Risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH

Dr Franck BOCCARA,

Cardiologie, CHU St Antoine, Paris

CAS CLINIQUE (1)Homme né en 1963, séropositif pour VIH depuis 1987Co-Infection HVC. Ancien toxicomane Stade SIDA depuis 1992, Toxoplasmose cérébrale en 09/1955FDR CV : tabagisme actif 30PA

1ère hospitalisation en cardiologie en 1996Nadir CD4 : 34/mm3, 15% Insuffisance cardiaque globale avec altération sévère de la fonction ventriculaire gauche Tt anti VIH : AZT + DDC (CD4 80/mm3, CV 1600 Keq/mL)Echocoeur: Cardiomyopathie dilatée, FE 15%, Épanchement péricarditeHTAP (PAPs 60mmHg) MYOPERICARDITE VIRALETraitement médical symptomatique Pronostic sombre

CAS CLINIQUE (2)

Evolution clinique, virologique, échographique favorable après la mise en route IDV, D4T, 3TC en 06/1996 (CD4 40180)

puis D4T, nelfinavir, efavirenz 05/1998 (CD4 180600, CV < 50)

puis 10/2004 Kaletra, épivir, viread, D4T

Dyslipidémie induite par HAART depuis 1998

CholT LDLc HDLc TG08/95 4.5 M02/98 8.2 M 3.9 M02/02 6.6 M 4.95 M 0.43 M 4.3 M12/04 4.6 M 2.52 M 0.63 M 3.1 M

CAS CLINIQUE (3)

2ère hospitalisation en cardiologie en 08/2004Angor d’effort crescendoCoronarographie: atteinte coronaire tritronculaireEchocoeur : altération Fonction VG, FEVG 20%Double pontage aorto-coronaire : MIG-IVA et saphène-coronaire droite

A 8 mois: pas de récupération de la fonction VG Réopacification pour ischémie silencieuse: occlusion du pontage saphène-CD

Dyspnée d’effort modérée, pas d’angine de poitrine

Chol T 4.5 8.2 6.6 4.57

LDLc 4.95 2.52

HDLc 0.43 0.63

TG 3.9 4.28 3.12

AZT, DDC1er

HAART IP+ HAART IP+2ème

HAART IP+

08/95 02/98 02/02 08/04

MYOPERICARDITE

Statines

CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE

CHRONOLOGIE ATTEINTE CARDIOVASCULAIRE

CD4 34/mm3

CD4 600/mm3, CV < 0

• Environ 100 000 infarctus du myocarde chaque année en France

• 11,5% des hospitalisations relèvent des maladies CV (1er rang)

• 50% des infarctus décèdent à la phase aiguë (si l'on ajoute mort subite

d'origine coronaire et mortalité de l'infarctus à la phase aiguë

additionnées)

La pathologie cardiovasculaire en France

OMS/ Delaye

Maladies cardiaques = première cause de mortalité (en France)

Age

Sexe

Ménopause

HTA Diabète

Obésité

Inactivité physique

Tabac

RégimeMaladie infra-clinique

HVG Ca++ Sténose carotide InflammationDysfonction

artérielle

AVC Artérite AngorIDM

Mort subite Insuffisancecardiaque

Maladie clinique

GENESENVIR

ONNEMENT

Dyslipidémies

VIH? HAART?

Un individu présentant une concentration plasmatique de cholestérol supérieure à 2,5 g/L a 1,5 fois plus de risque de développer un infarctus du myocarde qu'un individu ayant une concentration inférieure à 2,5 g/L.

Le risque relatif (RR) est donc de 1,5

Un exempleUn exemple

Cette notion épidémiologique a pour objectif de repérer un certain nombre de déterminants, facteurs de risque (RR1) ou facteurs protecteurs (RR1), d'une maladie. Cela permettra d'identifier des sujets à risque et d'orienter des actions de prévention.

Etude prospective(Framingham, Prospective Parisienne, PRIME…)

Risque b0 + b1(Facteur1) +…… + bn (Factorn)

Une estimation globale du risque Une estimation globale du risque cardiovasculairecardiovasculaire

Un homme de 55 ans, présentant une PAS à 170 et une Un homme de 55 ans, présentant une PAS à 170 et une PAD à 85 mmHg, un cholestérol total à 2,60 g/L, un PAD à 85 mmHg, un cholestérol total à 2,60 g/L, un cholestérol HDL à 0,42 g/L, non fumeur, non cholestérol HDL à 0,42 g/L, non fumeur, non diabétique, aura un risque absolu de 21,4% de diabétique, aura un risque absolu de 21,4% de développer un infarctus du myocarde dans les 10 développer un infarctus du myocarde dans les 10 prochaines annéesprochaines années

Bas RisqueBelgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg,

Espagne, Suisse, Portugal

Haut Risque

ESC 2003 : SCOREESC 2003 : SCORE

Facteurs de Risque CV (AFSSAPS 2005)

Âge : - Homme de 50 ans ou plus

- Femme de 60 ans ou ménopausée

Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce

- IDM ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père ou chez un parent de 1er degré de sexe masculin

- IDM ou mort subite avant l'âge avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1er degré de sexe féminin

