REGIONAL PLAN - Helse Vest RHF · Rapport frå arbeidsgruppa for medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi..... 14 Rapport frå arbeidsgruppa for medisinsk mikrobiologi ... (Ingunn

REGIONAL PLANfor laboratorietenester i Helse Vest2015 – 2025Vedtatt av styret i Helse Vest RHF 20. juni 2016

Styret i Helse Vest RHF fatta 20.06.16 i sak 080/16 følgjande vedtak:

080/16 Regional plan for laboratorietenester i Helse Vest 2015 - 2025 1. Styret i Helse Vest sluttar seg til forslag til regional plan for laboratorietenester i Helse Vest

2015 - 2025.

2. Det skal arbeidast vidare med regional standardisering av prosedyrar, arbeidsprosessar, utstyr og IKT-løysingar.

3. Helse Vest skal opprette eit regionalt nettverk i løpet av 2016 på tvers av

laboratoriefagområda og føretaka for å oppnå auka standardisering og samarbeid i regionen, og for å sikre at føreslåtte tiltak blir satt i verk for å nå skisserte mål i planen. Ved utgangen av 2019 skal det vurderast om nettverket skal vidareførast.

4. Det skal gjennomførast ei konseptutgreiing som har som føremål å få fram eit grunnlag for

avgjerd for målbilete for IKT- landskapet innan laboratorieområdet i 2016.

Innhald Samandrag med tilrådingar ........................................................................................................ 2

Bakgrunn og innleiing ................................................................................................................ 4

Laboratoria sin plass i helsetenesta ............................................................................................ 5

Visjon, verdiar og målrealisering ............................................................................................... 6

Prosjektets mandat ...................................................................................................................... 6

Eksterne og interne drivkrefter ................................................................................................... 6

Ein målretta strategi for å optimalisere laboratoriedrifta ......................................................... 12

5 vedlegg: ................................................................................................................................. 14

Rapport frå arbeidsgruppa for medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi ............................ 14

Rapport frå arbeidsgruppa for medisinsk mikrobiologi ........................................................... 14

Rapport frå arbeidsgruppa for immunologi og transfusjonsmedisin ........................................ 14

Rapport frå arbeidsgruppa for patologi .................................................................................... 14

Rapport frå medisinsk genetikk ................................................................................................ 14

Regional plan for laboratorietenester i Helse Vest 2015 – 2025 2

Samandrag med tilrådingar Dei medisinske laboratoria i Helse Vest held høg fagleg standard, men fagmiljøa er sårbare, særleg på dei mindre sjukehusa. For å optimalisere laboratoriedrifta ser prosjektgruppa fylgjande mål og tiltak som viktige:

• Sikre fagleg kvalitet ved at alle laboratoria vert akkreditert etter standarden ISO 15189 og ved at det vert etablert analysepakkar og pakkeforløp for sjukdomskategoriar der det er tenleg.

• Sikre tilfredsstillande laboratoriekapasitet for innbyggarane i Helse Vest-området ved at kapasiteten innan patologi vert auka. Det bør utarbeidast planar for utskifting og fornying av det medisinsk tekniske utstyret for alle fagspesialitetane.

• Sikre bærekraftige fagmiljø ved å spore til danning av faglege kontaktpunkt og ved å auke

samarbeidet om utdanning av aktuelle personalgrupper. Ein regional plan for framtidige behov for legespesialister og bioingeniørar må utarbeidast, og det bør sikrast gode fagmiljø som innbyr til rekruttering.

• Sikre at laboratoria vert føretrekte leverandør av laboratorietenester i regionen gjennom

etablering av elektronisk rekvirering og svarformidling og gjennom å sikre godt analyserepertoar.

• Sikre beredskapen mot driftsmessige avbrot og mot smittsame sjukdomar.

• Sikre effektiv arbeidsflyt, betre kommunikasjon og god ressursutnytting ved å samordne

laboratorieinformasjonssystema og mellomvareløysingane, harmonisere rekvirentregistra, etablere digital patologi, opne laboratoria sine prosedyrar for innsyn frå andre laboratorium i regionen, og ved etablering av leiarforum innan kvar fagspesialitet.


Mål 1: Sikre fagleg kvalitet.

Tiltak 1.1: Gjennomføre akkreditering av alle laboratoria i Helse Vest etter standarden ISO 15189 i planperioden. Tiltak 1.2: Etablere analysepakkar og pakkeforløp for viktige medisinske tilstandar.

Mål 2: Sikre tilfredsstillande laboratoriekapasitet for innbyggarane i Helse Vest-området.

Tiltak 2.1: Auke kapasiteten innan patologi slik at alle prøver kan undersøkast i Helse Vest. Tiltak 2.2: Det bør utarbeidast planar for utskifting og fornying av medisinsk-teknisk utstyr.

Mål 3: Sikre bærekraftige fagmiljø

Tiltak 3.1: Etablere faglege kontaktpunkt. Tiltak 3.3: Utarbeide regional plan for framtidig behov for legespesialister og bioingeniørar. Tiltak 3.4: Samarbeide om utdanning av aktuelle personalgrupper i laboratoria. Tiltak 3.5: Sikre gode fagmiljø som innbyr til rekruttering.

Mål 4: Sikre at laboratoria vert regionens føretrekte leverandør av laboratorietenester.

Tiltak 4.1: Sikre elektronisk rekvirering og hensiktsmessig svarformidling i alle laboratoria (IHR-prosjektet).

Mål 5: Sikre beredskap

Tiltak 5.1: Laboratoria må utarbeide beredskap for eventuell driftsstans. Tiltak 5.2: Beredskap mot smittsame sjukdomar må vere del av laboratoria sine planar og inngå som tema på regionale samarbeidsmøte.

Mål 6: Sikre effektiv arbeidsflyt og god ressursutnytting. Tiltak 6.1: Samordne laboratorieinformasjonssystema og mellomvareløysingane i Helse Vest der det er hensiktsmessig. Tiltak 6.2: Harmonisere rekvirentregistra i Helse Vest. Tiltak 6.3: Etablere digital patologi i Helse Vest. Tiltak 6.4: Legge til rette for innsyn i dei ulike laboratoria sine prosedyresystem.

Tiltak 6.5: Etablere leiarforum innan kvar spesialitet.


Bakgrunn og innleiing Pasientretta verksemd – diagnostikk, behandling og prognosesetjing – krev tilgang på laboratoriesvar og tenester av høg kvalitet. For å optimalisere pasientbehandling må dei medisinske laboratoria organiserast og utstyrast slik at dei kan levere rette og relevante diagnosar, resultat og tenester så raskt som råd. Fleire ulike løysingar kan tilfredsstille dette kravet, noko dei ulike driftsformene ved laboratoria i Helse Vest RHF syner. For å kartlegge potensialet for styrking av laboratorietenestene har Helse Vest RHF tatt initiativ til utarbeiding av ein Regional plan for laboratorietenester. Prosjekteigar er Helse Vest RHF ved administrerande direktør Herlof Nilssen, og arbeidet er følgt opp av ei styringsgruppe samansett av fagdirektørar og tillitsvalde. Oppdraget med å utforme planen vart gitt til ei prosjektgruppe med to fagleg oppnemnde representantar frå kvart av dei fire helseføretaka – Helse Førde (Reidar Hjetland, Åse Reikvam), Helse Bergen (Anne Grete Thue, Lisbet Sviland), Helse Fonna (Anna-Marie Tveita, Rita Tyse) og Helse Stavanger (Gunn Kristoffersen, Øyvind Skadberg), samt ein representant for Helse Vest IKT (Jon Da Silva), ein representant for Helse Vest (Gjertrud Jacobsen), ein tillitsvald (Toril Østvold), ein brukarrepresentant (Ingunn Westvik Jolma), ein sekretær (Helge Alsaker Solheim) og ein prosjektleiar (Elling Ulvestad). Frå oppdragsgjevar vart det uttrykt ynskje om at planen skulle føre fram til at den samla laboratoriekapasiteten i Helse Vest vert utnytta best mogleg, blant anna ved at dei ulike laboratoria samordnar og samarbeider om tenestene. Det vart knytt forventingar til utvikling av felles faglege standardar, og korleis disse kan understøttast av felles IKT-løysingar, men funksjonsfordeling av tenester mellom føretaka var ikkje ein del av oppdraget. Det vart også uttrykt ynskje om å gje forslag til overordna prinsipp for korleis ein kan utvikle felles anbodsprosessar i regionen knytt til innkjøp av IKT og medisinsk teknisk utstyr. Fram til nå har dei ulike laboratoria i Helse Vest RHF samarbeidd til ein viss grad, men då helst innan same spesialitet. Dette fell òg mest naturleg all den tid laboratoria i kvart HF er organisert ut frå dei medisinske spesialitetane. Å føre dei ulike laboratoria saman i ein felles plan, på tvers av fag og helseføretak, har såleis vore eit nybrottsarbeid. Det er ikkje utarbeidd tilsvarande planverk for den samla laboratorietenesta i andre RHF. Laboratoria omfattar mange ulike fagområde med til dels ulik arbeidsform og profil. Prosjektgruppa har forsøkt å samordne arbeidet for dei ulike fagområda så langt råd er. Det er òg oppnemnt fire arbeidsgrupper – ei for kvart fag som finst i alle dei fire HF. Dette for å sikre at dei ulike faga sin eigenart vert ivaretatt, men òg for å belyse kva som er felles utfordringar. Fagområdet medisinsk genetikk, som berre finst i Helse Bergen, har gjeve sitt eige bidrag. I Helse Bergen finst også spesialistar i klinisk farmakologi, men sidan klinisk farmakologi elles vert utøvd ved avdelingar for medisinsk biokjemi i alle føretaka, har prosjektgruppa funne det mest hensiktsmessig å innlemme dei to medisinske spesialitetane medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi i same arbeidsgruppe. For å sikre einsarta rapportering mellom dei fire arbeidsgruppene, vart det avgjort at prosjektleiar for kvar arbeidsgruppe skulle kome frå prosjektgruppa. Leiarane vart Reidar Hjetland (mikrobiologi), Anna-Marie Tveita i vårsemesteret og Anne Grete Thue i haustsemesteret (medisinsk biokjemi, klinisk farmakologi), Lisbet Sviland (patologi) og Gunn Kristoffersen (immunologi og transfusjonsmedisin). Med seg i gruppene fekk dei representantar for kvart laboratorium i Helse Vest innan relevant spesialitet. Dokumenta frå dei ulike arbeidsgruppene, som saman dannar basis for vurderingar i prosjektgruppa, er lagt som vedlegg til føreliggjande rapport. I desse rapportane blir


særskilte utfordringar for kvar spesialitet nøye gjennomgått, og dei bør derfor lesast i samanheng med prosjektgruppa sin rapport. Prosjektgruppa stiller seg bak arbeidsgruppene sine konklusjonar. For å kunne gje eit anslag over demografisk utvikling, søkte prosjektgruppa bistand frå Seksjon for helsetenesteutvikling i Helse Bergen (Audun Lange, Johannes Kolnes). Endring i behov for personell i planperioden – bioingeniørar og legar – vart vurdert i samarbeid med Johanne Kalsheim, Helse Vest. Gerhard Lund-Furnes frå Helse Vest IKT ga bistand i samband med Laboratoriekodeverket som er under utarbeiding. Jannicke Daae Tønjum, leier i det nyoppretta Helse Vest Innkjøp, ga råd i samband med innkjøp av reagens og utstyr. For å sikre at rapporten vart relevant i høve til IKT-organisering og anna planarbeid, vart Regionalt Arkitekturkontor (Terje Bremnes, Steinar Sandvik og Geir Granerud) kopla inn.

Laboratoria sin plass i helsetenesta På 1990-talet vart det hevda at laboratoriedata utgjorde grunnlaget for 60 – 70% av alle avgjersler knytt til innlegging, behandling, og utskriving av pasientar. Truleg er andelen no endå høgare, mellom anna fordi mange ulike typar laboratorieanalysar no er gjort tilgjengelege på døgnbasis, og fordi kravet til presis diagnostikk og monitorering av sjukdomsutvikling har auka. Slike tilhøve tilseier at alle sjukehus har behov for relevante laboratorieanalysar gjennom heile døgnet og i helgar. Laboratoriediagnostikk vert ofte delt inn i tre fasar. I den preanalytiske fasen legg laboratoria premissar for korleis prøvene skal takast og behandlast før dei kjem til laboratoriet; i den analytiske fasen gjennomfører laboratoria analysane; og til sist gjev laboratoria rekvirenten råd om korleis resultata skal tolkast for den enkelte pasient (postanalytisk fase). Rapportane frå arbeidsgruppene viser at dei seks laboratoriespesialitetane har mange fellestrekk med omsyn til korleis arbeidet i dei tre fasane vert utøvd, men at dei òg skil seg frå kvarandre basert på fagas eigenart: Immunologi og transfusjonsmedisin er, i tillegg til diagnostisk aktivitet, også direkte involvert i framstilling av reagens, terapeutiske komponentar og pasientbehandling. Ein stor del av verksemda omfattar blodgjevarrekruttering, blodgjeving, framstilling av terapeutiske blodprodukt og terapi av pasientar med sjukdomar i bloddannande organ. Medisinsk biokjemi utfører største delen av analysane innan laboratoriemedisin, og er avhengige av vel fungerande medisinsk-teknisk utstyr. Mange av analysane kan utførast pasientnært, og det er ei stor oppgåve for laboratoria å samordne desentralisert med sentralisert diagnostikk. I tillegg blir det utført eit omfattande rådgjevingsarbeid mot rekvirentane samt arbeid knytt til medisinsk tolking av analyseresultat. Medisinsk genetikk har gjennomgått ei rivande teknologisk utvikling, og etter kvart er det blitt relativt enkelt å utføre humangenetiske testar. Tolking av data i høve til pasientens kliniske bilde kan derimot være svært krevjande. I tillegg til laboratoriediagnostikk driv fagområdet også medisinsk genetisk poliklinikk for utreiing av genetiske avvik og kliniske syndrom. Medisinsk mikrobiologi undersøker for smittestoff – virus, bakteriar og parasittar. Pasientretta diagnostikk er viktigast, men laboratoria er også viktige aktørar i samband med identifisering og oppklaring av smitteutbrot, både lokalt og nasjonalt. Aktiviteten ved laboratoria er prega av ein viss sesongvariasjon grunna endringar i det epidemiologiske biletet. Klinisk farmakologi undersøkjer kroppsframande komponentar, til dømes legemiddel, rusmiddel og giftstoff, men er òg sterkt involvert i rådgjeving knytt til behandling med legemiddel og misbruk av rusmiddel.


Patologi tek imot vevs- og celleprøver og spelar ei avgjerande rolle ved avgjersler knytt til kva sjukdom pasienten lid av. Ein diagnose frå patologen kan til dømes avgjere om pasienten har kreft eller ikkje. Faget vert utøvd i tett samarbeid med dei kliniske fagmiljøa.

Visjon, verdiar og målrealisering Laboratoria i Helse Vest skal bidra til å realisere Helse Vest sin visjon – fremme helse og livskvalitet – gjennom verdiane respekt i møte med pasienten, og kvalitet i prosess og resultat. Oppgåvene skal løysast på ein måte som sikrar pasientane trygg, effektiv og likeverdig behandling av høg kvalitet. I kva grad laboratoria maktar å fremje visjonen og verdiane, vert påverka dels av laboratorieeksterne og dels av laboratorieinterne tilhøve. Eksterne tilhøve vil mellom anna vere sjukdomsbiletet i befolkninga, aldersfordelinga, medisinsk og teknologisk utvikling, myndigheitskrav, samfunnets økonomi og pasientrettar. Laboratorieinterne tilhøve vil vere korleis arbeidsprosessane vert organisert, den til ei kvar tid tilgjengelege kompetansen, og tilgang på ressursar.

Prosjektets mandat I prosjektdirektivet for Regional plan for laboratorietenester i Helse Vest, skal fylgjande momentliste beskrivast og vurderast:

1. Forventa utvikling som fylgje av demografiske endringar 2. Forventa medisinsk teknisk utvikling fram til 2025 3. Fagleg standardisering – malar for beskriving av resultat - metodebøker 4. IKT- samordning og standardisering mellom HF og om mulig på tvers av ulike

laboratoriefag – inkludert digital patologi og EPJ 5. Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løysningar i regionen 6. Utstyrssituasjonen (inkl. IKT) - behov for samordning av innkjøp av utstyr 7. Utdanning og rekruttering og vidare samarbeid om spesialisering/spissing 8. Krav til bærekraftige fagmiljø – ressursar, volum, infrastruktur 9. Arbeidsdeling på tvers av føretaka og internt i føretaka som konsekvens av anna

funksjonsfordeling 10. Kapasitet i regionen og behovet for kjøp hos private leverandørar 11. Laboratoria sitt servicenivå i høve til primærhelsetenesta, både relatert til

analyserepertoar og svarformidling. 12. Samordning med universiteta om anskaffing av utstyr – spesielt knytt til forsking.

Eksterne og interne drivkrefter Dei 12 momenta i mandatet omhandlar eksterne og interne drivkrefter som påverkar laboratorietenestene. Korleis desse drivkreftene endrar seg, vil legge premiss for korleis laboratoria må endre seg for å ivareta trygg drift i planperioden. 1. Forventa utvikling som fylgje av demografiske endringar


Under føresetnad av at innvandringa til regionen vert middels høg og at fødselsratane ikkje endrar seg, viser Statistisk sentralbyrå sin framskrivingsmodell at folketalet i føretaksområdet vil auke med 13 % fram til 2025. I same perioden er det sannsynleg at det vert 37 % fleire eldre over 70 år. Til framskrivingsmodellen er det mogeleg å kople ICD10-kodar, og dermed vert det mogeleg å sjå korleis sjukdomane endrar seg med endring av alderssamansetjinga i befolkninga. Vi har valt ikkje å ta i bruk denne framskrivingsmodellen for å vurdere dimensjonering av laboratorietenestene, då det ikkje finst eigna modellar som kan angi kor mykje dei ulike ICD10-kodane verkar inn på nivået av laboratorieanalysar og tenestene som vert ytt. Sjølv om det per i dag ikkje lar seg gjere å modellere framtidig bruk av laboratorietenester, er det likevel mogeleg å seie noko generelt om endringar i behovet. Eldre er storforbrukarar av laboratorietenester, og auken i den eldre delen av befolkninga vil derfor føre til auka etterspurnad for alle typar laboratoriesvar. Etterspurnad av patologitenester vil auke fordi kreftførekomsten vil auke. Det er òg klart at behovet for transfusjonstenester vil auke med aukande grad av avansert behandling i sjukehusa. Innan mikrobiologiområdet vil det komme nye og krevjande epidemiar, og den auka førekomsten av antibiotikaresistens vil kome til å eskalere. Dei same endringane vil også føre til auka behov for analyser innan medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi. Etter kvart som vi får meir kunnskap om genetiske premissar for sjukdomsutvikling, vil behovet for medisinsk genetiske analysar kome til å auke langt ut over den mengda analyser vi ser behov for i dag. 2. Forventa medisinsk teknisk utvikling fram til 2025 Laboratoriemedisinen er i sterk fagleg utvikling. Dei viktigaste drivarane bak denne utviklinga er medisinske og teknologiske framsteg. Mange av laboratoria har etter kvart tatt i bruk robotar, til dømes instrument som kan fordele og fortynne prøver. Mest utprega er denne utviklinga innanfor fag som medisinsk biokjemi, klinisk farmakologi, immunologi, virologi og medisinsk genetikk. Sjølv om laboratorieanalysar i aukande grad har latt seg automatisere, vert det framleis utført mykje manuelt arbeid, og då særleg i laboratoria som utfører bakteriologisk, parasittologisk, patologisk og transfusjonsmedisinsk diagnostikk og tenester. Den teknologiske utviklinga går svært raskt, ofte så raskt at utstyr knapt kan reknast å ha ei «levetid» utover 5-7 år i mange tilfelle. Utviklinga har gjort det mogeleg å utføre analytisk arbeid av stadig høgare kvalitet: Der ein tidlegare måtte nøye seg med ei avkorta forklaring, kan ein no gje eit eksakt bilete av sjukdomsprosessen. Dette fører i sin tur til at behandlande lege kan gje meir målretta og dermed betre behandling. For 10 år sidan ville ein knapt kunne førestille seg mange av dei instrumenta vi i dag gjer oss nytte av, og tilsvarande vanskeleg er det å angje kva typar nye instrument laboratoria vil rå over i 2025. Skal laboratoria kunne ta unna den store aktivitetsveksten som er forventa utover i strategiplanen sin 10-årsperiode, vert evne til å fornye det medisinsk tekniske utstyret i takt med den medisinske og tekniske utviklinga eitt av dei viktigaste suksesskriteria. 3. Fagleg standardisering – malar for beskriving av resultat - metodebøker Omgrepet «fagleg standardisering» er svært strengt, og inneber mellom anna at analysar og prosedyrar skal vere nær identiske i ulike laboratorium. Av mange grunner let ikkje dette seg alltid


gjennomføre; føretaka nyttar ulike instrument og ulike metodar, dei har ulik kompetanse, og det er ulike typar pasientar i sjukehusa. Prosjektgruppa ser det som hensiktsmessig at laboratoria i Helse Vest, og særleg då laboratoria innan same spesialitet, kan lese elektroniske kvalitetsdokument på tvers av føretaka. Dette kan løysast ved felles software eller gjennom tilgangsstyring til dei ulike systema. Prosjektgruppa finn det hensiktsmessig at prøvesvar vert harmonisert i regionen, gjerne ved bruk av felles malar. Dersom til dømes analysenemning, metodenemning, kvalitative, semikvantitative og kvantitative resultat, einingar og kommentarverksemd vert harmonisert, vil prøvesvar frå ulike laboratorium kunne oppfattast likeeins av rekvirentar frå ulike føretaksområde. Dette vil og være svært nyttig dersom pasientane vekslar mellom sjukehusa i behandlingsløpet. Eit viktig bidrag til fagleg standardisering vil vere innføringa av eit felles kodeverk der same unike identifikatorar vert nytta ved rekvirering og rapportering av identiske analysar. Eit slikt kodeverk (Norsk laboratoriekodeverk, NLK) er under utarbeiding i regi av Helsedirektoratet, og vil truleg vere innført av laboratoria innan utgangen av 2016. Pakkeforløp for kreft og etter kvart også andre sjukdomar vil gi tryggleik for pasientane gjennom den tida dei vert diagnostisert og behandla. Laboratoria lyt bidra til at pakkeforløpa kan gå uhindra ved til dømes å opprette analysepakkar for rekvirentane. Per 31.10.2015 er to laboratorium i Helse Vest akkreditert etter ISO 15189 standarden, medan fleire laboratorium har sendt inn eller førebur innsending av søknad om godkjenning. Prosjektgruppa finn at akkreditering er eit godt middel til å auke fokus på kvalitet. Sidan akkreditering vert gjort etter ein felles mal, vert akkreditering òg nyttig for å harmonisere driftsformene i dei ulike laboratoria. Sidan fleire oppdragsgivarar, særleg innan forsking, krev at laboratoria skal være akkreditert for å kunne utføre analysar, risikerer laboratorium som manglar akkreditering å få dårlegare vilkår for fag- og kunnskapsutvikling. Dei ulike tiltaka knytt til felles mal for metodebøker, harmonisering og i stor grad også standardisering av prøvesvar, innføring av eit felles kodeverk og akkreditering av laboratoria, vil òg bidra til utstrakt standardisering mellom dei ulike HF. 4. IKT- samordning og standardisering mellom HF og om mulig på tvers av ulike laboratoriefag – inkludert digital patologi og EPJ I Helse Vest finst i dag 15 installasjonar av laboratorieinformasjonssystem (LIS), fordelt på 6 forskjellige system frå 5 forskjellige leverandørar. Desse kan i varierande grad kommunisere med elektroniske pasientjournalar i spesialist- og primærhelsetenesta. Årleg drift av systema krev store ressursar, og det er store utfordringar knytt til koplingar mot medisinsk-teknisk utstyr. Det er ynskjeleg at LIS skal kunne kommunisere med journalsystema i primær- og sekundærhelsetenesta. Det er òg ynskjeleg at journalsystema i dei ulike føretaka kan rekvirere elektronisk til fleire LIS og at svara kan rapporterast attende til dei ulike journalsystema. For å oppnå desse gevinstane, må det opprettast eit felles rekvirentregister for alle føretaka i Helse Vest. Per i dag finnest det LIS på marknaden som kan ivareta fleire av spesialitetane sine behov, og prosjektgruppa ser det som hensiktsmessig å redusere talet på LIS i løpet av laboratorieplanens virketid. Sidan LIS grip inn i alle delar av laboratorieverksemda, lyt eitkvart skifte av LIS vurderast nøye i dei ulike fagmiljøa. Og sidan LIS tener ulike funksjonar i ulike HF, må det vere gode


tverregionale prosessar i for- og etterkant av anbodsutlysinga. LIS må som eit minimum dekke faga sine behov under ulike driftsføresetnadar, og ved skifte av LIS må det vere eit krav at laboratoria oppnår fagleg og driftsmessig gevinst. Felles LIS vil kunne gje eit nyttig bidrag til fagleg harmonisering i regionen, til å sikre informasjonsflyt og til å utnytte felles fagkompetanse. I tillegg vil felles LIS gje eit viktig bidrag til beredskap, og vil òg truleg gi enklare og meir rasjonell drift. For transfusjonsmedisin er det framleis nødvendig å ha eige LIS som har funksjonalitet for blodgivarar, inklusive blodgivarjournal, framstilling av komponentar og oversikt over pasientar med omsyn til analysar og transfusjonar. Ved å digitalisere histologisnitt, vert det mogeleg for patologar å sjå og vurdere snitt framstilt ved andre laboratorium. Innføring av digital patologi vil legge til rette for ei stabil utvikling av patologitenestene i Helse Vest, særleg med tanke på fagnettverk, kvalitetssikring, konsultasjonar og undervisning. Digital patologi vil gi betre utnytting av spisskompetansen i regionen og dessutan legge til rette for rask konsultasjon ved vanskelege og sjeldne tilstandar. Prosjektgruppa ser det som hensiktsmessig at Helse Vest innfører digital patologi tidleg i perioden. Prosjektgruppa ser det som viktig at fagleg forvalting og fagleg utføring av IKT vert utøvd i laboratoria, medan den tekniske forvaltinga av IKT vert utført av Helse Vest IKT. Arbeidsdeling og ansvar må definerast klart og eintydig. 5. Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løysningar i regionen Standardisering av det medisinsk-tekniske utstyret vil kunne auke likskapen mellom dei ulike laboratoria, og med det gjere det enklare å samordne og harmonisere diagnostikken. Likevel vurderer prosjektgruppa det som lite formålstenleg at laboratoria skal samordne alle sine instrumentanskaffingar. Dette mellom anna på grunn av ulike utskiftingstidspunkt, ulikt repertoar og at laboratoria analyserer ulike analyttar på ulike instrumentplattformer. Ei total standardisering av utstyr vil gjere laboratoria sårbare ved utstyrs- eller leveransesvikt, og vil kunne gi ein uakseptabel risiko i pasientbehandlinga. Prosjektgruppa viser til arbeidet som er gjort med Kategoristrategi for laboratoriefag i regi av Helse Vest, der det er lagt opp strategiske tiltak innafor kvart fag. Prosjektgruppa ser det som hensiktsmessig at kategoriteam for laboratoriefag, leia av Helse Vest Innkjøp, årleg prøver å harmonisere løpetid på avtalar slik at det vert mogeleg å standardisere fram i tid. I dette arbeidet må faglege føringar vere rettleiande. I tillegg må kategoriteamet vekte gevinstar ved standardisering mot beredskapsomsyn når dei legg kategoristrategien, og ved anskaffing av nytt utstyr må det gjerast ei risikovurdering med omsyn til beredskapen i Helse Vest. 6. Utstyrssituasjonen (inkl. IKT) - behov for samordning av innkjøp av utstyr Mellomvareløysingar – det vil seie IT-system som har til oppgåve å overvake analyseinstrument og å utveksle meldingar til andre system (LIS / EPJ system) – finst i mange av laboratoria. Etter prosjektgruppa sitt syn bør det, av både faglege og driftsmessige grunnar, vere eit mål at mellomvareløysingane er felles i regionen dersom mogeleg. Sidan slike mellomvareløysingar er driftskritiske, må Helse Vest IKT ha ansvar for den tekniske forvaltinga. For å få til standardisering av mellomvareløysingar på laboratorieområdet er det avgjerande at ein får til eit tett samarbeid mellom kartegoriteam for laboratoriefag og kategoriteam for laboratorieinformasjonssystem (begge leia av Helse Vest Innkjøp), slik at det vert etablert korrekte kravspesifikasjonar både på utstyrs- og software-sida.


For innkjøp av medisinsk-teknisk utstyr, viser ein til moment 5. 7. Utdanning og rekruttering og vidare samarbeid om spesialisering/spissing Tilgang på tilstrekkeleg personale med høg kompetanse innan bioingeniørfag, medisin, molekylærbiologi og IKT er driftskritisk for laboratoria. Prosjektgruppa søkte å modellere behovet for ulike personellgrupper fram mot 2025 ved hjelp av Nasjonal bemanningsmodell, men fann at data i Agresso hadde for lav kvalitet til å gje truverdige framskrivingar. Ei scenarioanalyse utført med data frå arbeidsgrupperapportane, viste – som forventa – at ein moderat auke i aktiviteten i laboratoria ville gje relativt høg vekst i personalbehovet dersom ikkje laboratoria finn gode løysingar som effektiviserer drifta. Effektive tiltak vil kunne vere auka innfasing av medisinsk-teknisk utstyr og auka innovasjon. Per i dag opplever laboratoria store rekrutteringsvanskar for bioingeniørar, og prosjektgruppa ser det som eit mål å auke utdanningskapasiteten for dei ulike faggruppene. Høgskulen i Bergen har alt auka inntaket av bioingeniørstudentar, og dei ulike helseføretaka vil ta del i praksisutdanninga av desse. Å tilby praksisplasser vert sett på som eit godt lokalt rekrutteringstiltak. Det er til tider vanskeleg å motivere legar til å gå inn for spesialistutdanning i laboratoriefaga, og prosjektgruppa ser det derfor som nødvendig å utvikle gode spesialistløp. Det må lagast avtaler mellom dei ulike utdanningsinstitusjonane slik at utdanninga, som tek om lag 5 år, kan gjennomførast nærast uhindra. Eit slikt krav er formalisert i avtalen mellom Den norske legeforening og arbeidsgjevarorganisasjonen Spekter, og vart sett i verk 1. juli 2015. 8. Krav til berekraftige fagmiljø – ressursar, volum, infrastruktur Berekraftige fagmiljø vil vere fagmiljø som maktar å utføre oppgåvene sine til ei kvar tid, som maktar å ivareta rekvirentane sine behov, og som i tillegg klarar å vedlikehalde og utvikle seg gjennom rekruttering og fagleg fornying. Det vil vere skilnadar på kva som skal gjelde som berekraftig innan dei ulike spesialitetane. Nokre miljø, til dømes mikrobiologi i Helse Fonna, har per i dag eit prøvevolum som er utfordrande sett i forhold til kravet om berekraftig utvikling. For slike miljø bør Helse Vest og dei lokale HF sette i verk tiltak som fører til auka aktivitet. For å sikre dei mindre fagmiljøa vil det vere aktuelt å danne faglege nettverk og auke samarbeidet om utdanning av aktuelle personalgrupper. Nokre av fagmiljøa i laboratoria i Helse Vest er per i dag svært sårbare ved sjukdom og ferieavvikling, og det bør derfor lagast beredskapsplanar for korleis laboratoriedrifta skal kunne utførast i driftskritiske situasjonar. 9. Arbeidsdeling på tvers av føretaka og internt i føretaka som konsekvens av anna funksjonsfordeling Dei ulike sjukehusa i Helse Vest utfører ulike oppgåver og har ulike spesialfunksjonar. Laboratoria er dimensjonert for å kunne utføre dei nødvendige tenestene innanfor eige føretak. Behandling som tidlegare var oppgåver for dei større sjukehusa, vert i aukande grad utført ved mindre sjukehus og ved polikliniske konsultasjonar. Med det vert krava til laboratorietenestene endra. Ikkje alle laboratorium vil kunne utføre alle analysar. I tilfelle der analyser er for krevjande å utføre, må det gjerast avtaler mellom laboratoria slik at pasientane får dei tenestene dei har krav på.


