Sarampión/Rubeóla - BVS Minsabvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1382-2.pdf · parvovirus B19, exantema súbito, escar-latina (Tabla 1) y dengue (ver dengue). Es el virus del sarampión

Sarampión/RubeólaSarampión/Rubeóla

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Prodrómica.Dura de cuatro a cinco días. Se carac-teriza por malestar general, fiebre alta,tos, coriza conjuntivitis, falta de apeti-to, puntos de color gris azulado sobreuna base roja en la mucosa de la bocaconocida como "manchas de Koplik".

Eruptiva.Dura alrededor de cinco días. La erup-ción es eritematosa y se inicia en la re-gión retroauricular (detrás de la oreja),luego compromete la cara y el cuello,en los tres días siguientes se extiendegradualmente hacia el tronco y las ex-tremidades, no afecta la palma de lasmanos ni la planta de los pies.

Convalecencia.La erupción disminuye progresivamen-te en el mismo orden en que apareciódesde la cabeza a las extremidades, pre-sentan descamación fina, la piel quedacon manchas de color café claro.

Características clínicas yepidemiógicasDescripción (CIE-10).

3

Distribución

Reservorio

Modo de transmisión

Es una enfermedad febril, aguda,exantemática, causada por el virus del sa-rampión, es sumamente contagioso1. Evolu-ciona en forma característica en tres fases:

El único conocido es el hombre1.

Período de incubación

Período de transmisibilidad

Agente etiológico

Se ha modificado de manera importantecomo consecuencia de los esfuerzos de erra-dicación que se desarrollan en todo el mun-do, especialmente en las Américas. Actual-mente existen casos en algunos países euro-peos como Alemania, Francia, Suiza y otros,de estos países es posible que ingresen casosimportados.

a.

b.

c.

Suceptibilidad e inmunidad

Letalidad

La letalidad de la epidemia que ocurrió en elPerú en 1992 fue 1,49% ( 347/22 605 casos).

ComplicacionesEs frecuente observar otitis media, neu-monía, laringotraqueobronquitis, dia-rrea con pérdida de proteínas que pue-de llevar a la desnutrición, úlceracorneal y encefalitis. Las personasinmunocomprometidas (p.e. infecciónpor el Virus de la InmunodeficienciaHumana), pueden desarrollar neumo-nía sin evidencia de erupción. En lasgestantes el sarampión se asocia con elaborto espontáneo y parto prematuro.

Diagnóstico diferencialSe deben distinguir de las siguientes en-fermedades: rubéola, eritema infeccioso,parvovirus B19, exantema súbito, escar-latina (Tabla 1) y dengue (ver dengue).

Es el virus del sarampión que pertenece a lafamilia Paramyxoviridae, género Morbillivirus.El virus es rápidamente inactivado por el

calor, luz, pH ácido, éter y tripsina y tieneun período corto de vida en el aire o sobreobjetos o superficies (<2 horas). Elsecuenciamiento del genoma permite dife-renciar entre sarampión salvaje y vacunal2.

El virus se transmite de persona a personapor contacto directo con las gotitas elimina-das en secreciones respiratorias o por con-tacto directo con artículos recién contamina-dos con secreciones nasales o faríngeas depersonas infectadas1.

Varía entre 7 y 18 días desde la exposiciónhasta el inicio de la fiebre, y de unos 14 díashasta que aparece el exantema.

La máxima contagiosidad es 7 días antes yhasta 5 días después de la aparición del exan-tema.

Son susceptibles todas las personas que no hanpadecido la enfermedad o aquellos que no hansido vacunados adecuadamente1. La inmuni-dad adquirida después de la enfermedad espermanente. Los lactantes tienen anticuerposmaternos transferidos a través de la placenta,esto les confiere protección temporal contra elsarampión que puede persistir hasta el año deedad. La vacuna confiere inmunidad activa enel 98 % de personas susceptibles y tal vez portoda la vida1-2.

SARAMPIÓN



Rubeóla adquirida o postnatalMuchos casos son subclínicos. Los ni-ños no experimentan la faseprodrómica pero los adultos puedenpresentar malestar, fiebre y anorexiapor algunos días. La manifestaciónprincipal es rash y adenopatíasposauriculares, cervicales posteriores, ycadena suboccipital, estas duran algu-nas semanas; ocasionalmente ocurreesplenomegalia. El rash se inicia en caray se desplaza hacia abajo, es maculo-papular pero no confluente, puedeacompañarse de coriza leve y conjunti-vitis, usualmente dura entre 3 y 5 días.La fiebre, si está presente. En la fase deconvalecencia se puede presentar des-camación. Se describe un enantemaconsistente en lesiones petequiales en elpaladar blando (manchas deForscheimer) pero este no tiene valordiagnóstico.

Rubéola congénita o Síndrome deRubéola Congénita (SRC)La rubéola puede ocasionar defectoscongénitos durante la gestación tempra-na y cuya aparición puede tardar entre2 y 4 años o producir hasta la muertefetal. Las deficiencias congénitas oca-sionan sordera que es la más común ya menudo la única manifestación, ca-taratas, glaucoma, retinopatía,microftalmia, ductus arterioso persis-tente, defectos del septum ventricular,estenosis pulmonar y coartación de aor-ta. En el sistema nervioso ocasiona re-tardo mental, microcefalia. Otras ano-

Características clínicas yepidemiógicasDescripción (CIE-10 B6).

Es una infección aguda exantemática de ni-ños y adultos, generalmente de poca intensi-dad, causada por virus de la rubéola.Clínicamente se distinguen dos formas:

a.

RUBEÓLA las manifestaciones hemorrágicas es de1 por 3,000 casos, afecta más a niñosque adultos, pueden ser secundarias ladisminución de plaquetas y dañovascular, con púrpura como la mani-festación común. También se observahemorragia gastroin-testinal, cerebral,o intrarenal, orquitis, neuritis, y rara vezpanencefalitis progresiva2-5.

Diagnóstico diferencial de rubéolaposnatal.Se debe diferenciar de sarampión, es-carlatina, parvovirus B19, exantemasúbito, roséola infantil, Coxsackie yEcho virus y ciertas infecciones porToxoplasma gondii o enterovirus4 (Tabla1) y dengue (Ver dengue).

malías son lesiones óseas, espleno-megalia, hepatitis y trombocitopeniacon púrpura y diabetes mellitus queaparece con frecuencia en la niñez tar-día.

Diagnóstico diferencial del SRCDebe descartarse de las infecciones con-génitas por Toxoplasma gondii,

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ComplicacionesArtritis o artralgia hasta en 70 % demujeres adultas, es raro en niños y adul-tos varones3, se presenta en el mismomomento o poco después del rash ydura hasta un mes. Encefalitis su fre-cuencia es de 1 en 5000 casos, es másusual en mujeres adultas, la mortalidadvaría entre 0 y 50%. La frecuencia de

b.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las principales enfermedades febriles eruptivas



citomegalovirus, de la sífilis, herpes yotros. En nuestro país el Síndrome deRubéola Congénita se realiza la vigilan-cia centinela en establecimientos5.

minadas en secreciones respiratorias. En po-blaciones cautivas (cerradas) como escuelas,centros militares, etc, pueden infectarse to-das las personas susceptibles expuestas. Loslactantes con SRC expulsan grandes canti-dades de virus por secreciones faríngeas yen la orina que es la fuente de infección parasus contactos1.

5

Distribución

Reservorio


Agente etiólógico

El virus de la rubéola pertenece a la familiaTogaviridae, género Rubivirus. El virus es re-lativamente inestable y es inactivado por sol-ventes grasos, tripsina, formalina, y luzultravioleta, calor y pH extremos yamantadina6.

Se ha modificado notablemente en los paísesque consideran la vacuna antirubeólica ensu calendario de vacunación y en aquellosque han iniciado campañas de erradicacióndel Síndrome de Rubéola Congénita. Ennuestro país se distribuye en todo el territo-rio nacional. Hasta la semana epidemiológica11 del 2004, la DISA Lima Este tenía la tasade incidencia más alta.

El único conocido es el ser humano1.

El virus se transmite de persona a personapor contacto directo a través de gotitas eli-



Suceptibilidad

Inmunidad

Varía entre 14 y 17 días.

La máxima contagiosidad es hasta 7 díasantes y hasta 4 después de la aparición delexantema.

Toda persona que no ha padecido la enfer-medad o que no ha sido vacunado adecua-damente1.

Parece ser de por vida después que una per-sona tuvo la enfermedad o fue vacunado1.Los lactantes hijos de mujeres inmunes sue-len estar protegidos por 6 a 9 meses según lacantidad de anticuerpos maternos transferi-dos a través de la placenta.



6

Situación epidemiológica y tendencia del sarampión en el paísEn marzo de 2005 se cumplieron 5 años desde que fue notificado el último caso confirmadode sarampión en el Callao. Hasta este momento no hay evidencias de la circulación delvirus salvaje de sarampión. Este impacto es el resultado del esfuerzo sostenido y del trabajoconjunto de todos los trabajadores de salud y la comunidad en el ámbito nacional.

La tendencia actual en nuestro país y América es la erradicación definitiva, para ello esnecesario contar con un sistema de vigilancia epidemiológica activa muy sensible y capazde responder frente a la notificación de un caso sospechoso de sarampión.

Situación epidemiológica y tendencia de la rubeóla en el paísLa rubéola es endémica en el Perú y ha mostrado actividad permanente entre el 2000 y2001, época donde se presentó una epidemia en todo el país que comprometió con mayorintensidad a los departamentos de Arequipa e Ica. La vigilancia conjunta del sarampión yrubéola se viene realizando desde el 2000, lo cual ha permitido conocer mejor el comporta-miento de esta enfermedad, la introducción de la vacuna trivírica (SPR) y el compromiso deeliminar la rubéola y el Síndrome de la Rubéola Congénita.

Mapas. Casos confirmados de sarampión por direcciones de salud. Perú 1992-2004

Gráfico 1. Tasa de incidencia de sarampión y cobertura de vacunación en el grupo deedad de 1 año. Perú. 1986-2004*



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Vigilancia Epidemiológicaconjunta de Sarampión -Rubeóla

Objetivos de la vigilancia

En sarampión: Detectar oportunamenteun caso primario de cualquier proceden-cia (autóctono o importado) para inte-rrumpir la cadena de transmisión.En rubéola: Detectar precozmente la cir-culación del virus de la rubéola.Monitorear la cobertura de vacunaciónsegún niveles para evaluar el impacto dela inmunización.

1.

2.

3.

lógica altamente sensible que permita iden-tificar un caso, cualquiera sea su proceden-cia, e impedir la transmisión secundaria.

Con relación a rubéola, ésta aún circula li-bremente, muchos casos notificados comosarampión finalmente son confirmados comorubéola. En el país se ha integrado la vigi-lancia de estas enfermedades desde el 2000y desde el 2003, ha asumido el compromisode erradicar la rubéola y el síndrome de larubéola congénita del territorio peruano ydesde abril de 2004, se ha implementado lavigilancia centinela del síndrome de rubéolacongénita.

Definición de caso5

Caso confirmado

Caso sospechoso de Sarampión-Rubeóla

sarampión/rubeóla

Toda persona de cualquier edad, de quiénun trabajador de salud sospecha que tienesarampión o rubéola o todo caso que pre-sente fiebre y erupción exantemática maculopapular generalizada, NO vesicular.

Todo caso sospechoso se confirmará:

Por laboratorio:Es sarampión: Si el resultado es IgM (+)por el método ELISA indirecto, oEs rubéola: Si el resultado es IgM (+) porel método ELISA directa.Por nexo epidemiológico:Es sarampión: si el caso sospechoso tuvocontacto con un caso confirmado por la-boratorio como sarampión.Es rubéola: si el caso sospechoso tuvo con-tacto con un caso confirmado por labora-torio como rubéola.Por clínica:Un caso solo se puede clasificar como tal,luego de ampliar la investigación clínica

a..

.

b..

.

c.

Caso descartadoTodo caso sospechoso se descarta como:

Sarampión, si el resultado IgM es negati-vo por método de ELISA indirecto, oRubéola, si el resultado es IgM negativopor método de ELISA directo.

Caso importado de sarampiónEs un caso confirmado de sarampión por la-boratorio, en una persona que viajó a otro país(entre 7 y 18 días antes de la aparición de laerupción) donde circula el virus del sarampión.

Es todo caso sospechoso de sarampión con-firmado por laboratorio y que tiene comoantecedente haber recibido vacunaantisarampionosa entre 7 y 18 días antes dela erupción. Este antecedente debe ser verifi-cado con el carné o a través de los registrosdel establecimiento de salud.

Caso asociado a la vacuna

a.

b.

Todo caso al término de la investigación debe serclasificado en algunas de las siguientes categoríassegún corresponda

epidemiológica. Se incluyen aquí los ca-sos que no tienen muestra para serologíao muestras inadecuadas (> de 30 días,hemolizadas, contaminadas o mal conser-vadas) y en los que no se demuestre el nexoepidemiológico.

Antecedentes y justificación

En 1994, los ministros de salud de las Amé-ricas aprobaron la meta de erradicar el sa-rampión del continente para fines de 2000.El último caso autóctono en América ocu-rrió en Venezuela en la semanaepidemiológica (SE) 47 de 2002. En nuestropaís, la última gran epidemia de sarampiónse presentó en 1992, no se han reportado ca-sos confirmados desde hace 5 años. El últi-mo caso confirmado ocurrió en Ventanilla(Callao) en la SE 13 del 2000.

La erradicación del sarampión en el Perú esuna prioridad de política sanitaria, en estecontexto se desarrollan intensas actividadesde vacunación y de vigilancia epidemiológicacon miras a consolidar este proceso y lograrla certificación internacional, para ello esnecesario mantener coberturas superiores a95% con vacuna antisarampionosa, y con-tar con un sistema de vigilancia epidemio-



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NotificaciónTodo caso sospechoso de sarampión se noti-ficará obligatoriamente dentro de las 24 ho-ras (inmediata) por cualquier medio o vía decomunicación disponible a través del forma-to de notificación individual (Anexo), tam-bién se notificará en forma semanal aúncuando no se notifiquen casos. La investiga-ción se hará a través de la ficha clínico-epidemiológica respectiva (Anexo).

Flujo de informaciónTodo caso sospechoso de sarampión se noti-ficará del puesto de salud al centro de salud,de ésta a la Microrred, Red y de ésta a laDISA, en determinados casos debido a crite-rios de accesibilidad, esta notificación se rea-liza de acuerdo a lo establecido por la DISA;estas notifican a la Oficina General deEpidemiología (OGE), quién notifica a losorganismos internacionales en el marco delcumplimiento de los compromisos asumidospor el país.Semanalmente, analizar reportes simultá-

neos del MESS - NOTI para monitorear lacalidad de la información, los indicadores,clasificar los casos y adoptar las medidaspertinentes.

Diagnóstico de laboratorio7-8

Obtención de muestra para examen porELISA indirecta

Extraer 5 mL de sangre venosa sinanticoagulante.Centrifugar a 2500 rpm durante 10 minu-tos, si no hay centrífuga dejar el tubo enreposo por 2 horas para que se separe elcoágulo del suero.Trasvasar entre 0,5 y 2 mL a un vial esté-ril.Hasta 30 días después de la erupción to-mar una muestra de sangre del primer con-tacto.

