SEMINÁRIO ORIENTADO Nº 23

DesidrataçãoFrederico Rodrigues

Gonçalo Alves

Gonçalo Godinho

Gonçalo Fernandes

Gonçalo Nogueira

Helena Ribeiro

Henrique Arruda

Hugo Cordeiro

Hugo Seixas

Inês Conde

Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraBioquímica II - 1º Ano

Objectivos

Importância da água em sistemas biológicos

Modificações electrolíticas e compromisso funcional

Principais órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico e principais alvos de disfunções hidroelectrolíticas

Constituinte Fundamental dos Seres Vivos

Organismo humano 70 a 80% H2O

Distribuição Variável entre os tecidos

Compartimentos celulares

Intracelular (28 L)

Extracelular (14 L)

Fluídos

Fluído intersticial (11 L)

Plasma sanguíneo (3 L)

Água

Meio onde se processam as reacções biológicas

Veículo de transporte de substâncias a excretar e de nutrientes

Meio onde se encontram os componentes celulares

Solvente universal

Importância

Electrólitos

Substâncias que em solução aquosa têm carga.

Funções Principais

- Manutenção da pressão osmótica do sangue

- Criar potencial de membrana essencial à passagem do impulso eléctrico

Distúrbio electrolítico Níveis anormais de electrólitos no corpo, podendo conduzir a problemas cardíacos,

mal funcionamento neuronal, mal funcionamento orgânico e em última instância a morte

Eletrólito Fórmula iónica Elevação ReduçãoSódio Na+ hipernatremia hiponatremia

Potássio K+ hiperpotassemia hipopotassemia

Cálcio Ca2+ hipercalcemia hipocalcemia

Magnésio Mg2+ hipermagnesemia hipomagnesemia

Cloro Cl- hipercloremia hipocloremia

Fosfato PO43- hiperfosfatemia hipofosfatemia

Bicarbonato HCO3- hiperbicarbonatemia hipobicarbonatemia

Órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico

Rins

Complexo hipotálamo-hipófise

Controla o funcionamento do organismo

Mantem a concentração de electrólitos no sangue constantes

Regula volume de líquido corporal

Órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico

Glândulas Supra-renais

Intestino

Absorção de água, nutrientes e sais

Produz hormonas necessárias ao controlo do equilíbrio hidroelectrolítico

  Leve (1º grau) Moderada (2º grau) Grave (3º grau)       

Estado geral Irritada, com sede, Mais agitada, muita sede, Deprimida, comatosa,

  dorme mal e pouco raramente dorme não chora mais

Boca Seca, lábios vermelhos, Muito seca, lábios Lábios cianóticos

  língua seca e saburrosa às vezes cianóticos         

Olhos Normais Fundos Muito fundos       

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes       

Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida

Pele Quente, seca, Extremidades frias, Pele fria, acinzentada,

  elasticidade normal elasticidade diminuída elasticidade muito diminuída

Pulsos Normais Finos Muito finos

Enchimento Normal Lentificado Muito lentificado

capilar* (até 3 s) (3 a 10 s) (mais de 10 s)       

Perda de peso 2,5 a 5% 5 a 10% Acima de 10%

Déficit estimado 25 a 50 ml/kg 50 a 100 ml/kg > 100 ml/kg       

Desidratação Desidratação é a contracção do volume extracelular causada por perdas

hidroelectrolíticas. A gravidade está intimamente relacionada com a amplitude do défice em relação

às reservas corporais e da relação entre o défice de água e de electrólitos

DesidrataçãoTipos de Desidratação

Vasos Fluído Intersticial Células

Hipotónica(8-20%)perda de electrólitos + significativa do que de água

+ hipotónico + hipotónico Concentração mantém-se

Isotónica(70-90%)perda de electrólitos e água

Concentração mantém-se

Concentração mantém-se

Concentração mantém-se

Hipertónica(2-10%)Perda de água + significativa do que de electrólitos

+ hipertónico + hipertónico Concentração mantém-se

Movimento de água

Movimento de água

Hipotónica Caracterizada por sódio sérico menor que 130 mEq/l. Há uma depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional excessiva de sódio em relação à perda hídrica.

IsotónicaCaracterizada por sódio sérico entre 135 mEq/l e 150mEq/l. Há uma perda de electólitos e água na mesma proporção

HipertónicaCaracterizada por sódio sérico maior que 150 mEq/l. Há depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional maior de água.

Desidratação

Causas ambientais

Actividade fisíca prolongada com sudorese e sem o consumo adequado de água, especialmente num ambiente quente e/ou seco. Perda de sangue ou hipotensão devido a trauma fisico. Diarreia Hipertermia Choque hipovolemico Vómitos Queimaduras Uso de metafetaminas,anfetaminesm cafeína e outros estimulantes Consumo excessivo de álcool

Doenças infecciosas

Cólera Gastroenterite Febre amarela

Malnutrição

Distúrbios electrolíticos Jejum prolongado Hiperglicémia severa, especialmente em diabetes mellitus Diabetes insipidus

Causas

Perda de água corporal Urina – é excretada pelos rins e maioritariamente constituída por água. O

principal mecanismo pelo qual o corpo mantém um equilíbrio entre a ingestão e a excreção de água.

