Sbobinature Ronca-Lesioni Del Ginocchio

8/2/2019 Sbobinature Ronca-Lesioni Del Ginocchio

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Malattie dellApparato Locomotore

Ronca 28/09/2004

Lesioni del ginocchioParleremo delle lesioni capsulo-legamentose del ginocchio e dellemeniscali, perch ci sono pi possibilit di non comprensione durante lostudio. Cominciamo con larticolazione del ginocchio che unaarticolazione particolare perch poi vedremo quale stata la suaevoluzione filogenetica. Cio questa articolazione ha dovuto adattarsi allasua condizione attuale, che quella di appoggio bipodalico, nel momento incui abbiamo decisi di volere stare in piedi. Siamo quindi passati da una

posizione quadrupodalica a una posizione bipodalica, che ha resonecessario le modifiche sostanziali di una articolazione che, fino a quelmomento, aveva bisogno solamente di un grado di libert, cio 1 grado dilibert significa capacit di muoversi in 1 solo piano: ad esempio il gomito.Questo perch lanimale aveva bisogno solamente di flettere edestendere, dal momento in cui luomo si messo in piedi, ha avuto bisognodi un altro grado di libert! Vedete in questa immagine un equino con una

troclea, che una articolazione monoplanare per quanto riguarda il suomovimento! Abbiamo dunque avuto bisogno daggiungere, alla condizione dibase di 1 grado di libert di flesso estensione, un secondo grado dilibert(cio di una rotazione assiale) e dunque trasformare quella che erala troclea simile al gomito in 1 troclea modificata.Quindi il ginocchio lo possiamo definire troclea modificata (o ginglimoangolare modificato) perch ha 2 gradi di libert: uno nel piano sagittale(lungo un asse orizzontale) e laltro grado di libert nel piano orizzontale

(lungo unasse verticale). Quindi nel piano sagittale c il movimento diflesso estensione(lungo unasse orizzontale) e quello(piano) orizzontalesu cui c un movimento di rotazione.Ma c' anche il terzo grado di libert, tipico dellenartrosi della spalla e

anca, che quella di una mobilit varo-valgo che si ha su un piano frontale(asse Z), lungo un asse sagittale. Per il varo-valgo per il ginocchiofisiologicamente non esiste, se non in parte , a ginocchio flesso in catenacinetica aperta (cio quando il piede non si appoggia al suolo). Quindi noi

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abbiamo dovuto avere la possibilit di arrivare a questa articolazione, che il ginocchio, da unaltra articolazione, che il gomito, e voi vedete chenel gomito c la troclea dellomero e lolecrano dellulna che la formano.Perch potessimo acquisire il 2 grado di libert, e perci aggiungere la

rotazione al ginocchio oltre la flesso estensione, sono dovute avveniredelle modifiche, perch si sono avuti dei riassorbimenti ossei e perci ciche era osso diventato legamentoso e connettivale; per cui siincominciano ad avere riassorbimenti di vari pezzetti e alla fine citroviamo di fronte allarticolazione del ginocchio (che una trocleamodificata) e l dove lolecrano diventato rotula (che guarda caso unosso sesamoide) che contenuta nello spessore del quadricipite, allostesso modo come lolecrano la regione dinserzione del muscolo tricipite

brachiale.Quindi abbiamo lo stesso piano dappoggio, e voi vi rendete conto come

con una articolazione simile, possibile camminare (visto che c il 2 gradodi libert). Quindi c' era prima la troclea, che permetteva di avere 1 solomovimento di rotazione assiale, che ha avuto il riassorbimento dellaporzione trocleare intercondiloidea e questo ha permesso di formare inquesta troclea una profonda gola nel massiccio che si riassorbito e si

trasformato, come vedremo, in legamenti interarticolari (crociati) .Quindi da una situazione ossea siamo passati ad 1 situazione legamentosae quel massiccio osseo si trasformato in qualcosa di morbido (legamentocrociato) e cedevole, per permettere i 2 gradi di libert con anche larotazione assiale.Il ginocchio quindi una articolazione intermedia dellarto inferiore che,purtroppo nel ritrovarsi adesso da sola a sostenere il corpo e apermetterne il movimento, ha avuto la necessit di essere capace di fare

