BAB I:PENDAHULUAN

Traktus urinarius bagian bawah memiliki dua fungsi utama, yaitu: sebagai tempat

untuk menampung produksi urin dan sebagai fungsi ekskresi. Fungsi kandung kencing

normal memerlukan aktivitas yang terintegrasi antara sistim saraf otonomi dan somatik.

Retensi urin merupakan suatu keadaan darurat urologi yang paling sering ditemukan.

Retensi urin adalah ketidakmampuan seseorang untuk mengeluarkan urin yang terkumpul

di dalam vesika urinaria hingga kapasitas maksimal vesika urinaria terlampaui.

Salah satu penyebab retensi urin adalah BPH. Benign Prostatic Hyperplasia

merupakan penyakit yang sering diderita pada pria. Di klinik 50 % dijumpai penderita

BPH berusia 60-69 tahun, yang menimbulkan gejala-gejala bladder outlet obstruction.

1

BAB II:PEMBAHASAN

RETENSI URIN

Definisi

Retensi Urin adalah ketidakmampuan seseorang untuk mengeluarkan urin yang

terkumpul di dalam vesika urinaria hingga kapasitas maksimal vesika urinaria terlampaui. 1,5

Anatomi Saluran Kemih

Alat-alat kemih terdiri dari: ginjal, pelvis renalis (pielum), ureter, vesika urinaria, dan

uretra. Dinding alat-alat saluran kemih mempunyai lapisan otot yang mampu menghasilkan

gerakan peristaltik. Gambaran anatomi saluran kemih sebagai berikut: 1,3

Gambar 1. Anatomi traktur urinarius

Ginjal

Ginjal menghasilkan air seni dengan membuang air dan berbagai bahan metabolik

yang berbahaya yang mayoritas dihasilkan oleh alat-alat lain. 1,3

Pelvis Renalis (Pielum)

Mengumpulkan air seni yang datang dari apeks papilla. Mengecil menjadi ureter yang

dilalui air seni dalam porsi-porsi kecil sampai ke dalam vesika urinaria. Kapasitas rata-rata

3-8 ml. Air seni mula-mula terkumpul di kaliks, saat sfingter kaliks berkontraksi. Kemudian,

2

otot-otot dinding kaliks, sfingter forniks, berkontraksi dan pada waktu yang bersamaan

sfingter kaliks berelaksasi. Lalu air seni terdorong ke dalam pelvis renalis. Air seni dibuang

dengan cepat oleh penutupan bergantian dari sfingter pelvis dan kaliks. 1,3

Ureter

Berbentuk seperti pipa yang sedikit memipih, berdiameter 4-7 mm. Panjang

bervariasi + 30 cm pada laki-laki dan + 1 cm lebih pendek dari wanita. Kedua ureter

menembus dinding kandung kemih pada fundusnya, terpisah dalam jarak antara 4-5 cm,

miring dari arah lateral, dari belakang atas ke medial depan bawah. 1,3

Ureter berjalan sepanjang 2 cm di dalam kandung kemih dan berakhir pada suatu

celah sempit (ostium ureter).

Gambar 2. Vesika urinaria perempuan dan laki-laki

Vesika urinaria (Buli-buli)

Pada dasar vesika urinaria, kedua muara ureter dan meatus uretra internum

membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum vesika urinaria. vesika urinaria berfungsi

menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam

mekanisme berkemih. Kapasitas maksimal (volume) untuk orang dewasa + 350-450 ml;

kapasitas vesika urinaria pada anak menurut Koff: 1,3

Kapasitas vesika urinaria = [ Umur (tahun) + 2] x 30 ml

Bila vesika urinaria terisi penuh, verteks dan dinding atas terangkat dan membentuk

suatu bantal yang lonjong dan pipih, yang dapat meluas sampai tepi atas simfisis pubis.

3

Pandangan umum alat-alat urogenital wanita

Penampang frontal melalui kandung kemh pria

Selama kontraksi otot vesika urinaria, ketika dikosongkan selama berkemih, bentuknya

menjadi bulat. 1,3

Uretra Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin keluar dari vesika urinaria melalui

proses miksi. Secara anatomis, uretra dibagi menjadi 2 bagian, yaitu: uretra posterior dan

uretra anterior. Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada

perbatasan vesika urinaria dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada

perbatasan uretra anterior dan uretra posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos

yang dipersarafi oleh saraf simpatik sehingga saat vesika urinaria penuh, sfingter terbuka.

Sfingter ani eksterna terdiri atas otot bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat

diperintah sesuai keinginan seseorang; pada saat kencing, sfingter ini terbuka dan tetap

menutup pada saat menahan kencing.1,3

Panjang uretra wanita + 3-5 cm dengan diameter 8 mm, berada di bawah simfisis

pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. + 1/3 medial uretra terdapat sfingter uretra

eksterna yang terdiri atas otot bergaris. Tonus otot sfingter uretra eksterna dan tonus otot

Levator ani berfungsi mempertahankan agar urin tetap berada di dalam vesika urinaria pada

saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi bila tekanan intra vesika melebihi tekanan intrauretra

akibat kontraksi otot detrusor, dan relaksasi sfingter uretra eksterna. 1,3

Panjang uretra pria dewasa + 23-25 cm. Uretra posterior pria terdiri atas uretra pars

prostatika yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars

membranasea. Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum

penis; uretra anterior terdiri atas: (1) pars bulbosa, (2) pars pendularis, (3) fossa navikularis,

dan (4) meatus uretra eksterna.

