25OLGU 2 | Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni

OLGUOtuzyedi yaşında, bayan hasta acil servise öksürük, nefes darlığı, pürülan balgam çı-karma yakınmaları ile başvuruyor. Öyküsünden psikotik bozukluk tanısıyla antipsikotik tedavi aldığı ve yaklaşık 25 gün önce intihar girişimi nedeniyle üç gün acil gözlemde kaldığı öğreniliyor. İntihar girişiminde analjezik-antiinflamatuvar ilaçlar aldığı ve bunun için gastrik lavajın yanı sıra sedasyon ve hidrasyon için çeşitli intravenöz (IV) ilaçlar ve sıvı replasmanı verildiği epikrizinden öğrenildi. Diğer sistem semptomları sorgulandı-ğında ateş, hemoptizi, sırt ve yan ağrısı gibi yakınmaları bulunmuyordu. Ajitasyonla-rının son bir haftadır arttığı yakınları tarafından belirtiliyordu. Özgeçmişinden 15 pa-ket-yıl sigara içme öyküsü mevcut ve kronik psikotik bozukluk nedeniyle antipsikotik tedavi aldığı öğrenildi. Soygeçmişinde özellik bulunmuyordu.

Genel durum orta, kooperasyon ve oryantasyon bozuk (ajitasyon nedeniyle), siyanoz (+), takipne (+) solunum sayısı: 41/dakika, kalp hızı: 134/dakika, ateş: 37.3°C, oksi-jen satürasyonu %73 (oda havasında) olarak ölçüldü. Solunum sistemi muayenesinde inspeksiyonda bilateral supraklavikular çekilmelerle birlikte interkostal çekilmeler iz-lenmekte ve dinlemekle her iki akciğer bazalinde yoğun olmak üzere yaygın inspiryum boyunca ince raller duyuluyordu. Diğer sistem muayene bulguları doğaldı.

Arter kan gazında (AKG) pH: 7,44, PCO2: 30,6, mmHg, PO

2: 40.4 mmHg, HCO

3: 20.6

mmol/L, SO2: %72, Laktat: 4.09 mmol/L olarak ölçüldü. Hemogramda beyaz küre:

14.5 µ/L ve nötrofil %96 oranında parçalı hakimiyeti vardı. Biyokimyasal parametreler arasında AST: 438 U/L ve ALT 85 U/L yüksekti ve Na: 130 mEq/L, K: 3.1 mEq/L ile elekt-rolit dengesizliğinin olduğu belirlendi. Troponin 0.063 ng/mL ve D-dimer düzeyi 7.66

Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni

O L G U 2

Serdar AkpınarAnkara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi,Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara

26 Serdar Akpınar

mg/L ile yüksek ölçülen parametreler arasındaydı. C-reaktif protein (CRP): 401 mg/L (normal sınırlar 0-8) ve prokalsitonin 4.33 ng/mL (0-0.1) olarak ölçüldü. Acil başvuru-su sırasında postero-anterior akciğer grafisinde her iki akciğerde orta ve alt zonlarda belirgin non-homojen infiltrasyon alanları dikkati çekmekteydi (Resim 1).

Toraks bilgisayarlı tomografisinde sağ akciğer üst lobdan başlamak üzere orta ve alt loblarda, sol akciğerde ise üst ve alt lobda yer yer homojen, bazı alanlarda heterojen hava bronkogramlarının eşlik ettiği yaygın konsolidasyon alanları görülmekteydi (Re-sim 2,3).

Hastaya acil servisde pnömoni tanısıyla seftriakson+klaritromisin ve oseltamivir ile sıvı desteği başlanmıştı. Hastanın haloperidol ile sedatize edildiği öğrenildi. Hastanın 10 L/dk’dan nazal O

2 altında; AKG’da pH: 7.42, PCO

2: 31.6 mmHg, PO

2: 52.9 mmHg,

Resim 1: Acil servisde çekilen postero-anterior akciğer grafisi.

Resim 2: Başvurudan hemen sonra acil servisde çekilen toraks bilgisayarlı tomoğrafisi (üst loblar).

27OLGU 2 | Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni

HCO3: 20.4 mmol/L, laktat 4.9 mmol/L, SO

2: %84. PaO

2/FiO

2: 104 olarak ölçüldü. Has-

ta bundan sonraki aşamada sağlık bakımı ilişkili pnömoni ve ARDS tanılarıyla yoğun bakım ünitesine alındı. Yoğun bakım ünitesine alındığında APACHE II skoru 20, klinik pulmoner enfeksiyon skoru (CPIS): 8, pnömoni ciddiyet endeksi (PSI): Class IV (sko-ru: 103) olarak ölçüldü. Yoğun bakım ünitesinde tedavi değiştirilmeden seftriakson, klaritromisin ve oseltamivir ile tedavisine devam edildi. Hipoksik solunum yetmezliği için hastaya noninvaziv mekanik ventilasyon (invaziv mekanik ventilatör ile) uygulandı. Hastaya BiPAP IPAP:10 cmH