10. Kapasitet i regionen og behovet for kjøp hos private leverandørar Helse Vest har i dag avtaler med private laboratorium om kjøp av diagnostiske og analytiske tenester. Arbeidsgruppene innan dei einskilde faga har vurdert om det finst kapasitet til å auke diagnostisk aktivitet i Helse Vest-laboratoria, og for alle faga utanom patologi er det funne å vere tilstrekkeleg kapasitet til å ta imot prøvene som det per i dag er inngått avtale med private laboratorium om. Innanfor faget patologi må kapasiteten aukast ved alle avdelingar i regionen dersom regionsbehovet skal dekkjast. Fastlegar som soknar til laboratoria i Helse Vest sender i ulik grad prøver til private leverandørar. Mest utbredt er slik sending til private laboratorium i Helse Stavanger sitt nedslagsfelt, og då særleg innan fagfeltet medisinsk biokjemi. Frå regionen vert det sendt langt fleire prøver enn Helse Vest har inngått avtale om, og dersom alle prøvene frå regionen skulle attendeførast til Helse Vest-laboratoria, ville truleg kapasiteten måtte aukast ved dei mest utsette laboratoria. Prosjektgruppa ser det som ein fordel dersom alle laboratorieanalyser i Helse Vest vert analysert i føretaka sine eigne laboratorium. Prøveresultata vil då alltid vere tilgjengelege for behandlande lege, både i primær- og spesialisthelsetenesta, og prøvehistorikken – som i mange tilfelle kan vere avgjerande for styring av behandlinga – vil vere komplett. For klinikar er det ein fordel at dei har samla tilgang til pasientars laboratoriesvar, og dessutan at dei kan diskutere betydinga prøvesvaret har for den enkelte pasient med ein laboratoriespesialist. 11. Laboratoria sitt servicenivå i høve til primærhelsetenesta, både relatert til analyserepertoar og svarformidling Legar som rekvirerer laboratorieprøver er å sjå på som pasientane sine ambassadørar, og krav frå rekvirentane vert på denne måten å sjå på som eit krav frå pasientane. I tillegg har pasientane sjølve - via til dømes Internett - ofte synspunkt på kva analysar som er nødvendige. Laboratoriebrukarane er ute etter resultat som kjem kjapt nok til at dei får innverknad på avgjersler om vidare pasienthandtering. Svartid vert derfor ein kritisk parameter. For å minske svartida, har mange laboratorium oppretta eigne hentetenester for prøver, og dei har lagt til rette for elektronisk rekvirering og utsending av prøvesvar (Interaktiv henvisning og rekvisisjon (IHR)-prosjektet). Prosjektgruppa ser at pasientrolla er i sterk endring, og ser også at det er vanskeleg å seie noko om korleis samhandlinga mellom pasient, primærlege og laboratorium vil sjå ut i 2025 når utvikling og endring skjer i stadig aukande tempo. Slagordet pasienten i sentrum vil i aukande grad verte ein drivar for laboratorietenestene. For å imøtekome denne drivaren, vil det vere mogeleg å gjere prøvesvar tilgjengeleg for pasientar på sikre IT-serverar, til dømes vestlandspasienten.no/helsenorge.no. Prosjektgruppa har diskutert i kva grad laboratoria i Helse Vest bør tilby slike tenester, og er samde om at det må vere rekvirerande lege sitt ansvar å avgjere kva prøver som kan leggast ut for den enkelte pasient. Laboratoria vil deretter kunne legge til rette for slik svarformidling dersom LIS vert utforma for å ivareta oppgåva. 12. Samordning med universiteta om anskaffing av utstyr – spesielt knytt til forsking. Sidan universiteta og helseføretaka har ulike driftsorganisasjonar og etterlever ulike lovverk, lyt samordning regulerast gjennom klare avtaler. Laboratorieklinikken ved Haukeland universitetssjukehus og Medisinsk fakultet ved Universitetet i Bergen har fleire samarbeidsprosjekt om bruk av medisinsk teknisk utstyr, og erfaringane derifrå tilseier at det er nødvendig å definere


klare ansvarsliner. Det må inngåast klare avtaler om korleis felles fasilitetar og utstyr skal forvaltast og finansierast.

Ein målretta strategi for å optimalisere laboratoriedrifta Ein regional plan for laboratorietenester vil måtte operere på to nivå. På den eine sida har ein drivkrefter som får innverknad på alle fagområda i dei fire helseføretaka, og på den andre sida drivkrefter som får ulik innverknad for dei ulike spesialitetane. Den første typen drivkrefter må justerast og optimaliserast på eit overordna nivå, medan den andre typen drivkrefter best let seg målrette innan dei enkelte spesialitetane. I det fylgjande har vi særleg konsentrert merksemda om tilhøve som må justerast på overordna nivå, men vi har også vurdert tilhøve innan dei enkelte spesialitetane som må vurderast på tvers av helseføretaka. Dei ulike arbeidsgrupperapportane som er lagt som vedlegg til prosjektgrupperapporten, peiker ut eigne mål for kvart av faga. Den føreliggande planen er bygd på planarbeid og styrevedtak i Helse Vest sitt pasientområde. Planen er forankra i Helse 2020 strategien for Helse Vest, §6.2.3 Samla plan for laboratorieverksemda. Måla og tiltaka som er utarbeidd er satt opp i uprioritert rekkefylgje. Mange av dei skisserte tiltaka kan setjast i verk alt i 2016, medan andre er meir krevjande og vil måtte førebuast over lenger tid før dei kan fullbyrdast.

Mål 1: Sikre fagleg kvalitet. Tiltak 1.1: Gjennomføre akkreditering av alle laboratoria i Helse Vest etter standarden ISO 15189 i planperioden. Tiltak 1.2: Etablere analysepakkar og pakkeforløp for viktige medisinske tilstandar.

Mål 2: Sikre tilfredsstillande laboratoriekapasitet for innbyggarane i Helse Vest-området.

Tiltak 2.1: Auke kapasiteten innan patologi slik at alle prøver kan undersøkast i Helse Vest. Tiltak 2.2: Det bør utarbeidast planar for utskifting og fornying av medisinsk-teknisk utstyr.

Mål 3: Sikre bærekraftige fagmiljø

Tiltak 3.1: Etablere faglege kontaktpunkt. Tiltak 3.3: Utarbeide regional plan for framtidig behov for legespesialister og bioingeniørar. Tiltak 3.4: Samarbeide om utdanning av aktuelle personalgrupper i laboratoria. Tiltak 3.5: Sikre gode fagmiljø som innbyr til rekruttering.

Mål 4: Sikre at laboratoria vert regionens føretrekte leverandør av laboratorietenester.

Tiltak 4.1: Sikre elektronisk rekvirering og hensiktsmessig svarformidling i alle laboratoria (IHR-prosjektet).

Mål 5: Sikre beredskap

Tiltak 5.1: Laboratoria må utarbeide beredskap for eventuell driftsstans. Tiltak 5.2: Beredskap mot smittsame sjukdomar må vere del av laboratoria sine planar og inngå som tema på regionale samarbeidsmøte.

Mål 6: Sikre effektiv arbeidsflyt og god ressursutnytting. Tiltak 6.1: Samordne laboratorieinformasjonssystema og mellomvareløysingane i Helse Vest der det er hensiktsmessig. Tiltak 6.2: Harmonisere rekvirentregistra i Helse Vest.


Tiltak 6.3: Etablere digital patologi i Helse Vest. Tiltak 6.4: Legge til rette for innsyn i dei ulike laboratoria sine prosedyresystem. Tiltak 6.5: Etablere leiarforum innan kvar spesialitet.


5 vedlegg:

Rapport frå arbeidsgruppa for medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi

Rapport frå arbeidsgruppa for medisinsk mikrobiologi

Rapport frå arbeidsgruppa for immunologi og transfusjonsmedisin

Rapport frå arbeidsgruppa for patologi

Rapport frå medisinsk genetikk

Regional plan for laboratorietjenester i Helse Vest

Rapport fra arbeidsgruppe i medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi:

*Arbeidsgruppens leder

FORETAK: NAVN: Helse Førde Åse Farestveit Reikvam

Anne Nilssen Magerøy Helse Bergen Anne Grete Sælen Thue

Kristin Moberg Aakre Tormod Karlsen Bjånes Jørn V. Sagen

Haraldsplass Diakonale sykehus Anne-Margrethe Holmefjord Helse Fonna Anna-Marie Pettersen Tveita*

Anne Mari Hagen Helse Stavanger Ellen Roalkvam Galta

Øyvind Skadberg

Vedlegg 1 Regional plan for laboratorietenester i Helse Vest

Rapport frå arbeidsgruppe i medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi 2

Forord Arbeidsgruppens mandat omfatter de medisinsk biokjemiske laboratoriene i Helse Vest, som i denne sammenhengen også inkluderer aktiviteten innenfor fagområdet klinisk farmakologi. Rapporten omtaler i hovedsak laboratorievirksomheten samlet for disse to fagområdene, mens enkelte utvalgte tema er omtalt og fremhevet separat der det er relevant. Arbeidsgruppen har hatt ett fysisk heldagsmøte og fire møter via Lync, i tillegg til korrespondanse på epost og telefon. Rapporten er strukturert med inndelinger som samsvarer med mandatets oppbygning, og hvert undertema fremstår med hovedkonklusjon og bakgrunn/begrunnelser. Alle hovedkonklusjoner er i tillegg samlet i starten av rapporten. Bergen 31. oktober 2015 Anne Grete Sælen Thue og Tormod Karlsen Bjånes (på vegne av arbeidsgruppen)



Innhold Forord ...................................................................................................................................................... 2

Innledning ................................................................................................................................................ 4

Hovedanbefalinger .................................................................................................................................. 4

1. Forventa utvikling som følgje av demografiske endringer .............................................................. 6

2. Forventa medisinsk teknisk utvikling fram til 2025 ......................................................................... 6

3. Faglig standardisering – maler for beskriving av resultat - metodebøker ...................................... 6

3.1. Metodebøker ............................................................................................................................... 6

3.2. Drøfte akkreditering som middel til standardisering .................................................................. 7

3.3. Drøfte samarbeid om kvalitetsutvikling ...................................................................................... 7

3.4. Drøfte standardisering av prøvesvar og elektroniske maler, f.eks. for kreft .............................. 7

3.5. Samarbeid om Forskning ............................................................................................................. 8

4. IKT-samordning og standardisering mellom HF og om mulig på tvers av ulike laboratoriefag – inkludert digital patologi og EPJ .............................................................................................................. 8

4.1. Vurdering og konkretisering av IKT-samordning i regionen ........................................................ 8

4.2. Samordning av andre IKT-system ................................................................................................ 9

5. Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løsninger i regionen ...................................... 10

5.1. Standardisering av medisinsk teknisk utstyr (MTU) i regionen ................................................. 10

6. Utstyrssituasjonen (inkl. IKT) – behov for samordning av innkjøp av utstyr ................................. 11

7. Samarbeid om rekruttering, utdanning og spesialisering av leger og bioingeniører .................... 11

8. Krav til bærekraftige fagmiljø – ressurser, volum, infrastruktur ................................................... 12

8.1. Sårbarhet mtp størrelsen av fagmiljø er ulik for ulike yrkesgrupper: ....................................... 12

8.2. Hvordan beholde fagkompetanse ............................................................................................. 12

8.3. Beredskap og Back-up ............................................................................................................... 13

9. Arbeidsdeling på tvers av foretakene og internt i foretakene som konsekvens av annen funksjonsfordeling ................................................................................................................................. 13

9.1. Hva er aktivitetsminimum i et helseforetak? ............................................................................ 13

9.2. Hvordan kan laboratoriene gjøre seg nytte av utredningsarbeid gjort av andre i Helse Vest RHF? 14

9.3. Formelle regionale møtepunkt.................................................................................................. 15

9.4. Spesielt om klinisk farmakologi ................................................................................................. 15

10. Kapasitet i regionen og behov for kjøp hos private leverandører ............................................ 16

11. Laboratoriene sitt servicenivå i forhold til primærhelsetjenesten, både relatert til analyserepertoar og svarformidling ...................................................................................................... 16

12. Samordning med universiteta om anskaffing av utstyr – spesielt knytt til forsking ................. 17

VEDLEGG 2: Kategoristrategi for laboratoriefag, Helse Vest (september 2014) - lenke ....................... 17

VEDLEGG 1: Oversikt over aktiviteten ved de ulike laboratoriene ....................................................... 18



Innledning Laboratoriene som tilbyr analyser innenfor fagområdene medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi i Helse Vest er ulike i størrelse og organisering, både med henblikk på antall analyser, spesialfunksjoner, instrumentpark og antall ansatte innen ulike yrkesgrupper. Detaljer fremgår av tabellen i vedlegg 1. Det største laboratoriemiljøet i Helse Vest er lokalisert ved Haukeland universitetssjukehus i Helse Bergen, med spesiell kompetanse og egne analytiske seksjoner innen klinisk farmakologi, endokrinologi, porfyri og allergologi, i tillegg til den generelt omfattende medisinsk biokjemiske virksomheten. I Helse Førde er laboratorieaktiviteten dels samorganisert for analyser innen medisinsk biokjemi, klinisk farmakologi, immunologi og transfusjonsmedisin. I Helse Fonna er analyser innenfor fagområdene klinisk farmakologi og medisinsk biokjemi samorganisert. Både i Helse Førde og Helse Fonna utføres laboratorievirksomheten dessuten på flere mindre lokasjoner med betydelig geografisk spredning, hvor bemanningen er marginal og analyserepertoaret er mer begrenset til å dekke de lokale behov. Helse Førde eller Helse Fonna har ikke tilsatt egne spesialister i medisinsk biokjemi eller klinisk farmakologi. I Helse Stavanger utøves det ved Avdeling for medisinsk biokjemi en utstrakt analysevirksomhet innenfor medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi, mens legebemanningen er begrenset til én enkelt spesialist i medisinsk biokjemi. I denne diversiteten ligger det viktige årsaker til at behovene og utfordringene i de ulike helseforetakene varierer, og at de ikke er direkte sammenlignbare på alle områder. Dette gjenspeiles også i at flere av delpunktene i vår rapport er mer eller mindre relevante for hver enkelt lokasjon. Vi mener likevel at rapportens hovedanbefalinger samler de lokale ulikheter i noen overordnede prinsipp som gjelder regionen som helhet.

Hovedanbefalinger FELLES LIS OG ØVRIG DATASYSTEMSTANDARDISERING - GRUNNLAG FOR RASJONELL DRIFT OG TRYGG BEREDSKAP

• Arbeidsgruppen anbefaler at et felles regionalt laboratoriedatasystem (LIS) for medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi i Helse Vest bør utredes nærmere. Innføring av et slikt felles regionalt LIS vil kunne ha et potensiale til standardisering i regionen, sikre betre informasjonsflyt, utnytte felles fagkompetanse, støtte opp om faglig kvalitet, være et viktig bidrag med hensyn på beredskap, og kunne gi en enklere og mer rasjonell økonomisk drift og systemforvaltning.

• Analyseresultater bør kunne gjøres tilgjengelig på tvers av foretak og rekvirenter i Helse Vest. Dette setter høye faglige krav til IKT-løsninger.

• Både faglig og driftsmessig bør det være et mål at mellomvareløsninger blir felles i regionen der det er mulig, alternativt å bruke samme type mellomvare. Når mellomvareløsninger tas i bruk blir de driftskritiske og må driftes av Helse Vest IKT.

• Felles LIS, felles analysenavn og analysekoder, samt felles rekvirentregister, er vesentlige elementer for å etablere en regional beredskap for å overføre prøver ved lokale driftsproblemer.

• Alle laboratoriene innen medisinsk biokjemi i Helse Vest bør bli akkreditert etter ISO 15189, standard for medisinske laboratorier.

• Arbeidsgruppen anbefaler at det på sikt jobbes mot å ta i bruke felles verktøy for metodebøker.



• Lokale anskaffelser anbefales for større analyseinstrumenter. Regionale innkjøpsordninger kan være aktuelt for visse produktområder, slik som prøvetakingsutstyr, generelle forbruksvarer, hurtigtester og mindre utstyrsenheter.

RUTINER, KOMPETANSE, FORSKNING OG ANALYSEREPERTOAR VED LABORATORIENE • Det bør opprettes et formelt møtepunkt mellom laboratorielederne i regionen. • Det bør lages en helhetlig plan for rekruttering av nøkkelpersonell (lege, bioingeniører) i

Helse Vest. Denne må ta hensyn til de ulike behov som finnes ved større og mindre institusjoner. Det bør være et gjensidig forpliktende regionalt samarbeid rundt utdanning av spesialister i medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi i Helse Vest.

• De medisinsk biokjemiske laboratoriene bør videreutvikle egen forskningsaktivitet. Utvikling av felles forskningsprosjekter vil være gunstig for å oppnå dette. Det er et behov for at laboratoriene i stadig økende grad bidrar inn i forskningsprosjekter fra andre avdelinger og eksterne forskningsinstitusjoner.

• Laboratoriene i Helse Vest skal tilby alle ØH-analyser som er nødvendige for å understøtte sykehusenes behov lokalt, og må kunne motta prøver fra eksterne rekvirenter (primærhelsetjenesten) for å sikre tilstrekkelig dimensjonering av driften.

• Alle laboratoriene i Helse Vest skal tilby et minimum av tradisjonelle ØH-analyser innen fagområdet klinisk farmakologi/toksikologi. Utvikling av mer avanserte analyserepertoar innen terapeutisk dosemonitorering og rusmiddeltesting, hvor større grad av fortolking og faglig rådgiving er påkrevd, må understøttes av tilgang til leger med spesialistkompetanse i klinisk farmakologi

• Det anbefales at det ikke inngås ny avtale med privat laboratorium for utførelse av medisinsk biokjemiske og klinisk farmakologiske analyser i Helse Vest

• Det er viktig å fremheve at laboratoriene må tas med på et tidlig tidspunkt i andres utredningsarbeid, dersom dette arbeidet er avhengig av laboratoriets virksomhet og kompetanse

• Alle laboratoriene i Helse Vest bør så langt det er mulig tilby et analyserepertoar som imøtekommer rekvirentenes behov og tilstrebe høy kvalitet på svarformidling og servicenivå. Dette kan blant annet innebære at analyser som inngår i forhåndsdefinerte analysepakker som kan utføres av flere laboratorier alle må analyseres ved laboratoriet der analysene medisinsk kommenteres.



1. Forventa utvikling som følgje av demografiske endringer Punktet er ikke diskutert i arbeidsgruppen. Arbeidsgruppen støtter seg til utredninger på høyere nivå.

2. Forventa medisinsk teknisk utvikling fram til 2025 Punktet er ikke diskutert i arbeidsgruppen. Utviklingen innen medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi har de siste årene vært preget av at analyser samles på større automatiserte instrumentplattformer. Leverandørene har stor bredde i analyserepertoaret på sine instrumenter, og består i stor grad av modulbaserte system. Systemene bygges opp og tilpasses laboratoriets kapasitetsbehov. Laboratorienes størrelse vil også være avgjørende for grad av automasjon, spesielt når det gjelder preanalytiske oppgaver som kan automatiseres - mottaksregistrering, sortering og viderefordeling av prøvemateriale til sekundærrør. På den andre siden er det stadig forespørsler om- og utvikling av pasientnære instrumenter som kan plasseres på sengeavdelinger og poliklinikker og betjenes av postens personale, i hovedsak sykepleiere og leger. Slike løsninger må være godt kvalitetssikret og må driftes av laboratoriene. Det er en forventning til og krav om at alle analyseresultater som er utført pasientnært overføres til elektronisk pasientjournal. Til mer spesialiserte oppgaver og metodeutvikling benyttes generelle kjemiinstrumenter, som HPLC, GC, ICP, gjerne i kombinasjon med MS/MS. Denne type instrumenter blir viktige for laboratorier der det tilbys analyser som leverandørene ikke tilbyr i ferdige testsett/metoder.. Det er ikke tegn på at denne utviklingen vil endre seg de nærmeste årene.

3. Faglig standardisering – maler for beskriving av resultat - metodebøker

3.1. Metodebøker Hovedanbefaling: Arbeidsgruppen anbefaler at det på sikt jobbes mot å ta i bruke felles verktøy for metodebøker

Bakgrunn: • Foretakene har alle ulike metodebøker i dag • IHR tjenestekatalog, metodebok for rekvirenter i PHT, her finnes analysepakker for flere ulike

kliniske problemstillinger. • Analyseoversikten.no utviklet i Helse Bergen kan benyttes og fylles med egen informasjon

dersom det er interesse for det. • Nasjonale brukerhåndbøker som anbefales benyttet som faglig ressurs.

o Medisinsk biokjemi, www.brukerhåndboken.no, inneholder medisinsk faglig informasjon om medisinsk biokjemi og også informasjon om noen immunologiske og klinisk farmakologiske analyser.

o Klinisk farmakologi, www.farmakologiportalen.no, er etablert som nasjonal analyseoversikt med integrasjon mot laboratoriekodeverket. Planer om å videreutvikle til bl.a. brukerhåndbok.

o Nasjonal veileder i endokrinologi (Norsk Endokrinologisk Forening) er en veileder for diagnostikk og behandling (inkludert biokjemisk endokrinologi) av endokrine tilstander og som er i sluttfasen i sin utarbeidelse.

http://www.brukerh%C3%A5ndboken.no/

http://www.farmakologiportalen.no/



3.2. Drøfte akkreditering som middel til standardisering Hovedanbefaling: Alle laboratoriene innen medisinsk biokjemi i Helse Vest bør bli akkreditert etter ISO 15189, standard for medisinske laboratorier

Bakgrunn: • Akkrediterte laboratorier får en grundig gjennomgang av hele kvalitetssystemet inkludert faglig

nivå og løsninger fra en ekstern virksomhet. • Laboratoriet må jobbe målrettet og dokumentere arbeidet på en måte som sikrer god kvalitet i

tjenesten. • Viktig for kompetanseheving på laboratoriet. ISO 15189 har fokus på at kompetansen skal være

i henhold til tjenestetilbudet. • Akkreditering vil kunne bli nødvendig i konkurransen med private laboratorier. Utvikling viser at

flere oppdragsgivere krever at laboratoriene skal være akkreditert etter ISO 15189. • Akkreditering er en pådriver innad i laboratoriet til å ha et dynamisk kvalitetssystem. • Akkreditering sikrer åpenhet til rekvirentene på kvalitetsmålene til laboratoriene.

3.3. Drøfte samarbeid om kvalitetsutvikling Hovedanbefaling: Det bør opprettes et formelt møtepunkt mellom laboratorielederne i regionen

Bakgrunn / begrunnelse: • Samarbeid om kravene i ISO 15189 • Dra nytte av hverandres erfaring i det praktiske kvalitetsarbeidet, valideringer/verifiseringer av

reagenser/instrument, kvalitetsindikatorer, holdbarhetsstudier, problemer med enkelt analyser, osv. Mye av dette blir arbeidet med på nasjonal basis f. eks i relasjon til Kunnskapssenteret (fagprosedyrer) eller nasjonale organisasjoner innen fagområdet. Helse Vest bør på nasjonal basis være en aktiv bidragsyter inn i den type arbeid.

3.4. Drøfte standardisering av prøvesvar og elektroniske maler, f.eks. for kreft

Hovedanbefaling: Prøvesvar bør kunne gjøres tilgjengelig på tvers av foretak og rekvirenter i Helse Vest. Dette setter høye faglige krav til IKT-løsninger

Bakgrunn: • Standardisering av enheter, navn og metoder. Navnsetting av analyser innen klinisk farmakologi

er standardisert på nasjonalt nivå • Tilstrebe reduksjon i metodeforskjeller. Samkjøring av ulike analyseplattformer på tvers av

helseforetak. Kontinuerlig og meget ressurskrevende arbeid. • Det må fremgå i svarrapportering hvilket laboratorium som har analysert prøven



3.5. Samarbeid om Forskning Hovedanbefaling: De medisinsk biokjemiske laboratoriene bør videreutvikle egen forskningsaktivitet. Utvikling av felles forskningsprosjekter vil være gunstig for å oppnå dette. Det er et behov for at laboratoriene i stadig økende grad bidrar inn i forskningsprosjekter fra andre avdelinger og eksterne forskningsinstitusjoner. Bakgrunn: De medisinsk biokjemiske laboratoriene i HV deltar i ulik grad i forskning (Se vedlegg, tabell 1) og har ulik grad av egen forskningskompetanse og egen-initiert forskningsaktivitet. Forskning i laboratoriene er gunstig og bidrar til: • Å styrke fagkompetansen og den akademiske kompetansen i laboratoriene i alle foretakene. • At faglige nettverk opprettholdes, styrkes og bidrar til økt standardisering av prosedyrer mellom

laboratoriene. • At laboratoriene øker sin faglige tyngde og bedrer samarbeidet med de kliniske miljøene og andre

forskningsinstitusjoner. • At forskning og fagutvikling ved andre avdelinger i foretaket stimuleres.

4. IKT-samordning og standardisering mellom HF og om mulig på tvers av ulike laboratoriefag – inkludert digital patologi og EPJ

4.1. Vurdering og konkretisering av IKT-samordning i regionen Hovedanbefaling: Arbeidsgruppen anbefaler at et felles regionalt laboratoriedatasystem (LIS) innenfor medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi i Helse Vest bør utgreies nærmere. Innføring av et slikt felles regionalt LIS vil kunne ha et potensiale til standardisering i regionen, sikre betre informasjonsflyt, utnytte felles fagkompetanse, støtte opp om faglig kvalitet, være et viktig bidrag med hensyn på beredskap, og kunne gi en enklere og mer rasjonell økonomisk drift.

Bakgrunn: Når det gjelder IKT samordning i regionen, har gruppen vurdert hvilke fordeler og hvilke utfordringer innføring av et felles regionalt laboratorieinformasjonssystem (LIS) vil ha. I dag driftes det tre ulike LIS i regionen:

LIS Foretak Unilab 700 Helse Bergen*

Haraldsplass* Betanien*

FlexLabKjemi Helse Fonna** Helse Stavanger**

DIPS-Lab Førde */** Ulike installasjoner, ikke felles databaser

Noen av de faglige fordelene med et felles LIS som gruppen har kommet frem til, er listet opp her:



• Føre til økt grad av standardisering. Som eksempel vil rekvirenter få svaret distribuert på same måte uavhengig av hvem som har analysert prøven

• Sikre bedre informasjonsflyt og utveksling av pasientdata. Prøvesvar kan følge pasienter på tvers i Helse Vest (vil kreve en lovendring).

• Gjør det mulig å flytte prøver mellom laboratoriene dersom rekvirentregister er samordnet (beredskap)

• Kan bli enklere å innføre elektronisk rekvirering mellom foretakene, tilsvarende løsning som man har fra kommunehelsetjenesten

• Færre integrasjoner mot andre IKT systemer i helseforetakene (Prosang, KULE etc.) • Laboratoriene kan samarbeide om å bygge opp robuste fagmiljø for systemansvarlige på tvers av

foretak, på denne måten kan man bli mindre sårbar ved ferier og sykdom • Større fagmiljøer kan i større grad påvirke LIS -leverandør til gjennomføre endringer og

forbedringer. • Dersom det blir mulig å se laboratoriesvar på tvers av foretakenes LIS, vil kvaliteten på

spesialanalyser som skal medisinsk valideres, bli betydelig bedre. • Sette opp felles «analysepakker»/bruke medisinsk kompetanse på tvers i helseforetakene • Enklere å vedlikeholde og samordne kodeverk • Ansatte trenger ikke lære et nytt system om de skifter jobb innen fagområdet i Helse Vest.

Også for Helse Vest IKT som drifter systemene, kan en samordning ha flere fordeler: • Det blir færre system å drifte, og derved større kompetanse på det som blir driftet • Mindre ressurskrevende å implementere endringer • Reduksjon av service og vedlikeholdskostnader • Det blir enklere med integrasjoner når desse skal gå til og fra et LIS • Større driftsmiljø som gir større endringskraft, ofte «kamp» om ressurser til endringer

Samtidig med fordeler både faglig og driftsmessig vil det også være utfordringer med et felles regionalt LIS. Det må være en klar forutsetning at det er mulig å definere ulike avdelinger og ha flere laboratorier i en installasjon. Det er svært viktig at LIS kan tilpasses avdelingsspesifikke behov som t.d. referanseområde, faktorisering, etiketter etc. Og sist men ikke minst, det vil være ressurskrevende for de laboratoriene som må skifte system.

4.2. Samordning av andre IKT-system Hovedanbefaling: Både faglig og driftsmessig bør det være et mål at mellomvareløsninger blir felles i regionen der det er mulig. Når mellomvareløsninger tas i bruk blir de driftskritiske og må driftes av Helse Vest IKT

Bakgrunn: • Bruk av IT-system for å overvåke analyseinstrumenter og til å utveksle meldinger til andre

system (LIS / EPJ system) har i de siste årene kommet stadig mer i bruk. Slike IT-system blir ofte omtalt som mellomvareløsninger. Når slike løsninger blir tatt i bruk, vil laboratoriene ha høye krav til oppetid og til sikkerhet. Det er derfor nødvendig at mellomvareløsninger blir driftet av Helse Vest IKT.

• I forbindelse med anbud på analyseinstrumenter er det nå vanlig at anbudet også innbefatter kjøp av mellomvareløsninger. I fremtiden er det mest sannsynlig at laboratoriene vil gi mellomvareløsningen større og større fokus i innkjøpssammenheng.



Følgende mellomvareløsninger er per i dag i bruk ved de ulike foretakene: Helse Bergen Radiance (skal erstattes av Aqure), cITm, cIMs (webbasert

lagerstyringssystem fra Roche), IT1000, Boomerang (temperaturovervåkning)

Helse Stavanger: AMS (leverandør Abbott, klinisk kjemi, immunkjemi, preanalytisk), EPU (leverandør Sysmex, hematologi), MassLync (leverandør Waters, LC/MS), IDM (leverandør Phadia, allergi), Radiance (skal erstattes av Aqure) Boomerang (temperaturovervåkning) RMS (lagerstyringssystem, leverandør Abbott)

Helse Fonna Boomerang, Storecontrol (temperaturovervåkning), AMS (planlagt 2015), EPU (Sysmex hematologi)

Helse Førde Smartvue (temperaturovevåkingssystem), Aqure (Blodgass – installasjon høsten 2015)

Haraldsplass Radiance (skal erstattes av Aqure), cITm, IT1000, Boomerang (temperaturovervåkning)

Hvordan man skal kunne nå et mål om felles løsninger blir for omfattende for vår gruppe å vurdere nå, men dette er også et viktig område innen IKT-samordning som bør vurderes nærmere.

5. Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løsninger i regionen

5.1. Standardisering av medisinsk teknisk utstyr (MTU) i regionen Hovedanbefaling: Lokale anskaffelser anbefales for større analyseinstrumenter. Regionale innkjøpsordninger kan være aktuelt for visse produktområder, slik som prøvetakingsutstyr, generelle forbruksvarer, hurtigtester og mindre utstyrsenheter.

Bakgrunn: Arbeidsgruppen har valgt å støtte seg til den utredningen som kategoriteamet for laboratoriefag har utført. Kategoritemaet var oppnevnt av innkjøpssjef i Helse Vest og var ledet av innkjøpsrådgiver Kirsti Edvardsen. I teamet satt representanter fra alle helseforetakene og alle laboratoriefagene. De leverte sin innstilling 14.01.2015 (vedlegg 2). Konklusjonen fra kategoriteamet er at for større analyseinstrumenter anbefales lokale anskaffelser. For visse produktområder som for eksempel prøvetakingsutstyr, generelle forbruksvarer og hurtigtester og mindre utstyrsenheter vil det være aktuelt med regionale innkjøpsordninger.

• Medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi benytter et bredt spekter av analyseutstyr i sin

produksjon, alt i fra små håndholdte instrumenter til store automatiserte analysesystem. • I Helse Vest er det store universitetssjukehus og små lokalsykehus, og det sier seg selv at

behovene er svært ulike. • Ved mistanke om analytisk interferens vil tilgang til ulike instrumenter være en fordel. • Felles instrumentering vil også gi større sårbarhet når det gjelder leveranser og f. eks problemer

med produksjon av reagenser.



6. Utstyrssituasjonen (inkl. IKT) – behov for samordning av innkjøp av utstyr

Se oversikt i tabell, samt utredninger i punktene IKT-samordning og standardisering mellom HF og om mulig på tvers av ulike laboratoriefag – inkludert digital patologi og EPJ og Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løsninger i regionen

7. Samarbeid om rekruttering, utdanning og spesialisering av leger og bioingeniører Laboratorier kan ha vansker med rekruttering av bioingeniører på bakgrunn av at utdanningskapasiteten er for lav. Følgende er gjort for å møte denne utfordringen: • SUS har inngått samarbeid med Universitetet i Agder mtp utdanning / praksisplasser for

bioingeniørstudenter. • Antall studieplasser for bioingeniører ved Høyskolen i Bergen er utvidet med 20 fra høsten 2015

slik at total utdanningskapasitet er endret til 52. Dette vil kreve praksisplasser i hele regionen. 60 studenter er tatt opp høsten 2015.

• Oppgaveglidning (se pkt 4.1.3.) og samlokalisering av laboratoriene (ulike spesialiteter) gir mulighet for å utnytte personale og instrumenter på tvers av avdelingene (felles prøvemottak og bruk av kjernelaboratorium ved HUS er gode eksempler på at dette kan fungerer godt).