Prostat

4

Gambar 3. Kelenjar prostat dan uretra

Prostat adalah organ genetalia pria yang terletak di sebelah interior buli-buli, di depan

rektum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran

3x4x2,5 cm dan beratnya 20 gram. Sebagian prostat mengandung kelenjar grandular dan

sebagian lagi otot involuter dan menghasilkan suatu cairan yang di sebut semen, yang basa

dan mendukung nutrisi sperma. Cairan prostat merupakan kurang lebih 25% dari seluruh

volume ejakulat. Jika kelenjar ini mengalami hiperlasia jinak atau berubah menjadi kanker

ganas dapat membantu uretra posterior dan mengakibatkan obstruksi saluran kemih. 1,3

Fisiologi

MEKANISME PROSES MIKSI (MIKTURISI)

Miksi (proses berkemih) ialah proses di mana vesika urinaria akan mengosongkan

dirinya waktu sudah penuh dengan urin. Mikturisi ialah proses pengeluaran urin sebagai

gerak refleks yang dapat dikendalikan (dirangsang/dihambat) oleh sistim persarafan dimana

gerakannya dilakukan oleh kontraksi otot perut yg menambah tekanan intra abdominalis, dan

organ-organ lain yang menekan vesika urinaria sehingga membantu mengosongkan urin.3

Refleks mikturisi adalah refleks medulla spinalis yang bersifat otonom, yang

dikendalikan oleh suatu pusat di otak dan korteks cerebri. Refleks mikturisi merupakan

penyebab dasar berkemih, tetapi biasanya pusat yang lebih tinggi yang akan melakukan

kendali akhir untuk proses mikturisi sebagai berikut: 3

1. Pusat yang lebih tinggi menjaga agar refleks mikturisi tetap terhambat sebagian,

kecuali bila mikturisi diinginkan

2. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah mikturisi, bahkan jika terjadi refleks

mikturisi, dengan cara sfingter vesika urinaria eksterna terus-menerus melakukan

kontraksi tonik hingga saat yang tepat datang dengan sendirinya

3. Jika waktu berkemih tiba, pusat kortikal dapat memfasilitasi pusat mikturisi sakral

untuk membantu memulai refleks mikturisi dan pada saat yang sama menghambat

sfingter eksterna sehingga pengeluaran urin dapat terjadi.

MEKANISME BERKEMIH

Dalam keadaan normal vesika urinaria dan uretra berhubungan secara simultan dalam

penyimpanan dan pengeluaran urin. Selama penyimpanan, leher vesika urinaria dan uretra

5

proksimal menutup, dan tekanan intrauretra berkisar antara 20-50 cmH2O. Sementara itu otot

detrusor berelaksasi sehingga tekanan vesika urinaria tetap rendah. 3

Mekanisme berkemih terdiri dari 2 fase, yaitu fase pengisian dan fase pengosongan

vesika urinaria.

1. Fase Pengisian (Filling Phase) 3

Untuk mempertahankan kontinensia urin, tekanan intrauretra selamanya harus

melebihi tekanan intravesikal kecuali pada saat miksi. Selama masa pengisian, ternyata hanya

terjadi sedikit peningkatan tekanan intravesikal, hal ini disebabkan oleh kelenturan dinding

vesikal dan mekanisme neural yang diaktifkan pada saat pengisian vesika urinaria.

Mekanisme neural ini termasuk refleks simpatis spinal yang mengatifkan reseptor β pada

vesika urinaria dan menghambat aktifitas parasimpatis. Selama masa pengisian vesika

urinaria tidak ada aktivitas kontraktil involunter pada detrusor.

Tekanan normal intravesika maksimal adalah 50 cm H2O sedangkan tekanan

intrauretra dalam keadaan istirahat antar 50-100 cm H2O.

Selama pengisian vesika urinaria, tekanan uretra perlahan meningkat. Peningkatan

pada saat pengisian vesika urinaria cenderung kearah peningkatan aktifitas otot lurik

spinchter. Refleks simpatis juga meningkatkan stimulasi reseptor α pada otot polos uretra dan

meningkatkan kontraksi uretra pada saat pengisian vesika urinaria.

2. Fase Miksi (Voiding Phase) 3

Selama fase miksi terjadi penurunan tekanan uretra yang mendahului kontraksi otot

detrusor. Terjadi peningkatan intra vesikal selama peningkatan sensasi distensi untuk miksi.

Pusat miksi terletak pada batang otak. Refleks simpatis dihambat, aktifitas efferent somatic

pada otot lurik spinghter dihambat dan aktifitas parasimpatis pada otot detrusor ditingkatkan.

Semua ini menghasilkan kontraksi yang terkoordinasi dari otot detrusor bersamaan dengan

penurunan resistensi yang melibatkan otot lurik dan polos uretra. Terjadi penurunan leher

vesika urinaria dan terjadi aliran urin. Ketika miksi secara volunter, dasar panggul

berkontraksi untuk meninggikan leher vesika urinaria kearah simfisis pubis, leher vesika

tertutup dan tekanan detrusor menurun.

