Réussir l’internat en pharmacie · 2020. 5. 20. · Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) ... Anémies par

Réussir l’internat

en pharmacie

Hématologie

HEMATOPHA.indb 1 3/30/2020 1:03:46 PM

Collection Prépa Pharma

Bianchi V., El Anbassi S., Médicaments, 2e éd.

Bianchi V., El Anbassi S., Duployez C., Bactériologie – Virologie, 2e éd.

Bourguignon A., Geay A., Godard V., Mathias M., Tuloup V., Cas cliniques en Infectiologie

Casenaz A., Bouabdallah L., Rochat J., Rambure M., Cas cliniques en Biochimie

Dulac M., Sanandedji E., Zimmer L., Biochimie

Dulac M., Sanandedji E., Zimmer L., Cardiologie – Neurologie, 2e éd.

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Grzych G., Duployez C., Exercices : Méthodologie, 2e éd.

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Landrieu V., Loison A., Monchy C., Cas cliniques en Pharmacologie Toxicologie

Landrieu V., Mercier A., Benkhelil R., Cas cliniques en Hématologie Immunologie

Menu E., Mehring M., Toxicologie, 2e éd.

Valeix N., Parasitologie – Mycologie, 2e éd.


Nicolas Duployez

Hématologie3e édition


© De Boeck Supérieur s.a., 2020Rue du Bosquet, 7B-1348 Louvain-la-Neuve

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Dépôt légal :Bibliothèque nationale, Paris : mai 2020Bibliothèque royale de Belgique : 2020/13647/028ISBN : 978-2-8073-2697-2

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V

SommairePARTIE I – Hématologie Cellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Chapitre 1 Anémies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Généralités sur les anémies (items 22 et 26) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Anémies par carence martiale (anémies ferriprives) (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Anémies inflammatoires (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Anémies par carence en vitamine B12 ou folates (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Anémies hémolytiques auto-immunes (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Sphérocytose héréditaire (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Hémoglobinurie paroxystique nocturne (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Enzymopathies érythrocytaires (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Thalassémies (item 26) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Drépanocytose (anémie falciforme) (item 26) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Chapitre 2 Leucémies aiguës et syndromes myélodysplasiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Leucémies aiguës (item 28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Syndromes myélodysplasiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Leucémie myélomonocytaire chronique (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Chapitre 3 Syndromes myéloprolifératifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Leucémie myéloïde chronique (item 24) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Polyglobulie de Vaquez (item 23) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Thrombocytémie essentielle (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Myélofibrose primitive (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Autres SMP et SMD/SMP rares (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Chapitre 4 Myélome et gammapathies monoclonales de signification indéterminée . . . . . 107Myélome (Maladie de Kahler) (item 27) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Gammapathies monoclonales de signification indéterminée (item 27) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Chapitre 5 Hyperlymphocytoses et hémopathies lymphoïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Généralités sur les hyperlymphocytoses (item 29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Syndromes mononucléosiques (item 29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Leucémie lymphoïde chronique (item 29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Maladie de Waldenström (item 29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Lymphomes non hodgkiniens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Partie 1 : généralités (item 29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Partie 2 : sous-types histologiques (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Leucémie à tricholeucocytes (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Chapitre 6 Situations diverses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Aplasies médullaires (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Cytopénies médicamenteuses (item 30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Syndrome d’activation macrophagique (SAM) (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

PARTIE II – Hémostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Chapitre 1 Thrombopénies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Généralités sur les thrombopénies (item 31) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Microangiopathies thrombotiques (MAT) (items 22 et 31) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Purpura thrombopénique immunologique (PTI) (item 31) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Chapitre 2 Pathologies de l’hémostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Diagnostic d’un allongement du TQ et/ou du TCA (item 36) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Hémophilies (item 25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212


VI

SommaireMaladie de Willebrand (item 25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (items 31 et 36) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Chapitre 3 Surveillance biologique des traitements anticoagulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Surveillance des traitements par antivitamines K (AVK) (item 37) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Surveillance des traitements par AOD (item 37) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Surveillance des traitements par héparines et dérivés (item 37) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Thrombopénies induites par l’héparine (TIH) (items 31 et 37) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Chapitre 4 Maladie thromboembolique veineuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Exploration biologique de la MTEV (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251


