Resuscitarea Cardiopulmonara Si Cerebrala La Adult

Nesteroidiene
imbunatatire a imunitatii
Nev oia de a bea si a manca - Asigurarea unei
nutritii corespunzatoare
SUBSTANTE TRANCHILIZANTE
CATEGORII DOCUMENTE
frumusete Logopedie Retete culinare Spor t
RESUSCITAREA CARDIOPULMONARA SI CEREBRALA LA ADULT
sanatate
RESUSCITAREA CARDIOPULMONARA SI
CEREBRALA LA ADULT
2.1.
2.7.
4. Echipa
1. INTRODUCERE
Aparitia unui indrumar de gesturi si tehnici medicale adresat tagmei medicale de
orice specialitate, c u scopul orientarii corecte in f ata pacientului cu risc v ital major, nu
reprezinta o noutate pentru literatura medicala internationala. Necesitatea de a face
cunoscute aceste gesturi si t ehnici in Romania a determinat div erse organisme stiintif ice sa
f aca apel la literatura de specialitat e, mai ales cea anglo-saxona, pentru a le prezenta drept
modalitati de interv entie “de necontestat”. Prin urmare, div erse centre universitare sau scoli
medicale si-au disputat (e adevarat, nu f oarte zgomotos) suprematia in ceea ce priveste
abordarea resuscitarii cardiopulmonare. Est e un f enomen care a c aracterizat o v reme si
preocuparile maestrilor din strainatate.
Resuscitarea cardiopulmonara nu a reprezentat obiectul activ itatii unei anume
specialitati medicale, medicii de orice s pecialitate conf runtandu-se cu drame medicale inca
de la inceputuri. Andreas Vesalius a intuit necesitatea v entilatiei artificiale in scopul
resuscitarii inca de acum 500 ani. Ulterior, medici celebri ce marcheaza istoria medicinii, au
creat opinii de abordare a pacientului in stop cardiorespirator, care au influentat m ulta v reme
tehnica resuscitarii. Aceste opinii, din ce in ce mai elaborate si orientate f iziopatologic au
“suprav ietuit” pana in epoca moderna. Beck, c elebrul chirurg german, f oloseste pentru prima
oara def ibrilarea electrica in scopul tratarii unei fibrilatii v entriculare.
Peter Safar, parintele resusc itarii moderne, este unul dintre primii care subliniaza
necesitatea abordarii ordonate a stopului cardiorespirator, abordare multidisciplinara care se
apropie cel mai mult de scopul resuscitarii: readucerea la viata a unui pacient in cel putin
aceleasi conditii cu cele anterioare opririi cardiace.
Apar astf el primele protocoale de interventie pentru tratarea f ibrilatiei v entriculare, a
tahicardiei ventric ulare, a asistolei, a disociatiei electromecanice.
1989 reprezinta anul crearii Consiliului European de Resuscitare, organism stiint if ic
medical multidisciplinar, care are ca scop principal imbunatatirea conditiilor de efect uare a
resusc itarii cardiopulmonare, deci a sanselor de supravietuire unui stop cardiorespirator, prin
elaborarea de standarde si ghiduri, precum si a unui program de educatie in resuscitare.
Prin colaborarea si schimbul de informatii (mediate tehnologic din ce in ce mai f acil
in zilele noastre) cu alte organisme cu preocupari s imilare – American Heart Association,
Australian Resuscitat ion Counc il, New Zeeland Resuscit ation C ouncil, Resuscitat ion Counc il
of Southern Africa si altele – se naste in 1992 ILCOR (International Liaison Committee On
Resuscitation). Acesta reuneste membri din toate consiliile de resuscitare regionale si
elaboreaza incepand cu 1996 algoritmul ALS Universal insotit de ghidurile de interventie
pentru toate situatiile ce se pot complica cu oprire cardiaca.
Aceste ghiduri sunt preluate la randul lor de toate consiliile de resusc itare regionale si
nationale si, in v irtutea unor protocoale de colaborare de angajament mutual, s unt traduse si
adaptate conditiilor specifice f iecarei tari. Caracterul de universalitate rezulta tocmai din
acest angajament, atat in ceea ce priveste aplicarea ghidurilor, cat si educatia in resusc itare,
ghidurile fiind v alabile si aplicabile in orice colt al pamantului. De asemenea, ele reprezinta

Plastic Rezistente O gama larga de navete din plastic. Evaluri individuale. Verific!
RESUSCITAREA CARDIOPULMONARA SI CEREBRALA LA ADULT http://www.scrigroup.com/sanatate/RESUSCITAREA-CARDIOPUL...
1 of 21 2/9/2015 12:00 PM

resuscitare cardiopulmonara la adulti : zona
interscapulovertebrala-poze : cursuri de resuscitare
Consiliul National Roman de Resuscitare, constituit in 1998 prin reuniunea
reprezentantilor societatilor medicale romanesti t raditionale, in v irtutea unui protocol semnat
cu Consiliul European de Resuscit are, are obligatia de a prelua si adapta aceste ghiduri, f iind
singurul organism romanesc recunoscut in a aplica si a implementa educational resuscitarea
cardiopulmonara pe teritoriul tarii. Ca urmare, cu sprijinul “parintilor” sai, CNRR a demarat un
program national de instructie in resuscitare, atat in randul personalului medical, cat si la
niv elul persoanelor laice.
Din punct de v edere scolas tic, resuscit area cardiopulmonara este impartita in BLS –
Suportul Vital de Baza - si ALS – Suportul Vital Av ansat. Aceste moduri de lucru se
completeaza, de armonia dintre ele depinzand succesul resuscitarii.
In “Note de curs” se regaseste una dintre incercarile de prezentare unitara a ghidurilor de resusc itare cardiopulmonara la adult, ce const ituie
suportul teoretic al inst ructiei practice in resuscitare. A le strabate nu este suf icient pentru dobandirea abilitatilor tehnice de conducere sau de participare
in cadrul unei echipe la o resuscitare corecta. Exercitiul coordonat pe echipamentele de instructie, dublat de experienta acumulata in practica medicala
de zi cu zi, sunt garantele unei resusc itari corect ef ectuate.
Va sunt prezentate in continuare ghidurile Consiliului European de Resuscitare, rev izuite pentru ultima data in ianuarie 2005 la Conf erinta de
Consens ILCOR, Dallas 2005 si publicate de ERC in noiembrie 2005, acceptate si recomandate de acest organism pe teritoriul Europei si de catre
CNRR in Romania.
2.1 LANTUL SUPRAVIETUIRII
Reusita resuscitarii este determinata nu doar de efectuarea corecta a tehnicilor resuscitarii ci de mult mai multi factori care se afla in
interrelatie. Toti f actorii care interf era cu reusita resusc itarii sunt cuprinsi in notiunea de lantul supravietuirii . Acest „lant” este f ormat din 4 verigi:
1. Recunoasterea rapida a unei urgente si alarmarea precoce a unui sistem medical de urgenta. Presupune o educatie minima din partea
persoanelor nemedicale care trebuie sa recunoasca un pacient aflat in pericol de a f ace un SCR (de exemplu subiectii cu dureri toracice anterioare,
dispnee, obstructie de C AS etc.) sau chiar in SCR. Presupune o retea ev oluata de c omunicatii, in comunitatea in care se inregistreaza urgenta. S-a
constatat ca cel mai efic ient mod de a prelua o urgenta este apelarea dispeceratului cu numar unic, prin conventie internationala (ex. 112 pentru Uniunea
Europeana, 911 pentru SUA). Un dispecerat unic preia toate apelurile, legate de orice f el de urgenta, nu numai medicala, urmand ca apoi sa dis tribuie
echipajul cel mai potrivit pentru urgenta respectiva.
2. Inceperea precoce a manevrelor de suport v ital de baza (SVB precoce) este a doua veriga din lantul supravietuirii. Chiar daca, in marea
majoritate a situat iilor de SCR la adult, doar aceste manev re, singure, nu reusesc sa “porneasca” inima, importanta lor este f oarte mare, deoarece ofera
timp pentru sosirea unui echipaj care sa instit uie manevrele de suport v ital av ansat. Aceasta v eriga nu are cum sa f ie acoperita doar de personalul
medical al unei comunitati. Manev rele de SVB trebuie efect uate de personal laic, inst ruit prin cursuri de resuscitare de baza. Aplicarea corecta a acest or
manev re in primele 5 minute de la instalarea stopului cardiorespirator, dubleaza sansele de succes al unei resusc itari.
3. Defibrilarea precoce este manev ra care inf luenteaza decisiv succesul unei resuscit ari la adult. Majoritatea mortilor subite are ca mecanism
de oprire a cordului o f ibrilatie vent riculara sau alta aritmie maligna, iar singura modalitate de oprire a unei astf el de aritmii est e defibrilarea. Aducerea la
timp (< 10 minute) a unui def ibrilator creste de 5-6 ori rata suprav ietuirii in SCR. Se considera rezonabila existenta unui defibrilator la 10000 de locuitori.
Aparitia def ibrilatoarelor automate (DEA) f ace posibila utilizarea acestora si de catre persoane nemedicale, cu o instruc tie m inima anterioara.
4. Inceperea rapida a manevrelor de suport v ital av ansat (SVA precoce) este ultima v eriga din lantul supravietuirii si practic le cuprinde si pe
celelalte. Gesturi mai complexe, care nu pot f i ef ectuate decat dupa o pregatire speciala (intubatia orotraheala, prinderea de v ena centrala, aplicarea
pacing-ului, abordarea statusului postresuscitare etc. ) f ac parte din resuscitarea cardiopulmonara si reflecta practic, niv elul de performanta a echipei si
dotarii medicale.
SVB si def ibrilarea precoce reprezinta elementele centrale ale lantului suprav ietuirii. Este ev ident ca taria lantului este limitata de cea mai slaba
v eriga a sa. Nu exista o def initie data acestei notiuni; lantul suprav ietuirii este o metaf ora care sugereaza modalitatea de raspuns a unei comunitati la un
stop cardiorespirator.
2.2 RISCURILE SALVATORULUI
In f ata unei persoane aflata in SCR, urgenta situatiei nu trebuie sa distraga atentia salvatorului astf el incat acesta sa nu mai tina cont de
masurile de protectie.
De cele mai multe ori, resuscitatorul nu este instruit sa s alveze vic tima de la locul accidentului, principala lui menire f iind sa efectueze RCP. In
aceste cazuri recomandarea f erma este ca echipa de RCP sa nu se implice in salvarea v ictimei, aceasta f iind o actiune riscanta, care presupune nu
doar curaj ci si o pregatire speciala. Implicarea intr-o actiune de salvare a unei echipe instruite sa f aca doar resuscitare poate sa sc ada considerabil
sansele de reusita a resuscitarii. Prima regula legata de riscurile RCP este ca v iata membrilor echipei de resusc itare sa nu fie pusa in pericol.
Resuscitarea cardiopulmonara presupune riscuri legate de locul desf asurarii si riscuri legate de v ictim a.
2 of 21 2/9/2015 12:00 PM