Pengeluaran urin secara volunter biasanya dimulai dengan cara  sebagai berikut:

Mula-mula, orang tersebut secara volunter mengkontraksikan otot perutnya, yang akan

meningkatkan tekanan di dalam kandung kemih dan memunkinkan urin tambahan memasuki

leher kandung kemih dan uretra posterior dalam keadaan di bawah tekanan, sehingga

meregangkan dindingnya. Hal ini memicu reseptor regang, yang mencetuskan reflex

6

mikturisi dan secara bersamaan menghambat sfingter uretra eksterna. Biasanya, seluruh urin

akan dikeluarkan, dan menyisakan tidak lebih dari 5-10 milimeter urin di dalam kandung

kemih.

Etiologi

Secara garis besar, retensi urin dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu:1,2,5-7

Tabel 1. Penyebab retensi urin

Kelemahan otot detrusor - Kelainan medulla spinalis.

- Kelainan saraf perifer

Hambatan / obstruksi uretra - Batu uretra.

- Klep uretra.

- Striktura uretra.

- Stenosis meatus uretra.

- Tumor uretra.

- Fimosis.

- Parafimosis.

- Gumpalan darah.

- Hiperplasia prostat.

- Karsinoma prostat.

- Sklerosis leher vesika urinaria.

Inkoordinasi antara Detrusor-Uretra - Cedera kauda ekuina

Menurut lokasi, penyebab retensi urin dibagikan kepada: 1,2,5-7

a. Supravesikal:

Kerusakan terjadi pada pusat miksi di Medula Spinalis setinggi Th12-L1; kerusakan

saraf simpatis dan parasimpatis, baik sebagian atau seluruhnya.

b. Vesikal:

Berupa kelemahan otot detrusor karena lama teregang, atoni pada pasien DM atau

penyakit neurologis.

c. Infravesikal (distal vesika urinaria):

7

Berupa pembesaran prostat (kanker, prostatitis), tumor pada leher vesika, fimosis,

stenosis meatus uretra, tumor penis, striktur uretra, trauma uretra, batu uretra, sklerosis

leher vesika urinaria (bladder neck sclerosis).

Pada retensi urin kronik, disebabkan oleh: obstruksi uretra yang semakin hebat,

sehingga akhirnya vesika urinaria mengalami dilatasi. Pada keadaan ini, urin keluar terus

menerus karena kapasitas vesika urinaria terlampaui. Penderita tidak mampu berkemih

lagi, tetapi urin keluar terus tanpa kendali.

Selain itu, penyebab dari penyakit retensi urin juga dapat di bagi menurut organ yang

terkenanya. Penbagiannya adalah seperti berikut: 1,2,5-7

1. Vesika urinaria - Neuropati diabetes

- Atoni otot detrusor karena pembesaran kronis yang

berlebihan.

2. Uretra a. Pada bayi dan anak-anak

- Katup uretra posterior

- Stenosis meatal

- Fimosis dan parafimosis

b. Pada pria dewasa

- Batu

- Striktura

c. Pada wanita dewasa

- Obstruksi uretra (sangat jarang)

d. Pada pria tua

- Benign Prostat Hiperplasia

- Batu

- Kanker prostat

- Striktura

e. Pada wanita tua

- Karunkel uretra

- Polip uretra

8

Diagnosis

Secara klinis diagnosa retensi urin dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 1,2,5-7

Anamnesa

Anamnesa sangat penting dalam menegakkan diagnosa. Dari data-data yang didapatkan

dari anamnesa kita sudah dapat sekitar 80% dari diagnosa. Pada pasien dengan retensi urin

keluhan-keluhan yang kita dapatkan dari anamnesa adalah: 1,2,5-7

- Kapan terakhir berkemih?

- Apakah pasien merasakan ingin berkemih?

- Adakah rasa nyeri atau tidak enak?

- Apakah baru-baru ini ada hematuria?

- Apakah baru-baru ini ada disuria?

- Adakah stranguria (ingin berkemih sampai terasa nyeri tetapi tidak bisa keluar)?

- Apakah biasanya ada kesulitan dengan pancaran urin?

- Apakah pasien mengalami hesitansi? Apakah pasien memiliki pancaran urin yang

bagus atau menetes di akhir berkemih?

- Adakah gejala yang menunjukkan penyakit neurologis (misalnya mati rasa atau

kelemahan ekstremitas)?

- Adakah inkontinensia feces?

- Riwayat penyakit dahulu:

Adakah episode retensi urin sebelumnya?

Tanyakan tentang operasi sebelumnya, terutama TURP atau prostatektomi

terbuka.

Adakah riwayat ISK?

Adakah riwayat batu ginjal?

Adakah riwayat penyakit neurologis?

- Riwayat obat-obatan:

Apakah pasien mengkonsumsi obat yang meningkatkan retensi urin (misalnya

antidepresan trisiklik)

Apakah pasien dalam pengobatan ISK, BPH/Ca prostat.