VII

AbréviationsAc : anticorps

ADCC : cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps

ADN : acide désoxyribonucléique

Ag : antigène

AHAI : anémie hémolytique auto-immune

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens

AM : aplasie médullaire

AMM : autorisation de mise sur le marché

AOD : anticoagulant oral direct

AR : anémie réfractaire

AREB : AR avec excès de blastes

ARN : acide ribonucléique

ARSI : AR avec sidéroblastes en couronne

AT : antithrombine

ATRA : acide tout-trans-rétinoïque

AVC : accident vasculaire cérébral

AVK : antivitamine K

BOM : biopsie ostéo-médullaire

BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive

CCMH : concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine

CDC : cytotoxicité cellulaire dépendante du complément

Chr : chromosome

CIVD : coagulation intravasculaire disséminée

CMF : cytométrie en flux

CMV : cytomégalovirus

CN : caryotype normal

CRDM : cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée

CRDU : cytopénie réfractaire avec dysplasie unilignée

CRP : protéine C-réactive

CSH : cellules souches hématopoïétiques

CSP : cellules souches périphériques

CST : coefficient de saturation de la transferrine

DO : densité optique

EDTA : éthylène diamine tétra-acétique

EGIL : european group for the characterization of leukemia

ELISA : enzyme-linked immunosorbent assay

EMA : éosine-5’-maléimide

EPO : érythropoïétine

FAB : franco-américano-britanique

FI : facteur intrinsèque de Castle

FISH : fluorescent in situ hybridization

FT : facteur tissulaire

FvW : facteur von Willebrand

G-CSF : granulocyte-colony stimulating factor

G6PD : glucose-6-phosphate déshydrogénase

gp : glycoprotéine

GR : globule rouge

GvH : graft versus host

GvL : graft versus leukemia

Hb : hémoglobine

HBPM : héparine de bas poids moléculaire

HCL : leucémie à tricholeucocytes

HELLP : hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome

HLA : human leukocyte antigen

HNF : héparine non fractionnée

HPM : haut poids moléculaire

HPN : hémoglobinurie paroxystique nocturne

Ht : hématocrite

HTA : hypertension artérielle

IDM : infarctus du myocarde

IFN : interféron

Ig : immunoglobuline

IM : intra-musculaire

INR : international normalized ratio

IR : insuffisance rénale

IRM : imagerie par résonance magnétique

ITK : inhibiteur de tyrosine kinase

IV : intra-veineuse

LA : leucémie aiguë

LAL : leucémie aiguë lymphoblastique

LAM : leucémie aiguë myéloïde

LAP : leucémie aiguë promyélocytaire (syn : LAM3)

LCM : lymphome à cellules du manteau

LDGCB : lymphome diffus à grandes cellules B

LDH : lactate déshydrogénase

LF : lymphome folliculaire

LGL : grands lymphocytes à grains

LLC : leucémie lymphoïde chronique

LLP : lymphome lymphoplasmocytaire

LMC : leucémie myéloïde chronique

LMMC : leucémie myélomonocytaire chronique


VIII

AbréviationsLNH : lymphome non hodgkinien

LPL-B/T : leucémie prolymphocytaire de type B/T

LZM : lymphome de la zone marginale

MALT : tissu lymphoïde associé aux muqueuses

MAT : microangiopathie thrombotique

MF : myélofibrose

MFP : myélofibrose primitive

MGG : May-Grünwald-Giemsa

MGUS : gammapathie monoclonale de signification indéterminée

MLPA : multiplex ligation-dependent probe amplification

MM : myélome multiple

MNI : mononucléose infectieuse

MO : moelle osseuse

MPO : myélopéroxydase

MTEV : maladie thromboembolique veineuse

MvW : maladie de Willebrand

MW : maladie ou macroglobulinémie de Waldenström

N/C : rapport nucléo-cytoplasmique

NACO : nouvel anticoagulant oral (syn : AOD)

NFS : numération-formule sanguine

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PC, PS : protéine C, protéine S

PCR : polymerase chain reaction

PF4 : facteur 4 plaquettaire

PG : polyglobulie

Ph : chromosome Philadelphie

PK : pyruvate kinase

PL : phospholipides

PM : poids moléculaire

PNN : polynucléaire neutrophile

PO : per os

PTAI : purpura thrombopénique auto-immun (syn : PTI)

PTI : purpura thrombopénique immunologique

PTT : purpura thrombotique thrombocytopénique

PV : polyglobulie de Vaquez

qPCR : real-time quantitative PCR

RAI : recherche d’agglutinines irrégulières

RC : rémission complète

RT-PCR : reverse transcriptase PCR

RT-qPCR : reverse transcriptase qPCR

SAL : sérum anti-lymphocytaire

SAPL : syndrome des antiphospholipides

SC : sous-cutanée

SH : sphérocytose héréditaire

SHU : syndrome hémolytique et urémique

SLL : lymphome lymphocytique

SLP : syndrome lymphoprolifératif

SLPC : syndrome lymphoprolifératif chronique

SMD : syndrome myélodysplasique

SMN : syndrome mononucléosique

SMP : syndrome myéloprolifératif

SNC : système nerveux central

SS : syndrome de Sézary

STEC : E. coli producteur de toxines shiga-like

TCA : temps de céphaline + activateur

TCMH : teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine

TDA : test direct à l’antiglobuline (syn : test de Coombs direct)

TE : thrombocytémie essentielle

TIH : thrombopénie induite par l’héparine

TP : taux de prothrombine

TPO : thrombopoïétine

TQ : temps de Quick

TS : temps de saignement

TT : temps de thrombine

TVP : thrombose veineuse profonde

UI : unités internationales

VG : volume globulaire

VGM : volume globulaire moyen

VP : volume plasmatique

VPM : volume plaquettaire moyen

VS : vitesse de sédimentation


IX

Items de l’internat en pharmacie abordés dans cet ouvrageItem 22 : Anémies carentielles. Anémies hémolytiques.

Item 23 : Polyglobulies.

Item 24 : Leucémie myéloïde chronique.

Item 25 : Hémophilies. Maladie de Willebrand.

