BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Prevalensi skizofrenia di Amerika Serikat dilaporkan bervariasi terentang dari 1-1,5 %

dengan angka insidensi 1 per 10.000 orang per tahun. Skizofrenia adalah sama

prevelensinya antara laki-laki dan wanita. Tetapi, dua jenis kelamin tersebut menunjukkan

perbedaan dalam onset dan perjalaan penyakit. Laki-laki mempunyai onset skizofrenia

yang lebih awal daripada wanita. (kaplan) Lebih dari setengah semua pasien skizofrenik

laki-laki tetapi hanya sepertiga pasien skizofrenik wanita mengalami perawatan pertamanya

di rumah sakit sebelum usia 25 tahun. Usia puncak onset untuk laki-laki adalah 15-25

tahun; untuk wanita usia puncak adalah 25-35 tahun. Beberapa penelitian telah menyatakan

bahwa laki-laki adalah lebih mungkin dari pada wanita mengalami gejala negatif dan

wanita lebih mungkin memiliki fungsi sosial yang lebih baik daripada laki-laki. Pada

umumnya, hasil akhir untuk pasien skizofrenik wanita lebih baik dari pada pasien

skizofrenik laki-laki.

Penyakit ini sangat menyusahkan bagi penderita maupun keluarganya karena onset

terjadinya pada saat dewasa muda produktif yaitu dibawah 45 tahun, dan dalam

perjalanannya akan mengalami keruntuhan (deteriosasi) dari taraf fungsi sebelumnya baik

fungsi sosial, pekerjaan, dan perawatan diri. Penderita sukar untuk bersosialisasi dan tidak

dapat bekerja seperti sebelumnya karena sifat regresif serta kemunduran dalam perawatan

diri. Terdapat banyak faktor yang diduga sebagai penyebab skizofrenia, di antaranya adalah

faktor biologis dan faktor lingkungan.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Sejarah Skizofrenia

Hippocrates menyingkirkan ide psikosis karena setan dan menganjurkan bahwa

gangguan seperti epilepsi, kebingungan, dan kegilaan semua berasal dari otak. Dalam

usaha menjelaskan gangguan mental dan fisik, beliau membuat dalil tentang kehadiran

"humors" di tubuh termasuk darah dan empedu. Fungsi mental dan fisik yang optimal dapat

tercapai jika humors ini berada dalam keadaan seimbang dan harmonis.

Benedict A. Morel (1809-1873), seorang dokter psikiatrik Perancis, menggunakan istilah

demense precoce untuk pasien yang memburuk dimana penyakitnya dimulai pada masa

remaja. (kaplan) Emil Kraepelin melatinkan istilah Morel menjadi demensia prekoks

(dementia precox), suatu istilah yang menekankan suatu proses kognitif yang jelas

(demensia) dan onset yang awal (prekoks). Kraepelin lebih lanjut membedakan pasien

dengan demensia prekoks dari pasien yang diklasifikasikan sebagai psikosis manik-depresif

atau paranoid. Pasien dengan psikosis manik-depresif terdapat adanya episode penyakit

yang jelas yang dipisahkan oleh periode fungsi normal. Sedangkan pasien dengan paranoid

mempunyai waham presekutorik yang persisten sebagai gejala utamanya tetapi tidak

mempunyai perjalanan demensia prekoks yang memburuk atau gejala psikosis manik-

depresif yang intermiten.

Eugen Bleuler mengajukan istilah skizofrenia dan istilah tersebut menggantikan

demensia prekoks. Beluler berpendapat bahwa istilah untuk menandakan adanya

perpecahan (schism) antara pikiran, emosi, dan perilaku pada pasien yang terkena.

Perbedaan utama yang ditarik Bleuler antara konsepnya dan konsep Kraepelin adalah

bahwa perjalanan yang memburuk tidak diperlukan dalam konsep skizofrenia, seperti pada

demensia prekoks. Bleuler menggambarkan gejala fundamental (primer) spesifik untuk

skizofrenia, termasuk suatu gangguan asosiasi, khususnya kelonggaran asosiasi. (kaplan)

2

Dia memperkenalkan 4 tanda penting berupa “4 A”, yaitu :

Afek

Asosiasi

Ambivalensi

Autisme

Bleuler juga menggambarkan gejala pelengkap (sekunder), yang termasuk halusinasi,

waham, delusi, katatonia, negativisme, dan stupor.

Kurt Schneider memperkenalkan gejala tingkat pertama dan gejala tingkat kedua. Gejala

tingkat pertama berupa :

Mendengar suatu pikiran yang berbicara secara keras

Halusinasi auditorik yang mengomentari tingkah laku penderita

Thought withdrawal, insertion dan broadcasting

Halusinasi somatik, atau mengalami pikiran yang terkontrol atau dipengaruhi oleh

alasan luar yang tidak jelas.

Gejala tingkat kedua berupa bentuk halusinasi, depresi, atau suasana perasaan yang

berubah, emosi yang tumpul, kebingungan, dan ide delusi yang tiba-tiba.

Gabriel Langfeldt membagi gejala psikotik menjadi 2 kelompok :

1. True Schizophrenia (Nuclear Schizophrenia/Non remisi skizofrenia/ skizofrenia proses)

pada kelompok ini dijumpai adanya depersonalisasi, autisme, emosi tumpul dan

derealisasi. Onset biasanya perlahan-lahan.

2. Psikosis skizofreniform (schizophrenic-like psychosis)

Kriteria diagnosis menurut Langfeldt :

1. Kriteria Simptom

Merupakan petunjuk penting untuk mendiagnosis suatu skizofrenia (dapat digunakan

apabila tidak ditemukan adanya tanda-tanda berupa gangguan kognitif, infeksi, atau

intoksikasi). Kriteria ini meliputi : Perubahan kepribadian. Tipe katatonik, Psikosis

Paranoid, Halusinasi kronis.

