Refrat Vertigo Non-vestibularis

7/23/2019 Refrat Vertigo Non-vestibularis

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-vertigo-non-vestibularis 1/16

Refrat Ilmu Penyakit Saraf

Vertigo Non-Vestibular

Pembimbing: dr. Linda Suryakusuma, Sp. S., MA.

Disusun oleh:

illiam D!auhari "#$%&'$(%'$)$*

Departemen Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Atma +aya

akultas -edokteran nika Atma +aya

#$%)

BAB I

PENDAHULUAN



2

%.% Latar /elakang

Sebanyak )0 pasien datang ke petugas kesehatan dengan keluhan

pusing, baik itu oleh pasien de1asa muda maupun lansia.% Istilah pusing

dapat disalah artikan oleh pasien sebagai 2ertigo, pasien dapat

mendeskripsikan perasaan pusing seakan berputar atau pusing yang

menyebabkan perasaan seperti pingsan atau rasa tidak stabil. Pusing

merupkakan istilah non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalam &

subtipe yang tergantung gambaran ge!ala yang digambarkan oleh pasien,

terbagi dalam # kelompok besar berdasarkan etiologi patologisnya, yaitu

true vertigo yang meliputi 2ertigo sentral dan perifer dan false vertigo yang

meliputi pusing psikogenik, presinkop dan disekuilibrium.%,#

3ertigo sendiri merupakan sensasi abnormal yang dirasakan pasien

berupa gerakan lingkungan sekitar seakan berputar mengelilingi pasien atau

pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. 3ertigo berasal dari

bahasa latin yaitu vertere yang berarti berputar dan igo yang berarti kondisi.

Perbedaan patologis dari true vertigo dan false vertigo adalah tempat

ter!adinya kelainan, kelainan pada true vertigo ter!adi di sistem

keseimbangan "2ertigo 2estibular* sedangkan kelainan pada false vertigoter!adi di luar sistem keseimbangan "2ertigo non'2estibular*. 3ertigo non'

2estibularis adalah ge!ala 2ertigo yang tidak disebabkan karena disfungsi

organ 2estibular, melainkan kelainan sistemik atau organ lain.#

Pasien dengan pusing seringkali sulit untuk menggambarkan ge!ala

mereka dengan !elas, sehingga men!adi sulit untuk menentukan

penyebabnya. Penting untuk membuat sebuah pendekatan menggunakan

pengetahuan dari kun4i anamnesis, pemeriksaan fisik dan temuan radiologis

untuk membantu dokter menegakan diagnosis dan memberi terapi yang tepat

kepada pasien. Makalah ini akan membahas lebih lan!ut mengenai 2ertigo

non'2estibular mulai dari penyebab, per!alanan penyakit, pemeriksaan

anamnesis, pemeriksaan fisik sampai pemeriksaan penun!ang yang

digunakan untuk memberikan terapi yang tepat kepada pasien.#

%.# Perumusan Masalah

/agaimana 4ara menentukan diagnosis dan tata'laksana 2ertigo non

2estibular5

%.6 7u!uan Penelitian



3

%. Memahami fisiologi keseimbangan tubuh.

#. Mengetahui definisi 2ertigo non'2estibular.

6. Mengetahui etiologi dan patofisiologi 2ertigo non'2estibular.

&. Mengetahui 4ara menegakan diagnosis 2ertigo non'2estibular.

). Mengetahui tatalaksana 2ertigo non'2estibular.

(. Dapat membuat algoritma dalam menegakan diagnosis 2ertigo non'

2estibular.

8. Dapat membuat algoritma dalam penatalaksanaan 2ertigo non'2estibular.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

#.%. isiologi -eseimbangan 7ubuh#'&

-eseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan orientasi

tubuh dan bagian'bagian tubuh dalam hubungannya dengan lingkungan

sekitarnya. -eseimbangan tergantung pada input terus'menerus dari 6 sistem



4

yaitu sistem 2estibular, 2isual dan proprioseptif yang terintegrasi dengan

batak otak dan serebelum. -elainan pada salah satu dari 6 sistem ini akan

menyebabkan sensasi pusing dengan karakteristik masing'masing.