La segunda muestra: Sólo será necesariacuando:

La muestra está contaminada, hemolizadao es insuficiente para el diagnóstico, en estecaso, obtener una muestra adicional de in-mediato.Al examen de ELISA es indeterminado oes un caso posvacunal, en este caso debetomarse la muestra 15 días después de laprimera muestra para evaluar laseroconversión.

Se tomará una tercera muestra al mes dehaber sido obtenida la primera cuando seaestrictamente necesaria.

Obtención de muestra para aislamientoviral:Identificar la cepa viral circulante lo que tie-ne importancia en casos confirmados, sobretodo si son importados, en indeterminados o

1.

2.

3.

4.

Todo caso sospechoso de sarampión debetener muestra para aislamiento viral

Orina:En un frasco estéril colectar entre 50 y 100mL de orina, de preferencia la primera dela mañana y del chorro intermedio.Centrifugar y colocar el sedimento en me-dio de transporte viral (MTV).No congelar la muestra de orina.

Hisopado nasal o faríngeo:Humedecer hisopo de dacrón estéril conmedio de transporte viral.Introducir en orificios nasales o frotar re-gión faríngea.Retirar y colocar la muestra en MTV.Para tapar el vial romper primero el man-go de madera sobrante del hisopo.

Conservación. El suero y las muestras paraaislamiento viral se mantienen a temperatu-ra entre 2 y 8 ºC.

Envío de muestras. El suero, orina ohisopado se envía inmediatamente en cajatérmica conservadas a temperatura indica-da al laboratorio de referencia regional, yluego al Instituto Nacional de Salud.

en casos posvacunales. Se colecta muestra deorina o secreción nasofaríngea entre 1 y 5días después de iniciada la erupción.



debe hacerse en:Durante la investigación de cada casosospechoso.Al finalizar la campaña de vacuna-ción para medir el impacto, yPeriódicamente en lugares en silencioepidemiológico, áreas con coberturasbajas, etc. (Ver guía técnica demonitoreo rápido).

Estimación del índice de riesgo (IR).Calcular trimestralmente en redes ymicrorredes el número de susceptiblespor distritos o establecimientos paraidentificar las áreas de riesgo con el finde focalizar las intervenciones y evitarla circulación del virus salvaje de saram-pión. El cálculo se hace a partir del últi-mo barrido, eventualmente de los últi-mos 5 años (Tabla 2).

Procedimiento:Dividir el número total de susceptiblesencontrados en la población menor deun año, del último año considerado parael cálculo.Luego, agrupar los distritos o estableci-mientos en orden descendente (de ma-yor a menor) de acuerdo a los índices deriesgo obtenidos.Comparar los resultados obtenidos conlos datos de monitoreo rápido de cober-turas, notificación de casos, y distritosnotificantes.Graficar en un mapa los resultados (Rojoalto riesgo, amarillo bajo riesgo).

9

Ninguna muestra debe permanecer mas deun día en el establecimiento de salud.

Rotulación. Rotular el frasco con los datosde: nombre, edad del paciente, fecha de ob-tención, fecha de vacunación y dirección desalud remitente.

Medidas de prevención ycontrolPrevención:

Prevención de la enfermedadAdministrar 0,5 mL por vía subcutánea dela vacuna antisarampionosa al año deedad. La eficacia vacunal es del 95 %. Apartir del 2003, se ha universalizado en elPerú el uso de la vacuna trivírica (saram-pión, papera, rubéola o SPR), la divíricaSR (sarampión, rubéola) se usa, preferen-temente, en mujeres en edad fértil.

Prevención del riesgoA través de:

Búsqueda activa. Para detectar un casoque no haya sido captado por el sistemaformal de vigilancia epidemiológica. Através de la revisión de los diagnósticosde un período determinado o comunita-ria a través de entrevistas con autorida-des locales, profesores o líderes comuna-les. Se buscará todo caso sospechoso, operiódicamente en lugares en silencioepidemiológico, áreas con coberturasbajas, etc. Generalmente, se debe desa-rrollar en paralelo con el monitoreo rá-pido de coberturas. (Ver guía técnica debúsqueda activa).Monitoreo rápido de coberturas. Paraconocer el estado vacunal se estiman lascoberturas de vacunación de una locali-dad, por visita casa por casa a través delcarné. No tiene en cuenta la población ytampoco se puede inferir. El monitoreo

1.

2.

a.

b.

1º

2º

3º

4º

c.

Tabla 2. Formato para calcular el índice de riesgo en sarampión.



Tabla 3. Actividades a desarrollar de acuerdo al índice de riesgo.

En caso de broteNotificar el caso dentro de las 24 horas.Llenar todos los datos en la ficha de in-vestigación.Obtener muestra de suero y sangre paraserología y aislamiento, respectivamen-te, en el primer contacto con el paciente.Construir la cadena de transmisión eidentificar los contactos y registrarlos enla ficha.Aplicar las medidas de control (Vacuna-ción de bloqueo, búsqueda activa ymonitoreo rápido de coberturas).Seguir a los contactos hasta por 3 sema-nas si el caso se confirma.Clasificación final de casos.

En casos especialesSi el resultado para la detección de IgM parasarampión es indeterminado o es un casoposvacunal o exista inconsistencias en el pro-ceso de investigación, se procederá a:

Intervenciones según el índice de ries-go. En la tabla 3 se mencionan las accio-nes principales que se deben realizar de

d. acuerdo a los índices obtenidos en losdistritos o establecimientos con el propó-sito de disminuir el IR a 0,50.

BroteEn sarampión: Es la presencia de un casosospechoso de sarampión.En rubéola: Es la presencia en un áreageográfica determinada, de uno o mascasos confirmados por laboratorio.

EpidemiaSarampión: La presencia de un solocaso confirmado por laboratorio se con-sidera como epidemia y constituye unaemergencia sanitaria.

.

1.2.

3.

4.

5.

6.

7.

Investigación

Ampliar anamnésis y antecedentes per-sonales.Examinar clínicamente en forma minu-ciosa.Tomar la segunda muestra de suero (Verlaboratorio).Ampliar el ámbito de la búsqueda acti-va institucional y comunitaria.Caracterizar el brote por espacio, tiem-po y persona (grupo de edad, estadovacunal, tasa de ataque en vacunados,tasa de ataque por edad, etc).Calcular el acúmulo de susceptibles.Verificar circulación de otros agentesvirales, por ejemplo, varicela.

En caso de epidemiaTodo lo señalado anteriormente en lospuntos a o b.Seguimiento de los contactosasintomáticos del caso confirmado has-ta por 3 semanas con una visita sema-nal. Usar la cadena de transmisión.Tomar muestras para aislamiento de loscontactos que inicien erupciónmaculopapular.

En los casos en que se detecte una gestantevacunada inadvertidamente ésta será cap-tada y referida a los servicios de salud co-rrespondientes de acuerdo al protocolo esta-blecido.

Investigación de la cadena de transmisiónInvestigar todos los puntos de contacto deun caso sospechoso y confirmado de saram-pión o y también los puntos de los primeros

1.

2.

3.

4.

5.

6.7.

1.

2.

3.

10



casos de un brote de rubéola. El área de cir-culación se define la zona donde se ha con-firmado un caso. El objetivo es identificarposibles áreas geográficas de transmisión.

Procedimiento:Identificar la fecha de inicio de la erup-ción (rash).Preguntar por los contactos individua-les o colectivos (asistencia a la escuela,espectáculos públicos, fiestas familiares,etc.) que hayan ocurrido 18 días antes yhasta 7 días después de la aparición delrash.Registrar en la ficha de investigación ygraficar según se muestra en el esquema(Figura 1).

Conocer la cadena de transmisión es de uti-lidad para:

Vacunar en todos los puntos de contac-to.Si hubo contactos fuera de su jurisdic-ción o si éstos migraron comunicar elhecho a los establecimientos o DISAS alos que corresponda.En las viviendas donde estuvo el casoevaluar la posibilidad de vacunar a losadultos coordinar con la Dirección deSalud de las Personas.En instituciones vacunar bajo listado yen las localidades rurales vacunar en loscorredores sociales o económicos.Realizar seguimiento de contactosasintomáticos.

a.

b.

c.

a.

b.

c.

d.

e.

Figura 1. Esquema de la investigación de una cadena de transmisión.

Medidas de control

Las medidas de control se inician inmedia-tamente, no se debe esperar el resultado delaboratorio.

Bloqueo. Ante un caso sospechoso de sa-rampión (brote):Zona urbana: se vacunará a todo niñosusceptible entre 1 y 4 años, en un radio

de 5 manzanas alrededor del domiciliodel caso, es decir 20 manzanas.Zona rural: se vacunará a todo niño sus-ceptible entre 1 y 4 años, de todos los ca-seríos o comunidades que se encuentrenvinculados al lugar de donde procede elcaso por corredores sociales y económi-cos (ferias, fiestas patronales, etc).

Barrido. Ante un caso confirmado de sa-rampión (epidemia), generalmente, esampliación del bloqueo ya iniciado.

a.b.

11



12

Vacunar a todo menor de 5 años inde-pendientemente de su estado vacunal,para la vacunación de los adultos coor-dinar con el componente deinmunizaciones de la Dirección de Sa-lud de las Personas. El barrido puede serdistrital, provincial, departamental o re-gional.

Indicadores de evaluación epidemiológica

Indicadores Internacionales.El Perú para lograr la erradicación del sa-rampión debe cumplir con los siguientesindicadores:

Tasa ajustada de notificaciónNotificación oportuna semanal.Porcentaje de casos investigados ade-cuadamente (llenado de ficha e inves-tigación).Porcentaje de muestras que llegan alINS dentro de los 5 días de haber sidotomadas.Porcentaje de resultados en la DISAdentro de los 4 días de haber sido reci-bidas por el laboratorio.

Estos indicadores son enviados semanal-mente a la Organización Panamericana dela Salud (OPS), Organización Mundial dela salud (OMS) y al Organismo Andino deSalud - Convenio Hipólito Unanue(CONHU).

Indicadores nacionales.Contribuyen con el cumplimiento de losindicadores internacionales y en el nivellocal asegura una investigación de calidad.

El distrito con notificación negativa o ensilencio epidemiológico durante 12 sema-nas consecutivas debe realizar la búsque-da activa institucional y comunitaria.

1.2.3.

4.

5.

Para conocer la eficiencia del sistema de vi-gilancia del sarampión se hará un monitoreoa través de los indicadores y clasificación delos casos que indica el riesgo actual de lasDISAS, es de circulación nacional y su fre-cuencia es semanal (ver formato).

7

Nº de distritos en silencio epidemiológico o connotificación negativa de sarampión o rubéola

Total de distritos

Nº casos sospechosos de sarampión o rubéolanotificados antes de 24 horas

Total de casos sospechosos de sarampión orubéola notificados

Nº de casos sospechosos sarampión o rubéola con cadenade transmisión conocida antes de las 48 horas

Total de casos sospechosos de sarampión o rubéola notificados

El 100% de los casos sospechosos de saram-pión o rubéola se notificarán antes de las 24horas por la vía de comunicación disponi-ble.

En 80% del total de sospechosos sarampióno rubéola debe realizarse visita domiciliariay elaborar la cadena de transmisión antes delas 48 horas.

TM= x 100

TM= x 100

TM= x 100

El 100% de los sospechosos de sarampión orubéola se clasificará antes de los 15 días enla base del NOTI, en su ficha de investiga-ción epidemiológica y en el MESS.

Nº de casos sospechosos de sarampión o rubéolacon clasificación final de casos antes de los 15 días

Total de casos sospechosos de sarampión o rubéola notificados

TM= x 100



13

(1) Datos de vacuna proporcionados por DISAs(2 y 3) Porcentaje de menores de 80% indica el no cumplimiento de los indicadores(----) No se cuenta con información

Tabla 4. Monitoreo de los indicadores de vigilancia epidemiológica y estimación delriesgo en sarampión y rubéola.



14

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del sarampión

Verificar si cumple la definiciónde caso sospechoso de Saram-

pión/Rubeóla

Cumple

CASO SOSPECHOSO DESARAMPIÓN/RUBEÓLA

CASO CON FIEBRE Y ERUP-CIÓN EXANTEMÁTICA

Buscar otras causas

Si

No

Investigar antesde las 48 horas

Notificar dentro delas 24 h al nivel

superior

- Llenar la ficha- Medidas de control- Construir cadena de transmisión

Obtener mues-tra y enviar al

laboratorio

Resultado enDISA en 4 días

Confirmar por clínica

Investigar como casoespecial

Coordinar conlaboratorio

referencial o del INS

No

Si

No

Si

Negativo IgM (-)

CASO DESCARTADOReforzar la vigilancia

Negativo IgM (-)

Investigar como casoespecial

Valor límite (inde-terminado)

Postvacunal

Investigar como casoespecialPositivo IgM (+)

CASO CONFIRMADO(emergencia sanitaria)

Seguimiento decadena de transmi-

sión (*)Barrido

Seguir contactospor 4 semanas

Vacunar en puntosde contacto

Nuevo caso: necesariomuestra para aislamiento

Confirmado por nexo Actualizar base dedatos



Referencias bibliográficasChin J, editor. El Control de las enfer-medades transmisibles. 17ma ed. Orga-nización Panamericana de la Salud.Washington D.C: OPS; 2001. Publica-ción Científica y Técnica 581.Gherson AA. Virus del sarampión. En:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, edito-res. Enfermedades infecciosas: princi-pios y práctica. 5ta ed. Buenos Aires:Panamericana SA; 2002. p. 2194-2203.Gherson AA. Virus de la rubéola (sa-rampión alemán). En: Mandell GL,Bennett JE, Dolin R, editores. Enferme-dades infecciosas: principios y prácti-ca. 5ta ed. Buenos Aires: Panamerica-na SA; 2002. p. 2084-2091.Cutts FT, Best J, Siqueira MM, EngstromK, Robertson SE. Guidelines forsurveillance of congenital rubellasyndrome and rubella. Field testversion, May 1999. Geneva: World

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Health Organization. WHO documentWHO/V&B/99.22.Perú, Ministerio de Salud. Protocolo devigilancia epidemiológica centinela delSíndrome de Rubéola Congénita. Lima:Ministerio de Salud; 2003.Organización Panamericana de la Sa-lud. Definiciones de casos: sarampióny rubéola. Bol Epidemiol 1999; 20:10-11.Instituto Nacional de Salud, Centro Na-cional de Laboratorios de Salud Públi-ca. Manual de procedimientos para eldiagnóstico de laboratorio de las enfer-medades febriles eruptivas. InstitutoNacional de Salud. Serie de NormasTécnicas N°11. Lima: Instituto Nacio-nal de Salud; 1995.Perú, Ministerio de Salud. Sarampión.Módulos técnicos. Serie de documentosmonográficos Nº9. Lima: Instituto Na-cional de Salud, Oficina General deEpidemiología; 2000

15


Carbunco o ÁntraxCarbunco o Ántrax

Características clínicas yepidemiológicasDescripción

Figura 2. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Jorge Gómez.Oficina General de Epidemiología.

Diagnóstico diferencial

Figura 1. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Carlos Gambirazioy Miguel Luna. Oficina General de Epidemiología.