9

Pemeriksaan Fisik

Pada umumnya vesica urinaria tidak dapat diraba. Namun pada pasien dengan retensi

urin, pada pemeriksaan abdomen bagian bawah akan teraba distensi abdomen. Pada retensi

urin akut, vesika urinaria dapat mencapai atau melewati diatas umbilicus, saat batasnya dapat

dilihat dan dirasakan. 1,2,5-7

Pada retensi urin kronik, vesika urinaria mungkin sedikit susah untuk

dipalpasi karena lunaknya dinding vesika urinaria, dalam kasus ini dengan perkusi

akan lebih bagus penilaiannya.

Pada pemeriksaan genitalia eksterna mungkin saja teraba adanya batu di uretra

anterior, terlihat batu di meatus uretra eksternum, teraba spongiofibrosis di sepanjang uretra

anterior, terlihat fistel atau abses di uretra, fimosis/parafimosis, akan terlihat adanya darah

yang keluar dari uretra yang diakibatkan karena adanya cedera uretra.

Pada pemeriksaan colok dubur yang ditujukan untuk mencari adanya

hyperplasia prostat/karsinoma prostat.

Pemeriksaan refleks bulbokavernosa bertujuan untuk mendeteksi adanya

kelainan neurogenik. 1,2,5-7

Gambar 4. Rectal toucher

10

Pemeriksaan Penunjang .

Pemeriksaan penunjang yang digunakan dalam menegakkan diagnosispada retensi

urin ialah dengan: 1,2,5-7

1. Pemeriksaan urin lengkap.

Bila pada pemeriksaan sedimen urin ditemukan piuria pada 50% kasus

infeksi saluran kemih. Tidak ada korelasi yang pasti antara piuria dan bakteriuria, tetapi

pada setiap kasus dengan piuria haruslah dicurigai kemungkinan adanya infeksi saluran

kemih. Kelainan urin secara laboratorik yang ditemukan apabila terdapat infeksi saluran

kemih adalah:

a. Urinalisis

i. Leukosituria: Leukosituria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting

terhadap dugaan adanya infeksi saluran kemih. Leukosuria dinyatakan positif

bilamana terdapat 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen urin.

Adanya leukosit silinder pada sedimen urin menunjukkan adanya keterlibatan

ginjal.

ii. Hematuria: hematuria dipakai sebagai petunjuk adanya infeksi saluran kemih

bilamana dijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen urin. 1,2,5-7

b. Serum PSA

Penentuan serum Prostat Spesific Antigen (PSA) merupakan test yang baik

untuk mendeteksi adanya Ca prostat. Sekitar 25 % - 30% pria dengan BPH, PSA

levelnya meninggi. 1,2,5-7

Interpretasi nilai PSA:

1/2 – 4 ng/ml : normal

4 – 10 ng/ml : mempunyai 20% kemungkinan menjadi Ca

>10 ng/ml : 50% berpeluang untuk biopsi Ca

>100 ng/ml : metastasis ke tulang

c. Bakteriologis1,2,5-7

i. Mikroskopis: pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa

diputar atau tanpa pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bilamana

ditemukan satu bakteri lapang pandang minyak emersi.

ii. Biakan bakteri: Selain untuk mengetahui adanya infeksi, pemeriksaan

laboratorium lain yang perlu dilakukan ialah pemeriksaan gula darah sewaktu

11

untuk mengetahui kadar glukosa pasien tersebut karena apabila pasien

mempunyai penyakit diabetes maka diabetes dapat menyebabkan retensi urin.

2. Uroflometri

Uroflometri adalah pencatatan tentang pancaran urin selama proses miksi secara

elektronik. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih

bagia bawah yang tidak invasif. Dari uroflometri dapat diperoleh informasi

mengenai volume miksi pancaran maksimum, pancaran rata-rata, waktu yang

dibutuhkan untuk mencapat pancaran maksimum dan lamanya pancaran. 1,2,5-7

3. Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan uroradiologis termudah. Ini

merupakan radiografi pendahuluan umum dalam pemeriksaan radiologis yang lebih

canggih seperti urografi intravena dan biasanya dilakukan dengan posisi supine. Pada

pasien dengan retensi urin, pada pemeriksaan foto polos abdomen dapat memperlihatkan

bayangan vesika urinaria penuh dan mungkin terlihat bayangan batu opak pada uretra

atau vesika urinaria apabila karena batu pada saluran kemih. 1,2,5-7

4. Uretrografi

Uretrografi adalah pencitraan uretra dengan memakai bahan kontras. Bahan kontras

dimasukkan langsung melalui klem Broadny yang dijepitkan pada glans penis.

Gambaran yang mungkin terjadi adalah: 1,2,5-7

- Jika terdapat striktura uretra akan tampak adanya penyempitan atau hambatan

kontras pada uretra.

- Trauma uretra tampak sebagai esktravasasi kontras keluar dinding uretra.

- Tumor uretra atau batu non opak pada uretra tampak sebagai filling defect pada

uretra.