+alur sensori 2isual didapat dari pantulan 4ahaya dari ob!ek ke mata

dan diproyeksikan ke retina yang mengandung sel batang dan keru4ut,

kemudian selan!utnya diteruskan ke ner2us optikus "ner2us kranialis #* kiri

dan kanan. 9er2us optikus kanan dan kiri akan bergabung men!adi satu di

kiasma optikum, disini serabut ner2us optikus yang menghantar impuls

2isual dari belahan nasal dari retina menyilang garis tengah, sedangkan

serabut ner2us optikus yang menghantarkan impuls dari belahan temporal

dari retina tetap pada sisi yang sama "ambar #.%.*.

Gambar !"! Lintasan impuls 2isual.

Serabut ner2us optikus selan!utnya bersinaps di korpus genikulatum

laterale merupakan !aras 2isual sedangkan yang bersinaps di kolikulus

superior menghantar impuls 2isual yang membangkitkan refleks

optosomatik "gerakan reflektorik terhadap rangsang 2isual*.

Impuls proprioseptif berasal dari rangsang yang bersifat penekanan,

penarikan dan peregangan terhadap alat perasa proprioseptif pada otot,

tendon dan persendian. !ung saraf proprioseptif ini dikenal sebagai saraf

pa4ini. Impuls tersebut diteruskan ke ganglion spinale dan disampaikan

kepada nukleus o ll serta /urda4h dan sebagian ke funikulus grasilis dankuneatus yang terletak di kolumna posterior. Inti oll dan /urda4h akan



5

mengirim rangsangan tersebut ke 2entro'posterior medial di diensefalon.

Penataan topik dari kolumna posterior yang terdiri dari funikulus grasilis dan

funikulus kuneatus se4ara berturut'turut menyalurkan impuls proprioseptif

dari kaki, tungkai ba1ah, tungkai atas dan selan!utnya dari toraks, tangan,

lengan ba1ah, lengan atas dan leher, dilan!utkan pula di lemnikus medialis.

Di tingkat medulla oblongata daerah lemniskus ba1ah dan lateral berasal

dari !aras fasikulus grasilis sedangkan lemniskus medialis bagian tengah dan

ba1ah berasal dari !aras fasikulus kuneatus. Selan!utnya di daerah pons

lemniskus medial !uga mendapat persarafan dari fasikulus kuneatus dan

serabut'serabut saraf fasikulus grasilis. Selanutnya diteruskan ke nukleus

2entro'postero'medialis talami yang men4etuskan impuls untuk

diproyeksikan ke daerah somatosensorik talami primer.

Sistem 2estibular terdiri dari labirin "aparatus 2estibularis*, ner2us

2estibularis, dan nuklei 2estibularis "batang otak*. Labirin terletak di dalam

pars petrosa os temporalis yang terdiri dari utrikulus, sakulus, dan tiga

kanalis semisirkularis. trikulus, sakulus, dan bagian kanalis semisirkularis

yang melebar "ampula* mengandung organ reseptor yang befungsi untuk

mempertahankan keseimbangan. Masing'masing dari ketiga kanalis

semisirkularis berhubungan dengan utrikulus. Setiap kanalis semisirkularis

melebar pada salah satu u!ungnya untuk membentuk ampula, yang berisi

organ reseptor sistem 2estibular, krista ampularis. Rambut'rambut sensorik

krista tertanam pada salah satu u!ung massa gelatinosa yang meman!ang

yang disebut kupula, yang tidak mengandung otolit. Pergerakan endolimfe

di kanalis semisirkularis menstimulasi rambut'rambut sensorik krista, yang

dengan demikian, merupakan reseptor kinetik "reseptor pergerakan*.

