidurnya.4

1

Diagnosis BPPV dapat dilakukan dengan melakukan tindakan provokasi dan menilai

timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. Tindakan provokasi tersebut dapat berupa Dix-

Hallpike maneuver, atau side lying maneuver

BAB II

2

PEMBAHASAN

I. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi BPPV di Amerika Serikat adalah 64 orang tiap 100.000 populasi, dengan

presentase 64% pada wanita. BPPV sering terdapat pada usia yang lebih tua dengan rata-

rata usia 51 – 57.2 tahun dan jarang ditemukan pada usia dibawah 35 tahun tanpa riwayat

trauma kepala.3

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI KESEIMBANGAN

Sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu vestibuler dan non

vestibuler. System vestibuler terdiri dari system verstibuler sentral yang terletak pada

batang otak, serebelum dan serebrum dan system vestibuler perifer yang terletak pada

labirin dan saraf vestibuler. Sedangkan system non vestibuler terdiri dari visual yang

meliputi retina dan bola mata serta somatokinerik yang meliputi kulit, sendi dan otot.2

Alat vestibuler perifer terletak di telinga dalam (Iabirin), terlindung oleh tulang yang

paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah telinga dalam, tetapi

secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang

dan labirin membran. Labirin membran terletak dalam labirin tulang dan bentuknya

hampir menurut bentuk labirin tulang. Antara labirin membran dan labirin tulang terdapat

perilimfa, sedang endolimfa terdapat di dalam labirin membran. Berat jenis cairan

endolimfa lebih tinggi dari pada cairan perilimfa. Ujung saraf vestibuler berada dalam

labirin membran yang terapung dalam perilimfa, yang berada dalam labirin tulang. Setiap

labirin terdiri dari 3 kanalis semi-sirkularis (kss), yaitu kss horizontal (lateral), kss anterior

(superior) dan kss posterior (inferior). Selain 3 kanalis ini terdapat pula utrikulus dan

sakulus

3

Gambar 1 : Anatomi Telinga

Gambar 2 : Telinga Dalam (Labirin)

Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di sekitarnya

tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan

proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di Sistem

Saraf Pusat, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu

Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan

pelebaran labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap

pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor

keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap

kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Di

4

dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan

seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula

Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan

endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia

menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke

dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolari-sasi dan akan merangsang

pelepasan neuro-transmiter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris

melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke

arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi

Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat

rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi

biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat per-

cepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai

semua gerak tubuh yang sedang berlangsung

Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya

dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul dapat

berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi atau takikardi dan

pada kulit reaksinya berkeringat dingin.5

III. ETIOLOGI

Penyebab paling umum BPPV pada usia di bawah 50 tahun adalah cedera kepala.

Pada usia lanjut, penyebab paling umum adalah degenerasi sistem vestibular dalam

telinga. BPPV meningkat dengan semakin bertambahnya usia (Froeling dkk, 1991)..

Kadang-kadang BPPV terjadi pasca operasi, dimana penyebabnya adalah kombinasi atau

salah satu diantara terlalu lama berbaring dalam keadaan terlentang, atau trauma telinga

bagian dalam ketika operasi (Atacan et al 2001). BPPV juga sering terjadi pada orang

yang berada dalam pengobatan dengan obat ototoxic seperti gentamisin (Black et al,

5

2004). Setengah dari seluruh kasus BPPV disebut idiopatik yang berarti terjadi tanpa

alasan yang diketahui.6

IV. PATOFISIOLOGI

Terdapat dua macam patofisiologi yang dapat menerangkan sebab terjadinya BPPV

yaitu:

1. Teori kupolithiasis

Pada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini untuk

menerangkan BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi

kalsiurn karbonat dari fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula

utriculus yang sudah berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula. Dia

menerangkan bahwa kanalis semisirkularis posterior menjadi sensitif akan gravitasi

akibat partikel yang melekat pada kupula. Hal ini analog dengan keadaan benda

berat diletakkan di puncak tiang, bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit untuk

tetap stabil, malah cenderung miring. Pada saat miring partikel tadi mencegah tiang

ke posisi netral. Ini digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing ketika kepala

penderita dijatuhkan ke belakang posisi tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike).