2. Kriteria perjalanan penyakit

Ditegakkan bila perjalanan penyakit pada penderita tersebut telah diikuti selama kurang

lebih 5 tahun.

II. Definisi

3

Skizofrenia didefinisikan sebagai sekelompok ciri dari gejala positif dan negatif;

ketidakmampuan dalam fungsi sosial, pekerjaan ataupun hubungan antar pribadi dan

menunjukan terus gejala-gejala ini selama paling tidak 6 bulan. Sebagai tambahan,

gangguan skizoafektif dan gangguan afek dengan gejala psikotik tidak didefinisikan

sebagai skizofrenia dan juga skizofrenia tidak disebabkan oleh karena efek langsung karena

psikologi dari zat atau kondisi medis.

Skizofrenia akut

Episode skizofrenia akut merupakan suatu kondisi yang ditandai dengan onset akut

gejala-gejala skizofrenia di bawah 6 bulan. Sejak DSM-IV mendefinisikan skizofrenia

sebagai gangguan kronik, kondisi ini sekarang harus diklasifikasikan ke dalam gejala

psikotik lain, seperti gangguan skizofreniform, psikosis reaksi singkat, atau gangguan

skizoafektif.

Skizofrenia laten

Suatu jenis skizofrenia yang ditandai dengan gejala skizofrenia jelas, tetapi tanpa adanya

riwayat episode skizofrenia psikotik, mencakup kondisi yang dulu disebut sebagai

skizofrenia ambulatori, borderline, prapsikotik, pseudoneurotik, dan pseudopsikopatik,

yang didalamnya tidak pernah terdapat episode psikotik akut. Penderita yang memenuhi

istilah-istilah ini tidak memenuhi definisi skizofrenia dari DSM-IV. Oleh karena itu

sebagian besar diklasifikasikan sebagai gangguan kepribadian skizotipal.

Menurut PPDGJ III, skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan

gangguan dasar pada kepribadian, distorsi khas pada proses pikir, kadang-kadang

mempunyai perasaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar, waham

yang kadang-kadang aneh, gangguan persepsi, afek abnornal yang tak terpadu, dengan

situasi nyata yang sebenarnya, dan autisme. Pikiran, perasaan, dan perbuatan yang paling

mendalam dirasakan seakan diketahui oleh orang lain, dan waham-waham yang timbul

menjelaskan bahwa kekuatan alam dan supernatural sedang bekerja mempengaruhi pikiran

dan perbuatan penderita dengan cara-cara yang tidak masuk akal atau bizzare (aneh).

Halusinasi auditorik sering diketemukan dalam bentuk komentar tentang diri pasien atau

berbicara secara langsung kepadanya.

Sering terjadi penghentian dan interpolasi dalam arus proses pikir, dengan akibat pikiran

menjadi terputus-putus. Interpolasi (sisipan-sisipan) pikiran tersebut dirasakan oleh pasien

4

atau yakin bahwa pikirannya disedot (withdrawal) oleh kekuatan dari luar. Alam perasaan

dapat menjadi dangkal (shallow), berubah-ubah (capsicious), atau tidak sesuai

(incongruous). Ambivalensi dan gangguan dorongan kehendak dapat bermanifestasi

sebagai inersia, negativisme, atau stupor. Mungkin terdapat perilaku yang katatonia.

III. Epidemiologi

Di Amerika Serikat prevalensi skizofrenia seumur hidup dilaporkan secara bervariasi

terentang dari 1-1,5% ; konsisten dengan rentang tersebut, penelitian Epidemiological

Catchment Area (ECA) yang disponsori oleh National Institute of Mental Health (NIMH)

melaporkan prevelensi seumur hidup sebesar 1,3 persen. Kira-kira 0,025-0,05% populasi

total diobati untuk skizofrenia dalam satu tahun. Walaupun duapertiga dari pasien yang

diobati tersebut membutuhkan perwatan dirumah sakit, hanya kira-kira setengah dari semua

pasien skizofrenik mendapatkan pengobatan, tidak tergantung pada keparahan penyakit.

Beberapa penelitian telah menyatakan bahwa laki-laki adalah lebih mungkin dari pada

wanita untuk terganggu oleh gejala negatif dan bahwa wanita lebih mungkin memiliki

fungsi sosial yang lebih baik daripada laki-laki. Laki-laki mempunyai onset skizofrenia

yang lebih awal daripada wanita. Lebih dari setengah semua pasien skizofrenik laki-laki

tetapi hanya sepertiga pasien skizofrenik mempunyai perawatan pertamanya di rumah sakit

sebelum usia 25 tahun. Usia puncak onset untuk laki-laki adalah 15-25 tahun; untuk wanita

usia puncak adalah 25-35 tahun.

IV. Gejala Klinis dan Diagnosis

Secara klinis untuk menegakkan diagnosis skizofrenia diperlukan kriteria diagnostik.

a) Kriteria diagnosis menurut Eugen Bleuler, dibagi menjadi gejala primer dan sekunder.

Gejala primer (4A) :

1. Asosiasi terganggu

Suatu proses pikir yang terganggu berupa ide yang satu belum habis diutarakan

sudah muncul ide yang lain sehingga pembicaraan menjadi tidak dapat diikuti atau

dimengerti.

2. Autisme

5

Suatu kecenderungan untuk menarik diri dari kehidupan sosial. Orang tersebut lebih

suka menyendiri dan berdialog dengan dunianya sendiri.

3. Afek terganggu

Suatu gangguan berupa ketidaksesuaian antara afek dengan suasana perasaan

(mood), dapat berupa afek terbatas, tumpul, mendatar, labil atau tidak serasi.

