46. Jg., Heft 23, 1968 E. R~TZ et al. : l=~iiekbildung einer renalen Ostitis fibrosa unter Dauerdialyse 1249

Riickbildung einer renalen 0stitis fibrosa unter Dauerdialyse*

E. l~I~z, H. E. F ~ c z H. M. KvI~¢, E. J ~ s und P. S c l ~ c K Medizinische Universit/~tsklinik (Direktor: Prof. Dr. G. SC~rETrLE~)

und UniversitKts-Strahlenklinik (Czerny-Krankenhaus) (Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. J. :BEcKEI~)

Einleitun 9 Die ur~Lmische Os teopa th ie is t gekermzeichnet durch

eilm Osteomalacie ira Gefolge einer erworbel len Vit- a~rbl D-Res is tenz einersei ts und durch einen ,,sekull. d/ i ren" H y p e r p a r a t h y r e o i d i s m u s m i t Osti t is f ibrosa andererse i t s [23]. Die ur/~mischen Knochens tSrungen sind heute yon wai t mehr als akademischem Interesse, da sie eiues de r Haup~prob leme w~hrend einer Dauer- d i a lyse -Behand lung dars te l ten k6nnen [20]. I n der Folge wird fiber e inen Fa l l rena ler Ost i t is f ibrosa be- r ichter , b e i d e m es zur wei tgehenden Rf iekbi ldung der rSntgenologisehen Ver/~nderungen un te r Dauerd ia lyse kam. Es werdert die Ergebnisse rad iok ine t i scher Unter - suehungen des Calciumstoffweehsels dieses Pa t i en t en und einer Verg le ichsgmppe y o n Dauerd ia lyse -Pa t i en - t e a m i t tmd ohne Ost i t is f ibrosa mi tge te i l t .

Klinische Daten Herr O.G., 24 Jahre, 1955 und 1961 Tonsillitis; 1963 Auf-

~reten yon Mfidigkeit, nachlassendem LeistungsvermSgen, August 1963 schmerzhafte Schwellung im Bereich des rechten MittetfuBes, Oktober t964 ]3ehandlung wegen ,,I~eizgastritis", Dezember 1964 PodagTa. 1965 diffuse Schmerzen in beiden Kniegelenken mid i ~ l~ficken; starke gastroin~estinale Be- sehwerden; August 1965: 1~1~ 140/80 mm Hg, tIb 57 %, gest-N 90 mg-%, Albumen: Trfibung, Sediment: 2 Ery, 8 Leuko/Ge- sichtsfeld, im i.v. Pyelogramm bds. kleine Nieren; zunehmende belastungsabhgngige Schmerzen in beiden Kniegelenken, da- neben rezidivierende Schmerzen in den Zehengrundgelenken beider FfiBe, Fingergrundgelenken, Schulter- nnd Ellbogen- gelenken.

ROntgenologiseh land sich im Januar 1967 (Abb. l a, 2a) eine gra~ut~re Knochenatrophie im Bereieh des Sch~dels, eine periodontMe Compactaresorption, eine 0steolyse amAkromeon und deutlicher noch am lateralen Clavicelende mit Verbreite- rung der Akromeoclaviculargelenke, eine links ausgedetmte, rechts beginnende grobschollige Kalkablagerung im Bereich der Akromeoclaviculargelenke, subperiostale Resorptionen an der Radialseite der Mittelphalangen beider H~nde und um- schrieben auch an der Medialseite der Iinken und reehten Tibia unterhalb des Kopfes, Akroosteotysen an den Endphalangen s/~mtlicher Finger, eine generatisierte Arterienverkalkung; Gichtver/~nderungen am KSpfchen des linken Metarsale I, Schrumpfnierei/(Durchmesser beider Nieren 9,5/4,5 cm) ohne Parenchymverkalktmgen oder kalkdichte Konkremente.

Bei der augengrztlichen Kontrolle limbuspaxalMe Kalk- einlagerungen im Lidspaltenbereich. In der Beckenkammbiop- sie typisehe Ver~nderungen einer Fibroosteoklasie.

Am 28. 1.67 wurde wegen ztmehmender nr/imischer Be- sehwerden mit Hi£modialyse-Behandlung begolmen. Der Pa- tient erhielt Kartoffel/Ei-Di/~t mit 1 g Calcium als Glueonat sowie zus/~tzlich 12 g Aludrox/die.