2 cose che tra loro sono contraddittorie: muoversi (ossia essere mobili),ma anche un'altra qualit che deve avere:la stabilit (che chiaramentecontrastante con la mobilit, cio essere mobili); infatti ci che stabilespesso immobile! Quindi il ginocchio deve coniugare questo: esserestabile, nella posizione statica che deve sopportare il carico del corpo emantenere lequilibrio, e deve per provvedere anche al movimento:immaginatevi una persona che corre o improvvisamente cambia direzione oche si blocca di colpo e la grossa energia cinetica che scarica al suolo. E'

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questa una struttura architettonica che in condizione di mobilit incapace, dal punto di vista osteo-artrologico, di sopperire alla stabilit.Quindi noi abbiamo queste 2 grosse masse laterali che sono (i condilifemorali) separati da una gola e che configurano la vecchia troclea e che

servono per il movimento di flesso estensione, che per rispetto algomito una articolazione pi complessa. Questo perch nel gomito ilmovimento di flesso - estensione sempre lo stesso, perch semprelungo lo stesso asse! Il ginocchio invece no! Questo perch, man mano cheil ginocchio si flette, cambia instante per istante la posizione diquestasse di flesso - estensione. A tutto questo dobbiamo aggiungere ilmovimento di rotazione assiale, che permesso dalla presenza deilegamenti crociati. Quindi passiamo a ripetere che si sono 2 movimenti

lungo i 2 assi: x=asse di flesso- estensione, y=asse di rotazione assiale (ec mancanza dellasse z=asse di movimento varo-valgo).Il problema che questi 2 movimenti (di rotazione e di flessoestensione ) nel ginocchio sono intimamente coniugati, tant che (nellasemeiotica clinica delle lesioni capsulo-legamentose del ginocchio) ci siaccorge che questa coniugazione tra i 2 movimenti non c pi e vienepersa; tant vero che vengono fuori della anomalie di movimento che,

sapute interpretare, portano alla diagnosi precisa di sede del legamento oalla parte della capsula che viene lesa.Il ginocchio quindi si muove con una flesso-estensione, con una rotazioneintimamente connessa, e il ginocchio fa questo con armonia solo quandosaranno presenti tutte le strutture dellarticolazione. Infatti baster cheuno solo degli elementi capsulo-legamentosi venga meno, e soprattutto alivello centrale (crociati), che la struttura assume un nuovo assetto dimobilit, che dar al ginocchio alterazione del movimento (testimoniate

dalla alterazioni della stabilit). Il ginocchio, come abbiamo detto prima,ha questasse per la flesso - estensione continuamente variabile, perch?Perch c che questasse di flesso-estensione varia continuamente,perch il ginocchio non rotola ne' scivola ma fa le 2 cose assieme! Questoperch se la superficie articolare dei condili rotolasse con i suoi diversipunti,momento per momento, presto arriverebbe, prima dellangolazionedei 90, al bordo posteriore della tibia e si lusserebbe. Se scivolassesolamente, invece mantenendo fisso un punto articolare e variando

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latteggiamento angolare, noi avremmo un movimento articolare ridotto,perch poi avremo presto il contatto tra la porzione sovracondiloideaposteriore con il bordo posteriore della tibia e avremo una limitazione delmovimento. Quindi solo se c insieme di rotolamento e scivolamento si va

dallestensione, che considerata 0 (tranne nelle donne dove ci puessere iperestensione e il ginocchio va allindietro) alla flessione a 140 (equesta gradazione se viene raggiunta dipende dalle masse muscolari dellacoscia e della gamba). Cio 140 lo standard medio di quanto si muove ilginocchio e non di 180, 150, 90 o 60. Poi un altro errore che si protrae quella di chiamare lo 0 come 180! Quindi il problema che questaarticolazione ha un asse lungo che si flette e che si sposta e lospostamento di questasse non lungo un piano ma si sposta lungo un