utilizarea de instrumente ascutite.
In cazul expunerii v ictimei la acid cianhidric sau hidrogen sulf urat, substante extrem de v olatile, se v a ev ita v entilatia gura la gura, aceasta
f iind facuta cu ajutorul unei masti cu v alva unidirectionala (de exemplu: pocket mask) sau face shield . (vezi figura)
Daca v ictima a f ost expusa la substante chimice corozive sau f osf ati organici, substante care se absorb usor prin piele sau tract respirator,
este necesara prudenta crescuta in manipularea vict imei (haine sau materiale biologice provenite de la aceasta).
Majoritatea cazurilor raportate de transmitere a unor inf ectii de la vic tima la salv ator s-au produs in urmatoarele circums tante: inteparea cu ace
f olosite intraresusc itare sau existenta solut iilor de continuitat e la nivelul mainilor resuscit atorului. Au fost raportat e cazuri izolate de transmit ere a TBC si
a sindromului de detresa respiratorie sev era (SARS) la salv atori, dar nu s-a inregistrat nic i un caz de infect ie cu HIV.
In concluzie, pentru propria protectie, in s copul evitarii contactului cu m ateriale biologice sau substante t oxice, salv atorul va f olosi echipament
de protectie: manusi, ochelari, masti, halate, recipiente speciale pentru depozitarea instrumentelor ascutite.
Mentiune ref eritoare la siguranta procesului de invat are in resusc itare: nu exista nici un caz de boala transmis a prin folosirea manechinelor sau
materialelor de instructie; se recomanda totusi luarea unor masuri de precautie, pentru limitarea riscului de imbolnav ire, cum ar f i: c uratarea, cu
substante speciale, dupa f iecare utilizare a materialelor de lucru, utilizarea de piese detasabile fac iale si de cale respiratorie care pot f i usor inlocuite si
curatate.
Definitie: stopul respirator reprezinta oprirea respiratiei spontane, f iziologice (apnee); stopul cardiac reprezinta oprirea contract iilor si a activ itatii
de pompa (mecanica) a inimii.
Cauzele de SCR sunt reprezentate de afect area primara a cailor aeriene, a f unctiei respiratorii si a activ itatii cardiace.
3 of 21 2/9/2015 12:00 PM

De multe ori deteriorarea cardiaca sau respiratorie (prin care se instaleaza SCR) poate f i secundara unor boli grave care af ecteaza alte organe
sau sisteme.
Sistemul cardiov ascular si respirator interactioneaza f recvent; de exemplu, hipoxemia poate determina ischemie miocardica, bolile sev ere pot
creste c onsumul de oxigen si trav aliul respirator, insuficienta cardiaca poate f i secundara insuficientei respiratorii sau insuf icienta respiratorie apare ca
urmare a insuf icientei cardiace. Aceasta interdependenta c ardio-respiratorie f ace c a majoritatea cauzelor de SCR sa f ie rezultatul af ectarii primare sau
secundare a acestor s isteme.
CAUZE RESPIRATORII DE STOP CARDI ORESPIRATOR
Respiratia este baza v ietii; in absenta oxigenului se produc tulburari biochimice care, in f inal, duc la instalarea mortii celulare. Fara restabilire
prompta a oxigenarii tisulare, leziunile celulare devin ireversibile; prin urmare, recunoasterea unei cai aeriene compromise s i aplicarea tehnicilor de
asigurare si mentinere a acesteia reprezinta una din etapele f undamentale ale procesului de resuscitare; f ara o cale aeriana patenta orice ef ort de
resuscitare ulterior este, de obicei, lipsit de succes.
Obstructia cailor aeriene
Obstructia cailor aeriene poate f i completa sau partiala. Obstructia completa a cailor aeriene determina instalarea rapida a SCR, in timp ce
obstructia partiala precede de cele mai multe ori obstructia totala.
Obstructia partiala poate determina aparitia edemului cerebral sau edemului pulmonar, epuizare respiratorie pana la instalarea apneei, leziuni
hipoxice cerebrale, precum si stopul cardiac.
Obstructia cailor aeriene se poate produce prin:
· sange;
· traumatisme directe la nivelul fetei s i gatului;
·
·
·
· aspiratia de continut gastric sau alte substante.
Obstructia partiala, c ronica a cailor aeriene apare in sindromul Pickwick, in malf ormatii anatomice ale cailor aeriene si f etei si se asociaza cu
sf oraitul, obezitatea. O deprimare cat de mica a respiratiei, de exemplu administrarea de opioide sau s edative, poate precipita obstructia acuta a cailor
aeriene.
Depresia sist emului nervos central poate duce la pierderea controlului cailor aeriene (deprimarea/abolirea ref lexelor laringiene protectoare) si se
produce prin traumatisme craniocerebrale, procese intracerebrale, hipercarbie, dezechilibre m etabolice si droguri, incluzand aici alcoolul, substantele
opioide si anestezice generale.
Laringospasmul poate apare la pacientii af lati in coma superficiala (care au reflexul de f und de gat pastrat) in cazul stimularii cailor aeriene
superioare.
Insuficienta respiratorie
Insuf icienta respiratorie poate f i acuta sau cronica, permanenta sau intermitenta si poate f i atat de sev era incat sa produca apnee (stare care
determina instalarea rapida a s topului c ardiac). In cazul unei boli respiratorii mai putin grave, suprapunerea unei sc aderi a rezervei respiratorii creste
riscul de SCR odata cu aparitia oricarei alte probleme respiratorii.
Stopul respirator adesea se instaleaza din cauza asocierii unor situatii; de exemplu, la un pacient cu insuficienta respiratorie cronica
suprapunerea unei inf ectii pulmonare, a oboselii musculare sau a f racturilor cost ale poate duce la epuizare, accentuand depresia f unctiei respiratorii.