5. Uretrosistoskopi

Pemeriksaan ini secara visual dapat mengetahui keadaan uretraprostatika dan vesika

urinaria. Terlihat adanya pembesaran, obstruksi uretra dan leher vesika urinaria, batu

vesika urinaria, selule dan divertikel vesika urinaria. Uretrosistoskopi dikerjakan pada

saat akan dilakukan tindakan pembedahan untuk menentukan perlunya dilakukan TUIP,

TURP, atau prostatektomi terbuka. Disamping itu, pada kasus yang disertai dengan

hematuria atau curiga adanya karsinoma vesika urinaria, sistoskopi sangat membantu

dalam mencari lesi pada vesika urinaria. 1,2,5-7

6. Ultrasonografi

12

Prinsip pemeriksaan ultrasonografi adalah menangkap gelombang bunyi yang

dipantulkan oleh organ-organ (jaringan) yang berbeda kepadatannya. Pemeriksaan ini

tidak invasif dan tidak menimbulkan efek radiasi. USG dapat membedakan antara massa

padat (hiperekoik) dengan massa kistus (hipoekoik). Pada kelenjar prostat, melalui

pendekatan transrektal (TRUS) dipakai untuk mencari nodul pada keganasan prostat dan

menentukan volume/besarnya prostat. Jika didapatkan adanya dugaan keganasan prostat,

TRUS dapat dipakai sebagai penuntun dalam melakukan biopsi kelenjar prostat.

BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH)

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) atau disebut tumor prostat jinak adalah

pertumbuhan berlebihan dari sel-sel (hiperplasia) kelanjar periuretral prostat yang tidak ganas

yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer. BPH merupakan tumor jinak yang

paling sering terjadi pada laki-laki dan berhubungan dengan usia, jarang ditemukan pada usia

di bawah 40 tahun. Sebagian besar hyperplasia prostat terdapat pada zona transisional. 2,5-7

Etiologi

Belum diketahui secara pasti, saat ini terdapat beberapa hipotesis yang diduga sebagai

penyebab timbulnya hiperplasia prostat antara lain: 2,5

1. Teori DHT (dihidrotestosteron): Testosteron dengan bantuan enzim 5-a reduktase

dikonversi menjadi DHT yang merangsang pertumbuhan kelenjar prostat.

2. Teori Reawakening: Teori ini berdasarkan kemampuan stroma untuk merangsang

pertumbuhan epitel.

3. Teori stem cell hypothesis: Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying. Sel

aplifying akan berkembang menjadi sel transit yang tergantung secara mutlak pada

androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan berproliferasi dan

menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal.

4. Teori growth factors: Faktor pertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel stroma di bawah

pengaruh androgen. Adanya ekspresi berlebihan dari epidermis growth factor (EGF)

dan atau fibroblast growth factor (FGF) dan atau adanya penurunan ekspresi

transforming growth factor-b (TGF-b), akan menyebabkan terjadinya

ketidakseimbangan pertumbuhan prostat dan menghasilkan pembesaran prostat.

5. Teori Hormonal: Teori ini dibuktikan bahwa sebelum pubertas dilakukan kastrasi

13

maka tidak terjadi BPH, juga terjadinya regresi BPH bila dilakukan kastrasi. Selain

androgen (testosteron/DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan

bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara

hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan

terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan

pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya

hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk

inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk

perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif

testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor

pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat.

Patofisiologi

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu

komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan

adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga

terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi

tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi

pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun

kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga

tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.2,4

Berbagai keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan dan resistensi uretra.

Selanjutnya hal ini akan menyebabkan sumbatan aliran kemih. Untuk mengatasi resistensi

uretra yang meningkat, otot-otot detrusor akan berkontraksi untuk mengeluarkan urine.

Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa

hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase

penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi. 2,4

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada

saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal

dengan gejala-gejala prostatismus1. Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot

detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk

berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan

14

diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan

pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau

terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan

hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. 2,4

Manifestasi Klinis

Gambaran klinis pada hiperplasi prostat digolongkan dua tanda gejala yaitu obstruksi

dan iritasi. Gejala obstruksi disebabkan detrusor gagal berkontraksi dengan cukup lama dan

kuat sehingga mengakibatkan: pancaran miksi melemah, rasa tidak puas sehabis miksi, kalau

mau miksi harus menunggu lama (hesitancy), harus mengejan (straining), kencing terputus-

putus (intermittency), dan waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensio urin dan

inkontinen karena overflow.

Gejala iritasi, terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna atau pembesaran

prostat akan merangsang kandung kemih, sehingga sering berkontraksi walaupun belum

penuh atau dikatakan sebagai hipersenitivitas otot detrusor dengan tanda dan gejala antara

lain: sering miksi (frekwensi), terbangun untuk miksi pada malam hari (nokturia), perasaan

ingin miksi yang mendesak (urgensi), dan nyeri pada saat miksi (dysuria).

Klasifikasi

Organisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat

ringannya gangguan miksi yang disebut WHO PSS. Skor ini dihitung berdasarkan jawaban

penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah dianjurkan apabila

WHO PSS tetap di bawah 15. Untuk itu dianjurkan kontrol dengan menentukan skor WHO

PSS. Terapi bedah dianjurkan apabila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi. 5-7

Tabel 2 . WHO International Prostate Symptom Score (I-PSS)

Pertanyaan Jawaban dan Skor

Keluhan pada bulan terakhir

Tidak ada sama

sekali

< 20 % < 50% 50% > 50% Hampir selalu

Buli-buli tidak kosong setelah BAK

0 1 2 3 4 5

Berapa kali BAK dalam waktu 2 jam setelah BAK

0 1 2 3 4 5

Berapa kali arus kemih berhenti

0 1 2 3 4 5

15

setelah BAKBerapa kali tidak dapat menahan kemih

0 1 2 3 4 5

Berapa kali terjadi arus lemah sekali BAK

0 1 2 3 4 5

Berapa kali mengalami kesulitan memulai BAK

0 1 2 3 4 5

Bangun tidur untuk BAK

Tidak pernah

1X 2X 3X 4X 5X

Berapa kali bangun untuk BAK waktu malam

0 1 2 3 4 5

Jika BAK seumur hidup akan seperti ini, bagaimana perasaan anda?

