EPIDEMIOLOGÍA DEL SARAMPIÓN

DE. FÉLIX FUMAROLA BUSQUETS

Subjefe Provincial de Sanidad

Barcelona

El sarampión es una enfermedaderuptiva transmisible, endémica, queproducida por un virus dermotropo degran difusibilidad y labilidad, tras unperíodo de incubación de diez a ca-torce días, produce un cuadro febril,con manifestaciones catarrales, con-juntivales y de las vías respiratoriasaltas, acompañado de una erupcióncutánea típica.

La difusión de la enfermedad e s .extraordinaria, habiéndose llegado aconsiderar su padecimiento como ine-vitable en las grandes concentracionesurbanas. Si bien los datos epidemiológicos que se poseen no son muyexactos, puede orientarnos acerca de la importancia de la enfermedadel conocimiento de que a los lo años la han padecido el 90 por cientode los niños y virtualmente el 100 por ciento en las zonas densamentepobladas. En el cuadro anexo se acompaña la morbilidad en varios paíseseuropeos y de Oceanía. Debe señalarse que en los países grandes y enaceptable desarrollo económico, las cifras de sarampión son casi análo-gas en el curso de los años, mientras que en los países pequeños y sub-desarollados se comprueba cada tres o cuatro años que afecta a la nuevapoblación receptiva.

La mortalidad del sarampión es alta, aun cuando ha disminuido,muchísimo en lo que va de siglo, pero continúa siendo una de las prin-cipales causas de 'muerte.

En España el sarampión es aún una de las causas más importantesde mortalidad y, si nos circunscribimos a las enfermedades producidaspor virus, es con mucho la más importante. La que seguía (la polio-

284 FhIX PUMAROLA BUSQUETS

.mielitis, ha quedado reducida muchísimo después de las campañas sis-temáticas de vacunación.

CUADRO I

3A8AMPI05( - NUMERO DE CASOS DECLARADOS

------ ----- = --

1960 1962 1953 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970

ESPA46 .. 09.257 209.625 130.244 195.050 138.387 190.621 143 . 588 152.915 15.209 143 .789 135.649

?661CIA . 13.255 16.449 12.756 14.268 13.116 9.103 15.084 7.899 8 . 472 9.503 3.507

GIBRALTAR 21 99 79 398 517

GRECIA .. 7.174 12.383 11.313 7.577 13.764 21.956 5.455 11.848 27.168 4.560 1,.587

HUNGR1A 51.849 26.291 57.536 38 . 898 38.261 39.409 48.599 50.254 24.827 53 . 254 15.618

MALTA . 6 1.521 1.256 91 336 1.366 21 438 45 914 138

SUECIA .. 11.502 24 . 385 2606 5 19.038 11.893 11.800 13.196

SAMOA KIT-RICANA .. - 246 93 3 108 125

ISLAS Plan 465 98 17 2.989 4.386 34 49 3.349 676 40 23

CUADRO II

l"

F„stadns Unidos

A 1 S lugar del sarampión

Porcentaje de muerte;por sarampión sobreel total de muertes

1954-56 1957.59 19613

...

G.' lugar10.0 lugar

2,81,3

1,71,2

0,91,1

Inglaterra v Gales 9." lugar I ,8 1,5 -.1.(unania 'Federal 7." lugar 2,9 1 9-,_ 1,9Dinamarca ... 10. 0 lugar . 1,3 1,1 1,4Finlandia e.. lugar, 2,1 1,7 2Francia ... 7. 0 lugar 9,4 1 1_,_ 1,611, landa 8.° lugar 2,0 2,0 1,6Suecia .. 10. 0 lugar 1,4 - -Suiza ... 8." lugar 1,8 0,9 1,5.\ustralia 9." lugar 1,8 - 0,8

Si agrupamos a las enfermedades tranmisibles de mayor a menor,veremos que después de la tuberculosis es la que causa más defuncio-nes, y a nivel sensiblemente igual al de las meningococemias.