Figura 3. Edema maligno. Cortesía Blgo. Miguel Luna Pineda.Oficina de Epidemiología. Dirección de Salud de Ica.

de esporas de B. anthracis; la sintoma-tología es inespecífica al inicio y por unperíodo breve, se asemeja a una enferme-dad respiratoria viral aguda, seguida pordisnea, hipoxia y fiebre alta. La formameníngea es de rápida aparición y se pre-senta con fiebre alta, convulsiones, pérdi-da de conciencia, signos meníngeos ymuerte.

El carbunco debe distinguirse principalmen-te del loxoscelismo (mordedura de araña), elcual se presenta como una lesión dolorosapálida, equimótica y que rápidamente ad-quiere un color púrpura3.

3

Carbunco o "ántrax" es una zoonosis bacte-riana aguda causada por el ingreso de espo-ras de Bacillus anthracis a través de abrasionesen la piel, o por inhalación o ingesta de lasmismas1. Las formas clínicas dependen de lavía de ingreso2 y se describen de la siguientemanera:

a. Localizado

b. Sistémica

Se adquiere por contacto y se presentacomo una lesión papular, pruginosa, queentre 1 y 2 días se transforma en una úlce-ra rodeada de vesículas, que evoluciona auna úlcera con fondo necrótico "lesióncarbonosa" (Figura 1 y 2), acompañada deedema perilesional y puede presentarlinfangitis, linfadenopatía regional y fie-bre1. Una variante es el "edema maligno"caracterizado por la presencia de un ede-ma extenso y toxemia grave3. La lesiónusualmente no es dolorosa4 (Figura 3 y 4).

La forma intestinal se adquiere por ingestade alimentos contaminados con esporasde B. anthracis. Su presentación es rara yel cuadro clínico se caracteriza por males-tar abdominal, náuseas, vómitos y ano-rexia, seguidos por fiebre. Progresivamen-te, se desarrolla hemorragia digestiva,toxemia, shock, cianosis y muerte5. La for-ma pulmonar se adquiere por inhalación


Carbunco o ÁntraxCarbunco o Ántrax4


El carbunco cutáneo se adquiere por mani-pulación del ganado vacuno que ha muertopor ántrax3. La forma pulmonar se adquierepor inhalación de esporas; la forma intesti-nal y orofaríngea se adquiere por ingesta decarne contaminada insuficientemente coci-da, ahumada o salada5,9. En el Perú, el án-trax cutáneo se adquiere principalmente porel faenado clandestino de ganado enfermo omuerto por carbunco, o por la manipulaciónde carne o sangre contaminada con la bac-teria.



Susceptibilidad

Letalidad

Inmunidad

El período de incubación de la forma cutá-nea es entre 1 y 7 días, pero en el ántraxinhalatorio este período es desconocido y seconsideran hasta 43 días10,11.

La transmisión de una persona a otra es muyrara. Los objetos y los suelos contaminadospor esporas pueden permanecer infectantesdurante décadas8.

La susceptibilidad es indeterminada8, es de-cir no se sabe si una primera infección prote-ge contra una siguiente.

En los Estados Unidos existe una vacuna deexotoxina obtenida a partir de bacilos muer-tos que confiere una protección del 92,5%5.

El carbunco cutáneo sin tratamiento antibió-tico tiene una letalidad de 20%, pero en laforma inhalatoria se ha reportado cifras en-tre 86% y 89%. En el brote de ántraxinhalatorio, asociado con la liberación inten-cional de esporas de B. anthraccis, la letalidadfue de 45%11. La letalidad por carbunco cu-táneo en un hospital nacional en el Perú,entre 1969 y 1987, fue de 4,4% y de 75% res-pectivamente en los casos que se presenta-ron con meningoencefalitis12.

Agente etiológico

Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo,aeróbico o anaeróbico facultativo (puede vi-vir en presencia de oxígeno o sin él) y concapacidad para formar esporas6-7.

Figura 4. Edema maligno. Nótese las vesículas. Cortesía Blgo.Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiología. Dirección deSalud de Ica.

Distribución

Reservorio

El carbunco humano es endémico en regionesagrícolas donde la enfermedad es común enlos animales8. Es un riesgo ocupacional paraganaderos y matarifes que manipulan anima-les infectados, así como para los trabajadoresque preparan pieles, pelos, huesos u otros pro-ductos, y en los veterinarios8. En el Perú, elcarbunco es enzoótico en las zonas ruralesagrícolas de Lima, Ica, Huancavelica,Cajamarca, Ayacucho3, etc. (Mapa).

El suelo contaminado con esporas y los her-bívoros domésticos (bovinos, caprinos,ovinos, equinos y porcinos) y herbívoros sil-vestres infectados. Los animales enfermoscontaminan el ambiente al expulsar el B.anthracis en hemorragias terminales (antesde morir). Las formas vegetativas de B.anthracis esporulan cuando se exponen alaire5.



Situación epidemiológica y tendencias en el Perú

Mapa. Distribución de casos deCarbuncoPerú 2004

Código Departamento

11 Ica 15 Lima 20 Piura 23 Tacna

Fuente: MINSA OGE-RENACE

En el mapa se señala la distribución geo-gráfica de los distritos que notificaroncasos de carbunco por OGE/RENACEdurante el 2004.

En cambio, en el gráfico se muestra latendencia semanal de los casos de car-bunco notificados a través del sistemade vigilancia epidemiológica. La notifi-cación de los casos es esporádica.

5

Gráfico. Casos notificados de ántrax ocarbunco. Perú 2000-2004

Leyenda de casos decarbunco humano

Distritos con casos

Distritos sin casos



Vigilancia epidemiológicaAntecedentes y justificación

Objetivos

Brote

En el Perú, el carbunco o "ántrax" se con-vierte en una enfermedad de notificaciónnacional por la Oficina General de Epide-miología después del brote de carbunco enel Callao en enero de 199513; sin embargo,ya venía vigilandose en el nivel regional. Ennuestro país, casi todos los casos son de laforma cutánea, algunos se presentan comosepticemias casi siempre letales. La Libertades el único departamento que ha reportadoun brote de carbunco cutáneo donde un casopresentó compromiso intestinal14.

La vigilancia del carbunco nos permite co-nocer su distribución, factores de riesgo y sucomportamiento en el tiempo, así como de-

tectar la presentación de los brotes paraorientar las medidas de prevención y con-trol, y reducir su letalidad. Si bien, la magni-tud de la enfermedad ha disminuido a par-tir de los primeros años de los 90, el carbun-co es un problema de salud pública por elpotencial epidémico que posee, sobre todo enlas formas adquiridas por vía digestiva oinhalatoria.

Detectar precozmente un brote de carbun-co para establecer las medidas de control,y facilitar la prevención en forma oportu-na.Identificar en forma oportuna la fuente detransmisión, a fin de cortar la cadena detransmisión.

1.

2.

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.

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.

En el Perú, los brotes usualmente se presen-tan por el faenado de animales infectados yla carne puede ser transportada desde de unlugar a otro presentándose casos en zonasno endémicas.

En situación de brote, para el carbunco cu-táneo se puede utilizar una definición de casosospechoso y evaluar si la lesión evolucionao no a la necrosis.

Definición de caso: carbunco o ántrax2

Caso probable de carbunco intestinal

Caso probable de carbunco inhalatorio

Caso probable de carbunco meníngeo

carbunco o antrax

Caso probable de carbunco cutáneo

Caso confirmado de carbunco

Todo caso con antecedente de contacto di-recto con animales infectados (vivos, muer-tos o con sus productos) que presenta lesióncutánea que en el curso de 1 y 6 días evolu-ciona de una etapa papular a una vesiculary, finalmente, se convierte en una escara ne-gra, deprimida y acompañada de edema leveo extenso.

Todo caso que presente náuseas, vómitos yanorexia, seguidos de fiebre, luego de haberingerido carne procedente de animales in-fectados.

Todo caso con antecedente de contacto conun caso confirmado -o sospechoso- en ani-males o con productos de origen animal con-taminados que luego de un pródromo breveque se asemeja a una infección respiratoriaviral aguda, evoluciona rápidamente a lasmanifestaciones de hipoxia, disnea y fiebrealta, y cuyo examen radiográfico de pulmo-nes muestra ensanchamiento de mediastino.

Todo caso con antecedente de contacto conun caso confirmado -o sospechoso- en ani-males o con productos de origen animal con-taminados que se presenta con un cuadroagudo de fiebre alta, convulsiones, pérdidade la conciencia y signos meníngeos.

Todo caso probable que es confirmado poruno o varios de los siguientes elementos:

Aislamiento de Bacillus anthracis de un es-pécimen clínico (por ejemplo, sangre, le-siones, exudados)Comprobación de la presencia de B.anthracis en un espécimen clínico median-te el examen microscópico de frotis teñi-dos de líquido vesicular, sangre, líquidocefalorraquídeo, líquido pleural, heces, uotro fluido.Serología positiva (ELISA, Western Blot,detección de toxinas, ensayo croma-tográfico, prueba de anticuerpos fluores-centes)PCR (reacción en cadena de la polimerasa)positiva.

6



sibilidad, y más aún si hubo tratamiento pre-vio.

El Servicio Nacional de Sanidad Agraria(SENASA), organismo del Ministerio de Agri-cultura, realiza la vigilancia y el control delos casos de carbunco animal. La informa-ción es recogida a través de las agencias agra-rias que informan a las sedes departamenta-les, éstas, a su vez, informan al SENASA14.Es importante la coordinación entre las ofi-cinas de epidemiología y las sedes departa-mentales del SENASA para el control de lasepizootias.

Limpiar cuidadosamente la piel alrededorde la vesícula o escara con alcohol al 70%,o con jabón líquido.Enjuagar con agua bidestilada, secar conuna gasa estéril y embeber dos hisopos es-tériles secos (de preferencia con punta dedacrón) en el fluido de una vesícula intac-ta (líquido seroso).Introducir uno de los hisopos con la mues-tra en un tubo estéril en el medio de trans-porte Amies o Cary Blair, con el otro hiso-po, realizar dos extensiones en la partecentral de la lámina portaobjeto limpia,fijar con metanol al 95% durante 30 a 60segundos y dejar secar. Una vez termina-do, colocar el hisopo en otro tubo estéril.En el caso de la escara rotar dos hisoposdebajo de ella sin removerla y procedercomo se ha descrito para la vesícula15.Rotular con los datos del paciente la fecha

7

Todo paciente con lesión cutánea con ante-cedente de contacto directo con animalesinfectados (vivos, muertos, o sus productos).

Notificación y flujo de información

Caso sospechoso

Notificación inmediata y obligatoria de todocaso probable o confirmado de carbunco,mediante los formatos de notificación indi-vidual al nivel inmediato superior, a nivelnacional hasta la Oficina General deEpidemiología.

La notificación debe ser por la vía más rápi-da (fax, correo electrónico, teléfono, radio, uotro medio). La investigación de los casoshumanos debe hacerse en la ficha clínico-epidemiológica (Anexo)

Un resultado negativo de tinción Gram, o decultivo, no descarta un caso cuando existecuadro clínico y epidemiológico compatible,debido a que estos exámenes tienen baja sen-

Indicadores de vigilancia de ántrax ocarbunco:

N° de casos de ántrax o carbunco huma-no (probables y confirmados)N° de casos de ántrax o carbunco en ani-males por especiesTasa de letalidad de ántrax o carbunco enhumanos

Número de persona fallecidas por ántraxNúmero de personas enfermas por ántrax

Diagnóstico de laboratorio1. Obtención, conservación y envío demuestras de humanos y animales notratados.

Para muestras de lesiones cutáneas enhumanos:

Las muestras tomadas con hisopos nuncadeben enviarse refrigeradas.

Para muestras de lesiones en animales

y procedencia, y enviar junto con la fichaal laboratorio de referencia para su colo-ración por Gram y cultivo en agar15.

1.

2.

3.

4.

5.

Las muestras se toman directamente de losorificios naturales cuando se presentan conhemorragias y la sangre se colecta cuandoel animal ha sido sacrificado, o a través deun pequeño corte de oreja. Las muestrasdeben obtenerse a las pocas horas de lamuerte del animal.Se preparan frotices de la sangre obtenidacon hisopos y luego se flamea. Enviar lamuestra en un tubo con medio de trans-porte al laboratorio regional dentro de lasprimeras 6 horas de haber tomado la mues-tra, para su coloración de la cápsula porel método de M'Fadyean (azul de metilenopolicromo)7.Realizar un frotis fino de sangre desfi-brinada, o de exudado de tejido, forman-do una capa delgada sobre una láminaportaobjeto limpia.

1.

2.

3.

TL= x 100



Muestra de sangre humana para cultivo:Muestras en la forma inhalatoria

Muestras en la forma gastrointestinal

Luego fijar con metanol al 95% durante30 a 60 segundos, dejar secar y enviar conla ficha clínico-epidemiológica al labora-torio de referencia, para su procesamien-to y lectura. En todo el proceso se debe te-ner en cuenta las medidas de bioseguridad.

4.

Entre 2 y 8 días después de la exposición,obtener 10 mL de sangre venosa en tuboal vacío, desfibrinar 2,5 mL y luego enviartan pronto como sea posible al laboratoriode referencia para su cultivo en agar, deacuerdo al protocolo establecido15.Las muestras no deben transportarse encadena de frío.La formación de cápsulas de B. anthracisse evidenciará por la formación de colo-

nias mucoides. Se tomará una muestrapara colorear la cápsula por la técnica decoloración antes descrita. El tratamientoantibiótico previo reduce la probabilidadde aislamiento del B. anthracis.

1.

2.

3.

Obtener muestras de esputo. Es mejor si seobtienen en la primera etapa de la enferme-dad.

Las heces son la muestra ideal durante laprimera etapa de la enfermedad.

En algunos casos de meningitis se puede pro-cesar el líquido cefaloraquídeo (LCR) del pa-ciente.

8

Medidas de prevención ycontrolMedidas preventivas

Medidas de control

La prevención del carbunco se basa en lavacunación anticarbonosa del ganado, elcual es ejecutada por SENASA. La vacunade uso humano sólo está disponible en al-gunos países.Higiene industrial para reducir la exposicióndel trabajador a materiales infecciosos yaerosoles5.Vigilancia en grupos de alto riesgo (matari-fes, carniceros, ganaderos y veterinarios)8.Educación sanitaria a trabajadores que ma-nipulan productos que pueden estar conta-minados. Educación sobre los modos de tras-misión, cuidado de las lesiones cutáneas yel aseo personal.

1.

2.

3.

4.

Notificación inmediata del brote. Realizarla investigación del brote para determinarla fuente de transmisión, así como la bús-queda activa de casos y contactos, a fin debrindar una atención oportuna8.Los cadáveres de animales deben ser en-terrados a 2 m bajo tierra y sobre una

"cama" de cal viva. La manipulación deberealizarse con guantes.Tratamiento

Edema maligno, meningitis por carbun-co, carbunco intestinal o inhalatoria*:

Adultos. Administrar penicilina Gsódica, 2000 000 UI cada 4 horas porvía endovenosa (EV) durante 7 a 10días. Alternativas: cloramfenicol EV,o ciprofloxacina EV, o doxiciclinaNiños. Administrar penicilina Gsódica, 200 000 a 300 000 UI/kg/día, EV, fraccionada en 4 a 6 dosispor 7 a 10 días. Alterativa:cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/día,EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a10 días.