Item 26 : Hémoglobinopathies : drépanocytose, thalassémies.

Item 27 : Myélome et dysglobulinémies monoclonales de signification indéterminée.

Item 28 : Leucémies aiguës et syndromes myélodysplasiques (hors classifications).

Item 29 : Hyperlymphocytoses : syndromes mononucléosiques, leucémie lymphoïde chronique, lymphomes (hors classifications).

Item 30 : Cytopénies médicamenteuses.

Item 31 : Thrombopénies.

Item 36 : Diagnostic d’un allongement du temps de Quick et/ou du temps de céphaline avec activateur.

Item 37 : Surveillance biologique d’un traitement par les héparines et les antivitamines K.


X

Remerciements

Je remercie l’ensemble du personnel des laboratoires d’Hématologie et de Cytogénétique du CHRU de Lille pour leurs enseignements et leur aide dans la réalisation de cet ouvrage.

Je remercie particulièrement Monsieur le Professeur Claude Preudhomme (Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, Chef de service du laboratoire d’Hématologie cellulaire, CHRU de Lille) pour ses précieux conseils et son encadrement tout au long de mon internat en Biologie Médicale.


XI

Valeurs normalesBILAN d’ANEMIE

• Bilan martial

Se ou Pl Fer 10 - 30 μmol/L 0,55 - 1,65 mg/L

Se ou Pl Saturation de la transferrine 0,20 - 0,40 20 - 40 %

Se Transferrine 2 - 4 g/L

(H) Se Ferritine 20 - 250 μg/L

(F) Se Ferritine 15 - 150 μg/L

• Bilan d’hémolyse

Se Lactate déshydrogénase (LDH) < 248 UI/L

Se Haptoglobine 1 - 3 g/L

Se ou Pl Bilirubine totale < 17 μmol/L < 10 mg/L

Se ou Pl Bilirubine conjuguée 0 μmol/L 0 mg/L

Se ou Pl Bilirubine non conjuguée < 17 μmol/L < 10 mg/L

• Bilan protéique

Se Protéines 65 - 80 g/L

Se Albumine 38 - 48 g/L

Se Haptoglobine 1 - 3 g/L

Se Orosomucoïde (a1 glycoprotéine acide) 0,4 - 1,3 g/L

Se Protéine C Réactive (CRP) < 5 mg/L

• Electrophorèse des protéines

Se a1 globulines 1 - 3 g/L

Se a2 globulines 4 - 9 g/L

Se b-globulines 5 - 10 g/L

Se g-globulines 7 - 15 g/L

• Electrophorèse de l’hémoglobine

Sg Hémoglobine A2 / Hémoglobine totale < 3,5 %

Sg Hémoglobine A / Hémoglobine totale > 95,6 %

Sg Hémoglobine F / Hémoglobine totale < 1 %


XII

Valeurs normales• Divers

(H) Se ou Pl Créatinine 60 - 115 μmol/L 60 - 115 μmol/L

(F) Se ou Pl Créatinine 45 - 105 μmol/L 45 - 105 μmol/L

Se ou Pl Calcium 2,20 - 2,60 mmol/L 88 - 104 mg/L

Se ou Pl Tétra-iodothyronine libre (T4L) 10 – 23 pmol/L 8 – 18 ng/L

Se ou Pl Hormone thyréotrope (TSH) 1,8 – 36 pmol/L 0,3 – 6 mU/L

Er Folates 160 – 640 g/L

Se Folates 5 - 20 g/L

Se Vitamine B12 200 - 500 ng/L

Se 2-microglobuline 2,7 mg/L

HEMOSTASE

Sg Temps de saignement ͳ technique d’Ivy trois points ͳ technique d’Ivy incision

2 – 4 min4 – 8 min

Sg Temps d’occlusion (PFA-100 ) 80 – 160 sec

Pl Temps de céphaline avec activateur (rapport malade/témoin) 0,80 – 1,20

Pl Activité du complexe prothrombinique (taux de prothrombine) 70 – 130 %

Pl Fibrinogène 2 – 4 g/L

Pl D-dimères 500 g/L

Pl Activité anti-Xa 0.5 - 1 U/mL

HEMATOLOGIE CELLULAIRE

(H) Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1h) 2 - 5 mm

(F) Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1h) 3 - 7 mm

(H) Volume globulaire par kg de masse corporelle 30 mL

(F) Volume globulaire par kg de masse corporelle 26 mL


XIII

Valeurs normalesHEMOGRAMME

• Numération globulaire (Adulte)

(H) Sg Erythrocytes 4,5 - 5,7 T/L

(F) Sg Erythrocytes 4,2 - 5,2 T/L

(H) Sg Hématocrite 42 - 54 %

(F) Sg Hématocrite 37 - 47 %

(H) Sg Hémoglobine 130 - 170 g/L

(F) Sg Hémoglobine 120 - 160 g/L

Sg CCMH (= Hb/Ht) 32 - 35 %

Sg TCMH (= Hb/GR) 27 - 32 pg

Sg VGM (= Ht/GR) 80 - 100 fL

Sg Réticulocytes 20 - 80 G/L

Sg Leucocytes 4,0 - 10,0 G/L

Sg Plaquettes 150 - 450 G/L

Sg VPM 7 - 10 fL

• Formule leucocytaire et populations lymphocytaires (Adulte)