2O ve EPAP: 8 cmH

2O basınçlarında uygulandı. FiO

2, O

2

satürasyonu %90’ın üzerinde kalacak şekilde ayarlandı ve ilk 24 saatde maksimum sü-relerle BiPAP tedavisine devam edildi. Yoğun bakım takipleri sırasında hastanın ateşleri oldu balgam kültürü ve ilk 24 saat içinde kan kültürleri alındı. İlk 24 saatin sonunda genel durumda kötüleşme ve çekilen akciğer grafisinde progresyon görülmesi üzerine hastanın antibiyoterapisi yeniden gözden geçirildi (Resim 4).

Son 90 gün içerisinde hastaneye yatış öyküsü nedeniyle dirençli bakteri enfeksiyo-nu riskinin yüksek olması, klinik yanıt sağlanamaması (ateş, genel durum bozukluğu, PaO

2/FiO

2 oranında düşme) ve radyolojik progresyon saptanması üzerine antibiyotik

değiştirilmesine karar verildi. Seftriakson, klaritromisin ve oseltamir kesilerek, mero-penem + linezolid ile tedaviye devam edildi. Antibiyotik değiştirildikten 24 saat sonra ateşler kontrol altına alındı. BiPAP uygulama süreleri kısaltıldı.

Takiplerinde 72. saatte beyaz küre: 9.9 µ/L, CRP: 271 mg/L’ye geriledi. AKG’da oksi-jenizasyonda ve laktat düzeylerinde düzelme gözlendi. BiPAP uygulanırken pH: 7.47, PCO

2: 37 mmHg, PO

2: 70 mmHg, SO

2: %95, laktat: 1.1 mmol/L idi. PaO

2/FiO

2: 250,

CPIS: 6 ve 72. saat sonunda prokalsitonin düzeyinin 2, 64 ng/mL’ye gerilediği gözlen-di. Oksijenizasyon, CPIS ve prokalsitonin düzeylerindeki düzelmeler iyi prognoz olarak değerlendirildi.

Başlangıçda platelet düzeyleri önce 123.000 µ/L iken, 78.000 µ/L’ye daha sonrada 54.000 µ/L’ye gerilemesi üzerine trombositopeninin linezolid’e bağlı olduğu düşünü-

Resim 3: Başvurudan hemen sonra acil servisde çekilen toraks bilgisayarlı tomoğrafisi (alt loblar).

28 Serdar Akpınar

lerek kesildi. Yerine teikoplanin eklenerek devam edildi. Linezolid kesildikten 24 saat sonra platelet düzeylerinde düzelme görüldü. Kan kültüründe MRSA (Metisilin rezis-tan staf. aereus) üredi. Antibiyogramında linezolid, vankomisin ve teikoplanine duyarlı olduğu öğrenildi. Hastanın takipleri sırasında önce noninvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı kalmadı (PaO

2/FiO

2: 300 ↑). Daha sonrasında oksijen desteği de kaldırıldı. An-

tibiyotikleri tamamlanmak üzere servise nakledildi. Antibiyotikleri 10. gün kesildi. Yo-ğun bakım çıkışındaki akciğer grafisinde sağ akciğerdeki infiltrasyonların tamamen gerilediği, sol akciğerdeki infiltrasyonun kısmen gerilediği görüldü (Resim 5). Hastane çıkışında çekilen toraks BT’de ise üst loblardan başlayarak alt loblara kadar yaygınlık gösteren konsolidasyon alanlarında regresyon olduğu, bazı alanlarda konsolidasyo-nun kaybolduğu görüldü (Resim 6,7).

TARTIŞMAOlgunun klinik seyri ve tedavisi gözden geçirildiğinde; son 90 gün içerisinde iki gün-den fazla hastane yatışı mevcuttu. Bu kriterle sağlık bakımı ilişkili pnömoni (SBİP) ta-nısının yanı sıra çoklu ilaca dirençli bir bakteriyel enfeksiyon riskinin de yüksek olduğu bilgisini bize veriyordu. Bu bulgular ışığında ve hastanın genel durum, ateş ve oksije-nizasyonundaki kötüleşme acil servisde başlanan tedavisinin kesilerek meropenem ve linezolid ile daha geniş ve dirençli bakterileri de içeren bir kombinasyonun başlanma-sına neden oldu (1).

Resim 4: Yirmidört saatte postero-anterior akciğer grafisinde progresyon.