4. Ambivalensi

Terdapatnya secara bersamaan dua impuls yang berlawanan terhadap suatu hal yang

sama pada orang dan waktu yang sama.

Selain gejala 4A di atas, beberapa ahli menambahkan adanya gejala A yang lain yang

dapat dijumpai pada pasien skizofrenia kronis seperti abulia, menurunnya atensi, apati,

alienasi, anhedonia, automatisme, dan lain-lain. Gejala sekundernya :

1. Waham

Keyakinan patologis yang tidak dapat dikoreksi, meskipun telah ditunjukkan bukti

nyata bahwa keyakinannya salah dan di luar jangkauan sosio-budayanya.

2. Halusinasi

Munculnya suatu persepsi baru dari panca indera yang salah (false perception) tanpa

adanya rangsangan/objek dari luar.

3. Ilusi

Munculnya suatu persepsi baru dari panca indera yang salah (false perception) akibat

adanya suatu rangsangan/objek dari luar.

4. Depersonalisasi

Suatu keadaan dimana seseorang merasa dirinya secara tiba-tiba berubah dan tidak

seperti sebelumnya.

5. Negativisme

Sikap yang menolak atau berlawanan dengan yang diperintahkan kepadanya tanpa

suatu alasan

6. Automatisasi

Suatu pekerjaan yang dilakukan dengan sendirinya tanpa adanya pengaruh dari luar

dan tidak mempunyai tujuan

7. Echolalia

6

Secara spontan menirukan bunyi, suara atau ucapan yang didengar dari orang lain

seperti membeo.

8. Manerisme

Tindakan mengulang-ulang perbuatan tertentu secara eksesif, biasanya dilakukan

secara ritual seperti melakukan suatu seremonial

9. Stereotipik

Tindakan mengulang-ulang suatu pekerjaan atau perbuatan tanpa adanya suatu

tujuan (non-goal directed) dan tidak selesai-selesai

10. Fleksibilitas Cerea

Suatu sikap, bentuk atau posisi yang dipertahankan dalam waktu yang lama. Bila

posisi tersebut digeser, maka posisi baru tersebut tetap dipertahankan (seakan-akan

seperti lilin).

b) Kriteria Gabriel Langfeldt.1

1. Kriteria gejala

Petunjuk penting ke arah diagnosis skizofrenia adalah (jika tidak ada tanda gangguan

kognitif, infeksi, atau intoksikasi yang dapat ditunjukkan)

Perubahan kepribadian, yang bermanifestasi sebagai penumpulan emosional

dengan jenis khusus diikuti oleh hilangnya inisiatif, dan prilaku yang berubah dan

sering kali aneh. (khususnya pada hebefrenik, perubahan adalah karateristik dan

petunjuk utama ke arah diagnosis.)

Pada tipe katatonik, riwayat penyakit dan tanda tipikal dalam periode kegelisahan

dan stumor (dengan negativism, wajah berminyak, katalepsi, gejala vegetative

khusus.)

Pada psikosis paranoid, gejala penting pembelahan kepribadian (atau gejala

depersonalisasi) dan hilangnya perasaan realitas (gejala derealisasi) atau waham

primer.

Halusinasi kronis

2. Kriteria perjalanan penyakit.

Keputusan akhir tentang diagnosis tidak dapat dibuat sebelum periode follow-up selama

sekurangnya lima tahun telah menenjukkan perjalanan penyakit yang jangka panjang.

Tanda dan gejala klinis skizofrenia menimbulkan 3 masalah inti, antara lain :

7

1. Tidak adanya tanda atau gejala yang patognomonik untuk skizofrenia

Setiap tanda atau gejala yang ditemukan pada skizofrenia dapat ditemukan di gangguan

psikiatrik atau neurologis lainnya. Dengan demikian, seorang klinisi tidak dapat

mendiagnosis skizofrenia semata-mata dengan pemeriksaan status mental. Riwayat

pasien adalah penting untuk diagnosis skizofrenia.

2. Gejala pasien berubah dengan berjalannya waktu

3. Klinisi harus memperhitungkan tingkat pendidikan pasien, kemampuan intelektual, dan

keanggotaan kultural dan subkultural

Berbagai organisasi keagamaan dan kultur mungkin mempunyai kebiasaan yang terlihat

aneh bagi pihak luar tetapi dianggap sangat normal bagi mereka yang beada dalam

lingkungan cultural tersebut.

c) Diagnosis menurut DSM-IV

Terdapat 2 atau lebih gejala kareakteristik, yang masing-masing ditemukan untuk

sebagian waktu yang bermakna selama periode 1 bulan (atau kurang bila berhasil

diobati). Gejala karakteristik tersebut berupa :

1. Waham

2. Halusinasi

3. Bicara terdisorganisasi (misalnya sering menyimpang atau inkoheren)

4. Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang jelas

5. Gejala negatif, yaitu afek datar, alogia, atau tidak ada kemauan( avolition)

Catatan : Hanya satu gejala kriteria A yang diperlukan jika waham adalah kacau atau

halusinasi terdiri dari suara yang terus menerus mengkomentari perilaku atau pikiran

pasien, atau dua atau lebih suara yang saling bercakap satu sama lainnya.

Disfungsi sosial atau pekerjaan untuk bagian waktu yang bermakna sejak onset

gangguan, satu atau lebih fungsi utama, seperti pekerjaan, hubungan interpersonal, atau

perawatan diri, adalah jelas di bawah tingkat yang dicapai sebelum onset (atau jika onset

pada masa anak-anak atau remaja, kegagalan untuk mencapai tingkat pencapaian

interpersonal, akademik, atau pekerjaan yang diharapkan).

Durasi tanda gangguan terus menerus menetap selama sekurang-kurangnya 6 bulan.