Pergerakan dari sel rambut stereosilia kearah kinosilia akan memberikanefek depolarisasi dan melepaskan neurotransmiter yang akan diteruskan ke

serabut sraf 2estibularis, thalamus dan sampai di nukleus ner2us

2estibulokoklearis "9 3III*.

;rganisasi dari sistem 6 sistem keseimbangan diatas ter!adi di

kompleks nukleus 2estibular dan serebelum yang akan disampaikan ke

motor neuron untuk mengadaptasi posisi tubuh dan posisi mata sehingga

dapat men4apai keseimbangan.

#.#. Definisi 3ertigo 9on'3estibular #,)



6

Se4ara umum 3ertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan

seseorang atau lingkungan sekitarnya, persepsi gerakan ini dapat berupa rasa

berputar yang disebut dengan 2ertigo 2estibularis, dimana letak gangguan

ada pada sistem 2estibularis dan rasa goyang, melayang atau mengambang

yang disebut dengan 2ertigo non'2estibularis dimana letak gangguan ada

pada sistem proprioseptif atau sistem 2isual. Selain gangguan pada sistem

proprioseptif dan 2isual terdapat satu gangguan yang dapat mengakibatkan

salahnya persepsi seseorang terhadap lingkungannya yaitu kelainan pada

leher atau biasa disebut dengan 2ertigo ser2ikal.

7erdapat beberapa perbedaan dari 2ertigo 2estibular dan non'

2estibular diantaranya adalah sensasi yang ditimbulkan, onset serangan,

mual<muntah, gangguan pendengaran dan gerakan pen4etusnya "7abel #.%.*

7abel #.%. Perbedaan 2ertigo 2estibularis dengan 2ertigo non'

2estibularis

Ge#ala Vertigo $estibularis Vertigo non-$estibularis

Sensasi Rasa berputar Melayang, goyang

;nset =pisodik -ontinu<konstan

Mual<muntah > '

angguan pendengaran ><' '

erakan pen4etus erakan kepala erakan ob!ek 2isual

#.6. =tiologi dan Patofisiologi 3ertigo 9on'3estibular

Penyebab dari 2ertigo non'2estibular adalah kelainan 2isual,

proprioseptif dan otot'otot para2ertebra ser2ikal.

#.6.%. angguan ungsi 3isual#

3ertigo 2isual adalah suatu keadaan gangguan keseimbangan yang

diduga disebaban oleh gangguan mekanisme kompensasi sentral atau bahkan

perifer, yang diakibatkan oleh adanya stimulus 2isual yang diterima oleh

penderita. /iasanya terdapat ge!ala sistem saraf pusat seperti strabismus

yang dapat mengakibatkan konflik stimulus 2isual. 3ertigo 2isual merupakan

gangguan keseimbangan yang dipro2okasi oleh lingkungan 2isual dengan

pola berulang atau bergerak.

Reaksi postural yang disebabkan oleh stimulus 2isual dipi4u oleh

gerakan 2isual eksternal. -ondisi'kondisi yang menyebabkan perasaankehilangan keseimbangan pada pasien 2ertigo 2isual adalah suasana



7

keramaian, lalu lintas, gerakan a1an. Alasan mengapa pasien dengan 2ertigo

2isual sensitif terhadap lingkungan 2isual tertentu tidak diketahui dengan

!elas tetapi mungkin terdapat peranan efek idiosinkrasi indi2idual, dimana

toleransi stimulus 2isual sangat ber2ariasi pada orang'orang normal. ?ontoh

yang rele2an adalah ke4enderungan seseorang terhadap mabuk kendaraan,

mabuk laut dan tes kalorik dimana reaksi sub!ektif terhadap stimulus fisik

yang sama dapat ber2ariasi dari perasaan mabuk ringan hingga sensasi

mengan4am !i1a yang tidak dapat ditoleransi.

angguan posisi okular dapat berperan dalam gangguan

pengendalian postural karena adanya perbedaanrasa gerakan akibat diploplia

atau gangguan sinyal proprioseptif okular. Pada stimulasi optik, arah respon

2isuopostural ditentukan oleh posisi bola mata di dalam orbita. /ila ter!adi

kombinasi de2iasi mata dan kepala maka akan menimbulkan sensasi rasa

melayang.

