Responsabilità Civile Professionale - GAVA Broker S.r.l. · proposal form polizza gava r.c. professionale commercialisti – ed. 07.2012 questionario per l’ assiurazione della

1 Proposal Form Polizza GAVA R.C. Professionale Commercialisti – Ed. 07.2012

PROPOSTA/QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE PER LA

Responsabilità Civile Professionale

dei Dottori Commercialisti, Consulenti del Lavoro, Esperti Contabili, Sindaci, Revisori

Contabili e Società di EDP


QUESTIONARIO

PER L’ ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DEI

DOTTORI COMMERCIALISTI, CONSULENTI DEL LAVORO,

ESPERTI CONTABILI, SINDACI, REVISORI CONTABILI E SOCIETA` DI EDP

PROPOSAL FORM FOR THE INSURANCE OF THE PROFESSIONAL INDEMNITY OF GRADUATES IN ECONOMICS AND COMMERCE, COMMERCIAL

ACCOUNTANTS, EMPLOYMENT CONSULTANT, BUSINESS EXPERTS, MAYORS, AUDITORS, ACCOUNTING DATA PROCESSING CENTERS

NOTE IMPORTANTI

1. RISPONDERE A TUTTE LE SEZIONI A, B e C ed E. IN CASO SPAZI INSUFFICIENTI, SI PREGA DI INDICARE LE INFORMAZIONI SU CARTA INTESTATA.

2. LE RISPOSTE DEVONO ESSERE IL PIU’ ESAURIENTI POSSIBILE. IL QUESTIONARIO DEVE ESSERE DATATO E FIRMATO.

3. QUALORA FOSSE POSSIBILE SI PREGA DI ALLEGARE POLIZZA IN SCADENZA O ALTRE POLIZZE IN VIGORE.

4. QUANDO RICEVETE LA QUOTAZIONE DOVETE CONTROLLARE ATTENTAMENTE IL TESTO DI POLIZZA ED ACCERTARVI CHE SIA COERENTE CON LE VOSTRE RICHIESTE.

5. DURANTE IL PERIODO DI POLIZZA AVETE IL DOVERE DI INFORMARE GLI ASSICURATORI SU EVENTI CHE POTREBBERO MODIFICARE LA LORO OPINIONE SULLA VOSTRA ATTIVITÀ.

IL PRESENTE QUESTIONARIO FORMA PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE, L’ERRATA COMPILAZIONE E L’OMISSIONE DI INFORMAZIONI IMPORTANTI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO PUÒ COMPORTARE LA PERDITA PARZIALE O TOTALE DEL DIRITTO DI INDENNIZZO. LA SOTTOSCRIZIONE DI QUESTO MODULO NON IMPEGNA NE` IL PROPONENTE NE` GLI ASSICURATORI A STIPULARE L’ASSICURAZIONE

IMPORTANT NOTES 1. PLEASE ANSWER ALL QUESTIONS IN SECTIONS A, B AND C; IN CASE OF LACK OF SPACE, PLEASE SUPPLY INFORMATION ON A SEPARATE

SHEET OF YOUR HEADED PAPER.

2. THE QUESTIONS MUST BE ANSWERED TO THE BEST OF YOUR KNOWLEDGE AND BELIEF. THIS FORM MUST BE SIGNED AND DATED.

3. WE WOULD ASK TO ATTACH EXPIRING POLICY OR OTHER POLICY IN PLACE.

4. WHEN YOU RECEIVE YOUR QUOTATION YOU ARE STRONGLY ADVISED TO EXAMINE THE PROPOSED POLICY/CERTIFICATE WORDING AND MAKE SURE THAT IT COMPLIES WITH YOUR REQUIREMENTS.

5. IT IS YOUR CONTINUING DUTY TO DISCLOSE ALL MATERIAL FACTS DURING THE POLICY PERIOD WHICH MAY INFLUENCE UNDERWRITERS ASSESSMENT OF YOUR BUSINESS. FAILURE TO MAKE SUCH DISCLOSURES MAY PREJUDICE YOUR RIGHTS IN THE EVENT OF A CLAIM OR RENDER THE POLICY AVOIDABLE.

