BAB I

PENDAHULUAN

Oral Mucositis adalah inflamasi dan/atau ulserasi pada daerah mulut yang biasanya disebabkan oleh therapi kanker.

Di Amerika Serikat, sekitar 40% dari pasien yang menjalani terapi kanker mengalami Oral Mucositis. sekitar 75% pasien yang menjalani terapi myeloablative, mengalami Oral Mucositis. insiden ini lebih tinggi pada pasien yang menjalani terapi infus secara continu pada kanker payudara dan usus besar dan juga pada mereka yang menjalani terapi adjuvant untuk tumor kepala dan leher. Namun, pada pasien pada usia yang sama dengan diagnosa yang sama dan rejimen pengobatan dan status kesehatan mulut yang setara, kejadian Oral Mucositis dapat bervariasi. Hal ini kemungkinan besar karena perbedaan genetik dan faktor-faktor lain yang belum sepenuhnya ditandai atau dipahami.

Oral Mucositis dapat terjadi sebagai akibat dari pemberian terapi kanker pada pasien. Faktor resiko dari Oral Mucositis dihubungkan dengan modalitas, intensitas serta cara pemberian terapi kanker pada pasien. Kombinasi terapi pada pasien kanker dapat meningkatkan resiko terjadinya Oral Mucositis.

Oral Mucositis muncul akibat kemoterapi atau terapi radiasi yang diberikan pada seseorang. Hal ini dapat terjadi akibat kerusakan yang terjadi pada sel dan menghasilkan Spesies Oksigen Reaktif serta agen-agen proinflamasi yang bekerja merusak jaringan mukosa sehingga terbentuk ulserasi pada jaringan rongga mulut.

Pengobatan Oral Mucositis pada dasarnya adalah mengurangi gejala yang muncul. . penatalaksanaan Oral Mucositis dibagi menjadi: pemberian nutrisi, kontrol nyeri, dekontaminasi oral, terapi paliatif dari mulut kering, manajemen perdarahan oral dan intervensi terapi untuk Oral Mucositis.

1

BAB II

ORAL MUCOSITIS

Anatomi rongga mulut

Rongga mulut berbentuk oval. Bagian-bagian yang membentuk rongga mulut antara lain: bibir pada daerah anterior, pipi bagian mukosa pada daerah lateral, dasar mulut pada daerah inferior, orofaring pada daerah posterior, dan palatum pada daerah superior.

Pada rongga mulut juga terdapat tonsil palatina, orofaring, serta muara dari saluran kelenjar air liur.

Gambar 1. Anatomi mulut. Diunduh dari http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/oral/Patient/page2

2

Fisiologi mulut

Pertama, mulut adalah tempat di mana makanan mulai masuk kedalam tubuh dan di

mana pencernaan dimulai. Mulut disesuaikan untuk menerima makanan yang konsumsi,

memecahnya menjadi partikel kecil dengan pengunyahan, dan mencampurnya dengan

air liur. Fungsi pencernaan mulut meliputi:

Mengunyah, menggiling, dan pencampuran makanan

Pembentukan bolus

Inisiasi proses pencernaan

menelan

rasa

Kedua, mulut adalah lorong antara faring (rongga yang menghubungkan hidung, mulut,

dan laring) dan bagian luar tubuh sehingga berfungsi sebagai saluran nafas sekunder.

Ketiga, mulut memainkan peran penting dalam berbicara, karena perubahan dalam

bentuk mulut dan bibir memodifikasi suara yang dibuat oleh pita suara sedemikian rupa

sehingga menjadi yang disebut sebagai suku kata.

Definisi

Mucositis adalah peradangan pada selaput lendir. Oral Mucositis adalah inflamasi dan/atau ulserasi pada daerah mulut yang biasanya disebabkan oleh terapi kanker.

Etiologi dan faktor resiko

Oral Mucositis dapat terjadi sebagai akibat dari pemberian terapi kanker pada pasien. Faktor resiko dari Oral Mucositis dihubungkan dengan modalitas, intensitas serta cara pemberian terapi kanker pada pasien. Kombinasi terapi pada pasien kanker dapat meningkatkan resiko terjadinya Oral Mucositis. Selain itu faktor genetik juga diduga berpengaruh terhadap resiko terjadinya penyakit ini.

