1

I Jornada a palma de MallorcaActualització en TDAH i T.Bipolar a la Infància i Adolescència.

Intervenció psicològica en el TDAH Trastorn per dèficit d’atenció amb Hiperactivitat

Rosa Nicolau Palou Marta Garcia GiralPsicòloga Psiquiatra

Servei de Psiquiatria i Psicologia Infanto Juvenil. Hospital Clínic de Barcelona.

Equip TeDeA. Tractament Dèficit d’atenció. Centre Mèdic Teknon.

Membres del Comité Assessor Fundació Adana

PLAN TERAPÉUTICO

1. Tratamiento psicológico en GRUPO:1. Padres:

1. Tº en grupo sobre el manejo del TDAH2. Tº en grupo de entrenamiento en técnicas

cognitivo-conductuales de manejo de la conducta

2. Niño-adolescente:1. Grupos 8-12 años2. Grupos 16-18 años

3. Profesionales de la enseñanza

2. Tratamiento psicopedagógico3. Tratamiento social4. Tratamiento farmacológico

(Modelo de M.García y R.Nicolau)

2

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL: MTA

El Tº psicosocial (Tº psicológico o comportamental) en el MTA incluye:

Entrenamiento a padres (según Barkley, 1998, Anastopoulos et al. 1996).

Intervención escolar (Pelham et al. 1996, Swanson., 1992).

Tractamiento psicológico aplicado al niñohaciendo uso de procedimientos conductuales, autocontrol de la rabia y autoinstruccionales (Pelham et al. 1996, Hinshaw1996).

El Tº psicosocial (Tº psicológico o comportamental)

Entrenamiento a padres (según Barkley, 1998, Anastopoulos et al. 1996).

Las familias con un hijo con TDAH sufren mayor estrés, frustración parental, desacuerdo

marital y mayor frecuencia de divorcios.(NIH, Special Communications 2000)

3

Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND PADRES

1. Tratamiento en grupo a padres de entrenamiento en técnicas-cognitivo-conductuales de manejo de la conducta.Objetivo: aprender a manejar la conducta a través del manejo de contingencias (que han demostrado eficaciaen el tº del TDAH) MTA, 1999, NIH 2000, Barkley 1998,

Taylor, 1998-99)

Grupo pre-escolar 0-5 añosGrupo escolar 6-10 añosGrupo adolescentes 11 a 16 años

4

¿Porqué grupos de padres?

Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND: GRUPO PADRES

14 sesiones, 2 horas de duración, abiertos (20-30 padres), quincenales, conducidas por un psicólogo y una psiquiatra.

Informar sobre el proceso de desarrollo.Entrenamiento en manejo de contingencias: refuerzo +, extinción, tiempo-fuera, economía de fichas, coste de respuesta

Introducción al automanejo cognitivo para incrementar el autocontrol.Entrenamiento en estrategias de comunicación-interacción

5

Tº en grupo sobre MANEJO DEL TDAH para PADRES de niños-chicos con TDAH

Objetivo: comprender los problemas que presenta el niño y modificar las practicas parentales que

puedan exacerbar las dificultades del niño.

Información-comprensión del trastornoEntrenamiento en técnicas de autocontrol

Conductual y emocionalCómo controlarse los padresCómo ayudar al hijo a controlarse

Tº en grupo sobre MANEJO DEL TDAH para PADRES de niños-chicos con TDAH

Entrenamiento en resolución de problemas (según Kendall).Cómo favorecer la autoestima:

La propiaLa del hijo

Cómo manejar el negativismodesafiante.La convivencia: padres y hermanos

8 sesiones, 2 hs de duración, abiertas (30-60padres),mensuales, conducidas por un psicólogo y un psiquiatra.

(R.Nicolau y M.García)

6

Entrenamiento en autocontrol¿Cuántas horas de práctica se necesitanpara ser “virtuoso” con un instrumento o

deporte?

Violin 1200 horas.Piano 450 horas.Armónica 50 horas.Kung fu 600 horas.

(Bono y Saint-Arnaud, 1982)

Entrenamiento en autocontrolAbikoff y Gittleman (1985): el entrenamiento en habilidades de resolución de problemas no es eficaz en TDAH. 32 horas .Meta-analisis de psicoterapia para niños aportan resultadospositivos:

Baer y Nietzel 1991: 7 horas.(0.47 DS).Durlak et al. 1991: 10 horas. (0.55-0.92).Dush et al.1989: 7 horas. (0.74 DS).