(*) La forma inhalatoria requiere nomenos de 60 días de tratamientoantibiótico.

Carbunco cutáneo. Administrar peni-cilina clemizol o procaínica, 1000 000UI/d por vía intramuscular por 7 días.Alternativas: eritromicina, o tetra-ciclina, o doxiciclina, o cloranfenicol, ociprofloxacina, por vía oral, por 7 días,como mínimo. En niños no se recomien-da administrar tetraciclinas ni quino-lonas.

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2.

3.a.

b.



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Organización Panamericana de la Sa-lud. Washington D.C: OPS; 2001. Pu-blicación Científica y Técnica 581.Morens DM. Epidemic anthrax in theeighteenth century, the Americas.Emerg Infect Dis 2002; 8(10):1160-1162.Centers for Disease Control andPrevention. Use of anthrax vaccine inthe United States: recommendations ofthe Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWRMorb Mortal Wkly Rep 2000; 49 RR-15:1-20.Bartlett JG, Inglesby TV Jr, Borio L.Management of anthrax. Clin Infect Dis2002; 35(7):851-858.Maguiña C, Flores del Pozo J,Terashima A, Gotuzzo E, Guerra H.Carbunco cutáneo y compromisomeningoencefálico: estudio clínicoepidemiológico de 68 casos en Lima.Rev Per Soc Med Intern 2002; 15(3):150-160.Portugal W, Nakamoto I. Brote epidé-mico de carbunco - Callao 1995. RevPeru Epidemiol 1995; 8(2):5-13.Laguna-Torres VA, Gómez-BenavidesJ. Carbunco o ántrax en el Perú. RevPer Enf Inf Trop 2001; 1(4):148-156.Perú. Ministerio de Salud. La emergen-cia del ántrax como arma biológica.Lima: Instituto Nacional de Salud, Mi-nisterio de Salud; 2001.

Referencias bibliográficas1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Dixon TC, Meselson M, Guillemin J,Hanna PC. Anthrax. N Engl J Med1999; 341(11):815-826.Organización Panamericana de la Sa-lud. Definiciones de caso: brucelosis,carbunco (ántrax) y rabia. BolEpidemiol 2000; 21(3):12-14.Perret C, Maggi L, Pavletic C, VergaraR, Abarca K, Dabanch J, et al. Ántrax(Carbunco). Rev chil infectol 2001; 18(4):291-299.Gotuzzo E, Maguiña C, Guerra H, SeasC. Ántrax en Perú. Rev chil infect 2001;18:309-311.Lew D. Bacillus anthracis (carbunco). En:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, edito-res. Enfermedades infecciosas: princi-pios y práctica. 4a ed. Buenos Aires: Pa-namericana SA, 1997. p.2113-2117.Swartz MN. Recognition and management of anthrax--an update. N EnglJ Med 2001; 345 (22):1621-1626. Errataen: N Engl J Med 2002; 346(8):634.Turnbull PCB. Guidelines for thesurveillance and control of antharx inhuman and animals. 3th ed. WorldHealth Organization. Emerging andother communicable diseases,surveillance and control. WHO/EMC/ZDI/98.6.Chin J, editor. El control de las enfer-medades transmisibles. 17ma ed.

10


Rabia urbana y silvestreRabia urbana y silvestre


Diagnóstico diferencial5

3

Agente etiológico

Cuadro 1. Períodos clínicos de la rabia en humanos4

Exposición Períodos clínicos

Períodos de estadoPeríodosclínicos

Duración(promedio)

Síntomas

Signos

Períodos deincubación

42 días

Ninguno

Ninguno

Períodoprodromico

3 a 6 días

Locales:DolorArdor

Parestesias

Generales:Anorexia

FiebreCefalea

IrritabilidadDepresiónVómitos

Cambios deconducta

ConvulsionesHiperreflexiaTaquicardiaEstimulacióndel simpático

Fase deexcitación

3 a 5 días

NerviosismoAnsiedad

DesasosiegoIntranquilidad

InsomnioLogorrea

Gritos

HidrofobiaAerofobiaFotofobiaSialorrea

Fase deparálisis

1 a 2 días

ComaFiebre

ParesiaParálisisflácida

Muerte

65 días

La rabia, conocida también como "hidrofo-bia", es una infección viral aguda del siste-ma nervioso central que ocasiona una ence-falitis, o encefalomielitis, casi siempre letaluna vez que se inician los síntomas clínicos1,2.

Se conocen dos ciclos de transmisión: el ciclourbano, o "rabia urbana", que tiene comoreservorio al perro, y el ciclo silvestre, o "ra-bia silvestre", que tiene como reservorio a ani-males silvestres.

Aunque los pacientes con rabia pueden mos-trar una amplia variedad de manifestacio-nes clínicas, la enfermedad sigue una evolu-ción característica con una duración entre 7y 14 días3. La muerte, a menudo, sobrevienepor parálisis respiratoria1.

El cuadro clínico de la rabia puede diferen-ciarse en rabia furiosa, cuando predominala sintomatología de la fase de excitación, yen rabia paralítica, cuando predomina la fasede parálisis. Si se considera la rabia furiosase debe realizar el diagnóstico diferencial conotras encefalitis infecciosas. Es así como sepuede confundir con el tétanos, ya que enambos casos se pueden presentar opistótonos(la cabeza y los talones se doblan hacia atrásy el cuerpo hacia delante). En cambio, la ra-bia paralítica puede confundirse conpolineuropatía inflamatoria aguda, mielitistransversa, poliomielitis y con laencefalomielitis posvacunal, la cual se pue-de presentar después de la aplicación de lavacuna antirrábica producida con tejido ner-vioso.

El virus de la rabia pertenece al géneroLyssavirus de la familia Rabdoviridae3.



Reservorio

Distribución

4




Susceptibilidad

Letalidad

Inmunidad

Figura 1. Un especímen de Desmodus rotundus. Cortesíadel Dr. Jorge Gómez Benavides. Oficina General de Epide-miología.

La rabia tiene distribución mundial1. En elPerú, la rabia urbana ha sido enzoótica enmuchos departamentos. En los dos últimosaños se ha notificado rabia canina en La Li-bertad, Piura, Puno, Lambayeque y Lima. Larabia silvestre es enzoótica en la selva y enalgunos valles interandinos, como el valle delrío Pampas, entre los departamentos deAyacucho y Apurímac. La distribución delos casos humanos se presenta en el mapa.

El perro es el reservorio principal de la rabiaurbana en los países en desarrollo. Los prin-cipales reservorios de la rabia silvestre inclu-yen al murciélago hematófago, en AméricaLatina; la mangosta y al chacal, en el África;el zorro, en Europa, Canadá y las regionesÁrticas y Subárticas; y el lobo, en el oeste deAsia3,6. En los Estados Unidos los reservoriosdel virus son: mapaches, zorrillos, murciéla-gos insectívoros y zorros7. En nuestro país,el reservorio principal de la rabia silvestre esel murciélago hematófago Desmodus rotunduso "vampiro"8 (Figura 1).

La transmisión del virus de la rabia se pro-duce a través de la mordedura o rasguño deun carnívoro o quiróptero rabioso (el virusrábico se encuentra en la saliva), o por con-tacto de la saliva con una lesión reciente ocon mucosas1.

Dura entre 20 y 90 días después del conta-gio3. Es raro que sea mayor de un año9. En elPerú se ha reportado rangos entre 10 y 312días. Este período depende de la magnitudde la herida, ubicación de la lesión(inervación y la distancia al encéfalo),inóculo, cepa de virus y protección conferi-da por la vestimenta.

En perros y gatos es entre 3 y 7 días antes deque comiencen los signos clínicos, y durantetodo el curso de la enfermedad1.

Todos los mamíferos incluyendo al hombreson susceptibles, pero puede estar influen-ciada por la variante de virus1.

En las infecciones naturales la respuesta in-mune está retardada porque el virus perma-nece secuestrado en el sistema nervioso y seconsidera que la inmunidad celular puedeestar deteriorada3.

La tasa de letalidad de la rabia es de 100%en los casos diagnosticados. Excepcional-mente sobreviven a la enfermedad.



Situación epidemiológica y tendencias en el Perú

Mapa. Distribución de casos notifica-dos de rabia urbana y silvestre

Perú 2002-2004


Fuente: MINSA OGE-RENACE

En el mapa que se muestra los distritosenzoóticos que notificaron casos de Ra-bia humana silvestre a través de la vigi-lancia epidemiológica entre 2002 y2004.En el gráfico se presenta la distribuciónanual de los casos desde 1970. El nú-mero de casos notificados ha disminui-do desde el año 1999.

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AmazonasApurímacAyacuchoCajamarcaCuscoHuánucoJunínLa LibertadLambayequeLimaLoretoMadre de DiosPascoPiuraPunoSan MartínUcayali

Leyenda de casos de rabiaurbana y silvestre

Rabia urbana (canes)Rabia silvestre (murciélagosy animales de importanciaeconómica)Rabia silvestre (humanos)


Rabia urbana y silvestreRabia urbana y silvestre6

Gráfico. Casos de rabia humana urbana y silvestre. Perú 1970-2005 (*)

rabia urbana y silvestre


En el Perú, los casos probables o confirmadosde rabia humana, así como los casos confir-mados de rabia en animales, son de notifica-ción inmediata y obligatoria a nivel nacional.

La vigilancia nos permite conocer la distribu-ción, factores de riesgo, reservorios y el com-portamiento de las tendencias, para orientaradecuadamente las medidas de prevención y

Objetivos

1.

2.

3.

Detectar precozmente las epizootias o bro-tes de rabia a fin de realizar una interven-ción oportuna y reducir la mortalidad.Detectar en forma oportuna las epizootiasde rabia para implementar acciones deprevención y control.Identificar la fuente de infección(reservorios) y los mecanismos de transmi-sión para cortar la cadena de transmisión.

control, y reducir la mortalidad cuando se in-terviene un brote en forma oportuna.

Definición de caso: rabia humana10,11

Caso probableTodo caso que presenta síndrome neu-rológico agudo (encefalitis) caracterizado porformas de hiperactividad seguidos por unaparálisis que progresa hacia el coma y la

Con fines de notificación se utilizará las si-guientes definiciones:

muerte. La muerte se genera por insuficien-cia respiratoria entre los 4 y 7 días despuésde la aparición del primer síntoma, en casode no administrarse un tratamiento intensi-vo. Puede existir o no el antecedente de mor-dedura o contacto con un animal presunta-mente rabioso.



Todo caso probable que es confirmado por:Detección del virus rábico por inmuno-fluorescencia directa (IFD) en tejido cere-bral (obtenido postmortem)Detección del virus rábico por IFD en biop-sia cutánea o frotis corneal (obtenido antemortem).Detección de virus rábico por IFD en cere-bros de ratones adultos o en lactantes y encultivo celular, después de la inoculacióncon tejido cerebral, saliva o líquidocefalorraquídeo (LCR) del caso.Detección de anticuerpos neutralizantesdel virus rábico en el LCR de una personano vacunada.

Brote

Notificación

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La presentación de uno o más casos proba-ble o confirmados de rabia en animales. Lasepizootias confirmadas por laboratorio sonde notificación inmediata y obligatoria.

Luego de identificar un caso probable de ra-bia humana la notificación inmediata es obli-gatoria al nivel inmediato superior y a nivelnacional, en el formato de notificación indi-vidual (Anexo).

La investigación debe hacerse con los casosprobables a través de la ficha clínico-epidemiológica (Anexo), la cual debe ser en-viada de cualquier unidad notificante hasta laDISA correspondiente a fin de ser analizada.

Para descartar un caso notificado como pro-bable se debe tener un resultado negativo avirus rábico por IFD en la muestra obtenidaposmortem; la impronta de córnea o la biop-sia cutánea no descartan un caso clínico,debido a que su sensibilidad es baja.

Flujo de la información

La notificación de los casos se hará del pues-to de salud al centro de salud, luego, a la

Indicadores para la evaluación de lavigilancia epidemiológica de la rabia

Los indicadores que se usarán son los siguientes:

N° de casos de rabia humana (probables yconfirmados)N° de casos de rabia en animales:N° de casos confirmados de rabia caninaN° de casos confirmados de rabia bovinaN° de casos confirmados de rabia en mur-ciélagos (hematófagos y no hematófagos)N° de casos confirmados de rabia en otrosanimales.

Tasa de mordeduras en humanos:

Epizootia

La presentación de uno o más casos proba-ble de rabia humana en un lugar y tiempodeterminado es un brote de rabia.

Número de personas mordidasPoblación

Número de personas mordidas pormurciélago hematófogo

Población de la comunidad

Número de bovinos mordidos por murciélagoPoblación de bovinos del hato

En comunidades rurales se puede utilizar latasa de ataque de mordeduras por murciéla-go hematófago

Tasa de mordeduras por murciélago en bo-vinos:

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TM= x 100

TM= x 100

microrred, cabeceras de red, de ahí a la Di-rección de Salud y en formato electrónico ala Oficina General de Epidemiología.

Caso confirmado

rabia urbana y silvestre

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2.

3.

4.

Identificación de antígenos víricos por re-acción en cadena de la polimerasa (PCR)en tejido fijo obtenido post mortem o enun espécimen clínico (tejido cerebral o cu-táneo, córnea o saliva)

Caso sospechosoDurante un brote, o en una zona enzoóticade rabia silvestre, para la búsqueda de ca-sos, se puede utilizar la siguiente definición:

Todo paciente con un síndrome neurológicoagudo (de encefalitis o parálisis flácida) cono sin antecedente de mordedura o contactocon un animal presuntamente rabioso.

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7



occipital y dos longitudinales en ambosparietales uniendo los cortes, y tratandode formar un rectángulo.Levantar la tapa del cráneo y exponer elcerebro, cortar las meninges, con la ayudade una pinza levantar el cerebro hasta lle-gar al bulbo y cortar a ese nivel, para reti-rar el cerebro, cerebelo y tronco encefáli-co. Depositar todas las muestras en un fras-co con tapa hermética.

Procedimiento en animales grandes

Es similar al de los animales medianos. Debetomarse una muestra del tamaño del cere-bro de un canino. Extraer muestras de corte-za, cerebro, carebelo, Asta Ammon y médu-la, y colocarlos en un frasco rotulado12.

Conservación, embalaje y transporte demuestras

Para conservar las muestras por varios díasdeben depositarse en un recipiente de plásti-co resistente, de tapa hermética y de bocaancha con 50% de glicerina y 50% soluciónfisiológica estéril (proporción 1:1), agua des-tilada o en su defecto agua hervida. Lasmuestras que no puedan trabajarse en el díay que no están conservadas, se podrán con-gelar a - 20 ºC, o menos, de temperatura.No se recomienda usar formol ni alcohol.

Las muestras deben embalarse en tres enva-ses: uno de plástico, con tapa rosca herméti-ca, rotulado y que debe envolverse con ma-terial absorbente (toallas o algodón hidrófilo);otro resistente, impermeable, a prueba de fil-traciones; y, finalmente, uno como envoltu-ra de envío (caja de tecnopor forrada concartón), que debe ser rotulado y con la eti-queta de material biológico. Enviar con lasfichas correspondientes al laboratorio de re-ferencia regional o al Instituto Nacional deSalud, para que se realicen las pruebas deinmunofluorescencia directa (IFD) y la ino-culación en ratones (IR)12. Las muestras debovinos pueden enviarse al laboratorio deSENASA, Ministerio de Agricultura.