EPIDEMIOLOGÍA DEL SARAMPIÓN 985

CUADRO III

570E60 DE DEFUNCIONES POS ENFIEMEDUDES INPECCIOEAS

8 4 67 89 810 B12 Pup

BUIGARIA

AMo 1963 - 2.172 57 12 2 61

• 1964 - 1.052 2 7 18 20 _ 65

• 1965 - 1.016 1 5 14 22• 1966 - 998 2 3 4 11 22

• 1967 - 1.077 2 26 18 3 30

7/W2U

LE., 1963 - 7.866 34 219 122 78 126

• 1964 - 6.765 39 87 106 73 109

• 1965 - 6.455 35 58 69 37 50

• 1966 - 5.950 41 118 55 37 111

• 1967 - 5.854 27 4 53 75 27 63

'CIPO re-nrn

kno 1963 - 2.609 4 10 36 146 3 114

• 1964 - 2.209 2 10 44 98 4 127

• 1965 - 2.008 6 9 21 112 3 115

• 1966 - 2 030. 4 23 105 1 80

• 1967 - 1 . 798 1 6 27 50 99

0854.64

Lto 1963 - 5 . 740 109 20 122 314 210 435

1964 - 5 . 546 96 16 79 323 43 265

1965 - 5.129 63 10 33 281 34 302

1 366 - 4 . 777 52 8 26 213 37 188

1967 - 4.125 58 24 195 34 156

El = Tuherculoole del aparato respiratorio734 = fiebre tifoidee87 . Eocarle,ina y eno,1no ;eor eotreptococos

. nefaria&

Dio Infecciono o pormoningococos

912 - Pol15m1,11t1o814 Sorampion

En general puede afirmarse que en los países subdesarrollados sepadece la enfermedad más tempranamente y con mayor mortalidad.En África la letalidad por sarampión es de 250 veces la de Inglaterra,por ejemplo. Comparando tasas veremos que en Europa los países des-arrollados tienen tasas entre 0'1 y 0'15, mientras que en Brasil sonde 3'6, en Egipto de 7'9, en Chile de 21'6 y en Madras hasta de 35. Nosreferimos a 100.000 h., ya que la letalidad no puede precisarse.

Todo ello referido a zonas endémicas, pero cuando la afección in-vade un tereno virgen, en general la mortalidad es mucho más alta.

Además, hay que tener en cuenta la alta incidencia de complica-ciones, en especial la encefalitis sarampionosa que se presenta en uncaso por cada 800, con un 40 por ciento de residuos psíquicos y unaalta mortalidad. En el 51 por ciento de casos de sarampión se presentantrazados electro-encefalograficos anörmales, aunque afortunadamentemuy pocos perduran.

286 FE'T.DC FUMAROLA BUSQUETS

Finalmente debe señalarse la importancia social de dicha enfer-medad si tenemos en cuenta por una parte que da lugar a allergia yfacilidad la adquisición de otras enfermedades. Por otra parte, puedevalorarse en importancia si calculamos el número de días de clase es-colar que se pierden y los problemas que su cuidado plantean a lasmadres.

RESERVORIO.El reservorio del sarampión es exclusivamente la especie humana.

Los monos pueden padecer la enfermedad, pero sólo cuando se ponenen contacto con personas. RUCKLE y ENDERS precisan que los monoscuando son capturados no poseen anticuerpos y que éstos empiezan aaparecer al cabo de un tiempo de permanecer en cautividad.

PERIODO DE TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD.Se inicia aproximadamente con el comienzo del cuadro clínico y

dura aproximadamente una semana; es decir, hasta unos tres-cuatrodías después de la aparición del exantema. Según algunos autores, durahasta nueve días que es el momento en que se inicia la descamacióndel exantema.

TRANSMISIÓN.Se realiza siempre a partir de un enfermo o de un portador hacia

una persona receptible. Para saber el mecanismo de transmisión es ne-cesario conocer la difusión del virus del sarampión en el organismo:

El virus penetra en el organismo generalmente por las vías respi-ratorias o por la conjuntiva y se desarrolla en el mismo sitio de pene-tración y en el tejido linfoide de dicho lugar; ello se ha demostrado porFENNEY por analogía con la ectromelia del ratón

' por ENDERS directa-

mente en monos. Entonces se produce una primera viremia llegandoel virus al sistema retículo-endotelial donde se multiplicaría y se produ-ciría posteriormente una segunda viremia que se difundiría por lasvísceras, comenzando la sintomatología. Entre las dos viremias y en lostejidos infectados aparecen células gigantes semejantes a las que en-contramos en cultivos celulares infectados por el virus; es decir, los sin-cicios. Son de dos tipos (SHERNIAN y RUCKLE); unas de origen retículo-endotelial originadas posiblemente por fagocitosis y cuyo significadono se conoce exactamente, pero que se ha comprobado que desaparecena medida que los anticuerpos van apareciendo; y otras de origen epi-telial que se encuentran en el epitelio respiratorio, y que excepcional-mente han sido encontradas como en otros epitelios como el caso deRUCKLE, que los halló en la vejiga urinaria de un caso de fallecimientopor meningitis sarampionosa.