segmento di spirale. Ad aggiungere difficolt c' che lasse di spiralelungo il quale corre lasse appartenente al condilo mediale differente dalsegmento di spirale lungo il quale corre lasse appartenente al condilolaterale.Quindi si viene ad avere un piano che, geometricamente, dettocurviplano e che non ha simmetrie. Se poi aggiungiamo che abbiamo unarotazione assiale, con un asse allo stesso tempo che si muove nel

movimento di flesso-estensione e contemporaneamente si arresta(questoperch durante la flessione lasse di rotazione va dietro e durantelestensione viene avanti) o va' avanti e dietro, ci troveremo ad avere chelintersezione tra questi 2 movimenti (cio i 2 condili che ruotano lungo i 2segmenti di spirale e la rotazione assiale) viene ad individuare un luogogeometrico (che questo piano curvilineo) che viene a determinaremomento per momento la precisa posizione dellasse di flesso-estensionee dellasse di rotazione assiale. Non a caso questo punto di intersezione

comincia con il punto di contatto tra crociato anteriore e posteriore.Quindi gi di questo si viene a capire limportanza decisiva delle strutturelegamentose intrarticolari centrali (che sono i 2 crociati), i quali sono labase di tutta la mobilit del ginocchio. Noi infatti potremmo togliere alginocchio capsule, legamenti tendini, etc e lasciare solo i crociati.Questo perch il movimento di flesso -estensione, l'arretramento degliassi, il movimento coniugato di rotolamento e scivolamento, hanno bisognodei legamenti crociati perch avvengano con la loro consueta armonia!

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Basta che uno dei crociati sia leso e tutto questo salta con conseguenzefisiopatologiche e cinematiche moto gravi, che con il tempo finiranno perriflettersi su tutto il benessere articolare capsulo-legamentoso peri- edintra-articolare.

Questa articolazione deve essere mobile, ma la sua mobilit deve essereassociata con la sua stabilit. Tutto questo viene reso complicato dalfatto che noi abbiamo a che fare con una struttura architettonica che completamente alterata nella sua primaria stabilit; cio se noi vediamolanca vediamo come essa una sfera alloggiata in una sfera cava,lassenza di legamenti e capsule rende questa articolazione gi di per sstabile, cio non c niente di pi stabile che la testa del femore rispettoal cotile. Se invece noi andiamo a vedere la testa del ginocchio, noi

abbiamo a che fare con delle superfici convesse(quali sono quellecondiloidee) che hanno a che fare relazionandosi con i piatti tibiali(chesono superfici piane). infatti con i due piatti tibiali la confluenzacondoloidea del tutto inesistente perch il rapporto tra un segmentocurvo(condilo) e una retta(piatto tibiale) una tangente e quindi unpunto:

Quindi non c nessuna possibilit per questa articolazione, per ci che tondo e per ci che diritto, di essere stabile. A vedere bene un po pi diconcavit, e dunque di congruenza, la troviamo per il piatto tibiale

mediale; questo perch il piatto tibiale mediale presenta una concavit sianel piano sagittale che nel piano frontale, per cui abbiamo che facendouna sezione in questo punto abbiamo questa concavit frontale che siassocia alla concavit nel piano sagittale e quindi questo forma unaaccoglienza leggera per il condilo mediale femorale. Invece sul piattotibiale laterale l'incongruenza massima, perch alla banalissimaconcavit nel piano frontale del piatto tibiale laterale fa riscontro unaconvessit nel piano sagittale lungo il piatto tibiale laterale; ci vuol dire

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che il condilo, che convesso, si verr a trovare con il piatto lateraleconvesso. Tutto questo viene testimoniato da reperti anatomici. Quindivoi in vivo pure potete vedere questa incongruenza tra piatto tibialeconvesso(addirittura a schiena d'asino) e condilo laterale. Quindi,

concludendo, l'incongruenza tra piatto tibiale laterale e condilo laterale massima; una modica congruenza c' tra piatto tibiale mediale e condilomediale. Tutto questo configura la fisiopatologia del ginocchio, questoperch avremo che il compartimento mediale (perci condilo mediale epiatto tibiale mediale) sar dedicato al trasferimento dei carichi. Voicapite bene che nell'appoggio bipodalico(stabilendo nel mio ginocchio unmomento di forza che passa per il ginocchio stesso e che lo comprimequasi facendogli assumere un atteggiamento in varo) trasferisco il carico