¿Debemos asumir que el aprendizaje completo del autocontrol requiere de una quinta parte de tiempo que

el aprendizaje para la armónica?

(Bono y Saint-Arnaud, 1982)

7

Entrenamiento a padres: manejo conducta del niño

¿Cuantas horas de práctica necesitamoslos padres para mejorar nuestrasestrategias y ser “virtuosos”?

¿ Cúantas horas de práctica necesita un niño con TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) para aprender a comportarse y ser “virtuoso”?

Entrenamiento a padres: manejo conducta del niñoEn realidad tocan bien el violín, no por la

habilidad virtuosa sino por tener un muybuen método operativo/ entrenamiento en la ejecución de esta habilidad.

Lo importantees el método de entrenamiento

(Bono y Saint-Arnaud, 1982)

8

La agresividad en el TDAHLa agresividad como manifestación de la IRA-RABIA.Trastornos comorbes:

40%-60% Negativismo desafiante20%-40% Trastorno de conducta disocial

Distorsionan la vida escolar y familiar por las manifestaciones agresivas.

Deterioro de la relación con los compañeros.

Programa Kendall y técnicas de control de la ira. N=32 TDAH.

Grupos TDAH:

1. Tº Autocontrol Kendall

2. Tº Autocontrol Kendall+manejo de la IRA

Grupos TDAH + C.agresiva:

1. Tº Autocontrol Kendall

2. Tº Autocontrol Kendall + manejo de la IRA

Presentación y Miranda 2000

9

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Resolució ProblemesAutoinstrucciones:(Kendall):

1. Planteamiento de la tarea a realizar: “Que tengo que hacer?”.”Cual es el problema?

2. Estrategias a utilizar:Mira todas las posibilidades.ConcéntrateEscoge una respuesta.Comprueba los resultados parciales y globales (repasar) y felicítate. Si no està bien recuerda: “Ser más cuidadoso e ir más lentamente la próxima vez”.

Tratamiento cognitivo-conductual del TDAH (Presentación y Miranda, 2000)

Tratamiento según Kendall (1980):

o Entrenamentautoinstruccional

o Resolució de problemes

o Ús de contingències: sistema de economiade fitxes, cost de R..

Tratamiento Kendallmás técnicas de control de la IRA:

o Recòneixer els senyalsde la IRA

o Dominar la ira al seuinici

o Fer anàlisis seguintautoinstruccions

10

Tratamiento cognitivo-conductual del TDAHIdentificar las señales de la IRA:

¿Qué la desencadena?: “cuando mi madre me dice que cierre la tv”.¿Qué noto en mi cuerpo?: “aprieto puños, las orejas me enrojecen, aprieto la mandíbula”¿Qué pienso?: “no hay derecho siempre me estáfastidiando”.¿Qué siento?: Rabia

(R.Nicolau y M.Garcia)

ResultadosAmbas intervenciones mejoraron:

Los síntomas básicosProblemas escolares asociadosConductas antisociales.

En grupos TDAH+©.agresiva más eficaz cuandose incluye el manejo de la ira en reducircond.antisociales y mejor ajuste social

11

Nosologia

LOS INDIVIDUOS CON TDAH SABEN QUE DEBEN HACER PERO NO HACEN SIEMPRE LO QUE SABEN DEBIDO A SU INHABILIDAD EN PARAR Y PENSAR ANTES DE RESPONDER, INDEPENDIENTEMENTE DEL LUGAR Y

DE LA TAREA.

Sam Goldstein 1998

Autocontrol de la rabia en niñosPrimero: PARAR

STOP-PARARRelajaciónTécnica de la tortuga Auto-tiempo-fuera (Auto time-out)Actividad distractiva

Segundo: PENSARTécnicas cognitivas: relativización, pensamiento positivo…Técnicas autoinstruccionalesResolución de problemas

12

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

El aspecto más crucial del tratamiento consiste en establecer una alianza

terapéutica con los padres, el pacientey la escuela que permita realizar una intervención específica e implantarla de

forma consistente.

Duanv et al.1997. Academia Americana de psiquiatria de niños y adolescentes.

Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND:PROFESIONALES DE LA ENSEÑANZA

Los estudiantes con TDAH necesitan:

Mayor estructura y organización de las clasesMayor supervisiónMás fragmentación de las tareasMás consecuencias positivas para mantener su conductaRequieren de distintas acomodaciones escolares

(Parker, 1994, Barkley 1998)

13

Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND:PROFESIONALES DE LA ENSEÑANZA

Objetivos:Conocimiento-comprensión del trastorno.Introducción en el aula de manejo de contingencias.Introducción en el aula de estrategiaspsicopedagógicas para mejorar el rendimiento.

5 sesiones , 2 hs duración, mensuales, conducidaspor un psicólogo y un psiquiatra. (R.Nicolau y M.García, 1998)

Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-CONDUC. NIÑOS (8-12 años). 1

1. Tratamiento en grupo de NIÑOS cognitivo-conductual.

Objetivos generales:Entrenamiento en estrategias de comunicación-interacción: habilidades sociales.Entrenamiento en técnicas de autocontrol conductualy emocional.Técnicas para la mejora de la autoestima.Entrenamiento en resolución de problemas.

(R.Nicolau y M.García, 1998)

14

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: GRUPONIÑOS (8-12a).2.

Objetivos:Identificación y expresión de los sentimientos.Entrenamiento en el autocontrol de las emociones bàsicas:tristeza, ansiedad i RABIA.Mensajes “yo”.Introducción a técnicas cognitivas.Entrenamiento en el procedimientoautoinstruccional.La autoestima: reconocimiento de capacidades/dificultades.

(R.Nicolau y M. García, 1998)

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: GRUPONIÑOS (8-12a).3.

Objetivos:

Entrenamiento en habilidades socialesbásicas.Adecuación del locus of control.Control externo de la conducta durante las sesiones mediante el manejo de contingencias.

Niños de 8 a 12 años,con TDAH o con otros trastornos, en grupos de 2 a 6 niños,cerrados 1hora-1h y mediaquicenal, conducidas por 1 psicólogo.

(R.Nicolau y M. García, 1998)

15

TRATAMIENTO EN GRUPO JÓVENESADULTOS CON TDAH (16-18a).

Objetivos:

Toma de conciencia de presentar un trastorno.Incrementar el conocimiento sobre el trastorno y su tratamiento.Entrenamiento en resolución de problemas, procedimientoautoinstruccional.Entrenamiento en el autocontrol de las emociones básicas; la rábia.

(R.Nicolau y M. García, 1998)

TRATAMIENTO EN GRUPO JÓVENESADULTOS CON TDAH (16-18a).

Entrenamiento en la expresión de sentimientos: mensajes “yo”.Técnicas de comunicación. Estrategias para mejorar la convivencia.Introducción a técnicas cognitivas.

Sesiones mensuales, 2 hs de duración, grupocerrado, conducidas por dos profesionales; psicólogo y psiquiatra.

(R.Nicolau y M. García, 1998)

16

PLAN TERAPÉUTICO

1. Tratamiento psicológico en GRUPO:1. Padres:

1. Tº en grupo sobre el manejo del TDAH2. Tº en grupo de entrenamiento en técnicas

cognitivo-conductuales de manejo de la conducta

2. Niño-adolescente3. Profesionales de la enseñanza

2. Tratamiento psicopedagógico3. Tratamiento social4. Tratamiento farmacológico

(Modelo de M.García y R.Nicolau)

Intervenció psicològica en el TDAH Trastorn per dèficit d’atenció amb Hiperactivitat

Rosa Nicolau Palou Marta Garcia GiralPsicòloga Psiquiatra

Muchas gracias!!!!!

17

I Jornada a palma de MallorcaActualització en TDAH i T.Bipolar a la Infància i Adolescència.

Intervenció psicològica en el Trastorn Bipolar

Rosa Nicolau Palou Marta Garcia GiralPsicòloga Psiquiatra

Servei de Psiquiatria i Psicologia Infanto Juvenil. Hospital Clínic de Barcelona.

Equip TeDeA. Tractament Dèficit d’atenció. Centre Mèdic Teknon.

Membres del Comité Assessor Fundació Adana

Intervenció psicològica cognitiu-conductual

Dirigida:A la família:

ParesGermans

A l’escolaAl propi nen o adolescent

18

Intervenció psicològica cognitiu-conductual

Fristad et al. (1998): desenvolupen grups de psicoeducació multifamiliar:

Educaven a les famílies sobre les alteracions de l’estat d’ànim i donaven l’oportunitat de parlar-ne entre diferents famílies i discutir les dificultats de manejar la mania i la depressió.