Muestras de humanos para diagnóstico

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Diagnóstico de laboratorioObtención de muestras animales, conser-vación y envío

Extraer cuidadosamente la masa encefá-lica (cerebro, cerebelo y tronco encefálico)de murciélagos, ratones y hamsters, to-mando en cuenta las normas debioseguridad.Rotular el recipiente y enviarlo acompa-ñado de la ficha con los datos del animalexaminado y de la(s) persona(s) oanimal(es) mordido(s). En el caso de ani-males menores (perros y gatos) y mayores(bovinos y equinos), debe utilizarse cuchi-llo y una sierra12.

Procedimiento en animales menores

Sobre una mesa de disección fijar la cabe-za del animal con la cara dorsal hacia arri-ba; sujetar la piel de la parte posterior dela cabeza y realizar un corte con la tijeraabriendo la piel y extender hasta la órbitade los ojos.Sujetar con la «pinza de ratón» la cabezadel animal, tomándolo por la órbita; lue-go introducir por la parte posterior del crá-neo con la punta de la tijera y cortar alre-dedor del cráneo.Retirar la tapa del cráneo dejando expues-to el cerebro y con la ayuda de una tijera,extraer el cerebro, cerebelo y tronco ence-fálico; luego colocar la muestra en un fras-co y rotular.

Procedimiento en animales medianos12

En perros y gatos, de preferencia reali-zar la disección en una madera de 30 x40 x 3 cm que tenga dos agujeros en elcentro por donde se introducirá unalambre para sujetar firmemente el ho-cico del animal.Realizar una incisión profunda a lo largode la línea media del cráneo, empezandopor delante y encima de los ojos hasta labase del cráneo o cuello, a través de la piel,la fascia y el músculo.Separar la piel lo máximo posible, expo-niendo los músculos temporales que estánadosados al cráneo; luego cortar los mús-culos temporales y levantarlos lateralmen-te para exponer el cráneo.Realizar cortes al cráneo con la sierra, uncorte transversal inmediatamente por de-trás de la órbita ocular, otro en la base del

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En caso de que fallezca una persona condiagnóstico presuntivo de rabia, se debe en-viar una muestra de la masa encefálica, si-guiendo los mismos procedimientos descri-tos para muestras de animales.



9

Además de lo recomendado anteriormentese debe realizar:

Vigilancia periódica de la circulación devirus rábico en murciélagos en áreas deriesgo.Vigilancia de mordeduras por murciélagosen personas y ganado bovino en áreas deriesgo.Eliminación selectiva de murciélagoshematófagos con vampiricidas.

Vacunación antirrábica canina.Eliminación selectiva de canes vagos y deanimales mordidos por un animal rabiosoMantener una vigilancia activa de la di-námica poblacional canina.Observación clínica del animal mordedor(perros, gatos) durante 10 días y sacrifi-carlo ante la presencia de signos sospecho-sos. Remitir la cabeza del animal, con hie-lo seco para su examen de laboratorio. Sise requiere dos o más días para que llegueal laboratorio, remitir la muestra de masaencefálica en glicerina al 50%.Las personas con riesgo ocupacional (ve-terinarios, personal técnico de centrosantirrábicos, personal de laboratorios quetrabajan con virus rábico, vacunadores decampañas antirrábicas) deben recibir tra-tamiento de preexposición de tres dosis alos 0, 7 y 21 días, utilizando la vacuna decerebro de ratón lactante (CRL) seguidode un refuerzo a los 90 días y posterior-mente en forma anual.Prevención de la rabia después de la mor-dedura. Tratamiento de post-exposición:

Lavado inmediato de la herida conabundante agua y jabón.Protección con suero antirrábico, deacuerdo a la norma nacional.Administrar suero de origen humano(20 UI/kg de peso) o equino (40 UI/kgde peso), tan pronto como sea posibledespués de la exposición.Vacuna de CRL. Esquema reducido: sie-te dosis administrados por vía subcutá-nea (SC) en forma diaria e ininterrum-pida, y tres refuerzos a los 10, 20 y 60días, contados a partir de la 7ma dosis.Esquema clásico (sólo si se utiliza suero

Para rabia silvestre

1.

2.

3.

antirrábico): 14 dosis aplicados por víaSC en forma diaria e ininterrumpida, ydos refuerzos a los 10 y 20 días, conta-dos a partir de la 14va dosis.Vacunas de cultivo de tejidos. Esque-ma intramuscular estándar según laOMS: una dosis administrada los días0, 3, 7, 14 y 28. Todas las inyeccionesdeben ser aplicadas en la región del-toidea. En el caso de niños pequeños lavacuna debe aplicarse en la cara ante-rolateral del muslo. La vacuna nuncadebe ser aplicada en la región glútea 13,

14 , 4. Esquema 2-1-1: puede ser utilizadocomo una alternativa, siempre y cuan-do no se haya indicado sueroantirrábico. Se aplican dos dosis el día0, una en la región deltoidea derecha yotra en la izquierda. Dosis adicionalesson aplicadas en la región deltoidea losdías 7 y 214.Educación sanitaria en la comunidad.En situación de brote: debe educarse ala población para que reconozcan lossíntomas y signos de la rabia, conoz-can los mecanismos de transmisión yacudan oportunamente a consulta paraque reciban manejo adecuado. Final-mente la capacitación del personal desalud en diagnóstico, tratamiento, con-trol y vigilancia de la enfermedad.

Medidas de prevención ycontrolPara la rabia urbana

1.2.

3.

4.

5.

6.


Rabia urbana y silvestreRabia urbana y silvestre10

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la rabia urbanay silvestre

MANEJO DE LA EXPOSICIÓN A VIRUS RÁBICO

Exposición a virus rábico. Mordedu-ra o contacto

¿Mordedura por animalsilvestre, huido o

sospechoso de rabia orabioso? o

¿M. localizada en CCC oPD o M. profunda o

múltiple?

Exposición leve

Exposición grave

Mordedura por animalsilvestre, perro o gato huido,animal sospechoso de rabia o

rabioso

Provocada por perro o gatoconocido y aparentemente

sano

Vacunación ARhasta el 5° día

Observacióndel animalmordedor

¿Animalenferma, se

escapa o muere?

Iniciar o continuartratamiento AR

Observación del perro o gatomordedor por 10 días

Alta al paciente

Positivo

Control de foco

Si ha muerto enviarmuestra de encéfalo al

laboratorio

Si (*)

No(**)

No

Si

No

Si

Continuartratamiento AR

CCC= Cara, cabeza, cuello.PD= Pulpejo de dedos.AR= Antirrábico.M= Mordedura.(*) Si a cualquiera de las preguntas(**) No a todas las preguntas

Atención de la herida.Antibiótico.Profilaxis antitetánica.

¿Mordeduraubicada en CCC ó

PD?

Suero AR + Esquema clásicode vacunación

Esquema reducido devacunación

No

Si

¿Mordedura poranimal silvestre?

Ordenar su sacrificio yremisión de muestra al

laboratorio

Si

Esquema reducido= 7 dosis + 3 refuerzos.Esquema clásico= 14 dosis + 2 refuerzos.Suero AR equino= 40 UI/Kg/peso



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Referencias biblográficas1.

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6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

12

Chin J. editor. El control de las enfer-medades transmisibles. 17ma ed.Washington D.C.: Organización Pa-namericana de la Salud; 2001. Publi-cación Científica y Técnica 581.Haupt W. Rabies - risk of exposureand current trends in prevention ofhuman cases. Vaccine 1999; 17(13/14):1742-1749.Fishbein DB, Bernard KW. Virus dela rabia. En: Mandell GL, Bennett JE,Dolin R. editores. Enfermedades in-fecciosas: Principios y práctica . 4taed. Buenos Aires: Panamericana SA,1997. p. 1714-1731.Organización Panamericana de Salud(OPS) - Instituto Panamericano deProtección de Alimentos y Zoonosis(INPPAZ). Guía para el tratamientode la rabia en el hombre: virus de larabia. 1994. Publicación Técnica 2.Bleck TP, Rupprecht CE. Virus de larabia. En: Mandell GL, Bennett JE,Dolin R, editores. Enfermedades in-fecciosas. Principios y Práctica. 5ta ed.Buenos Aires: Panamericana SA,2000. p. 2207-2217.Rupprecht CE, Hanlon CA,Hemachudha T. Rabies re-examined.Lancet Infect Dis 2002; 2(6):327-343.Feller MJ, Kaneene JB, Stobierski MG.Prevalence of rabies in bats in Michigan,

1981-1993. JAVMA 1997; 210(2):195-200.López RA, Miranda PP, Tejada VE,Fishbein DB. Outbreak of human rabiesin the peruvian jungle. Lancet 1992; 339(790):408-412.Smith JS, Fishbein DB, Rupprecht CE,Clark K. Unexplained rabies in the threeinmigrants in the United States. Avirologic investigation. N Engl J Med1991; 324:205-211.World Health Organization. Recommended surveillance standards. 2nd ed.WHO/CDS/CSR/ISR/99.2. Department of Communicable DiseaseSurveillance and Response WHO,UNAIDS. Geneva: INHO. 1999.Organización Panamericana de la Salud.Definiciones de caso: Brucelosis, Carbun-co (Ántrax) y Rabia. Bol Epidemiol 2000;21(3):12-14.López IR, Condori CR, díaz OA. Manualde procedimientos para el diagnóstico dela rabia. Lima: Instituto Nacional de Sa-lud; 2002. Serie de Normas Técnicas 31.World Health Organization. ExpertCommittee on rabies. Technical ReportSeries, Nº 824. Geneve: WHO, 1992.World Health Organization. Recommendations on rabies post-exposuretreatment and the correct technique ofintradermal inmunization against rabies.WHO/EMC/ZOO/96.6. Geneva:WHO; 1996


Diagnóstico diferencial

Figura 1. Un espécimen de Bothrops atrox. Cortesía deBlgo. Víctor Velásquez. Universidad Amazónica deMadre de Dios.

OfidismoOfidismo

Figura 2. Un espécimen de Lachesis muta muta "shushupe".Cortesía de Blgo. Víctor Velásquez. Universidad Amazó-nica de Madre de Dios

El ofidismo es un accidente provocado porel veneno inoculado por la mordedura de unaserpiente venenosa1, 2. De acuerdo al tipo deserpiente agresora los accidentes se dividenen:

Accidente botrópico.Ocasionado por especies del géneroBothrops, Bothrocophia y Bothriopsis. El ve-neno es proteolítico (degrada las proteínas),coagulante, vasculotóxico3 y nefro-tóxico2.El cuadro se caracteriza por dolor, edema,equimosis, eritema y ne-crosis. En los casosgraves puede presentarse vesículas o ampo-llas de contenido seroso y hemorrágico, asícomo hema-temesis y choque1, 2, 3,4 5, 6 .

Accidente lachésico.Ocasionado por especies del género Lachesis.El veneno es proteolítico, coagulante,necrotizante local y capaz de ocasionar he-morragia local y sistémica3. El cuadro es si-milar al accidente botrópico, pero ademásse observa síndrome de excitación vagal conmanifestaciones de diarrea, bradicardia ehipotensión arterial2.

Accidente crotálico.Ocasionado por especies del géneroCrotalus. El veneno tiene propiedadesnecrotóxicas y mionecróticas3. Los sín-tomas se caracterizan por manifestacio-nes de fascies miasténica con ptosispalpebral, oftalmoplejía (parálisis de losmúsculos oculares), anisocoria, y pará-lisis muscular y respiratoria2.Accidente elapídico.Ocasionado por especies del géneroMicrurus. Sus toxinas tienen acción neu-rotóxica y hemotóxica3. Los síntomas sonsimilares al accidente crotálico, peroademás se presenta parálisis velopalatinay parálisis flácida de las extremidades2.

a.

b.

c.

d.

Salvo excepciones, casi siempre está pre-sente el antecedente de haber sido ataca-do por una serpiente. Si el ataque se pro-dujo durante la noche y no fue posiblevisualizar al animal atacante, es necesariodescartar como agresoras a otras familiasde ofidios. Por lo general, el diagnósticodiferencial deberá establecerse para sospe-char el género y la especie del animal ata-cante, a través de los siguientes parámetros:longitud aproximada de la especie, locali-zación de las lesiones y el sindrome clínicomanifestado2.

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

3

OfidismoOfidismo

Distribución

Reservorio

El ofidismo se reporta en el Perú en las re-giones con altitud menor a los 3000 msnm7.La mayoría de los accidentes se producenen la región amazónica, el 90% son causa-dos por especies de Bothrops, principalmen-te por B. atrox, llamado "jergón" y B.bilineatus, llamado "loro machaco"6.

Los departamentos que registran la mayo-ría de casos son: Loreto, Ucayali, Huánuco,Cusco, Pasco, Ucayali y Madre de Dios2, 8.En la costa, los accidentes son ocasionadospor B. barnetti, llamado "macanche" o "ma-canchillo" y B. pictus, llamado "jergón de lacosta" o "víbora" o "sancarranca", ésta últi-ma es frecuente en Lima, Ica, Piura, Lamba-yeque, La Libertad, Huancavelica yAyacucho2, 5 (Mapa).

No tiene reservorio. El accidente es produci-do por especies de serpientes venenosas queposeen el aparato inoculador7.


4

Agente causal

Es el veneno de las serpientes venenosas. Enel Perú, existen 35 especies de serpientes ve-nenosas agrupadas en tres familias:Viperidae, que incluye al género Bothrops ycuyas especies más importantes son B. pictusy B. atrox (Figura 1); Lachesis muta muta, lla-mada "shushupe" (Figura 2) y el Crotalusdurissus sp., llamada "cascabel". La familiaElapidae, con el género Micrurus "naca naca",o "coralillo" y "shakira", cuyas especies im-portantes son: M. filiformis, M annellatuaanellatus, M. annellatus mentanus. La familiaHidrophiidae, con el único género y especie,Pelamis platurus o "serpiente marina"1,2,4,6.


La intoxicación por el veneno de serpienteno se trasmite de persona a persona, se pro-duce por inoculación accidental de sustan-cias venenosas a través de la mordedura deserpientes venenosas.

Letalidad



Susceptibilidad

No tiene un período de incubación; sin em-bargo, los síntomas y signos se presentan in-mediatamente7.

No tiene un período de transmisibilidad.

Inmunidad

Los agricultores de las zonas rurales y semi-rurales tienen mayor riesgo, principalmentelos varones entre 10 y 50 años2, 9.

El veneno de la serpiente produce una ele-vada respuesta de anticuerpos, pero es muyvariable. Al parecer, una mordedura no confie-re inmunidad duradera contra los efectos de otra2.

En el Perú, la letalidad promedio por ofidismofue 2,15% de 7 717 accidentes reportados en-tre 1998 y el 20017.

Situación epidemiológica y tendencias en el país

OfidismoOfidismo

En el mapa se presenta la estratificación deriesgo de ofidismo por incidencia acumula-da en el año 2003. Las áreas de mayor riesgose encuentran en la selva.