Fezes – é também uma das formas de perder água, embora seja num volume muito reduzido. Esta perda torna-se grave em caso de diarreia intensa.

Perdas insensíveis – respiração, libertação de vapor de água, e através da pele, por difusão.

Sudorese – esta perda também é variável, porque depende muito do nível de actividade física e da temperatura ambiente. Quanto mais intensa for a actividade física e mais elevada for a temperatura do ar, maior é a necessidade de hidratação.

Para uma desidratação hipotónica, o tratamento consiste em repor, rapidamente, a perda excessiva de eletrólitos no organismo.Administra-se soro fisiológico à base de citrato de sódio, cloreto de potássio e cloreto de sódio.

O tratamento indicado para restabelecer a hiponatrémia, passa pela administração de 100 ml de NaCl a 3%.Para restabelecer a hipocaliémia deve-se administrar potássio entre 0,2 a 0,4 mEq/kg/h durante 4 a 6 horas.

Tratamento

CASO CLÍNICOIdentificação

Indivíduo caucasiano do sexo masculino com 41 anos de idadeConstituição robusta

Fraqueza muscular, confusão mental, sudação abundante, cãimbras, hematoma na coxa direita e respiração acelerada

Sintomas

Exame ObjectivoDiminuição da pressão arterial (58/45 mmHg N:120/70mmHg), Bradicardia (43 bat/min; N:60-90), Hipotermia(35,7 ⁰C), ECG: arritmia, redução do intervalo T/U, aumento da amplitude da onda U e depressão S-T

Foi imediatamente colocado sob perfusão com soro fisiológico

Sentiu-se mal depois de correr o seu jogging matinal num dia quente de Julho sem tomar pequeno-almoço.

Ficou apavorado ao ver o carro da amante em casa.Decidiu fugir e deu uma pancada forte com a coxa num carro.

Pouco depois, ainda aflito, anormalmente cansado e com muitas dores na perna, começou a sentir-se tonto.

Não se lembra como foi para o hospital.

Teve diarreia na noite anterior.

CASO CLÍNICO

Hematócrito aumentado(69% ; N:45-52%) Hemoglobina(22g/dL; N:14-18g/dL) Presença de corpos cetónicos (1,4mg/L, N:0) Hiperuricémia (7,6 μmol/L; N: 1,6-6,7 μmol/L) Hiperlactémia (2,1mEq/L; N:0,5-1,5mEq/L) Hiponatrémia(127mEq/L; N:135-145mEq/L) Hipocalémia (2,8mEq/L; N:035-4,8mEq/L) pO2 ↓(63 mmHg; N: 90-110mmHg) ALT e AST: 4,3 g/dL (N:3,5-5,0g/dL) Creatininémia: 80 μmol/L (N:35-105μmol/L )

EXAME COMPLEMENTAR

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTODesidratação hipotónica e consequente choque hipovolémico

Perfusão de soro fisiológico durante 6hRecomendação de consultar um nefrologista

Na história de ART, o que poderá ter contribuído para o seu estado de marcada desidratação?

PERGUNTA 1

Diarreia SudaçãoFalta pequeno-

almoço

Perda hidro-

electrolítica

Não reposição

de electrólitos

Perda H2O

Hematoma

Alteração da pressão

oncótica

Explique a razão para cada um dos sintomas de ART (fraqueza muscular, confusão mental, diminuição da pressão arterial, hipotermia, respiração acelerada,

modificações electrocardiograma)

PERGUNTA 2

Fraqueza muscularesforço físico Gasto de ATP e acumulação de ácido láctico

Distúrbio electrolítico

Alteração do potencial de repouso das membranas

Alteração de propagação do estimulo nervoso através da membrana celular

diminuição da velocidade de repolarização-

respostas ao estímulo nervoso mais lentas

Confusão Mental

DesidrataçãoHipotónica

Confusão mental

Distúrbio electrolítico

Alteração do potencial de repouso das membranas

Alteração de propagação do estimulo nervoso através da membrana celular

diminuição da velocidade de repolarização-

Células Túrgidas Edema cerebral

Confusão mental

Pressão Arterial

DesidrataçãoDiminuição do volume de H2O

circulante

Diminição do volume

sanguíneo e do débito cardíaco

Diminuição da pressão arterial

O ar condicionado da ambulância, conjuntamente com a menor capacidade de distribuição corporal e sudorese justificam o estado hipotérmico do ART.