Unter dieser Behandlung kam es zu ehmr bemerkenswerten Besserung der l~Sntgensymptomatologie (Kontrolle veto 1Vial 1967): Vollst~ndige Riickbfldung der grauul/~ren Knochen- atrophie des Sch~idels und der subperiostalen l~esorptions- zeiehen an den Fingern und weitgehend auch an den Tibiae, reehts votls~i~ndiges und links teilweises Versehwinden der Kalkablagerungen im Akromeoclaviculargelenk (bei der Kon- trolle im Oktober 1967 auch nahezu vollst~ndige Rfickbildung der Kalksalzdepots links). Dagegen zeigte sich nur eine geringe Abnahme der Gef/~i3verkalkmigen, am besten noch erkennbar an den tt/~nden und distal an den Unterarmen. (Eine am 15. 4. ~ransplantierte Leiehenniere muBte andern~ags entfernt war- den, da es - - wohl wegen der ausgedehnten )~ediaverkalkung.--

Die experimentellen Un~ersuchuugen erfolgten mit Un~er- stfitzmig der Deutschen Forschungsgemeinschaft.

Abb. 1 a u. b. Seh/~det sin. dextr. (frontale Hglfte): a 12. 1.67. grobporige Y~lochenatrophie. b 10. 5. 67. Normalisierung des

Kalksalzgehalts und der Knochenzeichnung

Abb. 2a u. b. Linke Schulter ap. a 19. 1.67. Leiehte Osteo- porose des Schulterskelets, Osteolyse der Clavicula und des Akromeon im Bereich des Akromeoelaviculargelenks, im ver- breiterten Gelenkspalt ausgedehnte grobschollige Kalkablage- rungen, b I0. 10. 67. Zunahme des Kalksalzgehalts der abge- bfldeten Skeletteite, sch/irfere Abgrenzung des lateralen Endes der Clavicel des Akromeon, Verschmgterung des Akromeo- ctavicuIarglelenkspalts vet allem durch Kalkappostion in der Clavicel, R.iickbitdung der intraartieulgren Kalkeinlagerungen

bis auf geringe Reste

870 Klin. Wschr., 46. Jahrg.

1250 E. glWZ et al. : Rfickbfldung einer renalen Ostitis fibrosa unter Dauerdialyse Klin. Wschr.

zur tCuptur der zur Anastomose verwandten Arteri~ hypo- gastrica gekommen war). Parallel zur Beflmdbesserung am Skeletsystem schwanden die belastungsabhi~ngigen Knochen- schmerzen. Zweimalige szintigraphische Untersuchung mit ~SSelen-Methionin zeigte kein nachweisbares Parathyreoidea- Adenom, eine ehirurgische Exploration warde abgelelmt.

Methodik

Zur Untersuchung gelangten 10 Patienten (s. Tabelle 1) im terminalen Niereliversagen, welche mit einer twin coil-Com- paktniere 2real w6chentlich 7 Std gegen ein Dialysebad mit

c) Szlntigrat)hie. Die szintigraphische Uiitersuchung er- folgte nach i.v. Injektion yon 1,5 mCi SrSTm mit der Szintilla- tionskamera nach A~¢]~I~.

A uswertung Die Berechnung der Daten erfolgte mit einer modifizierten

tUlal over difference-~ethode nach der Beschreibung yon K~Y~ [11]:.

Nach Aquflibrierung mit dell rasch austauschbaren Com- partmenteli f~llt der Logarithmus der Serumaktivit~t nach 36 Std linear mit der Zeit. Unter Annahme eines offenen

Tabe]le 1. Klinische Daten

Patient Datum Alter Ccr Ca (ml/min) (m~q)

Ultra- P Alk. Serum- Skelet- filtrables (mg-%) Phos- hydroxy- befund Ca phatase prolin ( % ) (mE) (y/ml)

Diagnose

O.G. 12.4. 24(~ 8 4,0 O.G. 31.7. 24c2 - - 4,5 1~. M. 31.7. 31~ 10 5,3 W. t~. 12.4. 31(3 3 3,7 O.E. 31.7. 35~ 1 3,5 J.M. 12. 4. 47c~ 11 4,0 A.F. 12.4. 51~ 5 3,4 E.S. 31.7. 46(3 9 3,9 E.S. 31.7. 27~ 1 3,6 I .R . 3I. 7. 372 8 4,0 E .F . 31.7. 42~ 5 4,0