KSS posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak secara

utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan pusing (vertigo).

Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang

menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan nistagmus.

2. Teori kanalitiasis

Tahun1980 Epley mengemukakan teori canalithiasis, partikel otolith bergerak

bebas di dalam KSS. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel ini berada

pada posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah. Ketika kepala

direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas sarnpai ± 900 di sepanjang

lengkung KSS. Hal ini menyebabkan cairan endolimfe mengalir menjauhi ampula

6

dan menyebabkan kupula membelok (deflected), hal ini menimbulkan nistagmus

dan pusing.

Pembalikan rotasi waktu kepala ditegakkan kernbali, terjadi pembalikan

pembelokan kupula, muncul pusing dan nistagmus yang bergerak ke arah

berlawanan. Model gerakan partikel begini seolah-olah seperti kerikil yang berada

dalam ban, ketika ban bergulir, kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena

gaya gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan

pusing.

Dibanding dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan

keterlambatan "delay" (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu

untuk mulai bergerak. Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar

dan semakin kurang efektif dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah

yang dapat menerangkan konsep kelelahan "fatigability" dari gejala pusing.

V. MANIFESTASI KLINIS

Pasien BPPV akan mengeluh jika kepala berubah pada suatu keadaan tertentu.

Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur,

berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur, mencapai sesuatu yang

tinggi, menggerakan kepala ke belakang atau membungkuk. Biasanya vertigo hanya

berlangsung 10-20 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa

cemas. Penderita biasanya dapat mengenali keadaan ini dan berusaha menghindarinya

dengan tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo.

Vertigo tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus atau berputar secara aksial tanpa

ekstensi, pada hampir sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan akhirnya berhenti

secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga

sampai beberapa tahun. Pasien dengan BPPV memiliki pendengaran yang normal, tidak

ada nistagmus spontan, dan pemeriksaan neurologis dalam batas normal.7

7

VI. DIAGNOSIS

A. Anamnesis

Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-20 detik akibat

perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat tidur pada

posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan belakang, dan

membungkuk. Vertigo bisa diikuti dengan mual

B. Pemeriksaan fisik

Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pada

evaluasi neurologis normal.7 Pemeriksaan fisis standar untuk BPPV adalah Dix-

Hallpike dan maneuver side lying.

Maneuver Dix-Hallpike

Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan

vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.

Pasien didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi

terlentang kepala ekstensi ke belakang 30o – 40o, penderita diminta tetap

membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.

Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau KSS posterior yang terlibat).

Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia

memang sedang berada di KSS posterior.

Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala pasien, pasien direbahkan

sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.

Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut

dipertahankan selama 10-15 detik.

Komponen cepat nistagmus harusnya “up-bet” (ke arah dahi) dan ipsilateral.

Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang yang

berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.

Berikutnya maneuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45o

dan seterusnya.

8

Gambar 3 : Manuver Dix-Hallpike

Maneuver Side Lying

Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan

vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik

Pasien duduk dengan kepala menoleh ke kiri pada meja pemeriksan dengan

kaki yang menggantung di tepi meja, untuk melakukan maneuver side lying

kanan

Pasien dengan cepat dijatuhkan ke sisi kanan dengan kepala tetap menoleh ke

kiri 450 tunggu hingga respon abnormal muncul

Pasien kembali ke posisi duduk untuk kemudian dilakukan maneuver side

lying kiri.

9

Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang,

namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien BPPV

setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, ± 40 detik, kemudian

nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada

kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo

berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Vestibular Neuritis

Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan

suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah

yang hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang

dalam tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di Rumah Sakit untuk

mengatasi gejala dan dehidrasi. Serangan menyebabkan pasien mengalami

ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan episodik

dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak ada perubahan pendengaran.

Labirintitis

Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga

dalam. Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik

akut disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah

atau meningen tidak banyak bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan

gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh produk-

produk toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme hidup.

Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas ke dalam

struktur-¬struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi

vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai

sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-

perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin.