THIS PROPOSAL FORM IS PART AND ATTACHED TO THE CONTRACT OF INSURANCE, ANY ERRORS AND OMISSION OF INFORMATION PROVIDED MAY PARTIALLY OR TOTALLY REDUCE THE RIGHTS OF INDEMNITY. DROWING UP THIS PROPOSAL DOES NOT ENGAGE THE PROPOSER OR THE INSURERS TO STIPULATE INSURANCE CONTRACT


A. INFORMAZIONI GENERALI / GENERAL INFORMATION

1. NOME DELL’ASSICURANDO: (se Studio Associato indicare eventuali filiali)

NAME OF PROPOSER: (in case of Partnership or Associated office please provide any subsidiaries)

2. INDIRIZZO della sede principale / ADDRESS of Principal Office PARTITA IVA / FISCAL CODE

RECAPITI TELEFONICI ED INDIRIZZO E-MAIL / TELEPHONE NUMBER AND E-MAIL ADDRESS SITO WEB / WEBPAGE INDIRIZZO(I) di eventuali filiali: (se sono più di una, indicare ogni singolo indirizzo) ADDRESS(ES) of Branch Offices, if any: (if more than one, please give each address)

3. (a) Quando è stata fondata la Società? / When was the Firm established? (b) Il nome della Società è cambiato negli ultimi cinque anni? Has the name of the Firm been changed during the past five years?

(c) Si è verificata qualche fusione di altre ditte con la Società? Se sì, indicare i dettagli. Has any other Firm merged with or into the Firm? If so, please give full details.

4. Numero totale di dirigenti e del personale / Total number of Principals and Staff

Soci / Partners

Amministratori / Directors

Consiglieri / Councilors

Associati / Associates

Altro Personale / All other Staff


B. INFORMAZIONI SULLE ATTIVITÀ / ACTIVITIES INFORMATION

5 (a) Qualora il proponente sia uno Studio Associato, indicare le generalità complete di ciascun Professionista

If Partenership or associated Office, please state the name of each professional

NOME E COGNOME Full Name

QUALIFICA Position

DATA INIZIO ATTIVITÀ

Activity beginning date

DATA ISCRIZIONE AD ALBO

Registration in the register date

(b) Nome di eventuali Consulenti / Full name of any Consultants

6. Se il richiedente lavora da solo: che provvedimenti sono stati presi, e con chi, per garantire la gestione dei Suoi affari nel caso dovesse assentarsi per un lungo periodo (es. viaggio di lavoro, ferie, malattia, ecc.).

If applicant is sole practitioner: When specific arrangements have been made, and with whom, to be responsible for your affairs if you were absent for an extended period of time (i.e. business trip, vacation, illness. etc.)

7. Introiti lordi ultimo esercizio / Gross Fees previous financial year € __________

Introiti lordi previsti esercizio in corso / Gross Fees estimated for the current year € __________

La Società svolge attività all’estero? / Is the Firm involved in overseas business? SI NO

In caso affermativo, indicare la natura dell’attività, i paesi interessati e gli introiti. If yes, please state nature of work, countries involved and fees earned.


8. a) RIEPILOGO DEI COMPENSI PERCEPITI DAL PROPONENTE Summary of proposer’s turnover

ATTIVITÀ / ACTIVITY

FATTURATO ULTIMO ESERCIZIO Turnover last financial

year

PREVISIONE ESERCIZIO IN

CORSO Estimated turnover

current year

Dottore Commercialista ed Esperto Contabile Graduates in Economics and Commerce – Commercial Accountant

Sindaco – Revisore dei Conti Auditor – Auditors

Amministratore di Società o Enti Director of Companies or Entity

Elaborazione Informatizzata dei Dati (EDP) Accounting Data Processing

Tributarista Business Expert

Consulente Aziendale Company Advisor

Insolvenze, Liquidazioni e Curatele Insolvencies, Liquidations and receiverships

Consulente del Lavoro Employment Consultant

Attività di Conciliatore (D.Lgs. n.28 del 4 Marzo 2010; D.M. n.180 del 18 Ottobre 2010 e s.m.i)