principalmente al comparto mediale. Quindi il compartimento femoro-tibiale mediale il compartimento della stabilit, mentre il compartimentolaterale il compartimento della mobilit, ossia quel compartimento delginocchio che conferisce la sua mobilit (e per essere mobile ovvio chedoveva essere tra superfici incongruenti, altrimenti questo comparto nonavrebbe potuto essere mobile). Quindi il ginocchio smaltisce i carichimedialmente e si muove grazie al suo compartimento laterale. Noi perci

avremo molto pi facilmente artrosi del compartimento mediale e pifacilmente lesioni legamentose del compartimento laterale. E' ovvioperch chi (la struttura ossea che) scarica di pi degenera mentre chi simuove di pi rompe pi facilmente i legamenti. Tutto questo avvaloratodal fatto che l'asse di rotazione non centrale rispetto alla tibia ma alloggiato medialmente. Quindi se noi prendiamo la tibia lasse mediale pi vicino al compartimento mediale. Tutto questo vi fa capire che ilginocchio non ruota come una circonferenza intorno ad un punto, ma un

movimento rotatorio e non circolare, perch (essendo lasse di rotazioneappartenente al compartimento mediale) avremo che il compartimentolaterale da un punto di vista di radianti angolari avr la stessa ampiezza,ma da un punto di vista di superficie sar pi ampio essendo asimmetrico.Il fulcro del compartimento mediale si muover nello stesso tempo menorispetto al compartimento laterale. Quindi la velocit di movimento delcompartimento laterale sar di molto superiore a quella delcompartimento mediale, che un po rappresenta il fulcro sui cui ruota il

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ginocchio. Carico mediale e movimento laterale, quindi il ginocchio unarticolazione che ruota lateralmente (cio ruota maggiormentelateralmente) con un asse asimmetrico ed fondamentalmente unastruttura che ruota allesterno. Tutto fatto nel ginocchio perch ruoti

allesterno e abbiamo una minor possibilit (per una minor possibilit dicontrollo) di una rotazione interna che si auto estingue. Unaltra difficoltdi movimento del ginocchio resa ancora pi forte dal fatto che i 2condili sono ASIMMETRICI per questioni di cinematica e per cui ilcondilo laterale pi corto per cui raggiunge la stessa lunghezza perchlaltro si inclina perci gli assi del condilo laterale e mediale sono diangolatura diversa. Solo quando il ginocchio da esteso passa a flessoabbiamo il completo o quasi completo ritorno in parallelismo dei 2 assi.

Quindi lasse del condilo laterale si torce in se stesso per raggiungere lastessa angolazione del condilo mediale, per cui in estensione i 2 condili siraggiungono e diventano uguali. Questo spiega perch c' un valgismo delginocchio in estensione; in flessione, se fosse ancora presente, dovremmoritrovare la gamba lateralmente alla coscia. Invece la gamba va giusto alcentro della coscia. Se fate questa prova ai bambini con ginocchia moltovalghe, e gliele flettete, vedrete che la gamba va al centro della coscia

perch scomparsa quella situazione assiale del condilo

laterale.

Inoltre le superfici dei 2 condili sono diverse: il condilo laterale ha unasuperficie maggiore del condilo mediale e ha una area diversa dal mediale.Questo perch il mediale ha un unico asse antero-posteriore individuabilementre il laterale ha 3 assi (e solo la parte centrale del laterale ha unasse antero-posteriore, ma poi devia verso linterno e verso lesterno perle 2 porzioni estreme che hanno angoli diversi) per cui questo ci rendeconto, quando il ginocchio si muove, come ci sia una difficolt geometrica

di queste 2 superfici e di quanto basti poco per rendere questi complessi7


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movimenti instabili. Questo perch il movimento del ginocchio unmovimento estremamente fine, ma appoggia su un equilibrio che spesso alterato anche per piccole lesioni legamentose.Quindi questo ginocchio deve essere stabile e mobile allo stesso tempo,

non avendo una architettura ossea fatta per la sua stabilit, devepoggiare la sua stabilit su altre cose, cio deve stabilizzarsi grazie astrutture periarticolari come i muscoli(che sono gli stabilizzatori attivi),la capsula e i legamenti(che sono gli stabilizzatori passivi). E grazie aquesta struttura attiva e passiva che il ginocchio pu trovare la suastabilit e quindi la ritrova (questa stabilit) con una situazione dibenessere e assenza di lesioni periferiche; infatti basta un muscolo o unlegamento alterato che il ginocchio perde quel sincronismo armonioso del

rotolamento dello scivolamento e della rotazione.