10

Penyakit Meniere

Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan

mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan serangan

vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa.

Patofisiologi :

pembengkakan endolimfe akibat penyerapan endolimfe dalam skala media oleh stria

vaskularis terhambat.

Manifestasi klinis :

vertigo disertai muntah yang berlangsung antara 15 menit sampai beberapa jam dan

berangsur membaik. Disertai pengurnngan pendengaran, tinitus yang kadang

menetap, dan rasa penuh di dalam telinga. Serangan pertama hebat sekali, dapat

disertai gejala vegetatif Serangan lanjutan lebih ringan meskipun frekuensinya

bertambah

VIII. TATA LAKSANA

Penatalaksanaan utama pada BPPV adalah manuver untuk mereposisi debris yang

terdapat pada utrikulus. Yang paling banyak digunakan adalah manuver seperti yang

diperlihatkan pada gambar di bawah. Manuver mungkin diulangi jika pasien masih

menunjukkan gejala-gejala. Bone vibrator bisa ditempatkan pada tulang mastoid selama

manuver dilakukan untuk menghilangkan debris.

Penanganan BPPV di rumah

Latihan Brandt Daroff

Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV,

biasanya digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95%

lebih berhasil dari pada penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan

dalam 3 set perhari selama 2 minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan

11

manuver dibuat dalam 5 kali. Satu pengulangan yaitu manuver dilakukan pada

masing-masing sisi berbeda (membutuhkan waktu 2 menit).

Jadwal latihan Brandt Daroff yang disarankan :

Waktu Latihan Durasi

Pagi 5 kali pengulangan 10 menit

Sore 5 kali pengulangan 10 menit

Malam 5 kali pengulangan 10 menit

Mulai dengan posisi duduk kemudian berubah menjadi posisi baring miring

pada satu sisi, dengan sudut kepala maju sekitar setengah. Tetap pada posisi

baring miring selama 30 detik, atau sampai pusing di sisi kepala, kemudian

kembali ke posisi duduk. Tetap pada keadaan ini selama 30 detik, dan kemudian

dilanjutkan ke posisi berlawanan dan ikuti rute yang sama. Latihan ini harus

dilakukan selama 2 minggu, tiga kali sehari atau selama tiga minggu, dua kali

sehari. Sekitar 30% pasien, BPPV dapat muncul kembali dalam 1 tahun.

Gambar 4 : Manuever Brandt daroff

Manuver Epley

Prosedur ini lebih efektif dari prosedur di ruangan, karena diulang setiap

malam selama seminggu. Metode ini (untuk sisi kiri), seseorang menetap pada

posisi supine selama 30 detik dan pada posisi duduk tegak selama 1 menit.

12

Dengan demikian siklus ini membutuhkan waktu 2 ½ menit. Pada dasarnya 3

siklus hanya mengutamakan untuk beranjak tidur, sangat baik dilakukan pada

malam hari daripada pagi atau siang hari, karena jika seseorang merasa pusing

setelah latihan ini, dapat teratasi sendiri dengan tidur. Ada beberapa masalah yang

timbul dengan metode lakukan sendiri.

Gambar 5 : maneuver Epley

Jika diagnosis BPPV belum dikonfirmasi, seseorang dapat melakukan

latihan ini untuk mengobati keadaan lain (seperti tumor otak atau stroke) dengan

latihan posisi. Ini tidak berhasil dapat menunda penanganan yang tepat. Masalah

kedua adalah Epley memerlukan pengetahuan dari sisi jelek. Komplikasi seperti

perubahan ke kanal lain dapat terjadi selama maneuver Epley, yang lebih baik

ditangani oleh dokter daripada dirumah. Akhirnya sering terjadi selama maneuver

Epley, gejala neurologis dipicu ole kompresi pada arteri vertebralis. Berdasarkan

pendapat kami, lebih aman melakukan Epley di dokter daripada melakukan

sendiri.