Erfaringer nasjonalt viser at det vanligvis er behov for eget utdanningsprogram for spesialister for å klare å rekruttere leger inn i ledige overlegestillinger. Utdanning av spesialister krever større fagmiljø (minst 2-3 legestillinger), slik som i dag finnes i Helse Bergen og Helse Stavanger for medisinsk biokjemi og i Helse Bergen for klinisk farmakologi. For små foretak kan dette være urealistisk, og utdanning av spesialister må derfor skje i samarbeid med de større helseforetakene. • Det kan inngås samarbeidsavtale med større sykehus om kjøp av legeressurser f eks «Fonna-

modellen» der Helse Bergen har ansvar for medisinsk faglig rådgiving og utdanning av legespesialist for Helse Fonna. Denne modellen kan vurderes utvidet til Helse Førde og HDS, og er aktuell for klinisk farmakologi mellom Helse Stavanger og Helse Bergen, dersom partene finner det hensiktsmessig. I så tilfelle bør man ta hensyn til følgende:

o Dette er krevende pga ekstra reisevirksomhet, og fordi man må bruke tid for å sette seg inn i nye prosedyrer/systemer. LIS bruker dessuten en betydelig del av sin arbeidstid på utdannelse. Det vil derfor kreve mer ressurser enn det foretakene har benyttet i dag. Eksempelvis kan et overlegeårsverk (antall timer) i rotasjon sannsynligvis kreve ressurser tilsvarende 1,2 – 1,5 årsverk.

o Utdanning av legespesialister tar lang tid (minimum 5 år), og utdanning av aktuell kandidat må derfor starte tilsvarende flere år før foretaket har behov for spesialistkompetanse.

o Det foreligger myndighetspålagte krav og retningslinjer som legger føringer for analysetilbud og minimumskompetanse Innen klinisk farmakologi startes det trolig, i løpet av året, en nasjonal

prosess mht etterlevelse av IS-2231 «Prosedyrer for rusmiddeltesting». Dette arbeidet kan være relevant for videre utvikling av samarbeid mellom Helse Stavanger og Helse Bergen (se også Spesielt om klinisk farmakologi)

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/prosedyrer-for-rusmiddeltesting



8. Krav til bærekraftige fagmiljø – ressurser, volum, infrastruktur

8.1. Sårbarhet mtp størrelsen av fagmiljø er ulik for ulike yrkesgrupper:

Hovedanbefaling (omfatter 4.1 – 4.3): Det bør lages en helhetlig plan for rekruttering av nøkkelpersonell (lege, bioingeniører) i Helse Vest. Denne må ta hensyn til de ulike behov som finnes ved større og mindre institusjoner. Det bør være et gjensidig forpliktende regionalt samarbeid rundt utdanning av spesialister i medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi i Helse Vest. Bakgrunn: Det er behov for døgntilbud på alle laboratorier dersom medisinske akuttfunksjoner blir opprettholdt. Erfaringer fra Helse Førde for sykehusene i Lærdal og Nordfjord viser at selv om den kirurgiske akuttberedskapen er tatt bort, så krever den medisinske akuttberedskapen døgnbemanning for t.d. å kunne ta i mot pasienter med brystsmerter eller for å kunne gi trombolysebehandling. Bioingeniører • Ved små laboratorier kan tap av nøkkelpersonell og vansker med nyrekruttering medføre va-

nsker med å opprettholde drift og / eller redusert faglig nivå. • Det er behov for bioingeniører med mer spesialisert kunnskap (masternivå) til metodeutvikling.

Leger • Leger bør utvikle forskningskompetanse på PhD nivå da erfaring med datainnsamling, statistikk

og tolkning av vitenskapelige arbeider er svært gunstig for å fylle rollen som legespesialist. Dette krever et større fagmiljø.

• Nye oppgaver medfører at det i fremtiden vil være bruk for mer legeressurser på laboratoriet enn det som blir brukt i dag:

o Økende antall analyser som blir tilgjengelig pga ny teknologi (f.eks. LC-MS) o Rekvirentenes forventninger om raskere svartider og mer differensiert tolkning

(«personalized medicine») o Økende kompleksitet i indikasjonsstilling og tolkning av analyseresultater krever mer

veiledning av rekvirentgruppen o Økt informasjonsbehov fra pasientene pga tilgjengeliggjøring av laboratorieresultater

til disse Andre grupper • Økt behov for bioinformatikk både innen genetikk, LC-MS og i ulike forskningsprosjekt. • Økt behov for videreutdanning innen IKT / dedikerte IKT medarbeidere. • Noen oppgaver (f.eks. blodprøvetaking) kan flyttes fra bioingeniør til helsesekretærer.

Overføring av deler av oppgavene er gjennomført i Bergen, i Helse Fonna og i Helse Stavanger. Det kan være et potensiale for effektivisering ved hjelp av denne type oppgaveglidning også i andre foretak. På små sykehus er imidlertid dette vanskelig fordi en ikke har flere tilsatt en det som trengs for å dekke vaktene.

8.2. Hvordan beholde fagkompetanse • Etablere faglige nettverk etter mønster fra Immunologi og transfusjonsmedisin.

o Ansvaret må fordeles på ulike foretak, nettverkene må organiseres slik at det ikke blir for krevende å opprettholde. Felles undervisning for LIS har vært gjennomført siste 6 mnd. og dette kan være en prøvestein på mulighetene for å lykkes.



• Etablere felles forskningsprosjekter (se pkt. Samarbeid om Forskning). • Kontinuerlig fagutvikling både på bioingeniør og legesiden

8.3. Beredskap og Back-up Hovedanbefaling: Felles LIS, felles analysenavn og analysekoder, samt felles rekvirentregister, er vesentlige elementer for å etablere en regional beredskap ved lokale driftsproblemer Sammenbrudd av instrumenter, utbrudd av epidemier og rekrutteringsvansker kan sette laboratoriene sin kapasitet på prøve. Arbeidsgruppa sine anbefalinger om hvordan beredskapen best kan sikres følger under. Bakgrunn: Beredskap ved driftsproblemer • Alle foretakene har noe reservekapasitet på de store analyseinstrumentene, men å flytte store

prøvemengder mellom laboratoriene/foretakene i en kritisk driftsituasjon, kan være problematisk av flere grunner (se Vurdering og konkretisering av IKT-samordning i regionen). Et stort antall ekstra prøver, manglende standardisering av analysenavn og rekvireringskoder vil gi et stort merarbeid der prøvene skal mottas. Størst prøvemengde har Haukeland universitetssjukehus og Helse Stavanger. Felles LIS (Laboratorie-InformasjonsSystem) vil selvsagt være en fordel, men felles analysenavn og koder ville gjøre jobben enklere og mindre krevende. En standardisering vil også være en fordel for svarrapportering av resultater.

• Om det f. eks oppstår driftsproblemer med LIS, er det viktig raskt å kunne flytte prøvene til et laboratorium der analyserepertoaret samsvarer godt med eget repertoar for at ikke logistikken skal bli for krevende. I en slik situasjon ville det være svært nyttig med felles rekvireringskoder.

• Det samme vil være tilfelle om det er instrumentproblemer av en viss varighet som gjør at deler av prøvene må overføres. Omfanget vil gjerne være mindre, men for å opprettholde krav til svartid og holdbarhet på prøvematerialet, er det viktig å etablere effektive system for en beredskap.

Beredskap ved epidemier eller annet • Etablering av rutiner for spesielle situasjoner, f. eks ved ebola eller tilsvarende, bør prosedyrer og

løsninger som er utarbeidet ett sted kunne benyttes av flere. Alternativ kan prosedyrer utarbeides i fellesskap.

• Felles instrumenter og reagenser kan gi mulighet for å låne reagenser av hverandre om det oppstår en mangelsituasjon som ikke er forårsaket av at leverandøren har problemer med produksjon eller leveranse. Lån av reagenser forekommer i dag mellom de laboratoriene som benytter samme instrumenter, og man må ta hensyn til akkreditering der det er aktuelt. Samme type instrumenter blir ikke et mål i seg selv (se Standardisering av medisinsk teknisk utstyr (MTU) i regionen)

9. Arbeidsdeling på tvers av foretakene og internt i foretakene som konsekvens av annen funksjonsfordeling

9.1. Hva er aktivitetsminimum i et helseforetak? Hovedanbefaling:



Laboratoriene i Helse Vest skal tilby alle ØH-analyser som er nødvendige for å understøtte sykehusenes behov lokalt, og må kunne motta prøver fra eksterne rekvirenter (primærhelsetjenesten) for å sikre tilstrekkelig dimensjonering av driften.

Bakgrunn: • Minimumsrepertoaret kan defineres ut fra rekvirentenes behov og av laboratoriets behov for

rasjonell drift. Dette innebærer at: o ØH-analyser er nødvendige for å understøtte sentrale akuttfunksjoner ved

sykehusene o Alle laboratoriene bør motta et tilstrekkelig volum av prøver fra eksterne rekvirenter

(primærhelsetjenesten) for å ha nok arbeidsoppgaver på dagtid, og for å oppnå rasjonell utnyttelse av instrumentkapasiteten i tillegg til nødvendig back up. Dette er nødvendig for å ha en stor nok personalgruppe til å dekke opp

behov for vaktordninger Slik kan også det totale lokale analysetilbudet være bredere (flere ulike

analyser) o Aktiviteten må også dimensjoneres for å fylle øvrige oppgaver, slik som

spesialfunksjoner (for eksempel allergi, klinisk farmakologi, spormetaller, porfyri og spesielle hormonanalyser), spesialistutdanning og forskerutdanning. Disse oppgavene varierer betydelig mellom laboratoriene i Helse Vest, og utgjør en vesentlig forklaringsfaktor for ulik størrelse og bemanning.

o Faglig forsvarlige analyserepertoar og tilstrekkelig fagkompetanse kan sikres ved å: Tilstrebe standardisering gjennom felles dokumentasjon på flere lokasjoner,

for eksempel kvalitetshåndbøker og felles labkoder. Tildele både drifts- og fagansvar til lokale laboratorieledere (stimulerer til

samarbeid?). Videreutvikle samarbeidsordninger slik at flere laboratorier får tilgang til

spesialistkompetente laboratorieleger (medisinsk biokjemi og/eller klinisk farmakologi).

Samarbeidsavtalen mellom Helse Bergen og Helse Fonna mht. lege i medisinsk biokjemi trekkes her fram som en aktuell modell. Ref. Krav til bærekraftige fagmiljø – ressurser, volum, infrastruktur

Avklare i fellesskap hvor nye analyser skal etableres, og hvordan man ev. kan samordne innkjøring av analyser som skal etableres ved flere lokasjoner samtidig

9.2. Hvordan kan laboratoriene gjøre seg nytte av utredningsarbeid gjort av andre i Helse Vest RHF?

Punktet ble av arbeidsgruppen tolket til å skulle omhandle laboratorienes befatning med føringer som legges fra prosesser i andre fagmiljø/prosjekt. Hovedanbefaling: Det er viktig å fremheve at laboratoriene må tas med på et tidlig tidspunkt i andres utredningsarbeid, dersom dette arbeidet er avhengig av laboratoriets virksomhet og kompetanse Bakgrunn: • Etterspørselen til laboratoriene i slike tilfeller knyttes ofte til «leveringsgrad» (svartid etc.) av

eksisterende repertoar, som igjen har betydning for hvordan driften organiseres mht. bemanning etc.



9.3. Formelle regionale møtepunkt Hovedanbefaling: Det bør opprettes et formelt møtepunkt mellom laboratorielederne i regionen

Bakgrunn: • Legene snakker sammen i ulike fora, men det er p.t. mindre kontakt på ledernivå. Det er

ønskelig med økt kontakt på ledernivå i fortsettelsen. Bruk av Lync som møteform letter dette. • Fordeler med formelle møtepunkt:

o Identifiserer flere saker som angår alle laboratoriene o Bevisstgjør oss på standardisering av en rekke prosesser som angår alle

laboratoriene; DIPS, felles laboratoriedatasystem, andre IKT-løsninger, KULE etc. o Samarbeid om spesielle problemstillinger, for eksempel prøvetaking og analysering

av materiale, samarbeid med kliniske avdelinger og forskningsprosjekt

9.4. Spesielt om klinisk farmakologi Hovedanbefaling: Alle laboratoriene i Helse Vest skal tilby et minimum av tradisjonelle ØH-analyser innen fagområdet klinisk farmakologi/toksikologi. Utvikling av mer avanserte analyserepertoar innen terapeutisk dosemonitorering og rusmiddeltesting, hvor større grad av fortolking og faglig rådgiving er påkrevd, må understøttes av tilgang til leger med spesialistkompetanse i klinisk farmakologi. Bakgrunn: • Fagområdene klinisk farmakologi og medisinsk biokjemi har delvis overlappende funksjoner,

ansvar og kompetanse mht. enkelte laboratorieanalyser. Det har derfor tradisjonelt sett ikke vært naturlig å skille skarpt mellom de to fagområdene ved mindre laboratorier hvor analyserepertoar av kroppsfremmede stoffer er begrenset.

• Det er likevel vesentlige forskjeller i behov for og fortolking av laboratorieanalyser i biologisk materiale mellom de to fagområdene, som igjen har betydning for kvaliteten av vurderinger og råd som gis fra laboratorier med ulik grad av innsikt i disse forholdene:

o Medisinsk biokjemi: påvisning av endogene komponenter ifbm sykdomsdiagnostikk, normalområder/referanseområder, biologisk variasjon etc.

o Klinisk farmakologi: påvisning av kroppsfremmede komponenter, referanseområder ved normal dosering («veiledende terapeutiske områder»), farmakokinetisk variabilitet, forgiftningsdiagnostikk, etc.

• Noen få analyser innen fagområdet klinisk farmakologi er nødvendige som ØH for å understøtte lokalsykehusenes akuttfunksjoner. Slike analyser er svært utbredt og, også av rekvirenter, i hovedsak velkjente i bruk og fortolking. Her krever det vanligvis ikke regelmessig tilgang til klinisk farmakologisk spesialistkompetanse

o Dette gjelder et utvalg av analyser i serum: etanol og paracetamol, samt digitalisglykosider, aminoglykosider, litium, teofyllin, eldre antiepileptika og evt salisylat

o I tillegg bør det ved de fleste laboratorier være mulig indirekte å sannsynliggjøre forekomst av toksiske alkoholer (etylenglykol, metanol og isopropanol) i blod vha beregninger avledet fra medisinsk biokjemiske analyser: Anion gap og osmolalt gap.

• Kliniske spesialfunksjoner tillagt de enkelte sykehus nødvendiggjør et noe større repertoar hvor det tidvis kan være behov for tilgang til lege med spesialistkompetanse i klinisk farmakologi



o Dette gjelder for eksempel behandling av leukemi med høydose metotreksat, og tidlig oppfølging av organtransplanterte pasienter hvor blodkonsentrasjon av immunosuppressiva inngår som viktige element

• Ved moderne og mer avansert terapeutisk dosemonitorering (TDM) av legemidler/rusmidler i blod/serum og ved rusmiddeltesting i blod/urin/spytt/etc kreves det i langt større grad innsikt i fagområdet, spesielt mhp farmakoepidemiologi, rusmiddelepidemiologi, klinisk farmakokinetikk og farmakodynamikk, samt kunnskap om den medisinske og juridiske bakgrunnen for virksomheten (se bl.a. IS-2231 «Prosedyrer for rusmiddeltesting). Arbeidsgruppen er derfor av den oppfatning at slik aktivitet må underlegges krav om tilgang til lege med spesialistkompetanse i klinisk farmakologi, enten gjennom formaliserte samarbeidsavtaler eller ved direkte ansettelser (se også Samarbeid om rekruttering, utdanning og spesialisering av leger og bioingeniører).

10. Kapasitet i regionen og behov for kjøp hos private leverandører Hovedanbefaling: Det anbefales at det ikke inngås ny avtale med privat laboratorium for utførelse av medisinsk biokjemiske og klinisk farmakologiske analyser i Helse Vest

Bakgrunn: Inntil nylig (2015) fantes i praksis kun en privat leverandør for medisinsk biokjemiske og klinisk farmakologiske* analyser i Norge. Fürst medisinske laboratorium har avtale med Helse Vest. Oversikten under viser omfanget av analyser som sendes fra fastleger og avtalespesialister til Fürst medisinske laboratorium fra Helse Vest i 2014. *Diakonhjemmet sykehus er underleverandør til Fürst av analyser innen farmakogenetikk og psykofarmaka i serum

Foretak: Antall analyser: Sum vederlag: Helse Førde 179 366 1 156 996 Helse Bergen 440 853 2 470 193 Helse Fonna 100 712 617 575 Helse Stavanger 1 126 004 6 115 866 Sum 1 846 935 10 360 630

Oppsummert konkluderer arbeidsgruppen enstemmig med at omfang av analyser som sendes ut av foretaket er så lite at det er uproblematisk å utføre arbeidet i foretakene i Helse Vest. Foretakene vil ev. samarbeide om utføring av analysene på samme måte som i dag. Det er utviklet en god modell gjennom samarbeidet som er gjort i IHR-prosjektet. Analyserepertoar og antall utførte analyser med størst volum er kartlagt i vedlagte oversikt (om vi velger å legge den ved). Total analytisk kapasitet i regionen er tilstrekkelig (må utvides noe i Stavanger) til å utføre analyser som blir sendt til privat laboratorium og til en viss økning av analyser fra interne- og eksterne rekvirenter som benytter egne laboratorier i dag.

11. Laboratoriene sitt servicenivå i forhold til primærhelsetjenesten, både relatert til analyserepertoar og svarformidling

Hovedanbefaling:

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/prosedyrer-for-rusmiddeltesting



Alle laboratoriene i Helse Vest bør så langt det er mulig tilby et analyserepertoar som imøtekommer rekvirentenes behov og tilstrebe høy kvalitet på svarformidling og servicenivå. Dette kan blant annet innebære at alle analyser som inngår i forhåndsdefinerte analysepakker må analyseres ved samme laboratorium. Bakgrunn: • Laboratoriene forbedrer kontinuerlig kvalitet og service på tilbudet som gis gjennom IHR-

prosjektet og Dips Interactor. • Det tilbys faglig veiledning og et bredt analyserepertoar ved at laboratoriene samarbeider om

tilbudet. • Laboratoriene har utarbeidet forhåndsdefinerte analysepakker som er rettet mot spesifikke

sykdomstilstander eller oppfølgning av medisinsk behandling med tanke på mer målrettet og riktig bruk av analyser.

• Medisinsk validering av prøvesvar er en viktig del av virksomheten ved de større laboratoriene, og primærhelsetjenesten ser på dette som en viktig service med tanke på tolkning av prøvesvar.

• For god kvalitet og service på medisinsk validering er det i mange tilfeller nødvendig at alle analyser i en klinisk definert analysepakke gjøres ved samme laboratorium.

• Det er stor oppmerksomhet rundt rask svarrapportering etter prøvemottak og tilrettelegging for rask prøvetransport til laboratoriene der det er mulig med etablering av budtjeneste.

12. Samordning med universiteta om anskaffing av utstyr – spesielt knytt til forsking Temaet har ikke blitt diskutert i arbeidsgruppen. VEDLEGG 1: Oversikt over aktivitet ved de ulike laboratoriene

VEDLEGG 2: Kategoristrategi for laboratoriefag, Helse Vest (september 2014) - lenke



VEDLEGG 1: Oversikt over aktiviteten ved de ulike laboratoriene Medisinsk Biokjemi og farmakologi 2014

Helse Stavanger

Helse Fonna

Helse Bergen

Helse Førde

Haraldsplass

Betanien

Stillingar (årsverk) 118 55,5 264,6 55 26,8 5 • Bioingeniørar 86 48,5 210,7 50 inkl. tr. med 24,8 inkl. tr. med 5 • Overlegar

(tilsette/heimlar) 1 0/1

tjenesteavtale Med. Bio:5,6 Kl. Farm: 3,2 Hormonlab: 2 stilling, 1 tilsett

0/2 tjenesteavtale

0 tjenesteavtale

0

• Legar i spesialisering (tilsette/heimlar)

2 0 Med. Bio:4,5 Kl. farm: 3 Hormon: 2

0 0 0

• Helsesekretærer/ assistenter

16 4 20

3,5 2

• Andre: Molekylærbiolog Kjemiker IKT Preparant, FOU Administrasjon Osv.

10 2

13,6 0 0 0

Lokalisasjoner Ulike lokalisasjonar Nei Haugesund, Stord

og Odda + Valen

Kvinnekl.,Barnekl., Kysthosp., Nevro/Revma, Gamle hovedb., Kreftavd.,Parkb. Labbygg,Voss

Førde, Nordfjord, Lærdal.

Nei Nei

Aktivitet (tal på analysar) • Endokrinologi * 119 361 607163 108 833 46 000 5 000

• Allergi 53 037 186 754 • Farmakologi

legemiddelanalysar * 4 919 38 000 2 275 960

• Farmakologi Rusmiddelanalysar

340 000 1 413 780 000 640 560



• Medisinsk biokjemi 6 150 000 * 3 856 428 5 946 025 1 529 960 1 330 000 110 000

• «Sendeprøver» 38 000 54 102 7 614 20 000 2 500 Tal på analysar frå inneliggande aktivitet

2 363 000 1 660 304 2 315 408 548 798 660 000

Tal på analysar frå interne poliklinikkar

868 000 392 741 1 409 121 268 744 87 000

Tal på analysar frå eksterne rekvirentar

3 256 000 1 767 278 4 087 298 840 060 566 000

Medisinsk teknisk utstyr (einingar med verdi > kr 100 000,-)

• Totalverdi 50 000 000 7 730 000 76 656 000 6 000 000 6 100 000 1 500 000

• Tal på instrument 43 20 99 18 13 2 PNA- Pasientnært analyseutstyr

• Type utstyr 8 – (9) Blodgass 1 (-2) DCA (HbA1c), mange ACCU-CHEK Epoc Affinion

8 Blodgass 21 Urisys 5 Accucheck Informa II Accucheck performa mange 2 I-stat

12 Blodgass 3 i-STAT Blodsukkerapparater (ca 200) 10 urinstrimmel 1 Affinion 1 Koaguchek 11 ACT EIA Immunolite

Måling av glukose, urinstrimmel-avleser, blodgass i akuttmottak

Glukose, syre/base, urinstix INR og kreatinin på vei

• Korleis er dette organisert

Blodgassapparat –driftsansvar lab Glukoseapparat –lab utfører ekstern kontroll ca 4 ganger i året.

Blodgassapparat –driftsansvar lab Glukoseapparat –lab utfører ekstern kontroll ca 4 ganger i året. Urinapparatene-kontrolleres av lab

Lab. har ansvar for ansk., opplæring og drift etter at det er avgjort at instr. skal kjøpes. Avgjørelse om å anskaffe eller ikke, skjer i møte mellom den faste PNA-gruppen og søkeravdelingen. Det er mye opplæring forbundet med innføring av utstyret.

Lab. medisinsk biokjemi er ansvarleg for anbod og innkjøp, opplæring og drift.

Opplæring av laboratoriet. Kontroll-kjøring av bioing. for urinstix og syrebase. Brukere kjører kontroller på glukose.



Driftsbudsjett *inkl. transf. med.

• Totalbudsjett (kostnad) 113,8 mill 53,1 mill 332,7 mill 61,5 mill* 22,8 mill Ikke oppgitt

• Totalbudsjett (inntekt) 62,1 mill 12,8 mill 158,8 mill 9,4 mill* 3,8 mill Ikke oppgitt • Laboratorie-rekvisita 29 mill 18,1 mill 71,9 mill 15,8 mill 9,7 mill Ikke oppgitt • Helfo-inntekt 60,7 mill 10,3 mill 97,5 mill 6,5 mill 3,7 mill Ikke oppgitt

Forsking • Tal på artiklar 8 0 39-69 0 0 0 • Tilsette med doktorgrad 2 0 26 0 0 0 • Deltakelse i ulike forskningsprosjekt 12 12 stk ca 50 små og store

prosjekter 5 1-3

Utdanning • Bioingeniør-studentar; tal på

studentar/tal på veker 2 studenter/ 1 uke 1 student / 4 uker

1 student i 4 uke 4 studenter punktpraksis 1 student i 1 uke

32 studenter 2.år 32 studenter 3. år 4 utenlandsstud 1 semester

2 studenter i 6 uker 42 studenter/24 uker 2utenlandsstudenter /2 uker

3 studente /1 uke

Driftstid • Kvardagar Hele døgnet Hele døgnet på 3

lokasjoner Døgndrift 3 lok. Vakt leger 8-16

Hele døgnet på 3 lokasjoner

Hele døgnet 730-1500

• Laurdagar Hele døgnet Hele døgnet på 3 lokasjoner

Døgndrift 3 lok. Hele døgnet på 3 lokasjoner

Hele døgnet Stengt

• Søndagar Hele døgnet Hele døgnet på 3 lokasjoner

Døgndrift 3 lok. Hele døgnet på 3 lokasjoner

Hele døgnet Stengt

Regional plan for laboratorietenester i Helse Vest

Rapport frå arbeidsgruppe i medisinsk mikrobiologi

FØRETAK: NAVN: Helse Førde Reidar Hjetland, leiar Helse Bergen Anne Grete Spord

Øyvind Kommedal Helse Fonna Trine Cecilie Stumo

Liv Jorunn Kleiveland Sønsteby Helse Stavanger Lene Kile Taushanis

Olav Bjarte Natås


Rapport frå arbeidsgruppe i medisinsk mikrobiologi 2

Forord Arbeidsgruppa for mikrobiologi har hatt 4 møte. Av desse 3 Lync-møte, 22.04.15, 27.05.15 og 11.06.15, og eitt fysisk møte 18.08.15 på Clarion hotell på Flesland.

Anna-Marie Pettersen Tveita deltok frå Helse Fonna i staden for Trine Stumo på dei to første møta. Gjertrud Jacobsen, Helse Vest, har innhenta tala som framgår i Appendiks.

Arbeidsoppgåvene vart fordelte og alle deltakarar har vore bidragsytarar. Arbeidet har føregått lett med godt samarbeid i gruppa.

05.11.15

Reidar Hjetland



Innhald Forord ...................................................................................................................................................... 2

I. Innleiing ........................................................................................................................................... 5

II. Hovudtilrådingar .............................................................................................................................. 6

III. Mandat ........................................................................................................................................ 7

1 Forventa utvikling som fylgje av demografiske endringar ................................................................. 10

a Alder: ............................................................................................................................................. 10

b Innvandrarar/flyktningar ............................................................................................................... 10

2 Forventa medisinsk teknisk utvikling fram til 2025 ............................................................................ 10

3 Fagleg standardisering – malar for beskriving av resultat - metodebøker ........................................ 12

a. Metodebok ................................................................................................................................ 12

b. Akkreditering som middel til standardisering ........................................................................... 12

c. Samarbeid om kvalitetsutvikling ............................................................................................... 12

d. Standardisering av prøvesvar og elektroniske malar, ............................................................... 12

4 IKT- samordning og standardisering mellom HF og om mulig på tvers av ulike laboratoriefag – inkludert digital patologi og EPJ ............................................................................................................ 13

5 Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løysingar i regionen ........................................... 14

a Lik instrumentering ................................................................................................................... 14

b Kvalitetshandbok ....................................................................................................................... 15

6 Utstyrssituasjonen (inkl. IKT) – behov for samordning av innkjøp av utstyr ...................................... 15

7 Utdanning og rekruttering og vidare samarbeid om spesialisering/spissing ..................................... 15

a. Ulike yrkesgrupper i laboratoria ................................................................................................ 15

b. Å halde på fagpersonar ............................................................................................................. 17

c. Samarbeid om spesialisering og rekruttering av legar og bioingeniørar .................................. 17

8 Krav til berekraftige fagmiljø – ressursar, volum, infrastruktur ......................................................... 17

9 Arbeidsdeling på tvers av føretaka og internt i føretaka som konsekvens av anna funksjonsfordeling ............................................................................................................................................................... 18

a. Aktivitetsminimum av mikrobiologiske analysar i helseføretaket. ........................................... 18

b. Beredskap inkl. instrument ....................................................................................................... 20

c. Utgreiingar om mikrobiologi ved det enkelte HF ...................................................................... 22

d. Formelle møtepunkt mellom dei mikrobiologiske avdelingane ............................................... 23

10 Kapasitet i regionen og behov for kjøp hos private leverandørar ................................................... 23



11 Laboratoria sitt servicenivå i høve til primærhelsetenesta, både relatert til analyserepertoar og svarformidling. ...................................................................................................................................... 26

12 Samordning med universiteta om anskaffing av utstyr – spesielt knytt til forsking. ....................... 27

13 Punkt som arbeidsgruppa har valt å ta med i tillegg til oppsett mandat ......................................... 27

a. P3-laboratorium ........................................................................................................................ 27

b. Substrat/medieproduksjon ....................................................................................................... 28

c. Samarbeid mellom fagmiljøa i smittevern og medisinsk mikrobiologi ..................................... 29

IV. Tabell: Nøkkelopplysningar mikrobiologi Helse Vest 2014 ...................................................... 30

Appendiks: Mikrobiologiske analyser hos private 2014 - Helse Vest* ................................................. 32



I. Innleiing

I Helse Vest er det medisinsk mikrobiologiske laboratorium i alle fire helseføretaka; i Stavanger, Haugesund, Bergen og Førde.

Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved Stavanger universitetssjukehus er organisert i Divisjon for medisinsk service. Avdelinga utfører analysar for pasientar ved sjukehusa i Helse Stavanger samt primær- og spesialisthelsetenesta utanfor sjukehus i Rogaland. Avdelinga er fagleg godt utbygd, og er nasjonalt referanselaboratorium for Legionella.

I Helse Fonna er Laboratorium for Medisinsk mikrobiologi ein del av Seksjon for Laboratoriemedisin i Medisinsk serviceklinikk. Dei gir mikrobiologisk service til sjukehusa i føretaket samt Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus, men ikkje til primærhelsetenesta. Repertoaret er smalare enn ved dei andre mikrobiologiske laboratoria i Helse Vest.

Mikrobiologisk avdeling ved Haukeland universitetssjukehus (HUS) er organisert i ein eigen Laboratorieklinikk saman med den øvrige laboratorieverksemda ved HUS. Mikrobiologisk avdeling har eit breitt og oppdatert analyserepertoar og avdelinga tek hovudsakeleg i mot prøvar frå rekvirentar ved HUS og primærhelsetenesta i Hordaland. I tillegg tek avdelinga imot prøvar frå Haraldsplass Diakonale Sykehus samt ein del rekvirentar i nord-Rogaland og Sogn og Fjordane. Mikrobiologisk avdeling er eit moderne laboratorium i til dels nye lokale, med ein stor og avansert instrumentpark.

Mikrobiologisk avdeling i Helse Førde er lokalisert i Førde Sentralsjukehus og tilhøyrer Medisinsk klinikk. Det er eit relativt lite mikrobiologisk laboratorium, men har eit breiare repertoar enn Haugesund, og utfører analysar både for sjukehus og primærlegar i Sogn og Fjordane.



II. Hovudtilrådingar Tabellen oppsummerer konklusjonar, tilrådingar og forslag til aksjonspunkt som er omtala i rapporten. Nummera tilsvarar mandatet 3 Fagleg standardisering – malar for beskriving av resultat - metodebøker Samarbeid om kvalitetsutvikling - Formalisere samarbeid om kvalitetsutvikling mellom dei

mikrobiologiske laboratoria. - Gjere det mogleg å lese dei ulike føretaka sine

prosedyrar og/eller ha eit felles dokumentstyrings-system

Standardisering av prøvesvar og elektroniske malar. t.d. for kreft

- Vurdere å standardisere prøvesvar innan områda serologi, molekylærbiologi og bakteriologi.

- Arbeidsgruppa ser ikkje dette som eit prioritert område 4 IKT- samordning og standardisering Felles IKT-løysingar - Tilrår at alle dei mikrobiologiske laboratoria har det

samme laboratorieinformasjonssystemet på sikt. 5 Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løysingar i regionen Lik instrumentering - Kan vere aktuelt for ein del system, men det er generelt

lite hensiktsmessig pga ulike drifts- og kapasitetsmessige behov samt beredskap.

6 Utstyrssituasjonen (inkl. IKT) - behov for samordning av innkjøp av utstyr Samordning av innkjøp av instrumenter og reagensar

Instrumentanskaffingar: - Vi tilrår ikkje samordning av alle instrumentanskaffingar. - For sentral instrumentering der laboratoria har relativt

likelydande behov, kan regionale anskaffingar vurderast. - Regionale anskaffingar for instrument føreset disponible

investeringsmidlar i føretaka slik at samkøyring er mogleg.

- Auke synergiar i anskaffingsprosessar gjennom aktiv bruk av opsjonar.

Forbruksmateriell: - Vi tilrår - i tråd med Innkjøpsprogrammet for

laboratoriefag - regionale anskaffingar for instrumentuavhengige forbruksvarer der det finns regionale avtalar i dag, samt ei regional tilnærming med moglegheit for lokale tilpassingar for instrumentuavhengige produktgrupper kor det ikkje er avtale i dag.

7 Utdanning og rekruttering og vidare samarbeid om spesialisering/spissing Kunnskap i laboratoriet – Framtidig kompetansebehov

- Arbeide for utdanning og rekruttering av bioingeniørar på Vestlandet.

- Arbeide for å påverke høgskule/universitet med tanke på relevante masterutdanningar.

- Sjå til at det finns relevante stillingar for bioingeniørar med masterutdanning i laboratoria.