Controlul functiei respiratorii
Depresia SNC poate reduce, pana la abolire coordonarea respiratiei. Cauzele sunt cele prezentate la obstruct ia cailor aeriene.
Efortul respirator
Cei mai importanti muschi respiratori sunt diafragmul si muschii intercostali. Diafragmul este inerv at de la nivelul radacinilor nervoase spinale
cervicale I II, IV si V, iar m uschii intercostali primesc impulsuri de la niv elul coloanei toracale (de la niv elul vertebrei superioare) prin nervii intercostali.
4 of 21 2/9/2015 12:00 PM

Acest i nerv i sunt paralizati prin leziuni mielice ale coloanei vertebrale. I n af ectari s evere ale coloanei cerv icale nu s e mai produc respiratii spontane.
Printre bolile care afect eaza respiratia prin scaderea f ortei musculare sau prin leziuni ale nervilor se regasesc myastenia gravis, sindromul
Guillain-Barre, scleroza multipla, distrof ia musculara, poliomielita, boala de axon. Malnutritia cronica si bolile c ronice s evere pot contribui la sc aderea
generalizata a fort ei musculare.
Respiratia mai poate f i afect ata de anomaliile restrictiv e ale peretelui toracic, ca de exemplu cif oscolioza. Durerea asociata f racturilor costale si
f racturilor de stern impiedica respiratia profunda si tusea.
Afectiunil e pul monare
Schimbul gazos pulmonar este grav af ectat de prezenta unui pneumotorax sau hemotorax, precum si de infectiile pulmonare, sindromul de
aspiratie bronsica, exacerbarea BPOC si a astmului, embolia pulmonara, contuzia pulmonara, edemul pulmonar, ARDS.
CAUZE CARDIACE DE STOP CARDIORESPIRATOR
Pot f i primare si secundare. Stopul cardiac se poate instala brusc sau poate f i precedat de scaderea progresiv a a debitului cardiac.
Cauzele primare de SCR sunt cele care afecteaza direct cordul:
· Boala cardiaca ischemica
Cardiopatii congenitale
Cea mai comuna f orma de oprire cardiaca, determinata de aceste afect iuni este f ibrilatia v entriculara (FV).
Cauze secundare de SCR sunt cele in care inima este af ectata indirect, originea patologiei f iind la nivelul altor organe si sisteme. Aceasta patologie
poate avea un ef ect acut sau cronic asupra cordului.
Epidemiologie:
Stopul cardiac est e def init prin absenta activ itatii mecanice de pompa, ale carei caracteristici clinice sunt absenta pulsului central si pierderea
starii de constienta. Es te punctul f inal al majoritatii bolilor cardiace atat primare cat si secundare.
Incidenta mortii subite cardiace este de 0,1 – 0,2% in populatia generala adulta, din care 80% din cazuri au c a substrat boala coronariana
ischemica (BIC).
Incidenta stopului cardiac in populatia generala creste exponential cu varsta, respectand de f apt incidenta BIC; independent de intervalul de
v arsta, barbatii au un risc de BIC si SCR mai mare decat f emeile.
Hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat si dislipidemiile cresc suplimentar riscul de stop cardiac in grupa populatiei cu BIC.
Caracteris ticile de rasa sunt importante, cu risc crescut de SCR f iind populatia de culoare (din motiv e incomplet elucidate).
Fumatul este un f actor de risc major (dobandit si, prin urmare, prevenibil); un rol important il au atat dieta cat si sedentarismul.
Alti f actori de risc pentru stopul cardiac:
·
consumul cronic sau acut de alcool, stare asociata cu o incidenta crescuta a tulburarilor de ritm;
· variatiile circadiene, desi motivele sunt putin cunoscute, s-a observat o f recventa mai mare a stopurilor cardiace in timpul diminetii;
monitorizarile Holter au ev identiat o crestere a incidentei subdenivelarii de segment ST (ischemie) in interv alul orar 00:00 – 12:00; se pare ca acest
f enomen este limitat de aspirina si betablocante;
·
stresul f izic sau mental este un f actor de risc prin inf luentarea activitatii sist emului nervos autonom si a activ itatii plachetare.
Exista insa o serie de cauze de stop cardiac care nu au legatura cu BIC, in care cordul este afectat indirect , originea patologiei f iind la niv elul
altor organe si sisteme, de exemplu droguri, t rauma sau infectii. Aceste situatii sunt m ai f recvent intalnite la populatia tanara. D e exemplu cocaina,
drogul ”recreativ ” care creste sensibilitatea miocadului la catecolamine, unul dintre mecanisme f iind blocarea recaptarii presinaptice a acest ora.
Trauma cardiaca non-penetranta (impactul cu un corp care se deplaseaza cu v iteza mare: tenis, cricket, rugby, hockey ) pot produce stop
cardiac f ara o leziune st ructurala identificabila si in absenta unei patologii preexistente (f enomen cunoscut sub denumirea de commotio cordis); se pare
ca mecanismul este o aritmie precipitata de trauma cardiaca minora survenita in f aza v ulnerabila electric a excit abilitatii v entriculare.
CAUZE DE MOARTE SUBITACORONARIANA
Hipertrofia:
Insuficienta cardiaca:
Miocardite:
5 of 21 2/9/2015 12:00 PM

Boli cardiace congenitale:
·
·
·
Tamponada cardiaca.
Stopul cardiac este rezultatul dezvoltarii unei aritmii incompatibile cu f unctia de pompa (de exemplu: tahicardia v entriculara, f ibrilatia v entriculara
sau asistola) sau poate f i consecinta unui ritm care desi este compatibil cu f unctia de pompa nu produce debit c ardiac (stare numita disociatie
electromec anica sau activ itate electric a f ara puls). Monitorizarile ECG au demonstrat ca in 75% din cazuri aritmia precipitanta a stopului cardiac este FV
(fibrilatia v entriculara) sau TV (tahicardia v entriculara) fara puls. Aceste aritmii v entriculare maligne sunt precedate, de cele mai multe ori, de tahicardia
v entriculara monomorfa cu puls sau de extrasistole v entriculare. In t imp, tahicardia ventriculara evolueaza spre FV si/s au asistola prin consumarea
rezervelor de energie ale miocardului, prin hipoxie si acidoza progresiva.
Asistola este un ritm mai f recvent intalnit la pacientii tineri (varste <17 ani) si exprima cauzele particulare de SCR in aceasta grupa de v arsta.
Asist ola poate f i indusa si de ac tiv itatea v agala exagerata si brusc instalata (f actorii precipitanti recunoscut i s unt: imersia f etei in apa rece, compresia
sinusului carotidian, stimularea peritoneului sau a cordonului spinal).
Patogeneza intierii aritmiilor cardiace:
Se presupune ca dezv oltarea unei aritmii cardiace este rezultatul suprapunerii unui f actor precipitant tranzitor sau a unui f actor precipitant
permanent; de notat insa ca aritmia se poate produce si in absenta unei boli cardiace (identif icabile prin metodele actuale de diagnostic).
Doar 20% din SCR produse pe f ondul BIC au avut ca substrat f isura acuta a unei placi de aterom, cu activ are plachetara consecutiva si
dezv oltarea ocluziei coronariene, f enomen explicat prin riscul aritmogen crescut reprezentat de hipertrof ia miocardica, ischemia tranzitorie si/sau
reperfuzia si sechelele de infarct .
Un model care prezinta relatia dintre fac torii tranzitori si permanenti care pot genera SCR poate f i urmatorul:
STRUCTURA FUNCTIE
acut; lipsa substrat metabolic;
excito-conducator. proaritmice/cardiotoxice.
Cele 4 categorii majore de defecte s tructurale, temporare sau permanente (coloana din stanga) pot f i inf luentate de una s au mai multe v ariatii
f unctionale (coloana din dreapta) cu cresterea probabilitatii de dezv oltare a contractiilor v entriculare premature ca mecanism de initiere a FV/TV.
Aritmiile se pot produce atat prin tulburari ale automatis mului si conducerii cat si prin combinarea acestora.
Geneza aritmiilor:
Tulburari de conducere: majoritatea t ahiaritmiilor v entriculare au la baza un f enomen de reintrare; conducerea normala a impulsului electric
este impiedicata de o zona de miocard anormal (cel mai frecv ent ischemic ) cu formarea unui bloc unidirectional; impulsul electric ocoleste aceast a zona,
printr-o regiune cu conducere intarziata, in timp ce repolarizarea deja s-a produs, inducand un ritm sustinut prin acest circuit de reintrare. Existenta unui
circuit de reintrare unic genereaza TV; mai multe circuite de reintrare, de obicei intamplatoare, genereaza FV.
Tulbur ari d e automatism: f iecare celula miocardica are activ itate electrica intrinseca, cu potentialul de a initia un impuls electric (automatism);
v ariatele interv ale de timp la care este atins potentialul de prag – in mod normal – permit coordonarea depolarizarii, progresiv, pornind de la niv elul
nodulului sinoatrial; anumite conditii – tranzitorii – pot altera „ierarhia” normala a automatismului: f ie prin accelerarea ratei de descarcare (tahicardie
sinusala, ritm de scapare, tahicardie nodala) f ie prin depolarizari anormale (postdepolarizari tardive sau precoce) stari asoc iate, de obicei, cu s indroamele
de QT lung.
Congenital:
· Romano-Ward;

Vital de BAza
·
· infarctul miocardic acut;
·
2.4 SUPORTUL VITAL DE BAZA LA ADULT
Suportul vit al de baza (SVB) reprezinta mentinerea libertatii cailor aeriene, suportul v entilatiei si circulat iei fara ajutorul v reunui echipament cu
except ia dispozitiv elor de protect ie.
1.Se asigura securitatea salvatorului, victimei si a persoanelor din jur.
2. Se evalueaza starea de constienta a victimei: se scutura usor de umeri si se intreaba cu v oce tare: 's-a intamplat cev a?'; (fig.1)
7 of 21 2/9/2015 12:00 PM