Di quanto ruota il ginocchio?

Il ginocchio, se lo poniamo in catena cinetica aperta, pu ruotare anchedi 50. Ma questo non importante, perch le grandi articolazionilavorano in catena cinetica chiusa e in questo caso quando ruota(ilginocchio) non supera i 20 e in particolare quando il ginocchio va' in

estensione va' a ruotare allesterno (man mano per che si flette ruotainvece allinterno). La rotazione(sia intra- che extrarotazione) un'impropriet semantica, perch il ginocchio ruota solo all'esterno(quindila rotazione interna non altro che un ritorno alla posizione di 0. Quindiper rotazione interna noi intendiamo un ritorno alla posizione 0, dopo che stato extraruotato.Dunque chi che contribuisce alla stabilit del ginocchio? Contribuiscono

alla stabilit, oltre i muscoli i legamenti e la capsula, anche altre strutture

che sono:A) la grossa arteria che dallarteria femorale imbocca il canale degliadduttori e passa nella loggia poplitea, dove diviene a. poplitea chepraticamente attaccata allarticolazione posteriormente e poi ci sonovena e nervo che gli sono seguaci.B) Poi ci sono le strutture neurologiche, che vi sono posteriormente,

come la continuazione del nervo sciatico con il tibiale posteriore elateralmente con lo sciatico popliteo esterno che va ad abbracciare il

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colletto del perone (questo spiega la facilit di lesioni nervose per fattoridistorsivi o eventi fatturativi che si localizzano qui). Quindi ci pu essereparalisi del nervo con paralisi dei suoi rami che vanno alla parte antero-laterale della gamba (quindi vengono compromessi i muscoli come il tibiale

anteriore, lestensore comune delle dita, etc) configurando il piedeequino, cio il paziente non riesce a flettere il piede dorsalmente (permancanza di funzione dei muscoli flessori dorsali).A proposito di flessione abbiamo la flessione dorsale e quella plantaredirette rispettivamente verso lalto e verso il basso! A contribuire arendere passivamente stabile il ginocchio vi sono i menischi.I menischi sono due strutture fibro-cartilaginee che hanno una forma euna grandezza particolare: pi aperto il mediale e pi chiuso il laterale.

Molto fisso il menisco mediale, molto pi mobile il laterale e guai seci non fosse stato cos!

Ci perch, se andiamo a vedere il leg. Collaterale mediale, indistinguibile o quasi perch attaccato alla capsula e nel collateralemediale noi abbiamo 2 aspetti che poi vedremo. Molto pi individualeinvece il collaterale laterale, che va dal femore al perone (quindi non un vero collaterale), perch il vero collaterale quello femoro-tibiale.

Cio non c nessun legamento collaterale, lateralmente, che si attacca trafemore e tibia. Questo perch c' stata l'evoluzione ontogeneticadell'embrione che ha seguito la scala filogenetica tra il mammifero el'uomo (cio il perone in rapporto col femore, poi per si mette sotto latibia e diventa extrarticolare). Quindi il perone nella evoluzionefilogenetica diventa da intrarticolare ad extrarticolare e poi si portadietro il legamento. Quindi il collaterale mediale quasi confuso con lacapsula, mentre il collaterale laterale ben individuabile e quasi passa aponte per arrivare alla testa del perone dal femore.