En el gráfico se muestra los casos de ofidismopor año. Se observa un incremento en el nú-mero de casos en todos los años, que se rela-ciona con una mejora en la notificación.

Gráfico. Distribución anual de casos deofidismo. Perú 1999-2003


5

Mapa. Incidencia acumulada de casosnotificados de ofidismo en el Perú,

2003*


Fuente: MINSA OGE-RENACE(*) Incidencia Acumulada por 100 000 habitan-tes.

Leyenda de casos deofidismo

126,71-98245,31-126,7114,94-45,310,32-14,94Sin casos

125678

10121314151617192021222425

AmazonasAncashAyacuchoCajamarcaCallaoCuscoHuánucoJunínLa LibertadLambayequeLimaLoretoMadre de DiosPascoPiuraPunoSan MartínTumbesUcayali

Brote


Objetivos

Definición de caso: ofidismo

ofidismo

Caso probableToda persona mordida por una serpiente enáreas donde existen especies venenosas.

Caso confirmadoCaso probable en el que se comprueba mor-

En el Perú, los accidentes ofídicos se vigilandesde 1996, pero la Oficina General de Epi-demiología la realiza desde 1999. Esta vigi-lancia permite conocer su distribución, gru-pos de riesgo, factores de riesgo y evoluciónde la tendencia, para orientar adecuadamen-te las medidas de prevención y control.La vigilancia del accidente ofídico se justifi-ca por que puede producir invalidez o muer-te de la persona y afecta principalmente a la

Detectar en forma precoz un accidente porofidios, para su tratamiento oportuno y efi-ciente.Determinar la serpiente venenosa implica-da en el accidente, para conocer su distri-bución y orientar mejor la producción debiológicos específicos.

población de la zona rural, con menor acce-sibilidad.

Definiciones de caso10

1.

2.


OfidismoOfidismo6

Brote

Notificación

Indicadores de vigilancia epidemiológica:

Identificación de la especie yexámenes de laboratorio

El accidente por ofidismo no se presenta enforma de brotes.

Notificar todo caso probable de accidente porofidios en forma obligatoria, y semanal, alnivel inmediato superior en los formatos denotificación (Anexo). La información se harállegar a la Oficina General de Epidemiologíay a la Dirección General de Salud de las Per-sonas.La investigación de los casos debe hacerseen la ficha clínico epidemiológica (Anexo),la cual debe ser enviada de cualquier uni-

dad notificante hasta la DISA correspondien-te, para ser analizada.

Tasa de accidentes ofidicos (TAO):

Tasa de letalidad (TL):

N° de personas con accidente ofídicoPoblación

N° de personas con accidente ofídico fallecidosN° de personas con accidente ofídico

Cuando se conoce a la serpiente agresora sedebe establecer el género y la especie en basea las siguientes características:

Longitud aproximada: > 2 m puede serLachesis "shushupe" y < 2 m pueden serotros vipéridos).Localización de las lesiones: mordedura enmiembros superiores sugiere a laBothriopsis "loro machaco" y otras especies

arborícolas, y en caso de lesiones en miem-bros inferiores puede sospecharse deBothrops, Lachesis y Porthidium.Cuadro clínico2.

La identificación se hace para aplicar el sue-ro antiofídico específico. En el caso de queno se haya visto al animal agresor, se debedescartar mordedura de otros agresores.Ocasionalmente, los pacientes traen consigoa la serpiente agresora, la cual debe ser iden-tificada para realizar la sueroterapia.

1.

2.

3.

dedura por serpiente del género Bothrops,Crotalus, Lachesis o Micrurus, y otras espe-cies de serpientes venenosas o se instala uncuadro de descompensación hemodinámicay síntomas neurológicos o de dermonecrosis.

x 105

x 100

Exámenes auxiliares de laboratorio

Medidas de prevención ycontrol

Educación sanitaria

Medidas de control

Manejo inicial2

Tratamiento

Medidas preventivas2

Estos exámenes dependen del tipo de acci-dente y deben ser realizados en el momentode la admisión del paciente y monitorizadosdiariamente o cuando sea indicado, y deacuerdo a la disponibilidad de materiales.Además de un electrocardiograma se debenrealizar los siguientes exámenes de labora-torio:

Hemograma: fórmula, numeración y re-cuento de plaquetas.Perfil de coagulación: Tiempo deProtrombina (TP),TTP, fibrinógeno.Examen completo de orinaGrupo sanguíneo y factor Rh.Electrolitos séricos, urea, creatinina sérica.Transaminasa glutámico oxalacética(TGO), transaminasa glutámico pirúvica(TGP)

Las personas que caminen o trabajen enzonas boscosas deben usar botas de jebede caña alta y en lo posible usar un "bas-tón", especialmente en la selva, en épocasde cosecha y lluvias.No se recomienda caminar de noche; sifuera así, acompañarse de otra persona ytomar precauciones extremas en áreas conmucha vegetación.Evitar el trepamiento de los árboles, por elriesgo de accidentes por serpientes vene-nosas arborícolas.No introducir nunca las manos en árboleshuecos, hendiduras en las piedras ni orifi-cios en la maleza, porque pueden ser mor-didos por ofidios venenosos.Las viviendas deben construirse sobre ta-rimas con ponas que no tengan elementosque sirvan como "trepaderas" para las ser-pientes.Se recomienda la crianza de aves, para queahuyenten a las serpientes.Evitar el capturar viva a una especie ve-nenosa; además, se debe tener extremo cui-dado cuando se tiene un ejemplar aparen-temente muerto, porque puede ser simu-lador o estar moribundo.Difundir a la población normas de preven-ción de acuerdo a la realidad local y nor-mas de primeros auxilios.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

1. Mantener en observación al accidentadopor 12 a 24 horas, aún cuando no tengasignos o síntomas de envenenamiento.

Si presenta sintomatología inmovilizarloinmediatamente empleando una férula,entablillado u otro. No se recomienda la san-gría, torniquetes ni la aplicación de hielo.Lavar la zona de la mordedura con abun-dante agua y jabón.Trasladar al paciente al centro o puesto desalud más cercano (cargado o en camilla)Administrar analgésicos y ansiolíticos, sifuera necesario y administrar hidrataciónpor vía endovenosa.Si el paciente no está vacunado contra eltétano, o tiene un esquema incompleto,aplicar 500 UI de toxoide tetánico por víaintramuscular y suero antitetánico homó-logo, de preferencia junto con el sueroantiofídico específico.Manejar al paciente de acuerdo al proto-colo establecido7.

2.

3.

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5.

6.

7.

1.

2.

3.

Aplicar una dosis única de sueroantiofídico específico por vía endovenosa,con lentitud (30 a 60 minutos), diluido en500 mL de cloruro de sodio al 0,9% (suerofisiológico) o dextrosa al 5% y observar alpaciente en las primeras seis a ocho horasdel envenenamiento.Para neutralizar un mínimo de 30 a 100mg de veneno ofídico, aplicar entre uno acuatro frascos/paciente. En las especies deL. muta muta y B. brazili, las dosis de sueroa aplicarse serán proporcionalmente ma-yores. El volumen de diluyente (dextrosa,cloruro de sodio) deberá reducirse en lospacientes pediátricos hasta 100 mL7.El suero antibotrópico polivalente (ABP),antilachésico monovalente (ALM) y elanticrotálico monovalente (ACM), debengarantizar la neutralización de por lo me-nos la cantidad promedio de veneno in-yectado en el paciente en el momento dela mordedura. La dosis neutralizante es 25a 50 mg de veneno/frasco de suero6,11,12.

OfidismoOfidismo


7

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de ofidismo


OfidismoOfidismo8

Referencias bibliográficasZavaleta A, Alvarez H, Maguiña C, Sa-nabria H. Ofidismo en Lima porBothrops pictus "jergón de la costa" -Aspectos clínicos- epidemiológicos.Diagnóstico 1987; 20 (3): 78-83.Perú. Ministerio de Salud. Ofidismo.Lima: Oficina General de Epide-miología, Instituto Nacional de Salud;2000. Módulo Técnicos. Serie de Docu-mentos Monográficos 10.Rodríguez J, Calderón J. Ofidismo: usodel suero antiveneno ofídico (SAVO).Diagnóstico 1994; 33:79-83.Uribe L. Ofidismo en el Hospital Regio-nal Cayetano Heredia de Piura. Faunaofídica en el departamento de Piura.Diagnóstico 1987; 19 (6):178-183.Maguiña C, Henríquez C, Ilquimiche L,Mostorino R, Gotuzzo E, Legua P, et al.Ofidismo por Bothrops pictus en el Hos-pital Nacional Cayetano Heredia: estu-dio prospectivo de 23 casos. FoliaDermatol Peruana 1998; 9 (1/2):41-48.Loja D, Aviles R, Necochea Y, Vilca M,Castro J. Ofidismo por Bothrops atrox:

estudio clínico-epidemiológico. Diag-nóstico 2000; 39 (5):261-265.Perú. Ministerio de Salud. Normaoperativa sobre prevención y tratamien-to de accidentes por animales ponzo-ñosos. Dirección General de Salud delas Personas (en prensa).Perú. Ministerio de Salud. Oficina Ge-neral de Epidemiología. Bol EpidemiolSemanal 2002; 11 SE 52.Chang J, Zavaleta A. Ofidismo en elHospital General de la Merced: estudioretrospectivo de 116 casos. Diagnósti-co 1987; 20 (4):115-120.Perú. Ministerio de Salud. Directiva Nº001-99 OGE-OEVEE. Oficina Generalde Epidemiología. Dirección Ejecutivade Vigilancia y Evaluación Epide-miológica.Zavaleta A. Nuevos aportes al uso ra-cional de los sueros antiofídicos en elPerú. Rev Med Herediana 1993; 4 (1):52-53.Perú. Ministerio de Salud. Normaoperativa sobre prevención y tratamien-to de accidentes por animales ponzo-ñosos. Lima: Ministerio de Salud; 1995.

1.

2.

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11.

12.

CASO PROBABLE

Serpiente identificada

- Notificar- Llenar ficha clínico epidemiológica

No

Manejo clínico(ver protocolo)

Identificar a la serpienteagresora

Exámenes para evaluar trastornos sanguíneos yneurológicos o signos de dermonecrosis

CASOCONFIRMADO

Manejo clínicoActualizar base dedatos

Aplicar sueroantiofídico específico

Trastornos osignos

CASODESCARTADO

Actualizar base dedatos

No

Si

Si

Muerte MaternaMuerte Materna


Características clínicas yepidemiológicasDefinición

3

Es la muerte de una mujer mientras estáembarazada o dentro de los 42 días siguien-tes a la terminación del embarazo, indepen-diente de su duración y lugar, debida a cual-quier causa relacionada con la gestación - oagravada por ésta - o con su forma de aten-ción, pero no por causas accidentales o inci-dentales1. Las muertes maternas pueden serdirectas o indirectas (cuadro 1 y 2).

Causas

Las causas más frecuentes de muerte mater-na son: hemorragias, enfermedad hiper-tensiva del embarazo, infecciones y aborto.

Cuadro 1. Esquema de clasificación de las muertes maternas directas más comunes2

1. Muerte durante el embarazo temprano.

2. Sangrado antes del parto.

3. Sangrado durante el parto.4. Sangrado posparto.

5. Parto obstruido.

6. Enfermedad hipertensiva.

7. Sepsis.

Dagnóstico básico Diagnóstico específicoa) Ectópicob) Aborto: 1. Espontáneo, 2. Inducido y 3. Sépticoa) Placenta previab) Desprendimiento prematuro de placentaa) Placenta retenidaa) Atonía uterinab) Traumac) Retención de restos placentariosa) Ruptura del úterob) Otra causaa) Preeclampsiab) Eclampsiac) Hipertensión crónicaa) Relacionadas con RPMb) Tejido placentario retenidoc) Vía urinariad) Posoperatoria

Distribución

Según la OMS, la muerte materna constitu-ye la mayor inequidad en salud que enfren-ta la mujer de los países en desarrollo. Laprobabilidad de que una mujer muera porcausas relativas al embarazo y parto a lo lar-

go de su vida es más elevada en países deÁfrica, Asia, América Latina y el Caribe.

En el Perú, 2 140 mujeres se embarazan dia-riamente y de ellas 856 sufren complicacio-nes del embarazo, parto y puerperio, 94 seatienden por aborto y dos mueren por com-plicaciones antes mencionadas. De acuerdocon los datos obtenidos por el sistema de vi-gilancia epidemiológica hasta el año 2002,80% de muertes maternas proceden de 16direcciones de salud (Ancash, Ayacucho,Cajamarca I, Cusco, Puno, Huancavelica,Huánuco, La Libertad, Lambayeque, Junín,Piura I, Jaén, San Martín, Loreto, CajamarcaII y Luciano Castillo), y 20% corresponde alas 18 direcciones restantes3. Las muertesrelacionadas con el embarazo son más fre-cuentes en las áreas rurales y en zonas de-primidas de las ciudades4.

Factores de riesgo asociados

Los factores son múltiples dentro de ellos semencionan: multiparidad, embarazos nodeseados, intervalo intergenésico corto, em-barazo en la adolescencia, ausencia de con-trol prenatal, desconocimiento de los signos



salud de las personas.Sociales. La condición social, la educación,el estilo y la calidad de vida de las familiasinfluyen en el proceso salud-enfermedadde las mujeres embarazadas. Los factoressociales que condicionan la salud de loshabitantes son:

Ambiente. Tiene una gran influencia so-bre nuestro bienestar y es de dos tipos: elambiente asociado a la pobreza extremay el ligado al desarrollo e industrializa-ción.Estado de salud. Dado por la conducta ylos cuidados de la salud, por ejemplo, laanemia puede ser el resultado de falta dedinero (estado socioeconómico) o de hábi-tos alimentarios deficientes.Accesibilidad y calidad de la atención desalud. El acceso deficiente a una atenciónde salud de calidad, por razones de trans-porte, costo o por las características delos servicios disponibles, tiene gran im-pacto sobre la salud materna.Comportamiento en materia de procrea-ción. Son las relaciones entre la muertematerna y condiciones como la edad, pa-ridad, intervalo intergenésico y deseo delembarazo, entre otros.Mujeres que viven solas o que no recibenayuda.

de alarma del embarazo, parto y puerperio,demora en acudir al establecimiento de sa-lud en busca de ayuda, entre otros. Sin em-bargo, también podemos clasificarlos en fac-tores de riesgo sociales, económicos, ambien-tales, educacionales, culturales, biológicos yotros. A continuación se presentan los facto-res agrupados en:

Biomédicos. Hemorragia, complicacionesdel aborto, hipertensión del embarazo, in-fección y complicaciones del parto.Obstétricos indirectos. Malaria, hepati-tis, anemia o enfermedad cardiaca post-reumática, tuberculosis, diabetes, anemiay desnutrición, entre otros.Económicos. Una población sin empleo -o subempleada- carece de los ingresos ne-cesarios para acceder a un mínimo de bie-nestar en salud y satisfacer otras necesi-dades como educación y alimentación.Vivienda y servicios básicos. Las malascondiciones del piso, techo, iluminación yventilación; el escaso número de habita-ciones, escasa disponibilidad de agua po-table y alcantarillado, favorecen la apari-ción de riesgos asociados a patologías co-munes.Educación. Las tradiciones, creencias, há-bitos y costumbres de los habitantes ejer-cen gran influencia sobre el estado de

4

Cuadro 2. Esquema de clasificación de las muertes maternas indirectas más comunes2

1. Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos

2. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas3. Enfermedades del sistema circulatorio

4. Enfermedades del sistema respiratorio

5. Enfermedades del sistema digestivo

6. Otras

Diagnóstico básico Diagnóstico específico

a) Anemia hemolíticab) Defectos de la coagulaciónc) Púrpura y otras afecciones hemorrágicasd) Leucemias y linfomasa) Enfermedades tiroideasb) Diabetes mellitusa) Insuficiencia cardíacab) Hipertensión arterial crónicac) Coronariopatíasd) Cardiomiopatías.e) Arritmias cardíacas.f) Malformaciones arteriovenosas.a) Tuberculosisb) Neumoníasc) Otras infeccionesd) Insuficiencia respiratoriaa) Úlcera gastroduodenalb) Apendicitisc) Hepatopatíasd) ColecistopatíasPatologías presentes desde antes del embarazoque son agravadas por la gestación, parto opuerperio.