Figura 2: Striga dupa ajutor
3A. Daca victima raspunde verbal sau prin miscare:
·
·
3B. Daca victima nu raspunde:
·
·
se deschid caile aeriene plasand o mana pe frunte si, cu blandete, se impinge capul spre spate, pastrand policele si indexul libere pentru ev entuala
pensare a nasului (daca va f i necesara ventilarea);
·
cu v arfurile degetelor celeilalte maini plasate sub menton se ridica barbia vict imei pentru a deschide caile aeriene. (fig.3)
Figura 3: Deschiderea cailor aeriene
4. Mentinand caile aeriene deschise, salvatorul incearca sa stabileasca, timp de maxim 10 secunde, daca victima respira normal (se exclud
miscarile ventilatorii ineficiente, “gasp”-urile) : (fig.4)
Figura 4: Evaluarea respiratiei
·
·
simt ind flux ul de aer pe obraz.
In primele minute dupa oprirea cordului v ictima m ai poate respira slab sau poate av ea gaspuri rare, zgomotoase. Nu t rebuie conf undate c u
respiratia normala. Incercarea de a determina existenta unor respiratii normale privind, asc ultand si simt ind fluxul de aer, trebuie sa dureze cel mult 10
8 of 21 2/9/2015 12:00 PM

secunde. Dac a salv atorul nu este sigur ca vic tima respira normal, trebuie sa actioneze ca si cum ea nu ar respira normal.
5A. Daca victima respira normal :
·
salvatorul v a trimite pe cineva dupa ajutor, iar, daca este singur, v a lasa v ictima si s e v a duce dupa ajutor;
· se reevalueaza respiratia.
5B. Daca victima nu respira normal:
· salvatorul v a trimite pe cineva dupa ajutor, iar daca este s ingur, v a lasa v ictima si se v a duce dupa ajutor; la intoarcere v a incepe compresiile
toracice
· se plaseaza podul palmei pe centrul toracelui v ictimei (fig.5)
Figura 5: Pozitia mainii pe centrul toracelui
·
podul palmei celeilalte maini se plaseaza peste mana care se afla pe torace si se intrepatrund degetele mainilor, evitand astf el compresia pe
coaste. (fig. 6). Pozitia mainilor trebuie sa f ie astf el incat sa nu exercite presiune pe regiunea epigastric a sau pe apendicele xif oid
· salvatorul se v a pozitiona vertical deasupra toracelui vict imei si, c u coatele intinse, v a ef ectua compresia cu 4-5 cm a s ternului(fig. 7)
· dupa fiecare compresie, t oracele trebuie sa rev ina la normal f ara a pierde contactul mainilor cu sternul; compresiile si decompresiile se continua
cu o f recventa de 100/minut (ceva mai putin de 2 compresii/sec)
· compresiile si decompresiile trebuie sa fie egale ca interv ale de timp.
Figura 6: Plasa rea ambelor maini
Cadastru si

..
6A. Combinarea compresiilor toracice cu ventilatiile:
·

·
·
se deschide putin cav itatea bucala a v ictimei, mentinand insa barbia ridicata
· salvatorul inspira normal, pune buzele in jurul gurii v ictimei asigurand o buna etanseitate s i expira constant in gura v ictimei; in timpul expirului
salvatorul v a privi ridicarea peretelui toracic anterior si v a urmari mentinerea ridicata a acestuia timp de 1 secunda, ca intr-o respiratie normala;
aceasta reprezinta o v entilatie eficienta (fig. 9)
·
se mentine c apul in hiperextensie si barbia ridicata, se indeparteaza gura de v ictima s i se urmareste revenirea toracelui la pozitia initiala, pe
masura ce aerul iese din plamani
·
salvatorul inspira din nou si expira inca o data in gura v ictimei, ast f el incat sa obtina doua v entilatii ef iciente. Dupa aceasta, s e repozitioneaza
·
·
intreruperea compresiilor si v entilatiilor pentru reev aluarea v ictimei este indicata doar daca aceasta incepe sa respire normal; altfel, resuscitarea
nu trebuie intrerupta.
Ghidurile actuale recomanda ca resuscitatorul sa administreze o ventilatie intr-o secunda, cu un volum de aer care sa determine
expansionarea toracelui v ictimei, dar ev itand v entilatiile rapide sau bruste. Aceste recomandari se aplica t uturor tipurilor de v entilatie din t impul RCP,
incluzand atat vent ilatia gura-la-gura cat si v entilatia pe masca si balon, cu sau f ara suplimentare de oxigen.
Ventilatia gura-la-nas reprezinta o alternativ a efic ienta la ventilat ia gura-la-gura in situat iile de trauma f aciala sev era sau daca gura nu poate f i
deschisa, at unci cand vic tima este ventilat a in apa sau cand este dif icila obtinerea unei bune etanseitat i prin v entilatie gura-la-gura.
Nu exista date publicate care sa evidentieze siguranta, eficienta sau posibilitatea de a v entila gura-la-traheostoma, dar poate f i f olosita la o
v ictima cu tub de traheostoma sau st oma traheala daca este necesara v entilarea acesteia.
Pentru aplicarea corecta a v entilatiilor pe masca si balon este nev oie de aptitudini practice si indemanare. Resusc itatorul trebuie sa reuseasca
deschiderea cailor aeriene prin subluxatia anterioara a mandibulei f ixand in acelasi timp masc a pe f ata v ictimei. Est e o t ehnica adecv ata pentru
resuscitatorii laici care lucreaza in anumite zone cum ar f i cele in care exista risc de intoxicatie cu cianuri sau expunere la alti agenti toxici. Exista si
alte situatii specif ice in c are persoanele laice sunt instruite si reinstruite sa acorde primul ajutor care include executarea v entilatiei pe masca si balon.
In aceste situatii ar trebui urmate aceleasi reguli stricte de instructie ca si in cazul personalului medical.
-
se v erifica gura v ictimei si se indeparteaza orice obstructie v izibila (fig. 10)
10 of 21 2/9/2015 12:00 PM

Figura 1 0: Indepartarea obstructiilor v izibile
-
oricum, nu trebuie incercata ef ectuarea a mai mult de doua v entilatii, inainte de f iecare reluare a compresiilor toracice
Daca la resuscitare participa mai multi resuscitatori, acestia ar trebui sa s e schimbe la f iecare 1-2 minute pentru a ev ita epuizarea fizica.
Efect uarea schimbului intre resuscitatori se v a f ace cat m ai rapid.
·
·
in acest caz, compresiile toracice trebuie efect uate continuu, c u o f recventa de 100/minut
· resuscit area va f i oprita pentru reevaluare doar daca vic tima incepe sa respire normal; altf el resuscitarea nu trebuie intrerupta.
7. Resuscitarea va fi continuata pana cand:
- soseste un ajutor calif icat care preia resuscitarea
-
-
RECUN OASTEREASCR
Ghidurile actuale privind recunoasterea SCR de catre persoanele laice recomanda inceperea RCP daca v ictima est e inconstienta (nu
raspunde la stimuli) si nu respira normal.
Palparea pulsului carotidian este o metoda inexacta in conf irmarea prezentei sau absentei circulatiei sangv ine. De asemenea, c autarea
semnelor de circulatie sangvina prezenta (miscari, v entilatii, t use) nu par sa conf irme cu exactit ate mai mare contractiile ef iciente ale cordului.
Persoanele laice intampina dificultati in aprecierea prezentei sau absentei v entilatiilor ef iciente la persoanele inconstiente. Aceasta se poate
datora deschiderii inadecvat e a cailor aeriene sau prezentei gaspurilor. Cand sunt intrebate telef onic de catre dispecerul de la serv iciul de ambulanta
daca v ictima respira normal, deseori persoanele laice confunda gaspurile cu v entilatia normala. Din aceasta cauza inceperea RCP este amanata.
Respiratiile agonice sunt prezente la aproximativ 40% din pacientii in SCR. In perioada instructiei trebuie subliniat ca aceste gaspuri agonale apar
f recv ent in primele minute dupa instalarea SCR. Ele reprezinta o indicatie de incepere imediata a RCP si nu trebuie conf undate cu respiratia normala.
SVB IN SPATII INGUSTE
In cazul SVB in spatii inguste efectuata de un singur salvator este recomandata ef ectuarea RCP peste capul victimei, iar in cazul existentei a
doi salvat ori, se recomanda pozitia-calare.
RESUSCITAREA CU DOI SALVATORI
Desi resuscitarea efectuata de doi salvatori este m ai putin solicitanta, t otusi este important ca ambii resuscitatori sa cunoasca complet
algoritmul si sa f ie antrenati. De aceea se recomanda ca aceasta tehnica sa f ie rezervata s pecialistilor in resuscitare sau acelor salv atori care fac
parte din grupuri antrenate.
Sunt de f acut urmatoarele sublinieri:
·
se recomanda ca salv atorii sa stea de o parte si de alta a vict imei; (fig. 10)
Figura 112: Resuscitatea c u doi salv atori
· se utilizeaza un raport de 30 compresii la 2 v entilatii; la f inalul f iecarei serii de 30 compresii, salvatorul respectiv v a f i pregatit s a administreze cele
doua ventilat ii; pentru o mai buna coordonare, cel care fac e compresiile poate numara cu voce tare;
· ridicarea barbiei si extensia capului v or fi mentinute tot t impul resuscitarii; se administreaza cele doua v entilatii timp in care compresiile toracice se
intrerup; acest ea se reiau imediat dupa a doua vent ilatie, asteptand doar ca salv atorul sa indeparteze buzele de pe f ata v ictim ei;
11 of 21 2/9/2015 12:00 PM