Polynucléaires neutrophiles 2 - 7,5 G/L

Polynucléaires éosinophiles 0,04 - 0,5 G/L

Polynucléaires basophiles < 0,10 G/L

Lymphocytes 1 - 4 G/L

Monocytes 0,2 - 1 G/L

Lymphocytes T CD4 0,5 - 1,6 G /L

Lymphocytes T CD8 0,4 - 0,8 G/L

MYELOGRAMME

Richesse en mégacaryocytes 15 - 60/frottis

Lignée granuleuse neutrophile 55 - 70 %

Myéloblastes 0,5 - 2 %

Promyélocytes 1 - 5 %

Myélocytes neutrophiles 5 - 15 %

Métamyélocytes neutrophiles 15 - 20 %


XIV

Valeurs normales

Polynucléaires neutrophiles 25 - 35 %

Lignée granuleuse éosinophile 1 - 4 %

Lignée granuleuse basophile 0,5 - 1 %

Lignée érythroblastique 15 - 25 %

Proérythroblastes 0,5 - 2 %

Erythroblastes basophiles 2 - 5 %

Erythroblastes polychromatophiles 6 - 12 %

Erythroblastes acidophiles 6 - 10 %

Lymphocytes 5 - 15 %

Plasmocytes 0,5 - 2 %

Monocytes 0,5 - 2 %

Blastes 0,5 - 2 %


PARTIE I Hématologie

Cellulaire



Chapitre 1 Anémies



5généralités sur les anémies

I. Généralités

• Anémie : diminution du taux d’hémoglobine circulante (pour un volume plasmatique normal) en dessous des valeurs physiologiques définies pour l’ ge et le sexe (cf. tab leau) 1

Taux d’hémoglobine pour le diagnostic d’anémie

Homme ( 15 ans) Hémoglobine < 130 g/l

Femme ( 15 ans) Hémoglobine < 120 g/l

Femme enceinte1 Hémoglobine < 110 g/l

A la naissance Hémoglobine < 135 g/l

De la naissance 6 ans Hémoglobine < 110 g/l

De 6 ans 14 ans Hémoglobine < 120 g/l

• A ention au fausses anémies par hémodilution – Diminution relative du taux d’hémoglobine par augmentation du volume plasmatique, – Circonstances : grossesse partir du 2nd trimestre, hyperprotidémie (gammapathies monoclonales IgM),

splénomégalie (hypersplénisme), insu sance cardiaque, – Association possible une anémie vraie (diminution de la masse globulaire)

• Conséquence physiopathologique de l anémie hypoxie tissulaire (diminution de la capacité du sang transporter l’oxy-gène jusqu’aux tissus)

• Mécanismes physiologiques compensateurs – Vasoconstriction, augmentation du débit cardiaque, diminution de l’a nité de l’hémoglobine pour l’O2 (hyperproduction

érythrocytaire de 2,3-DPG), – Expliquent la bonne tolérance clinique des anémies d’installation chronique (notamment carentielles) chez des sujets

qui réduisent souvent spontanément leurs activités physiques

• nqu te étiologique indispensable interrogatoire, clinique, bilan biologique orienté

II. Mécanismes physiopathologiques

1) Origine périphérique

• ertes e cessives hémorragies

• émolyses de cause corpusculaire généralement congénitales – Anomalies membranaires : sphérocytose héréditaire, elliptocytose héréditaire, – Hémoglobinopathies : thalassémies, drépanocytose, – Déficits enzymatiques : glucose-6-phosphate déshydrogénase, pyruvate kinase, – Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HP , seule étiologie corpusculaire acquise)

• émolyses de cause e tracorpusculaire anémies acquises – Immunologiques : anémie hémolytique auto-immune, immuno-allergie médicamenteuse, accident transfusionnel,

allo-immunisation f to-maternelle, – Infectieuses : bactérie (septicémie C lostrid ium p erfring ens), parasite (paludisme), – Toxiques : agents méthémoglobinisants, saturnisme, venins de serpent, – Mécaniques : microangiopathies thrombotiques, prothèse valvulaire

1 Variations considérables des taux d’hémoglobine au cours de la grossesse pour s’ajuster l’augmentation du volume de sang maternel et aux besoins du f tus en fer Les taux baissent au cours du 1er trimestre et passent par un minimum au 2ème trimestre avant de remonter au 3ème trimestre On admet qu’au 2ème trimestre de grossesse, les taux d’hémoglobine diminuent d’environ 5 g/l


6 Généralités sur les anémies

2) Origine centrale : défaut de production des globules rouges

• nsu sance quantitative de l érythropo se – Erythroblastopénie isolée : constitutionnelle (anémie de Blackfan-Diamond) ou acquise (infection Parvovirus B19,

thymome), – Envahissement médullaire : leucémies, lymphomes, myélofibrose, métastases, – Aplasie médullaire : constitutionnelle (maladie de Fanconi) ou acquise (toxique, virus, clone HP )