Di collaterali medialice ne sono due:-quello superficiale (pi lungo): va dal femore alla tibia (in particolaresulla porzione superiore della tibia lungo la sua faccia mediale).-quello profondo: che si divide in due fasci pi corti e di cui uno v dal

femore al menisco interno, l'altro va dal menisco interno alla tibia(tantche possiamo distinguere un legamento menisco-femorale e uno menisco

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tibiale).Nel collaterale laterale ce ne sono due:-superficiale: femore-peroneale-profondo (fabello-peroneale): cio parte dalla fabella, che un

coacervo fibroso (che in alcuni individui osseo) che da luogo allegamento profondo del legamento collaterale laterale.Vediamo la funzione dei menischi:

Aumentano le congruenze articolari, cio rendono la struttura piattatibiale leggermente pi continente, anche perch sono posti sulla tibiae seguono le curvature dei condili. Ma non dovete credere che perabbia questa funzione in maniera esagerata in quanto i menischi sonotutti mobili. Se voi leggete il Testut(libro di anatomia topografica)

dice che i menischi sono anatomicamente appartenenti alla tibia mafunzionalmente appartengono al femore. Infatti il femore, durante laflesso-estensione, si porta appresso le strutture meniscali. Quindi, inconclusione, la funzione di congruenza perch ha reso il piatto tibialepi congruente rispetto al condilo femorale.

Servono anche alla ripartizione dei carichi e alla trasmissione del carico.Noi non siamo troppo daccordo, perch in pratica le possibilit di

trasmettere il carico attraverso una struttura che mobile non loconsente! Ma tutto ci lo troverete sui libri...Sono soprattutto dei dissipatori di energia cio dissipare energia

significa prendere una energia e trasformarla in un'altra tipo dienergia, siccome deve assorbire lenergia di tutto il corpo quandosiamo in piedi deve avere delle propriet di dissipazione enorme, percui lenergia che arriva al ginocchio viene da queste strutturesoprattutto dissipata ma non trasferita.

Ma la funzione loro pi importante e che sono i freni della rotazioneassiale. Cio volendo fare un paragone: quello che ognuno di noimetterebbe sotto la macchina per mantenere sollevata la ruota ed perevitare che rotoli, cio ci mettiamo una zeppa. Quindi la funzioneprincipale del menisco di essere una zeppa che frena le rotazioniassiali e gli spostamenti tangenziali dei condili rispetto alla tibia! Eccoperch la loro funzione grande, perch la mancanza di menisco causa di artrosi, in quanto si squilibra quel movimento armonioso che

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dicevamo e aumentano gli stress di taglio. Di conseguenza lacartilagine articolare non tollera quando sitoglie il menisco.

Se voi andate a vedere la cartilagine dei

pazienti operati 20-30 anni fa al menisco, sonooggi artrosiche e per questo motivo, quando sipu, il menisco va conservato! Quindi il meniscofrena la rotazione assiale ed impedisce alginocchio di fare movimenti eccessivi inrotazione con possibili lesioni legamentoseperiferiche o anche centrali. Per quantoriguarda i legamenti crociati, essi sono i

pivot(piloni) dellarticolazione perch su di essisi basa tutta la fisiologia del movimento delginocchio. Essi sono il centro della cinematica e

abbiamo gi visto come essi individuano il luogo geometrico di intersezionedei due assi, cio quelli di flesso-estensione e quello di rotazione. Laloro(leg. crociati) mancanza altera completamente la fisiologia delginocchio. Abbiamo un crociato anteriore e uno posteriore, che non ha

nulla a che fare con le spine tibiali perch le spine tibiali sono nude!I crociati si inseriscono cos:1) I crociati anteriori davanti alla spina anteriore ed sono prespinali2) I crociati posteriori dietro la spina posteriore e sono retrospinali e

anzi continuano per un centimetro dietro la tibia.Superiormente il crociato anteriore si inserisce sulla faccia medialedel condilo laterale, mentre il crociato posteriore sulla faccia lateraledel condilo mediale. Quel legamento che va dal menisco al crociato un

crociato posteriore accessorio (non sempre presente) ed retro-crociato-posteriore e va sotto il nome di legamento menisco-femoraledi Wrisberg, per distinguerlo dallaltro fascio che sta davanti alcrociato posteriore e si chiama legamento accessorio menisco-femoraledi Humphry. I vari fasci di ogni legamento crociato sono statiindividuati e il crociato anteriore stato diviso in tre fasci, manormalmente suddiviso in fascio antero-mediale e fascio posterioro-esterno, e cosi pure stato diviso in 3 fasci il posteriore.