TOTALE Total

b) ELENCO DELLE SOCIETA`/ENTI IN CUI IL PROPONENTE SVOLGE L’ATTIVITA` DI SINDACO – REVISORE –

AMMINISTRATORE LIST OF COMPANIES WHERE THE PROPOSER CARRIES OUT THE ACTIVITY OF AUDITOR – AUDITORS OF ACCOUNTS – DIRECTOR

SOCIETÀ COMPANY

TIPO DI INCARICO TYPE OF RESPONSABILITY

SETTORE

MERCEOLOGICO PRODUCT INDUSTRY

c) INDICARE I TRE PRINCIPALI CLIENTI DELLO STUDIO ED I RELATIVI COMPENSI LORDI PERCEPITI

PLEASE LIST THE THREE MOST IMPORTANT CLIENTS AND THE RESPECTIVE GROSS FEES EARNED

SOCIETÀ COMPANY

TIPO DI INCARICO TYPE OF RESPONSABILITY

COMPENSI LORDI

PERCEPITI GROSS FEES EARNED


C. INFORMAZIONI RIGUARDO ASSICURAZIONI E SINISTRI / INFORMATION REGARDING INSURANCES AND CLAIM

9. Il Proponente è mai stato Assicurato per la Responsabilità Civile Professionale ? SI NO Has the proposer ever had a PI cover?

Indicare i particolari di qualsiasi copertura simile contratta nel corso degli ultimi 3 anni Please provide details of any similar coverage carried during the past three years

Assicuratori Insurers

Scadenza Expiring date

Massimale Limit of Indemnity

Franchigie Deductibles

Data di Retroattività Retroactive date

Premio Premium

10. Al Proponente e/o ai Partner attuali e/o precedenti è mai stata rifiutata o annullata un’assicurazione di questo tipo, o sono mai stati loro rifiutati dei rinnovi o imposti dei termini particolari? In caso affermativo, specificare.

Has the proposer or any of the present and/or past Partners ever been declined or has any such Insurance ever been cancelled or renewal refused or have special terms been imposed?

If so, please give full particulars.

11. Negli ultimi 5 anni, sono mai state avanzate richieste di risarcimento nei confronti del Proponente, dei predecessori di tale attività o nei confronti di Soci attuali e passati? Se sì, fornire i dettagli ed allegare tutta la documentazione disponibile. Have any claims ever been made against the Proposer or their predecessors in business or any of the present or former Partners? If yes. please give full details and attach all documentation available.

12. Dopo aver effettuato indagini, il Proponente e/o i Soci sono a conoscenza fatti, atti e/o circostanze che potrebbero causare richieste di risarcimento nei confronti del Proponente, della Società, dei suoi predecessori o di qualsiasi socio attuale e passato? In caso affermativo, fornire i dettagli ed allegare eventuale documentazione. Is the Proposer or any of the Partners, after enquiry, aware of any fact, act and/or circumstance which is likely to give rise to a claim against the Firm or their predecessors in business or any of the present or former Partners?

If yes, please give full particulars and attach any documentation.


13. Il Proponente o i membri della Società, associazioni di professionisti, studi associati nonché i membri che compongono lo staff, sono o sono stati in passato sindaci e/o revisori dei conti e/o consiglieri di amministrazione di società e/o enti: Please advise whether the Proposer or the company members, professional consociated, associated partnerships as well as members which form the staff, are and/or were in the past auditors and/or auditors of accounts or directors of companies and/or entities that:

- Che sono stati oggetto di amministrazione controllata SI NO Were they subject to controlled administration

- Che sono stati dichiarati in stato di insolvenza SI NO Were they declared insolvent

- Che sono stati sottoposti a procedure concorsuali SI NO Were they subject to an examination procedure