• nsu sance qualitative de l érythropo se – Troubles de la synthèse de l’AD : carence en vitamine B12, carence en folates, – Troubles de la synthèse de l’hème : carence martiale, troubles de l’utilisation du fer (inflammation chronique, anémies

sidéroblastiques), – Troubles de la régulation de l’érythropoïèse : insu sance rénale, insu sance hypophysaire, insu sance surrénale,

insu sance thyroïdienne, – Anomalies des cellules souches : dysérythropoïèses congénitales, syndromes myélodysplasiques

III. Examen clinique

• Anamn se ge, origine ethnique, contexte particulier (grossesse), antécédents médicaux personnels, antécédents fami-liaux d’anémie (hémoglobinopathies, hémolyses corpusculaires), prises médicamenteuses, habitudes alimentaires, etc

• Symptomatologie variable selon l’intensité de l’anémie, sa rapidité d’installation (aiguë/chronique) et les risques liés au patient (en particulier cardiovasculaires)

• Manifestations cliniques p leur cutanéo-muqueuse et manifestations fonctionnelles anoxiques (asthénie, dyspnée d’e ort puis de repos, tachycardie, sou e systolique, céphalées, vertiges, acouphènes, etc )

• echerche des signes de gravité signes de choc (hypotension, tachycardie, marbrures, confusion, soif intense) en cas d’installation rapide, décompensation cardiaque ou respiratoire, troubles neurologiques, etc

• echerche des signes d a einte d une autre lignée hématologique (purpura, syndrome infectieux) ou d’un syndrome tumoral

• echerche des signes d orientation étiologique signes d’hémolyse, saignements extériorisés (digestifs, gynécologiques), signes de carence vitaminique (glossite atrophique, paresthésies) ou martiale (troubles des phanères), etc

IV. Bilan biologique orienté

1) Examens de première intention

• émogramme et calcul des constantes érythrocytaires (cf. encadré) : caractériser l’anémie et rechercher une atteinte des autres lignées ou la présence de cellules anormales (blastes, cellules lymphomateuses)

Constantes érythrocytaires

– VGM = hématocrite/numération des GR (normes : 80 – 100 fl), – TCMH = hémoglobine/numération des GR (normes : 27 – 32 pg), – CCMH = hémoglobine/hématocrite (normes : 32 – 35 %)

• Signes cytologiques d orientation morphologie érythrocytaire (drépanocytes, schizocytes, sphérocytes, annulocytes etc ), signes de dysgranulopoïèse associée (myélodysplasie, carence en B12/folates)

• Numération des réticulocytes distinguer les anémies régénératives (réticulocytes > 100 G/l) des anémies arégénéra-tives (réticulocytes < 100 G/l)

2) Anémies hypochromes et microcytaires

• Bilan martial et in ammatoire évoquer une anémie par carence martiale (ferritine basse, fer sérique bas, CST bas) ou une anémie inflammatoire (ferritine normale ou élevée, fer sérique bas, CST normal ou bas, CRP augmentée)


7Généralités sur les anémies

• lectrophor se de l hémoglobine rechercher une hémoglobinopathie (en particulier les thalassémies)

• emarque plusieurs causes peuvent tre associées (carence martiale chez un thalassémique : évoquer en cas de per-sistance de la microcytose malgré la correction de la carence en fer)

• ceptionnellement anémie par troubles de la synthèse de l’hème (anémies sidéroblastiques héréditaires : myélo-gramme et coloration de Perls, recherche de mutation du gène A LA 2 ) ou troubles du métabolisme du fer (ex : atransfer-rinémie congénitale intoxication par l’aluminium)

3) Anémies normocytaires ou macrocytaires régénératives

• yperréticulocytose – Apparition en quelques jours après déglobulisation aiguë (délai de production), – Parfois responsable d’une macrocytose modérée (VGM élevé des réticulocytes), – Doit faire rechercher une origine périphérique de l’anémie

• Conte te clinique évocateur anémie hémorragique brutale1

• Bilan d hémolyse anémies hémolytiques (hyperbilirubinémie non conjuguée, diminution de l’haptoglobine hémoglo -binémie et hémoglobinurie en cas d’hémolyse intravasculaire)

• est de Coombs direct recherche d’un caractère auto-immun de l’hémolyse

• Selon le conte te tests spécifiques (test EMA et sphérocytose héréditaire, électrophorèse de l’hémoglobine et drépa-nocytose, recherche de paludisme, cytométrie en flux la recherche d’un clone HP , etc )

4) Anémies normocytaires ou macrocytaires arégénératives

• echercher une origine centrale (après avoir éliminé une hémodilution)

• Devant une mégaloblastose élevée ( M ) réaliser des dosages vitaminiques et évoquer avant tout une anémie par carence en vitamine B12 ou en folates

• Myélogramme discuter apr s élimination des étiologies suivantes inflammation, toxicité médicamenteuse, insu -sance rénale, insu sance thyroïdienne (VGM jusque 105 fl), insu sance surrénale, hypopituitarisme, intoxication éthy-lique chronique (VGM jusque 120 fl), insu sance hépatique/cirrhose, malnutrition importante

• rientation sur le myélogramme – Erythroblastopénie isolée, – Moelle pauvre (généralement tableau de pancytopénie) : aplasie médullaire, myélofibrose (indications de la biopsie

ostéo-médullaire), – Moelle riche : dysérythropoïèse ou dysmyélopoïèse, envahissement médullaire