- Vurdere å tilsette bioinformatikar ved dei store laboratoria.

- Vurdere talet på legespesialistar og LIS ved alle laboratoria.

- Samarbeide om utdanning og rekruttering av legespesialistar på Vestlandet.



8 Krav til bærekraftig fagmiljø – ressursar, volum, infrastruktur Bærekraftige fagmiljø - Berekraftig fagmiljø føreset tidsmessig repertoar, utstyr

og eit adekvat prøvetilfang. - Sikre at det lokale føretaket er førstevalg for

primærhelsetenesta ved rekvirering av mikrobiologiske tenester.

- Alle fire helseføretak, inkludert Helse Fonna, bør tilby mikrobiologiske tenester til primærhelsetenesta i sin region. Dette omfattar bakteriologisk dyrking, molekylærbiologi og serologi.

Beredskap inkl. instrument - Laboratoria bør samarbeide om mikrobiologisk beredskap, og dette bør vere tema på regelmessige samarbeidsmøte.

9 Arbeidsdeling på tvers av føretaka og internt i føretaka som konsekvens av anna funksjonsfordeling Formelle møtepunkt mellom dei mikrobiologiske avdelingane

- Kvalitetsforum to gonger pr. år - Leiarmøte ein gong pr. år

10 Kapasitet i regionen og behovet for kjøp hos private leverandørar Reservekapasitet og behov for kjøp hos private leverandørar

- Planlagt instrumentpark ved laboratoria i Helse Vest vil samla sett ha stor nok reservekapasitet til å kunne handtere analysar som i dag går ut av regionen.

- Arbeidsgruppa for mikrobiologi ser ikkje at det er behov for avtale med private laboratorium fom. 2016.

11 Laboratoria sitt servicenivå i høve til primærhelsetenesta Servicenivå i høve til primærhelsetenesta, både relatert til analyserepertoir og svarformidling

- Identifisere evt. manglar i analyserepertoiret som vert tilbydd primærhelsetenesta og vurdere om og kor testar skal etablerast.

- Innføre rekvirering og elektronisk svarformidling i alle føretaka.

- Oppretthalde henteordning og utlevering av gratis prøvetakingsutstyr til rekvirentar i primærhelsetenesta.

13 Punkt som arbeidsgruppa har vald å ta med i tillegg til oppsett mandat P3-laboratorium - Helse Førde og Helse Fonna bør etablere

inneslutningsnivå 3-laboratorium eller tilsvarande. Dette bør skje i samband med ombyggingar/utviding av laboratoria.

Substrat-/medieproduksjon - Det er behov for eigen medieproduksjon i Helse Vest. - Både Helse Bergen og Helse Stavanger har venteleg

kapasitet til å produsere medier for Helse Fonna og kanskje delvis til Helse Førde. Dette bør utgreiast vidare, og tenlege økonomiske oppgjersordningar klarleggast.

Samarbeid med smittevern - Samarbeid mellom smittevern og mikrobiologi bør styrkast i alle føretak.

III. Mandat For oversikten sin del er mandatet delt opp tabellarisk. Kommentarane i kursiv er utarbeidd av prosjektleiaren som rettleiande for arbeidsgruppa. Punkt 13 i nedanståande tabell er moment som gruppa har diskutert på eige initativ.



1. Forventa utvikling som fylgje av demografiske endringar 2. Forventa medisinsk teknisk utvikling fram til 2025 3. Fagleg standardisering – malar for beskriving av resultat – metodebøker Forstår vi det same med omgrepet «metodebok» - definere. Drøfte akkreditering som middel til standardisering. Drøfte samarbeid om kvalitetsutvikling. Drøfte standardisering av prøvesvar og elektroniske malar, t.d. for kreft.

4. IKT- samordning og standardisering mellom HF og om mulig på tvers av ulike laboratoriefag – inkludert digital patologi og EPJ

Vurdere og konkretisere IKT-samordning i regionen, t.d. prosjektet digital patologi, men også innan dei andre fagområda.

5. Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løysningar i regionen Er det mogeleg å utarbeide felles referanseområde? Felles metodebøker? Lik instrumentering? Rekvirentkoder – korleis skal desse byggast opp? Korleis skilje mellom pasientnære/sentrale analyser? Og korleis skilje mellom ulike laboratorium? Kan det leggast til rette slik at prøvesvar frå eitt HF-laboratorium kan lesast side om side med svara frå eit anna HF-laboratorium i pasientjournalen?

6. Utstyrssituasjonen (inkl. IKT) - behov for samordning av innkjøp av utstyr 7. Utdanning og rekruttering og vidare samarbeid om spesialisering/spissing 8. Krav til bærekraftige fagmiljø – ressursar, volum, infrastruktur Alt arbeid som vert gjort i dei ulike laboratoria er fagleg forsvarleg. Men det er ikkje det same som at alle miljøa er bærekraftige. Kva om sentrale aktørar sluttar? For kvart fagfelt og kvart HF lyt krav til innsatsfaktorar (stillingar, utstyr, prøvevolum) diskuterast opp mot bærekraft.

Vi lyt gjere oss opp ei meining om kva kunnskap vi treng i laboratoria. Grunnutdanning? Mastergrad? Spesialist? Bioinformatikar? Molekylærbiolog? Kjemikar?

Kva fellestrekk ser arbeidsgruppa i føretaka i forhold til utfordringar for å klare å halde på fagpersonar?

Vi lyt kome med eit forslag til korleis dei ulike føretaka kan samarbeide om spesialisering og rekruttering av legar og bioingeniørar.

Samanbrot av instrument, utbrot av epidemiar og rekrutteringsvanskar kan setje laboratoria sin kapasitet på prøve. Arbeidsgruppa lyt kome med ei tilråding om korleis beredskapen best kan sikrast.

I samband med drøftinga av beredskap lyt ein også vurdere risikoen ved å ha same type instrumentering og forbruksvarer dersom det oppstår feil i produksjonen av reagens eller instrumentfeil.

9. Arbeidsdeling på tvers av føretaka og internt i føretaka som konsekvens av anna funksjonsfordeling

Per i dag er det stor variasjon mellom dei ulike laboratoria sitt repertoar. Nokre analyser lyt gjerast alle stader fordi det er behov for kjappe prøvesvar. Andre analyser vert gjort berre ein eller to stadar. Det er kostbart å utføre sjeldne analyser, både med omsyn til personell, kompetanse og instrumentering. I tillegg er det kostbart å forske for å utvikle nye analyser. Arbeidsgruppene bør



meine noko om kva som er aktivitets-minimum i eit HF – dette heng saman med spørsmålet om bærekraftige fagmiljø.

Korleis kan dei ulike laboratoria gjere seg nytte av utreiingsarbeid gjort av andre i Helse Vest RHF?

Bør det opprettast formelle møtepunkt – t.d. årlege – for kvart fagområde?

10. Kapasitet i regionen og behovet for kjøp hos private leverandørar For kvar arbeidsgruppe vert det viktig å beskrive reservekapasitet, både i RHF’et samla og i det ulike HF.

Denne reservekapasiten lyt målast opp mot mengda prøver som i dag går ut av RHF’et til private tenesteleverandørar.

11. Laboratoria sitt servicenivå i høve til primærhelsetenesta, både relatert til analyserepertoar og svarformidling.

I tillegg til laboratoriearbeidet er løysing av denne oppgåva avhengig av tenlege IKT-løysingar. Temaet bør drøftast i arbeidsgruppene, men løysast i prosjektgruppa.

12. Samordning med universiteta om anskaffing av utstyr – spesielt knytt til forskinga 13. Punkt som ikkje framgår i mandatet som vi meiner likevel bør omtalast. b. Behov for P3-laboratorium i føretaka

c. Samordning av substratproduksjon?

d. Samarbeid med smittevern

a Ikkje omtale i denne delrapporten



1 Forventa utvikling som fylgje av demografiske endringar Mikrobiologiske analysar er sterkt påverka av demografiske forhold. Her nemnast to forhold, vi viser eller til prosjektrapporten.

a Alder: Nedanståande figur er utarbeidd på grunnlag av tal utførte mikrobiologiske analysar i Helse Førde i desember 2014, relatert til aldersstrukturen i befolkninga i Sogn og Fjordane fylke pr. 1. januar 2014 (SSB). Vi ser at forbruket av mikrobiologiske analysar aukar sterkt med alder, og ei utvikling med fleire eldre vil venteleg føre med seg ein sterk auke i analysetal.

b Innvandrarar/flyktningar Desse gruppene vert rutinemessig undersøkt med mikrobiologiske prøvar med tanke på smittsame sjukdomar som tuberkulose, HIV, hepatitt, parasittar, m.v., der førekomsten er monaleg større i desse gruppene enn hos etnisk norske. Ein auke av denne gruppa vil også medføre auka bruk av mikrobiologiske tenester, både ved screening, diagnostikk og oppfølging.

2 Forventa medisinsk teknisk utvikling fram til 2025 Innanfor bakteriologi reknar vi med automatisering av ei rekke prosedyrar som i dag utførast manuelt eller semi-automatisk. Dette gjeld alle trinn frå handtering av primærprøve via utsæd til



vurdering av vekst på skål med påfølgjande identifikasjon og resistenstesting. Venteleg vil også resistenstesting kunne uførast raskare, slik at svara får større betydning i høve til val av behandling enn det vi ofte ser i dag. For blodkultur, som er ein særlig sentral analyse, kan ein vente flasker med innebygd species-identifikasjon og system for automatisert resistenstesting direkte frå flaska.

Innføring av såkalla neste-generasjons-sekvensering vil truleg auke betydninga av sekvenseringsbasert diagnostikk, særleg innanfor utbrotskartlegging. Sidan sekvensering vil vere sentralt også innanfor andre fagområde kan ein, for å sikre mest mogleg rasjonell utnytting av instrument, oppdatert maskinpark, kort analysetid og robust drift, sentralisere sjølve sekvenseringa til eit kjernelaboratorium. Sekvenstolking vil måtte utførast av det enkelte laboratorium. Datamengdene vil bli betydelige og det må påreknast auka kostnader for etablering av nødvendige dataanalyse-plattformer og datalagring.

For molekylærbiologisk diagnostikk elles ventar vi ei utvikling der PCR-analysar av et visst volum vil gå over til automatiserte, kommersielle plattformer. Likevel vil trongen for in-house utvikling av metodar halde seg stabilt som følgje av etterspurnad etter stadig fleire og meir spesialiserte analysar. For ein del agens vil det også vere aktuelt med genetisk resistenstesting direkte frå prøvematerialet. Dette er ei betydelig endring frå i dag, der genetiske testar i hovudsak spelar ei rolle i høve til identifikasjon.

Automatiseringa er i dag kome lenger innanfor serologiske undersøkingar, men også her ventar vi ei forsterking av denne trenden.

For både PCR og serologi gjeld at analyseplattformene blir meir fleksible med mellom anna STAT-funksjon for hasteprøvar og moglegheit for å køyre ulike analysar om kvarandre på same køyring. Denne utviklinga gjer at svartidene vil bli vesentleg redusert i høve til i dag, då nokre analysar berre utførast enkelte vekedagar.

Vi har dei siste åra sett ei akselererande utvikling av molekylærbiologiske alt-i-eitt testar. Desse utførast på små, lukka, uavhengige, automatiserte plattformer som handterer alle trinn i analyseprosessen. Testane gir stor fleksibilitet i høve til hasteprøvar, og nokre av dei er også eigna for pasientnær plassering utanfor laboratoriet. Desse testane kan ha dels stor betydning i høve til behandling og styring av isolatbruk, og vi ventar at bruken vil auke monaleg. Dette vil skje parallelt med at det kjem fleire leverandørar inn på marknaden og prisane går ned.

Utvikling av breiare analyserepertoar, høgre kvalitet og særleg kortare svartider gjer at betydninga av mikrobiologiske prøvesvar i behandlinga av den enkelte pasient vil auke. Dette vil igjen auke etterspurnaden og sannsynlegvis føre til krav om betra tilgjengelegheit med utvida opningstider, eventuelt døgndrift.



3 Fagleg standardisering – malar for beskriving av resultat - metodebøker

a. Metodebok Arbeidsgruppa foreslår følgjande definisjon: «Metodebok» er laboratoriet si kvalitetshandbok (prosedyrehandbok) saman med brukarhandbok (laboratoriehandbok).

b. Akkreditering som middel til standardisering I styringsdokumentet frå Helse Vest for 2008 heitte det at ”Helseføretaka skal …… starte ein prosess med sikte på å akkreditere alle mikrobiologiske laboratorium i helseføretaket”.

Akkreditering vurderast som ein god og tenleg metode for å kunne standardisere både system, drifts- og fagprosedyrar.

c. Samarbeid om kvalitetsutvikling I 2011-2012 gjennomførte dei mikrobiologiske laboratoria i Helse Vest samarbeidsprosjektet «Kvalitetsforbetring i mikrobiologiske laboratorium», som vart støtta av regionale prosjektmidlar innan pasienttryggleik. Prosjektet vart opplevd som nyttig og lærerikt. Etter dette er det som eit framhald av dette samarbeidet i form av eit nettverk mellom kvalitetskoordinatorane ved dei mikrobiologiske laboratoria frå 2013, og det er utarbeidd eit særskilt mandat for dette.

Eit formalisert samarbeid om kvalitetsutvikling er ønskeleg frå alle dei mikrobiologiske laboratoria. Laboratoria samarbeider i ulik grad internt i sine eigne føretak om kvalitetsutvikling innanfor t.d. system og drift. Samarbeid mellom dei mikrobiologiske laboratoria vil i større grad kunne sette fokus på dei faglege prosedyrane. Etter kvart som dei fleste laboratoria nærmar seg akkreditering, vil det vere relevante problemstillingar som t.d. interne revisjonar mellom føretaka, kvalitetskontroll, medisinske prosedyrar o.l. kor ein kan hauste gevinst ved eit samarbeid. Ein føresetnad for at eit samarbeid skal kunne fungere, er at samarbeidet vert formalisert, gjerne ved at ei gruppe av kvalitetsleiarar/-medarbeidarar får ansvar for oppgåva. Gruppa må ha eit konkret mandat som må kunne reviderast ved behov. Arbeidet må vere forankra i leiinga på laboratoria og det bør vere ein koordinator/leiar i gruppa (som gjerne kan rullere) som har ansvar for møtepunkt, sakliste ol. Det bør òg vere mogleg for alle å lese dei ulike føretaka sine prosedyrar og/eller å ha eit felles dokumentstyringssystem.

Leiarforumet for dei mikrobiologiske laboratoria i Helse Vest (sjå seinare) bør utforme mandat for gruppa.

d. Standardisering av prøvesvar og elektroniske malar, Innan medisinsk mikrobiologi er det p.t. varierande måtar å svare ut eit resultat på. Diskrepansar mellom laboratoria i Helse Vest gjeld både analysenemning, metodenemning, kvalitative, semikvantitative og kvantitative resultat, einingar og kommentarverksemd.

Utfordringa med å finne felles måtar å svare ut eit resultat på, er størst innan serologi. Utfordringa er mindre i molekylærbiologi og minst i bakteriologi. Som eksempel kan det nemnast at



Helsedirektoratet har oppmoda laboratoria i Noreg om å få ein felles praksis på svar på Borrelia-antistoff. Dette er p.t. under diskusjon i fagmiljøet.

Innføring av eit einskapleg laboratoriekodeverk (Norsk laboratoriekodeverk, NLK) vil innføre felles analysenemningar, men desse vil ligge skjult i datasystemet, og det som framtrer for rekvirenten kan framleis vere ulikt. Det er såleis opp til laboratoria å bli samde om same nemning, som evt. kan vere identisk med NLK.

Problemstillinga vart diskuterte (Natås og Hjetland) på nasjonal basis innan serologi i Virologisk-serologisk strategimøte 2001 – «Kvalitetskontroll av serologiske analyser. Kvalitetskontroll innan serologi.» Det synte seg at det var variasjon i svarrutinar for alle aspekt mellom laboratoria i Noreg. Konklusjonen den gong var at «den betydelige divergensen i svarrutinene viste behovet for nøyere gjennomgang av prosedyrene for både analyseresultater og kommentarer. Møtet anbefalte derfor at referansegruppen oppnevner en arbeidsgruppe som skal utarbeide anbefalinger for svarrutiner for både rapportering av analyseresultater og for standardkommentarer. Det endelige resultat vil bli gitt ut som egen rapport.» Ei slik arbeidsgruppe eller rapport var det ikkje noko av den gong.

Ein kan tenke seg at det føreslegne leiarmøtet for dei medisinsk mikrobiologisk laboratoria i Helse Vest kan vere eit forum for eit slikt arbeid i Helse Vest. Men ein må ikkje undervurdere vanskane med dette, og arbeidsgruppa ser ikkje på dette som høgt prioritert.

4 IKT- samordning og standardisering mellom HF og om mulig på tvers av ulike laboratoriefag – inkludert digital patologi og EPJ

For laboratorieinformasjonssystem (LIS) har dei mikrobiologiske laboratoria identiske behov når det gjeld tekniske løysingar og funksjon. Anskaffing av slike system bør ikkje overlatas til det enkelte laboratorium åleine, men i framtida vere bygd på felles avgjerder i regionen, basert på kvalitet og funksjon.

Eit felles LIS i regionen vil lette samarbeidet mellom laboratoria, lette overflytting av pasientar mellom helseføretaka i regionen og gje innsparing i forhold til systemtilpassingar og utvikling av nye tenester. Dersom lovverket tillet det, vil det vere ein stor fordel dersom ein lege ved eit laboratorium kan ha tilgang til prøvesvar frå eit anna laboratorium i regionen direkte i LIS. Dette ville kunne redusere talet på dobbeltrekvireringar og unødvendig re-testing. Det kan òg lette den medisinske tolkinga av eit prøvesvar (T.d. dersom testing for Borrelia-antistoff i spinalvæske utførast ved eit referanselaboratorium, mens celletelling i spinalvæske vert utførd lokalt). Vidare kan analysekatalogen (tenestekatalogen) ved dei ulike laboratoria koplast saman, slik at ein lege ved eit laboratorium kan få oversikt over, og ved behov kan rekvirere, analysar også ved andre laboratorium i regionen direkte. Dette vil vere arbeidssparande og dessutan medverke til at analysar ikkje unødvendig blir utført utanfor helseregionen til ein høgare kostnad.

Felles LIS vil òg gjere det enklare å etablere regionale overvakingsprogram for resistente mikrobar og smitteutbrot, samt å hente ut ymse regionale statistikkar. I tillegg ville alle analyser blitt talt på same måte og slik gjere det enklare å halde oversikt over og samanlikne produksjonsdata mellom lokalisasjonane.



Overføring og visning av data frå ulike laboratorium i fellesvisningar i DIPS føreset ikkje felles LIS, då overføringsdata frå ulike LIS kan handterast i DIPS. Tilpassingar/konfigurasjonar i mottakaren sitt system (elektroniske pasientjournalar) vil imidlertid bli enklare med eit felles LIS.

5 Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løysingar i regionen

a Lik instrumentering For instrument som skal implementerast i laboratoriet er det ikkje alltid føremålstenleg å samordne anskaffingar til laboratoria. Dette fordi laboratoria har trong for å byte ut instrument på ulike tidspunkt, har ulike repertoar, og analyserer ulike agens på ulike plattformer. Vidare vil det vere ulike behov og prioriteringar knytt til analysevolum og spesielt anna tilgjengeleg instrumentering og organisering i laboratoriet. Innimellom skal ny instrumentering knytast direkte opp mot eksisterande instrument i ein arbeidsflyt som t.d. reinsing/ekstraksjon av DNA før PCR. Det kan òg i en del tilfelle vere ein fordel at laboratoria har ulike testar for dei same analysane.

Likevel er det openbert at laboratoria ofte vil ha relativt likt behov i høve til sentral instrumentering som blodkulturskap, Maldi-TOF, Real-time PCR instrument, thermocyclarar, automatiserte ELISA-plattformer m.m. Gitt ein oversikt over kva for eit laboratorium som til ei kvar tid nærmar seg anskaffing av denne typen utstyr, vil det kunne vere betydelege synergiar i anskaffingsprosessane ikkje minst gjennom aktiv bruk av opsjonar

Molekylærbiologiske alt-i-eitt testar er ikkje avhengige av anna instrumentering eller andre analysar i laboratoriet. Denne typen instrument vil kunne eigne seg for felles anskaffing. Alle sjukehusa i regionen vil ha tilnærma dei same krava til analyserepertoar, men kapasitetsbehovet vil variere. Ettersom instrumenta som oftast er små og modulbaserte, løyser ein ulike kapasitetsbehov enkelt ved å kjøpe eit varierande tal einingar.

Ved felles anskaffing vil ein kunne få ein sterkare forhandlingsposisjon overfor leverandøren. Vidare vil ein gjennom opsjonar kunne teste ut eit instrument ved eitt sjukehus, før ein eventuelt kjøper instrumentet til heile føretaket. Aktuelle analysar her kan vere meningitt-PCR, MRSA-PCR, influensa PCR, m.fl.

For neste-generasjons-sekvensering (NGS) trur vi det kan være føremålstenleg å vurdere ein strategi i Helse Vest der sjølve sekvenseringa er sentralisert til eitt eller to kjernelaboratorium (avhengig av etterspurnad). I tillegg til meir rasjonell drift vil dette og gi rom for hyppigare fornying av utstyr etter kvart som sekvenseringsteknologien utviklar seg.

Fordi forarbeidet knytt til NGS er meir omfattande og komplekst enn forarbeidet knytt til Sanger-sekvensering, er det mogleg at det vil svare seg å sentralisere også denne delen.

Datatolking kan utførast lokalt ved laboratoriet som har bestilt analysen, men innkjøp av data-analyseverkty og etablering av infrastruktur for datanalyse og lagring må samordnast mellom sjukehusa.



b Kvalitetshandbok For kvalitetshandbøker er det i dag ulike tekniske løysingar. I utgangspunktet skulle det vere uproblematisk å velje same tekniske løysing ettersom laboratoria vil ha like krav til funksjon.

Også innhaldsmessig ville ein fått synergiar ved t.d. å etablere eit felles føretaks-overgripande område for styrande dokument for RHF, men det viktigaste er at dei mikrobiologiske laboratoria kan sjå kvarandre sine prosedyrar, og det kan så vidt vi forstår ordnast også med dagens ulike løysingar ved hjelp av tilgangsstyring. Status i dag er at alle kan sjå Helse Bergen og Helse Førde sine kvalitetshandbøker, men ikkje Helse Stavanger og Helse Fonna sine.

I tillegg kunne kvalitetshandboka blitt ein viktig ressurs ved utprøving/validering/implementering av nye prosedyrar/analysar/instrumentering dersom kvalitetshandboka vert nytta som plattform for utveksling av styrande dokumentasjon og resultatdokument også mellom laboratoria.

6 Utstyrssituasjonen (inkl. IKT) – behov for samordning av innkjøp av utstyr Instrumentering Det vert vurdert som lite formålstenleg at laboratoria skal samordne alle sine instrumentanskaffingar. Dette pga. m.a. ulike utskiftingstidspunkt, ulikt repertoar og at laboratoria analyserer ulike agens på ulike instrumentplattformer. For sentral instrumentering der laboratoria har relativt likelydande behov, kan regionale anskaffingar vurderast. Instrument som utfører molekylærbiologiske alt-i-eitt testar vil òg kunne vere eigna for felles anskaffing. Regionale anskaffingar føreset disponible investeringsmidlar i føretaka som gjer samkøyring mogleg.

Forbruksmateriell Rapporten for «Innkjøpsprogrammet, kategoristrategi Laboratoriefag», tilrår regionale anskaffingar for instrumentuavhengige forbruksvarer der det finst regionale avtalar i dag, samt ei regional tilnærming med moglegheit for lokale tilpassingar for instrumentuavhengige produktgrupper som det ikkje er avtale på i dag. Rapporten tilrår vidare lokale anskaffingar for virologiske og molekylærbiologiske analysar, det det i stor grad er knytt til investering av nytt utstyr. For dyrkningsmedier anbefalast lokale anskaffingar inntil ein får større grad av felles metodar.

For både instrument- og forbruksanskaffingar vil kommunikasjon mellom føretaka i forkant av anbodsplanar vere ein stor fordel.

7 Utdanning og rekruttering og vidare samarbeid om spesialisering/spissing

a. Ulike yrkesgrupper i laboratoria Bioingeniørar Automasjon og gode IT-løysningar i laboratoria gir effektivitetsgevinst slik at eit større tal analysar kan utføras utan å auke talet på stillingar vesentleg. Samstundes stig etterspurnaden etter raske analyseresultat, noko som vil medføre at bemanninga må styrkast. Ny teknologi i laboratoria medfører behov for bioingeniørar med kompetanse utover grunnutdanning. Samla sett vil det truleg



ikkje vere behov for en stor auke i talet på stillingar framover, men det vil vere behov for at fleire av bioingeniørane har anna kompetanse ut over grunnutdanninga. Pga. alderssamansetnaden i bioingeniørgruppa vil det, uavhengig av behovet for kunnskap/ kompetanse, vere stort behov for bioingeniørar for å erstatte dei som går av med pensjon dei nærmaste 5-20 åra. (Historisk utvikling og framtidig behov for personell i Helse Bergen.)

Bioingeniør grunnstillingar Ved Mikrobiologisk avdeling på Haukeland universitetssjukehus, Helse Bergen, vil behovet for talet på grunnstillingar for bioingeniørar vere som no og noko aukande framover, i stor grad for å kunne imøtekomme etterspurnaden etter raske analyseresultat. Ved Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved Stavanger universitetsjukehus, Helse Stavanger, er det i utgangspunktet for få bioingeniørstillingar i dag. Helse Stavanger vil derfor ha eit stort behov for å auke talet på grunnstillingar framover. Også ved dei mindre laboratoria vil behovet for grunnstillingar for bioingeniørar auke noko i framover, då både laboratoria i Helse Førde og Helse Fonna er i oppbygningsfase.

Det har i tillegg dei siste åra vore rekrutteringsvanska for bioingeniørar i fleire av føretaka i høve til eksisterande behov.

Bioingeniørar med mastergrad og doktorgradskompetanse Ved dei store mikrobiologiske laboratoria vil det vere behov for fleire bioingeniørar med mastergrad i framtida. I dag er det tilsett 5 bioingeniørar med mastergrad (4 i molekylærbiologi) i Helse Bergen og 3 bioingeniørar med mastergrad (molekylærbiologi) i Helse Stavanger. Truleg vil det òg vere behov for bioingeniørar med mastergrad i m.a. mikrobiologi, teknologi (pr. i dag finst ikkje ein spissa mastergrad i teknologi/instrumentering), kvalitetssikring, IKT. Ved dei mindre laboratoria vil det vere eit meir avgrensa behov for bioingeniørar med mastergrad framover.

Det vil truleg og vere eit behov for bioingeniørar med doktorgradskompetanse i framtida.

Bioingeniørar med spesialkompetanse Ved alle laboratoria vil det vere behov for bioingeniørar (evt. andre yrkesgrupper) som har eller kan tileigne seg spesialkompetanse som ikkje er på mastergradsnivå innan m.a. IKT og kvalitetsutvikling.

Molekylærbiologar Pr i dag er det tilsett molekylærbiologar (her meinast realistar med hovudfag/master i molekylærbiologi som ikkje er utdanna bioingeniør), m.a. i Førde og ved HUS. Det framtidige behovet for molekylærbiologar avheng m.a. av tilgang på bioingeniørar med master og behov for metodekunnskap i laboratoria.

Bioinformatikar Nye typar data samt auka mengd data gir andre behov og moglegheiter for å analysere og bruke data rutinemessig, i forsking og i epidemiologiske samanhengar. Dette krev ein annan kompetanse enn den som finst i laboratoria i dag. Tilsetting av bioinformatikar, gjerne kombinert med utdanning som lege eller bioingeniør, vil bidra til å dekke framtidig behov. Dei mindre laboratoria har truleg ikkje behov for eigne stillingar for dette, men bør kunne konsultere ein slik i regionen.

Legespesialistar Ved dei store laboratoria vil truleg behovet for legespesialistar auke noko, m.a. for å kunne ivare det aukande talet på oppgåver på nasjonalt nivå (representasjon i beredskapsutval, referansegrupper og

http://innsiden.helse-bergen.no/SiteDirectory/fou/Enheter/Seksjon_fag_utdanning/Kompetansestrategi/Documents/Historisk%20utvikling%20og%20fremtidig%20behov%20for%20personell%20i%20Helse%20Bergen_071214.pdf

http://innsiden.helse-bergen.no/SiteDirectory/fou/Enheter/Seksjon_fag_utdanning/Kompetansestrategi/Documents/Historisk%20utvikling%20og%20fremtidig%20behov%20for%20personell%20i%20Helse%20Bergen_071214.pdf



tilsvarande). Ved SUS er det behov for ei ny overlegestilling i 2015. Ved HUS er det det planlagt å auke med ei overlegestilling i 2018. Ved dei mindre laboratoria er det avgjerande at det er tilsett legespesialister i medisinsk mikrobiologi. Dei vil ha behov for 2-3 spesialistar, både i Haugesund og i Førde. Det er også behov for personell med forskingserfaring/doktorgrads-kompetanse ved laboratoria, særleg ved universitetssjukehusa.

Kjemikarar Ved både HUS og SUS vert det produsert medium og løysingar som krev kjemikompetanse, og desse har begge tilsett kjemiingeniørar. Ut over dette er det ikkje behov for eigne kjemikarar. Førde har eige produksjonslaboratorium med tilsette som må ha en viss kjemisk kompetanse, sjølv om verken bachelor- eller mastergrad innan kjemi er nødvendig. Haugesund kjøper alle sine medium frå kommersielle leverandørar.

b. Å halde på fagpersonar Det å halde på høgt kvalifiserte fagpersonar er ei stor utfordring, særleg for dei mindre laboratoria. Dette er ei felles utfordring for alle laboratoriefaga, og arbeidsgruppa har oppfatta at dette handsamast nærare av prosjektgruppa.

c. Samarbeid om spesialisering og rekruttering av legar og bioingeniørar

Det er for tida rekrutteringsvanskar for bioingeniørar i fleire av føretaka, og fleire av laboratoria har eller har hatt rekrutteringsvanskar for legespesialistar. Dette er også ei felles utfordring for alle laboratoriespesialitetar, og arbeidsgruppa har oppfatta at dette handsamast av prosjektgruppa. Det er kome nytt regelverk om faste stillingar for LIS, noko som blir arbeidd med på regionalt nivå.

8 Krav til berekraftige fagmiljø – ressursar, volum, infrastruktur Sjukehusa i Helse Vest har alle trong for nærleik til mikrobiologiske laboratorietenester på eit visst nivå. Behovet for korte svartider og for dialog mellom klinikar og mikrobiolog er stort. Dette heng saman med forventningar om stadig kortare liggetider og høgare forventningar til effektivitet og dokumentert kvalitet i spesialisthelsetenesta.

Alle føretaka i Helse Vest har såleis trong for eigne mikrobiologiske laboratorium.

Dette må sjåast opp mot behovet for å ha berekraftige fagmiljø.

Kva inneber det at eit fagmiljø er berekraftig? Små avdelingar vil ha utfordringar med å skaffe og behalde fagspesialistar som mikrobiologar og kompetente bioingeniørar. Ein må difor gjere desse fagmiljøa attraktive med godt samarbeid både internt i føretaket og i regionen. Ein viktig føresetnad er at avdelingane må vere tidsmessige i høve til utstyr, metodar og fagleg nivå. Ein må vidare sikre eit visst omfang av undersøkingar slik at det er mogleg å vedlikehalde kompetansen i den enkelte avdeling. Det lokale føretaket bør difor vere førstevalet for primærhelsetenesta ved rekvirering av mikrobiologiske tenester.

Det er ønskeleg med ein desentral modell for dei mikrobiologiske tenestene i Helse Vest som sikrar eit lokalt tenestetilbod i kvart føretak som omfattar:

• Undersøkingar som det er størst omfang av • Undersøkingar der kort svartid er essensielt



• Undersøkingar der prøvematerialet har kort haldbarheit • Undersøkingar der tett dialog mellom klinikar og mikrobiologi er viktig

I tillegg vil ein desentral modell med lokalt tenestetilbod bidra til å lette samarbeidet mellom det mikrobiologiske fagmiljøet og smittevernarbeidet i føretaket, sjå seinare. Dette vil difor kunne medverke til at fagmiljøa i kvart føretak blir store nok til å kunne yte dei mest vanlege tenestene og dei vil vere robuste i forhold til dette. Nærleik til det kliniske miljøet og miljøet innanfor smittevern vil bidra til at mikrobiologar i mindre føretak vil vere en del av et attraktivt fagmiljø. Når det gjeld spesialundersøkingar og teknikkar med mindre volum og høg kompleksitet, vil ein kunne sentralisere dette til dei største føretaka i regionen. Det må vere eit godt samarbeid mellom dei mikrobiologiske laboratoria i regionen mellom anna for at visse funn kan verifiserast ved meir avanserte metodar innan regionen, til dømes verifikasjon av primær-testar innanfor virologi)

Det er ønskjeleg at alle føretaka i Helse Vest tilbyr mikrobiologiske tenester til primærhelsetenesta. Dette vil m.a. gje kvart føretak og kvar mikrobiologiske avdeling oversikt over antibiotikaresistens og over viktige mikrobar i «sin» befolkning. Dersom primærhelsetenesta vel å bruke private aktørar eller andre helseføretak enn Helse Vest, vil føretaket der pasienten i første omgang vert behandla (lokalsjukehuset), mangle mikrobiologisk historikk på pasienten og dei epidemiologiske forholda i sin region. Det er ein stor fordel at når pasientar blir innlagt i sjukehus, har den aktuelle mikrobiologiske avdelinga historikk på denne pasienten og den behandlande legen i føretaket vil også kunne finne resultat frå undersøkingar rekvirert frå primærhelsetenesta. Dette vil bidra til betre pasientforløp.