Jumlah skor:0 = baik sekali1 = baik2 = kurang baik3 = kurang4 = buruk 5 = buruksekali

Tabel 3. Derajat berat BPH berdasarkan gambaran klinis.5-7

Derajat Rectal Toucher Sisa volume urine

I

II

III

IV

Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba

Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat

dicapai

Batas atas prostat tidak dapat diraba

< 50 ml

50 – 100 ml

>100 ml

retensi urine total

Di dalam praktek, pembagian prostat berdasarkan gejala klinis, dibagi dalam derajat I

– IV, digunakan untuk menentukan cara penanganan. Penderita derajat I biasanya belum

memerlukan tindak bedah dan hanya diberikan terapi konservatif saja. Derajat II merupakan

indikasi untuk melakukan pembedahan. Kadang derajat II dapat dicoba dengan pengobatan

konservatif. Derajat III dan IV memerlukan terapi operatif untuk penanganannya. 5-7

16

Penatalaksanaan

Terapi BPH dapat berkisar dari watchful waiting di mana tidak diperlukan teknologi

yang canggih dan dapat dilakukan oleh dokter umum, hingga terapi bedah minimal invasif

yang memerlukan teknologi canggih serta tingkat keterampilan yang tinggi.3

Watchful Waiting

Watchful waiting dilakukan pada penderita dengan keluhan ringan (skor IPSS 3). 5-7

1. Pasien diberi nasihat agar mengurangi minum setelah makan malam agar

mengurangi nokturia.

2. Menghindari obat-obat parasimpatolitik (mis: dekongestan).

3. Mengurangi kopi.

4. Melarang minum minuman alkohol agar tidak terlalu sering buang air kecil.

Penderita dianjurkan untuk kontrol setiap tiga bulan untuk diperiksa: skoring,

uroflowmetri, dan TRUS.

5. Bila terjadi kemunduran, segera diambil tindakan.

Terapi Medikamentosa

Pilihan terapi non-bedah adalah pengobatan dengan obat (medikamentosa). Terdapat

tiga macam terapi dengan obat yang sampai saat ini dianggap rasional, yaitu dengan

penghambat adrenergik a-1, penghambat enzim 5a reduktase, dan fitoterapi. 5-7

1. Penghambat adrenergik a-1

Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor a-1 yang banyak ditemukan pada otot

polos ditrigonum, leher buli-buli, prostat, dan kapsul prostat. Dengan demikian, akan terjadi

relaksasi di daerah prostat sehingga tekanan pada uretra pars prostatika menurun dan

mengurangi derajat obstruksi. Obat ini dapat memberikan perbaikan gejala obstruksi relatif

cepat.

Efek samping dari obat ini adalah penurunan tekanan darah yang dapat menimbulkan

keluhan pusing (dizziness), lelah, sumbatan hidung, dan rasa lemah (fatique). Pengobatan

dengan penghambat reseptor a-1 masih menimbulkan beberapa pertanyaan, seperti berapa

lama akan diberikan dan apakah efektivitasnya akan tetap baik mengingat sumbatan oleh

prostat makin lama akan makin berat dengan tumbuhnya volume prostat. Contoh obat:

prazosin, terazosin dosis 1 mg/hari, dan dapat dinaikkan hingga 2-4 mg/hari. Tamsulosin

dengan dosis 0.2-0.4 mg/hari2.

17

2. Penghambat enzim 5a reduktase

Obat ini bekerja dengan menghambat kerja enzim 5a reduktase, sehingga testosteron

tidak diubah menjadi dehidrotestosteron. Dengan demikian, konsentrasi DHT dalam jaringan

prostat menurun, sehingga tidak akan terjadi sintesis protein. Obat ini baru akan memberikan

perbaikan simptom setelah 6 bulan terapi. Salah satu efek samping obat ini adalah

menurunnya libido dan kadar serum PSA2. Contoh obat : finasteride dosis 5 mg/hari.

3. Kombinasi penghambat adrenergik a- 1 dan penghambat enzim 5a reduktase

Terapi kombinasi penghambat adrenergik a-1 dan penghambat enzim 5a reduktase

pertama kali dilaporkan oleh Lepor dan kawan-kawan pada 1996. Terdapat penurunan skor

dan peningkatan Qmax pada kelompok yang menggunakan penghambat adrenergik a-1.

Namun, masih terdapat keraguan mengingat prostat pada kelompok tersebut lebih kecil

dibandingkan kelompok lain. Penggunaan terapi kombinasi masih memerlukan penelitian

lebih lanjut.

4. Fitoterapi

Terapi dengan bahan dari tumbuh-tumbuhan poluler diberikan di Eropa dan baru-baru

ini di Amerika. Obat-obatan tersebut mengandung bahan dari tumbuhan seperti Hypoxis

rooperis, Pygeum africanum, Urtica sp, Sabal serulla, Curcubita pepo, Populus temula,

Echinacea purpurea, dan Secale cerelea. Masih diperlukan penelitian untuk mengetahui

efektivitas dan keamanannya3.