- - 6,1 230 - - 60,0 5,0 130 6,48 62,3 7,8 152 2,77 - - 8,5 31 - -

60,0 8,4 35 0,23 61.0 3.3 24 0,54 62,0 6,2 14 - - 59,5 5,0 28 - - 60,9 5,3 34 0,32

2,7 - - - - 59,0 3,9 104 - -

Ostitis fibrosa diskrete fibrosa Ostitis fibros~ RSntgeno]. normal g6ntgeliol, normal l~5ntgenol, normal t~Sntgenol, normal l~6ntgenol, normal RSntgenol. normal RSntgenol. normal

s. Text s. Text Glomerulonephritis Glomerulonephritis Diab. Nephropathie Cystenniere G]omcrulonephritis Glomerulonephritis Glomerulonephritis Pyelonephritis

RSntgenol. normal Pyelonephritis

2,8 mVM Calcium h~modialysiert warden. Alle Patienten waren fiber die Art der Versuche aufgekl~rt worden und freiwillig zar Mitarbeit bereit. Sie erhielten ehle modifizierte Kartoffel/Ei- Di~t naeh KLV~E [13] mit 250 mg Calcium und 580 mg Phosphor mit einer tgglichen Zulage yon 1 g Calcium Ms Gluconat [12] und 12 g Aludrox. Jeweils 3 Wochen vor jedem Versueh erhielten die Patienten uliter stationiiren Bedingungen eine Di~t, dereli Calcium- und Phosphorgehalt yon airier DiS, t- assistelitin I vorausberechnet und in Abstgnden nachgemessen wurde. Die drei den Versuchen vorausgeheliden Dialyseli er- folgten in der t~SP-Niere gegen eine Calcium-Konzelitratioli, die cxakt der des ulSrafiltrableli Calciums entsprach. Das ultrafiltrable Calcium wurde nach der Methode yon V~t~- run, exile,s [24], Calcium IIach MOI~T¥1Cn [17], P nach FISKE- SU~AI~OW [6], die alk. Phosphatasc mit der Methode der Firma Boehringer und Serumhydroxyprolin (gelatinefreie Kost, kein Hiimaccel) IIach LAITIX~ [14] bestimmt. Die Bearteilung der Knochenhistologie erfolgte anhand yon Beckenkammbiopsie- priiparaten 2. Die Bestimmung der Serumparathormonspiegel erfolgte mit der radioimmunologischen Methode nach B~.I~SON ulid Y-~LOW [2] ~.

a) CalciumkinetiL Unmittelbar IIach einer H~modialyse warden 30 ~Ci Calcium-47 intraveli6s appliziert. Die applizierte Mange wurde einerseits durch Z~hlung eilier Gebrauchsver- dfinnung in einem Gammaspektrometer mit Bohrlochkristall ulid andererseits durch sofortige Z~hlung ira GanzkSrperz~hler [10] unter Beriicksichtigung des Geometriefaktors gemessen. Nach 36 Std erfolgte alle 12 Std eine Blutentnahme zar Mes- sung der Serumaktivit/~t, die GesamtkSrperaktivitgt wurde alle 2 Tage im Ganzk6rperz~hler gemessen.

b) Calciumresorption. Zur Bestimmung der Calciumo resorption erhielten die Patienten morgens nfichtern jeweils 30 ~Ci Calcium-47 in 2 ml I-Ice. Die GanzkSrperaktivit~t warde t~glieh gegeli einen radioaktiven Standard gemessen. Der Prozentsatz der absorbierteli Calciummenge warde erreehnet durch Rfickextrapolation der Ganzk6rperaktivit~tskurve auf den Zeitpunkt t o der Applikation. Zur Verwendung gelangten hierzu nur die Megwerte nach Entleerung der Calcium 47- haltigeI1 Faeces (Karminmarkierung).

Wir daliken Frgulein GEIS ffir ihre sachverst~ndige Mit- arbeit.