- Per le quali è in corso un procedimento per la

dichiarazione di una delle situazioni di cui sopra SI NO Is there a procedure under way for the declaration of one of the above situation

In caso di risposta/e affermativa/e, fornire dettagli:

14. (a) Massimale richiesto per sinistro ed in Aggregato Annuo / Limit of Indemnity any one claim and in the annual aggregate

required

€ 500.000 € 1.000.000 € 1.500.000 € 2.000.000 € 2.500.000 € __________

(b) Franchigia richiesta / Deductible required € _____________

(c) Data di retroattività richiesta / Retroactive date required _____________

(d) Estensioni di garanzia facoltative richieste / Facultative coverage extensions required:

- Art. 31) Visto Leggero – Assistenza fiscale – Visto di conformità Tax Assistance

- Art. 32) Visto Pesante Certification of conformity

- Art. 33) Funzione di Amministratore Board member

- Art. 34) Funzone di Sindaco e revisore contabile, membro del consiglio di sorveglianza e/o del

comitato di controllo Mayor of companies and/or entities - Auditor

- Art. 35) Attività di carattere Pubblico Giudiziale Mergers and acqisitions, Insolvency, liquidations and receiverships, etc.

- Art. 36) Vincolo solidale in forma estesa Bond of solidariety

- Art. 37) Responsabilità Civile Patrimoniale nell’esercizio di funzioni/cariche pubbliche Public Official liability

Se sì, si prega di fornire dettagli riguardo la carica e l’Ente di appartenenza Please provide details regarding position and Public Body

______________________________________________________________________________

- Art. 38) Conduzione studio Office Liability

Se sì, si prega di indicare il numero di dipendenti ________________________________

Please provide number of employees of the Company

- Art. 39) Attività di mediazione nella conciliazione Public Official Liability


I/We hereby declare that the above statements and particulars are true and that I/We have not suppressed or misstated

any material facts and I/We agree that this Proposal Form shall be the basis of the contract with Insurers.

Si conferma che quanto sopra dichiarato (dettagli inclusi) corrisponde a verità, che nessun fatto è stato omesso o

alterato e che il presente Questionario costituirà la base del contratto che verrà stipulato con gli Assicuratori.

Proposer Signature / Firma del proponente ..................................................... By (Position) / Firmato da (Carica ricoperta)* ..................................................... Date / Data ..................................................... * This Proposal Form must be signed by a Partner or any person in charge. Signature of the Form does not bind the

Firm or Insurers to complete the Insurance.

Il presente Questionario deve essere firmato da un socio o persona incaricato. La firma non vincola la Società o gli Assicuratori a stipulare la copertura assicurativa.

SPAZIO PER L’INTEGRAZIONE ALLE DOMANDE Data ....../........../................. Firma...............................................................................

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il FASCICOLO INFORMATIVO come

previsto dall’articolo 32 punto 2 del Regolamento No. 35 dell’ISVAP.

Nome e Cognome leggibili: _________________________________________________________________________

Data: ________________ Firma: ________________________________________________________________


Dichiarazioni In riferimento a quanto dichiarato nelle precedenti domande, il sottoscritto, rappresentante legale/procuratore del Proponente/Assicurato e degli altri soggetti assicurati, dichiara:

1. che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto dell’Assicurato/Contraente costituisce la base all’eventuale contratto di assicurazione che sarà emesso in conseguenza.

2. di essere disponibile ad informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato,

che avvenga successivamente alla compilazione del presente questionario.

3. di aver letto attentamente le condizioni di polizza compresa l’informativa ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196 e la nota informativa ai sensi dell’articolo 123 del Decreto Legislativo 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 02/06/ 1997.