· daca salvatorii v or sa f aca schimb de locuri, pentru ca de obicei, cel care f ace compresiile toracice oboseste, acest a trebuie sa se f aca cit mai
rapid cu putinta.
2.5. POZITIA DE SIGURANTA
Pozitia de siguranta este f olosita in managementul v ictim elor inconstiente care respira si au semne de circulatie sangv ina si nu prezinta leziuni
ale coloanei vertebrale.
Cand o v ictima inconstienta este culcata in decubit dorsal si respira spontan caile respiratorii pot f i obstruate de limba, mucus s au v oma.
Aceste probleme pot f i prevenit e daca v ictim a este plasata pe una din partile ei laterale. Scopul acestei pozitii este mentinerea libera a cailor
respiratorii, permiterea monitorizarii, respectarea curburilor f iziologice ale coloanei v ertebrale si evitarea c ompresiilor pe pachetele v asculonervoase.
Aceasta pozitie t rebuie sa f ie una s tabila in timp. O pozitie aproape-culcat pe burta pe de alta parte poate impiedica o v entilatie adecv ata, deoarece
imobilizeaza diafragmul s i reduce complianta toracic a si pulmonara.
Pozitia de siguranta prezinta c a dezavantaj compresia unui brat, recomandandu-se urmarirea circulatiei periferice a bratului s i inlaturarea
compresiei cat mai rapid; daca este necesara ment inerea pozitiei de siguranta pe o perioada mai lunga de timp, dupa 30 minute vic tima v a f i intoarsa
pe partea opusa. Exist a catev a v ariante ale pozitiei de siguranta f iecare cu av antajele sale. Nu exista o singura pozitie potrivit a pentru toate v ictimele.
Pozitia trebuie sa fie stabila, aproape de pozitia laterala reala, cu capul decliv si f ara ca presiunea pe torace sa impiedice v entilatia.
Figura 12: Bratul in unghi drept cu corpul, cotul indoit si palma in sus
CNRR recomanda urmatoarea secv enta de manevre pentru pozitia de siguranta:
· daca este cazul, se indeparteaza ochelarii v ictimei;
·
salv atorul ingenuncheaza lateral de vict ima aflat a in decubit dorsal si cu membrele pelv ine intinse;
· bratul de partea salvatorului se pozitioneaza in unghi drept cu corpul, c otul f iind indoit si palma orientata in sus; (fig 12
bratul de partea opusa se aduce peste torace de aceeasi parte cu salv atorul si se pozitioneaza cu dosul palmei in contact cu obrazul; (fig. 13)
Figura 13: Dosul palmei in contact cu obrazul
·
salv atorul prinde membrul inferior de partea opusa cu mana chiar deasupra genunchiului si il trage in sus, dar pastrand cont actul piciorului cu solul
(o flec tare incompleta a coapsei pe abdomen); (fig. 14)
12 of 21 2/9/2015 12:00 PM

Figura 14: Flectare incompleta a coapsei pe abdomen
· cu o mana pe genunchiul flectat si cu cealalta mentinand dosul mainii v ictimei pe obraz, s e roteste v ictima s pre salvator in pozitie laterala, pana
cand piciorul f lectat se sprijina pe sol; (fig. 15)
Figura 15:Rotirea victimei catre sa lva tor
·
se ajusteaza pozitia membrului inf erior de deasupra astf el incat coapsa si genunchiul sa f ie flec tate in unghi drept;
· se impinge si se mentine capul spre posterior pentru a asigura libertatea cailor aeriene; aceasta manev ra se realizeaza prin ajustarea pozitiei mainii
de sub obraz; (fig. 16)
· se v erifica respiratia la intervale regulate.
In ciuda dificultatilor ce pot apare atat la antrenamente cat si intr-o situatie reala, ramane fara indoiala f aptul ca plasarea unei vict ime
inconstiente in pozitie de siguranta poate f i un gest salvator de v iata.
Figura 36: Pacient in pozitie de siguranta
2.6. OBSTRUCTIA CU CORP STRAIN A CAILOR AERIENE
Moartea accidentala prin obstructia cu corp strain a cailor aeriene (OCSCA), desi rara, poate f i prevenita; mai putin de 1% din ev enimentele de
obstructie cu corp st rain sunt mortale. Deoarece majoritatea cazurilor de OCSCA apare, atat la copii cat si la adulti, in timpul mesei, f recvent, aceste
evenimente au martori. Totusi, este nev oie de interv entie rapida, cat timp v ictima este inca responsiva.
Recunoasterea OCSCA
Pentru suprav ietuirea unui ev eniment de OCSCA est e necesara recunoasterea rapida a urgentei. OCSCA nu trebuie confundata cu lesinul,
inf arctul miocardic, epilepsia sau alte situatii care pot produce insufic ienta respiratorie acuta, cianoza sau pierderea starii de constienta.
In general obstructia apare in timpul mesei, v ictima ducandu-si f recvent mainile spre gat. (fig. 17) Pacientii cu obstructie usoara pot v orbi, tusi si
respira. Cei cu obstruc tie sev era insa, nu pot vorbi, raspund prin miscari ale capului, nu mai pot respira sau au respiratii zgomotoase, ef orturile de tuse
sunt ineficiente, nezgomotoase si dev in in scurt t imp inconstienti.
In recunoasterea ev enimentului de OCSCA este indicat ca salvatorul sa intrebe v ictima constienta: „te-ai inecat?”
13 of 21 2/9/2015 12:00 PM

Algor itmul de interventie in caz de OCSCA la adult
(Acest algoritm poate fi ut ilizat si in cazul copiilor peste un an)
1.
Daca v ictima prezinta semne de obstruct ie usoara a cailor aeriene:
§ Se incurajeaza victima sa tuseasca, f ara a mai f ace altceva
2.
§
Se aplica pana la 5 lov ituri la nivelul toracelui posterior, dupa cum urmeaza (fig. 18)
o
salv atorul se pozitioneaza lateral si usor in spatele v ictim ei
Figura 18 Lovituri interscapulov ertebrale
o
v a sprijini cu o mana pieptul v ictimei si o v a inclina usor spre inainte astf el incat, atunci cand corpul strain va f i dislocat, sa se
deplaseze mai degraba spre cav itatea bucala decat s a alunece mai jos in caile aeriene
o
§
Dupa fiecare lovitura se v erifica daca a f ost inlaturat obstacolul. Scopul nu este acela de a aplica toate cele 5 lovituri ci c a f iecare din
acestea sa f ie capabila sa dizloce corpul strain.
§
Daca dupa cele 5 lovituri intre omoplati corpul strain nu a f ost inlaturat, se ef ectueaza 5 comprimari abdominale bruste ast f el (fig. 19),
salvatorul:
o
se pozitioneaza in spatele v ictim ei cu ambele brate in jurul partii superioare a abdomenului acesteia
14 of 21 2/9/2015 12:00 PM

o
v a plasa pumnul intre ombilic si apendicele xif oid
o v a prinde pumnul cu cealalta mana si va trage brusc spre in sus si inapoi
o
§
Daca obst ructia nu a fos t inlaturata, se continua alternand 5 lov ituri intre omoplati cu 5 comprimari bruste ale abdomenului.
3.
§
§
se incepe SVB direct cu aplicarea compresiilor toracice. Personalul medical antrenat si cu experienta in detectarea pulsului carotidian, v a
incepe aplicarea compresiilor toracice chiar daca pulsul este prezent (pacient inconstient si cu OCSCA).
Chiar si in cazul rezolvarii cu succes al unei OCSCA, s unt posibile complicatii ulterioare datorate retentiei de material strain la niv elul tractului
respirator superior sau inferior. Pacientii cu tuse persistenta, dificultati de deglutitie sau cu s enzatia de corp s train retentionat la nivelul gatului dar si
cei la care s-au efec tuat comprimari abdominale, care pot determina leziuni interne grav e, trebuie trimisi pentru ev aluare medicala.
MODIFICARI ALE SVB IN CAZUL RESUSCI TARII VICTIMELOR INECULUI
§
se vor administ ra 5 v entilatii inaintea inceperii compresiilor toracice
15 of 21 2/9/2015 12:00 PM