Wir danken Herrn Prof. W. DoE~I~ (Direktor des Patho- logischen Instituts der Universitgt Heidelberg) ffir die Uber- lasstmg der histologischen Befunde.

a Wie danken Dr. R o s ~ n ~ Y~Low (Asst. Chief. Radio- isotope Service V. A. Hospital. Bronx (USA) ffir die freund- liche Darchfiihrung der Serumparathormonbestimmungen.

2-Compar~melit-)/iodells ohne l~ezirkulation [8] wird ab dem Zeitpunkt t = 36 Std eine homogene Verteilung des appli- zierten ~TCa in einem frei austauschbaren Ca-pool angenommen, aus dam Calcium einerseits (Urin, Faeces, SchweiB) nach auBeli uud andererseits darch Einbau in ein nieht austausch- bares Compartment (Knochen) nach ilmen verlorcn geht. Die Verluste nach augen warden durch die Ganzk6rperaktivitEts- bestimmung ira GanzkSrperz~hler errechnet:

k G = 0,693/T1/2 Va = Xo'kG k a ~ Ganzk5rperverlustkonstalite Tlj2 = biolog. HWZ (Tg) des Gesamtk6rper-Ca Va = GesamtkSrperverlust (mq/kg/d) X0 = austauschbares Ca.

Die Verluste nach innen, die sog. ,,Knocheneinbaarate" [8] warde aus dem Abfall der spezifischen Serumaktiviti~t er- rechnet:

k~ = 0,693/t~/2

k a = Knocheneinbaurate tl/~ = biolog. HWZ (Tg) der spezifischen Serum-

aktivit~t. Zar Berechnung des austauschbaren Calciums warde die

Serumaktivit~Ltskurve riickextrapoliert auf den Zeitpunkt t=0. Die PoolgrSBe ergab sich aus:

X o = Mo/A o M o = injizierte Gesamtaktivit~Lt A 0 = spezifische Aktivit~t zum Zeitpunkt t = 0.

Die yon KAYE vorgeliommenen I~2orrektaren ffir inkom- plette Mischung warden nicht angebracht.

Resultate

Obwohl die uri~mischen Kon t ro l lpa t i en t en n icht streng im s teady state waren, f anden wir in Uberein- s t immung mi t den unkorr ig ier ten Wer t en yon KAYv, [11] im Mittel ein aus tauschbares Calcium yon 3,15 m ~ q / k g u n d eiae Knochene iabau ra t e yon 0,61 m~q/kg /d ie (Tabelle 2; Abb. 3). Die Wer te fiir die beiden P a t i e n t e n mi t renaler Ostitis fibrosa lagen wait oberhalb der der Kon t ro l l en (10 ,3m~q/kg ; 8,34 m~q/kg) , wobei jedoch sowohl das aust~uschbare Calcium als auch die Knocheneinbaura~e bei e .G . naeh tti~modialyse und Aludrox zurfickgingen. Die Diagnose des t typerpara thyreoid is raus ist durch Serumchemie,

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RSntgenbfld, K_aochenhistologie, Serumhydroxyprolin- trod Serum- Pa.tient Skelet parathormonbestimmungen gesi- chert. Die wiedergegebenen Gesamt- k6rperverlustraten wurden aus je- weils 4 GanzkSrpermessungen er- O.G. (12.4.) rechnet. Wohl flffolge der exzessiv O.G. (31.7.) raschen Erniedrigung der Serum- R. 3I. aktiviti~t war bei G.M. und O.G. ab W.R.

O.G. dem 2, Tag jedoch kein Gesamt- I.M. k6rperverlust mehr meBbar. A, F.

Auffgllig ver/indert war die im ~ttetwert GanzkSrperprofil gefundene Aktivi- tgtsverteihmg bei beiden Patient.on mit renaler Ostitis fibrosa (Abb. 4). Das Maximum der Aktivit/it lag bereits nach 24 Std konstant im KopL bereic:h. Den Quotienten der im Bereich 8--17 cm dividier~ dutch die im Bereich 34--43 cm unterhMb des Scheitels gemesscnen Impulszahlen nahmcn wit Ms repr&sentativ ftir das Verh~ltnis Schgdol- zu ThoraxaktivitLit, Die Wcrto bei O.G. und G.M. (1,06; 1,21 i waren signifikant hSher als bei den Kontrollen (Mittelwert 0,60). Bei den uri~mischen Kontrollen war das 4~Ca-Aktivitgtsprofil nicht identisch mit dem yon S~Br, kann also nioh~ durch homogene Verteilung dos 47Ca im Extracelhfl~rraum erklgrt werden, l ~ t svmSr lid] sich nachweisen, dab die Aktivitiit im Bereich dor Schgdelknochen sich anreiohert (Abb. 5).