Insiden oral mucositis sangat tinggi pada:1. Pasien dengan tumor primer di rongga mulut, orofaring atau nasofaring

2. pasien yang menjalani concomitant chemotherapy

3. pasien yang menerima dosis total lebih dari 5000 cGy

4. pasien yang menjalani pengobatan lebih dari satu radiasi per hari

3

Epidemiologi

Oral mucositis adalah masalah yang sering dialami pada pasien yang menjalani kemoterapi untuk mengatasi masalah tumor padat. Dalam suatu studi, dilaporkan bahwa 303 dari 599 pasien (51%) yang menerima kemoterapi untuk tumor padat atau limfoma mengalami oral mucositis atau GI mucositis. Pada pasien yang menerima kemoterapi dosis tinggi sebelum transplantasi sel hematopoietik, sekitar 75-80% mengalami oral mucositis. pasien yang diobati dengan terapi radiasi untuk kanker kepala dan lehehr biasnya menerima sekitar 200 cGy/hari, 5 hari dalam seminggu, selama 5-7 minggu secara terus-menerus. Hampir semua pasien yang mendapat terapi seperti ini akan mengalami oral mucositis. dalam studi terbaru, oral mucositis yang berat terjadi pada 26-66% dari semua pasien yang menerima terapi radiasi untuk kanker kepala dan leher.

Patofisiologi

Menurut Sonis, patofisiologi terjadinya Oral Mucositis diawali dengan pembentukan Spesies Oksigen Reaktif yang dihasilkan oleh paparan kemoterapi atau terapi radiasi akan menyebabkan kerusakan dari rantai DNA, kerusakan sel, jaringan, pembuluh darah, yang akhirnya akan menyebabkan apoptosis. Kerusakan tersebut memicu aktivasi faktor transkripsi seperti Nuclear Factor Kappa B (NF-kB), yang pada gilirannya menyebabkan amplifikasi signal melalui peningkatan regulasi gen. Peningkatan kadar sitokin seperti interleukin (IL) -1β dan IL-6 memicu inisiasi berbagai jalur yang merusak sel-sel epitel dan fibroblas sekitarnya. Sitokin proinflamasi, seperti Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF-α), lebih meningkatkan aktivitas NF-kB, menyebabkan umpan balik yang menginduksi siklus peradangan, nyeri, dan gangguan fungsional. kerusakan epitel hingga ke submukosa dapat terjadi pada fase ulserasi, memungkinkan kolonisasi oleh bakteri mulut dan meningkatkan risiko sepsis. Sangat mungkin bahwa setiap tahap dari patogenesis mucositis terjadi terus menerus, secara tumpang tindih. Karena setiap siklus kemoterapi atau terapi radiasi dianggap memicu kaskade kejadian ini, mekanisme ini mungkin terjadi di lokasi mukosa oral yang berbeda berulang kali selama terapi kanker.

4

Gambar 1. Fase patobiologic oral mucositis.

Pemahaman mengenai patogenesis mucositis telah menghasilkan berbagai terapi target yang potensial, dan telah menghasilkan pengembangan agen yang dapat mencegah atau memperbaiki gejala terkait. Beberapa senyawa tersebut dianggap menghambat satu atau lebih langkah-langkah di jalur ini, sehingga meningkatkan efektivitas pengobatan yang diberikan.

Gejala klinis

Gejala klinis dari Oral Mucositis antara lain:

- Nyeri rongga mulut

- Kesulitan dalam membuka mulut

- Kesulitan makan, minum dan berbicara

- Kesulitan dalam melakukan perawatan rongga mulut

5

Pemeriksaan fisik

Perubahan paling awal yang terjadi pada Oral Mucositis adalah leukoedema. tampilan leukoedema pada pemeriksaan fisik adalah bidang berwarna pucat atau opalesen pada mukosa bukal. Daerah ini hilang jika mukosa ditarik.

Eritema dan atrofi pada mukosa yang kemudian berkembang menjadi ulkus yang ditutupi oleh gumpalan fibrin berwarna putih (pseudomembran) merupakan tanda yang dapat ditemukan pada Oral Mucositis. ukuran ulkus dapat berkisar antara 0,5 sampai lebih dari 4 cm.

Gambar 2. Gambaran eritema pada lesi Oral Mucositis, di daerah mukosa bukal

6

Gambar 3. Gambaran ulserasi pada Oral Mucositis di mukosa bukal

Gambar 4. Gambaran ulserasi pada Oral Mucositis di daerah lateral dan ventral lidah

7

Lesi yang terbentuk bilateral terutama pada daerah yang bagian mukosa tidak berkeratin yaitu mukosa bukal, bagian ventral dan lateral lidah, mukosa labial, dasar mulut, palatum molle dan orofaring.