Terapi Bedah Konvensional

Indikasi managemen operasi adalah penurunan fungsi ginjal dan gejala-gejala lain

yang mengganggu kehidupan sehari-hari. Karena derajat obstruksi berjalan dengan lambat

pada kebanyakan pasien, terapi konservatif dapat juga adekuat. Obat-obatan yang merelaksasi

kapsul prostat dan spinter internal (α-adrenergic blocking agent) atau yang menurunkan

volume prostat (5 α-reductase inhibitor atau antiadrogen) telah dicoba dengan tingkat

keberhasilan yang cukup tinggi. 5-7

Penatalaksanaan prostatitis kronik adalah untuk mengurangi gejala. Resolusi dari

komplikasi sistitis biasanya akan dapat tercapai. Dalam rangka melindungi tonus vesikal,

pasien sebaiknya diperingatkan agar segera BAK ketika terjadi urgensi. Memaksa cairan urin

keluar dalam waktu yang pendek menyebabkan pengisian VU yang cepat, dan menurunkan

tonus vesikal; ini adalah penyebab umum dari retensi urin akut dan oleh sebab itu harus

18

dihindari. Pasien-pasien dengan gejala obstruksi urin sebaiknya menghindari pemakaian obat

flu termasuk antihistamin, karena juga dapat menyebabkan retensi urin. Terapi konservatif ini

hanya sementara menolong. 5-7

Kateterisasi diharuskan untuk retensi urin akut. BAK spontan dapat kembali normal,

tetapi kateter sebaiknya dibiarkan terpasang selama 3 hari sementara tonus detrusor kembali

normal. Jika ini gagal, terapi konservatif atau operatif diindikasikan. 5-7

Terdapat empat pendekatan klasik yang digunakan dalam prostatectomi: transurethral,

retropubic, suprapubic, dan perineal. Transurethral dipilih pada pasien dengan berat prostat di

bawah 50 g karena morbiditas lebih rendah dan perawatan di RS lebih singkat. Prostat yang

lebih besar memerlukan tindakan bedah terbuka, tergantung dengan pilihan dan pengalaman

dari urologist. Angka kematian rendah dalam masing-masing prosedur (1–2%). Potensi risiko

tertinggi jika pendekatan transperineal digunakan, tetapi impotensi kadang-kadang terjadi

setelah reseksi prostat transuretra.

Pendekatan alternative dalam penatalaksanaan BPH adalah transurethral incision of

the prostate (TUIP). Prosedur ini terdiri dari insisi prostat pada leher VU ke atas

verumontanum, sehingga memungkinkan ekspansi seluruh uretra prostat. Terutama efektif

ketika titik primer obstruksi disebabkan di "median bar" atau bibir leher VU letak tinggi

posterior. 5-7

Terapi alternatif lainnya yang kini sedang berkembang adalah teknik minimally

invasive seperti transurethral vaporization, laser prostatectomy, transurethral microwave

thermotherapy, transurethral needle ablation, dan high intensity focused ultrasound ablation

of the prostate.

Prostatektomi digolongkan dalam 2 golongan: 5-7

1. Prostatektomi terbuka :

a. Prostatektomi suprapubik transvesikalis (Freyer)

b. Prostatektomi retropubik (Terence Millin)

c. Prostatektomi perinealis (Young)

2. Prostatektomi tertutup:

a. Reseksi transuretral.

b. Bedah beku

19

Open simple prostatectomy

Indikasi untuk melakukan tindakan ini adalah bila ukuran prostat terlalu besar, di atas

100 gram, atau bila disertai divertikulum atau batu buli-buli. Dapat dilakukan dengan teknik

transvesikal atau retropubik. Operasi terbuka memberikan morbiditas dan mortalitas yang

lebih tinggi daripada TUR-P. 5-7

Terapi Invasif Minimal

Transurethral resection of the prostate (TUR-P)

Prinsip TUR-P adalah menghilangkan bagian adenomatosa dari prostat yang

menimbulkan obstruksi dengan menggunakan resektoskop dan elektrokauter. Sampai saat ini,

TUR-P masih merupakan baku emas dalam terapi BPH. Sembilan puluh lima persen

prostatektomi dapat dilakukan dengan endoskopi5-7. Komplikasi jangka pendek adalah

perdarahan, infeksi, hiponatremia (sindrom TUR), dan retensi karena bekuan darah.

Komplikasi jangka panjang adalah struktur uretra, ejakulasi retrograd (75%), inkontinensia

(<1%). 5-7

Gambar 5. Transurethral resection of the prostate (TUR-P)

Transurethral incision of the prostate (TUIP)

Dilakukan terhadap penderita dengan gejala sedang sampai berat dan dengan ukuran

prostat kecil, yang sering terdapat hiperplasia komisura posterior (leher kandung kemih yang

tinggi)3. Teknik ini meliputi insisi pada arah jam 5 dan 7. Penyulit yang bisa terjadi adalah

20

ejakulasi retrograd. 5-7

Gambar 6. Transurethral incision of the prostate (TUIP)

Terapi laser

Terdapat dua sumber energi yang digunakan, yaitu Nd YAG dan holmium YAG.