Bei der ur/~mischen Kontrollgruppe lag der 3/Iittel- weft der Calciumabsorption - - in guter 1Jbereinstim- mung mit Angaben der Literatur [19] - - bei 35,5%. Der Wert fiir O.G. war deutlich erhSht (60%), der fiir R .~ . im Bereich der Kontrollgruppe (30%) (Tabelle 3; Abb. 6).

Die Serumhydroxyprolinspiegel, unmittelbar vor der It/~modialyse bestimmt, lagen bei den beiden Patienten mit 0stitis fibrosa deutlich h6hcr als bei den ur/~misehen Kontrollen (der/vfittelwel~ bei 24 h/imo- dialysierten Kontrollen ohne H/imacoel lag bei 0,65 5= 0,0035 y/ml). ])as ultrafittrable Calcium betrug un- abh/ingig vom Vorliegen eines Hyperparathyreoidis- mus konstant 60%.

Die Serumparathormonspiegel betrugen im August 1967 beim Patienten O.G. >1000 [zlAq Fi/ml [2], bei G.~. > 1000 ~1 Aq Fi/ml (Kontrolle : 700 ~zl Aq Fi/ml), wghrend der }Vert fiir einen ur/~misohen Kontroll- patienten (O.E.) boi 40 F1 Aq Fi/ml und fiir eine nor- male Kontrollperson (E.R.) bei 10 ~1 _~q Fi/ml lag.

Tabelle 2. Catciumkinetik

A u s - Knochen- Gesamt- Kopf- t ausch- einbaurate kSrper- Thorax- bares Ca (mAq/kg/d) verlust Quotient (m£q/kg) (m£q/kg/d)

OstR.is fibros~ 10,3 6,18 0,42 1,06 Ostitis fibrosa 5,23 4,03 0,43 1,1 Ostitis fibh'osa 8,34 6,92 0,358 1,21 RSntgenoI. o.B. 2,85 0,42 0,19 0,63 RSntgenop o.B. 3,75 0,68 0,118 0,64 tl/intgeno', o.B. 2,6 0,58 0,156 0,56 R6ntgeno]. o.B. 3,4 0,79 0,214 0,59

3,15 0,61 0,169 0,60

~dl. . . . . . . . . .

/'f Serum aktivitiJtskurve

!101. W.R

30h 60h Std 90h Abb. 3. 7erlauf der Serumaktivi~t naeh i.v. Injektion yon tTCa. Patient W.~. als ur~mische Kontrolle, Patient O.G. mi~

sekundgrem Hyperpara~hyreoidismus (s. Tabelle 1)

Diskussion

Die ur~tmische Osteopathie ist gekennzeichnet durch Verminderung der CMciumabsorption [16], Hypocalc/~mie mit verminderter Ansprechbarkeit des Knochens au~ Parathormon [5], klinischmanifeste Rachitis [7] oder Osteomalacie [22], osteoide S/iume in der Knochenhistologie, mangelndes Anspreehen auf ,,physiologische" Dosen yon Vitamin D sowie Heflung der Osteomalacie dutch exzessive Vitamin D-Dosen [21]. Alle diese Befunde sind Ausdruck einer erwor- benen Vitamin D-Resistenz. Ob der Vitamin D-Resi- stenz bei Ur~mie ein Faktor zugrunde lieg% der mit der Vitamin D-Wirkung am Effolgsorgan intefferiert [16] oder ob in der Ur/~mie der Vita~fin D-Umsatz ver- /indert ist, ist noch unklar.