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A che servono questi legamenti crociati?

3) 1. Sono i legamenti crociati il centro della cinematica del ginocchio.4) 2. Servono a frenare la rotazione interna del ginocchio.(Descrizione di una immagine: qui vedete il crociato anteriore con la

sua tenda sinoviale e poi vedete il crociato posteriore che va dietro latibia. Vedete anche il legamento menisco-femorale di Wrisberg che glisi accosta).Perch i legamenti crociati frenano la rotazione interna? Questoperch, quando c una rotazione interna, i legamenti crociati(che sonodiretti a incorcio) si accollano luno sullaltro, riducendo il rischio dirottura perch si accorciano. Quindi il loro avvolgimento, legatoallintrarotazione, coadiuva le superfici articoli e stabilizza il tutto.

Questo vi fa rendere conto del perch difficile che si abbia larottura dei crociati in intrarotazione. Ma essi sono vulnerabili durantela rotazione esterna, perch si svolgono e si allungano, perdendo la lororesistenza.

Perci se c una pressione eccessiva in extrarotazione si possonorompere ed questo il difetto dei legamenti crociati. Ma senza di essi ilginocchio non potrebbe avere la sua normale stabilit. I due crociati sono

simili, ma peccano di una cosa: cio hanno una scarsa vascolarizzazione.Questo vero soprattutto per il legamento crociato anteriore, perch ilposteriore riceve ben tre rami: cio 2 direttamente dalla a. poplitea e il3 da un ramo collaterale. Il legamento crociato anteriore riceve un soloramo (che il ramo di un ramo posteriore) e ci determina il fatto che,quando si rompe, non ha nessuna possibilit istologica di cicatrizzare, masi riassorbe e scompare. Mentre la rottura del leg. crociato posteriore hapossibilit spontanea o chirurgica di ripararsi, invece, il crociato anteriore(anche se lo andate a cucire) non cicatrizza e perci si riassorbe. Perquanto riguarda i legamenti stabilizzanti larticolazione, abbiamo visto: icollaterali laterali e mediali (ma in questa immagine vedete un po meglioi legamenti superficiali mediali e il legamento superficiale laterale).Unaltra struttura stabilizzante il muscolo popliteo perchcaratterizzato da funzioni estremamente importanti e sonofondamentalmente tre:

1) lo starter della rotazione interna: cio vuol dire che il ginocchio12


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viene protetto quando ruota allesterno, perch il muscolo popliteoserve alla rotazione interna. Quindi i muscoli bisogna imparare avederli un po diversamente da quello che si abituati a fare! Altroesempio: il quadricipite a che cosa serve? Che muscolo ? Il

quadricipite tende ad estendere la gamba, ma non questa la suafisiologica funzione a meno che debba calciare. Il quadricipite servesoprattutto ad un'altra cosa, cio a controllare la flessione. Quindiil quadricipite non un estensore, ma un deflessore del ginocchio.Quindi se voi state in piedi, e state su, perch il quadricipite sioppone alla flessione (grazie alla sua funzione antiflessoria). Quinditornando al popliteo, che un intrarotatore, esso un muscolo chesi oppone allextrarotazione. Quindi il Muscolo popliteo protegge nel

ginocchio ci che pi delicato, cio la rotazione esterna.2) La seconda funzione del popliteo che ha un fascio che limita

passivamente la rotazione esterna (fascio popliteo-peroneale)3) La terza funzione fondamentale che (questo muscolo ha 3 capi eperci 3 funzioni), inserendosi sulla fascia posteriore del menisco il suo3 capo (fascio popliteo-meniscale), serve a far tornare indietro ilmenisco esterno.

N.B. Ricordate che durante la flessione c' una intrarotazione(in cui si

contrae il m. popliteo, portando in dietro il menisco) e durante questa

flessione forzata i menischi vengono portati indietro sul piatto

cartilagineo tibiale.