Sebagai terapi tambahan dapat diberikan medikamentosa yang dapat membantu

mengatasi gejala BPPV, berupa antihistamin ( meclizine, Dimenhydrinate), antiemetic,

dan benzodiazepine (diazepam). Tetapi terapi medikamentosa ini tidak terlalu banyak

13

membantu. Terapi utama dan paling disarankan dalam mengatasi BPPV adalah dengan

beberapa maneuver yang telah dijelaskan diatas.

Operasi dilakukan pada sedikit kasus pada pasien dengan BPPV berat. Pasien

ini gagal berespon dengan manuver yang diberikan dan tidak terdapat kelainan patologi

intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Gangguan BPPV disebabkan oleh respon

stimulasi kanalis semisirkuler posterior, nervus ampullaris, nervus vestibuler superior,

atau cabang utama nervus vestibuler. Oleh karena itu, terapi bedah tradisional

dilakukan dengan transeksi langsung nervus vestibuler dari fossa posterior atau fossa

medialis dengan menjaga fungsi pendengaran.8

IX. PROGNOSIS

Perjalanan BPPV meliputi adanya onset akut dan remisi setelah beberapa bulan.

Walaupun lebih dari 30% pasien mungkin masih memiliki gejala lebih dari 1 tahun.

Sebagian besar pasien mengalami perbaikan dengan maneuver reposisi.

Pada beberapa kasus dapat terjadi adanya remisi dan rekurensi yang tidak dapat

diprediksi dan rata-rata rekurensi ± 10-15% per tahun. Jika terdapat rekurensi, maka

dilakukan maneuver reposisi ulang. 8

14

BAB III

KESIMPULAN

Vertigo adalah keluhan yang sering ditemukan dalam praktek sehari-hari dan sangat

menggangu aktivitas penderita yang disebabkan karena adanya gangguan keseimbangan baik

sentral maupun perifer yang dapat berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolic, toksik,

vaskuler, atau autoimun. BPPV adalah jenis vertigo perifer yang paling sering ditemukan yang

dapat disebabkan karena adanya trauma kepala, proses degenerative, pasca operasi, pengobatan

ototoksik, ataupun idiopatik.

Manifestasi klinis yang terdapat dalam BPPV adalah adanya rasa pusing berputar yang

timbul dengan perubahan posisi kepala. Keluhan ini kadang disertasi dengan adanya rasa mual

dan muntah. Penderita dengan BPPV memiliki pendengaran yang normal dan tidak ditemukan

kelainan pada pemeriksaan naurologis. Diagnosis dapat ditegakan melalui anamnesa dan

pemeriksaan fisik yang berupa maneuver Dix-hallpike ataupun maneuver side lying, untuk

menemukan adanya respon abnormal berupa nistagmus lambat yang berlangsung ± 40 detik.

Penatalaksanaan utama pada BPPV adalah manuver untuk mereposisi debris yang terdapat pada

utrikulus. Yang paling banyak digunakan adalah maneuver Brandt Daroff dan maneuver Epley.

Terapi dengan medikamentosa dapat diberikan sebagai tambahan untuk meringankan gejala yang

timbul, tetapi terapi ini tidak dapat banyak membantu.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Wreksoatmojo BR. Vertigo-Aspek Neurologi. [online] 2009 [cited 2009 June 17th]. Available

from : URL:http://www.google.com/vertigo/cermin dunia kedokteran .html

2. Anonim. Si Penyebab Kepala Berputar. [online] 2009 [cited 2009 June 18th]. Available

from : http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/category_news.asp?IDCategory=23

3. Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2010 [cited 2010 July 11th].

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview

4. Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor.

Telinga, Hidung Tenggorok Kepa la & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

2008. Hal. 104-9

5. Bashiruddin J., Hadjar E., Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Arsyad E, Iskandar

N, Editor : Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai

Penerbit FKUI. 2008. Hal. 94-101

6. Hain TC. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2010 [cited 2010 July 11th].

Available from : http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/bppv.html

7. Johnson J & Lalwani AK. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. In : Lalwani AK, editor.

Current Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. New York : Mc

Graw Hill Companies. 2006.

8. Johnson J & Lalwani AK. Vestibular Disorders. In : Lalwani AK, editor. Current Diagnosis &

treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. New York : Mc Graw Hill Companies.

2007.

16