#.6.#. Postural 3ertigo(

Postural 2ertigo dapat disebabkan karena gangguan 2estibural atau

gangguan proprioseptif, dalam bab ini akan diperdalam mengenai 2ertigo

postural karena penyebab kelainan proprioseptif, kelainan proprioseptif yang

dibahas lebih kepada yang tidak berhubungan dengan penyakit

kardio2askular atau serebro2askular, melainkan karena adanya

ketidakseimbangan input sensoris antara posisi'posisi tubuh. 3ertigo sangat

berhubungan dengan ketidakstabilan postural karena adanya gangguan pada

persepsi ruang yang konstan. Pada keadaan normal tubuh kita tidak

mengalami goyangnya tubuh dan kepala pada saat berdiri tegak, !adi dengan

ter!adinya ketidakseimbangan postural terdapat sensasi gerak atau

per4epatan namun pada rangsangan 2isual tampak tidak bergerak. Padagambar #.6. di!elaskan skema bagaimana sensasi pusing ini dihasilkan, yaitu

karena adanya kegagalan mekanisme konstan ruang saat ter!adi gerakan

aktif. -arena adanya pergerakan kepala atau tubuh se4ara in2olunter maka

aka nada mekanisme ekspektasi, apabila postural tubuh dapat dipertahankan

maka mekanisme konstan ruang akan tetap dipelihara.





9

kearah kiri dengan batang tubuh yang statis, atau pergerakan batang tubuh

dengan kepala yang statis, atau kepala dan batang tubuh yang bergerak

berla1anan, maka otak akan membedakan gerakan'gerakan ini melalui

petun!uk 2isual, 2estibular dan proprioseptif ser2ikal. ?;R beker!a'sama

dengan 3;R dan ;-R untuk men4egah ketidakseimbangan rangsang 2isual

saat pergerakan kepala. /erdasarkan penelitian yang dilakukan oleh -elders

et al, ?;R akan meningkat seiring dengan pertambahan usia sedangkan

3;R dan ;-R akan menurun, sehingga ?;R men!adi lebih penting pada

usia tua untuk mempertahankan keseimbangan tubuh.

Penyebab dari 2ertigo ser2ikogenik adalah kelainan pada medulla

spinalis daerah ser2ikal bisa karena herniasi atau kompresi ner2us dari

pembuluh darah sekitar. -etegangan otot !uga dapat mengakibatkan hal yang

serupa karena ketidak seimbangan input proprioseptif kanan'kiri.

#.&. Diagnosis 3ertigo 9on'2estibular )

Pendekatan dalam menentukan klasifikasi pusing diatas dapat

digunakan algoritma yang dibuat oleh Robert et al "ambar #.).*.

Gambar !%! Algoritma pendekatan pusing



10

Dalam menentukan diagnosis, selain tipe pusing terdapat beberapa

pemeriksaan untuk mengonfirmasi etiologi dari pusing tersebut, yang akan

di!elaskan diba1ah

#.&.%. 3ertigo 3isual#

7erdapat & 4ara untuk memeriksa ge!ala 2ertigo 2isual yaitu dengan

Vertigo Visual Analogue Scale "33AS*, Situational Characteristic

Quetionaire "S?@*, Rod and Frame Test "R7* dan Computerized Dynamic

Posturography.