§ daca salv atorul este singur, v a aplica masurile de RCP pentru aproximativ un minut inainte de a pleca dupa ajutor
Aceste modif icari trebuie insusite in special de acele persoane c are, prin s pecif icul muncii lor pot v eni in contac t cu potentiale v ictim e ale unui
inec. Spre deosebire de alte cauze asf ixice de SCR, inecul est e usor de recunoscut ; persoanele laice pot av ea dificultati in identif icarea cauzei directe
de SCR in cazul traumei sau intoxic atiilor. De aceea, in cazul acest or pacienti se va aplica protocolul standard de SVB.
2.7. UTILIZAREA DEFIBRILATORULUI EXTERN AUTOMAT (DEA)
DEA standard pot f i f olosite la adulti si c opiii peste 8 ani. Pentru copiii intre 1 si 8 ani se v or f olosi, daca este posibil, padelele pediatrice sau
modul pediatric; daca nu est e posibil, se v a f olosi DEA disponibil. Ut ilizarea DEA nu este indicata in cazul copiilor sub un an.
Algori tmul utilizarii DEA(figura)
1.
Trebuie asigurata securitatea salv atorului, v ictim ei si a celor din jur.
2. Daca v ictima este inconstienta si nu respira normal, salv atorul va t rimite pe cineva dupa DEA si v a chema ambulanta.
3.
4.
§
v a porni defibrilatorul si ataseaza padelele. Daca exista m ai mult de un resuscitator, SVB trebuie continuat in timpul ef ectuarii
acestor manevre
§
resusc itatorul se v a asigura ca nimeni nu atinge vict ima in timp ce DEA analizeaza ritmul
5a. Daca exista indicatie de soc
§
§
v a apasa butonul de soc urmand instruct iunile (DEA complet automat e vor administ ra socurile direct)
§ v a continua conf orm comenzilor vocale sau celor afisate
5b. Daca nu exista indicatie de soc
§
§
v a continua conf orm comenzilor vocale sau celor afisate
6. Resuscitarea v a continua pana cand:
§ soseste un ajutor calif icat care preia resuscitarea
§
§
salvatorul este epuizat f izic
Comenzile vocale sau af isate ale DEA trebuie (re)setate conf orm cu recomandarile actuale priv ind SVB si defibrilarea. Modificarile ar trebui sa
includa cel putin:
DEA v a administra doar un singur soc in cazul unui ritm la care acesta es te indicat1.
scoaterea comenzii de verif icare a ritmului, a respiratiei sau a pulsului imediat dupa soc2.
introducerea unei comenzi pentru reluarea SVB imediat dupa soc (ef ectuarea compres iilor toracice chiar in cazul prezentei circulatiei spontane
nu este daunatoare)
3.
permiterea unui interv al de timp de 2 minute pentru ef ectuarea RCP, inaintea comenzii de reverif icare a ritmului, respiratiei sau pulsului.4.
16 of 21 2/9/2015 12:00 PM

Scopul resuscitarii cardiopulmonare si al manevrelor cardiologice de urgenta este acelasi cu al altor interv entii medicale: sa mentina viata, sa
redea st area de sanatate, sa inlature suf erinta s i s a limiteze deficitul neurologic. Resuscitarea cardiopulmonara se deosebeste de celelalte prin
reversibilitatea fenomenului mortii clinice; procentul scazut de reusita insa, f ace ca deciziile legate de RCP s a f ie complicate, uneori acestea trebuie
luate in secunde, de catre salvatori c are nu cunosc pacientul si nu au ev identa unor directive preexistente. (Supravietuirea la externare dupa un st op
cardiorespirator surv enit in s pital rareori depaseste 15%. Unele st atistici arata insa o rata de supravietuire dupa un stop cardiorespirator surv enit in
af ara spitalului intre 20 – 25 %, in cazuri de FV/TV). Aceasta particularitate f ace ca in urgenta, relatia medic-pacient sa f ie una speciala: antecedentele
medicale nu sunt cunosc ute, nu este t imp pentru anamneza sau inv estigatii de laborator, tratamentul trebuie inceput inainte de stabilirea diagnosticului,
iar optiunile in f ata unei probleme etice sunt lim itate.
Atunci cand nu exista precedent s au o anumita interv entie nu poate f i amanata, medicul isi poate orienta deciziile in f unctie de raspunsul la trei
intrebari cu v aloare de test pentru a selecta si a v erifica v aliditatea unei actiuni. Acestea sunt:
- testul impart ialitatii (daca ar fi in locul pacientului, ar accepta acea act iune?)
- testul universabilitatii (in circumstante s imilare, ar f i de acord ca t oti medicii sa aplice metoda lui?)
- testul just if icarii interpersonale (poate oferi o justif icare valabila pentru actiunea sa colegilor, superiorilor sau persoanelor nemedicale?)
Un raspuns afirm ativ la aceste trei intrebari indica o actiune, cu mare probabilitate corecta din punct de vedere etic.
Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei, benef iciului, prevenirii greselilor si dreptatii, in luarea deciziilor medicale acc entul se
pune pe autonomie - f ie a pacientului ( mai ales in Statele Unite ale Americii), f ie a personalului medical de urgenta (in tarile europene).
AUTONOMIA PACIENTULUI
Inceperea si oprirea manevrelor de resuscitare trebuie sa ia in considerare dif erentele existente in normele etice si cult urale.
Principiul autonomiei pac ientului
Este larg acceptat din punct de v edere etic, iar in numeroase t ari, si legal; daca in unele tari (incluzand Statele Unite) se considera ca pacientii
adulti au capacitate de decizie cu exceptia cazurilor in care o instanta judecatoreasca ii declara incompetenti, alte legislatii acorda medicului dreptul de a
stabili incompetenta (datorita unor afect iuni psihiatrice, de exemplu). Exist a o serie de f actori care pot altera temporar capacit atea de luare a deciziilor si
care, odata indepartati, pot restabili competenta: boala concomitenta, medicatie, depresie
Pentru ca pacientii sa poata lua decizii in cunostinta de c auza trebuie sa primeasca si sa inteleaga corect informatiile despre afectiunea lor si
despre prognostic, t ipul interventiei propuse, alternative, riscuri si benef icii. I n departamentul de urgenta exista insa optiuni limitate, iar t ratamentul
medical trebuie instituit in absenta unei ev idente clare a refuzului competent al pacientului.
Respect area principiului autonomiei este reflect ata de decizia medicala („advanced direct iv e”- in tarile in care este adoptata legal) care este un
document ce indica alegerile pacientului privind t ratamentul medical sau numirea unei persoane-surogat c are sa ia aceste hotarari. Ea poate f i de 2
tipuri: asistenta medicala acceptata („living will”) - document sc ris ce reda tipul tratamentului sau procedurilor de prelungire a v ietii in cazul in care
pacientul ajunge in stadiul terminal al unei af ectiuni sau in stare v egetativa persistenta- si desemnarea unei persoane-surogat , printr-un act legal, de
obicei o ruda sau un prieten apropiat, care trebuie sa ia deciziile pe baza preferintelor anterior exprimate; daca nu au f ost f ormulate, el hotarast e ce este
mai bine pentru pacient. Spre deosebire de asistenta medicala acceptata, care se aplica doar in cazul afectiunilor terminale, statutul de surogat si
inv estirea cu putere de decizie se aplica in orice situatie in care pacientul nu poate hotari singur.
In Statele U nite, de exemplu, legea st ipuleaza ca o decizie medicala de intrerupere a t erapiei de mentinere in v iata este aplicata doar daca
indeplineste urmatoarele conditii:

·
pacientul are o afect iune in stadiul terminal documentata de 2 medici sau
· pacientul este in stare v egetativa persistenta documentata de 2 medici, dintre care un specialist in ev aluarea f unctiilor cognitive.
Din momentul intocmirii deciziei medicale, ea t rebuie reconsiderata periodic, deoarece in perioadele de remisiune sau de recuperare dupa div erse
afect iuni cronice majoritatea pacientilor percep diferit notiunea de calitate a v ietii si importanta prelungirii acesteia. De aceea reevaluarea trebuie
f acuta la un interval de cel putin 2 luni.
Un alt principiu etic ce t rebuie considerat cand se iau decizii in ceea ce priv este asistenta medicala este cel al inutilitatii , calitative sau
cantitative, si are la baza 2 notiuni: durata vietii s i calitatea ei . Orice interventie este inutila daca nu poate atinge scopul propus, adica o ameliorare a
duratei sau calitatii vietii. I n resuscitare, in definitia calitativa a inutilitatii trebuie incluse sansa redusa de supravietuire si calitatea scazuta a vietii
ulterioare, f actorii cheie fiind patologia preexistenta stopului cardio-respirator si statusul postresusc itare scontat. Termenul de inutilitate calitativa implica
posibilitatea unor erori de judecata, uneori existand discrepante in evaluarea calitatii v ietii de catre medici si supravietuit ori.
Decizia de incepere a RCP trebuie luata dupa o analiza atenta a prognosticului atat in ceea ce priv este durata, cat si calitatea v ietii. RCP est e
neadecv ata daca sansele de supravietuire sunt nule sau daca este de asteptat ca pacientul sa supravietuiasca, dar f ara capacitatea de a comunica.
Acest ultim aspect este in spec ial mai sensibil, calitatea v ietii unor as tf el de pac ienti f iind perceputa dif erit din punct de v edere legal, c ultural sau chiar
personal.
Dilema majora in luarea deciziei de inutilitate a t ratamentului graviteaza in jurul estimarii sanselor de supravietuire si a celor c are iau aceste
decizii. Exista o serie de intrebari-cheie care isi asteapta inca raspunsul si care poate ar trebui clarif icate pe baza unui consens, in urma unor discutii si
dezbateri intre personalul medical specializat s i public: care este rata de s uprav ietuire estimata la care se decide neinceperea RC P - 5%, 1%, 0.5%?
cine hotaraste in cazul individual al pacientului? cresterea supraviet uirii cu 1 sau 2 luni la pacientii in faze terminale const ituie oare un tel al resusc itarii?
cine decide ce este adecv at si ce este inutil - medicul care trateaza bolnavul? pacientul sau f amilia? un comitet de experti in domeniu?
Inutilitatea cantitativa implica ideea ca, in anumite contexte, est e de asteptat ca pacientul sa nu supravietuiasca dupa RCP. Exista o serie de
f actori predictiv i pentru prognosticul pacientului dupa resuscitare care au f ost inv estigati in st udii bine concepute de catre numeroase institutii.
Variabilele legate de pacient includ starile comorbide si tratamentul urmat. Variabilele legate de stopul cardio-respirator includ existenta unei dovezi a
opririi cordului, ritmul cardiac initial, timpul scurs pana la inceperea RCP, def ibrilarea si aplicarea ALS. In cazul in care pacientii sau f amiliile lor solicita
medicilor acordarea unei asistente m edicale neadecvate, acestia nu s unt obligati s a dea curs cererilor atunci cand exist a un c onsens din punct de
v edere stiintif ic si s ocial ca acel tratament este ineficient. U n exemplu il constituie RCP la pacientii cu semne de moarte ireversibila - rigor mortis,
decapitati, lividitati sau descompunere. De asemenea, medicii nu sunt obligati sa acorde RCP daca nu se ast eapta obtinerea nici unui rezultat; de
exemplu, RCP nu poate restabili circulatie sangvina ef ectiv a la pacientii la care stopul cardio-respirator apare ca o st are terminala, in ciuda
tratamentului maximal pentru, de exemplu, soc toxico-septic sau cardiogen.
CRITERII PENTRU NEINCEPEREA RCP
Este recomandat ca toti pacientii aflati in stop cardiores pirator sa beneficieze de RCP, cu exceptia si tuatiilor in
care: ·
pacientul si-a exprimat clar dorinta de neincepere a RCP;
·
deteriorarea funct iilor vit ale se produce in ciuda terapiei aplicate max imal (in cazul socului septic s au cadiogen);
· nou-nascutii prezinta
·
v arsta gestat ionala confirmat a mai mica de 23 saptamani sau greutate la nastere sub 400 grame
· anencef alie
CRITERII PENTRU INTRERUPEREA RESUSCITARII
In spital, decizia de intrerupere a resuscitarii rev ine medicului curant. El trebuie sa ia in considerare dorintele pacientului, context ul de aparitie a
stopului si f actorii cu v aloare prognostica-. cel mai important este timpul de resuscitare, s ansele de supravietuire f ara deficite neurologice grave
scazand pe masura ce timpul de resuscitare creste. Clinicianul trebuie sa opreasca ef orturile resuscitativ e atunci cand considera ca pacientul nu v a
mai raspunde la manevrele de resuscitare. I n timpul stopului cardio-respirator nu exista crit erii de apreciere a statusului neurologic ulterior.
Datele stiintif ice actuale arata ca, exceptand unele situatii speciale, este putin probabil ca eforturile resuscitativ e prelungite – atat in cazul
adultilor, c at si al copiilor - sa aiba succes si pot f i intrerupte daca nu exista semne de restabilire a circulatiei sangv ine spontane timp de 30 m inute de
aplicare a ALS. D aca aceasta apare, in orice moment al resuscitarii, perioada de resuscitare trebuie prelungita, ca si in cazuri particulare cum ar f i
supradozarea de medicamente sau hipotermia sev era prearest.
La nou-nascuti manev rele de resuscitare se opresc dupa 15 minute de absenta a c irculatiei spontane. Lipsa de raspuns la peste 10 m inute de
resusc itare se asociaza cu un pronostic s ev er asupra suprav ietuirii si a stat usului neurologic.
ORDINUL DE NEINCEPERE A RESUSCITARII (DO NOT ATTEMPT RESUSCI TATION)
Spre deosebire de alte interventii medicale, RCP poate f i initiata f ara a f i nev oie de ordinul unui medic, pe baza teoriei consensului subinteles
asupra tratamentului de urgenta. Termenul larg f olosit „a nu resusc ita” (do not resusc itate- DNR) poate f i inteles gresit. El sugereaza ca resuscit area ar
putea avea s ucces daca s -ar incerca. Termenul „a nu incerca resuscitarea” (do not att empt resuscitation- DNAR) indica mai exact ca resuscitarea
poate esua. Acest e notiuni sunt des f olosite in SUA, in f unctie de pref erintele f iecaruia.
Scopul unui ordin DNAR poate f i ambiguu; el nu exclude interventii precum administrarea parenterala de f luide si nutrienti, oxigen, analgezia,
sedarea, m edicatia antiaritmica sau v asopresoare. Unii pacienti pot alege sa accepte def ibrilarea si compresiile sternale, dar nu intubarea si v entilatia
mecanica. Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstante clinice specifice si t rebuie revizuit la intervale regulate.
Unii doctori discuta despre RCP c u pacientii lor atunci cand considera ca sunt la risc de a f ace stop cardiorespirator; cel mai f recvent aceasta
posibilitate aparand cand st area unui bolnav cronic se inrautateste. Acest e discutii s elective sunt inechitabile si ar trebui aplicate nu numai celor cu
SIDA sau cancer, de exemplu, ci si celor cu ciroza sau boala coronariana, care au un prognostic similar. Luarea deciziilor incepe cu recomandarea pe
care medicul o f ace pacientului. Aces ta si inlocuitorii lui au dreptul sa aleaga dintre optiuni medicale apropiate pe baza conceptelor lor despre beneficii,
riscuri si limit ari ale interv entiilor propuse. Aceasta nu implica dreptul de a cere acordarea de ingrijiri care depasesc standardele acceptat e sau contrav in
principiilor etice ale medicilor. In asemenea cazuri se poate decide transf erul pacientului catre alt specialist .
Ordinele DNAR nu includ limitarea altor f orme de tratament; c elelalte aspecte ale planului terapeutic t rebuie documentat e separat si comunicate.
INTRERUPEREA MASURILOR DE SUPORT AL VIETII
Este o decizie complexa din punct de vedere emotional atat pentru f amilia pacientului cat si pentru personalul medical, care se ia cand scopurile
terapeutice nu pot f i atinse. Nu exista criterii exacte pe care clinicienii sa le f oloseasca in t impul resuscitarii pentru a estima st atusul neurologic in
perioada postres uscit are. Criteriile de determinare a mortii cerebrale trebuie sa f ie acceptate la nivel national, deoarece din momentul in care se pune
diagnosticul se intrerup masurile de mentinere a v ietii, cu exceptia situatiei in care exista un consimtamant priv ind donarea de organe. I n acest caz
ordinele DNAR preexist ente sunt inlocuite cu protocoale standard privind transplantul.
Unii pacienti nu isi recapata starea de constienta dupa stopul cardiac si restaurarea circulatiei spontane prin RCP si ALS. Prognosticul pentru
pacientii care v or ramane in coma profunda (GCS<5 ) dupa stopul cardiac poate f i enuntat dupa 2 sau 3 zile in majoritatea cazurilor. O recenta
metaanaliza a 33 de studii despre prognosticul comelor anoxic-ischemice a aratat existenta a 3 fac tori care se asociaza cu prognostic rezervat : absenta
18 of 21 2/9/2015 12:00 PM