Data _____ / _____ / __________ Firma del Proponente ______________________________________ In ottemperanza all’art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, dichiara di aver ricevuto gli allegati 7A e 7B e di aver preso visione dei contenuti. Data _____ / _____ / __________ Firma del Proponente ______________________________________ “Codice della Privacy” (Art. 13 del D.LGS. n. 196/03) - Vi informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” e “sensibili” riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell’espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di mediazione assicurativa di cui al D.lgs 209/2005. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarVi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che il “titolare” del “trattamento” è GAVA Broker Srl con l’ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati. Data _____ / _____ / __________ Firma del Proponente ______________________________________

La firma della presente Proposta/Questionario non impegna il Proponente alla stipulazione del contratto.


INFORMATIVA

AI SENSI DELL’ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N. 196

Il decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 in materia di protezione dei dati personali (in seguito denominato "Legge"), prevede in capo a GAVA Broker Srl, con sede in Via Danimarca n. 2 - 72100 Brindisi, in qualità di titolare del trattamento, l'obbligo di fornire ai propri clienti la presente informativa relativamente al trattamento dei loro dati personali (di seguito, i "Dati"). 1. Finalità del trattamento dei Dati I suoi dati, da lei forniti per la stipula di polizze assicurative o per altri servizi connessi, saranno oggetto di trattamento da parte di GAVA Broker Srl:

a) per la raccolta di informazioni pre-contrattuali, inclusa la valutazione economico finanziaria al fine della conclusione del contratto di assicurazione, nonché per la gestione ed esecuzione del contratto stesso, per la eventuale gestione e liquidazione dei sinistri attinenti esclusivamente all'esercizio dell'attività assicurativa e riassicurativa da parte di GAVA Broker Srl per conto di Compagnie dì assicurazioni autorizzate ai sensi delle vigenti disposizioni di legge, per l'adempimento di ogni obbligo di legge relativo ai contratti di ai sopra ed all'esercizio dell'attività assicurativa, gestione del contenzioso giudiziale e stragiudiziale, prevenzioni di frodi, consulenza;

b) per finalità di informazione e promozione commerciale di nuovi prodotti assicurativi nonché di prodotti e offerte anche di terzi, anche a mezzo fax e posta elettronica, sms o mms.

2. Modalità del trattamento dei Dati Il trattamento effettuato con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati è svolto direttamente dalla GAVA Broker Srl per conto della Compagnia di assicurazione a cui verrà trasferita la titolarità del trattamento, e da soggetti esterni a tale organizzazione, sia facenti parte della catena distributiva del settore assicurativo, sia da società di servizi, che sono state da noi nominate responsabili del trattamento. 3. Conferimento dei Dati Il conferimento dei Dati per le finalità di cui al punto 1a) è obbligatorio ai fini della conclusione di nuovi rapporti o della gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o della gestione e liquidazione dei sinistri. L'eventuale rifiuto da parte sua di conferire i dati comporterebbe l'impossibilità da parte di GAVA Broker Srl di perfezionare i relativi contratti di assicurazione o di consulenza e di gestire e liquidare i sinistri. II conferimento dei Dati per le finalità di cui al punto 1b) è invece facoltativo, e l'eventuale rifiuto da parte sua di conferire i Dati comporterebbe solo l'impossibilità da parte nostra di inviarLe informazioni e promozioni commerciali di nuove offerte o di nuovi prodotti assicurativi. 4. Dati sensibili GAVA Broker Srl potrebbe avere la necessità, per prodotti assicurativi sanitari o in caso di sinistri, di predisporre informazioni relative a visite mediche, o comunque gestire i suoi Dati sanitari, per lo svolgimento e l'ottenimento di analisi, cartelle cliniche, pareri e così via. Tali Dati potranno essere eventualmente comunicati alla controparte assicurativa, e saranno comunicati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, per le sole finalità di cui al punto 1 a). 5. Comunicazione e Diffusione dei Dati I Suoi Dati, inclusi quelli sensibili, possono essere comunicati per l'adempimento di tutti gli obblighi di legge e di contratto: agli altri soggetti del settore assicurativo quali assicuratori (ivi comprese le compagnie o le società cui sia affidata la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, quelli esercenti il ramo assistenza e tutela giudiziaria), coassicuratori (eventualmente indicati nel contratto) e riassicuratori; legali, periti e consulenti di GAVA Broker Srl e delle compagnie assicurative, nonché a Istituti Bancari e di credito ai fini della corretta esecuzione del pagamento dei premi assicurativi legati alla stipulazione della polizza; ad Organi di Vigilanza e Controllo, quali l'IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni), nonché ad altri enti od organismi titolari di banche dati nei confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (quali ad esempio l'Ufficio Italiano Cambi, il Casellario Centrale Infortuni, il Ministero dei Trasporti, la Motorizzazione Civile); ad organismi associativi propri del settore assicurativo quali l'ANIA (Associazione Nazionale Imprese Assicuratrici), CID (Consorzio per la Convenzione Indennizzo Diretto) e l'UCI (Ufficio Centrale Italiano). I Suoi Dati potranno inoltre essere con il suo consenso comunicati a terzi per finalità di invio di materiale pubblicitario da parte di tali terzi. 6. Diffusione e Trasferimento dei dati all'estero