Situación epidemiológica y tendencias en el país

5

Fuente: INEI - Encuestas Nacionales Demográficas y de Salud4

Fuente: OGE/RENACE/MINSA

.

Muertes maternas notificadas por direcciones de salud. Año 2004

Razón de la muerte materna según quinquenios 1955-2000, Perú



6

Mapas de estatificación de muerte materna. Años 2002, 2003


Objetivos

1

2

3

En el Perú, la vigilancia epidemiológica de lamuerte materna se incorpora a la Red Na-cional de Epidemiología (RENACE) en mar-zo de 1999, pero recién desde agosto de esemismo año se reciben más datos a través dela ficha de investigación epidemiológica demuerte materna5.La vigilancia de la muerte materna permiteidentificar, notificar, determinar y cuantifi-car las causas de las muertes con el objeto dedesarrollar medidas de prevención y progra-mas de intervención para mejorar la saludde la madre, reducir la morbilidad maternay mejorar la calidad en la atención de la sa-lud de la mujer durante el embarazo, el par-to y el puerperio2.La muerte de una madre tiene un efecto de-vastador sobre el bienestar y el equilibrioemocional de la familia. Este efecto puedetener consecuencias sobre la salud física delos sobrevivientes, el ingreso económico delhogar y el cuidado de los hijos; por ello, sejustifica su vigilancia.

General

Fortalecer la vigilancia epidemiológica de lamortalidad materna, dentro del Sistema Na-cional de Vigilancia Epidemiológica, paraorientar la toma de decisiones y ejecutar ac-ciones oportunas dirigidas a la disminuciónde los problemas de la salud pública.

Específicos

Contar con instrumentos estandarizadosy con metodologías de análisis que permi-tan obtener datos estadísticos comparablesa nivel regional, nacional e internacionalsobre mortalidad materna a fin de lograruna adecuada toma de decisiones.Establecer mecanismos adecuados de re-colección, registro y notificación oportu-na de las muertes maternasIdentificar e investigar toda sospecha demuerte materna de mujeres en edad fértily formular recomendaciones para realizaruna intervención adecuada y oportuna.

Fuente: OGE/RENACE/MINSA

2002 2003



7

Definición de caso: muerte materna1

Muerte no relacionada con el embarazo

muerte materna

Muerte o defunción maternaEs la muerte de una mujer mientras estáembarazada o dentro de los 42 días siguien-tes a la terminación del embarazo, indepen-diente de su duración y lugar, debida a cual-quier causa relacionada con la gestación -oagravada por esta- o con su forma de aten-ción, pero no por causas accidentales o inci-dentales.

Muerte materna tardíaEs la muerte de una mujer por causas obstétri-cas directas o indirectas, después de los 42 díassiguientes a la terminación del embarazo.La muerte materna puede subdividirse endos grupos:

Muerte materna directa. Es la que resul-ta de complicaciones obstétricas del em-

Es la muerte materna debida a causas acci-dentales e incidentales. Usualmente, inclu-ye a las muertes por accidentes, suicidios,homicidios y por violencia familiar.

barazo, parto y puerperio, así como de in-tervenciones, omisiones, tratamiento inco-rrecto, o de una cadena de acontecimien-tos originada en cualquiera de las circuns-tancias mencionadas.Muerte materna indirecta. Es la que re-sulta de una enfermedad existente desdeantes del embarazo o de una enfermedadque evoluciona durante este, no debida acausas obstétricas directas, pero sí agra-vadas por los efectos fisiológicos del em-barazo

Notificación

Ante la ocurrencia de una muerte maternainstitucional, o tomado el conocimiento deuna muerte materna en la comunidad, elpersonal de salud del establecimiento debenotificar en forma inmediata al responsablede epidemiología de su instancia superior,quien a su vez, notificará a su instancia su-perior hasta notificar a la DISA, de acuerdocon los medios disponibles.

A través de la Red Nacional de Epidemiología(RENACE), se debe realizar la notificaciónsemanal de muertes maternas desde el nivellocal hasta el nivel central, incluyendo lanotificación negativa, con el código CIE10:095 (Muerte obstétrica de causa no especifi-cada)1 y luego de la investigación de la muer-te materna -a través de la ficha de investiga-ción epidemiológica- se determinará si fuede causa directa, indirecta o no relacionada,lo cual garantiza que la vigilancia se está rea-lizando. Para este fin, se debe utilizar el "Re-gistro semanal de notificación epide-miológica individual" (Anexo).

Para que la notificación semanal sea consi-derada oportuna, debe llegar al nivel supe-rior hasta las 13 horas del día lunes de lasemana siguiente y a la Oficina General deEpidemiología (OGE) hasta las 17 horas deldía martes.

En el nivel regional (Dirección de Salud) laDirección de Epidemiología es la responsa-ble de informar en forma inmediata la ocu-rrencia de una muerte materna a la Direc-ción Ejecutiva de Salud de las Personas y ala Oficina de Estadística e Informática. Elresponsable del llenado de la ficha de inves-tigación epidemiológica de muerte maternaes el personal de salud de la instancia co-rrespondiente (Anexo).

La ficha de investigación epidemiológica demuerte materna y el certificado de defunción,serán canalizados a los niveles correspon-dientes y deben llegar a la Dirección Regio-nal de Salud en un plazo no mayor de 15días de ocurrida la muerte. La ficha de in-vestigación epidemiológica será enviada a laOficina General de Epidemiología en un pla-zo no mayor de 30 días luego de ocurrida lamuerte, previo control de calidad en los di-ferentes niveles y debiendo contar con la fir-ma y sello del Director General de la Direc-ción de Salud.

Flujo de información

La notificación de las muertes maternas se rea-lizarán desde los establecimientos de saludhacia los niveles inmediatos superiores (segúnel flujo establecido), (unidad notificante, red,microrred, Dirección de Salud) y al Ministeriode Salud, a través de la RENACE, incluyendola notificación negativa.



El indicador más común en la descripcióndel riesgo de muerte por embarazo es la ra-zón de mortalidad materna (RMM), ésta re-quiere información sobre el número de muer-tes maternas (el numerador) y el número denacidos vivos (el denominador) para cadagrupo y período que se comparan.

Razón de mortalidad materna:

Tasa de mortalidad materna:

Identificar si es o no muerte materna ysi es directa o indirecta.Identificar los factores determinantes ode riesgo.Establecer las condiciones que pudie-ron evitar la muerte.Establecer intervenciones para evitarmuertes similares en el futuro.Definir las recomendaciones necesarias.

Para efectos del análisis se tomará en cuen-ta el modelo de las "demoras". Estas demo-ras pueden ocurrir según el lugar y no tie-nen que ser secuenciales. En algunos luga-res solamente una demora será una barre-ra.

Primera demora : En reconocer la grave-dad del problema.Segunda demora: En decidir el buscarayuda o atención.Tercera demora: En acudir al estableci-miento de salud.Cuarta demora: En recibir tratamientoen un establecimiento de salud.

8

Investigación de la muerte materna

Toda muerte materna detectada por el sis-tema de vigilancia deberá ser investigadaen forma inmediata por el comité de pre-vención de la muerte materna del nivel máscercano donde se detectó el hecho, quie-nes remitirán lo actuado al nivel inmedia-to superior y debiendo, a su vez, dejar unacopia del informe al establecimiento don-de ocurrió la muerte.

El comité de prevención de muerte mater-na analiza los factores que contribuyerona la muerte con la ficha de investigaciónepidemiológica y todas las fuentes queexisten sobre ella (historia clínica, reportede emergencia, carné de control prenataly otros). El responsable de epidemiologíaconsolidará el resultado de la investigacióny el análisis y, siguiendo el flujo de la RedNacional de Epidemiología, remitirá uninforme técnico a la Dirección Regional deSalud respectiva, junto con la ficha y den-tro de los plazos establecidos en la presen-te norma técnica. El responsable del áreade salud de la mujer es quien debe reali-zar el análisis y el registro del informe dela investigación y de la muerte materna enel libro de actas.

Los elementos aportados por el análisis de-ben:

Identificar la causa o causas de la muerte.

Muertes maternas(directas e indirectas)

Nº de nacidos vivos

Indicadores para medir la mortalidadmaterna

Muertes maternas(directas e indirectas)

Nº de mujeres en edad fértil (15 a 49 años)TMM=

RMM = x 100 000 hab.

La ficha de investigación epidemiológica debeenviarse hasta la Dirección Regional de Sa-lud en un plazo no mayor de 15 días despuésde haber notificado el caso y a la OGE en unplazo no mayor a 30 días de ocurrida la muer-te, previo control de calidad en la Direcciónde Salud

La ficha de investigación epidemiológica esun formato oficial que está establecida segúnla normatividad vigente del Ministerio de Sa-lud y por lo cual no debe ser modificada bajoninguna circunstancia (Ver flujo gramas).

x 100 000 hab.



9

Suministrar a los comités de prevenciónde la muerte materna y perinatal toda lainformación necesaria y de manera opor-tuna, para realizar el análisis y tomar lasmedidas preventivas.Implementar la vigilancia comunitaria dela muerte materna para identificar áreasde alto riesgo.Fortalecer los sistemas de vigilanciaepidemiológica de muerte materna de losestablecimientos de salud

Medidas de prevención Realizar la asistencia técnica en las redesa fin que los equipos de VEA se fortalez-can en sus competencias.Participar activamente en los comités deprevención de la muerte materna yperinatal.Desarrollar acciones para mejorar el acce-so a la atención calificada del parto, talescomo: capacidad resolutiva de los estable-cimientos, competencias técnicas de los re-cursos humanos, transporte, huma-nización del parto, casas de espera y pro-cesos de mejora continua de la calidad,entre otros.



10

Flujograma de la secuencia de investigación de una muertematerna

Muerte de una mujer en edad reproductiva

Fuera del establecimientode salud

En el establecimiento desalud

Llenar la ficha de investiga-ción epidemiológica con au-topsia verbal (llenado por elresponsable de registrar lasmuertes comunitarias)

Llenar la ficha de investiga-ción epidemiológica con au-topsia verbal (llenado por elresponsable de registrar lasmuertes comunitarias)

Comité regional o local

Establece la causa de la muerte.Determina las causas no médicas de la muerte.Evalúa la calidad de la atención en el E.S.Determina la probabilidad de prevención.Formula recomendaciones para evitar casos si-milares.

Muerte no relacionada conel embarazo

Muerte relacionada con el embarazo

Acciones en el nivel local yen el hospital

Investigaciones compiladas

Retroalimentación con lacomunidad

Revisión mensual de las muer-tes por el comité regional deprevención de MM. Recomen-daciones, acciones, investiga-ciones compiladas remitidas alComité Nacional.

Revisión anual de las MM.Recomendaciones, acionesregionales.Acciones en el nivelnacional.Retroalimentación a lasregiones.



11

Flujograma de notificación de la muerte materna

Establecimiento de Salud

COMUNIDAD, PARTERA, PROMOTOR, AUTORIDAD, FAMILIARES

Llenado de ficha de investi-gación epidemiológica por

equipo designadoNotificación a la

microrredInvestigación por el comitéde prevención de morbilidadmaterna, fetal y neonatal

Notificación a lared

Notificación a ladirección de salud

DirecciónGeneral de Salud

de las Personas

Oficina Generalde Estadística e

Informática

Informaciónconsolidada

Alta dirección delMinisterio de

Salud

Oficina Generalde Epidemiología

24 horas

07 días

15 días

30 días



Referencias bibliográficas1.

2.

3.

4.

5.

Organización Mundial de la Salud. Cla-sificación estadística internacional deenfermedades y problemas relacionadoscon la salud. - 10ma. revisión. vol 3. Listatabular. Washington, D.C.:OPS; 1995.(Publicación científica 554).Berg C, Danel I, Mora G. Guías para lavigilancia epidemiológica de la mortali-dad materna. Washigton, D.C., :OPS;1999.

Perú. Ministerio de Salud. Oficina Ge-neral de Epidemiología. Vigilancia dela mortalidad materna. Reporte sema-nal.Perú. Instituto Nacional de Estadísticae Informática. Encuesta demográfica yde salud familiar (ENDES). Lima: INEI;2001.Perú. Ministerio de Salud. DirectivaOGE-DGSP Nº 002-99,1999 - Lima:MINSA; 26 de enero de 1999.

12


GlosarioGlosario

Glosario

3

Agente etiológicoOrganismo biológico (virus, bacteria, hongoo parásito) capaz de producir enfermedadya sea en forma directa o a través de sustoxinas.

AislamientoEs la separación de personas o animales in-fectados, de los demás, durante el períodode transmisibilidad de la enfermedad, a lu-gares y condiciones tales que eviten o limi-ten la transmisión directa o indirecta del agen-te infeccioso a las personas susceptibles deinfectarse o que puedan transmitir la enfer-medad a otras

AnticuerpoMolécula de proteína formada en respuestaa un "cuerpo" o a agentes extraños, por ejem-plo, frente a los microorganismos invasoresresponsables de la infección o a la inmuni-zación activa. Son conocidos comoinmunoglobulinas (Ig A, Ig E, Ig G, Ig M,entre otros).

AntígenoCualquier sustancia capaz de inducir unarespuesta inmune específica y de reaccionarcon los productos de dicha respuesta, estoes, con anticuerpos o con linfocitos Tespecíficamente sensibilizados, o ambos.

AntitoxinaAnticuerpo producido en respuesta a unatoxina de origen bacteriana (habitualmenteuna exotoxina), animal (zootoxina) o vege-tal (fitotoxina), que neutraliza los efectos deuna toxina.

ArtrópodoOrganismos con cuerpo duro y segmentadoque llevan patas articuladas, tales como ara-ñas, crustáceos, insectos, entre otros. Algu-nos de ellos son parásitos o vectores de orga-nismos que ocasionan enfermedades.

BacteriemiaPresencia de bacterias patógenas en la san-gre.

BroteUna epidemia localizada o un aumento lo-calizado en la incidencia de una enferme-dad en una localidad, pueblo o una institu-ción cerrada.

Cadena epidemiológicaSecuencia a través de la cual se produce latransmisión de la infección. Comprende alagente etiológico, el reservorio, el lugar desalida, el mecanismo de transmisión, el lu-gar de entrada y el huésped susceptible.