Tabagisme actuel ou arrêté depuis de – 3 ans

Hypertension artérielle permanente traitée ou non

Diabète de type 2 traité ou non

HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1.0 mmol) quel que soit le sexeFACTEUR PROTECTEUR : HDL-cholestérol 0,60 g/l

Causes de décès en 2000, “Mortalité 2000” (n=964)

Lewden C et al. Int J Epidemiol (in press)

0 20 40 60

AIDS

cancer

HCV

cardiovascular

bacterial infection

suicide

accident

overdose

HBV

iatrogenic

other

unknown

proportion (%)

Prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire, D:A:D, N=23468

0 20 40 60 80 100

HyperTrig

HDL Chol abaissé

Hyperchol total

Diabète

Obésité

HTA

Tabagisme

ATCD mal CV

ATCD familial CVD

%

Facteurs de risque CV spécifiques chez le patient infecté?

HIV+(n = 223)

HIV-(n = 527)

Tobacco, % 56.6 32.7

HTN, % 5.2 12.8

W/H ratio 0.94 0.06 0.92 0.06

Total Cholesterol 2.22 0.54 2.24 0.40

HDL cholesterol 0.44 0.22 0.50 0.11

LDL cholesterol 1.42 0.50 1.50 0.40

Triglyceride level 1.90 1.36 1.27 1.08

Fasting blood glucose 0.93 0.13 0.98 0.15

Savès M et al. CID 2003; 37:292-8.

APROCO StudyMen 35-44 years’old

Excès de risque des patients HIV+ traités

0.200.59

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

Hommes Femmes

RR*RR*

* Calcul équation PRIME* Calcul équation PRIME

APROCO/MONICA FranceAPROCO/MONICA France

Savès et al., CID, 2003 ; 37 : 292-298

Risque CV et VIH

219 VIH+ HAART+ vs 64 VIH+ HAART- vs 438VIH- (42 ans)Deux fois plus de sujets VIH+ ont un risque de Framingham > 20%

Bergersen et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:625

Neumann T et al. Eur J Med Res 2004;9:267-72.

Hadigan C et al. Clin Infect Dis 2003;36:909-16.

309 VIH+ Probabilité à 10 ans > dans le groupe âgé50a (20.5%) vs 18-30a (1.9%; p < 0.01).

91 VIH+ vs 273 VIH- (43 ans)Risque CV à 10 ans élevé chez H avec lipodystrophie sans différence quand appariés sur le rapport Taille/hancheRisque CV lipoatrophie > lipohypertrophie ou mixte

Cohorte VIH+ IDM+ / VIH+ IDM-

Characteristics HIV+ MI+ (n = 17) HIV+ MI-(n = 840) p

Age 45 43 .03Sex 15M/2FMean CD4 count 272 436 .01Protease inhibitor 11 (65%) 458 (54%) NSSmoking 12 (71%) 538 (64%) NS

Escaut L et al. Int Care Med 2003 ; 29 : 969-73

Total chol level 6.2 ± 1.7 5.3 ± 1.4 .018HDL chol 0.72 ± 0.27 1.16 ± 2.22 .007 LDL chol 4.95 ± 1.18 3.39 ± 1.61 .001 Triglycerides 3.3 ± 2.7 2.1 ± 1.4 .003

Etude cas-contrôle VIH+ IDM+ / VIH+ IDM-

Characteristics VIH+ IDM+ (n = 16) VIH+IDM-(n = 32) p

Age 43 (42-66) 45 (37-65) .62Sex 13M/3F 26M/6F .46

David MH et al. CID 2002; 34 : 98-102.

CD4 count 234 (74-731) 444 (72-1248) .03

Smoking 13 (81) 12 (38) .001

Diabetes 2 (13) 2 (6) .39

Hypertension 10 (63) 7 (22) .008

Elevated chol level 8 (50) 1 (3) .001

Family history 5 (31) 0 (0) .001

Protease inhibitor 11 (69) 23 (72) .79

Nadir CD4+ count 101 (5-534) 278 (0-822) .02

Univariate analysis

CD4+count <220/mm3, weeks 54 (0-258) 0 (0-260) .02

FRISCA 1 – Demographic datas

HIV+ HIV- p n = 50 (%) n = 50 (%)

Age 43.3 6.5 44.0 3.2 0.46

Male 45 (90) 44 (88) 0.75

Current smokers 38 (76) 34 (68) 0.22 tChol > 220 mg/dL 38 (76) 34 (68) 0.37 LDL > 160 mg/dL 32 (65) 27 (59) 0.51 TG > 175 mg/dL 38 (78) 21 (46) 0.001 HDL < 40 mg/dL 43 (88) 19 (42) < 0.001 Diabetes melitus 1 (2) 6 (12) 0.11* Hypertension 7 (14) 12 (24) 0.20 Obesity (BMI > 30kg/m²) 0 10 (20) 0.001 Family history of CAD 4 (8) 14 (28) 0.009 Prior MI 8 (16) 3 (6) 0.11 Prior statin use 22 (44) 8 (17) 0.003

Boccara F et al. CROI 2004.