I dati potranno essere, eventualmente, diffusi ma solo in forma aggregata, anonima e per finalità statistiche. Nei limiti strettamente necessari all'esecuzione del rapporto contrattuale con Lei/Voi in corso, i Suoi/Vostri dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi (quali i fornitori) situati all'estero, dentro o fuori l'Unione Europea. 7. Diritti dell'interessato Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art 7 tra cui, a titolo esemplificativo, il diritto di ottenere conferma dell'esistenza o meno dei Dati che la riguardano, il loro aggiornamento, rettificazione ed integrazione. Lei potrà opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei Dati che la riguardano e ricorrendone gli estremi, potrà richiedere la cancellazione, trasformazione in forma anonima o blocco dei dati trattati in violazione di legge. I suddetti diritti potranno essere esercitati, anche per il tramite di un incaricato, mediante richiesta rivolta al Responsabile nominato (il Presidente, Giovanni Semeraro) con lettera raccomandata. 8. Titolare del Trattamento Titolare del trattamento è GAVA Broker Srl, con sede in Via Danimarca n. 2 - 72100 Brindisi. Il Responsabile per il riscontro all'interessato in corso di esercizio dei diritti di cui all'art.7 del d.lgs. 196/2003 è il Presidente. L'elenco costantemente aggiornato dei responsabili del trattamento eventualmente designati da GAVA Broker Srl è disponibile presso la sede del titolare.

* * * * * Vi informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” e “sensibili” riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell’espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di mediazione assicurativa di cui al D.lgs 209/2005. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarVi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che il “titolare” del “trattamento” è GAVA Broker Srl con l’ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati. Data _____ / _____ / __________ Firma del Proponente ______________________________________


Questionario sull’adeguatezza del contratto offerto Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente.

Gentile Contraente, Con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di Responsabilità Civile Professionale, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall’intermediario: •Se Lei abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; •Se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostoLe: a) Nome / Ragione sociale del Contraente: _________________________________________________________________ b) Data di compilazione e firma del questionario: ____________________________________________________________ c) Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l’hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? _______________________ _______________________________________________________________________________________________________ d) Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell’art. 52 del regolamento ISVAP per la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto?

Sì No e) Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? Sì No f) Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? Sì No g) Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto? Sì No

DICHIARAZIONI RELATIVE AL QUESTIONARIO DELL’ADEGUATEZZA

CASO 1. DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal Contraente e raccolte dall'Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il Contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto, con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, eclusioni e decadenze ivi previste.

_______________ Luogo e data

_______________ L’intermediario

_______________ Il Contraente

CASO 2. DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il Contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Riportare il/i principali motivo/i dell’eventuale inadeguatezza: ________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

_______________ Luogo e data



CASO 3. DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU’ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o piu delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative.