Nach Vitamin Da-Therapie mit exzessiven Dosen soll sich die Plasma-Vitamin D-Aktivitgt bis auf das

Abb. 4. Regionale Verteilung der Ak~ivitgt nach 30 FCi *~Ca i.v. gemessen im GanzkSrperz~hler (links Schi~delregion). I Pa- tient W.R. (ur~mische Kontrolle), I I Patient O.G. (Ostitis

fibrosa), I I I Patient R.M. (Osti*is fibrosa)

40fache der Norm erh6hen, um mit einer Halbwerts- zeit bis zu 6 Monaten abzuklingen [23]. Mit tritium-

1252 E. t~TZ et al. : t~iickbildung einer renalen Ostitis fibrosa unter Dauerdialyse Klin. Wschr.

Abb. 5. Szintigraphisehe Darstellung der Sch~del- mad Thoraxregion 30 rain naeh 1,5 mCi svraSr i.v. (Angerkamera). Ii Patient R.M. (Ityperparathyre0idismus), re Patient O.E.

(urimische Kontrolle)

80 ̧

_ 6 [ E

£

Serumaktivit6tskurve notch 47CAorat

E.S.

..o E.E -o

O.G

R.M. O

50 100 150 200 250 300 350min

Abb. 6. Verlauf der SerumaktivitEtskurve naeh ¢7Ca oral. Patient O.G. und I~.M. mit sekund~rem

Hyperparathyreoidismus

Tabelle 3. Calciumabsorption

Patient Skelet Resorption

O.G. Ostitis fibrosa 60% R.M. Ostitis fibrosa 30%

O.E. t~Sntgenol, o. tL 39 % E.S. I~Sntgenol. o.B. 39 % E.S. l~Sntgenot, o. ]3. 33% E.F. l~Sntgenol, o.B. 31%

markiertem Vitamin D~ fand AwoLI in neueren Unter- suehtmgen einen erhShten fractional turn over und eine verminder%e enterale Resorption yon Vitamin D 3 bei ur£misehen Patienten [1].

Bei airier Vitamin D-Resistenz ist a priori ein sekund~rer H32oerparathyreoidismus zu erwar~en, die Skeletman2festationen des Hyperparathyreoidismus bei Niereninsuffizienz k6nnen jedoeh gravierender sein als bei allen anderen Formen des Vitamin D-Mangels [23]. Aueh bei Ur£mikern ohne kliniseh manifesto Ostitis fibrosa findet man SerumparathormonerhS- hungen bis auf das 20faehe der Norm [2]. Es kommt

jedoeh moist nicht zur Ausbildung einer Ostitis fibrosa, wohl wail i~olge der Vitamin D-l~esistenz eine ver- minderte Ansprechbarkeit des Knochens auf Parat- hormon vorliegt [19]. Welehe weiteren Faktoren in einer Minderzahl dennoeh eine Ostitis fibrosa auf- treten lassen, ist noch unbekarmt, insbesondere ist die m6gliehe Rolle eines Thyreocalcitonius bei der Ent- stehung der ur/~mischen Osteopathic noch unerforscht.

Die b e i d e m Patien%en e.G. gefundene l~fickbil- dung der Weichteilverkalkungen unter Dialyse und Aludrox als Phosphatf£nger wurde bisher mehrfaeh besehrieben [15] u n d i s t ohne weiteres erkl&r]ieh. Durch Phosphatverluste bei der Dialyse und ver- minderte enterMe Phosphatzufuhr kommt es zur Sen- kung des Serumphosphorspiege]s und dutch Unter- schreiten des LSslichkeitsproduktes zux Aufl6sung yon Caleiumphosphat. I:Iierdurch w/~re teilweise such die gemessehe Verminderung des austausehbaren Calciums erklgrt. Weniger einleuchtend und unter Dialysebe- handlung keineswegs die Regal [20] ist die l~tiekbil- dung der Ostitis fibrosa nnd die Verminderung der Knocheneinbaurate. Die Deutung des Belundes ist nicht einfach.

Kime es unter der Himodialyse zum Rfickgang der ur~mi- sohen Vitamin D-I{esistenz, so mtigte dies bei gleichbleibender Parathormonsekretion im Gegenteil zu einer Verst~rkung der Ostitis fibrosa fiihren, da die permissive Wirkung des Vitamin D ffir den Parathormoneffekt wiederhergestellt wird.