Periode 6 bulan ini harus termasuk sekurangnya 1 bulan gejala (atau kurang jika diobati

dengan berhasil) yang memenuhi kriteria A (yaitu, gejala fase aktif) dan mungkin

8

termasuk periode gejala prodomal atau residual, tanda gangguan mungkin

dimanifestasikan hanya oleh gejala negatif atau dua atau lebih gejala yang dituliskan

dalam kriteria A dalam bentuk yang diperlemah (misalnya, keyakinan yang aneh,

pengalaman persepsi yang tidak lazim).

Penyingkiran ganguan skizoafektif dan gangguan suasana perasaan

Gangguan skizoafektif dan gangguan mood dengan ciri psikotik telah disingkirkan

karena :

(1) tidak ada episode depresif berat, manik, atau campuran yang telah terjadi bersama-

sama dengan gejala fase aktif; atau

(2) jika episode mood telah terjadi selama gejala fase aktif, durasi totalnya adalah relatif

singkat dibandingkan durasi periode aktif dan residual.

Penyingkiran zat/ kondisi medis umum: Gangguan tidak disebabkan oleh afek

biologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, suatu

medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

Hubungan dengan perkembangan pervasif: Jika terdapat riwayat adanya gangguan

autistik atau gangguan perkembangan pervasif lainnya, diagnosis tambahan

skizofrenia dibuat hanya jika waham atau halusinasi yang menonjol juga ditemukan

untuk sekurangnya satu bulan (atau kurang jika diobati secara berhasil).

A. Tanda dan Gejala Pramorbid.

Tanda dan gejala pramorbid tampak sebelum fase prodromal dari penyakit. Riwayat

pramorbid yang tipikal sebagian besar adalah mereka yang mempunyai kepribadian

schizoid atau skizotipal. Kepribadian tersebut mungkin ditandai sebagai pendiam, pasif,

dan introvert. Meskipun mereka dirawat di rumah sakit yang pertama kali sering

dianggap sebagai awal gangguan, tanda dan gejala seringkali telah ada selama berbulan-

bulan bahkan bertahun-tahun. Tanda dan gejala tersebut telah dimulai dengan keluhan di

sekitar gejala somatik, seperti nyeri kepala, nyeri punggung, dan otot, kelemahan, dan

masalah pencernaan. Diagnosis awal mungkin gangguan berpura-pura atau gangguan

somatisasi. Keluarga dan teman-teman akhirnya memperhatikan bahwa orang tersebut

telah berubah dan tidak lagi berfungsi baik dalam aktivitas pekerjaan, sosial, dan pribadi.

9

Tanda dan gejala prodromal tambahan adalah perilaku yang sangat aneh, afek yang

abnormal, bicara yang tidak lazim, gagasan aneh, dan pengalaman perceptual yang asing.

B. Pemeriksaan Status Mental

i. Penjelasan Umum.

Penampilan umum pasien skizofrenia bermacam-macam dari orang yang sama sekali

acak-acakan, berteriak-teriak, teagitasi sampai orang yang berdandan secara obsesif,

sangat tenang, dan tidak bergerak. Di antara kedua kutub tersebut, pasien mungkin

senang berbicara dan mungkin menunjukkan postur tubuh yang aneh. Perilaku mungkin

menjadi teragitasi atau menyerang, tampaknya dalam suatu cara yang tidak

terprovokasi tetapi biasanya sebagai respon terhadap halusinasi.

Perilaku tersebut berbeda secara dramatis pada stupor katatonik, seringkali disebut

katatonia, dimana pasien tampak tanpa kehidupan sama sekali dan mungkin tanda

kebisuan (mutisme), negativisme, dan kepatuhan otomatis. Fleksibilitas lilin (waxy

flexibility) digunakan untuk tanda umum pada katatonia. Pasien katatonik mungkin

duduk tanpa bergerak dan tidak berbicara, berespons terhadap pertanyaan hanya dengan

jawaban yang singkat, dan bergerak hanya bila diperintah. Perilaku lain yang mungkin

adalah kecanggungan atau kekauan yang aneh dalam pergerakan tubuh, ini sebagai

kemungkinan menyatakan proses patologi di ganglia basalis.

Depresi dapat merupakan suatu ciri dari psikosis akut dan suatu akibat dari episode

psikotik. Gejala depresif kadang-kadang disebut sebagai depresi sekunder pada

skizofrenia atau sebagai gangguan depresif pascapsikotik dari skizofrenia. Gejala

afektif lain yang sering ditemukan dalam skizofrenia adalah penurunan responsivitas

emosional, yang cukup parah seperti anhedonia, dan emosi yang sangat aktif dan tidak

sesuai, seperti penyerangan yang ekstrem, kegembiraan, dan kecemasan. Suatu afek

datar atau tumpul dapat merupakan suatu gejala penyakitnya sendiri, efek samping

parkinsonisme dari medikasi antipsikotik, atau depresi.

Pada pasien psikiatrik, semua lima indera dapat dipengaruhi oleh pengalaman

halusinasi, tetapi yang paling sering adalah halusinasi auditorik. Suara-suara seringkali

mengancam, kotor, menuduh, atau menghina. Dua atau lebih suara dapat saling

berbicara satu sama lain, atau sebuah suara mungkin berkomentar tentang perilaku atau

kehidupan pasien. Terdapat halusinasi kenestetik adalah sensasi perubahan keadaan

10

organ tubuh yang tidak mempunyai dasar. Contohnya perasaan terbakar di toak, sensasi

mendorong dipembuluh darah, dan sensasi memotong di sumsum tulang. Ilusi berbeda

dari halusinasi, yaitu suatu penyimpangan (distorsi) dari citra atau sensasi yang

sesungguhnya, sedangkan halusinasi adalah tidak didasarkan pada citra atau sensasi

yang nyata. Ilusi dapat terjadi pada pasien skizofrenia selama fase aktif, tetapi juga

dapat terjadi selama fase prodromal dan selama periode remisi.