V. Morphologie érythrocytaire

• Morphologie érythrocytaire normale diamètre de 7-8 m, coloration rose (au MGG), forme discoïde biconcave (centre clair, périphérie plus sombre), absence d’inclusion

1 Un saignement chronique distillant sera quant lui plut t suspecté devant une anémie microcytaire par carence martiale (pertes excessives et incontr lées en fer)


8 Généralités sur les anémies

• Anomalies de taille

Anomalie Description Situations fréquentes

AnisocytoseHétérogénéité de taille des hématies Evaluée sur les automates par la mesure de l’indice de distribution des hématies1

éticulocytoses importantes (polychromatophilie associée), transfusions (double population)

Microcytose Hématies de taille diminuée avec VGM abaissé Carence martiale, anémie sidéroblastique congénitale, thalassémies, hémoglobinose C ou E

Macrocytose Hématies de taille augmentée avec VGM augmenté

Carence vitaminique en B folates, syndromes myélodysplasiques, hypothyroïdie, alcoolisme chronique, médicaments antifoliques

• Anomalies de teinte


HypochromieHématies plus p les que la normale en rapport avec une diminution de la concentration en hémoglobine

Carence martiale, anémie sidéroblastique congénitale, thalassémies

AnnulocytesHypochromie avec dépression centrale importante et seulement un fin liseré périphérique plus sombre

Carence martiale

Cellules hyperdenses

Hématies déshydratées, concentration élevée en hémoglobine Sphérocytose héréditaire

Polychromatophilie (polychromasie)

Présence d’hématies de teinte gris-bleu (de taille généralement augmentée)

éticulocytoses importantes (anisocytose associée)

Anisochromie Mélanges d’hématies normochromes et hypochromes

Carence martiale en cours d’installation, transfusions (double population)

• Anomalies de formes


Poïkylocytose Présence d’hématies de formes variées Causes variées (constitutionnelles ou acquises)

Hématies cibles(codocytes)

Hématies avec un centre coloré entouré d’une zone claire bordée elle-m me par une zone colorée (en cible)

Carence martiale thalassémies, hémoglobinose C ou E, pathologies hépatiques obstructives

Dacryocytes Hématies avec une extrémité e lée (en larme ou en poire)

Myélofibrose primitive ou secondaire, métastases médullaires, thalassémies, anémie hémolytique corps de Heinz

Drépanocytes Hématies déformées, allongées, souvent recourbées en faucille Syndromes drépanocytaires (SS, S/C, S/ )

Hématies fant mes

Hématies totalement vidées de leur contenu en hémoglobine ( ghost ) ou partiellement avec une bordure irrégulière de la partie vidée ( hémighost )

Déficit en 6 D, toxiques méthémoglobinisants

1 RDW : Red Cell Distribution Width.


9Généralités sur les anémies

Sphérocytes Hématies de diamètre réduit sans zone claire centrale, uniformément colorées

Sphérocytose héréditaire, pyropoïkylocytose, A A incompatibilité AB , Rh nul, hémolyses mécaniques, toxiques, infectieuses1

Elliptocytes, ovalocytes

Hématies elliptiques Degré d’ellipticité variable, allant des cellules ovalaires aux cellules en b tonnets

lliptocytose héréditaire ovalocytose mélanésienne (ovalocytes rayés ), pyropoïkylocytose, thalassémies (% faible), dysérythropoïèse congénitale

Stomatocytes Hématies avec dépression centrale rectiligne donnant un aspect en bouche

Stomatocytose héréditaire, maladie de Tangier, Rh nul, alcoolisme aigu, pathologie hépatique, chlorpromazine

Schizocytes Hématies fragmentées pouvant tre de diverses formes : triangle, croissant, casque

Microangiopathies thrombotiques proth se valvulaire, métastases médullaires, pyropoïkylocytose héréditaire, anticancéreux, allogre e de MO

Echinocytes Hématies de surface uniformément crénelée (projections fines et régulières)

Artéfact (le plus souvent), gastro-entérite, br lure, azotémie, déficit en pyruvate kinase

AcanthocytesHématies présentant 5 10 spicules (extrémité renflée) irrégulièrement disposés la périphérie de l’hématie

nsu sance hépatocellulaire sév re, anorexie, ab talipoprotéinémie, neuroacanthocytose, anomalies de groupes sanguins

• nclusions intra érythrocytaires


Corps de Ho ell-olly

Corps sphérique (0 5-1 m), souvent unique, coloré en violet au MGG = reste de chromatine du noyau2

ost splénectomie asplénie fonctionnelle (drépanocytose)

Corps de Pappenheimer

Petits granules (0 2-0 5 m) contenant du fer, uniques ou en amas, colorés en bleu au MGG et en bleu-vert la coloration de Perls

Anémies sidéroblastiques congénitales ou acquises (A S ), thalassémies après splénectomie, asplénie fonctionnelle (drépanocytose)

Ponctuations basophiles

Petites ponctuations réparties dans tout le cytoplasme, colorées en bleu au MGG (négatives

la coloration de Perls) = agrégats de ribosomes et d’AR

Déficit en nucléotidase constitutionnel ou acquis (intoxication au plomb), thalassémies, anémies chroniques régénératives