9 Arbeidsdeling på tvers av føretaka og internt i føretaka som konsekvens av anna funksjonsfordeling

a. Aktivitetsminimum av mikrobiologiske analysar i helseføretaket.

Definisjonar Omgrepet aktivitetsminimum kan forståast på fleire måtar. På den eine sida kan ein tenke på tal utført av ein bestemt analysar pr. tidseining. På den andre sida kan det vere uttrykk for breidda i repertoaret i eit laboratorium. Her er begge aspekt diskutert samstundes.

Ulike omsyn til kva som kan avgrense repertoaret ved eit laboratorium: Økonomi Ved bruk av kommersielle «analysekits» og utstyr som er tilpassa større volum, kan låge analysetal medføre suboptimal økonomisk utnytting av utstyr, reagensar og personell. Dette gjeld særleg innan serologi og molekylærbiologi.

Kvalitet Ein del analyser er kompetansekrevjande i utføring og/eller tolking, og det krevst eit visst analysevolum for at personell skal oppretthalde sin kompetanse i dette området. Eit mykje brukt



døme er tuberkulosediagnostikk. Dette utførast i dag kun i Stavanger og Bergen. Sjeldne analysar Nokre analysar er svært sjeldan etterspurt, men likevel nødvendig å kunne tilby. Det vil ikkje vere praktisk mogleg å etablere visse typar diagnostikk som svært sjeldan blir rekvirert. Det er då tilstrekkeleg at det ivaretakast av eitt laboratorium regionalt, nasjonalt, eller evt. på skandinavisk basis.

Døme på analysar som kan eigne seg ved kun eitt laboratorium i Helse Vest er malaria-PCR og Anaplasma-serologi.

Døme på analysar der det er tilstrekkeleg med eit nasjonalt laboratorium er ulike referansefunksjonar er serotyping av meningokokkar, streptokokkar, etc.

Døme på analyser der det er tilstrekkeleg med eit skandinavisk tilbod er for sjeldnare parasittar som svært sjeldan råkar pasientar hos oss.

Hastegrad (analysetid/svartid) Visse analysar krev raske svar for å kunne ha den tiltenkte rolle i pasientbehandlinga. Dei fleste molekylærbiologiske analysar fell i denne kategorien; til dømes hastar det for rekvirenten å avklare om pasienten har influensa, for å unngå unødvendig antibiotikabruk og for å ha korrekt smittevern kring pasienten. Det same gjeld til dømes malariadiagnostikk. Det gjeld stort sett for dei fleste analysar for innlagte pasientar, der liggetida no er kort, og diagnostikken må vere rask. Beredskap I internasjonale beredskapssituasjonar kan det vere viktig å kunne påvise sjeldne smittestoff. Eit nyleg døme er Ebolavirus, andre er SARS og MERS-virus. Epidemiologisk oversikt Smittevernet både i sjukehusa og i kommunane arbeider tett med dei mikrobiologiske laboratoria når det gjeld oppklaring og kontroll av utbrot. Det er ofte laboratoriet som kan bidra med nødvendige data om funn av det aktuelle smittestoffet. Det er difor svært uheldig om analysar vert sende til andre og i verste fall fleire ulike laboratorium. Døme på dette er MRSA, VRE og andre resistente bakteriar. Rekruttering For rekruttering av legar, særleg overlegar, er laboratoriet sitt repertoar av stort betyding. Eit laboratorium med eit smalt repertoar vil ikkje vere ein attraktiv arbeidsplass. LIS-lege-utdanning LIS-legane må i si spesialistutdanning ha opplæring innanfor alle aspekt av fagområdet medisinsk mikrobiologi. Det er utarbeidd sjekklister for dette, og i tillegg er det ei godkjenningsordning for utdanningsinstitusjonar. Ved for snevert repertoar kan slik godkjenning falle bort eller bli vesentleg forkorta, slik at rekruttering av LIS-legar og dermed seinare rekruttering av legespesialistar i faget bli skadelidande, både lokalt, regionalt og nasjonalt.



Forsking Forsking bør føregå ved alle våre mikrobiologiske laboratorium. I tilslutning til dette er det naturleg at enkelte analysar også kan utførast for ordinære pasientar, og ikkje berre til forskingsformål. Det vil då føreligge særleg ekspertise ved laboratoriet.

Alle desse momenta må vere med når analyserepertoaret ved eit laboratorium skal vurderast. Det er såleis ikkje mogleg å på førehand oppgi noko minimumstal for ulike analysar ved eit laboratorium.

b. Beredskap inkl. instrument

Formell bakgrunn Lov og forskrift set krav om beredskapsplanar på alle nivå, sjå Lov om helsemessig og sosial beredskap og tilhøyrande Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv..

Typar beredskap Beredskap innan medisinsk mikrobiologi kan delast inn i to ulike aspekt; kvalitativ og kvantitativ beredskap.

Kvalitativ beredskap Dette inneber at dei medisinsk mikrobiologisk laboratoria i Helse Vest skal vere budde på at det kjem tilfelle av sjeldne, men alvorlege infeksjonar. Døme på dette er Ebola-virus, SARS, MERS, fugleinfluensa og andre. Å ha beredskap for diagnostikk av slike sjukdomar betyr dels å ha kompetanse, teknikkar og diagnostisk utstyr og reagensar som mogleggjer rask mikrobiologisk diagnostikk av slike agens, og dels at ein har lokalitetar der slik diagnostikk kan gå føre seg forsvarleg, i praksis i P3-laboratorie-fasilitetar.

Kvantitativ beredskap Med dette meinast at laboratoria er i stand til å møte situasjonar der trongen for mikrobiologisk diagnostikk overstig laboratoria sin kapasitet.

Dette kan vere pga auka etterspurnad, til dømes i utbrotssituasjonar som vi såg døme på ved influensapandemien i 2009, der kapasiteten for influensa-PCR ved HUS vart overskriden, og i influensasesongen 2014/15 i Helse Førde, der blodkulturkapasiteten vart sprengd.

Eit tilsvarande misforhold mellom etterspurnad og tilbod kan opptre ved redusert kapasitet pga. personellmessige, utstyrsmessige, arealmessige eller andre forhold. Døme på dette er situasjonen tidleg på 1990-talet då det gamle mikrobiologiske laboratoriet ved HUS i Armauer Hansens bygg, vart råka av «sick building syndrome» og måtte evakuere til midlertidige lokale. Prøvar måtte då sendast vidare til laboratorium i andre deler av landet. Andre potensielle døme er brann, flom, forureining i laboratoriet, sjukdom hos personale, m.v.

Ein særleg potensiell beredskapssituasjon er svikt i leveransar av diagnostisk utstyr. Vårt utstyr og reagensar produserast i hovudsak av internasjonale firma. I internasjonale krisesituasjonar kan leveranseproblem av nødvendig utstyr og reagensar bli råka, slik det vart vanskar med leveransar av



råstoff til dyrkningsmedier under oljekrisa på 1970-talet og vanskar med å få levert blodkulturmedier og prøvetakingsutstyr under influensapandemien i 2009, av di etterspurnaden på verdsmarknaden brått oversteig leverandøren sin kapasitet. Det er også døme på at ein produksjonsfeil har råka ein stor leverandør, slik at det oppstår trong for å analysere prøvar med alternativ metodikk. Det var tidlegare fleire tilfelle av dette når det gjaldt HIV-diagnostikk.

Status for beredskapsarbeidet innan medisinsk mikrobiologi Nasjonalt Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) er av Helse- og omsorgsdepartementet blitt tildelt ansvar for drift av ”Nasjonalt beredskapslaboratorium for medisinsk mikrobiologi”. FHI har og ansvar for å koordinere planlegging av den samla nasjonale medisinsk-mikrobiologiske beredskapen. FHI har oppretta ein rådgivande komité, ”Nasjonal medisinsk-mikrobiologisk beredskapskomité”. Komiteen si oppgåve er å bistå FHI i arbeidet med å koordinere beredskapsplanlegginga innan det medisinsk-mikrobiologiske nettverket. Nettverket består av alle dei medisinsk-mikrobiologiske laboratoria i Noreg. Medlemmene i komiteen representerer laboratoria i dette nettet. Helse Vest har for tida tre representantar i denne komiteen; avdelingssjefane ved de mikrobiologiske laboratoria i Førde, Bergen og Stavanger.

Regionalt Det vart i si tid oppretta eit regionalt råd for ekstraordinær smittevernberedskap, med deltakarar frå mellom anna smittevern og mikrobiologi. Dette har ikkje fungert dei seinare åra.

Det har elles ikkje vore noko formalisert samarbeid om beredskap innan medisinsk mikrobiologi i regionen.

Det enkelte helseføretak Alle dei mikrobiologisk laboratoria i regionen har eigne beredskapsplanar som ledd i det enkelte HF sine beredskapsplanverk. Drøfting/konklusjon Kvalitativ beredskap For å syte for at det føreligg tenleg diagnostisk beredskap for sjeldne agens, bør det føreslegne leiarmøtet for dei mikrobiologisk laboratoria ha dette på dagsorden på sine regelmessige møte. Kvantitativ beredskap Det føreslegne leiarmøtet må ha dette på sin dagsorden, og ha planar for hjelpe kvarandre i kvantitative beredskapssituasjonar. Vi føreslår at det ikkje er nødvendig med formelle avtalar laboratoria i mellom om dette, men at vedtak i leiarmøtet er tilstrekkeleg.

Om bruk av same metodikk og instrument Som omtala over, kan det at alle brukar utstyr og reagensar frå same leverandør representere ei beredskapsmessig utfordring. Sjølv om økonomiske, praktiske og kvalitetsmessige forhold kan tale for slik felles bruk, er det beredskapsmessige argument mot ein slik praksis. Dette må vurderast i den enkelte innkjøpssituasjon.



c. Utgreiingar om mikrobiologi ved det enkelte HF

Helse Bergen Helse Bergen utarbeidde i 2014 ein strategiplan for Bilde- og laboratorietenester. Planen beskriv utfordringsbildet for laboratorieverksemda samt fem satsingsområder m/tilhøyrande mål. Dei fem satsingsområda er:

• Intern samhandling • Kompetanse og kapasitet • Pasientforløp • Rådgiving • Forsking og innovasjon

Planen og satsingsområda skal sjåast i samanheng med utarbeidd langtidsbudsjett.

Helse Førde Syrevedtak 2008

Styret for Helse Førde gjorde 30.04.08 følgjande vedtak:

• Fagområdet medisinsk mikrobiologi i Helse Førde må vidareutviklast slik at det kan få status som hovudlaboratorium i løpet av 2009.

• Naudsynte omleggingar innan dette fagområdet vert innarbeidd i budsjett 2009, både med omsyn til drift og investeringar.

• Styret gir administrerande direktør fullmakt til å arbeide vidare med plan for mikrobiologisk tenester i Helse Førde i samsvar med pkt. 1 og 2.

• Styret i Helse Førde HF etterlyser ein regional plan for fagområdet mikrobiologi.

Styrevedtaket bygde på utgreiinga ”Mikrobiologisk tenestetilbod i Helse Førde” av 22.04.08.

I medhald av vedtak og saksutgreiing vart det så utarbeidd planar for gjennomføring av vedtaket: «Rapport frå ”prosjekt mikrobiologi” 08.01.09»

Styrevedtaket er pr. juni 2015 kun delvis gjennomført. Særleg er dei delane som omhandla areal og utstyr samt fagområdet generelt ikkje følgde opp.

Aktuelle planprosessar:

Aktuelle prosessar i Helse Førde vedrørande medisinsk mikrobiologi inngår i prosjektet «Verksemdsmessig utviklingsplan for Helse Førde», og parallelt med dette «Verksemdsmessig arealplan for Helse Førde. Desse er nyleg ferdigstilte. Mikrobiologisk avdeling sine innspel til dette gjekk på å fullføre gjennomføring av styrevedtaket frå 2008, samt oppdaterte behov sidan den gong.

Helse Stavanger: Vi kjenner ikkje til aktuelle vedtak eller prosessar for mikrobiologi i Helse Stavanger.

Helse Fonna: Det pågår arbeid med strategiplan i Medisinsk serviceklinikk i Helse Fonna med tanke på mellom anna å utvikle medisinsk mikrobiologi ved å tilføre nytt utstyr for tidsmessig metodikk, utvida analyserepertoar, meir personell og nye areal. Det vert òg arbeidd med at medisinsk mikrobiologi



skal kunne ta imot prøvar frå primærhelsetenesta. Dette for å sikre eit meir robust og berekraftig fagmiljø innanfor fagfeltet. Strategien understøttast av kompetanseplanar i føretaket.

d. Formelle møtepunkt mellom dei mikrobiologiske avdelingane

Det bør opprettast minst 2 faste formelle møtearenaer mellom dei mikrobiologiske laboratoria i Helse Vest.

Kvalitetsforum Samansetnad: Kvalitetskoordinatorane ved dei mikrobiologiske laboratoria. Sjå elles tidlegare avsnitt om samarbeid innan kvalitet. Møtefrekvens: To gonger årleg Leiarmøtet bør utforme mandat og utpeike koordinator for gruppa. Leiarmøte Samansetnad: To representantar for leiinga ved laboratoria, slik at lege- og bioingeniørsida er representert frå alle laboratoria. Møtefrekvens: Ein gong årleg. Forslag til oppgåver/agenda:

• Presentere laboratoria sine respektive planar dei næraste åra. Dette vil omfatte repertoar, utstyr, bemanning, IT, areal og andre forhold.

• Samarbeide om kvalitativ og kvantitativ mikrobiologisk beredskap i regionen • Samarbeide om utdanning av LIS-legar. Dette inkluderer felles internundervisning, avtalar om

nødvendig gruppe I-teneste, evt. anna hospitering. • Samarbeide om utdanning av andre personell-grupper. • Forsking: Pågåande og planlagde prosjekt. Evt. samarbeid. • Aktuelle felles innkjøpsprosjekt for utstyr og forbruksvarer. • Arbeidsfordeling: Diskutere om det kan vere føremålstenleg å fordele oppgåver, der ein tek

omsyn til økonomiske, faglege, utdanningsmessige og rekrutteringsmessige forhold.

Leiarmøtet må kunne opprette ad hoc arbeidsgrupper ved behov. Døme på dette kan vere mal/metode for rapportering av resistensdata, smittevernrelaterte spørsmål, harmonisering av kommentarverksemd, takstbruk, etc.

10 Kapasitet i regionen og behov for kjøp hos private leverandørar

Helse Vest har i dag avtale om utføring av mikrobiologiske analysar med det private Unilabs i Skien. Det føreligg ikkje avtale om mikrobiologiske analysar med Fürst Medisinsk Laboratorium, men dei utfører likevel et betydeleg tal mikrobiologisk analysar frå pasientar på Vestlandet. Sjå appendiks for ein oversikt over utførte analysar (takstar) på pasientar frå dei ulike føretaka i Helse Vest. Det framgår der at Unilabs utfører vel 73 000 og Fürst 138 000 analysar frå vår region. Reservekapasiteten ved dei mikrobiologiske avdelingane i Helse Vest framgår av det følgjande.



Helse Bergen Dyrkningsbasert diagnostikk: Noko reservekapasitet m.a. som følgje av nødvendig back-up instrumentering og planlagde endringar av drift/diagnostikk.

Serologisk diagnostikk: Per i dag i praksis svært liten reservekapasitet, men det er budsjettert med fleire nyanskaffingar og utskiftingar i 2016/17. Når desse investeringane er gjort vil det vere reservekapasitet på fleire plattformar.

Molekylærbiologisk diagnostikk: God kapasitet på maskinpark innanfor både ekstraksjon og amplifikasjon.

For Helse Bergen veit vi at størstedelen av analysane som vert utført utanfor føretaket, er PCR-basert påvising av Mycoplasma genitalium, gonokokkar, luftvegsagens og dermatofyttar. Laboratoriet har nyleg utvida maskinparken spesifikt for å kunne handtere Mycoplasma genitalium og dermatofytt-prøvar. I tillegg vert det anskaffa ein ny plattform for Chlamydia trachomatis i løpet av hausten 2015, som og vil ha stor kapasitet for gonokokkar. For luftvegsagens er det tilstrekkeleg ledig kapasitet på eksisterande plattform. Voluma innanfor serologi og dyrking er så små at dei vil kunne handterast innanfor eksisterande kapasitet eller innanfor allereie budsjetterte oppgraderingar.

Konklusjon: Helse Bergen har instrumentkapasitet til å kunne analysere prøvar som pr. i dag går ut av regionen til private laboratorium. Med bakgrunn i dette ser derfor ikkje Mikrobiologisk avdeling ved HUS behov for avtale med private laboratorium fom. 2016.

Helse Stavanger Reservekapasiteten kan beskrivast ut frå fire faktorar: Bemanningskapasitet, opningstid, fysisk kapasitet (lokale) og instrumentell kapasitet.

Bemanningskapasitet: Mikrobiologisk avdeling har per i dag liten reservekapasitet på bemanning. Mangelen på bioingeniørstillingar er til dømes årsak til at avdelinga sine planar for lengre opningstid står på vent.

Opningstid: I dag er avdelinga berre opa på dagtid, noko som er ei avgrensing i forhold til talet på prøver vi når å analysere pr. døgn, og som påverkar kapasiteten i stor grad. Noko kapasitet er der likevel, spesielt i forhold til serologiske testar der arbeidsmengda er nesten lik, uavhengig av mengda prøver i eit oppsett.

Lokale: SUS si mikrobiologiske avdeling ligg i eit gammalt bygg, som sjølv etter omfattande renovering fortsatt er trongt og upraktisk. Med noko ombygging og utvida opningstid vil ein kunne utnytte lokala betre.

Instrumentell kapasitet: Mikrobiologisk avdeling har i dag ein moderne maskinpark som står ubrukt store delar av døgnet. Ved tilførsel av personale og utvida opningstid vil kapasiteten på instrumenta vere særs god, og ei auka mengde prøver vil kunne analyserast pr. døgn utan problem.

Avdelinga har god kapasitet på medieproduksjon.

Konklusjon: På serologi-sida vil noko auke i prøvemengde kunne tålast, og med tanke på talet serologiske testar som vert utførde ved private laboratorium skulle det være mogleg å absorbere dei fleste av disse.



Innanfor molekylærdiagnostikk innførde avdelinga allereie i 2014 PCR-testar for påvising av Mycoplasma genitalium og Neisseria gonorrhoeae, og har dermed fått utnytta ledig kapasitet på instrumenta på ein god måte. Dette har resultert i at SUS no tek i mot ein god del prøver som tidlegare vart sende til private laboratorium. Talet på prøver sende ut av helseføretaket i 2015 vil difor sjå litt annleis ut enn for 2014.

Etter vårt synspunkt vil det truleg vere lite behov for avtalar med private laboratorium i framtida.

Helse Fonna

Avgrensande for kapasiteten i Helse-Fonna er personell, instrument, areal og repertoar.

Pr dags dato har Helse Fonna liten reservekapasitet på analysane som tilbydast. Det føreligg imidlertid konkrete investerings og utviklingsplaner innan fagområdet, kor ein m.a. ser for seg auka automasjonsgrad, utvida analyserepertoar, elektronisk meldingsutveksling (rekvirering/svarrapportering) og betra kapasitet. I tillegg ønskjer ein å kunne tilby gjeldande mikrobiologiske analysar til primærhelsetenesta i Helse- Fonna området.

Konklusjon: Dersom planane for medisinsk mikrobiologi blir gjennomført og Helse Fonna etablerer eit tilbod til primærhelsetenesta i regionen vil dette kunne redusere omfanget av private laboratorietenester betrakteleg.

Helse Førde

Avgrensande for kapasiteten i Førde er personell, instrument, areal og repertoar.

For dyrkingsbasert diagnostikk er det p.t. liten reservekapasitet. Dette er arbeidsintensive manuelle analysar som er avhengig av nok personell og nok plass. På sikt vil noko av den i dag dyrkingsbaserte diagnostikken bli overtatt av molekylære analysar.

For serologiske analysar er det ein bra reservekapasitet innanfor vårt noverande utstyr, men noko smale repertoar. Evt. utviding av repertoar føreset noko styrking av personellressursane.

For molekylærbiologiske analysar vil moderat auke i prøvemengd innanfor noverande repertoar tolererast. Det er planlagt areal- og instrumentmessige utbetringar som vil auke kapasiteten både når det gjeld repertoar-breidd og prøvemengd. Dette føreset godkjenning av nødvendige investeringar.

Konklusjon: Det går relativt få prøvar ut av fylket innanfor det repertoaret den mikrobiologiske avdelinga i Førde tilbyr. Føresett at laboratoriet utviklar seg vidare i høve til personell, areal, instrument og IKT slik det er tenkt i eksisterande planar, bør mikrobiologisk avdeling kunne ivareta innbyggarane i Helse Førde-området sin trong for mikrobiologiske tenester. Her reknar vi med at dei andre mikrobiologiske laboratoria i Helse Vest, særleg HUS, kan tilby dei analysane som manglar i Førde. Vi ser såleis ikkje trong for avtale med private laboratorium innan mikrobiologi i Helse Førde.

Samla konklusjon

Dei mikrobiologisk laboratoria i Helse Vest har p.t. ikkje ståande ledig utstyrs- og personalmessig kapasitet som utan varsel kan overta alle desse prøvane utan problem, men med forventa utstyrsmessig utvikling og nødvendig tilpassing av personale, vil laboratoria ha kapasitet til å «hente heim» desse prøvane. I realiteten dreier det seg meir om konkurranse om prøvane, all den tid dei



fleste eksport-prøvane i dag faktisk går til det laboratoriet som ikkje har avtale. Arbeidsgruppa ser ikkje trong for Helse Vest å ha avtale med private medisinsk mikrobiologiske laboratorium.

11 Laboratoria sitt servicenivå i høve til primærhelsetenesta, både relatert til analyserepertoar og svarformidling.

Analyserepertoar

Målsetjinga må vere å kunne tilby alle relevante tenester for primærhelsetenesta i Helse Vest ved dei offentlege medisinsk mikrobiologiske laboratoria i HV. Dette skulle overflødiggjere kjøp av tenester hos private laboratorium ut frå ein repertoarmessig synsvinkel. Der slike manglar identifiserast, bør avdelingssjefane i fellesskap sjå til at dette etablerast, føresett medisinsk god grunngjeving og det er økonomisk forsvarleg.

Dei alle fleste aktuelle analysar blir i dag utført ved desse laboratoria. Unntak er:

- Parasitt-serologi - Diagnostikk av enkelte sjeldne og/eller nye agens

Det føreslåtte leiarmøtet bør vurdere kva for analysar som bør etablerast ved eitt eller fleire laboratorium i Helse Vest. Vidare bør leiarmøtet vurdere kva for analysar det framleis kan vere føremålstenleg å sende ut av regionen.

Svarformidling Det er sjølvsagt at elektronisk svarformidling til primærhelsetenesta raskast mogleg må på plass der det ikkje allereie er etablert. Er p.t. ikkje på plass for Stavanger, mens Haugesund ikkje har rekvirentar frå allmennpraksis. Dette må ha høg prioritet.

Kompetanseformidling/rådgiving: Fürst medisinsk laboratorium har ei IT-teknisk løysing som mogleggjer elektronisk kontakt mellom rekvirent og lege ved laboratoriet omkring ein prøve. Det ville vere ønskjeleg om ei slik løysing kunne etablerast også for våre laboratorium.

Elektronisk rekvirering Dette er delvis på plass som ledd i IHR-prosjektet. Det er svært viktig at dette gjennomførast ved alle laboratoria snarast mogleg. Arbeidet er planlagt også for SUS, dette hastar.

Tenestekatalogane må utformast slik at rekvirentane kor som helst i HV kan finne alle relevante analysar tilgjengeleg i ein og same katalog.

Kapasitet

Ut frå tilgjengelege data for analysar som blir sendt ut av regionen, skulle det vere nok kapasitet innan dei eksisterande offentlege laboratoria ved sjukehusa i HV, sjå anna avsnitt.

Prøvetaking og transport Ein er samde om å utlevere gratis prøvetakingsutstyr til rekvirentane i allmennpraksis, sjølv om dette



ikkje er nedfelt i noko regelverk. Dette er blitt vanleg praksis ved norske mikrobiologiske laboratorium over heile landet.

Fürst medisinsk laboratorium har etablert henteordning for prøvar i deler av Vestlandet. Fürst har også etablert blodprøvetakingsteneste ved sjukeheimar i Bergen. Kor vidt og i kva grad dei offentlege laboratoria bør etablere tilsvarande konkurrerande hente-ordningar bør diskuterast. Helse Bergen, Haugesund og Stavanger har etablert henteordning frå sine respektive nærområde, mens Helse Førde har dette kun i liten grad.

12 Samordning med universiteta om anskaffing av utstyr – spesielt knytt til forsking. Dette tema er ikkje diskutert i arbeidsgruppa.

13 Punkt som arbeidsgruppa har valt å ta med i tillegg til oppsett mandat

a. P3-laboratorium Eit P3- laboratorium er eit spesiallaboratorium med sluse med kontrollert ventilasjon (undertrykk), med gjennomgåande autoklav frå laboratoriet, samt ein del andre krav. I forskrifter er det krav om slikt inneslutningsnivå ved handsaming av mikrobar i faregruppe 3. Mange norske mikrobiologiske avdelingar har dette, dei som manglar har ønskje og/eller planar om det. I det daglege er det først og fremst tuberkulosediagnostikk som er aktuelt å utføre i P3-laboratorium. Men i beredskapsmessig samanheng kan vi nemne pulverbrevsituasjonen i 2001, SARS-epidemien i 2003, influensapandemien i 2009 samt Ebola-utbrotet i 2014. Dette gjeld ikkje berre personell ved mikrobiologisk avdeling, men også til dømes tilsette ved laboratorium for medisinsk biokjemi, når dei skal undersøke prøvar frå pasientar med mistenkt sjukdom med slike agens, t.d. Ebola.I tillegg kjem sjeldne, tilfeldige funn av bakteriar i smitteklasse 3.

Formelle krav til eit P3-laboratorium framfar i følgjande forskrifter:

Forskrift om tiltaksverdier og grenseverdier for fysiske og kjemiske faktorer i arbeidsmiljøet samt smitterisikogrupper for biologiske faktorer (forskrift om tiltaks- og grenseverdier) https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-06-1358

Forskrift om utforming og innretning av arbeidsplasser og arbeidslokaler (arbeidsplassforskriften) https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-06-1356

Forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav (forskrift om utførelse av arbeid) https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-06-1357

Status for P3-laboratorium i Helse Vest

https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-06-1358





Helse Bergen Det er etablert eit fullverdig P3-laboratorium ved Mikrobiologisk avdeling. Laboratoriet tilfredsstiller formelle krav til inneslutningsnivå 3. Det vert nytta først og fremst til tuberkulosediagnostikk, men og til arbeid med andre mikroorganismar der inneslutningsnivå 3 er påkrevd etter forskrift, eit nyleg døme er undersøking av prøvar i samband med eit mistenkt Ebola-tilfelle.

Helse Førde Det er ikkje etablert eit fullverdig P3-laboratorium i Helse Førde. Laboratoriet utfører ikkje dyrking av tuberkelbakterien. Mikrobiologisk avdeling har eit lite rom med forgang, med atmosfærisk undertrykk og to tryggleiksbenkar av klasse 2. Dette rommet brukast når det er mistanke om mikroorganismar som krev inneslutningsnivå 3. Rommet er imidertid for lite, og oppfyller ikkje dei formelle krav til eit inneslutningsnivå 3-laboratorium etter forskrifta.

Avdelingsleiinga ser det ikkje som praktisk mogleg å etablere eit fullverdig P3-laboratorium innanfor eksisterande areal. Men ved ei utbygging av avdelinga bør dette ideelt sett etablerast.

Helse Fonna Det er ikkje etablert eit P3-laboratorium i Helse Fonna. Laboratoriet utfører ikkje dyrking av tuberkelbakterien. Ved utbygging/nybygg av laboratorielokale vert det vurdert om det skal etablerast eit P3-laboratorium i Helse Fonna.

Helse Stavanger Avd. for medisinsk mikrobiologi har P3-laboratorium som tilfredsstiller formelle krav til inneslutningsnivå 3. Laboratoriet vert brukt til undersøking av prøver på tuberkulose og andre smitteagens i faregruppe 3. P3-laboratoriet vart oppjustert ved ombygging av avdelinga i 2010.

Forslag om framtidig P3-kapasitet

Først og fremst av beredskapsmessige årsaker bør også Helse Førde og Helse Fonna etablere inneslutningsnivå 3-laboratorium. Dette bør skje i samband med ombyggingar/utviding av laboratoria. Ettersom fullverdige P3-laboratorium er dyre i etablering og drift, og desse laboratoria ikkje regelmessig har inneslutningsnivå 3-krevjande mikrobar, kan det etter ei lokal risikovurdering vurderast om P3-liknande rom, der dei viktigaste, men ikkje alle krav er oppfylte, kan vere tilfredsstillande.

b. Substrat/medieproduksjon Med substratproduksjon meinast eigenproduksjon av dyrkningsmedier og reagensar. Tradisjonelt har dei fleste norske medisinsk mikrobiologiske avdelingar hatt eit eige substratlaboratorium. I Helse Vest er status at Helse Bergen har eit stort slikt laboratorium, Helse Stavanger likeså. Helse Førde har eit relativt lite, og kjøper ein del medier kommersielt. Helse Fonna kjøper alle sine dyrkningsmedier frå kommersielle leverandørar.

Substratproduksjon, også til eige bruk, er etter Forskrift om medisinsk utstyrt CE-merkingspliktig, dvs. krav som framgår i det såkalla IVD-direktivet gjeld. Dette er gjennomført ved alle dei tre laboratoria som har eigen produksjon.



Argument for å ha eigen substratproduksjon er i stor grad økonomisk, men også fleksibilitet og beredskapsomsyn talar for dette. Argument for å kjøpe medier og reagensar kommersielt kan vere kvalitetssikring, samt arealmessige og personellmessige forhold.

Det er mogleg at større substratlaboratorium kan produsere medier også for dei mindre laboratoria i Helse Vest, og dette har tidlegare til dels vore praktisert, der Haukeland har produsert for Helse Fonna og litt for Helse Førde. Det har imidlertid vore «forretningsmessige» vanskar, ikkje minst det forhold at internfakturering mellom laboratoria etter gjeldande reglar ikkje er tillete. Haukeland har difor av økonomiske grunnar ikkje sett seg høve til å tilby å produsere substrat for andre laboratorium i regionen dei seinare åra.

Både Helse Bergen og Helse Stavanger har venteleg kapasitet til å produsere medier for Helse Fonna og kanskje delvis til Helse Førde. Dette bør utgreiast vidare, og tenlege økonomiske oppgjersordningar klarleggast.

c. Samarbeid mellom fagmiljøa i smittevern og medisinsk mikrobiologi

Smittevern og sjukehushygiene har fått aukande fokus og betydning dei siste åra. Føretaka har i nokon grad etablert system for systematisk mikrobiologisk overvaking og antibiotikaresistens for å kunne fange opp auka førekomst av visse mikrobar og resistensutvikling.

Førebygging av infeksjonar både i og utanfor sjukehus bygger i stor grad på mikrobiologisk fagkunnskap. Medisinske mikrobiologar er viktige ressurspersonar for sentrale og lokale helsestyresmakter i infeksjonsmedisinske spørsmål, og dei mikrobiologiske avdelingane har ei viktig rolle både ved infeksjonsutbrot, epidemiar og i beredskapen. Tenester frå eit velfungerande mikrobiologisk laboratorium er såleis ein grunnleggande føresetnad for eit effektivt smittevern.

Mange utbrot av smittsame mikrobar blir såleis oppdaga ved meir og mindre systematisk mikrobiologisk overvaking. Dei mikrobiologiske laboratoria undersøker i dag ei rekke smittevernprøvar som en del av den daglige laboratorieverksemda. Dette omfattar m.a. obligatorisk screening av multiresistente mikrobar av alle pasientar og helsepersonell som har vore innlagt eller arbeidd ved helseinstitusjonar utanfor Norden.

Ein stor del av smittevernlegane i norske sjukehus er spesialistar i medisinsk mikrobiologi. Ved nokre sjukehus i landet er smittevern organisatorisk slått saman med mikrobiologisk avdeling. I Helse Vest er dei ulike smitteverneiningane skilt ut frå mikrobiologi og organisert i andre avdelingar og klinikkar.