Karena Oral Mucositis terjadi sebagai komplikasi dari pengobatan kanker baik kemoterapi dan radio terapi maka akan sangat mungkin terjadi trombositopenia. Keadaan ini dapat mengakibatkan perdarahan yang terjadi melalui ulkus yang terbentuk. Selain itu pada pasien yang menjalani kemoterapi dapat mengalami hiposalivasi dan salah satu manifestasi utama dari keadaan ini adalah hairy tongue.

Diagnosis

Diagnosis didasarkan pada gejala klinis, lokasi, waktu munculnya lesi serta jenis terapi yang berkaitan dengan Oral Mucositis. jenis terapi yang berkaitan dengan terjadinya Oral Mucositis misalnya stomatotoxic chemotheraphy atau terapi radiasi.

Kultur dilakukan jika lesi yang terbentuk mengenai jaringan yang berkeratin yaitu pada palatum durum, gingiva, atau pada dorsal lidah.

Biopsi dapat dilakukan jika dicurigai adanya infeksi jamur. Gejala yang dapat muncul adalah perkembangan yang cepat dari pembentukan ulkus pada daerah mukosa yang berkeratin maupun pada daerah mukosa yang tidak berkeratin.

Oral Mucositis harus dinilai secara rutin menggunakan instrumen yang sudah divalidasi. Instrumen yang umum digunakan dalam menilai Oral Mucositis adalah World Health Organization (WHO) Oral Toxicity Score dan National Cancer Institute (NCI). WHO Oral Toxicity score memadukan unsur obyektif dan fungsional menjadi skor tunggal yang berguna untuk mengukur tingkat keparahan dari waktu ke waktu.

World Health Organization (WHO) Oral Toxicity Score:

Grade 0 = No Oral MucositisGrade 1 = Erythema and SorenessGrade 2 = Ulcers, able to eat solidsGrade 3 = Ulcers, requires liquid diet (due to mucositis)Grade 4 = Ulcers, alimentation not possible (due to mucositis)

NCI memiliki skor yang terpisah yaitu skor berdasarkan pemeriksaan fisik (eritema dan ulserasi) dan skor berdasarkan fungsional (kemampuan makan makanan padat, cair, atau tidak dapat melalui mulut).

8

National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 3.0

Oral Mucositis (clinical exam)Grade 1 = Erythema of the mucosaGrade 2 = Patchy ulcerations or pseudomembranesGrade 3 = Confluent ulcerations or pseudomembranes; bleeding with minor traumaGrade 4 = Tissue necrosis; significant spontaneous bleeding; life-threatening consequencesGrade 5 = DeathOral Mucositis (functional/symptomatic)Grade 1 = Minimal symptoms, normal dietGrade 2 = Symptomatic but can eat and swallow modified dietGrade 3 = Symptomatic and unable to adequately aliment or hydrate orallyGrade 4 = Symptoms associated with life-threatening consequencesGrade 5 = Death

Selain itu ada juga instrumen lain yang digunakan yaitu Oral Mucositis Daily Questionnaire (OMDQ), instrumen ini digunakan untuk mengevaluasi nyeri mulut dan tenggorokan dan dampaknya pada aktivitas sehari-hari.

Pada pemeriksaan histologi ditemukan adanya neutrofil dalam bekuan fibrin dalam jumlah yang sedikit, dan pada dasar ulkus ditemukan adanya jaringan granulasi dan sel-sel inflamasi.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Oral Mucositis didasarkan pada pengobatan secara paliatif. Association for Supportive Care in Cancer and the International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) telah mengembangkan pedoman praktek klinis untuk penatalaksanaan Oral Mucositis. penatalaksanaan Oral Mucositis dibagi menjadi: pemberian nutrisi, kontrol nyeri, dekontaminasi oral, terapi paliatif dari mulut kering, manajemen perdarahan oral dan intervensi terapi untuk Oral Mucositis.

Kontrol nyeri.

Gejala utama dari Oral Mucositis adalah rasa nyeri. Nyeri secara signifikan mempengaruhi asupan nutrisi, perawatan mulut dan kualitas hidup. Penatalaksanaan dapat diberikan secara topikal yaitu dengan pemberian kumur larutan salin, penggunaan es untuk mengurangi sakit, ataupun menggunakan obat kumur yang mengandung zat anastesi seperti lidocain 2%. Dapat juga diberikan campuran lidocain dan dipenhidramin serta antacid/kaolin dan pectin secara topikal untuk mengurangi keluhan

9

nyeri. Pemberian agen anastesi topikal dapat mengatasi gejala untuk jangka pendek. Selain dengan pemberian agen topikal, dapat diberikan pemberian analgetik secara sistemik jika keluhan nyeri yang dirasakan sangat hebat. Obat yang digunakan untuk pemberian secara sistemik sering digunakan golongan opioid.