Corps de Heinz

on vus au MGG, mis en évidence par les colorations supravitales (bleu de crésyl) Résultent de l’oxydation de l’hémoglobine en méthémoglobine Suspectés au MGG devant des hématies mordues ( b ite cells)

Déficit en 6 D thalassémies hémoglobines instables, déficit en enzyme du métabolisme du glutathion, toxiques méthémoglobinisants

1 La resphérisation d’hématies de taille réduite (telles que des hématies fragmentées : cf. shizocytes) entra ne la formation de microsphérocytes de taille inférieure celle des sphérocytes

2 Les corps de Ho ell- olly sont normalement éliminés par la rate


10 anémies par carence martiale (anémies ferriprives)I. Généralités

1) Carence martiale

• Déficit nutritionnel le plus répandu au monde ( 1 milliard d’individus)

• Facteurs de risque – Age : risque pour les enfants prématurés, en périodes de croissance, etc , – Sexe : prédominance féminine, – Etat physiologique : grossesse, allaitement, menstruations, – Apports alimentaires insu sants, statut socio-économique bas

• ésulte d une balance négative prolongée du métabolisme du fer insu sance d’apports alimentaires ou malabsorp-tion augmentation des besoins pertes sanguines exagérées (gynécologiques ou digestives)

• mpose la recherche d une pathologie sous acente bénigne ou maligne en particulier la recherche d’un saignement d’origine gynécologique ou digestive

• Anémie ferriprive – Anémie centrale par insu sance médullaire qualitative (anomalie de synthèse de l’hémoglobine), stade ultime de la

carence martiale, – Première étiologie évoquer devant une anémie microcytaire

2) Métabolisme du fer

• lément indispensable l érythropo se (constituant de l’hémoglobine)

• Fer to ique l état libre (production d’espèces réactives de l’oxygène) : toujours lié des protéines de transport ou de stockage

• épartition dans l organisme ( 4 g de fer corporel) – Fer fonctionnel : hémoglobine (70 % du fer total), myoglobine (5 %), autres protéines héminiques (cytochromes,

peroxydases, catalases) et flavoprotéines (0 2 %), – Fer plasmatique (0 1 %) : lié la transferrine, – Fer des réserves (25 %) : ferritine, hémosidérine

• Métabolisme en circuit clos équilibre apports pertes (figure ) – Besoins physiologiques couverts par l’alimentation (apports alimentaires : 13-18 mg de fer/j) : viande, uf, poisson,

vin rouge, légumes verts, fruits secs, etc , – Absorption duodénale régulée au niveau des entérocytes matures : environ 10 % du fer ingéré (diminuée par les

phosphates, phytates, tanins, calcium), – Pertes physiologiques non régulées (selles, desquamation) : 1 mg/j chez l’homme doublé chez la femme (pertes

menstruelles)

Circulation sanguine(hémoglobine)

Recyclage(érythrophagocytose)

Moelle osseuse(érythropo�èse)

RsTf

Utilisation de 25 mgde fer chaque jour

24 mg de ferrecyclés par jour

70 % du fer total

25 % du fer total0.1 % du fer total

Compartiment plasmatique(transferrine)

Réserves(ferritine, hémosidérine)

1 mg/j1 mg/j

Absorption duodénale régulée Pertes non régulées(selles, desquamation)

Figure


11Anémies par carence martiale (anémies ferriprives)

• ecyclage du fer érythrophagocytose des hématies vieillies par le système macrophagique (rate, moelle, foie), source de fer pour l’érythropoïèse

• ransport plasmatique du fer par la transferrine (sidérophiline) – Distribue le fer aux érythroblastes médullaires (via le récepteur de la transferrine), – En situation d’homéostasie martiale : 20 40 % des sites de fixation de la transferrine sont occupés par du fer

(= coe cient de saturation de la transferrine)

• Mise en réserve du fer non utilisé sous forme liée la ferritine (pool de fer facilement mobilisable : rate, moelle, foie)1

• égulation par l hepcidine – Contr le l’absorption digestive : diminue l’absorption du fer par les entérocytes, – Contr le le recyclage du fer : augmente la séquestration du fer dans les macrophages, – Biosynthèse hépatique : diminue en situation de carence martiale, augmente en situation inflammatoire

3) Chronologie des anomalies observées

• ( ) puisement des réserves en fer (pertes non compensées par les apports)

– Diminution de la ferritine (= carence martiale), sidérémie peu ou pas diminuée, – Erythropoïèse préservée (aucune anomalie de l’hémogramme)

• ( ) nsu sance du transport du fer au cellules assurant l érythropo se

– Diminution de la sidérémie, augmentation compensatrice de la transferrine, – Diminution du coe cient de saturation de la transferrine (CST)

• (3) Fer insu sant pour l érythropo se diminution de la synth se d hémoglobine

– Augmentation de l’expression membranaire des récepteurs de la transferrine (réactionnel afin d’optimiser la captation du fer),

– Diminution du contenu en hémoglobine des érythrocytes, alors que les divisions cellulaires sont maintenues : hypochromie et microcytose

• (4) Substitution progressive au globules rouges normau (durée de vie ) installation de l’anémie ferriprive