Gangguan berpikir adalah gejala yang paling sulit untuk dimengerti. Pada

kenyataannya merupakan gejala inti dari skizofrenia. Gangguan berpikir dibagi menjadi

gangguan isi pikir, bentuk pikiran, dan proses berpikir.

Gangguan isi pikiran mencerminkan gagasan, keyakinan, dan interpretasi pasien

tentang stimuli. Waham adalah contoh yang paling jelas dari gangguan isi piker,

antara lain waham kejar, kebesaran, keagamaan, atau somatik. Pasien mungkin

percaya bahwa lingkungan luar mengendalikan pikiran atau perilaku mereka,

atau sebaliknya bahwa mereka mengendalikan kejadian-kejadian di luar dengan

cara yang luar biasa. Pasien juga mungki memiliki keasyikan (preokupasi) yang

kuat dan menghabiskan waktu dengan gagasan yang hanya dapat diketahui dan

diketahui dan dipahami oleh orang tertentu saja (esoteric), abstrak, simbolik,

psikologis, atau filosofi.

Gangguan bentuk pikiran secara objektif terlihat dalam ucapan dan bahasa

tulisan pasien. Gangguan berupa kelonggaran asosiasi, hal yang keluar dari

jalurnya, inkoherensi, tangensialitas, sirkumstansialitas, neologisme, ekolalia,

verbigerasi, kata yang campur aduk, dan mutisme. Walaupun kelonggaran

asosiasi pernah digambarkan sebagai patognomonik untuk skizofrenia, gejala

seringkali ditemukan pada mania.

Gangguan proses pikir mempermasalahkan cara gagasan dan bahasa yang

dibentuk. Pemeriksan menemukan gangguan dari apa dan bagaimana pasien

berbicara, menulis, atau menggambar, mengamati perilaku pasien. Gangguan

proses berpikir dapat berupa (flight of ideas), hambatan pikiran (thought

blocking), gangguan perhatian, kemiskinan isi pikiran, kemampuan abstraksi

yang buruk, melibatkan diri secara berlebihan (over inclusion), dan

sirkumstansialitas.

11

Pasien dengan skizofrenia mungkin teragitasi dan mempunyai pengendalian impuls

yang kecil jika mereka mengalami sakit. Mereka juga memiliki kepekaan social yang

menurun, tampak menjadi impulsif termasuk usaha bunuh diri dan pembunuhan,

mungkin sebagai respons dari halusinasi yang memerintah pasien untuk melakukan hal

tersebut. Pencetus lain untuk bunuh diri adalah perasaan kekosongan yang mutlak,

kebutuhan untuk membebaskan diri dari penyiksaan mental. Faktor risiko untuk bunuh

diri adalah :

1) Kesadaran pasien akan penyakitnya

2) Jenis kelamin laki-laki

3) Pendidikan perguruan tinggi

4) Usia muda

5) Perubahan dalam perjalanan penyakit

6) Ambisi yang terlalu tinggi

7) Usaha bunuh diri pada perjalanan penyakit sebelumnya

8) Tinggal sendirian

Sedangkan prediktor yang mungkin untuk aktivitas membunuh adalah :

1) Riwayat kekerasan sebelumnya

2) Perilaku berbahaya saat dirawat di rumah sakit

3) Halusinasi atau waham yang berhubungan dengan kekerasan

Sedangkan pedoman diagnostik lain yang dapat digunakan adalah PPDGJ III, yaitu :

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau

lebih gejala- gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :

a. “thought echo” : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam

kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun

kualitasnya berbeda:.

b. “thought insertion” : isi yang asing masuk di dalam pikirannya (insertion) atau

isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar.

c. “thought broadcasting” : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau

umum mengetahuinya.

12

d. “delusion of control” : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan

tertentu dari luar

e. “delusion of passivitiy” : waham tentang dirinya tidak berdaya dan Pasrah

terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya : secara jelas merujuk

kepergerakan ubuh/ anggota gerak atau ke pikiran, tindakan atau penginderaan

khusus)

f. delusional perception” : pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna

sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik

Halusinasi pendengaran, dapat berupa suara halusinasi yang berkomentar secara terus

menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien diantara mereka

sendiri (diantara berbagai suasana yang berbicara) atau, jenis suara halusinasi lain yang

berasal dari salah satu bagian tubuh. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang

menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya

perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas

manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan

mahluk asing dan dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas :

a) Halusinasi yang menetap dan panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh

waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan

afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang

menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-

bulan terus menerus.

b) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),

yang berakibat inkoherensiatau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme.

c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gelisah-gelisah (excitement), posisi tubuh

tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor.

d) Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons

emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan

penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas

bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

13

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu

bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik (prodromal).

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan makna dalam mutu keseluruhan (overall

quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi

sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu sikap larut dalam

diri sendiri (self-absorbed attitude) dan penarikan diri secara sosial.

ii. Sensorium dan Kognisi.

Pada pasien skizofrenia, orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat baik. Tidak

terdapatnya orientasi harus langsung mengarah ke kemungkinan gangguan otak medis

atau neurologis. Daya ingat pada pasien skizofrenia biasanya intak. Biasanya pasien

skizofrenia memiliki tilikan yang buruk terhadap sifat dan keparahan penyakitnya.

Tidak adanya tilikan dihubungkan dengan kepatuhan terhadap pengobatan yang buruk.

C. Temuan Neurologis.

Adanya tanda dan gejala neurologis berhubungan dengan meningkatnya keparahan

penyakit, penumpulan afektif, dan prognosis yang buruk. Tanda neurologis abnormal

lainnya adalah tiks, stereotipik, menyeringai (grimacing), gangguan keterampilan motorik

yang halus, tonus motorik abnormal, dan gerakan yang abnormal.