Uavhengig av korleis ein vel å organisere smittevernarbeidet, er det viktig og nødvendig at det utviklast samarbeidsformer som sikrar rask kommunikasjon, særleg ved utbrot og endringar i den epidemiologiske situasjonen som krev iverksetting av smitteverntiltak. I tillegg må ein også sikre at dei mikrobiologiske laboratoria i regionen kan tilby metodar og analysar som er nødvendig innan fagområdet. T.d. reknast genteknologiske undersøkinger som nødvendige for å få oversikt og kontroll over utbrot, og denne typen undersøkingar bør derfor tilbydast ved alle HF i regionen.



IV. Tabell: Nøkkelopplysningar mikrobiologi Helse Vest 2014 Tabellen er ein del forenkla, mange kommentarar og fotnotar er uteletne. Ulike datasystem gjer at teljemåten for utførte analysar* kan vere ulik.

Medisinsk mikrobiologi 2014

Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger

Stillingar (årsverk) Bioingeniørar 12 68 7 32,65 Overlegar (tilsette/ heimlar)

1/2 5/5 2/2 3

Legar i spesialisering (tilsette/ heimlar)

1/1 4/5 0/0 2

Andre: Molekylærbiolog, helsesekretær, kjemikar, IKT

4,2 17 0,5 11

Aktivitet* Bakteriologi 55 559 173 494 43 781 236 755 Virologi/serologi/molekylærbiologi

25 653 443 608 816 295 851

Parasittologi 384 2350 53 326 Mykologi (dermatofyttar)

717 442 0 1 187

Her av i spesiallaboratorium (tal på analysar) P3 (TB-dyrkingar) 0 2 233 0 2 160 Cellekultur 0 344 0 0 Molekylærbiologi 11 452 106 800 0 54 299 Produksjon Blodskåler 19 572 130 000 0 70 794 Medisinsk teknisk utstyr (einingar med verdi > kr 500 000,-) Totalverdi 3 230 000 18 763 900 1 211 875 10 200 000 Tal på instrument 5 21 2 10 Driftsbudsjett 2014 Totalbudsjett (kostnad) 19 078 000 100 131 000 7 491 762 51 045 672 Totalbudsjett (inntekt) 2 781 000 26 381 910 349 165 14 290 700 Laboratorierekvisita 5 198 000 31 020 436 1 386 000 11 530 008 Helfo-inntekt 2 609 000 17 418 000 92 454 13 725 696



Forsking Tal på artiklar 1 17 (29 inkl.

bistillingar) 0 1 (+1

doktorgrad) Tilsette med doktorgrad 0 4 (7 inkl.

bistillingar) 1 3

Utdanning Bioingeniørstudentar; tal på studentar/tal på veker

0/0 31/6 2/1 0/0

Driftstid (Frå-til) Kvardagar 08.00-15.00 07.00-22.00 7.30 – 15.00 08.00 - 15.30 Laurdagar 08.00-14.00 07.30-15.00 7.30 – 15.00 08.00 - 15.30 Søndagar Stengt 07.30-15.00 stengt 10.00 – 13.45



Appendiks: Mikrobiologiske analyser hos private 2014 - Helse Vest*

HF-område Takst Tekst

Unilabs (m/avtale)

Fürst (u/avtale)

Helse Førde Tal analysar Tal analysar

731b

Identifikasjon og karakterisering av bakterier ved serologisk eller biokjemisk teknikk 33

731f Agglutinasjon med bakterieantigen 5 1 732d Dyrking av bakterier, gjærsopp 123 90 732e Trichomonas 5 732g Resistensus, lapp-/tablettmetoden 13 9

733

Mer kompliserte og ressurskrevende undersøkelser som f.eks. IHA, KBR og IH med bakterie-/virusantigen (per antigen). ELISA/RIA/IF. HIV-test - 204

734a

Dyrking av blodkulturer, patologene tarmbakterier, anaerobe bakterier, mykobakterier, muggsopper, dermatofyter 11 3

734m Antistoffundersøkels 8 2654

735a Særlig kompliserte og ressurskrevende undersøkelser som f.eks. krever bruk av kostbart utstyr 587 6906

735i

Mer kompliserte og ressurskrevende undersøkelser som f.eks. IHA, KBR og IH med bakterie-/virusantigen (per antigen). ELISA/RIA/IF. HIV-test 6

735l TPI 6 739a HGE med IF-test 3

SUM Helse Førde 800 9 867

Helse Bergen

731a

Grampreparat eller KOH-preparat som egen undersøkelse 69

731b Identifikasjon og karakterisering av bakterier ved serologisk eller biokjemisk teknikk 2 161 6

731f Agglutinasjon med bakterieantigen 446 27 732d Dyrking av bakterier, gjærsopp 5 749 2304 732e Trichomonas 633 732g Resistensus, lapp-/tablettmetoden 1 324 563 732k Antistreptolysintitrering 91 732l Antistaflosintitrering 6

733

Mer kompliserte og ressurskrevende undersøkelser som f.eks. IHA, KBR og IH med bakterie-/virusantigen (per antigen). ELISA/RIA/IF. HIV-test 87 1131

734a

Dyrking av blodkulturer, patologene tarmbakterier, anaerobe bakterier, mykobakterier, muggsopper, dermatofyter 1 305 181

734h Undersøkelser på protozoer og helminter i fæces med konsentrering 13



734k Nøytralisasjonsreaksjon virusantistoff (per antigen) 38 734m Antistoffundersøkels 121 4273

735a Særlig kompliserte og ressurskrevende undersøkelser som f.eks. krever bruk av kostbart utstyr 14 955 13367

735i Toxoplasma 52 735l TPI 52

735n Undersøkelser på protozoer og helminter i fæces med konsentrering og farging 102

738 Serologisk screening som ledd i svangerskapskontroll 14 739a HGE med IF-test 34

SUM Helse Bergen 27 201

21 903 Helse Fonna

731a

Grampreparat eller KOH-preparat som egen undersøkelse 138

731b Identifikasjon og karakterisering av bakterier ved serologisk eller biokjemisk teknikk 6 646

731f Agglutinasjon med bakterieantigen 897 3 732d Dyrking av bakterier, gjærsopp 10 857 440 732e Trichomonas 165 732g Resistensus, lapp-/tablettmetoden 4 478 62 732k Antistreptolysintitrering 126 732l Antistaflosintitrering 7

733


734a

Dyrking av blodkulturer, patologene tarmbakterier, anaerobe bakterier, mykobakterier, muggsopper, dermatofyter 3 002 19

734h Undersøkelser på protozoer og helminter i fæces med konsentrering 2

734k Nøytralisasjonsreaksjon virusantistoff (per antigen) 74 734m Antistoffundersøkels 109 7178

735a Særlig kompliserte og ressurskrevende undersøkelser som f.eks. krever bruk av kostbart utstyr 16 193 10868

735i Toxoplasma 164 735l TPI 164


738 Serologisk screening som ledd i svangerskapskontroll 642 739a HGE med IF-test 95 SUM Helse Fonna 44 241 19 886 Helse Stavanger

731a Grampreparat eller KOH-preparat som egen undersøkelse 3

731b Identifikasjon og karakterisering av bakterier ved serologisk eller biokjemisk teknikk 72 1



731f Agglutinasjon med bakterieantigen 11 81 732d Dyrking av bakterier, gjærsopp 175 2250 732g Resistensus, lapp-/tablettmetoden 40 180 732e Trichomonas 5

733


734a

Dyrking av blodkulturer, patologene tarmbakterier, anaerobe bakterier, mykobakterier, muggsopper, dermatofyter 62 45

734m Antistoffundersøkels 16 18797 734k Nøytralisasjonsreaksjon virusantistoff (per antigen) 10 734m Antistoffundersøkels 112

735a Særlig kompliserte og ressurskrevende undersøkelser som f.eks. krever bruk av kostbart utstyr 653 61521


SUM SUM Helse Stavanger 1046

86 697

Total sum 73 288

138 353

*Helse Vest har avtale med Unilabs om mikrobiologiske analyser. Aktivitetstall fra Unilabs er fra årsrapporten til Helse Vest fra Unilabs. Mikrobiologiske analyser hos Fürst for Helse Vest pasienter er ikke ihht. avtale med Helse Vest. Aktivitetstall for Fürst er innhentet fra HELFO.


Rapport fra arbeidsgruppe i immunologi og transfusjonsmedisin:

*Arbeidsgruppens leder

FORETAK: NAVN: Helse Bergen Einar K. Kristoffersen, avdelingssjef

Siren N. Holme, sjefsbioingeniør Helse Fonna Svein Morten L. Vangen, funksjonsleder

Bettina Wachholz, stedfortreder for funksjonsleder Tatjana Sundic, seksjonsoverlege

Helse Førde Irene Vange, overbioingeniør

Line Ringnes, kvalitetskoordinator Helse Stavanger Anita Espedal, koordinator kvalitet og beredskap

Janne Brit E. Barane, seksjonsleder Veronika H. Johannesen, referent i møtene Gunn Kristoffersen*, avdelingsoverlege/avdelingssjef (leder for arbeidsgruppen)


Rapport frå arbeidsgruppe immunologi og transfusjonsmedisin Side 2 av 23

Arbeidsform: Arbeidsgruppen har hatt et fysisk møte i Bergen og 3 Lync møter. I tillegg korrespondanse på E-post. Ansvar for de ulike punktene som skulle besvares har vært fordelt mellom foretakene.



Innhold I. Innledning: ............................................................................................................................... 4

II. Hovedanbefalinger ................................................................................................................. 6

III. Momenter ............................................................................................................................. 8

1. Forventa utvikling som følge av demografiske endringer...................................................... 8

2. Forventa medisinsk teknisk utvikling fram til 2025 ............................................................... 8

3. Faglig standardisering – maler for beskrivelse av resultat – metodebøker ........................... 9

Konklusjon/forslag til aksjonspunkter: ..................................................................................... 10

4. IKT-samordning og standardisering mellom HF og om mulig på tvers av ulike laboratoriefag – inkludert digital patologi og EPJ .................................................................... 10


5. Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løsninger i regionen ............................ 11


6. Utstyrssituasjonen (inkl. IKT) - behov for samordning av innkjøp av utstyr ........................ 12


7. Utdanning og rekruttering, og videre samarbeid om spesialisering/spissing ..................... 13


8. Krav til bærekraftige fagmiljø – ressurser, volum, infrastruktur ......................................... 14


9. Arbeidsdeling på tvers av foretakene og internt i foretakene som konsekvens av annen funksjonsfordeling .................................................................................................................... 16


10. Kapasitet i regionen og behovet for kjøp hos private leverandører .................................. 19

11. Laboratoriene sitt servicenivå i forhold til primærhelsetjenesten, både relatert til analyserepertoar og svarformidling. ........................................................................................ 19


12. Samordning med universitetene om anskaffelse av utstyr – spesielt knyttet til forskning. .................................................................................................................................................. 20

13. Vedlegg ............................................................................................................................... 21



I. Innledning:

Immunologi og transfusjonsmedisin (inkl. blodbankvirksomhet) er som øvrige laboratoriefag, en egen medisinsk spesialitet. Særkrav i helselovgivning tilsier at virksomheten er underlagt «Blodforskriften» og europeiske krav til legemiddelframstilling. Myndighetskravene har konsekvenser for arbeidsflyt, kvalitetsmål, krav til sporing, krav til hygiene, krav om adgangskontroll og arealers beskaffenhet og innbyrdes plassering, krav til egen blodgiverjournal (ikke koplet til pasientjournal), krav til dokumentasjon/arkivering, m.m. Det forventes at det i løpet av få år vil være krav om akkreditering av virksomheten. Virksomheten inngår som del av behandlingskjeden i sykehusets akuttberedskap, og har av den grunn døgnkontinuerlig vaktberedskap for transfusjonsbehandling. (24 timers åpningstid). Av dette fremgår at i alle sykehus med akuttberedskap må denne tjenesten finnes. Blodgiverne er spesialitetens «egne» pasienter og har pasientrettigheter. Tapping av blodgivere og pasientbehandling kan ikke foregå samtidig i samme lokaler. I Helse Bergen utføres også celleterapibehandling. Særkrav i helselovgivningen tilsier at virksomheten er underlagt «Celler og vev forskriften». Store deler av denne aktiviteten utføres ved Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin. Det gis i tillegg medisinsk faglig rådgivning til kliniske avdelingene i sykehuset og for primærhelsetjenesten, spesielt innen immunologiske analyser og svangerskapsutredninger. Ved sykehusinterne revisjoner deltar fagpersoner fra transfusjonsmedisin i revisjonsteamene når aktuelle områder revideres. I Helse Førde foregår virksomhetene under felles ledelse med Avdeling for medisinsk biokjemi, men med spesialisert fagpersonell i transfusjonsmedisin på dagtid. Autoimmun-diagnostikk utføres ikke i Helse Førde. I Helse Fonna er spesialiteten organisert som egen avdeling i seksjon for laboratoriemedisin. I Helse Bergen og Helse Stavanger er spesialiteten organisert som egen avdeling med direkte linje til divisjons- eller klinikkdirektør Helse Bergen (gr. I) og Helse Stavanger (gr. II) har godkjenning som utdanningsavdelinger for LIS leger. Ressursfordeling og aktivitet fremgår av tabell med nøkkeltall for virksomhetene (vedlegg 1) Arbeidsprosesser I all hovedsak organiseres arbeidet etter tre hovedprosesser I de følgende tre figurene, er hovedprosessene illustrert, delt opp i beskrivende elementer for å vise den gjensidige interne sammenhengen innen virksomheten. Det er også av avgjørende betydning å forstå sammenhengen mellom immunologiske og immunhematologiske analyser (pretransfusjonsundersøkelser) og bruk av blodkomponenter og blodprodukter i pasientbehandlingen (Fig.1 og 2).



Fig. 1

Transport tilanalyseområde

Håndtering av (blod-)prøver inkl. analyse

Prøvemottak (med rekvisisjon) Registrere

mottatte prøver Prøvene merkes, sorteres og fordeles

Analysene gjennomføresResultatene

konfirmeres, tolkes og

dokumenteresPrøvemateriale

til lager

Kassering av prøvemateriale Destruksjon

Utleveringav prøvesvar

Transport tilanalyseområdeTransport til

analyseområdeTransport til ulikeanalyseområder

Dokumentarkiv(henvisninger,

prøvesvar)

FoU

Serumarkiv(biobank)

Fig. 2

Fig.3

Avtale behandling (tid og type) Rom for

behandlingav pasienten

Tekniskklargjøring

av utstyr

Mottak avpasientene

(forberedelse)

Pasientbehandling (i BB)

Spesielle rom for pasient-”ting” (f.eks. HC-WC)

Ulikeprodukter

Kassasjon / destruksjon

Humane celler

Fryser

Ex vivo expensjonav celler

PlasmaFullblodAnnet

In vitro rensing

Kvalitetskontroll- se ”analyse”

Opptinging og klargjøring avproduktene for

klinisk bruk

Auto-transfusjon

SAG-blod



II. Hovedanbefalinger 3. Faglig standardisering – maler for beskrivelse av resultat – metodebøker • Felles IT-verktøy for elektronisk kvalitetshåndbok og prosedyrer og med tilgang til å se

hverandres dokumenter • Felles bruk av analysekoder – nasjonalt kodeverk er under innføring. Arbeidsgruppen mener

kodene må inneholde metode og referanseområder. Dette har vist seg utfordrende å få gjennomslag for i det pågående nasjonale prosjektet

• Felles mal for beskrivelse av resultat ved elektronisk overføring av analysesvar/svarrapport på samme analyse. Analysesvar og kommentarer må plasseres «logisk» og sorteres i egen svarrapport for hvert fagområde.

• Akkreditering/sertifisering innen Immunologi og transfusjonsmedisin. Regionalt samarbeid om krav og for å dra nytte av hverandres erfaringer.

• Elektronisk transfusjonskontroll «bedside» må på plass som risikoreduserende tiltak i pasientbehandlingen.

4. IKT-samordning og standardisering mellom HF og om mulig på tvers av ulike laboratoriefag – inkludert digital patologi og EPJ • ProSang beholdes som fagdatasystem med uendret risikobilde i infrastruktur • ProSang versjonsoppgraderes jevnlig etter beslutning hos systemeierne.

5. Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løsninger i regionen • Lik instrumentering ved alle foretakene er prinsipielt ikke ønskelig av sikkerhetsmessige og

beredskapsmessige hensyn. Ved anskaffelse av utstyr må det i hvert enkelt tilfelle vurderes om felles anskaffelse er hensiktsmessig og det må utføres en risikovurdering.

6. Utstyrssituasjonen (inkl. IKT) - behov for samordning av innkjøp av utstyr • Ved innkjøp av utstyr bør de anbefalinger om prosess som er gitt i rapport fra det regionale

kategoristyringsteamet følges.

7. Utdanning og rekruttering, og videre samarbeid om spesialisering/spissing • Regionale kompetansekurs i egen regi må kontinueres og videreutvikles. • Samarbeid om praksisplasser for bioingeniørstudenter må videreutvikles.




• Økt fokus på å rekruttere og beholde fagpersonell • Økt fokus på utvikling av fagkompetanse i regional og lokal regi • Faglig utvikling og fremdrift må prioriteres, metoder og instrumenter må kontinuerlig

oppgraderes for å være i forkant av klinikkens og pasientbehandlingens behov • Nødvendige integrasjoner for elektronisk kommunikasjon mellom fagdatasystem og EPJ/DIPS må

prioriteres • Tydeligere ansvars- og beslutningsavklaring mellom HV-IKT og foretak/systemeier. • Felles ROS analyse beredskap bør oppgraderes • Det må settes fokus på «rekruttere og beholde» blodgivere • Det må settes fokus på kompetanse hos personell som utfører transfusjoner ved de kliniske

avdelingene • «Pasient blood management» må etableres som metode for optimalisering av

transfusjonsbehandling i foretakene.

9. Arbeidsdeling på tvers av foretakene og internt i foretakene som konsekvens av annen funksjonsfordeling • Rapport om arbeidsdeling mellom foretakene (fra 2006) revideres • Det regionale samarbeidet mellom foretakene kontinueres og utvides

11. Laboratoriene sitt servicenivå i forhold til primærhelsetjenesten, både relatert til analyserepertoar og svarformidling. • Elektronisk kommunikasjon med primær og kommunehelsetjenesten må prioriteres



III. Momenter

1. Forventa utvikling som følge av demografiske endringer Med nye metoder og bedre muligheter for bedre diagnostikk, i tillegg til en eldre befolkning med mer komplekse sykdomsbilder og behandling og flere pasienter med gjentatte transfusjoner, ser vi at den samlede aktivitet øker forholdsvis mer enn befolkningstilveksten alene skulle tilsi.

2. Forventa medisinsk teknisk utvikling fram til 2025 Den teknologiske utviklingen går raskt, og utstyr kan ikke beregnes å ha «levetid» utover 5-7 år. For Immunologi og transfusjonsmedisin ser vi en utvikling mot stadig mer spesialtilpasset utstyr for de enkelte problemstillinger, problemstillingene og metodene er i stor grad ulik andre laboratoriespesialiteter. Analysene utføres typisk i mindre serier (hver pasient sin egen utredning), ofte med høy hastegrad og i en kombinasjon av manuell og automatisert teknikk.

2.1 Fremstilling av blodkomponenter og pasientbehandling Utviklingen mot bruk av mer automatisering ved tapping og fremstilling av blodkomponenter går raskt. I tillegg forventes økt bruk av ulike typer afereser (metode hvor kun en bestemt del av blodet tas ut og resten gis tilbake til giveren) for bedre styring av komponentfremstillingen og for fremstilling av konsentrater til pasienter med spesielle forlikelighetsbehov. I Helse Fonna utføres terapeutiske tappinger på hemokromatosepasienter. I Helse Bergen utføres i tillegg pasientbehandling i form av terapeutiske tappinger og afereser ved utvalgte diagnoser, den største pasientgruppen er leukemipasienter. I Helse Bergen utføres både autologe og allogene stamcelletransplantasjoner, som i perioden forventes utvidet til bruk på «nye» pasientgrupper. Medisinsk avdeling i Helse Bergen har fått tilskudd for å akkreditere denne aktiviteten (JACIE akkreditering), noe som i stor grad vil involvere Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin tidlig i perioden. Det er under utvikling en ex vivo fasilitet innen celleterapi, som forventes tatt i bruk også i pasientbehandlingen. Det vil i perioden fortsatt ikke finnes alternativer til blodkomponentfremstilling fra frivillige givere. Fremtidens blodgivere vil stille større krav til en effektiv og hensiktsmessig service. Det må tilrettelegges for mer effektive forløp og giverne må møtes på sine premisser, f.eks. lengre åpningstider, gode parkeringsforhold og mulighet for «arbeidsplasser» i ventearealene, gode garderobeforhold og mulighet for matservering. Det finnes fortsatt ikke tilgjengelig alternativer til blodkomponenter/produkter fra blodgivere.

2.2 Analysevirksomhet og transfusjoner Innen faget utføres diagnostikk for områdene autoimmune sykdommer, immunsvikt og blodtypeserologi (pretransfusjonsundersøkelse) samt bruk/utlevering av blodkomponenter og blodprodukter til pasienter i sykehuset, i noen tilfelle også til sykehjem og til private sykehus som har inngått avtale med foretaket. Svangerskapsutredninger utføres i Helse Bergen og i Helse Stavanger. Det utføres fortsatt mye «håndarbeid» i faget, selv om mange immunologiske og blodtypeserologiske analyser i rutinedrift er automatisert. I tillegg utføres mer spesialiserte typer analyser i Helse Bergen



og i Helse Stavanger, som flowcytometrisk kvantitering og koagulasjon/platefunksjonsanalyser (tromboelastografi). I Helse Bergen utføres i tillegg leukemi/lymfomdoagnostikk. Dagens metoder vil neppe bli erstattet, men videreutviklet og brukt med større klinisk forståelse og til flere problemstillinger enn i dagens situasjon. Nye metoder, som f. eks. genomisk blodtyping vil i løpet av få år bli tatt i bruk rutinemessig, men da med utstyr som er spesialtilpasset for denne problemstilling. Genomisk typing av foster DNA i mors plasma tidlig i svangerskapet hos Rh(D) negative kvinner, er allerede under innføring i Norge. Genomisk utredning av vevstyper og trombocyttantigener har allerede vært tilgjengelig i flere år, men i svært liten grad blitt utført i Helse Vest. Det forventes en sterkere utvikling av denne metode i rutinevirksomhet de kommende år. Med ny samhandlingsreform er det åpnet for å transfundere pasienter utenfor sykehus. Dette vil stille krav til foretakene om en ny type service med opplæring og tilrettelegging for den kommunale helsetjenesten.

3. Faglig standardisering – maler for beskrivelse av resultat – metodebøker Begrepet «standardisering» er svært omfattende innen laboratoriemedisin og innebærer at analyser, prosedyrer m.m. utføres på tilnærmet identisk vis. Av mange grunner er ikke dette gjennomførbart, da foretakene f.eks. bruker ulike instrumenter og ulike metode, har ulik kompetanse og ulike pasienter i sykehusene. Arbeidsgruppen finner at «harmonisering» er bedre og mer dekkende for det som er mulig, og vil derfor i det videre benytte dette begrepet, f.eks. i meningen at prosedyrer er så like som mulig og resultatkommentarer er så like som praktisk mulig. I arbeidsgruppenes mandat er det poengtert som et viktig punkt pga. ønsket om at pasienter skal kunne flytte mellom de ulike HF.

3.1 Forstår vi det samme med begrepet «metodebok» Metodebok defineres av arbeidsgruppen å være kvalitetshåndbøker/prosedyresamlinger. I tillegg finnes «Nasjonal håndbok i transfusjonsmedisin», «Veileder for transfusjonstjenesten i Norge» som praktiske hjelpeverktøy

3.2 Akkreditering som middel til harmonisering Samarbeid mellom ulike spesialiteter i eget foretak ved akkreditering mener arbeidsgruppen er lite hensiktsmessig. Samarbeid vurderes i størst grad å gi effekt ved samarbeid innen samme spesialitet. Det er enighet om at akkreditering/sertifisering i seg selv vil kunne bidra til å øke bevisstheten rundt kvalitet i alle ledd i virksomheten, det knytter seg likevel stor usikkerhet på om slike prosesser bidrar til harmonisering mellom foretakene. Innen transfusjonsmedisin må akkreditering vurderes opp mot sertifisering som metode. Uansett metode er dette svært arbeidskrevende prosesser.

3.3 Samarbeid om kvalitetsutvikling Innen immunologi og transfusjonsmedisin har vi siden år 2000 hatt et regionalt samarbeid som har omfattet faste møtepunkter for ledere, kvalitet og IT personell, årlige konferanser, kurs innen blodtypeserologi og div utredningsarbeid som beredskapsplanlegging og funksjonsfordeling innen



blodtypeserologi. Innenfor disse rammer, mener vi at vi langt på vei har drevet med harmonisering av virksomhetene og samtidig ivaretatt særskilte behov i foretakene. Erfaring viser også at harmonisering som metode ikke alltid «lønner seg», da innsatsen som må legges inn ikke står i forhold til effekten av resultatet, f eks lik kodenummerering og tekst på følgeskoder og tekstkoder for både blodgivere og pasienter. Her er risikoen for å miste /endre historikk så stor at det kun kan oppnås harmonisering ved å bygge opp et felles system uten gjenbruk av gamle koder. Det har vært og er nyttig å samarbeide, selv om vi ikke alltid kan bruke systemene likt. Erfaringsoverføring vil alltid være en fordel. Den største risiko i transfusjonsbehandlingen i dag, er «feil blod til feil pasient». Det mest effektive risikoreduserende tiltak er å innføre elektronisk transfusjonskontroll «bedside». «Pasient blod management» har fått mye fokus i transfusjonsmedisinen de senere år. Metodikken har som mål å optimalisere transfusjonsbehandlingen til den enkelte pasient. Det må være et mål at denne metodikken tas i bruk i foretakene i Helse Vest snarest mulig.

Konklusjon/forslag til aksjonspunkter: • Felles IT-verktøy for elektronisk kvalitetshåndbok og prosedyrer og med tilgang til å se

hverandres dokumenter • Felles bruk av analysekoder – nasjonalt kodeverk er under innføring. Arbeidsgruppen mener

kodene må inneholde metode og referanseområder. Dette har vist seg utfordrende å få gjennomslag for i det pågående nasjonale prosjektet

• Felles mal for beskrivelse av resultat ved elektronisk overføring av analysesvar/svarrapport på samme analyse. Analysesvar og kommentarer må plasseres «logisk» og sorteres i egen svarrapport for hvert fagområde.

• Akkreditering/sertifisering innen Immunologi og transfusjonsmedisin. Regionalt samarbeid om krav og for å dra nytte av hverandres erfaringer.

• Elektronisk transfusjonskontroll «bedside» må på plass som risikoreduserende tiltak i pasientbehandlingen

• «Pasient blood management» må etableres som metode for optimalisering av transfusjonsbehandling i foretakene.

4. IKT-samordning og standardisering mellom HF og om mulig på tvers av ulike laboratoriefag – inkludert digital patologi og EPJ Alle foretakene benytter ProSang som IT-fagsystem. ProSang har funksjonalitet for blodgivere, komponentfremstilling, pasienter (analyser og transfusjon), debitering og administrasjonsrutine (bl.a. tilgangsstyring). Foretakene mener å ha det beste systemet tilgjengelig på markedet for virksomheten. Systemet oppgraderes jevnlig, leverandøren har vist høy grad av leveringsevne siden systemet først ble tatt i bruk i regionen i 1995/96. Systemet er ikke kun et LIS system, men ivaretar blodgiveradministrasjon og blodgiverjournal (EPJ) – som ikke skal ha kommunikasjon med pasientjournal i sykehusene, inneholder produksjonsdatabase for alle aktiviteter knyttet til «blodområdet», dvs. full sporing av alle aktiviteter knyttet til hver giver, hvert produkt og hver mottaker av produkter og gir beslutningsstøtte i «kritiske» prosesstrinn.



Foretakene har ikke tilgang til hverandres pasientinformasjon, dette er i hovedsak et IKT-strategisk og politisk spørsmål, da datasystemet kan levere meldinger mellom databaser innen gjeldende regelverk. Det er et ønske om ved behov å kunne rekvirere analyser også ved andre foretak i regionen direkte. Dette vil være arbeidsbesparende og dessuten bidra til at analyser ikke unødvendig blir utført utenfor helse-regionen til en høyere kostnad. Det er gjennom det lange faglige samarbeidet i regionen utviklet gode relasjoner og godt samarbeid om driftsutfordringer, felles utvikling og løsninger både hos systemansvarlige og systemeiere. Innen immundiagnostikk er det 3 ulike fagsystem, Helse Bergen: Unilab, Helse Stavanger: ProSang og Helse Fonna: Flexlab. Innen immunologi kan det vurderes om det er hensiktsmessig å skifte til et felles system som alle foretak er fortrolige med og som tilfredsstiller fagets behov. I Helse Stavanger ser man fordelen av at immunologiresultater ligger i samme database som immunhematologiske resultatet ved behov for immunologiske svar i transfusjonsmedisinske problemstillinger. Det vil da være mulig å benytte informasjon direkte og få beslutningsstøtte i ProSang for at blodkomponent er «korrekt» til den aktuelle pasient. Celleterapi utføres pr i dag kun ved Helse Bergen, anskaffelse av IT-system/programvarer tilpasset denne virksomheten pågår. Foreløpig vil dette ikke påvirke andre foretak.

Konklusjon/forslag til aksjonspunkter: • ProSang beholdes som fagdatasystem med uendret risikobilde i infrastruktur • ProSang versjonsoppgraderes jevnlig etter beslutning hos systemeierne.

5. Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løsninger i regionen

5.1 Er det mulig å utarbeide felles referanseområde? Referanseområder innen immunologi og transfusjonsmedisin er i hovedsak knyttet opp mot den immunologiske virksomheten. Felles referanseområder benyttes der det er mulig. De tre sykehusene som har immunologisk virksomhet i Helse-Vest, har for enkelte analyser ulik instrumentering og metoder, disse vil da ha ulike referanseområder. Det viktigste er at referanseområdet er angitt sammen med resultat på analysen for å hindre at resultater blir feiltolket og at ulike metoder sammenlignes med hverandre. Referanseområder er lite brukt innen transfusjonsmedisin.

5.2 Hvordan skille mellom pasientnære/sentrale analyser? Analyser som utføres ved immunologi og transfusjonsmedisin utføres ikke pasientnært. TEG (tromboelastografi), som benyttes ved ukontrollerte blødninger, og krever samarbeid mellom transfusjonsmedisiner og kliniker i forbindelse med analysering og svartolkning, kan i noen tilfelle bli vurdert som en pasientnær analyse, men instrumentet står vanligvis i en transfusjonsmedisinsk avdeling.



Pasientnært analyseutstyr er så langt ikke særlig relevant i faget. I den grad det skulle aktualiseres, instrument og reagens anskaffes, må utstyret valideres og kvalitetssikres av fagkompetent personell på linje med annet utstyr i laboratoriet.

5.3 Hvordan skille mellom ulike laboratorier? Arbeid pågår i forbindelse med utvikling av et nasjonalt laboratoriekodeverk. Fagpersonell, legespesialister og IT-ansvarlige innen for immunologi og transfusjonsmedisin bidrar med sin faglige kompetanse både lokalt, regionalt og nasjonalt.

5.4 Lik instrumentering? Lik instrumentering ved alle foretakene er prinsipielt ikke ønskelig av sikkerhetsmessige og beredskapsmessige hensyn. Forskjellige løsninger anses som en styrke dersom det er leveringssvikt eller feilproduksjon hos en leverandør. Begrensninger i leverandørmarkedet, kvalitetsforskjeller på instrumenter og metoder, gjør at det likevel kan vurderes som hensiktsmessig å gjøre regionale anskaffelser eller velge likt utstyr. Variasjon i kompetanse og volum og behov i de enkelte foretak vil i noen tilfelle føre til at samme type utstyr ikke kan benyttes eller vurderes som uhensiktsmessig. Eksempel: • For utstyr til automatisert fremstilling av komponenter fra fullblod, er det kun Helse Bergen og

Helse Stavanger som har tilstrekkelig volum til at en slik arbeidsmåte gir gevinst. • Innen autoimmun diagnostikk har Helse Fonna og Helse Stavanger samme instrument, mens

Helse Bergen har valgt en annen leverandør og har større kapasitet og benytter annen metode. • For bestråling av blodkomponenter har alle fire foretakene samme instrument, da dette er

eneste tilgjengelige i Norge.

Konklusjon/forslag til aksjonspunkter: • Lik instrumentering ved alle foretakene er prinsipielt ikke ønskelig av sikkerhetsmessige og

beredskapsmessige hensyn. Ved anskaffelse av utstyr må det i hvert enkelt tilfelle vurderes om felles anskaffelse er hensiktsmessig og det må utføres en risikovurdering.