EPIDEMIOLOGÍA DEL SARAMPIÓN

287

CUADRO IV

35 ,EjCH ,i-. MIT115-AC . 0 r 1 1 3 4 3'4 ' 8 9 10 11 12 13 14 85 16 17 16 19 20 21 22 21 244 O39539

4 3833837•5213 6536

_

E %ANTENA,

MANCHA NOPLIK

CONJUNTIVITIS

CATARRO

TOS

VIREMIA#226.

VIRUR/ A

ANTICUERPOS 4VIRUS EN VISCERAS o' /

Por consiguiente y teniendo en cuenta el lugar donde se halle elvirus la transmisión puede ser:

1. Transmisión aérea. — El virus se encuentra en las secrecionesbuco-naso-faríngeas, desde el comienzo clínico de la enfermedad hastados-tres días del exantema y puede ser vehiculado por las gotitas dePflügge y gotículas de Wells. Todo ello está facilitado por la sintoma-tología Clínica de la enfermedad con tos y estornudos.

Es de capital importancia el conocimiento de la supervivencia delvirus en el aire. JONG considera que las fluctuaciones anuales en la mor-bilidad por sarampión pueden ser debidas a tres causas: variaciones enla susceptibilidad del huesped; variaciones en la virulencia del virus; ysupervivencia del mismo en el aire. En este último punto consideraque influye la temperatura, la humedad relativa y la luz artificial. petodas ellas aparece como la más importante la humedad relativa, yJONG cree que es ésta la que más influye en la difusión de la enfermedaden los microclimas creados en las habitaciones humanas. Por dichas ra-zones, según JONG el máximo de morbilidad lo encontramos situado afinales del invierno y la primavera.

El virus, una vez puesto en contacto con el ambiente, se inactivarápidamente, de tal manera que una persona sana que visite a una per-sona que haya contactado con un enfermo, no queda contagiada porel virus. Asimismo los fómites no tienen ninguna importancia clínica.

Es pues indispensable para la transmisión que la persona receptivase ponga en contacto con el enfermo, o que haya iniciado por lo menosla sintomatología clínica.

288 Fi:LIX PUNA. AROLA BUSQUETS

CUADRO V

SARAMPION

OISTRIRUCION ESTACIONAL POR MESES O PERIODOS DE CUATRO SEMANAS

PSPANA

II III IV O VI VII VIII II I XI XII XIII

1946 .... 7801 9934 1 4591 1 0 8 46 19497 21886 16190 9016 5208 3599 5226 6970 7822

1967 .... 10276 13315 14468 18199 18990 22016 18385 9644 5680 3670 4505 6333 7424

1968 .... 7134 8901 13649 11556 15770 1 8804 11280 7202 3374 3830 6844 4865

FRANCIA

1966 .... 1589 1946 2842 2548 2113 2430 1095 344 132 188 357 498

1967 .... . 712 696 828 805 1333 1221 769 217 134 321 393 468

1968 •... 688 963 1082 1287 1090 991 453 141 114 160 385 405

ARGENTINA

1966 .... 1089 305 500 528 287 461 499 . 1435 3454 4175 7000 8623 4435

1967 .... 1904 1314 702 674 428 519 658 960 1976 1781 2618 4435 1879

1968 .... 1615 792 549 490 1465 2891 8097 5220 9669 8899 8241 11185 7922

I

2. Contagio por sangre. — Sin importancia epidemiológica y quesólo puede dar lugar excepcionalmente a contagios de laboratorio.

3. Orina. — Según GRESSER y KATZ, puede aislarse el virus en laorina desde los cuatro-cinco días del comienzo clínico hasta cuatro díasdespués del comienzo del exantema. Ha sido confirmado por muchísi-mos autores, entre ellos NAJERA. Se ha pensado que la eliminación podíaser debida a la viremia, pero como ésta no se extiende más allá delas 24-48 horas del exantema, se piensa que debe haber una anidación,ya sea en el riñón o en la vejiga. Se han comprobado efectivamentemasas sinciciales y cuerpos de inclusión eosinófilos en riñones de monocon serología positiva (ENDEns-RUCKLE). Asimismo las células giganteshalladas por RUCKLE en el caso antes citado por fallecimiento.