• emarque le traitement martial corrigera ces anomalies dans le sens inverse

II. Signes cliniques

• Découverte fortuite lors de la réalisation d’un hémogramme (anémie microcytaire) ou l’occasion du diagnostic d’une pathologie sous-jacente responsable de la carence (cancer, ulcère gastroduodénal, etc )

• Signes cliniques d anémie – P leur, asthénie, dyspnée, tachycardie, vertiges, céphalées, – Anémie généralement bien supportée (installation progressive)

• Signes d orientation vers une carence martiale – Troubles des phanères (koilonychie, cheveux secs et cassants), – Fissure des commissures labiales (perlèche), – Signes d’atrophie muqueuse digestive : glossite, dysphagie (syndrome de Plummer-Vinson), modifications du go t, – Anomalies du comportement alimentaire (Pica)

III. Diagnostic biologique

1) Hémogramme

• Anémie microcytaire ( M ) et hypochrome ( CM pg) arégénérative – Stade ultime de la carence martiale, – Morphologie érythrocytaire : anisocytose, annulocytes, hématies cibles

1 Dans les tissus surchargés en fer, la ferritine peut se dégrader partiellement pour former de l’hémosidérine (fer di cilement mobilisable, mis en évidence par la coloration de Perls)


12 Anémies par carence martiale (anémies ferriprives)

• hrombocytose réactionnelle fréquente (450-800 G/l)

• emarque devant une anémie microcytaire, le myélogramme n’a pas d’indication et ne doit pas tre réalisé (sauf excep-tionnelles anémies sidéroblastiques héréditaires)

2) Bilan martial

• Dosage de la ferritine sérique – Examen de 1ère intention reflet des réserves en fer de l’organisme1, – Hypoferritinémie : signe le plus précoce de la carence martiale (cf. tab leau), – Attention : protéine de la phase aiguë de l’inflammation (augmente en cas de syndrome inflammatoire, indépendamment

des réserves martiales)

Paramètres Carence latente Carence installée Anémie ferriprive Anémie �� Anémie mixte

Hémoglobine

VGM ou

TCMH ou ou ou

Ferritine ou ou ou

Fer sérique

Transferrine ou ou ou

CST

RsTf ou

Marqueurs inflammatoires

• Dosage du fer sérique et de la transferrine – Examens de 2ème intention : dans les situations o la ferritine est di cilement interprétable2 prélèvement le matin

(variations nycthémérales de la sidérémie), – Calcul de la capacité totale de fixation de la transferrine (CTFT, cf. encad ré), – Calcul du coe cient de saturation de la transferrine (CST, cf. encad ré) : reflet de la quantité de fer disponible (en

premier lieu) pour l’érythropoïèse, – Le dosage du fer doit toujours tre associé au dosage de la transferrine afin de calculer le CST : la sidérémie seule n’est

pas interprétable

• Calcul du CST (%) = Fer mol lCTFT mol l

�

�

//

( )( ) o CTFT ( mol/l) = Transferrine 25

• Dosage des récepteurs solubles de la transferrine ( s f) – Issus de la protéolyse de la partie extracellulaire du récepteur membranaire, – Marqueur de la carence martiale, reflet des besoins en fer pour l’érythropoïèse, – Variations indépendantes du statut inflammatoire

3) ��

• in ammation perturbe le bilan martial (sauf s f) – Baisse de la sidérémie et de la transferrine, augmentation de la ferritine sérique, – Les marqueurs du métabolisme du fer doivent tre recherchés distance d’une inflammation aiguë

1 1 g/l de ferritine sérique correspond approximativement 10 mg de fer en réserve2 Etats inflammatoires, cytolyse hépatique ou musculaire, éthylisme, hyperthyroïdie, diabète décompensé, certains syndromes métaboliques, insu sance

rénale chronique, a ections malignes


9 782807 326972

ISBN : 978-2-8073-2697-2

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HÉMATOLOGIERéussir

l’internat en pharmacie

Cet ouvrage regroupe les items de l’internat en Pharmacie du programme de 2010 portant sur l’Hématologie.

Il comporte certains chapitres complémentaires permettant de couvrir l’essentiel de cette discipline. Basé sur les dernières conférences d’experts, il permet d’aborder de façon claire et concise les grands syndromes et pathologies de l’hématologie cellulaire et de l’hémostase. Chacun des chapitres apporte les notions fondamentales de physiopathologie, de clinique, de biologie et de thérapeutique nécessaires à la réussite du concours mais également à l’exercice d’interne ou praticien spécialisé en Hématologie biologique ou clinique.

p La première partie aborde la physiopathologie, le diagnostic clinico-biologique, l’évaluation pronostique et la prise en charge thérapeutique des différentes affections rencontrées en hématologie cellulaire bénigne ou maligne.

p La deuxième partie est consacrée à l’étude des pathologies de l’hémostase et des plaquettes, à l’interprétation des tests d’exploration de la coagulation ainsi qu’au suivi biologique des traitements anticoagulants.

Nicolas Duployez a effectué son internat en Biologie Médicale à partir de 2010. Il est actuellement biologiste en Hématologie au CHU de Lille et enseigne l’Hématologie à l’Université de Lille.

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Réussir l’internat en pharmacie · 2020. 5. 20. · Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) ... Anémies par