6. Utstyrssituasjonen (inkl. IKT) - behov for samordning av innkjøp av utstyr Felles anskaffelser har både positive og negative sider. Styrken er at vi kan utnytte hverandres kompetanse og erfaringer, samt oppnå bedre priser på forbruksvarer. Svakheten er at vi er sårbare i forhold til leveringssvikt, og at det kan føre til monopolisering på leverandørsiden. Felles anskaffelser er krevende, og tar mye ressurser. Det krever modenhet og erfaring hos deltakerne og det krever kunnskap og erfaring hos innkjøperne for å få gode prosesser. Avdelingenes erfaringer er for dette området varierende. Det er viktig at fagpersonell høres når det tas valg om type prosess. Det er i Helse Vest utarbeidet en felles innkjøpsstrategi utarbeidet av kategoriteamet for laboratoriefagene. Immunologi og transfusjonsmedisin mener at denne strategi er godt begrunnet og bør følges ved valg av prosess. Nasjonale prosesser er ikke egnet i dette faget.



PÅ IKT siden har vi også god erfaring med regionalt samarbeid, mest aktuelt ved programvarekjøp og oppdateringer.

Konklusjon/forslag til aksjonspunkter: • Ved innkjøp av utstyr bør de anbefalinger om prosess som er gitt i rapport fra det regionale

kategoristyringsteamet følges.

7. Utdanning og rekruttering, og videre samarbeid om spesialisering/spissing I Helse Vest, er det kun ved Høgskolen i Bergen at det utdannes bioingeniører. Foretakene rekrutterer variabelt fra denne utdanningen, Helse Bergen, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin rapporterer at de rekrutterer dårlig fra denne utdanning, Helse Førde rapporterer at de rekrutterer flest bioingeniører fra denne utdanningen. Helse Stavanger rekrutterer godt fra bioingeniørutdanningen ved Universitet i Agder, og er i ferd med å inngå avtale om fastere samarbeid i form av studentpraksis. For masterstudenter er det mulige programmer både i Bergen og Stavanger, men ingen direkte knyttet til faget immunologi og transfusjonsmedisin. Universitetet i Tromsø kjører masterkurs som nettundervisning, og her er det flere bioingeniører som har deltatt på enkeltkurs. Arbeidsgruppen har ikke full oversikt over mulighetene i Norge. I spesialistutdanningen er Helse Bergen godkjent som gruppe I og Helse Stavanger som gruppe II utdanningsavdelinger. Helse Stavanger er derfor avhengig av «hjelp» fra Helse Bergen for utdanning av spesialist. Etter nye regler fra 01.07.15 om fast ansettelse og fullt ansvar for gjennomføring av utdanningsforløp, er det inngått avtale mellom avdelingene. For Helse Førde og Helse Fonna må man også vurdere samarbeidsordninger for utdanning av legespesialister. For å øke kompetansen i blodtypeserologi, har det avdelingene i regionen samarbeidet om gjennomføring av kurs på nivå 2 og 3 for egne ansatte. Rekruttering av bioingeniører og leger har vært og er fortsatt i perioder vanskelig. Det anses derfor som svært viktig å kunne tilby praksisplasser og ferievikariater til studentene for å knytte de til avdelingene tidlig i utdanningen. I tillegg deltar avdelingene ved utdanningsmesser, uten at effekten har vært mulig å måle.

Konklusjon/forslag til aksjonspunkter: • Regionale kompetansekurs i egen regi må kontinueres og videreutvikles. • Samarbeid om praksisplasser for bioingeniørstudenter må videreutvikles.




8.1 For hvert fagfelt og for hvert HF bør krav til innsatsfaktorer (stillinger, utstyr, prøvevolum) diskuteres opp mot bærekraft Kliniske avdelinger ved sykehusene i Helse Vest har alle et behov for nærhet til immunologiske og transfusjonsmedisinske laboratorietjenester på et visst nivå. Behovet for raske svar og for dialog (tolkning av svar, risikovurdering ved transfusjonsrelaterte problemstillinger, o.l.) mellom klinikere og spesialister er stort. Dette henger sammen med forventning om stadig kortere liggetider og høyere forventninger til effektivitet og dokumentert kvalitet i spesialisthelsetjenesten. Dette betyr at det er behov for at alle foretakene i Helse Vest har sine avdelinger lokalisert i foretaket. Behovet for et bærekraftig fagmiljø må balanseres opp mot det behov for tjenester som hvert foretak har med sitt pasientgrunnlag. I tillegg må foretakene sette fokus på opplæring av klinisk personell som bestiller og utfører transfusjon. Små avdelinger vil ha utfordringer i å skaffe og beholde fagspesialister som leger og kompetente bioingeniører. En må derfor gjøre disse fagmiljøene attraktive med godt samarbeid både internt i foretaket og i regionen. Dette betyr også at avdelingene må være tidsmessige i forhold til utstyr, metoder og faglig nivå. Det må også sikres kompetanseutvikling og tilstrekkelig personell for å begrense sårbarhet ved f.eks. sykdom og ferieavvikling. En må for alle foretakene sikre et visst omfang av undersøkelser slik at kompetansen i den enkelte avdeling blir vedlikeholdt. Fagmiljøene i hvert foretak må være store nok til å kunne yte de mest vanlige tjenestene og de som haster mest, og de må være robuste i forhold til dette. Nærhet til det kliniske miljøet vil være viktig for at legespesialister i mindre foretak kan oppleve å være en del av et attraktivt fagmiljø. Mindre fagmiljøer vil også kunne sikre kvaliteten på sine tjenester ved å delta i nasjonale eller andre eksterne kvalitetskontrollprogrammer (krav i h.h.t. Veileder for transfusjonstjenesten) Når det gjelder spesialundersøkelser og teknikker med mindre volum og høyere kompleksitet vil det være naturlig å vurdere om de kan sentralisere til de største foretakene i regionen Det er ønskelig at alle foretakene i Helse Vest tilbyr tjenester innen immunologi og transfusjonsmedisin til primærhelsetjenesten. Dette vil gi hvert foretak og hver avdeling oversikt over «sin» befolkning. Dersom primærhelsetjenesten velger å bruke private aktører eller andre foretak, vil foretaket der pasienten i første omgang vil bli behandlet (lokalsykehuset), mangle historikk på pasienten. Det er en stor fordel at når pasienter blir innlagt i sykehus har den aktuelle avdelingen historikk på pasienten og den behandlende legen i foretaket vil også kunne finne resultater på undersøkelser rekvirert fra primærhelsetjenesten. Dette vil bidra til bedre pasientforløp. Dette forutsatt at elektronisk kommunikasjon mellom ProSang og EPJ/DIPS er på plass. I Helse Vest er det i et eget prosjekt (2006) utarbeidet en «funksjonsfordeling» basert på ovenstående argumentasjon. Denne arbeidsfordelingen har fungert bra til nå, men med endringer i pasientgrunnlaget, spesielt i Helse Fonna og Helse Førde kan det være aktuelt å ta en ny gjennomgang. Helse Fonna og Helse Førde vurderer å starte med svangerskapsundersøkelser. I tillegg til en viss sentralisering og regionalisering av analyser og funksjoner, er det for svært sjeldne og komplekse analyser/utredninger etablert nasjonale spesiallaboratorier (Oslo Universitetssjukehus og Universitetssykehuset i Nord-Norge).



8.2 Hvilken kunnskap trenger vi i laboratoriene? I Immunologi og transfusjonsmedisin er det bioingeniøren og legespesialisten som er de to grunnpilarene den faglige aktiviteten hviler på. I tillegg ser en god nytte av sykepleiere og helsesekretærer for oppgaver knyttet til blodgivere og pasientbehandling. Med utvikling av ny metodikk, ser en nå viktigheten av å rekruttere nye fagspesialister med kompetanse innen genteknologi/molekylærbiologi og bioinformatikk. Ved avdelingene i Helse Bergen og Helse Stavanger vil sannsynligvis behovet for legespesialister være noe økende, bl.a. for å kunne ivareta et økende antall oppgaver på nasjonalt nivå. Også i Helse Fonna og Helse Førde er det avgjørende at legespesialister i immunologi og transfusjonsmedisin er ansatt. Og for alle avdelingene er utdannings og forskningskompetanse nødvendig. Automasjon og gode IT-løsninger har gitt en effektivitetsgevinst slik at et større antall analyser kan utføres uten at antall stillinger er økt vesentlig. Denne effektiviseringsgevinst kan ikke forventes å fortsette fremover. Det er stigende etterspørsel etter raske analyseresultater, forventninger om utvidet «normalarbeidsdag» ny teknologi og økende krav til kompetanse, kvalitetssikring og dokumentasjon, en utvikling som samlet sett vil føre til at bemanningen må styrkes. Pga. alderssammensetningen i bioingeniørgruppen vil det, uavhengig av behovet for kunnskap/kompetanse, være stort behov for bioingeniører for å erstatte de som pensjoneres de nærmeste 5-20 årene.

8.3 Hvilke fellestrekk ser arbeidsgruppen i HF-ene i forhold til utfordringer knyttet til å holde på fagpersoner? Ulike faktorer antas å ha betydning for «å beholde» personell. Lønn, gode mulighet for faglig utvikling og godt arbeidsmiljø kommuniseres tydelig som svært viktige. I tillegg kan det være av betydning at arbeidsplassen kan stille bolig til disposisjon i en overgangsperiode, at det er et større faglig miljø å forholde seg til, at det gis mulighet for faglig utvikling og kompetanseheving, at det er gode samarbeidsrelasjoner til andre spesialiteter og at det, spesielt for leger, gis muligheter for forskning. I de senere år ser vi også at arbeidstid og fleksibel arbeidssituasjon blir stadig viktigere. Det har vist seg spesielt vanskelig å beholde personell i nattevakter. Enkelte steder synes det også vanskeligere å rekruttere til lederstillinger.

8.4 Hvordan kan de ulike HF samarbeide om spesialisering og rekruttering av leger og bioingeniører? Se p.7.

8.5 Hvordan kan beredskapen best sikres? Lov og forskrift setter krav om beredskapsplaner på alle nivå, ref. Lov om helsemessig og sosial beredskap og Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap. I tillegg stilles det spesifikke krav til beredskap i «Veileder for transfusjonstjenesten i Norge» knyttet til beredskapslager av blodprodukter, reagenser og forbruksmateriell som inngår i produksjonen (nærlager). Ved avtaleinngåelse, det være seg instrumenter eller reagenser/forbruksmateriell, stilles det krav til leverandør om beredskapslager, det stilles krav om levering av ulike lot til foretakene i Helse Vest, og ved særlig kritisk utstyr også at lagerfunksjonen spres på minst to geografiske steder i regionen. Beredskapsplaner og prosedyrer utarbeides på grunnlag av ROS analyser, og det er også her et felles regionalt arbeid som ligger til grunn for de lokale beredskapsprosedyrene. Et konkret resultat av



dette arbeidet, er en signert regional forsynings-avtale som forplikter foretakene i forhold til å forsyne hverandre hvis et foretak kommer under definert kritisk nivå. Et viktig forebyggende element som er nevnt tidligere, er at avdelingene i Helse Vest ikke benytter samme leverandør der det er praktisk og kvalitetsmessig mulig å ha flere leverandører. Beredskapsplanen omfatter også situasjoner hvor det kan oppstå mangel på personell, og mangel på blodgivere Nedetid på ProSang er vurdert som en av de mest kritiske hendelsene, og det utføres derfor ROS analyser ved alle endringer i infrastruktur eller ved programvareoppdateringer. Rutiner for varsling fra HV-IKT kan forbedres. Det er nødvending med et tydeligere fokus på at beslutningsmyndighet knyttet til ROS/risikoreduksjon og endringer i h.h.t. «Blodforskriften» ligger hos systemeier/ansvarlig person.

Konklusjon/forslag til aksjonspunkter: • Økt fokus på å rekruttere og beholde fagpersonell • Økt fokus på utvikling av fagkompetanse i regional og lokal regi • Faglig utvikling og fremdrift må prioriteres, metoder og instrumenter må kontinuerlig

oppgraderes for å være i forkant av klinikkens og pasientbehandlingens behov • Nødvendige integrasjoner for elektronisk kommunikasjon mellom fagdatasystem og EPJ/DIPS må

prioriteres • Tydeligere ansvars- og beslutningsavklaring mellom HV-IKT og foretak/systemeier. • Felles ROS analyse beredskap bør oppgraderes • Det må settes fokus på «rekruttere og beholde» blodgivere • Det må settes fokus på kompetanse hos personell som utfører transfusjoner ved de kliniske

avdelingene

9. Arbeidsdeling på tvers av foretakene og internt i foretakene som konsekvens av annen funksjonsfordeling Arbeidsdeling på tvers av foretakene må ses i sammenheng med de behov de kliniske avdelinger i det enkelte foretak har for tjenester, oftest basert på hastegrad. I et sykehus hvor det foregår transfusjoner på døgnbasis, må det sikres et minimumsrepertoar og volum for å sikre trygge transfusjoner. For immunologi og transfusjonsmedisin er det et veletablert og godt fungerende samarbeid om analyser og utredninger utover det «vanlige» for hvert foretak. Det er også god tradisjon for å hjelpe hverandre når det oppstår «kritiske» situasjoner, og det foregår jevnlig samarbeid både på faglig og administrativt nivå. Tapping av blodgivere må skje lokalt, giver må møtes nær der giver bor eller arbeider. Ved de små enhetene er det et begrenset antall personell som tapper blodgivere. Det er kostnadskrevende å opprettholde alle de små enhetene, men svært viktig av beredskapsmessige hensyn. Komponentfremstilling må foregå i rimelig nærhet av der blodgiverne tappes, da det er krav til oppbevaringstemperatur og tidskrav for å opprettholde kvalitet på produktene.



Etter innføring av samhandlingsreformen antas det i tiden fremover å være et økende behov for organisering og styring av rutiner for transfusjon av blodkomponenter utenfor foretakene. Denne oppgaven er det viktig at de transfusjonsmedisinske avdelingene forbereder og har en felles strategi for å møte. Internt i foretakene vurderes fordeling av analyser å være godt tilpasset de ulike spesialitetenes kompetanseområder. Det tilstrebes å overholde prinsippet om at en analyse bare utføres et sted i det enkelte foretak.

9.1 Hva er aktivitets-minimum i et HF? Et bærekraftig fagmiljø må basere seg på et aktivitetsminimum for å kunne opprettholde krav til vedlikehold av kompetanse hos personalet. Hvor grensen går for aktivitetsminimum er avhengig av oppgavens art, og avdelingens organisering. Det er stor variasjon i størrelsen på avdelingene i Helse Vest. Oppgavene sitt omfang/art er tilpasset behov og hastegrad. Lavt analysetall kan medføre at utstyr som er tilpassa større volum, ikke blir utnyttet optimalt utfra økonomiske hensyn (forholdsvis stort reagensforbruk) og personell. I tillegg må de små fagmiljøene ha tettere oppfølging av de større miljøene for å oppfylle kvalitetskrav. Automatisert analyseutstyr med stor kapasitet kan i en mindre avdeling ha den fordel at det både gir en effektivisering og standardisering, som kan gi mulighet for på sikt å utføre flere analyser lokalt som i dag sendes til de større foretakene, f.eks. svangerskapsprøver. En del analyser er kompetansekrevende å utføre og/eller tolke, noe som krever et visst analysevolum for at personell skal opprettholde kompetanse på området. Disse oppgavene er sentralisert til de større avdelingene, særlig gjelder dette innen immunologisk diagnostikk Noen analyser rekvireres sjelden, men er likevel nødvendige å tilby. Det vil f.eks. ikke være praktisk mulig å etablere identifisering av sjeldne blodtypeantistoff «over alt». Men tilbudet må være der når det er behov for å få tak i forlikelige blodkomponenter til pasienter som får påvist antistoff. Det kan da være tilstrekkelig at spesialavdelinger regionalt, nasjonalt, eller ev. på skandinavisk basis har reagenser og kompetanse for de vanskelige og mest sjeldne problemstillingene. En avdeling med for smalt repertoar vil ikke være et attraktivt arbeidssted for spesialister og LIS leger. Ved for smalt repertoar kan også godkjenning som utdanningsinstitusjon falle bort og skape ytterligere problemer med rekruttering og kompetanse. Forsking er en av hovedoppgavene til foretakene, og en måte å få dette til på er samarbeidsprosjekter initiert og ledet av de større avdelingene. Forskningsaktiviteter vil også kunne påvirke analyserepertoaret og øvrige aktivitet i foretakene.

9.2 Hvordan kan de ulike laboratoriene nyttiggjøre seg av utredningsarbeid utført av andre i Helse Vest RHF? Ved de immunologiske og transfusjonsmedisinske enhetene i Helse Vest har det vært gjennomført flere felles prosjekt de siste åra. Som eksempel har de kvalitetsansvarlige gjennomført fellesprosjekt for innføring av programvare for statistisk prosesskontroll «Quality Analyst», de har satt i system temperaturovervåking av blodkomponenter ved transport mellom foretakene, med overføringsverdi til nasjonale og lokale forsendelser. Det har også vært gjennomført flere prosjekter i regi av de IT-ansvarlige og av avdelingssjefene.



Det er krevende å gjennomføre fellesprosjekt med koordinering av møter og oppgaver. Men samarbeid har positiv synergieffekt for avdelingene, og derfor er det viktig å fortsette med denne type samarbeid. Da ansatte blir bedre kjent med hverandre på tvers av arbeidssted, og det blir lettere å ta kontakt med hverandre ved behov i andre faglige sammenhenger eller ved andre problemstillinger. Mange av de samme oppgavene skal løsest ved den enkelte avdeling. Ved f.eks. å ha tilgang til kvalitetshandboka til andre avdelingen i regionen, vil en få tips/råd om hvordan de samme oppgavene er løst andre steder. Årlige «Blodbankkonferanser» fungerer på samme måte som «tenke-tanker» og erfaringsoverføring ved at mye av tiden brukes i workshops hvor praktisk problemløsning er i fokus.

9.3 Bør det opprettes formelle møtepunkt – f.eks.årlig – for hvert fagområde? For immunologi og transfusjonsmedisin har det fra år 2001 vært etablert ulike møtepunkter. Disse har vist seg svært verdifulle og så langt det kan planlegges, vil disse møtepunktene bli videreført. Det er også ønske om ytterligere møtepunkter, som er under jevnlig vurdering. Oversikt over møtepunkter: • Regionalt avdelingssjef råd Fysiske møter 3-4 ganger i året Månedlige Lync-møter

• Arbeidsgrupper med mandat fra avdelingssjef rådet IT-gruppe Kvalitetsgruppe Andre grupper etter behov

• Avdelingsoverlegemøter Etter behov

• Årlige regionale «Blodbankkonferanser» • Nivå-kurs i blodtypeserologi Etter behov

Under vurdering: • Forskningssamarbeid • Flere arbeidsgrupper (immunhematologi, tapping og komponentfremstilling) • Kompetansekurs tapping og komponentfremstilling

Konklusjon/forslag til aksjonspunkter: • Rapport om arbeidsdeling mellom foretakene (fra 2006) revideres • Det regionale samarbeidet mellom foretakene kontinueres og utvides



10. Kapasitet i regionen og behovet for kjøp hos private leverandører De immunologiske og transfusjonsmedisinske avdelingene i regionen er lokalisert til sykehusene og har derfor døgnkontinuerlig drift. Avhengig av størrelse og omfang er personell til stede aktivt eller passivt utenfor ordinær arbeidstid. De siste 2 åra har det f.eks. i Helse Førde vært nedgang i fremstilling og transfusjon av erytrocyttkonsentrat, mens det har vært økning i fremstilling og transfusjon av trombocyttkonsentrat. Dette gjør at avdelingen må tilpasse driften til nye behov hos pasientene. Dette fører i sin tur til reservekapasitet på blodgivere, men ikke på personell. Når det gjelder reservekapasitet på blodgivere, er nok denne noe varierende mellom de mindre og de større avdelingene i regionen. Denne situasjonen er gjenkjennbar også for de andre foretakene, om ikke så tydelig som i Helse Førde. Selv om erytrocyttransfusjoner viser en svak nedgang, også nasjonalt, så er undersøkelsene i forkant av transfusjonene mer krevende både tidsmessig og faglig en tidligere grunnet pasienter med gjentatte transfusjoner og pasienter med mer komplekse sykdomsbilder med krav om spesialtilpassede produkter, strengere myndighetskrav til kvalitet og økte muligheter grunnet den faglige og teknologiske utviklingen i faget. Innenfor transfusjonsmedisin er det ikke aktuelt å kjøpe tjenester hos private leverandører. Ved behov for helt spesielle analyser eller utredninger, brukes nasjonale kompetansesentre innen blodtypeserologi, vevstyping eller trombocyttimmunologi. Ved utredninger hvor disse ikke kommer i mål, benyttes laboratorier eller «banker» i andre skandinaviske eller europeiske land som har spesialkompetanse eller større utvalg av spesialreagenser eller metoder. For immunologiske analyser er det tilstrekkelig kapasitet i regionen til å dekke foretakenes og primærhelsetjenestens behov for tjenester. Foretakene har som mål å være den foretrukne leverandøren av tjenester til primærhelsetjenesten. Se p.8a.

11. Laboratoriene sitt servicenivå i forhold til primærhelsetjenesten, både relatert til analyserepertoar og svarformidling. De immunologiske og transfusjonsmedisinske laboratorier i regionen er på ulike stadium for elektronisk prøverekvirering og elektronisk prøvesvar (ROS), men er i prosess for å få dette innført. Det ansees som viktig å få elektronisk ROS på plass for å kunne være konkurransedyktig og møte økende forventinger fra rekvirentene både innen foretakene, mellomforetakene og til primærhelsetjenesten og den kommunale helsetjenesten, spesielt innen immunologisk diagnostikk. Pr i dag er foretakene i sluttfasen i et felles prosjekt for ROS integrasjon mellom ProSang og DIPS. Når det gjelder primærhelsetjenesten (IHR-prosjektet) er fagområdet i noen av foretakene i gang med immunologiske analyser, mens i noen foretak er står fagområdet fortsatt i kø. Det er også ønskelig å utrede om det er hensiktsmessig få til en mer direkte elektronisk kommunikasjonskanal til rekvirenter for faglig og teknisk veiledning – «Interaktiv Laboratoriehåndbok».

Konklusjon/forslag til aksjonspunkter: • Elektronisk kommunikasjon med primær og kommunehelsetjenesten må prioriteres



12. Samordning med universitetene om anskaffelse av utstyr – spesielt knyttet til forskning. Dette punkt tilhørte ikke det mandat som opprinnelig ble gitt videre til arbeidsgruppene, og har derfor ikke vært diskutert i arbeidsgruppen for immunologi og transfusjonsmedisin.



13. Vedlegg Tabell med nøkkelopplysinger. Immunologi og transfusjonsmedisin 2014

Helse Førde

Helse Bergen

Helse Fonna

Helse Stavanger

Stillingar (årsverk) 54

Inkl.med. biokjemi (felles avd.)

19 *(Hgsd personal Odda/ Stord ikkje medregnet)

• Bioingeniørar 50 Inkl. med. biokjemi (felles avd.)

50,5 17,4 29

• Overlegar (tilsette/ heimlar) 1 stilling for overlege Ingen fast tilsett – tenesteavtale med spesialist

4,2/5,2 1 1/2

• Legar i spesialisering (tilsette/ heimlar)

Ingen 3/2 0 0/1

• Andre: Molekylærbiolog Helsesekretær Sekretær Sjukepleiar IKT Bioingeniører Stord/Odda Samdrift mellom Med biokjemi og transfusjonsmedisin

2 1,5

0/0,5 2,8 4,4 8,65 1,6

0,6 sykepleier 1 bioingeniør (inngår i 17,4) Stord: 12,83 Odda: 6,75

1 helsesekretær 3.5 sykepleier 1 (bioing) master genetikk 1 admkoordinator (sosionom) 1kontoransatt

Ulike lokalisasjonar 4

Førde, Lærdal, Nordfjord Florø (tappestasjon)

4 4. Odda, Stord, Haugesund og Sauda (kun tappestasjon)

5

Haukeland sjukehus, Voss sjukehus, Blodbussen og transfusjonsenheten i Hagevik

I tillegg til hovedsted (ImmTx) SUS er det 4 tappestasjoner Jæren og Egersund



Aktivitet • Tapping av blodgivarar

o Nyregistreringer o Annulerte

• Hvorav aferesetappingar o Erytrocyttar o Trombocyttar

2 534 189 342 196 54

20 136 1 899 1 829 151 509

5 101 343 261 15

12 080 1 168 1 200 50 334

• Framstilling av blodkomponent o Erytrocyttkonsentrat o Trombocyttkonsentrat o Plasma

2 526 376 2 187

18 413 3 817 20 000

4 650 560 4 153

11 769 1 876 11 039

• Immunhematologi o Antistoffscreening o Blodtypingar (ABO,

RHD) o Svangerskapsprøver

4 391 6 858

46 722 66 858 11 610

9 137 7 469

41 631 73 839 7 400

• Immunologiske analyser o Autoimmune o Serumprotein o Immunfenotypingar

o Immunsvikt o HLA typingar o Biologiske legemidler o Komplement o Andre

0

200 634 59 736 2 789 1 661 9 200 1 402 7 779 4 657

86 200 - - -

84 383 31 290 1 048 CD4/CD8 kvantitering 0 0 Bare utprøvning 6 182

• Transfusjonar o Erytrocyttkonsentrat o Trombocyttkonsentrat o Plasma

2 671 376 387

14 796 2 771 7 269

4 416 207 958

10 239 1 034 907

• Analyser ut av regionen <5 <20 <10 <20 • Celleterapi (høsting og reinf.) 0 165 0 Nei


• Totalverdi (ny-verdi) 4 100 000 31 000 000 3 923 000 Ca. 15 000 000 • Tal på instrument 2 19 2 10 • Totalverdi alle MTU (ny-verdi) 4 000 000

Driftsbudsjett • Totalbudsjett (kostnad) 61 548 000

inkluderer medisinsk biokjemi pga felles avd.

93 780 000 20 733 927 48 750 593

• Totalbudsjett (alle inntekt) 502 000 40 311 000 Ca 3 000 000 7 052 963 • Laboratorierekvisita (budsjett) 1 700 000 19 542 000 4 394 000 12 800 000 • Helfo-inntekt (budsjett) 0 8 734 000 2 069 792 4 652 963

Forsking • Tal på artiklar Ingen 15 1 1 • Tilsette med doktorgrad Ingen 6 0 0 • Stipendiater, post.dok, forskere 6,5 0



Utdanning • Bioingeniørstudentar; tal på

studentar/tal på veker 2/6 30 studenter-

som har 2 uker labkurs+ praksis i avd. 6 studenter /uke i 4 uker hver

1/1 1/1

• Medisinstudenter Ikkje i praksis. Men legene har teori og labkurs

0

Driftstid (Frå-til) Ulik arbeidstid

i alle seksjoner. Men alltid personell 24timer/ 7 dager. Pluss vakthavende lege i døgnvakt.

Lege og IT-ansvarlig i generell beredskap Fagbioigeniør i bakvakt når det kun er 1 bioingeniør på vakt (natt og helg).

• Kvardagar Døgndrift Tapping på dagtid

Døgndrift Tapping og immunologi på dagtid

Døgndrift Tapping og immunologi på dagtid

• Laurdagar Døgndrift, ikkje tapping

Døgndrift Ikkje tapping og immunologi


• Søndagar Døgndrift, ikkje tapping



*Haugesund: alle transfusjonsmedisinske aktiviteter samt Helse-Fonnas immunologisk virksomhet. Personal Odda/Stord samdrift med LMB. Odda: tapping og produksjon av blodprodukter samt utføring av T og S Stord: tapping av blodprodukter samt utføring av T og S Sauda: tappestasjon ca 2 dager pr mnd.


Rapport fra arbeidsgruppe i patologi:

Arbeidsgruppen har hatt to fysiske heldagsmøter og i tillegg korrespondanse på epost og telefon. Arbeidsoppgavene har vært fordelt og det har vært et godt samarbeid i gruppen

FORETAK NAVN Helse Bergen Lisbeth Sviland, avdelingssjef (leder)

Ørjan Axelson, overbioingeniør Helse Førde Ståle Sund, avdelingssjef

Sverre Nordgård, sjefsbioingeniør Helse Fonna Bjarne Beck, avdelingssjef

Helse Stavanger Susanne Buhr-Wildhagen, avdelingsoverlege

Siri Pettersen Robberstad, sjefsbioingeniør


Rapport frå arbeidsgruppe i patologi 2

Innhold Hovedanbefalinger: ................................................................................................................................. 3

Innledning: ............................................................................................................................................... 4

1 Forventet medisinsk teknisk utvikling frem til 2025. ........................................................................... 5

2 Faglig standardisering – maler for beskrivelse av resultat – metodebøker ......................................... 6

2.1 Metodebøker ................................................................................................................................. 6

2.2 Samarbeid om kvalitetsutvikling ................................................................................................... 6

2.3 Standardisering av prøvesvar og elektroniske maler .................................................................... 6

3 Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løsninger i regionen ............................................. 6

3.1 Lik instrumentering ....................................................................................................................... 6

3.2 Felles referanseområde ................................................................................................................. 7

3.3 Vurdere og konkretisere IKT samordning i regionen t.d prosjektet digital patologi..................... 7

3.3.1 Felles LIS: ................................................................................................................................ 7

3.3.2 Digital patologi: ...................................................................................................................... 7

4 Krav til bærekraftige fagmiljø – ressurser, volum, infrastruktur .......................................................... 8

4.1 Bærekraftige fagmiljø .................................................................................................................... 8

4.2 Kompetansebehov i regionen ....................................................................................................... 9

4.3 Hvordan beholde fagkompetanse: .............................................................................................. 10

5 Arbeidsfordeling på tvers av foretakene og internt i foretakene som konsekvens av annen funksjonsfordeling. ................................................................................................................................ 10

6. Kapasitet i regionen og behovet for kjøp hos private leverandører ................................................. 11

7. Laboratoriene sitt servicenivå i forhold til primærhelsetjenesten, både relatert til analyserepertoar og svarformidling. .................................................................................................................................. 12

Vedlegg 1: Nøkkelopplysninger patologi i Helse Vest 2014 .................................................................. 13

Vedlegg 2: Prøvetallsutvikling ved patologiavdelingene i Helse Vest 2005-2014 ................................. 15



Hovedanbefalinger: Felles LIS og faglig standardisering

Felles LIS er i 2015 innført ved patologiavdelingene i Helse Bergen og Helse Stavanger. Deretter vedtatt at det samme systemet skal innføres i Helse Fonna og Helse Førde. Tidsrammen for innføring i de to siste og minste foretakene er ikke bestemt og dette må bli vedtatt så snart som mulig. Et felles LIS vil styrke samarbeidet i regionen, bidra til standardisering, sikre bedre kommunikasjon og informasjonsflyt, utnytte felles fagkompetanse og støtte opp om faglig kvalitet.

- Alle laboratoriene i regionen bør bli akkreditert etter ISO 15189. Felles LIS vil her være en vesentlig faktor for regionalt samarbeid.

- Arbeidsgruppen anbefaler at det på sikt jobbes mot å ta i bruk felles verktøy for metodebøker

- Alle prøvesvar i regionen bør være tilgjengelig for alle HF og eksterne rekvirenter - Arbeidsgruppen anbefaler at avdelingene samarbeider om hvilket medisinsk teknisk

utstyr som anskaffes, men at lokale anskaffelser anbefales for større instrumenter - Felles maler for besvarelse av prøver bør være standardisert og samkjørt for hele

regionen. Det kan koordineres gjennom et regionalt faglig samarbeid og et felles LIS system

Innføring av digital patologi i regionen

Arbeidsgruppen anbefaler på det sterkeste at det legges en regional plan for etablering av digital patologi i regionen. Dette vil være helt avgjørende for regionalt faglig samarbeid og utvikling av en enhetlig patologi tjeneste og tilbud i regionen.

- Digital patologi vil legge til rette for en stabil utvikling av patologitjenestene i Helse Vest særlig med tanke på fagnettverk, kvalitetssikring, konsultasjoner og undervisning

- Vil gjøre histologiske snitt tilgjengelig for alle HF særlig viktig i forbindelse med regionale og interne tverrfaglige møter som etableres i henhold til pakkeforløp for kreft.

- Digital patologi vil medføre bedre utnyttelse av spisskompetanse i regionen og legge til rette for rask konsultasjon i vanskelige og sjeldne tilstander.

- Det er mangel på patologer i regionen og særlig på de to mindre avdelingene er dette en stor utfordring. De nye mulighetene for digitalt samarbeid vil kunne gi langt mer fleksible løsninger enn tidligere.

- Optimal utnyttelse av digital patologi vil derfor være retningsgivende for fagets utvikling og legge til rette for kompetanse utveksling og utdanning av LIS på et regionalt nivå.