Hipotermia

DesidrataçãoDiminuição do

volume sanguíneo

Menor fluxo sanguíneo

Menor distribuição de

calor pelo corpo

Tentativa de preservação dos órgãos internos

Respiração Acelerada

DiarreiaPerda de

Bicarbonato+

Jejum associado ao exercício

Formação de corpos cetónicos

e lactato

Acidose metabólica

Hiperventilação (para diminuir a

pCO2)

Modificações no Electrocardiograma

Aumento onda U, depressão do segmento S-T

Indicadores de hipopotassémia ( hipocalémia)

Explique a razão subjacente ao aparecimento de valores bioquímicos anormais.

PERGUNTA 3

Volume sanguíneo

H2O no plasma

Glóbulos vermelhos mantêm-se

Aumento do Hematócrito

Hematócrito aumentado (69%)

pO2 Necessidades energéticas

Rim

Eritropoietina

Glóbulos vermelhos e hemoglobina

Hemoglobina aumentada (22g/l)

β -oxidação ácidos gordos

Uso de reservas energéticas (triglicerídeos)Jejum; exercício físico

Presença de corpos cetónicos (1,4mg/L)

2 AcetilCoA

Acetoacetil-CoA sintetase

AcetoacetilCoA

HMG-CoA sintetase

β-Hidroxi- β-metilglutaril-CoA (HMG-CoA)

Lactato compete com ácido úrico

Lactato

Excreção renal

Ácido úrico no plasma

Hiperuricémia (7.6 μmol/L)

LactatoExercício físico/diminuição aporte de oxigénio às células

Hiperlactémia (2,1 mEq/L)

Diarreia

Falta de pequeno-almoço

Sudação

Possível desregulação supra-renal

Perda de electrólitos

Hiponatrémia (127 mEq/L)Hipocaliémia (2,8 mEq/L)

Fluídez do sangue

Capacidade de circulação

O2 nas trocas pulmonares

O2 sanguíneo

Choque hipovolémico

pO2 diminuída (63 mmHg)

Qual a importância de mencionar a creatinina e as actividades de ALT e AST plasmáticas?

PERGUNTA 4

ALT e a AST são transaminases, indicadores de lesão celular. A creatinina é um indicador da função renal

Insuficiência pré-renalDesidratação grave

↑ Creatininémia

Como os valores de ALT, AST e creatininémia estão normais, pode-se concluir que a desidratação não se deve a problemas renais.

Qual a importância de mencionar a creatinina e as actividades de ALT e AST plasmáticas?

Se tivesse tomado o pequeno almoço, ART evitaria esta desidratação?

PERGUNTA 5

Situação de desidratação hipotónica

> Quantidade de electrolitos no sangue relativamente a uma situaçao normalperda -> diarreia

Diminuição osmolaridade plasmática

Aumento da pressão osmótica

Movimento de água devido a distúrbio

electrolítico

Se tivesse tomado o pequeno almoço, ART evitaria esta desidratação?

Menor movimento de

água

Reposição de electrólitosao tomar o pequeno almoço

Aumento osmolaridade plasmática

pressão osmótica menos elevada

Se ART tivesse tomado o pequeno almoço

Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?

PERGUNTA 6

Exercício físico e Jejum

[Glucose]

[Insulina] [Glucagon] [Adrenalina]

Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?

Diarreia; Exercício físico; Calor

Desiquilíbrio hidroelectrolítico

Na+; Volume sanguíneo

ADH e Aldoesterona

Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?

Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?

Stress

Cortisol Adrenalina

Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?

Porque deixaram ART durante 6 horas sob perfusão? Não chegariam 2 horas?

PERGUNTA 7

Osmoles idiogénicas – substâncias osmoticamente activas formadas para controlar a extra osmolaridade do plasma (por exemplo glicina, glutamina, sorbitol, inositol)

O cérebro é o orgão mais sensivel a variações electroliticas

A hiponatrémia desencadeia uma resposta no cérebro que, lentamente, tenta atingir um equilíbrio com o líquido extracelular através da secreção de osmoles idiogénicas para o liquido extra-celular

Normalmente demora alguns dias para que as células do cérebro fiquem em equilíbrio osmótico com o fluido extra-celular.

Porque deixaram ART durante 6 horas sob perfusão? Não chegariam 2 horas?

Hipernatrémia deriva da perfusão demasiado rápida

Por que foi recomendado a ART que fizesse uma visita a um nefrologista?

PERGUNTA 8

Funções dos rins:• Eliminação de metabolitos e substâncias exógenas;• Regulação do equilíbrio ácido-base;• Regulação da osmolaridade e volume de líquido corporal;• Produção de hormonas: Eritropoetina, renina, vitamina D, cininas e prostaglandinas;• Regulação da osmolaridade e volume de líquido corporal;• Manutenção do equilíbrio electrolítico;• Produção de urina.

A perda de água é uma das principais causas de distúrbio renal

Hipovolémia Suprimento sanguíneo insuficiente aos rins distúrbio renal

Acumulação de substâncias tóxicas no sangue

Fadiga Cansaço fácil

Comprometimento do estado mental Sintomas nervosos e musculares

Hipernatrémia derivada da perfusão rápida demais