Pemberian nutrisi

Pada pasien dengan Oral Mucositis, makanan yang diberikan konsistensinya lunak atau cair. Pada pasien yang diperkirakan dapat mengalami Oral Mucositis yang berat dapat dilakukan gastrostomi untuk jalur pemberian makanan. Selain itu dapat juga diberikan nutrisi secara parenteral.

Dekontaminasi oral

Telah dihipotesiskan bahwa kolonisasi mikroba pada lesi Oral Mucositis dapat memperberat Oral Mucositis. dengan dekontaminasi oral dapat mencegah terjadinya keparahan pada Oral Mucositis, dapat mengurangi resiko terjadinya infeksi bakteri, dan mengurangi resiko terjadinya sepsis.

Tindakan yang diberikan untuk dekontaminasi oral yaitu dengan menyikat gigi dengan sikat gigi lembut dan menggunakan larutan salin atau natrium bikarbonat untuk berkumur. Pasien harus diedukasi mengenai pentingnya kebersihan mulut.

Terapi paliatif untuk mulut kering

Hiposalivasi sering terjadi pada pasien yang menjalani terapi kanker. Keadaan ini dapat memperburuk jaringan yang meradang, meningkatkan resiko terjadinya infeksi local, dan membuat proses mengunyah menjadi sulit. Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk mengatasi permasalahan ini adalah sebagai berikut:

- Pemberian air minum dapat mengurangi gejala, selain itu dapat diberikan cairan saliva buatan yang tersedia

- Bilas dengan larutan 1/2 sdt baking soda (dan / atau ¼ atau ½ sendok teh garam meja) di 1 cangkir air hangat beberapa kali sehari untuk membersihkan dan melumasi jaringan mulut dan sebagai cairan penyangga lingkungan mulut

- Mengunyah permen karet untuk merangsang aliran saliva

- Pemberian agen kolinergik untuk merangsang produksi saliva

10

Manajemen perdarahan oral

Untuk mengatasi perdarahan oral dapat diberikan agen hemostatik topikal. Pasien dengan jumlah trombosit dibawah 20.000 memerlukan tranfusi trombosit karena beresiko terjadinya perdarahan spontan.

Intervensi terapi untuk Oral Mucositis

Beberapa agen telah diuji dapat mengurangi keparahan atau mencegah Oral Mucositis.

Cryotherapy – dihipotesiskan bahwa pemberian es pada rongga mulut secara topikal dapat mengurangi aliran agen kemoterapi ke daerah mukosa pada rongga mulut. Hal ini terjadi mungkin sebagai akibat vasokonstriksi lokal yang terjadi sehingga aliran darah dan agen kemoterapi menjadi berkurang. Cara pemberiannya adalah 5 menit sebelum dilakukan kemoterapi dan dipertahankan selama 30 menit.

Growth factor – penurunan kapasitas proliferasi sel epitel diduga berperan dalam pathogenesis Oral Mucositis. oleh karena itu penggunaan faktor pertumbuhan dalam memicu proliferasi sel epitel telah dipelajari untuk pengelolaan Oral Mucositis. bukti terbaru menunjukan pemberian recombinant human keratinocyte growth factor – 1 (Palifermin) secara signifikan mengurangi kejadian Oral Mucositis grade 3 dan 4 (WHO oral toxicity score). Akan tetapi penggunaan growth factor diduga masih belum aman digunakan pada pasien dengan keganasan nonhematologic. Hal ini didasarkan pada teori bahwa growth factor dapat meningkatkan pertumbuhan sel tumor.

Anti-inflamatory agents – benzidamin hidroklorida merupakan anti inflamasi non steroid yang dapat menghambat agen pro inflamasi citokin dan TNF- α. Selain itu penggunaan glutamin dapat mengurangi cedera mukosa dan mengurangi produksi sitokin pro-inflamasi dan sitokin terkait apoptosis. Dapat mempercepat proses penyembuhan dengan meningkatkan sintesis fibroblast dan kolagen.

Antioxidants – N-asetilsistein terbukti dapat mengurangi keparahan dari Oral Mucositis secara signifikan.

Low-Level Laser Therapy – penggunaan terapi laser tingkat rendah terbukti dapat mengurangi keparahan dari Oral Mucositis. mekanismenya belum sepenuhnya diketahui namun diduga terapi ini dapat menurunkan Spesies Oksigen Reaktif dan/atau sitokin pro-inflamasi.