Krav til bærekraftige fagmiljø

- Det bør opprettes et formelt møtepunkt mellom laboratorielederne i regionen - Det bør lages en helhetlig plan for rekruttering av nøkkelpersonale (lege, bioingeniører) i

Helse Vest. Det bør være et gjensidig forpliktende regionalt samarbeid rundt utdanning av spesialister i patologi



- Det bør legges til rette for felles møtearena for leger, bioingeniører og kvalitetsledere - Forsking er en viktig del av helseforetakenes oppgave og utvikling av felles

forskningsprosjekter vil være gunstig for LIS utdanning, rekruttering av bioingeniører og samarbeid på tvers av yrkesgrupper.

Kapasitet i regionen

- Det bør være en målsetting at alle patologiprøver generert i regionen skal besvares innen Helse Vest

- Det er per i dag manglende kapasitet til å ta imot alle prøvene, og arbeidsgruppen anbefaler at det må legges en langsiktig plan for tilføring av ressurser før det blir aktuelt å innhente prøver som nå blir sendt til Furst Laboratorium i Oslo.

Innledning: Det er i dag patologiavdelinger i hvert helseforetak i Helse Vest, men det er forholdsvis nylig at det ble etablert patologiavdelinger i Førde og Fonna. Avdelingene for patologi i Førde og Fonna ble begge åpnet i 2006 etter en utredning i 2004 «Plan for patologitjenester i Helse Vest» hvor formålet var å sikre helseforetakene nødvendige patologitjenester og en god ressursutnyttelse i regionen. Det er i planen fra 2004 foreslått en arbeidsfordeling hvor det utføres basistjenester ved alle de fire helseforetakene i regionen. Basistjenester innebærer all tjeneste innen patologifaget med unntak av diagnostikk som formelt er regionalisert herunder det nasjonale screeningsprogrammet for påvisning av forstadier til livmorhalskreft som i HV er sentralisert til Bergen og Stavanger. I planen ble det anbefalt en bemanning på åtte leger i Haugesund (6 overleger, 2 LIS) og fem leger i Førde (4 overleger og 1 LIS). Samtidig ble det anbefalt i rapporten at ressurser og nye stillinger ble tilført både i Stavanger og Bergen for å støtte driften i Haugesund og Førde og for å bygge regionen sammen til ett kompetanseområde. Det ble allerede den gang sagt at kommunikasjon med billedoverføring via nettet ble vurdert som en forutsetning for en sunn og stabil utvikling av patologitjenestene i Helse Vest særlig med tanke på fagnettverk, kvalitetssikring, konsultasjoner og undervisning. I 2015 er bare deler av anbefalingene i rapporten fra 2004 blitt fulgt opp. Det har vært en betydelig og uforutsett økning i antall prøver i 10 års perioden (tabell 1) og det er ikke blitt tilført de nødvendige ressurser for å håndtere prøvemengden. I tillegg har det i 10 årsperioden etter 2004 vært en rivende utvikling innenfor patologi særlig innenfor kreftdiagnostikk med pakkeforløp og krav til korte svartider i tillegg til mer komplisert diagnostikk. Ikke minst gjelder det innenfor utvikling av molekylærpatologiske analyser. Dette har medført at det per i dag stadig er en klar underdekning innen patologifaget i regionen. I dag kjøper Helse Vest derfor fremdeles tjenester tilsvarende flere patologiårsverk (bioingeniør + patolog) ved det private Furst Laboratorium i Oslo. Tallet blir høyere hvis en regner på alt som sendes ut av regionen.



Allerede i 2004 ble det anbefalt at den samlede patologiservice i Helse Vest bør bygges ut slik at sykehusavdelingene kan ta hånd om all diagnostikk innenfor helseregionen, men i de senere år har det tvert imot vært en økning i prøver som blir sendt ut av regionen. Helse Vest har derfor hevet beløpet i avtalen med Furst. Det har skjedd en stor utvikling i de senere år når det gjelder ny teknologi og IT løsninger i faget patologi. Digital patologi er i stadig utvikling og det må bli en forutsetning for patologi samhandling i regionen at dette blir et satsingsområde i de neste årene. Det var allerede en forutsetning i planen fra 2004, men nå har teknologien kommet så langt at innføring av digital patologi er blitt en realiserbar virkelighet. Patologiavdelingene har hatt fokus på felles IKT løsninger og det er fra 2015 besluttet at alle avdelingene i regionen skal innføre det samme LIS system. Det vil være installert i Bergen og Stavanger i løpet av 2015 og deretter i Haugesund og Førde. Dette vil være et fundament som er viktig for videre utvikling av et digitalt nettverk. Patologiavdelingene i regionen har alle et ønske om å øke samhandling og samarbeid og arbeide for felles løsninger der dette er aktuelt. Pakkeforløp for kreft, standardisering av prøvesvar, akkreditering, krav til hurtig diagnostikk med høy kvalitet og bærekraftige fagmiljø er felles utfordringer i regionen og dette utgjør hovedpunktene i vår vurdering av mandatet i prosjektet.

1 Forventet medisinsk teknisk utvikling frem til 2025.

Det er vanskelig å spå inn i fremtiden, men den er forventet at den største utviklingen vil foregå innenfor molekylærpatologi og IKT basert teknologi da særlig digital patologi. Innenfor molekylærpatologi er det forventet en eksplosiv utvikling og allerede de kommende år vil det bli faset inn nye diagnostiske plattformer (Next Generation Sequencing) for å møte de kliniske behov i diagnostikk og prediktiv utredning av kreft. I tillegg vil det bli en økende automatisering av utstyr som f.eks ved FISH analyser som per i dag gjøres manuelt.

Mye av patologifaget utføres manuelt og det er begrenset hva som kan automatiseres. Vevsprøver må beskjæres og diagnoser stilles av leger med spesialistkompetanse. Digital patologi vil ikke endre på legenes diagnostiske arbeid, men kan legge til rette for at en PC skjerm blir brukt som et mikroskop blir brukt i dag med de muligheter dette gir (beskrevet i mer detalj senere i rapporten). Det er fremdeles en del problemer innenfor teknologien som vil ble løst i de nærmeste årene da det er forventet en stor utvikling innenfor hele feltet digital patologi (for eksempel; lagring av store datamengder).

På grunn av krav til korte svartider vil det bli fokus på å forbedre maskiner som utfører oppgaver som fremføring og innstøping av vevsprøver, skjæring av snitt og farging av snitt. Dette er prosesser som kan automatiseres mer enn det som er status per i dag.

Innenfor cytologi er Stavanger og Bergen med i et prosjekt hvor 50% av alle screeningsprøver for livmorhalskreft blir primært screenet for HPV infeksjon. Dette er en helautomatisert diagnostikk og det er forventet at dette vil bli standard for alle slike prøver.



2 Faglig standardisering – maler for beskrivelse av resultat – metodebøker

2.1 Metodebøker Arbeidsgruppen anbefaler at det på sikt jobbes mot å ta i bruk felles verktøy for metodebøker. Akkreditering vurderes som en nyttig og hensiktsmessig metode for å standardisere system, drifts og fagprosedyrer. Arbeidsgruppen anbefaler at det blir etablert et felles prosjekt i Helse Vest slik at på sikt vil alle patologiavdelingene i regionen være akkreditert.

2.2 Samarbeid om kvalitetsutvikling Det bør opprettes et formelt møtepunkt mellom kvalitetsledere i regionen for å samarbeide om akkreditering, praktisk kvalitetsarbeid etc.

2.3 Standardisering av prøvesvar og elektroniske maler Prøvesvar innen kreftdiagnostikk bør være standardisert i regionen. Som et viktig ledd i standardisering av prøvesvar bør det utvikles felles elektroniske maler. Alle prøvesvar i regionen bør være tilgjengelig for alle HF og eksterne rekvirenter.

3 Standardisering av utstyr og utvikling av identiske løsninger i regionen

3.1 Lik instrumentering Det er en fordel om laboratorier innenfor det samme fagområde/kategori i hvert helseforetak forsøker så langt det er mulig å samkjøre instrumentplatformene. Dette gjør at man i større grad har en back-up ved nede tid på instrumentene eller avlastning av laboratorier. Samtidig må laboratorienes egne preferanser og resultat av validering av instrumenter før innkjøp veie tyngre enn ønske om samkjøring. Selv om man er tilsynelatende like laboratorier , kan man ha ulike problemstillinger. Ved likt utstyr kan man få til en ordning med utveksling av kontrollprøver som del i kvalitetssikring og validering av instrumenter og metoder. Opplæring av LIS og bioingeniører kan gjøres på likt utstyr som vil medføre standardisering og redusere krav til ny opplæring om man begynner i en stilling på et annet helseforetak i regionen. Arbeidsgruppen anbefaler at avdelingene samarbeider om hvilket utstyr som anskaffes, men at lokale anskaffelser anbefales for større instrumenter. Regionale anskaffelser kan være aktuelt for visse produktområder som er felles for alle laboratoriene som f eks generelle forbruksvarer, kits etc.



3.2 Felles referanseområde Felles referanseområder er ikke aktuelt for alle seksjoner, men kan benyttes ved enkelt analyser som kjøres parallelt i regionen. Felles maler for besvarelse av prøver bør være standardisert og samkjørt for hele regionen. Det kan koordineres gjennom et regionalt faglig samarbeid og et felles LIS system.

3.3 Vurdere og konkretisere IKT samordning i regionen t.d prosjektet digital patologi

Regional IKT samordning i patologimiljøet bør fokusere på felles laboratoriedatasystem (LIS) og utvikling av digital patologi.

3.3.1 Felles LIS: Det er allerede vedtatt at det skal innføres et felles regionalt laboratoriedatasystem (Unilab700) for alle patologiavdelingene i regionen. HB og HS er i produksjon i 2015 og deretter HFO og HF. Dette er et betydelig fremskritt og vil lette samarbeid og etablering av et enhetlig patologimiljø i HV. Det vil få stor betydning for samarbeid innenfor diagnostikk, prosjekter, forskning, utviklingsarbeid, elektroniske maler, utnyttelse av faglig kompetanse, standardisering av både rutiner og prøvesvar etc.

3.3.2 Digital patologi: Tre patologiavdelinger (Førde, Stavanger og Bergen) har i de siste år anskaffet digitale snittskannere. En digital snittskanner kan skanne mikroskopiske snitt med så høy oppløsning at det blir mulig å se et mikroskopisk preparat på en PC skjerm på samme måte som et mikroskop. Fysisk nærhet til et mikroskop er ikke lenger nødvendig. Det vil bli mulig å se på et mikroskopisk preparat fremstilt ved en avdeling for patologi fra enhver PC knyttet til Helse Vest nettet. Status for digital patologi ved de enkelte avdelinger per september 2015: HB: I samarbeid med Nyrebiopsiregisteret er det etablert innskanning av nyrebiopsier og primærdiagnostikk av de fleste nyrebiopsier. Avdelingen har nylig anskaffet skanner nr 2. Skanning av snitt brukes per i dag mye i forskning, en del i undervisning og på noen møter. HF: Avdelingen har siden høsten 2013 anvendt digital patologi i primærdiagnostikk som brukes i stort omfang av en av patologene, også fra eksternt hjemmekontor. Systemet brukes også i forbindelse med tverrfaglige møter med betydelig effektivisering av møteforberelser. HS: Avdelingen her bruker digital patologi med «real-time» løsning for besvarelse av frysesnitt. HFO: Avdelingen har ikke kjøpt inn skanner.



Det har skjedd en stor utvikling innenfor digital patologi de siste årene som gjør at nå er tiden inne for å etablere digital patologi i regionen. Det er noen juridiske spørsmål som må avklares og IKT utfordringer som f.eks lagringskapasitet. Fordeler ved digital patologi: Økt pasientsikkerhet. Tilgjengelighet av digitaliserte snitt i Helse Vest regionen sikrer at regional kompetanse brukes til best mulig diagnostikk. Nettet blir det nye mikroskop og diagnostikk kan gjøres der det finnes nettoppkobling. Dette åpner for fleksible løsninger som f.eks diagnostikk hjemmefra, diagnostikk på reiser, diagnostikk på tvers av sykehusene og fleksibel rekruttering av eksterne patologer. Det vil medføre bedre utnyttelse av spisskompetanse i regionen særlig når det gjelder vanskelig og sjelden diagnostikk. Det vil være viktig for fremvisning av patologisnitt på både interne og regionale tverrfaglige møter som blant annet er en del av pakkeforløpene for kreft. Utnyttelse av digital patologi vil få stor betydning for undervisning, kurs og konferanser. Ulemper ved digital patologi: Stort behov for lagringskapasitet som er kun delvis løst. Stiller krav til utstyr som bla annet skjermer med høy oppløsning. Vil medføre en omlegging av arbeidsflyt og rutiner ved patologiavdelingene som vil ta tid og som må planlegges nøye. Det medfører ikke hurtigere diagnostikk for den enkelte patolog. Må vurdere hva som er hensikstmessig å digitalisere.

Arbeidsgruppen anbefaler på at det legges en regional plan for etablering av digital patologi i regionen.

4 Krav til bærekraftige fagmiljø – ressurser, volum, infrastruktur

4.1 Bærekraftige fagmiljø Arbeidsgruppen viser til «Plan for patologitjenester i Helse Vest (2004)» Ved opprettelse av patologiavdelingene i Førde og Fonna ble det vedtatt at det skulle utføres basistjenester ved alle fire HF. Anbefalt bemanning i Haugesund (6 overleger, 2 LIS) og Førde (4 overleger, 1 LIS) og etablering av nye stillinger i Stavanger og Bergen for å støtte driften i Haugesund og Førde og for å bygge regionen sammen til ett kompetanseområde. Vedlegg 2 viser utviklingen i antall prøver siden 2007 for Førde og Haugesund og fra 2005 for Stavanger og Bergen. Det som ikke vises i tabellen er prøver som er sendt ut av regionen til Furst Laboratorium i Oslo. Dette er prøver som skulle vært sendt til patologiavdelingene i HV, men som avdelingene ikke har hatt kapasitet til å ta imot.



Cervix-cytologiske prøver tilhørende det nasjonale screeningsprosjektet undersøkes ikke ved avdelingene i Førde og Haugesund, i tråd med de retningslinjer for funksjonsdeling innen Helse Vest som ble trukket opp i patologirapporten av 2004. Disse ble inntil januar 2015 sendt til Furst Laboratorium i Oslo. I forbindelse med prosjekt for primær HPV screening ble det vedtatt at alle screeningsprøvene skulle tilbakeføres til Helse Vest regionen. Dette ble vedtatt uten tilførsel av ressurser til Bergen og Stavanger. Haugesund sender prøver ut av regionen pga manglende kapasitet og lange svartider, og Bergen har i perioder vidersendt prøver fra eksterne rekvirenter igjen pga dårlig bemanning. Selv om prøvetallet fra eksterne rekvirenter i fylket stadig øker til avdelingen i Førde, sendes en god andel av hudbiopsiene fra legekontorene i Sogn og Fjordane stadig til Oslo, Basistjenester i patologi inkluderer obduksjoner som også er en viktig del av utdannelsesløpet for LIS. Haugesund har nå i flere år ikke kunnet utføre obduksjoner pga av dårlige lokaler. Patologiavdelingene må til enhver tid kunne opprettholde en forsvarlig drift og samtidig holde tritt med faglig utvikling. Dette inkluderer muligheter for fagutvikling, og ikke minst forskning . Overleger ved universitetssykehus skal ha forskning som en del av sine arbeidsoppgaver og det forventes at de fleste overleger ved de store sykehusene bør ha forskningsbakgrunn.

4.2 Kompetansebehov i regionen Patologer: Det er mangel på patologer både nasjonalt og internasjonalt . Rekrutteringssituasjonen for patologer også i Helse Vest er stadig bekymringsfull, særlig for de små avdelingene. Avdelingen i Haugesund er ikke bygget opp til den størrelse som var forutsatt i rapporten fra 2004 ( 6 overleger + 2 LIS mot dagens situasjon 4 overleger og 0 LIS) og avdelingen har hatt betydelige problemer med rekrutteringen. Førde har lyktes i å rekruttere de 4 patologene som var planlagt og har nylig fått tildelt en ny LIS hjemmel (Førde har derved en stab på 4 overleger og 2 LIS som må sies å være minimumsbemanning for en moderne patologiavdeling. Både Førde og Haugesund har ansatt patologer ved hjelp av eksternt rekrutteringsfirma (Paragona). Bergen og Stavanger får ingen eksterne søkere på utlyste overlegestillinger og er helt avhengig av å utdanne egne spesialister. Heldigvis er rekruttering på LIS ganske god, men det er viktig at det blir etablert nok LIS stillinger i regionen til å dekke det fremtidige behov. For Førde og Haugesund må det etableres arbeidsavtaler om utdanning av legespesialister til mindre foretak. De mindre avdelingene må være attraktive og det forutsetter en helhetlig tenkning i regionen om samlet undervisning, hospitering, rotasjon mellom avdelingene og ta i bruk nye verktøy som digital patologi. For optimal utnyttelse av kompetanse, kvalitetssikring og tverrfaglig samarbeid er det viktig at patologitjenestene kan tilbys lokalt i størst mulig utstrekning. En positiv, daglig interaksjon mellom patologene og legene ved de kliniske avdelingene øker pasientsikkerheten både ved kvalitetssikring av diagnosene og hvordan disse kommuniseres. Der er derfor viktig at man oppnår en optimal balanse mellom lokal tilgjengelighet på patologer på den ene side- og



tilgang til ekstern ekspertise og spisskompetanse (styrket gjennom digital patologi) på den annen, Bioingeniører: Nøkkelpersonale som det har vært vanskelig å rekruttere til patologiavdelingene. Det er et stort behov for å øke antall studieplasser og legge til rette for muligheter til å utvikle spesialkompetanse som er relevant for patologifaget (f.eks makrobeskjæring, immunhistokjemi, IKT, molekylærpatologi) Molekylære biologer: Økende behov fremover pga den nærmest eksplosive utvikling innenfor molekylærpatologiske undersøkelser. Dette gjelder særlig ved de to store avdelingene, som i flere år hatt egne seksjoner for molekylærpatologi , men fortsetter utviklingen er det sannsynlig at noen av disse undersøkelsene vil bli rutine for de fleste kreftformer. Førde har allerede åpnet en molekylærbiologisk seksjon i samarbeid med Mikrobiologisk avdeling og en slik løsning kan være av interesse også i Haugesund. Den forventete ekspansjon av molekylærpatologi bør kunne legge til rette for en fremtidig arbeidsfordeling mellom laboratoriene i Helse Vest for utførelse va molekylærpatologiske analyser. Andre yrkesgrupper: Bioinformatikk: Forventet behov ved tolking av visse molekylærpatologiske undersøkelser. Evt vurdere en ny yrkesgruppe som laboratoriegenetikere. IKT kompetanse vil være helt essensielt i forbindelse med innføring av digital patologi. I tillegg drift og utvikling av laboratorieinstrumenter hvor det er viktig å ha dedikerte IKT medarbeidere som er ansatt på avdelingen.

4.3 Hvordan beholde fagkompetanse: Etablere faglige nettverk og felles møtearena(kurs, konferanse, utveksling). Ansvar for dette må fordeles på ulike foretak. Etablere felles forskningsprosjekter Medvirkning og deltakelse på fagutvikling, kvalitetsarbeid og tverrfaglige møter i regionen.

5 Arbeidsfordeling på tvers av foretakene og internt i foretakene som konsekvens av annen funksjonsfordeling.

Arbeidsfordeling og funksjonsfordeling bestemmes mye av hvor pasienten skal utredes og behandles, men det store volum av prøver til patologiavdelingene representerer relativt vanlige tilstander. Per i dag sendes noen spesialiserte prøver til Helse Bergen (f.eks ikke neoplastisk nyrediagnostikk, sarkom, lymfom) og HB er det eneste foretak med nevropatologi.



Om denne fordelingen vil endres over tid er mulig ettersom det blir mer sentralisering av kreftdiagnostikk og behandling. Dette kan bli en utfordring for de to mindre avdelingene og en forutsetning for tilstrekkelig høy kvalitet på prøvesvarene generelt er adgang til «second opinion» vurdering av preparater. Her vil innføring av digital patologi gi nye muligheter og åpne opp for større fleksibilitet. Dette gjelder f.eks diagnostikk av sjeldne tilstander og prøvesvar hvor diagnosen kan være kontroversiell og/eller ha stor behandlingskonsekvens. Forhold som angår forskjeller i diagnostisk repertoar er først og fremst aktuelt med tanke på størrelsen av det immunhistokjemiske panel og for molekylærpatologiske analyser. Det vil ikke være aktuelt at alle sykehusene har det samme repertoar, men det samarbeides per i dag og prøver sender f.eks fra Førde til Bergen for supplerende undersøkelser. Et eksempel på arbeidsfordeling er kvantitativ patologi hvor Stavanger har etablert et senter for billedanalyse. Et eksempel er kvantitering av Ki67-positive celler i brystkreft svulster og Førde sender per i dag histologiske snitt fra pasienter med brystkreft til Stavanger. Det er forventet at antall aktuelle markører som undersøkes på denne måten vil øke kraftig og dette er en teknikk som er særlig velegnet som bruksområde for digital patologi. Problemet rundt bærekraftige miljøer er ikke forbeholdt de små avdelingene; tvert om gjør utviklingen i retning av økende spesialisering innenfor faggruppene ved de større avdelingene at disse også er sårbare for fravær. De nye mulighetene for digitalt samarbeid vil kunne gi langt mer fleksible løsninger enn tidligere. Optimal utnyttelse av digital patologi vil derfor være retningsgivende for fagets utvikling heller enn å begrense virksomhet lokalt basert på «aktivitetsminimum» i de enkelte foretak.

6. Kapasitet i regionen og behovet for kjøp hos private leverandører Ingen av patologiavdelingene i HV har reservekapasitet – tvert imot! I rapporten «Patologi i Helse Vest 2004» var det en tydelig målsetting at alle patologiprøver generert i regionen skulle besvares innenfor HV. På den tid gikk prøver tilsvarende ca 6 årsverk til Lab for pat (nå Furst) i Oslo. Forutsetningen for at helseforetakene selv skulle ta tilbake disse prøvene var en tilstrekkelig utbygging av patologitjenestene i HV. Selv om regionen har fått tilført en del nye legestillinger, har tilførselen vært mindre enn anbefalt i rapporten fra 2004. Utviklingen i faget og naturlig avgang av patologer har dessuten gjort behovet enda noe større enn prognosene tilsa. Dette medfører at det fremdeles må sendes ut prøver av regionen og situasjonen er i store trekk den samme – eller mindre gunstig - som for 10 år siden. Til tross for regionale tiltak med tanke på økning av diagnose-kapasitet, kan det være nødvendig også på lengre sikt å sende et visst volum av røver ut av regionen. Imidlertid, så må det være en målsetting at alle prøvene fra HV skal besvares av helseforetakene i HV, men da må det tilføres tilstrekkelige ressurser. Pga av den vanskelige rekrutteringssituasjonen så må det legges en langsiktig plan med en gradvis oppbygging av kapasitet i hele HV. Mangel på patologer vil gjøre det tvingende nødvendig å finne alternative strategier for best mulig utnyttelse av patologiressursene. En regional videre-



utvikling av digital patologi med et felles regionalt nettverk vil fremstå som et viktig redskap. Erfaringer fra Canada har vist at optimal utnyttelse av digital patologi har effektivisert driften på regionalt nivå og har også vært et middel for å hjelpe selv små avdelinger i perioder med legemangel.

7. Laboratoriene sitt servicenivå i forhold til primærhelsetjenesten, både relatert til analyserepertoar og svarformidling.

Pasientprøver fra legekontorene består for det meste av hudprøver (små biopsier og hudresektat) og celleprøver fra livmorhalskreft. I noen foretak blir det dessuten sendt en del prøver fra privatpraktiserende spesialister. Mens alle patologiavdelingene regionalt tar imot hudprøver far legekontorene, er cytologiprøver til livmorhalsscreening sentralisert til Bergen og Stavanger i HV. Flertallet av prøver fra legekontorene kan (med dette unntak) tas hånd om av patologiavdelingene lokalt, og analyserepertoar er ikke en aktuell problemstilling. Ved siden av korte svartider, ønsker de fleste legekontorene elektronisk formidlet prøvesvar (en variant av slikt svar blir tilbudt av Furst Laboratorium i Oslo). Flere legekontor gir tilbakemelding at de venter med å bruke de lokale patologiavdelingene til slik elektronisk svarmelding er på plass. Som ledd i tilbudet til primærhelsetjenesten er det viktig at prosessen mot elektronisk rekvirering og formidling av elektroniske prøvesvar blir fullført.



Vedlegg 1: Nøkkelopplysninger patologi i Helse Vest 2014 Patologi 2014

Helse Førde

Helse Bergen

Helse Fonna

Helse Stavanger

Stillingar (årsverk)

• Bioingeniørar 6 38,5 10 32,5

• Overlegar (tilsette/heimlar)

4 21,5 4/4 13

• Legar i spesialisering (tilsette/heimlar)

1 – 2 frå haust 2015

9 - 5

• Andre: Molekylærbiolog

Helsesekretær

Kjemikar

IKT

Preparant

0,3

1,5

0

0

1,5

4,2

10,4

0

2

4,5

1 assistent

2,5

7

7

0

1

2, 3 assistenter

Aktivitet (tal på remissar)

• Biopsi 8406 45500 7982 31215

• Cytologi 579 47007 1053 40408

• Autopsi 51 324 8 (perinatal) 380

• Elektronmikroskopi - 255 - -

• Frysesnitt 52 579 28

Kompleksitetsindikatorar (tal)

• Blokker 21774 161124 34172 90332

• Glas 24660 230116 50146 105856

• Immunhistokjemiske us. 4318 52520 10139 20775

• Flow cytometri - 521 - 48

• Molekylære analysar 85 5920 - 2825




• Totalverdi 2 818 900 23 389 857 5 052 100

• Tal på instrument 2 18 5

Driftsbudsjett

• Totalbudsjett (kostnad) Ca 16 mill 104 950 000

(94 933 000)

15 301 000 62 656 221

• Totalbudsjett (inntekt) Ca 0,85 mill 10 645 000

(9 382 000)

192700 10 586 285

• Laboratorierekvisita Ca 2 mill 12 025 000

(9 862 000)

3 652 000 7 843 516

• Helfo-inntekt Ca 0,75 mill 8 235 000

(7 842 000)

1 338 000 7 796 407

Forsking

• Tal på artiklar - 62 - 8

• Tilsette med doktorgrad 1 19 - 6

Utdanning

• Bioingeniørstudentar; tal på studentar/tal på veker

0 30 -35 studenter per år

8 ukers praksis

Utvekslingsst. i 3 uker per år

- (Skal komme i framtid)

Driftstid (Frå-til)

• Kvardagar 0800 – 15.30

0800 - 1600 0800 – 15,30 Kl. 8:00- 15:30

• Laurdagar -

• Søndagar -



Vedlegg 2: Prøvetallsutvikling ved patologiavdelingene i Helse Vest 2005-2014 Prøvetallsutvikling 2007- 2014 Avdeling for patologi Førde sentralsjukehus: 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Histologi 4971 5524 5782 6339 6614 7060 7366 8406 Cytologi 527 589 585 563 523 495 641 579 Obduksjon 54 54 53 43 53 31 53 51 Prøvetallsutvikling 2005 – 2014 for Avdeling for patologi Haukeland universitetssykehus 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Histologi 38334 38312 33917* 31468 33665 34278 38661 38982 36647** 45550 Cytologi 47313 47462 48478 49048 42128 41432 47980 40291 41240 47007 Obduksjon 356 330 277 297 321 287 309 335 290 324 *Nedgang i antall biopsier pga oppstart patologi i Førde **Pga dårlig legekapasitet ble det i 2013 sendt 3000 biopsier til Lab for pat, Dvs reelt biopistall er 39 647 Prøvetallsutvikling 2007 – 2014 for Avdeling for patologi Haugesund sentralsykehus 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Histologi 6092 6923 7712 8352 7413 8186 8884 7622 Cytologi 661 708 676 720 940 978 1059 1033 Obduksjon 38 38 46 54 23 11 12 8 Prøvetallsutvikling 2005 – 2014 for Avdeling for patologi Stavanger universitetssykehus 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Histologi 23524 24400 26008 26115 24924 25913 27742 28513 27643 31215 Cytologi 30817 31593 32778 32434 33639 33726 36877 34315 34776 40404 Obduksjon 277 300 237 253 231 212 229 212 215 222 Rettslig obduksjon

135 138 145 140 145 149 141 160 174 157


1

Medisinsk genetikk – en klinisk spesialitet med

laboratoriestøtte Posisjon: Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin (MGM) på Haukeland Universitetssykehus (HUS) er en av de fire regionale avdelinger for medisinsk genetikk i Norge. MGM/HUS skal primært dekke behovet i Helse Vest, men mottar også pasienter og prøver fra andre helseregioner som ledd i samarbeid med andre regionale avdelinger. Poliklinikk og pasientnær konsultasjonsvirksomhet: Fordi fagets laboratoriestøtte er en viktig del av vår virksomhet, tilhører vi Laboratorieklinikken på HUS, der vi også har vår egen poliklinikk. I tillegg har vi ekstern poliklinisk virksomhet ved andre helseforetak, særlig ved Helse Stavanger, der vi har egne polikliniske lokaler. Konsultasjonsvirksomhet i eget og ved andre helseforetak er i økende grad en del av vår virksomhet, både med og uten pasient til stede. Laboratorievirksomhet: Laboratoriedelen av vårt fagfelt har vært og er i rivende utvikling og danner nå hovedgrunnlaget for helsemyndighetenes utredning av persontilpasset medisin (det såkalte PM-prosjektet). Det er etter hvert enkelt å gjøre humangenetiske tester, men tolkning av resultatene er krevende, særlig ved sekvensering av store gener med mye normalvariasjon, genpaneler, hele eksomer eller genomer. I vårt fag er det ikke datagenerering som er vanskelig, men dataforståelse, altså tolkning av data i forhold til det kliniske bildet. Kan resultatene forklare klinikken eller ikke? Dette er høyspesialisert virksomhet der både nasjonalt og internasjonalt samarbeid er avgjørende for bedre datatolkning. Laboratoriets rolle i Helse Vest: Genetikk er eller vil bli en viktig del av de fleste medisinsk fagfelt med noen få unntak (som anestesi), og dette gjelder også andre laboratoriefag. Vi har som målsetning å fremme bruken av genetiske undersøkelser i andre laboratoriefagfelt som f.eks. mikrobiologi og patologi. Dette kan både skje ved at det etableres felles sekvenserings- og bioinformatikktjenester, eller ved at vi tilbyr assistanse ved oppsett av egne tjenester. Den erfaring vi har opparbeidet gjennom snart 30 års virksomhet kan komme andre til gode. Forventet utvikling og fremtidige utfordringer: 6 % av befolkningen har en sjelden genetisk sykdom, og vår evne til å diagnostisere disse pasientene blir bedre og bedre som følge av en rivende teknologisk utvikling som løper parallelt med sterkt økende global forskningsaktivitet relatert til vårt fag. Innen 2025 forventer vi at genomsekvensering, der prisen har falt fra 10 000 000 000 til 10

000 kroner i løpet av de siste 15 år, vil være diagnostisk rutine fordi «en test kan påvise alt», dvs. både kopitallsavvik (tidligere kalt kromosomfeil), genfeil og til dels epigenetisk forandringer.

En hovedutfordring blir å analysere og forstå store datamengder, og her trenger vi medisinske bioinformatikere i teamet – en ny yrkesgruppe for helsevesenet.

Vi trenger gode og trygge lagringsløsninger for store mengder variantinformasjon, og god IT-støtte for de analyseprogrammer vi er avhengig av. Disse analyseprogrammene bør integreres med generelle lab- og klinikksystemer.

Denne rivende teknologiske utvikling løper parallelt med økende faglig (og internasjonal) standardisering, drevet av et økende behov etter hvert som genetikk har beveget seg fra periferien til sentrum av moderne medisin.


2

Akkreditering kan bli en forutsetning for å få lov til å utføre medisins-genetiske tester (uten CE merking), jfr. den foreslåtte revisjon EUs IVD-direktiv.

Vår største utfordring er mangel på genetisk kunnskap hos våre brukere. Her er behovet for etterutdanning av andre spesialister stort, så vi får en viktig utdanningsrolle i tillegg til å sørge for mer genetisk kunnskap i befolkningen generelt. Dagens tendens er at betydningen av genetiske funn er overvurdert. Det betyr ikke at genetisk informasjon er unyttig – den må bare forstås riktig.

Som følge av økende rådgivningsbehov innenfor de fleste medisinske fagfelt, økende etterutdanningsbehov innen genetikk, samt egen økt aktivitet (innenfor både genetisk veiledning, klinisk-genetisk utredning og laboratorievirksomhet), vil vi trenge flere klinisk genetikere og veiledere – i tillegg til bioinformatikkompetanse som nevnte over.

Bemanningsoversikt ved Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin, 2015

Stillingskategori Antall årsverk Antall personer

Overleger 8,5 10 Leger i spesialisering, LIS 4 3 (1 ubesatt pt) Genetisk veiledere 6,6 7 Molekylærbiologer 9 9 Bioingeniører 28 28 Helsesekretærer 7 7 Post doc, stipendiater 2,5 3 Andre 9,1 12 Totalt antall 74,7 79