Pemeriksaan 33AS terdiri dari skala analog 2isual, dimana pasien

yang harus menilai. Setiap skala berhubungan dengan situasi spesifik yang

mempro2okasi 2ertigo 2isual pada kehidupan sehari'hari. Pasien akanmenilai se4ara kuantitatif 2ertigo yang dihasilkan oleh setiap situasi spesifik

yang mempro2okasi 2ertigo dengan member tanda pada garis sepan!ang %$

4m. Basil pemeriksaan 33AS dapat diinterpretasikan dengan # 4ara yaitu

33AS positif !ika terdapat # atau lebih situasi spesifik yang dinilai diatas $

atau 33AS severity yang dihitung dengan 4ara:

Jumlah items skalaanalog yangdinilai

Jumlah items yang dijawab ×10

33AS severity $ menun!ukan bah1a pasien tidak mengalami 2ertigo

2isual, sedangkan 33AS severity $ C %$$ menun!ukan 2ertigo 2isual yang

berat.

S?@ merupakan kuesioner berisi informasi tentang frekuensi dari

keluhan spesifik atau sensasi pada saat dan di antara serangan. -uesioner ini

berisi sub'skala pada saat pasien mengalami ge!ala did ala serangan dan di

antara serangan "ge!ala 2estibular dan non'2estibular*. -uesioner ini terdiri

dari % pertanyaan mengenai apakah serangan 2ertigo dipengaruhi

lingkungan sekitar dan memiliki skala antar $ "tidak pernah * C & "selalu*.

S?@ terdiri dari # subskala parallel untuk penilaian ketidaknyamanan ruang

dan gerak. Skala ini digunakan untuk membedakan gangguan pendengaran

dengan gangguan keseimbangan "kuesioner terlampir*.

Pada pemeriksaan Rod and Frame dagu ditempatkan se4ara nyaman

didepan sebuah alat test dengan !arak $ 4m dari alat pemeriksaan. Alat

pemeriksaan terdiri dari batang berukuran &$ E $,) 4m diletakan pada





12

#.&.6. 3ertigo Ser2ikogenik 8

3ertigo ser2ikogenik merupakan kriteria eksklusi. Diagnosis dari

2ertigo ser2ikogenik adalah dengan manifestasi klinis pada leher seperti

kaku pada leher, R;M "range of motion* terbatas akibat akumulasi stress

atau karena kesalahan gerak dan trauma, herniasi diskus.

Pada pemeriksaan fisik tidak didapati nystagmus spontan namun

dapat ditemukan nystagmus posisional. Pasien dengan /PP3 !uga dapat

didapati nystagmus posisional namun pada /PP3 tipe nystagmusnya adalah

keatas pada posisi supinasi. Selain pemeriksaan fisik, pemeriksaan ead!

turning upright , pada pemeriksaan ini pasien diminta untuk menoleh kearah

yang sakit hingga range akhir, ditunggu 6$ detik apakah mun4ul nystagmus.

Pada 2ertigo ser2ikogenik didapatkan 2ertigo yang berubah arah menurutarah gerakan leher dan bukan arah gra2itasi.

#.). 7atalaksana 3ertigo 9on'3estibular

#.).%. 3ertigo 3isual#

Pendekatan terapi 2ertigo 2isual adalah melalui terapi adaptasi, yaitu

Virtual reality "3R*, terapi berbasis simulasi dan D3D gerakan 2isual. Dari

namanya terapi adaptasi bertu!uan untuk membiasakan pasien dengan

2ertigo 2isual terhadap rangsang 2isual yang sering memi4u timbulnya

sensasi 2ertigo sehingga pada rangsang 2isual yang biasanya menimbulkan

2ertigo diharapkan tidak lagi menimbulkan 2ertigo.

Pada terapi 3R digunakan treadmill yang telah dimodifikasi dengan

ke4epatan %,# m<detik. Di u!ung treadmill terdapat layar berisi model

suasana lorong toko 6 dimensi, dimana lingkungan toko terdiri dari %(

lorong dengan tingkat kompleksi2itas 2isual tergantung dari frekuensi

spasial dan kontras dari tekstur produk yang ada dalam toko. Pasien

memakai alat pengaman yang men4egah ter!adinya !atuh apabila kehilangan

keseimbangan. Dilakukan pula pengukuran tingkat keparahan ge!ala dengan

3AS<33AS. Dengan memberikan stimulus yang berulang maka akan timbul

usaha tubuh untuk mengurangi ge!ala melalui kompensasi susunan saraf

pusat.