Prognosis

11

Oral Mucositis merupakan self-limiting disease, sehingga pengobatan pada penyakit ini ditekankan pada terapi paliatif yaitu pengobatan yang bertujuan untuk mengurangi gejala.

12

BAB III

RESUME

Oral Mucositis adalah inflamasi dan/atau ulserasi pada daerah mulut yang biasanya disebabkan oleh therapi kanker.

Oral Mucositis dapat terjadi sebagai akibat dari pemberian terapi kanker pada pasien. Faktor resiko dari Oral Mucositis dihubungkan dengan modalitas, intensitas serta cara pemberian terapi kanker pada pasien. Kombinasi terapi pada pasien kanker dapat meningkatkan resiko terjadinya Oral Mucositis. Selain itu faktor genetik juga diduga berpengaruh terhadap resiko terjadinya penyakit ini.

Oral Mucositis muncul akibat kemoterapi atau terapi radiasi yang diberikan pada seseorang. Hal ini dapat terjadi akibat kerusakan yang terjadi pada sel dan menghasilkan Spesies Oksigen Reaktif serta agen-agen proinflamasi yang bekerja merusak jaringan mukosa sehingga terbentuk ulserasi pada jaringan rongga mulut.

Gejala klinis dari Oral Mucositis antara lain: nyeri rongga mulut, kesulitan dalam membuka mulut, kesulitan makan, minum dan berbicara, kesulitan dalam melakukan perawatan rongga mulut

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan leukoedema, eritema dan atrofi pada mukosa yang kemudian berkembang menjadi ulkus yang ditutupi oleh gumpalan fibrin berwarna putih (pseudomembran). Lesi yang terbentuk bilateral terutama pada daerah yang bagian mukosa tidak berkeratin yaitu mukosa bukal, bagian ventral dan lateral lidah, mukosa labial, dasar mulut, palatum molle dan orofaring. Pengobatan kanker baik kemoterapi dan radio terapi dapat menyebabkan trombositopenia. Keadaan ini dapat mengakibatkan perdarahan yang terjadi melalui ulkus yang terbentuk. Selain itu dapat ditemukan gambaran hairy tongue yang merupakan manifestasi yang terjadi akibat hiposalivasi karena terapi kanker yang diberikan.

Diagnosis didasarkan pada gejala klinis, lokasi, waktu munculnya lesi serta jenis terapi yang berkaitan dengan Oral Mucositis. Oral Mucositis harus dinilai secara rutin menggunakan instrumen yang sudah divalidasi. Instrumen yang umum digunakan dalam menilai Oral Mucositis adalah World Health Organization (WHO) Oral Toxicity Score dan National Cancer Institute (NCI). Selain itu ada juga instrumen lain yang digunakan yaitu Oral Mucositis Daily Questionnaire (OMDQ).

Penatalaksanaan Oral Mucositis didasarkan pada pengobatan secara paliatif.

13

penatalaksanaan Oral Mucositis dibagi menjadi: pemberian nutrisi, kontrol nyeri, dekontaminasi oral, terapi paliatif dari mulut kering, manajemen perdarahan oral dan intervensi terapi untuk Oral Mucositis.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Sonis T, Pathobiology of Oral Mucositis : Novel Insight and Opportunities. The Journal of Oncology Supportive. 2007, 5: 1-10

2. Silverman S, Diagnosis and Management of Oral Mucositis.The Journal of Oncology Supportive. 2007, 5: 13-20

3. Petterson E. D et all, Management of Oral and Gastrointestinal Mucositis: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 2010, 21: 261-265

4. Campos Crus et all, Oral Mucositis in Cancer Treatment: Natural History, Prevention and Treatment. Molecular and Clinical Oncology. 2014, 2: 337-340

5. Lalla V et all, Management of Oral Mucositis in Patients With Cancer. NIH Public Access 2008, 1-17

6. Spielberger R et all, Palifermin for Oral Mucositis After Intensive Therapy for Hematologic Cancers. NEJM 2004 351 : 2590-8

7. Garfunkel A, Oral Mucositis – The Search for a Solution. NEJM 2004, 351: 2649-51

8. Peterson E et all, Phase II, Randomized, Double Blind, Placebo Controled study, of Recombinant of Human Intestinal Trefoil Factor Oral Spray for Prevention of Oral Mucositis in Patient with Colorectal Cancer Who Are Receiving Fluorouracil Based Chemotherapy. Journal of Clinical Oncology. 2009, 27: 4333-7

9. Treister S et all, Chemoteraphy Induced Oral Mucositis. Medscape 2013.

15