29OLGU 2 | Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni

Ampirik tedavi yanıtının her zaman 48-72. saatlerde değerlendirilmesi önerilmektedir. Bu değerlendirmede beyaz küre, oksijenasyon, ateş, genel durumun düzelmesi, kan gazı parametrelerinde düzelme, CPIS’ın ≤ 6, PaO

2/FiO

2 düzelmesi iyi prognoz olarak

değerlendirilmektedir. Progresif bir kötüleşme yoksa veya tedavi değişikliği gerektire-cek bir mikrobiyolojik veri yoksa ikinci ve üçüncü güne kadar beklenmesi gerekmek-tedir. Radyolojik progresyon her zaman kötüye gidişin habercisi olmayabilir. Klinik ve fizyolojik parametrelerle birlikte radyolojik progresyonun değerlendirilmesi önerilmek-tedir. Radyolojik progresyon demek için multilober tutulumun yanı sıra son 48 saat içerisinde infiltrasyonlarda %50 ve üzerinde artış görülmesi gerekmektedir (2).

Resim 5: Yedinci gün servise çıkış öncesi.

Resim 6: Tedavisinin 10. gününde toraks bilgisayarlı tomoğrafisi (üst loblar).

30 Serdar Akpınar

Tedavi yanıtının değerlendirilmesinde klinik ve fizyolojik parametrelerle birlikte çeşitli hastalık şiddet skorları ve biyomarkerler da önemli yer tutmaktadır. Özellikle prokalsi-tonin hem tanı hem de tedavi izleminde başarılı olduğu vurgulanmaktayken, C-reak-tif protein sadece tedavi izleminde ön plana çıkmaktadır. Ayrıca şiddet skorlarından APACHE 2, CPIS ve PSI tedavi takibinde ve mortalite tahmininde kullanılması öneri-len skorlama sistemleridir. Özellikle CPIS’ın ≤ 6 olması iyi prognoz ve tedavinin erken sonlandırılmasında faydalı olduğu vurgulanmaktadır (3). Sağlık bakımı ilişkili pnömoni şüphesi olan bir hastanın tedavisi ile ilgili algoritma Şekil 1’de özetlenmiştir.

Anahtar BulgularSağlık bakımı ilişkili pnömoni genç erişkinlerde de görülebilir ve toplumda gelişen pnö-moni ile karışabilir. Çoklu ilaca dirençli bir patojenle enfeksiyon riski iyi sorgulanma-lıdır. Takipde skorlamalar ve biyomarkırların çeşitli üstünlükleri vardır ve bu nedenle kullanılmalıdırlar.

KAYNAKLAR

1. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia. Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. Clinical guideline 191 Methods, eviden-ce and recommendations. National Clinical Guideline Centre, 2014.

2. Rotstein C, Evans G, Born A, Grossman R, Light RB, Magder S, McTaggart B, Weiss K, Zhanel GG. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumo-nia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.

3. Endimiani A, Hujer KM, Hujer AM, Kurz S, Jacobs MR, Perlin DS, Bonomo RA. Are we ready for novel detection methods to treat respiratory pathogens in hospital-acquired pneumonia? Clin Infect Dis. 2011;52 4:S373-83. doi: 10.1093/cid/cir054.

Resim 7: Tedavisinin 10. gününde toraks bilgisayarlı tomoğrafisi (alt loblar).

31OLGU 2 | Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni

SBİP

Şüp

hesi

Alt

sol

unum

yol

u ör

neği

kül

türü

, mik

rosk

opi

Yok

Kült

ür (-

)

Diğ

er p

atoj

enle

riK

ompl

ikas

yon

Tanı

yan

lışD

iğer

enf

eksi

yon

odak

ları

araş

tır.

Kült

ür (-

)

Ant

ibiy

otik

te

davi

sini

ke

silm

esin

i de

ğerle

ndir.

Kült

ür (+

)

AB

teda

visi

düz

enle

Diğ

er p

atoj

enle

riK

ompl

ikas

yon

Tanı

yan

lışD

iğer

enf

eksi

yon

odak

ları

araş

tır.

Kült

ür (+

)

Müm

küns

e an

tibiy

otik

te

davi

sini

haf

iflet

7-8

gün

teda

vi

sonr

ası t

ekra

r de

ğerle

ndir.

Var

Düş

ük k

linik

şüp

he v

e N

egat

if m

ikro

spak

i yok

sa; a

mpi

rik a

ntib

iyot

ik t

edav

i

İkin

ci-ü

çünc

ü gü

nde

kült

ürle

ri k

ontr

ol e

t ve

klin

ik y

anıt

ı değ

erle

ndir.

(Ate

ş, B

K, a

kciğ

er g

rafis

i, ok

sije

nasy

on, b

alga

m p

ürül

ansı

, hem

odin

amik

değ

işik

lerle

r,

orga

n fo

nksi

yonl

arı)

48-7

2 Sa

atte

Klin

ik D

üzel

me

Şeki

l 1: S

BİP:

Sağ

lık b

akım

ı iliş

kili

pnöm

oni t

anı a

lgor

itmas

ı.