Sin embargo, dicha vía de transmisión podemos considerarla demuy poca importancia epidemiológica, dada la escasa supervivenciadel virus, lo que dificulta el contagio directo por la orina y aisladamentedel enfermo. En caso de contacto directo por la orina en presencia delenfermo, siempre sería mucho más factible el contagio por vía respi-ratoria.

EDAD.La edad de presentación del sarampión es variable según los países.

En general es excepcional en los dos primeros meses de edad, debidoa la inmunidad adquirida de la madre. El 90 por ciento de los casosaparecen antes de los nueve arios, siendo la mayor- proporción entre el

EPIDEMIOLOGiA DEL SARAMPIÓN 289

segundo y el séptimo año en que empieza a decrecer. En los países sub-desarrollados las tasas más altas coresponden a los dos años.

SEXO.

_ No hay ninguna diferencia sensible.

MASA RECEPTIVA.

La existencia de una masa receptiva es indispensable para el des-arrollo de una epidemia, pero es variable según muchos factores, fun-damentalmente el tiempo transcurrido desde la epidemia anterior. Engeneral se acepta una diferencia clara entre las grandes poblaciones ylas localidades aisladas. En las primeras los brotes de sarampión sonbianuales o cada tres años, mientras que en las pequeñas localidadesdependen de la introducción de un enfermo o portador que disemina laenfermedad.

Se aceptaba en el sarampión, como en todas las enfermedades in-fecciosas, que las epidemias sólo se producían cuando el número depersonas receptivas sobrepasa el 80 por ciento. Sin embargo, este hechodebe ser modificado en el sarampión a la luz de los distintos tipos devacunación. Existen numerosos hechos demostrativos, como el citado re-cientemente por el Relevé Epidemiologique Hebdomadaire de la O.M.S.con referencia a un brote epidémico en Aberdeen, Dakota del Sur. Efec-tuado un estudio inmunitario en la capital del estado, se comprobó quela sensibilidad de los menores de 12 años era del 16 por ciento, habiendosido vacunados el 54 por ciento de la totalidad. Dicho nivel inmrmitariono fue suficiente para impedir una epidemia de sarampión.

En España no tenemos estudios sobre el tema. El más completoes el publicado en 1966 por NÁJERA, del Centro Nacional de Virologíay Ecología Sanitarias, del cual recogemos algunos datos.

Se puede comprobar que a los tres años el 50 por ciento de losniños han tenido contacto con la infección y el 75 por ciento al cum-plir los cuatro años. Después el porcentaje va ascendiendo paulatina-mente hasta alcanzar el 88 por ciento de positividades.

Estos porcentajes son inferiores a los obtenidos en diversos países,pero hay que tener en cuenta que van modificados por varios hechos:en prime:e lugar que no había virtuamente ningún niño vacunado en Es-paña; el segundo que se han recogido las muestras de 22 provincias es-pañolas y muchas de ellas de zonas rurales, incluso aisladas. A este efec-to se han. estudiado comparativamente dos provincias; una Barcelona enque todos los sueros fueron obtenidos de la capital y su zona de in-fluencia, y Lugo con población rural muy diseminada.

En. Barcelona prácticamente todos los niños examinados poseíananticuerpos, mientras que en Lugo hasta los once-veinte años no se en-cuentra el 50 por ciento, descendiendo posteriormente.

290 FÉLIX FUMAROLA BUSQUETS

CUADRO VI

Núm. de ,ue-Núm. de su- e - ros con titulo

E D A 1) E S ros estudiados superior o Porcentaje

igual a 1/8

HARCELoNA:

)lenores de I afio —1-5 años .. 41 41

6-10 » II 11

—100100

11- 10 » 9 '4

- 2 1-60 » .... ......... 55 56 100

,\Ia\- n ,-res de 60 afins. —41;'I 's (le 10 años ... ... 65 65 100

.1.

1 afio ... ... _

1-5 ;ifios ...... ... 15 8 54,4

6-10 » ............ 3 2 66,6

11-20 » ......... 90 18 9067 48 71,6

Ma y ores Ole 60 afios. 2 1 50

1(1;-: (le 10 años ... ... 89 67 75,2

Creemos, para terminar, que estos estudios son muy importantesy que antes de proceder a una vacunación, es forzoso un estudio inmu-nitario de la zona, única forma de conocer la efectividad de las medidassanitarias, tanto en lo que se refiere a grupo de población como enedad, sexo, vivienda.., en que deben ser aplicadas.