Pada pemeriksaan mata, pasien skizofrenik mempunyai kecepatan kejapan mata

yang lebih tinggi. Peningkatan kecepatan tersebut diperkirakan mencerminkan aktivitas

hiperdopaminergik.

D. Tes Psikologis.

Pada umumnya, pasien skizofrenik berkelakuan sama dengan pasien gangguan

mental organik. Skizofrenia adalah suatu penyakit otak yang mengganggu fungsi normal

dari banyak kemampuan kognitif sehingga memberikan hasil buruk terhadap berbagai

macam tes psikologik.

14

V. Diagnosis Banding

1. Gangguan Psikotik Sekunder dan Akibat Obat.

Gejala psikosis dan katatonia dapat disebabkan oleh berbagai macam keadaan medis

nonpsikiatrik dan diakibatkan oleh berbagai macam zat. Manifestasi psikiatrik dari

berbagai kondisi medis nonpsikiatrik dapat terjadi pada awal perjalanan penyakit,

seringkali sebelum perkembangan gejala lainnya. Pada umumnya, pasien dengan

gangguan neurologis mempunyai lebih banyak tilikan pada penyakitnya.

2. Berpura-pura atau Gangguan Buatan.

Baik berpura-pura atau gangguan buatan mungkin merupakan suatu diagnosis yang

sesuai pada pasien yang meniru gejala skizofrenia tetapi sebenarnya tidak. Orang yang

secara lengkap mengendalikan produksi gejalanya mungkin memenuhi diagnosis

berpura-pura (malingering). Pasien yang kurang mengendalikan pemalsuan gejala

psikotiknya mungkin memenuhi diagnosis suatu gangguan buatan (factitious disorder).

3. Gangguan Psikotik Lain.

Gejala psikotik yang terlihat pada skizofrenik identik dengan yang terlihat pada

gangguan skizofreniform, gangguan psikotik singkat, dan gangguan skizoafektif.

Gangguan skizofreniform berbeda dari skizofrenia karena memiliki lama (durasi) gejala

yang < 6 bulan. Gangguan psikotik singkat adalah diagnosis yang tepat jika gejala

berlangsung sekurang-kurangnya 1 hari tetapi < 1 bulan dan jika ia tidak kembali ke

tingkat fungsi pramorbidnya. Gangguan skizoafektif adalah diagnosis tepat jika

sindrom manik atau depresif berkembang bersama-sama dengan gejala utama

skizofrenia.

4. Gangguan Mood.

Gejala afektif atau mood pada skizofrenia harus relatif singkat terhadap lama gejala

primer. Tanpa adanya informasi selain dari pemeriksaan status mental, klinisi harus

menunda diagnosis akhir atau harus menganggap adanya suatu gangguan mood, bukan

membuat diagnosis skizofrenia secara prematur.

5. Gangguan Kepribadian.

Berbagai gangguan kepribadian dapat ditemukan dengan suatu ciri skizofrenia,

gangguan kepribadian skizotipal, schizoid, dan ambang (borderline).

15

VI. Perjalanan Penyakit

Perjalanan penyakit Skizofrenia dapat dibagi menjadi 3 fase yaitu fase prodromal, fase

aktif, fase residual. Pada fase prodromal biasanya timbul gejala-gejala non spesifik yang

lamanya bisa minggu, bulan ataupun lebih dari satu tahun sebelum onset psikotik menjadi

jelas. Gejala tersebut meliputi : rendahnya fungsi pekerjaan, fungsi sosial, fungsi

penggunaan waktu luang dan fungsi perawatan diri. Perubahan-perubahan ini akan

menggangu individu serta membuat resah keluarga dan teman, mereka akan mengatakan

“orang ini tidak seperti dulu”. Semakin lama fase prodromal semakin buruk

prognosisnya.

Pada fase aktif gejala positif / psikotik menjadi jelas seperti tingkah laku katatonik,

inkoherensi, waham, halusinasi, disertai gangguan afek. Hampir semua individu datang

berobat pada fase ini, bila tidak mendapat pengobatan gejala-gejala tersebut dapat hilang

spontan suatu saat mengalami eksaserbasi atau terus bertahan. Fase aktif akan diikuti oleh

fase residual dimana gejala-gejalanya sama dengan fase prodromal tetapi gejala positif /

psikotiknya sudah berkurang. Disamping gejala-gejala yang terjadi pada ketiga fase

diatas, penderita skizofrenia juga mengalami gangguan kognitif berupa gangguan

berbicara spontan, mengurutkan peristiwa, kewaspadaan dan eksekutif (atensi,

konsentrasi, hubungan sosial).

Secara karakteristik, gejala dimulai pada masa remaja, diikuti dengan perkembangan

gejala prodromal dalam beberapa hari sampai beberapa bulan. Onset gejala yang

mengganggu terlihat dicetuskan oleh suatu perubahan sosial atau lingkungan. Sindrom

prodromal dapat berlangsung selama 1 tahun atau lebih sebelum onset gejala psikotik

yang jelas. Gejala positif cenderung menjadi membaik dengan berjalannya waktu, tetapi

gejala negative yang menimbulkan ketidakmampuan secara sosial atau gejala defisit

dapat meningkat keparahannya.1 Secara klinis skizofrenia dapat diklasifikasikan menjadi

beberapa golongan, tiap golongan mempunyai spesifikasi masing-masing. Skizofrenia

dapat digolongkan menjadi :

1. Skizofrenia tipe hebefrenik

2. Skizofrenia tipe katatonik

3. Skizofrenia tipe paranoid

4. Skizofrenia tipe residual

16

5. Skizofrenia tipe tak tergolongkan

Skizofrenia merupakan penyakit yang cenderung berlanjut, maka pengobatan penyakit ini

memerlukan waktu yang lama. Pengobatan penyakit ini dimaksudkan untuk menekan

kemungkinan kekambuhan. Perkembangan di dalam metode yang bersifat komprehensif

dan holistik, terapi yang dimaksud meliputi penggunaan obat psikofarmaka dan

psikoterapi.