7erapi berbasis simulasi dilakukan dengan menggunakan optokinetik

disk yang diputar dan diharapkan adanya reaksi kompensasi dari pasien

sampai pada akhirnya pasien melihat optokinetik disk dan tidak

menimbulkan gangguan keseimbangan.



13

D3D gerakan 2isual bisa dilakukan sendiri di rumah tanpa super2isi

dari pemeriksa, hanya diberikan keterangan sa!a. D3D biasanya yang

dipakai adalah yang memberikan gambar yang bergerak. Ini dilakukan %

minggu % kali dan berhasil setelah diberikan kali.

#.).#. 3ertigo Postural(

7atalaksana 2ertigo postural fobik adalah dengan pen!elasan

psikoedukasi, desentisasi dengan paparan sendiri dan latihan, dilakukan pula

terapi sikap pada pasien dengan ge!ala persisten dengan atau tanpa

farmakoterapi.

7ataklaksana terpenting adalah memastikan tidak ada kelainan

organik pada pasien dengan 2ertigo postural fobik dan edukasi pasien untuk

men!elaskan bah1a kelainannya bukan kelainan organik. 7erapinya adalah

dengan desentisasi dengan tidak menghindari kegiatan'kegiatan yang

mempro2okasi sensasi 2ertigo, apabila belom berhasil dian!urkan terapi

medikamentosa yaitu dengan SSRI "Selective Serotonin Reupta"e #nhi$itors*

"missal paroEetine %$C&$ mg<hari* atau dengan antidepresan tetrasiklik untuk

6C( bulan.

#.).6. 3ertigo Ser2ikogenik 8

isioteraopi adalah tatalaksana yang paling dian!urkan pada 2ertigo

ser2ikogenik, isioterapi meliputi mobilisasi aktif, latihan serta edukasi

postur tubuh dan leher. /eberapa refrensi menyebutkan bah1a traksi dapat

memperingan ge!ala 2ertigo ser2ikogenik.

7erapi medikamentosa meliputi pemberian pelemas otot, anti nyeri

dan antidepresan. Pelemas otot yang digunakan seperti 7iFanidine,

?y4lobenFaprine dan /a4lofen, dan obat nyeri seperti tramadol atau 9SAID.

Pemberian 9SAID biasa digunakan apabila penyebabnya adalah arthritis.

;bat antidepresan berguna sebagai terapi ad!u2an terutama pada pasien

dengan nyeri kronis karena pasien nyeri kronis biasa disertai dengan

gangguan mood depresif.



14

#.(. Algoritma Diagnosis 3ertigo 9on'3estibular

#.8. Algoritma 7atalaksana 3ertigo 9on'3estibular



15

BAB III

KESI&PULAN

angguan keseimbangan dapat disebabkan oleh penyebab 2estibular atau

non'2estibular yang dapat dibedakan melalui anamnesis, manifestasi klinis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penun!ang. angguan keseimbangan karena

penyebab non'2estibular dapat disebabkan oleh kelainan 2askular, degeneratif,

psikogenik, postural dan 2isual, dengan klinis yang berbeda satu dengan yang



16

lainnya. Diagnosis dari gangguan keseimbangan non'2estibular merupakan kriteria

eksklusi, yaitu dengan menyingkirkan berbagai diagnosis banding dari klinis yang

ditemukan pada pasien. Penatalaksanaan pada kelainan 2as4ular dan degenerati2e

lebih kepada penatalaksanaan etiologis, demikian pula dengan gangguan

keseimbangan 2estibularis, sedangkan pada gangguan keseimbangan non'2estibular

penatalaksanaan meliputi edukasi, fisioterapi dan terapi ad!u2ant medikamentosa.

Documents

Refrat Vertigo Non-vestibularis