Die stgndige maximale Stimulation der Parathyreoideae in der Uremia ffihrt in gewissen Fallen zur sekundgren Auto- nomisierung der Parathyreoideae (sog. tertigrer ttyperpara- thyreoidismus [23]). Dies wird eindrueksvoll belegt dureh die klinisehe Erfahrung, dab es nach Homotransplantation einer Niere und damit Fortfall einer urimischen Vitamin D-Resi- stenz zu einem ktassisehen hypercMei~misehen Ityperpar~- thyreoidismus mit Ostitis fibrosa kommen karm [23, 18, 9]. Sollte es sieh in unserem Falle nm eine noah reaktiv vermehrbe Parathormonaussehiittung gehandelt ha,ben, welche unler Himodialyse zurfickging und in den F~llen mit Progi~dienz der Osti%is fibrosa unter H~mod~lyse bereits sine sektmdire Autonomisierung vorliegen? Der nach fast, vollst~ndiger tl,fickbildung der Ostitis fibrosa noah maximal erhShte Parat- hormonspiegel sehliegt diese MSgliehkeit jedoeh aus.

Eine Erh5hung der Aussehiittung won Calcitonin nach Hgmodialyse w~re als Erkl~rung der l~iiekbildung der Ostitis fibrosa bei hohen P~rathormonspiegeln denkbar; die Serum- calcitoninspiegel konnten yon uns jedoeh leider nicht gemessen werden.

Am wahrscheinliehsten ist die l~emineralisation des Skelets und die rSntgenologische R/ickbildung der Ostitis fibrosa aM eine Positivierung der CMciumbilanz zurfickzu- ffihren. Es erseheint zuniiehst paradox, dab bei ansgedehnten Weiehteilverkalkungen und erh6htem austauschbaren CMcium eine CMeiummangelsituation vorliegen sollte. Es w~re jedoeh durehaus denkbar, dal~ ein Taft des GesamtkSrpercMciums eXtraoss~r sequestiert war; des weiteren sagt ein bei erhShtem Knoehenumsatz erhSht~s austausehbares Calcium natiirlich nichts aus fiber den absoluten GanzkSrpercMeiumgehalt and die Caleiumbilanz. Es ist in diesem Zusammenhang yon Interesse, dab bei den Patienten im Gegensatz zu den urimi~ sehen Kontrotlen die enterale CMcium-Absorption deutlich er- h6ht war, was die t~emineralisation dutch enterale Calcium- absorption zwanglos erkl~iren kSnnte.

Die Tatsaehe, dab eine Ostitds fibrosa rackbildtmgs- f£hig sein k~nn, ist yon grSgtem praktisehen Interesse, naehdem Knoehenst6rungen eines der I{auptprobleme der DauerdiMyse darstellen kSnnen [20]. Ob dureh orale Caleinmgabe und Wahl einer hohen Calcium- konzentration im DiMysebad die Entwieklung airier Ostitis fibrosa verhindert werden ka~m, soil das Ziel weiterer Untersuehungen sein.

Falls sieh der bei der Ganzk6rperz~hlung gefundene Befund in einer grSgeren Serie best/~tigt, k6nnte der

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Verschiebung des Max imums des Ak t iv i t a t sp ro f i l s in die Sch~delregion bei 0 s t i t i s f i b r o s a - - besonders, weml diese rSntgel lologisch noeh n iah t e rkennba r i s t - - dia- gnost ische Bedeu tung zukommen. Die Unte r suahung liel~e sich mi t s'~Sr einfach und bfllig durchffihren. Es hande l t sich bei dem Ph&nomen wohl a m ehesten u m eine sofort ige diffuse Ein lagerung yon a~Ca in Ober- f l / ichengranzflachan [4], die bei raschem U m b a u in der SchadeIregion na t i i r l i ah in der Volumeneinhei t ver- meh~4 sein mfissen. In te ressan te rweise s ind ~uch die r6ntgenologischen Veranderungen bei Osti t is f ibrosa a m Sch/tdel besonders ausgeprag t e rkennbar .