VII. Terapi

Medikasi antipsikotik adalah inti dari pengobatan skizofrenia, selain itu penelitian juga

telah menemukan bahwa intervensi psikososial dapat memperkuat perbaikan klinis.

Sebagian besar pasien skizofrenik mendapatkan manfaat dari pemakaian kombinasi

pengobatan antipsikotik dan psikososial. Indikasi utama perawatan di rumah sakit adalah :1

Tujuan diagnostik

Menstabilkan medikasi

Keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh

Perilaku yang sangat kacau atau tidak sesuai

Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar

Tujuan utama ikatan efektif antara pasien dan system pendukung masyarakat

Lamanya perawatan di rumah sakit tergantung pada keparahan penyakit pasien dan

tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan di rumah sakit harus

memiliki orientasi ke arah masalah kehidupan, perawatan diri sendiri, kualitas hidup,

pekerjaan, dan hubungan sosial.

1) Antipsikotik

Obat antipsikotik sering juga disebut “neuroleptik”. Antispikotik termasuk 3 kelas obat

yang utama adalah antagonis reseptor dopamine, risperidone, dan clozapine.

Antagonis reseptor dopamine (antipsikotik tipikal)

Adalah obat antipsikotik yang klasik dan efektif dalam pengobatan skizofrenia.

Obat ini mempunyai kekurangan, seperti hanya sejumlah kecil pasien (± 25%)

cukup tertolong untuk mendapatkan fungsi mental yang cukup normal. Selain

itu, obat ini mempunyai efek samping yang cukup mengganggu yaitu efek

17

ekstrapiramidal (akatisia, gejala parkinsonism, tardive diskinesia, bahkan

sampai sindrom neuroleptik maligna).

Risperidone (antipsikotik atipikal)

Risperidone adalah suatu obat antipsikotik dengan aktivitas antagonis yang

bermakna pada reseptor serotonin tipe 2 (5-HT2) dan pada reseptor dopamine

tipe 2 (D2). Data penelitian menyatakan obat ini lebih efektif dalam mengobati

gejala positif maupun negatif dari skizofrenia. Selain itu risperidone disertai

dengan efek samping neurologis yang kurang bermakna dan juga lebih ringan

dibandingkan antagonis dopamine tipikal. Risperidone menjadi obat lini

pertama dalam pengobatan skizofrenia karena lebih efektif dan lebih aman

daripada antagonis reseptor dopamine yang tipikal.

Clozapine

Adalah suatu obat antipsikotik yang efektif. Telah diketahui bahwa clozapine

adalah suatu antagonis lemah terhadap reseptor D2 dan antagonis kuat terhadapt

reseptor D4 serta mempunyai aktivitas antagonistik pada reseptor serotonergik.

Sayangnya, clozapine disertai dengan insidensi 1-2% mengalami

agranulositosis.

Tabel 1. Sediaan Obat Antipsikosis dan Dosis Anjuran.

Anti-psikosis tipikal (I)

Gol. Phenotizine

Rantai Aliphatic Chlorpromazine 150-600 mg/hari

Rantai Piperazine Perphenazine

Trifluoperazine

Fluphenazine

12-24 mg/hari

10-15 mg/hari

10-15 mg/hari

Rantai Piperidine Thioridazine 150-300 mg/hari

Gol. Butyrophenone Haloperidol 5-15 mg/hari

Diphenyl-butyl-piperidine Pimozide 2-4 mg/hari

18

Anti-psikosis Atipikal (II)

Benzamide Sulpiride 300-600 mg/hari

Dibenzodiazepine Clozapine

Olanzapine

Quetiapine

Zotepine

25-100 mg/hari

10-20 mg/hari

50-400 mg/hari

75-100 mg/hari

Benzisoxazole Risperidone

Aripiprazole

2-6 mg/hari

10-15 mg/hari

Indikasi penggunaan anti-psokosis adalah sindrom psikosis, diantaranya :

1) Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas (RTA), bermanifestasi dalam

gejala : kesadaran diri (awareness) yang terganggu, daya nilai norma sosial

(judgement) terganggu, dan daya tilikan diri (insught) terganggu.

2) Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala POSITIF :

gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), isi pikiran yang tidak wajar (waham),

gangguan persepsi (halusinasi), gangguan perasaan, perilaku yang aneh atau tidak

terkendali (disorganized), dan gejala NEGATIF : gangguan perasaan (afek tumpul,

respon emosi minimal), gangguan hubungan sosial (menarik diri, pasif, apatis),

gangguan proses pikir, isi pikiran yang stereotip dan tidak ada inisiatif, perilaku yang

sangat terbatas dan cenderung menyendiri (abulia).

3) Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala :

tidak mampu bekerja, menjalin hubungan sosial, dan melakukan kegiatan rutin.

Pemakaian medikasi antipsikotik pada skizofrenia harus mengikuti 5 prinsip utama :

1) Klinisi harus secara cermat menentukan gejala sasaran yang akan diobati

19

2) Suatu antipsikotik yang telah bekerja dengan baik di masa lalu pada pasien harus

digunakan lagi. Jika tidak ada informasi, pemilihan antipsikotik biasanya didasarkan

pada sifat efek samping.

3) Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4-6 minggu pada dosis yang adekuat.

Jika reaksi awal yang parah dan negaif ditemukan, dapat dipertimbangkan untuk

mengganti obat menjadi obat antipsikotik yang berbeda dalam waktu < 4 minggu.