_______________ Luogo e data




Questionario sull’adeguatezza del contratto offerto

ad integrazione della Proposta/Questionario compilata, datata e firmata dal Proponente

Art. 120 comma 3 del Codice delle Assicurazioni - Art. 52 del Regolamento ISVAP n. 5/2006

Gentile Proponente, Con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di Responsabilità Civile se:

Le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta, sono espresse con chiarezza nel Fascicolo Informativo;

Il contratto assicurativo proposto risulti idoneo alle Sue esigenze assicurative.

Si prega, pertanto, di rispondere alle domande riportate al CASO 2).

Nel caso non volesse effettuare tali verifiche è necessario indicarlo al CASO 1), consapevole che ciò pregiudica la valutazione dell'adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative: Cognome e Nome / Ragione sociale: _____________________________________ Data di compilazione del questionario: _____________________________________

□ CASO 1) DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE

Il sottoscritto Proponente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni a lui richieste e riportate nel CASO 2), nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell'adeguatezza del contratto alle proprie esigenze assicurative. Dichiara pertanto di voler stipulare il relativo contratto.

_________________________

Luogo e data _________________________

Il Proponente

□ CASO 2) VOGLIO FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE PER LA VERIFICA DELL'ADEGUATEZZA

ESIGENZE ASSICURATIVE

a) Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l'hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra?

□ Per ottemperare ad obblighi di legge

□ Protezione del patrimonio in caso di danni arrecati nell’espletamento dell’attività esercitata

DURATA DEL CONTRATTO

b) Con riferimento alle sue esigenze assicurative, qual è la durata per la quale è interessato alla copertura dei suoi rischi?

□ 1 Anno

□ 1 Anno e 6 mesi senza tacito rinnovo

□ Temporanea con pagamento anticipato del premio per l’intera durata


DISPONIBILITÀ DI SPESA c) In funzione delle richieste fatte a copertura delle Sue esigenze assicurative, qual è la Sua disponibilità di spesa per il contratto richiesto?

□ Fino a 250 €

□ Da 250 a 500 €

□ Da 500 a 1000 €

□ Da 1000 a 2000 €

□ Da 2000 a 5000 €

□ Oltre 5000 €

RESPONSABILITÀ CIVILE GENERALE d) Il Proponente chiede la copertura assicurativa per il risarcimento di danni causati ad altri soggetti, per:

□ Esercizio dell’attività

□ Proprietà dei locali in uso per l’esercizio dell’attività

□ Conduzione dei locali in uso per l’esercizio dell’attività

□ Patrimoniale per attività esercitata in qualità di Dipendente/Dirigente

□ Attività di docenza

□ Inquinamento

□ Prodotti

□ Verso i dipendenti (RCO) e) Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell'art.52 del regolamento ISVAP per la valutazione dell'adeguatezza del contratto offerto?

□ Si □ No

f) Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto?

□ Si

□ No

g) Le sono molto chiare le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto?

□ Si

□ No

h) Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto e contenute nel Fascicolo Informativo?

□ Si

□ No

_________________________

Luogo e data

_________________________

Il Proponente


Pagina relativa all’adeguatezza del contratto richiesto.

Cognome e Nome / Ragione sociale: ____________________________________ Data di compilazione del questionario: ____________________________________

□ DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA

Il contratto richiesto risulta adeguato alle esigenze assicurative del Proponente

_________________________ Luogo e data

_________________________ L’Intermediario

_________________________ Il Proponente

□ DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto Proponente dichiara di essere stato informato dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle proprie esigenze assicurative. Il sottoscritto Proponente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________ Luogo e data

_________________________ L’Intermediario

_________________________ Il Proponente


Brindisi, 72100 - Via Danimarca, 2

Tel. (+39) 0831.585902 - Fax (+39) 0831.262321

Roma, 00182 - Via La Spezia, 89

Tel. (+39) 06.62289470

Bergamo, 24129 - Via Colle dei Roccoli, 2

Tel. (+39) 035.19965214

[email protected]

www. gavabroker.it

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Responsabilità Civile Professionale - GAVA Broker S.r.l. · proposal form polizza gava r.c. professionale commercialisti – ed. 07.2012 questionario per l’ assiurazione della