Miklowitz i Goldstein (1997): desenvolupen un tractament focalitzat en la familía (TFF):

Per adults després adaptat per adolescents amb trastorn bipolar.

Intervenció psicològica cognitiu-conductual

Assatjos clínics controlats han demostrat que aquest TFF s’associa amb:

Menys proporció de recaigudes.Menys proporció d’hospitalitzacions.Millor adherència a la medicació.Reducció dels símptomes de l’estat d’ànim.

15 m finalitzat el tractament.

(Milkowitz et al, 2003; Rea et al, 2003)

19

Intervenció psicològica cognitiu-conductual (TCC)El model d’intervenció psicològica TCC-TFF

es basa:

Model de vulnerabilitat a l'estrès

Els factors estressors psicosocials interactuen amb la predisposició biològica genètica elicitant episodis de malaltia.

Intervenció psicològica cognitiu-conductual (TCC)Per tan:

Els esdeveniments vitalsL’expressió de les emocionsL’afrontament de situacions “problema”Els estils de comunicació-interacciónegativa entre la família

Són agents ambientals que influencien en el curs del trastorn

20

Intervenció psicològica cognitiu-conductual (TCC)

TCC-TFF:

1. Comprendre la disfunció cerebral i els circuits implicats en l’estat d’ànim.

2. Conèixer les característiques del trastorn.

3. Treballar sobre els possibles estressors tan en la família com en l’escola.

4. Entrenament en estratègies-habilitats psicològiques

Model de tractamentPavuluri et al. J.Am.Acad.Child Adolesc,Psychiatry, May 2004

21

Intervenció psicològica cognitiu-conductual (TCC): components.Rutina:

Simplificar-la i previsible; és essencial l’higiene en el dormir (evitar estar cansat ja que intensifica l’humor).Relaxació.

Regulació de l’afecte: Fomentar la MONITORITZACIÓ(espectre de 1-10). Registre durant 1 mes.Els pares poden ajudar externament:ex; si el nen reaccionar excessivament els pares han de mantenir una expressióneutre i un to de veu baix mentre expressen calmadament el que s’espera del nen.

Espectre d’estat d’ànimPavuluri et al. J.Am.Acad.Child Adolesc,Psychiatry, May 2004

22

Intervenció psicològica cognitiu-conductual (TCC)

“Jo puc”:Llistat de pensaments positius i d’estats positius.

Llistat de qualitats-conductes positives a reforçar: Encoratjar als pares a realitzar el llistat. Els pares han de donar informació positiva quan la conducta és adient.

Redacció positiva: Encoratjar al nen a escriure una redacció d’ell mateix durant els episodis depressius.

Intervenció psicològica cognitiu-conductual (TCC)

“No pensaments negatius”- “viure l’ara”-“avui és un altre dia”:Després d’un episodi negatiu han de tenir l’oportunitat d’expressar la tristesa i malestar (tan pares com nen).

Ús d’auto-afirmacions.

23

Intervenció psicològica cognitiu-conductual (TCC)

Tenir bons amics: establir i mantenir amics. Entrenament en habilitats. Els pares han de buscar oportunitats de practica

L’equilibri en l’estil de vida dels pares: Ajudar a trobar-lo;“com recargar la bateria”: tan amb la parella, treball, família.

Intervenció psicològica cognitiu-conductual (TCC)

La resolució de problemes: practicar durant les fases de calma, llistat de solucions, els pares han de detectar i animar a l’aplicació d’aquesta estratègia, valorar pros i contres de cada possibilitat. Parlar des de l’inici dels estats d’excés d’energia. Us de role playing.

Camins de suport: noms de persones que el poden ajudar a l’inici de les dificultats, com i on obtenir aquest suport. Enfatitzar punts de fortalesa no febles. Us de role playins.

24

Intervenció psicològica cognitiu-conductual (TCC)

Programa: 12 sessions;5 sessions conjuntes pares i nen2 pares sols4 nen sol1 pares i germans:

oportunitat d’expressarEnsenyar als germans a evitar confrontacions.Role playing: com respondre davant de les provocacions.

Més psicoeducació a l’escola

Intervenció psicològica en el Trastorn BipolarRosa Nicolau Palou Marta Garcia GiralPsicòloga Psiquiatra

MOLTES GRÀCIES !!!!