CasoEn epidemiología se refiere a una persona dela población, o de un grupo de estudio, queposee una enfermedad particular, trastornosanitario o un proceso que está sometido ainvestigación.

Caso autóctonoEn epidemiología de una enfermedad infec-ciosa, un caso de origen local. Literalmente,una infección adquirida localmente.

Caso importadoEn epidemiología de una enfermedad infec-ciosa, un caso que ha ingresado a una re-gión por tierra, mar o por transporte aéreo,a diferencia de uno adquirido localmente.

Caso índiceEs el primer caso de una enfermedad en unafamilia o un grupo definido que se somete ala atención del investigador.

Caso primarioIndividuo que introduce la enfermedad enla familia o al grupo bajo estudio. No nece-sariamente es el primer caso diagnosticadoen la familia o grupo.

CoberturaPorcentaje de la población programada querecibió o recibe una determinada atención oservicio efectivo.

Cobertura útilCobertura que disminuye al mínimo el nú-mero de sujetos susceptibles para interrum-pir la transmisión de la enfermedad. El tér-mino se utiliza en el campo de las enferme-dades inmunoprevenibles.

ContactoCualquier persona o animal cuya asociacióncon un individuo o animal infectado, o conun ambiente contaminado, haya creado laposibilidad de contraer la infección.

ContaminaciónPresencia de un agente infeccioso, o tóxico,


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en la superficie del cuerpo, vestimenta, ropade cama, juguetes, instrumentos quirúrgicos,apósitos u otros objetos inanimados o sus-tancias, incluidos el agua y los alimentos.

CuarentenaRestricción de las actividades de personas oanimales sanos que hayan estado expuestosa un caso de enfermedad transmisible du-rante el período de transmisibilidad o conta-gio (como los contactos), a fin de evitar latransmisión de la enfermedad durante elperíodo de incubación en caso de que hayaocurrido la infección.

CultivoPropagación de microorganismos o célulasvivas en medios propicios para su desarro-llo.

EficaciaGrado en el que una determinada interven-ción, procedimiento, régimen o servicio ori-gina un resultado beneficioso.

EndemiaPresencia continua de una enfermedad o unagente infeccioso en una zona geográficadeterminada. También puede denotar la pre-valencia usual de una enfermedad particu-lar en dicha zona.

Enfermedad infecciosaVer enfermedad transmisible.

Enfermedad metaxénicaCuyos agentes causales cumplen su ciclo evo-lutivo en dos o más huéspedes de distintasespecies. Principalmente, cuando intervienecomo huésped intermediario uninvertebrado artrópodo.

Enfermedad transmisibleCualquier enfermedad causada por un agen-te infeccioso específico, o sus productos tóxi-cos, que se manifiesta por la transmisión delmismo agente o sus productos, de una per-sona o animal infectado o de un reservorioinanimado a un huésped susceptible. Latransmisión puede ser en forma directa o in-directa a través de un huésped intermedia-rio (de naturaleza vegetal o animal) o porun vector o por un agente inanimado.

EnzootiaPresencia constante, o prevalencia usual, deuna enfermedad o agente infeccioso en po-

blaciones animales en un área geográficadeterminada.

EpidemiaManifestación de casos de una enfermedad(o un brote), en una comunidad o región, conuna frecuencia que exceda netamente a laincidencia normal prevista.

Epidemia por fuente comúnCuando un humano o animal o vehículo es-pecífico ha sido el principal medio de trans-misión del agente hacia los casos identifica-dos.

Epidemia por fuente propagadaCuando las infecciones son transmitidas depersona a persona o de animal en animal,de tal modo que los casos identificados nopueden atribuirse al agente trasmitido a par-tir de una fuente común.

EpizootiaEs el brote (epidemia) de una enfermedad enuna población animal con la connotación quea menudo puede afectar también a la pobla-ción humana.

EspecificidadEs la proporción de personas verdaderamen-te no enfermas que se catalogan así por me-dio de una prueba de tamizaje.

Estratificación epidemiológicaProceso continuo de identificación (diagnós-tico), intervención y evaluación de los dis-tintos riesgos de enfermar, morir o transmi-tir la enfermedad en una población, clasifi-cándolos en estratos de riesgo similares paraseleccionar y aplicar las intervenciones másadecuadas a fin de disminuir o eliminar losfactores de riesgo más importantes.

Definición de casoEs el conjunto de criterios de diagnóstico quese debe cumplir con el propósito de identifi-car una persona como un caso de una enfer-medad en particular. La definición puedebasarse en criterios clínicos, de laboratorio oambos, o como un sistema de puntuaciónpara cada criterio del cuadro clínico de laenfermedad.

DesinfestaciónCualquier proceso físico o químico realizadopara destruir o eliminar animales pequeñosindeseables, en particular roedores, o artró-


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podos que se encuentren en el cuerpo o ves-timenta de una persona.

Factor de riesgoComportamiento personal, exposición am-biental o características que se asocian a pro-cesos relacionados con la salud y cuya apa-rición es muy importante evitar.

Fuente de infecciónPersona, animal, objeto o sustancia, desde elcual el agente infeccioso pasa a un hospedero.

FumigaciónCualquier procedimiento que por medio desustancias gaseosas logra la eliminación deanimales, especialmente artrópodos y roedo-res.

GermicidaAgente químico que destruye a losmicroorganismos que se encuentran en ob-jetos inanimados o sobre tejido viviente.

HiperendémicaTérmino que caracteriza a una enfermedadde constante presencia y elevada incidencia

Hospedero o húespedPersona o animal vivo, incluidos aves y ar-trópodos, que en circunstancias naturales (encomparación con las experimentales) permi-ten la subsistencia o el alojamiento de unagente infeccioso.

Hospedero accidentalCuando el parásito llega accidentalmente yno tiene ningún rol en la propagación otransmisión de un agente infeccioso.

Hospedero definitivoHospedero en el cual el parásito llega a sumadurez o pasa su estadio sexuado.

Hospedero intermediarioHospedero en el cual el parásito se encuen-tra en fase larvaria

IncidenciaEs el número de casos nuevos que aparecenen un período de tiempo dado, en una po-blación conocida.

InfecciónIngreso y multiplicación o desarrollo de unagente infeccioso en el organismo humano oanimal.

Infección aparentePresencia de signos y síntomas clínicos. De-terminan la presencia de enfermedad.

Infección inaparenteInfección sin signos ni síntomas clínicos evi-dentes.

Infección nosocomialInfección que se desarrolla en un pacienteinternado en un hospital u otro servicio deatención de salud, y que la persona infecta-da no padecía ni estaba incubando en elmomento de la hospitalización anterior. Tam-bién incluye las infecciones contraídas en elhospital, pero que aparecen después de queel paciente ha sido dado de alta, y las que seregistran entre el personal y los visitantes delhospital.

Infección oportunistaInfección por microorganismos que son nor-malmente inocuos (Vg. gérmenes comensa-les en el ser humano), pero que se vuelvenpatógenos cuando está comprometido el sis-tema inmunitario del organismo.

InfestaciónColonización, desarrollo y reproducción deartrópodos en el cuerpo, vestimenta, ropa decama, entre otros. Los objetos infestados, in-cluyendo las viviendas, son aquellos que al-bergan animales, especialmente artrópodos(insectos, ácaros, garrapatas) y roedores.

InmunidadEs el estado de resistencia, generalmente aso-ciado a la presencia de anticuerpos, que po-see acción específica sobre el agente respon-sable de una enfermedad infecciosa específi-ca o sobre sus toxinas.

InmunodeficienciaFalta de capacidad para producir anticuerpos enrespuesta a un antígeno (elemento extraño).

InsecticidaSon aquellos pesticidas (compuestos quími-cos) que sirven al hombre para disminuir oeliminar las poblaciones de insectos perjudi-ciales. En salud pública se combate contra losinsectos vectores de las enfermedades queafectan al hombre.

LetalidadNúmero de defunciones ocurridas en un gru-po afectado por un daño determinado.


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MelenaExcreción rectal de sangre ennegrecida, solao mezclada con las heces, debido a hemo-rragia gastrointestinal, generalmente proce-dente de la vía digestiva alta.

MorbilidadCualquier cambio en el estado de bienestarfísico o mental. Puede expresarse en térmi-nos de personas enfermas.

MortalidadDefunciones ocurridas en la población (sanao enferma), en un período y lugar determi-nados.

Notificación de una enfermedadComunicación oficial, a la autoridad corres-pondiente, de la existencia de una enferme-dad transmisible o de otra naturaleza en se-res humanos y animales.

PandemiaEpidemia que ocurre en todo el mundo oafecta un área muy amplia; cruzan los lími-tes internacionales y afecta a un númerogrande de personas.

ParásitoOrganismo vegetal o animal que vive a ex-pensas del hospedero donde reside ya sea ensu exterior o interior. Los parásitos no sonnecesariamente dañinos para su huésped.

ParestesiaSíntoma neurológico que se manifiesta porla percepción sensitiva anormal de cosqui-lleo, escozor, frío, entre otros, en determina-da área del cuerpo.

PatogenicidadPropiedad de un organismo que determinael grado de severidad de enfermedad en unapoblación infectada. También se refiere a lapotencia de un organismo para producirenfermedad.

Período de incubaciónLapso que transcurre entre la exposición ini-cial a un agente infeccioso y la aparición desíntomas de la enfermedad que el mismoagente produce.

Período de transmisibilidad ocontagiosidadLapso durante el cual un agente infeccioso

puede ser transferido, directa o indirecta-mente, de una persona a otra, o de un ani-mal infectado a un ser humano o de unapersona infectada a un animal, incluido losartrópodos.

PoblaciónTodos los habitantes de un país o área deter-minada, considerado en conjunto. Númerode habitantes de un país o área. En unmuestreo se refiere a la colección completade unidades de las cuales se puede extraeruna muestra y no necesariamente referida auna población de personas. Las unidadespueden ser instituciones, registros o hechos.

Población en riesgoGrupo de habitantes de un país o área deter-minada que presentan factores personales,sociales y/o ambientales que condicionan ofacilitan la adquisición de una o más enfer-medades.

PortadorPersona o animal que alberga un agente in-feccioso específico, en ausencia de enferme-dad clínica aparente, y que puede servir defuente de contagio. El estado de portadorpuede ser de corta o larga duración (tempo-ral o transitorio, o crónico).

PrevalenciaNúmero de casos en una población determi-nada en un momento específico de tiempo.

QuimioprofilaxisAdministración de una sustancia química,incluyendo antibióticos, para prevenir el de-sarrollo de una infección o la progresión deuna infección o enfermedad clínica.

Reacción en cadena de la polimerasa(PCR)Técnica rápida para la amplificación in vitrode secuencias específicas de ADN o ARN quepermite analizar cantidades pequeñas desecuencias cortas.

ReservorioCualquier persona, animal, vegetal, materiainorgánica, sustancia o combinación de losmencionados, en donde un agente infecciosovive, se multiplica y del que depende para susupervivencia y reproducción de modo quepueda trasmitirse a un huésped susceptible.

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RiesgoProbabilidad de que ocurra un hecho, porejemplo, de que un individuo enferme omuera, dentro de un período de tiempo oedad determinados.

SensibilidadEs la proporción de personas verdaderamen-te enfermas, en la población sometida atamizaje, que se han catalogado como talescon dicha prueba.

SerotipificaciónCaracterización de un microorganismo me-diante la identificación de los antígenos queposee. Se utiliza para diferenciar cepas den-tro de una misma especie.

SíndromeConjunto de signos y síntomas que caracte-rizan a una enfermedad en particular. Unsíndrome puede deberse a varias etiologíasque tienen en común el compartir diversosmecanismos fisiopatológicos.

SusceptibleEs cualquier persona o animal que no poseesuficiente resistencia contra un agente pató-geno determinado y que lo proteja contra laenfermedad en el caso de ponerse en con-tacto con ese agente.

TasaEs la medida de frecuencia con la que ocurreun evento en una población determinada, yasea en algún instante o durante un períodode tiempo en particular.

Tasa de ataqueEs el número de personas que contraen laenfermedad en relación a todo el grupo ex-puesto a dicha enfermedad. Se expresa enporcentaje.

Tasa de incidenciaEs la tasa de nuevos acontecimientos en unapoblación. El numerador es el número denuevos acontecimientos que se producen enun período determinado y el denominadores la población en riesgo de presentar el even-to de interés durante dicho período.

Tasa de letalidadProporción de casos de una determinadaafección cuya evolución es mortal dentro deun período específico de tiempo.

Tasa de morbilidadEs la frecuencia (incidencia o prevalencia)de la enfermedad o daño en una población.

Tasa de mortalidadProporción de población que fallece duranteun período específico. El numerador es elnúmero de personas que mueren en este pe-ríodo y el denominador es el tamaño de lapoblación.

Tendencia temporalCambios producidos durante un períodoprolongado de tiempo, generalmente en añoso décadas.

ToxoideUna toxina bacteriana modificada que per-dió su toxicidad, pero que mantiene la capa-cidad para estimular la formación de anti-toxinas.

Transición demográficaEs la transición desde unas tasas elevadas defertilidad y mortalidad hasta otras bajas.Generalmente está relacionada a los cambiostecnológicos y a la industrialización.

TransmisiónEs la transmisión de agentes infecciosos. Serefiere a cualquier mecanismo mediante elcual un agente infeccioso es diseminado des-de una fuente o reservorio a una persona.La transmisión puede ser de dos tipos:

Directa. Es la difusión directa por roces,besos, o por proyección de gotitas sobre laconjuntiva, u otras mucosas, al estornu-dar, toser, hablar, gritar, entre otros.Indirecta. Es la difusión por vehículos dediversos materiales u objetos contamina-dos denominados fomites (juguetes, pañue-los, ropa, etc). También se refiere a la difu-sión a través de vectores.

VacunaUna suspensión de microorganismos vivosatenuados o muertos (bacterias, virus oricketsias), o fracciones de ellos, que se ad-ministran para inducir inmunidad y, por lotanto, prevenir una enfermedad infecciosa.

VectorPortador que transfiere un agente infecciosode un huésped a otro. Principalmente es unanimal (generalmente un artrópodo).

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VehículoObjeto o sustancia que actúa como una fuentede infección o intoxicación. Ejemplo: agua.

ZoonosisUna infección o enfermedad infecciosa trans-misible, en condiciones naturales, de los ani-males vertebrados a los seres humanos.

Referencias bibliográficasMinisterio de Salud. Vigilancia epide-miológica de las enfermedades transmi-sibles. Guía para el nivel local. OficinaGeneral de Epidemiología. Programa deSalud Básica para Todos. Lima, 1997.Last JM. Dictionary of epidemiology. 4th

ed. International EpidemiologicalAssociation Inc. Oxford UniversityPress, New York, 2001.

Diccionario médico de bolsillo Dorland.25a ed. McGraw-Hill - Interamerican deEspaña, SAU. Madrid, 1998.Zaidi M, Wenzel RP. Desinfección, es-terilización y control de desechosnosocomiales. En: Mandell GL, BennettJE, Dolin R. editores. Enfermedades in-fecciosas: principios y práctica. 5a ed.Buenos Aires: Panamericana SA, 2001.p.3612-3624.

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