RFM in a treia zi, absenta raspunsului motor la stimuli durerosi pana in a treia zi s i absenta bilaterala a raspunsului cortical la potentiale evocate
somatosenzitiv e in prima saptamana. Oprirea masurilor de sustinere a vietii este permisa din punct de vedere etic in aceste circumstant e.
Pacientii in stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie sa benef icieze de ingrijirile care s a le asigure c onfort si demnitate, sa reduca pe cat
posibil suf erintele datorate durerii, dispneei, delirului, conv ulsiilor si altor complicatii. Pentru acesti pacienti este etica acceptarea cresterii treptate a
medicatiei sedativ e si narcotice, chiar la acele doze care pot influenta durata v ietii.
DISCUTIIL E CU APARTINATORII
Cele mai multe resuscit ari se soldeaza cu un esec, in ciuda ef orturilor maximale depuse, exceptand unele cazuri particulare (de obicei SCR prin
FV/TV cu initierea imediata a RCP).
Inst iintarea fam iliei si prietenilor despre moartea unei persoane dragi const ituie un aspect important al procesului resusc itarii si trebuie fac uta cu
compasiune. Aducerea la c unostinta a decesului si discutiile consecutive sunt dif icile chiar si pentru personalul medical c u experienta. Spitalele din
diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru dif eritele culturi, popoare si institutii; aceste protocoale ofera recomandari in
ceea ce priveste alegerea vocabularului si atitudinii adecvate unei anumite c ulturi. Sunt de un adev arat f olos materiale continand informatii asupra
transportului decedatului de la locul decesului la locul de inhumare, intocmirii certif icatului de deces, precum si asupra conditiilor privind ef ectuarea
autopsiei; ar trebui de asemenea incluse si informat ii despre conditiile in care se poate efectua donarea de organe si tesuturi.
PREZENTAFAMILIEI IN TIMPUL RESUSCITARII
Un numar din ce in ce mai mare de spitale si instit utii au implementat programe de consultare a membrilor fam iliei daca doresc sa f ie in aceeasi
incapere in care pacientul este resuscitat; astf el, av and alaturi un asistent social experimentat, ei pot asista la ef orturile depuse de catre personalul
medical in incercarea de a-i salv a pe cei dragi lor. S-a observat ca prin aceasta atitudine sunt evitate intrebarile care apar in cazul unei resuscitari
nereusite - de exemplu „S-a f acut tot ce era posibil?”.
Rareori parintii sau membrii f amiliei isi exprima dorinta de a f i prezenti; de aceea ei trebuie consiliati cu c ompasiune asupra acestui aspect.
Membrii echipei de resuscitare trebuie sa se s ensibilizeze de prezenta f amiliei in timpul resuscitarii, iar o persoana desemnata este indicat s a f ie
permanent alaturi de acestia pentru a le raspunde la intrebari, a le clarifica anumite aspect e si a le oferi sprijin moral.
Concluzii
Este necesara existenta unor ghiduri si mecanisme clare pentru a incepe si a conduce aceste aspecte sensibile ale eticii in resuscitare.
Este important a se lua in considerare fac torii culturali si religiosi.
S-a dov edit benefic a in special, existenta in spitale a unor comitete de etica, f ormate din reprezentanti ai mai multor discipline.
Toate deciziile medicale ar trebui introduse in fisa pacientului si rev azute periodic.
Persoanele recent decedate trebuie tratate cu respect, res pectandu-li-se ultimele dorinte formulate in timpul v ietii.
4.

Complexitatea procesului de resuscitare impune prezenta unei echipe f ormata din mai multe persoane, f iecare instruita sa desfasoare oricare din
tehnicile SVB sau SVA. Ideal, secv enta procesului de resuscitare cardiopulmonara se desf asoara conform f igurii de mai jos: SVB si analiza formei de
oprire cardiaca precede SVA iar def ibrilarea precede oricare alta tehnica s uport avansat. In practica, f unctie de numarul membrilor echipei de
resuscitare, unele etape se pot desf asura simultan.
DIAGNOSTICARE SCR

RCP
INGRIJIRE
POSTRESUSCITARE
SVB trebuie inceput imediat dupa diagnosticarea SCR si continua pe parcursul intregului proces de resuscitare, mai putin in t impul defibrilarii. SVB
incorect ef ectuat sau tarziu initiat scade considerabil sansa de reusita a resuscitarii .
Diagnosticul f ormei de oprire cardiaca este c rucial in efortul de resuscitare: singura modalitate de cuplare a FV sau TV f ara puls este def ibrilarea iar
timpul scurs de la instalarea aritmiei pana la administrarea primului soc inf luenteaza decisiv reusita resusc itarii (padelele pot f i utilizate pentru “o privire
rapida” asupra ritmului cardiac si permit sanctiune terapeutica rapida).
Def ibrilarea este prima manevra de SVA efectuata - daca exista indicatie; pulsul carotidian este v erificat intre socuri doar daca pe monitor apare un
ritm care poate fi asociat cu f unctia de pompa.
Concomit ent desf asurarii SVB, este ext rem de importanta obtinerea unei cai de administrare a drogurilor - in mod particular a adrenalinei (drog care
poate f i administrat – ideal - intravenos sau cale alternativa - intratraheal); prin urmare este obligatorie f ie obtinerea accesului v enos f ie intubarea
traheei.
Concluzia acestor enunturi este ca fiecare etapa a procesului de resuscit are este importanta pentru salvarea pacientului si, poate mai important, sansa
de succes este decisiv influentata de ordinea de desfasurare a acestor etape. Totul depinde de numarul membrilor echipei de resuscitare si de
pregatirea lor; in conditii ideale, cand echipa este completa, abordul venos s i intubarea traheei se desf asoara concomitent f ara intreruperea SVB; daca
insa numarul persoanelor participante la R CP est e insuf icient, I OT ofera unele av antaje suplimentare comparativ cu c ele aduse de abordul v enos:
permite v entilatia cu oxigen 100% si este o cale alternativa de administrare a drogurilor intraresuscit are. Care dintre aceste etape este efec tuata prima
este decizia liderului de echipa.
Eficienta RCP depinde de liderul de echipa. Perf ormanta echipei este limitata de perf ormanta liderului; de aceea este ext rem de importanta st abilirea
persoanei care isi v a asuma acest rol; numarul mare de gesturi desf asurate in timpul unei resuscitari, de la diagnosticarea corecta a SCR s i analiza
f ormei de oprire cardiaca pana la decizia de defibrilare si adminis trarea de droguri, impune rapiditate si corect itudine in aplicarea in practica pentru a
creste sansa de supravietuire a pacientului; din acest motiv lider de echipa v a f i desemnata persoana cu pregatirea prof esionala cea mai ampla sau
cel care este instruit in SVA; in spital, in aceeasi echipa pot exista mai multe persoane antrenate in SVA de aceea liderul este desemnat inainte de
incepere; in prespital acest rol revine primei persoane instruit e in SVA care ajunge la locul instalarii SCR.
·
Ev aluarea si coordonarea membrilor echipei de resuscit are; pozitia liderului in “scena” procesului de RCP es te la o distanta care sa ii asigure o
privire de ansamblu cu v erificarea activitatii f iecarui membru al echipei; acest obiectiv este mai usor de indeplinit c and echipa este completa, iar
liderul nu este decat alta persoana instruita.
· Evaluarea eficientei manevrelor de resuscitare: v entilatii altenativ cu compresiile toracice; utilizarea celei mai mari c oncentratii de oxigen
disponibile; f iecare compresie toracica trebuie sa produca o “unda de puls” (verif icat la niv elul arterei carotide sau al arterei f emurale).
· Dupa initierea c orecta a SVB se asigura ca pacientul est e rapid monitorizat; doar dupa monitorizare poate f i s tabilita conduita terapeutica
ulterioara: def ibrilare (FV / TV fara puls) sau SVB si droguri (DEM / asistola).
· Verificarea administ rarii rapide si corecte a drogurilor.
·
·
Se asigura ca toate aparatele si dispozitiv ele utilizate intraresusc itare f unctioneaza corect.
· Un alt rol, la f el de important ca evaluarea procesului de resuscitare, este siguranta membrilor echipei si a altor persoane care asista la R CP,
in special in timpul defibrilarii; liderul trebuie sa se asigure ca nici un membru al echipei nu este in pericol in momentul eliberarii curentului electric - mai
·
Liderul desemneaza persoana cea mai bine instruita pentru f iecare manevra in parte; de exemplu, obtinerea accesului v enos si IOT sunt
ef ectuate de persoanele cu cea mai mare experienta.
·
·
Rezolvarea problemelor: daca RCP nu este eficienta obligatia liderului este reevaluarea corectitudinii diagnosticului si a procesului de
resusc itare (in special pozitia sondei de IOT) pentru a identif ica cea mai probabila cauza a esecului; nu trebuie ignorat faptul ca protocoalele nu sunt
decat o suma de indicatii si ca, uneori, necesita adaptarea la particularitatile cazului: de exemplu st opul cardiac instalat pe f ondul unei insuf iciente
renale poate necesita tratamentul hiperkaliemiei (administrarea de calciu) chiar daca acesta nu este mentionat direct in algoritmul de RCP.
·
·
Liderul se asigura ca toate documentele medicale sunt completate corect si rapid; acestea trebuie scrise lizibil, cu date cat mai complete
despre manev rele desf asurate in timpul RCP;
·
Inf ormeaza familia pacientului despre starea acestuia, intr-un cadru adecv at, f olosind un limbaj adaptat gradului de intelegere a acestora.
· In unele situatii, cand resuscitarea nu are succes, liderul ia decizia de intrerupere a acesteia si de declarare a decesului.
DISTRIBUIE DOCUMENTUL
Vizualizari: 1584
Importanta:
Comenteaza documentul: Te rugam sa te autentific i sau sa iti f aci cont pentru a
putea comenta
Distribuie URL http://www.scrigroup.com/sanatate/RESUSCITAREA-CARDIOPULMONARA-S51552.php
S51552.php" target="_blank" title="RESUSCITAREA CARDIOPULMONARA SI CEREBRALA LA
20 of 21 2/9/2015 12:00 PM

© SCRIGROUP 2015. All rights reserved
21 of 21 2/9/2015 12:00 PM

Documents

Resuscitarea Cardiopulmonara Si Cerebrala La Adult