Tekniknya antara lain Transurethral laser induced prostatectomy (TULIP) yang dilakukan

dengan bantuan USG, Visual coagulative necrosis, Visual laser ablation of the prostate

(VILAP), dan interstitial laser therapy. Keuntungan terapi laser adalah perdarahan minimal,

jarang terjadinya sindrom TUR, mungkin dilakukan pada pasien yang menjalani terapi

antikoagulan, dan dapat dilakukan tanpa perlu dirawat di rumah sakit5-7. Kerugiannya di

antaranya tidak didapatkan jaringan untuk pemeriksaan histopatologi, diperlukan waktu

pemasangan kateter yang lebih lama, keluhan iritatif yang lebih banyak, dan harga yang

mahal. Efek samping yang pernah dilaporkan di Indonesia adalah perdarahan (2%), nyeri

pasca operasi (3%), retensi (19%), ejakulasi retrograd (3%), dan disfungsi ereksi (1%).5-7

Microwave hyperthermia

Memanaskan jaringan adenoma melalui alat yang dimasukkan melalui uretra atau

rektum sampai suhu 42-45oC sehingga diharapkan terjadi koagulasi.

Trans urethral needle ablation (TUNA)

Alat yang dimasukkan melalui uretra yang apabila posisi sudah diatur, dapat

mengeluarkan 2 jarum yang dapat menusuk adenoma dan mengalirkan panas, sehingga

terjadi koagulasi sepanjang jarum yang menancap di jaringan prostat. 5-7

21

High intensity focused ultrasound (HIFU)

Melalui probe yang ditempatkan di rektum yang memancarkan energi ultrasound

dengan intensitas tinggi dan terfokus. 5-7

Intraurethral stent

Adalah alat yang secara endoskopik ditempatkan di fosa prostatika untuk

mempertahankan lumen uretra tetap terbuka. Dilakukan pada pasien dengan harapan hidup

terbatas dan tidak dapat dilakukan anestesi atau pembedahan. 5-7

Transurethral baloon dilatation

Dilakukan dengan memasukkan kateter yang dapat mendilatasi fosa prostatika dan

leher kandung kemih. Prosedur ini hanya efektif bila ukuran prostat kurang dari 40 g, sifatnya

sementara, dan jarang dilakukan lagi.5-7

Komplikasi

Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan

komplikasi sebagai berikut1

a. Inkontinensia Paradoks

b. Batu Kandung Kemih

c. Hematuria

d. Sistitis

e. Pielonefritis

f. Retensi Urin Akut Atau Kronik

g. Refluks Vesiko-Ureter

h. Hidroureter

i. Hidronefrosis

j. Gagal Ginjal

KomplikasiObstruksi dan residual urin menyebabkan infeksi pada VU dan prostat dan

kadang-kadang menyebabkan pyelonephritis; ini mungkin sulit untuk dihilangkan. Obstruksi

juga dapat menyebabkan terjadinya divertkel VU. Infeksi residual urin berperan terhadap

pembentukan batu (calculi).Obstruksi fungsional pada intravesical ureter, disebabkan oleh

hipertropi trigonum, dapat menyebabkan hydroureteronephrosis.

22

Prognosis

Prognosis BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun

gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis

yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat. Menurut penelitian, kanker

prostat merupakan kanker pembunuh nomer 2 pada pria setelah kanker paru-paru5. BPH

yang telah diterapi juga menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan bagi

penderita.

23

BAB III:KESIMPULAN

Retensi urin merupakan suatu keadaan darurat urologi yang paling sering ditemukan.

Salah satu penyebab retensi urin adalah BPH. Benign Prostatic Hyperplasia merupakan

penyakit yang sering diderita pada pria

Hiperplasia kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada

populasi pria lanjut usia. Dengan bertambah usia, ukuran kelenjar dapat bertambah karena

terjadi hiperplasia jaringan fibromuskuler dan struktur epitel kelenjar (jaringan dalam

kelenjar prostat). Gejala dari pembesaran prostat ini terdiri dari gejala obstruksi dan gejala

iritatif.

Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi bedah

konvensional, dan terapi minimal invasif. Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak

dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH

yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi

kanker prostat.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, Basuki B. Hiperplasia prostat dalam: Dasar – dasar urologi., Edisi ke – 2.

Jakarta: Sagung Seto. 2003. p. 69 – 85

2. McConnel JD. Epidemiology, etiology, pathophysiology and diagnosis of benign

prostatic hyperplasia. In :Wals PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell’s

urology. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998.p.1429-52.

3. Arthur C. Guyton, dkk. 2006. “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran”. Edisi 9. Jakarta : EGC

4. Sylvia A. Price, dkk. 2006. “Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit”. Edisi

6. Volume 2. Jakarta : EGC

5. Jong, Wim de & R. Syamsuhidajat : Buku Ajar Ilmu Bedah ed. 2. Jakarta : EGC, 2005.

6. Fleshman, James W : Schwartz’s Principles of Surgery ed. 7th. New York : Mc. Graw-

Hill, 1999.

7. Sabiston : Sabiston Textbook of Surgery ed.17th. USA : Elsevier Saunders, 2004.

25