4) Umumnya penggunaan lebih dari satu medikasi antipsikotik pada satu waktu adalah

jarang diindikasikan.

5) Pasien harus dipertahankan pada dosis efektif yang serendah mungkin yang

diperlukan untuk mencapai pengendalian gejala selama episode psikotik.

Mekanisme Kerja

Mekanisme kerja obat anti-psikosis tipikal adalah memblokade Dopamine pada

reseptor pasca-sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem

ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonist) sehingga efektif untuk gejala

POSITIF. Sedangkan obat anti-psikosis atipikal disamping berafinitas terhadap

Dopamine D2 Receptors juga terhadap Serotonin 5HT2 Receptors (Serotonin-

dopamine antagonists), sehingga efektif untuk gejala NEGATIF.

Dalam keadaan akut, hampir seluruh pasien berespons terhadap dosis berulang suatu

antipsikotik, tiap 1-2 jam dengan pemberian intramuscular (IM) atau 2-3 jam dengan

pemberian per oral. Ketidakpatuhan penggunaan antipsikotik adalah alasan utama untuk

terjadinya relaps dan kegagalan percobaan obat. Biasanya merupakan suatu kesalahan

dengan meningkatkan dosis atau untuk mengubah mediaksi antipsikotik dalam 2 minggu

pertama pengobatan.

Jika percobaan yang adekuat dengan minimal satu antagonis reseptor dopaminergik tidak

berhasil, terapi kombinasi dengan salah satu dari obat tersebut dan medikasi tambahan.

Medikasi tambahan dengan data yang paling mendukung adalah litium, 2 antikonvulsan,

dan benzodiazepine.

Efek Samping

20

Efek samping obat anti-psikosis dapat berupa :

1. Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja

psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun)

2. Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik : mulut kering,

kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, TIO meninggi, gangguan

irama jantung)

3. Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom Parkinson : tremor,

bradikinesia, rigiditas)

4. Gangguan endokrin (amenorrhea, gynecomastia), metabolic (jaundice), hematologic

(agranulocytosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang.

Dalam penggunaan obat anti-psikosis yang ingin dicapai adalah :optimal response with

minimal side effects”. Efek samping dapat juga irreversible : tardive dyskinesia (gerakan

berulang involunter pada : lidah, wajah, mulut/rahang, dan anggota gerak, dimana pada

waktu tidur gejala tersebut menghilang). Biasanya terjadi pada pemakaian jangka panjang

(terapi pemeliharaan) dan pada pasien usia lanjut. Bila terjadi gejala tersebut : obat anti-

psikosis perlahan-lahan dihentikan, bisa dicoba pemberian obat Reserpine 2,5 mg/hari,

(Dopamine Depleting agent), pemberian obat anti parkinson atau L-dopa dapat

memperburuk keadaan. Obat pengganti anti-psikosis yang paling baik adalah Clozapine

50-100 mg/hari.

BAB III

21

KESIMPULAN

Skizofrenia merupakan gangguan mental yang kompleks dan banyak aspek. Sebagai

suatu sindrom, pendekatan Skizofrenia harus dilakukan secara holistik dengan melibatkan

aspek neurobiologi, psikososial, psikodinamik, psikoedukatif dan lain-lain.

Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis dengan variasi psikopatologi, biasanya berat,

berlangsung lama dan ditandai oleh penyimpangan dari alam pikiran, alam perasaan dan

alam perbuatan. Prevalensi skizofrenia di Amerika Serikat dilaporkan bervariasi terentang

dari 1 dari 1,5 persen dengan angka insidens 1 per 10.000 orang per tahun. Berdasarkan jenis

kelamin prevalensi skizofrenia adalah sama, perbedaannya terlihat dalam onset dan

perjalanan penyakit. Onset untuk laki-laki 15 sampai 25 tahun sedangkan wanita 25-35

tahun.

Hingga saat ini etiologi skizofrenia belum dapat diketahui dengan pasti. Dapat dikatakan

bahwa faktor keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang mempercepat, yang menjadikan

manifest atau factor pencetus (“precipiting factor”) seperti penyakit badaniah atau stress

psikologik, biasanya tidak meyebabkan skizofrenia secara langsung, walaupun pengaruhnya

terhadap suatu penyakit skizofrenia yang sudah ada tidak dapat disangkal.

Prevalensi skizofrenia lebih tinggi pada golongan sosioekonomi yang rendah.

Disamping itu kondisi hidup yang penuh dengan stress dinyatakan mempunyai andil dalam

menimbulkan skizofrenia.

Untuk itu agar penyakit mental ini tidak bertambah berat dilakukan dengan anggota

keluarga memberikan dukungan dan menyiapkan lingkungan yang lebih baik sehingga

derajat keparahan penyakit menurun, disamping itu peranan masyarakat dan kelompok sosial

juga mempengaruhi respon terhadap perjalanan penyakit secara langsung maupun tidak

langsung.

DAFTAR PUSTAKA

22

1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Skizofrenia dalam Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan

Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid I. Binarupa Aksara, Tangerang : 2010 ; 699-742.

2. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FK UI, Jakarta : 2010.

3. Sejarah skizofrenia. Dikutip tanggal 18 Desember 2011. Diunduh dari

http://www.happymac8.blogspot.com/2010/12/sejarah-skizofrenia.html

4. American Psychiatric Associates. Diagnostic Criteria From DSM-IV. Skizofrenia and Other

Psychotic Disorders. Washington : 2000. Hal 153-154.

5. Direktorat Kesehatan Jiwa. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di

Indonesia. Gangguan Skizofrenik. Jakarta : 1983. Hal 118-120.

6. Ibrahim SA. Skizofrenia. Cetakan kedua. Jakarta : PT. Dian Ariesta. 2002.

7. Rusdi M. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta. 2001.14-22.

23