0

2

4

6

8

None

Inc

ide

nce

of

MI P

er

100

0 P

Y

10

< 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6

Exposure to HAART (Yrs)

Events

PYFU

14 16 22 34 56 55 39 41

10103 6324 8165 10846 13060 12254 9073 6751

All subjects

D.A.DExposition au HAART et risque IDM

El-Sadr W, et al. CROI 2005.Abstract 42.

0

2

4

6

8

None

10

< 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6

Events

PYFU

Exposure to HAART (Yrs)

11 / 3 16 / 0 19 / 3 31 / 3 52 / 4 52 / 3 35 / 4 37 / 4

6633 4396 5972 8124 10106 9703 7341 56593470 1928 2193 2722 1954 2551 1732 1093

Inc

ide

nce

of

MI P

er

100

0 P

Y

MenWomen

D.A.DExposition au HAART et risque IDM

El-Sadr W, et al. CROI 2005.Abstract 42.

• Updated analysis shows continuing increase in risk with longer duration[1]

• Increased risk partially but not completely explained by dyslipidemia

• However, trend for decreasing MI incidence from 2000-2003 after adjusting for ↓ smoking, ↑ lipid-lowering therapy[2]

10

Relative rate of MI (95% Cl)Multivariate model; adjusted for family history,

BMI, HIV risk, cohort, year and race

10

Adjusted RR, 1.17 (95% Cl, 1.08–1.26)

1. El-Sadr W, et al. Abstract 42. 2. Sabin C, et al. CROI 2005.Abstract 866.

D.A.DExposition au HAART et risque IDM

ARV : pour une année de plus

Age : pour 5 ans de plus

Hommes (vs femmes)

ATCD de maladie CV

Tabagisme (actuel et ancien)

ATCD familial

Facteurs propres à l’infection par le VIH et aux ARV

Ajustement sur les variables de la figure précédente0,1 1 10

Durée de l’infection par le VIH (/ 1 an)

Stade sida

CD4 (/ 50 cellules/mm3)

Cholesterol total (/ 1 mmol/L)

Triglycérides (/ x 2)

Diabète (oui vs non)

Lipodystrophie (oui vs non)

Hypertension (oui vs non)

Risk factor, % 2000(n = 21,494)

2001(n = 22,711)

2002(n = 21,465)

2003(n = 20,148)

High-risk patients 36.0 39.3 43.1 43.7

> 2 risk factors 34.3 37.4 41.0 41.5

Individual risk factors

Age 45 yrs (men), 55 yrs (Women) 24.9 27.7 30.5 34.3 Current smokers 47.4 49.1 51.9 45.0

Previous smokers 16.0 16.4 17.3 24.7

Prior CVD event 1.1 1.4 1.6 1.7

Diabetes 3.5 4.2 4.7 5.4 Lipid-lowering drugs 3.5 4.7 6.8 7.6

Lipodystrophy 23.2 24.6 27.6 29.9

Cholesterol and triglycerides remained steady

Risk of MI remained relatively steady from 2000 to 2003 in unadjusted analysis

After adjusting for increasing CVD risk factors, there was a trendtoward lower MI risk in later years

Relative MI risk by year (vs year 2000)

Unadjusted Adjusted for CVD risk factorsHazard Ratio

(95 % CI)P valueHazard Ratio P value

(95 % CI)

2001 1.18 (0.82 – 1.68) .38 1.13 (0.79 – 1.61) .51

2002 0.73 (0.49 – 1.09) .12 0.67 (0.45 – 1.00) .05

2003 0.70 (0.46 – 1.05) .09 0.62 (0.41 – 0.93) .02

Recommandations pour la prise en charge de la dyslipidémie des patients sous HAART

CT, TG, HDL (LDL, nonHDL calculés) à jeûn avant HAART et dans 3 à 6 mois suivants

Statines

LDL élevé et TG élevésLDL élevé et TG élevés

Fibrates

TG > 5g/LTG > 5g/L

Comptage des facteurs de risque vasculaire

Si plus de 2 FR, calcul du RCVG à 10 ans

Intervention sur les FR non lipidiques (régime, tabac…)

Si maintien au-dessus des seuilsModification du HAART ou hypolipémiants

Hypolipémiants

CID, 2003;37:613

Traditional CV risk factorstobacco, age, HCT

Lipodystrophy Hemostasis disturbances

?

Atherosclerosis

Acute coronary syndromes

Metabolic disordersdue to HAART :dyslipidemiainsulin-resistancediabete mellitus

Chronic infectioninflammation

with HIV

Correction CV risk factorTreatment of dyslipidemia

Physical training

Endothelial

dysfunction

HAART

?

CONCLUSIONS• Risque cardiovasculaire HIV+ HAART+ > HIV+ HAART- > HIV- enjeu de plus plus important

• Augmentation prévalence de la maladie coronaire liée au vieillissement et aux complications métaboliques sous HAART

• Identifier les sujets à risque (> à 3 FDR CV) prise en charge globale

Arrêt du tabacExercice physiqueHypolipémiant si nécessaire Modification HAART

• Evaluer dans des études prospectives l’action d’une prévention agressive vs conventionnel