Desgleichen k a n n auch dem S e r u m h y d r o x y d - prolinspiege] selbst un t e r Harnodia lyse bei Ur/ imikern, welm die Hydroxypro l i naus sahe idung im Ur in als Pa ra - me te r des KoI lagenumsa tzes n ieh t mehr ve rwer tb~r ist, noah diagnost ischer W e f t zukommen. Nach eigenen Un te r suchungeu ges t a t t e t der Se rumhydroxypro l in - spiegel mSglicherweise zu unterschciden, ob eiue Er - h6hung der a lkal ischen Se rumphospha t a se bei uri~mi- schen P a t i e n t e n ohne r6ntgenologische Skcle tvarande- rungen Ausdruek einer Osteomalacie oder e iner r5nt- genoIogisch noah n ich t mani fes ten Ost i t is f ibrosa ist .

Zusammen]assung. Bei einem uramischen P a t i e n t e n wurde die l~i ickbi ldung einer Ost i t is f ibrosa un te r chroniseher H a m o d i a l y s e beobach te t .

Aus tanschbares Calcium (10,3 m £ q / k g bzw. 8,34 m£cL/kg) u n d K n o a h e n e i n b a u r a t e (6,8 nC6q/kg/die bzw. 6,92 m £ q / k g / d i e ) waren bei d e m P a t i e n t e n (und einem K o n t r o l l p a t i e u t e n m i t renaler Osti t is f ib rosa ) deut l ich erhSht . Nach Dia lysebehand lmtg und Gabe yon A lud rox ver r inger te sich das aus t auschbare Cal- c ium u m 49,5% trod die E i n b a u r a t e u m 35%. I n einer Kon t ro l l g ruppe yon P a t i e n t e n mi t t e rmina le r Nieren- insuffizienz u n t e r Dauerd ia lyse wurde demgegcni iber ein aus tauschbares Calcium 3,15m~kq/kg a n d eine Knochena inban ra t e yon 0,61 m ~ q / k g gefunden.

Das Max imum der im Ganzk6rperproff l gefundenen Akt iv i t~ t sve r t e i lung yon *~C~ - - gemessen im Ganz- k6rperz/ ihler - - war bei den Pa t i en t en mi t renaler Osti t is f ibrosa kopfw~r ts verschoben; mi t s~mSr liel~ siah die Anre icherung der Aktl '~St~t in den Sch£del- knochen nachweisen.

Die Ca lc ium-Absorp t ion war bei dem Pa t i en t en (60 %) deut l ieh hSher als bei der ur / imischen Kon t ro lL g ruppe (35,5 % ).

Die Se rumpara thormonsp iege l nnd Se rumhydroxy- prol inspiegel waren bei renaler Ost i t is f ibros~ deut l ich crhSht , das u l t ra f f l t rab le Calcium unver~nder~.

Summary. Regress io~ of ostei t is f ibrosa has beeu observed in a uremic pa t i en t af ter hemodia lys is for six months .

The exchangeable calc ium was found to be 3.15 meq/kg and bone accre t ion r a t e 0.61 m e q / k g / d a y in a control group of uremic pa t i en t s wi thou t ostei t is f ibrosa under chronic h emodialysis . I n con t ras t bo th values were m a r k e d l y higher in the above pa t i e n t wi th ostei t is f ibrosa and a control p a t i e n t wi th ostei t is (exchangeable ca lc ium 10.3 meq/kg and 8.34 meq /kg ; accre t ion r a t e 6.18 and 6.92meq/kg/day). Afte r

hemodia lys i s for six mon ths the exchangeable calcium of the p a t i e n t decreased b y 49.5 % and his accre t ion r a t e b y 35 %. His in tes t ina l abso rp t ion was high (60 %) in con t ras t to uremic controls (35.5%).

W h e n measur ing the regional d i s t r i bu t ion of a~Ca in a body-coun te r the m ~ x i m u m of a c t i v i t y was fOultd in t he head-region in cases wi th ostei t is f ibrosa. This was shown to be due to r a p i d u p t a k e of ac t i v i t y b y the bones of t h e skull .

P a r a t h y r o i d hormone levels and serum h y d r o x y - prol in were m a r k e d l y increased, u l t ra f i l t r ab le calcium was unchanged.

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Dr. E. RITZ, Dr. H. E. F a ~ z , Dr. M. K v ~ , Dr. E. J ~ s , Dr. P. SC~L~NCK Mcd. Univ.-Klinik (Ludolf-Krehl-tGinik) 6800 Heidelberg, Bergheimer Str. 58

88 a Kiln. W s c h r . 46. J ah rg .