Immaginate: il menisco deve correre avanti e dietro appresso al femore.Se non ci fosse il m. popliteo, questo menisco, prima o poi, andrebbe adaccartocciarsi e si fratturerebbe. Cosa che di fatto capita nel soggettoanziano-giovane(il quarantenne) che, stando per trenta minutiaccovacciato(con ginocchia flesse) per preparare i bagagli per andare invacanza, si alza bruscamente di colpo e percependo un dolore acuto(glifar un male cane) perch gli si rotto il menisco. Questo avviene perchmancata quella sincronia di movimento legata alla tensione del menisco.Quindi il popliteo tira continuamente (in tensione posteriore) il menisco

esterno. Mentre il menisco interno viene teso da uno dei 5 fasci di13


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inserzione del muscolo semimembranoso. Quindi il m. semimembranoso responsabile dello stato di tensione del menisco mediale, mentre il m.popliteo di quello laterale! Ma, prima di passare alle lesioni, vediamo qualisono i controllori attivi. Fino ad ora abbiamo visto capsule e legamenti

(crociati e collaterali) e che sono definiti controllori passivi. Ma chi sono icontrollori attivi?Essi sono:- Il quadricipite femorale: esso funziona da deflessore del ginocchio.- Poi ci sono i tendini che fanno capo ai muscoli della zampa d'oca, ciosono : il sartorio, il semitendinoso e il gracile. Essi con un unico tendine siinseriscono al di sotto e distalmente la tibia. E che funzione hanno?Siccome sono muscoli mediali avranno la funzione di varizare(ma che a noi

non interessa). Quello che interessa che sono muscoli che, in estensione,saranno controllori del valgo. Siccome stanno molto pi gi, quando ilginocchio si flette, da muscoli varizanti diventano muscoli intrarotatori aginocchio flesso.Quindi, in questa ultima condizione, saranno muscoli controllori dellaextrarotazione.- Un altro muscolo mediale il semimembranoso, che ha 5 fasci:a) un ramo

meniscale b) un ramo capsulare c) un ramo diretto d) un ramo riflesso e)un ramo indiretto.Questo un muscolo varizante, come gli altri mediali, a ginocchio estesoed controllore dell'extrarotazione a ginocchio flesso.- lateralmente abbiamo un sol muscolo col suo tendine che il m. tensoredella fascia lata, che si inserisce sulla tibia in corrispondenza deltubercolo di Gerdy ed ha una azione valgizante ed un controllore delvaro.

- Il tensore accompagnato dal bicipite femorale, che si inserisce sullatesta del perone e che, allo stesso modo, un controllore(come il tensoredella fascia lata) del varismo; perci anch'esso un muscolo valgizante! Ilbicipite e poi anche un controllore(come lo stesso tensore della fascialata) della rotazione interna, perch un rotatore esterno.Quindi capite come la rieducazione del ginocchio pu essere anchepilotata a seconda di quelle che sono le richieste funzionali della lesionelegamentosa che c' stata.

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Ora passiamo alla patologia dei menischi.

Quando si possono rompere i menischi? I menischi si possono rompere per

diverse ragioni, per cui nella vostra mente dovrete sempre aver benchiaro che esiste una patologia del giovane, da differenziare da quelladell'anziano(noi intendiamo anziano il soggetto che ha 35-40 anni). Questadifferenziazione si impone perch le due cose sono estremamentedifferenti. Infatti il menisco, nel giovane, si rompe per eventi distorsivi,(cio si si prende una distorsione del ginocchio durante una partita dicalcetto o discesa in sci), in cui il menisco subisce, qualunque ne sia lacausa, un'eccessiva trazione e quindi si rompe o si disinserisce. Oppure ci

pu essere quell'asincronismo che abbiamo detto e che fa parte dellapatologia meniscale dell'anziano e che si concreta nell'incapacit diflettere o estendere, in modo armonioso, il menisco durante il movimentodel ginocchio. Ma nell'anziano una altra causa importante soprattutto lapresenza di lesioni degenerative del menisco. Infatti il menisco, che fatto di cartilagine, perde le sue caratteristiche di assorbimento e direagire e diventa pi fragile e si romper anche per eventi banali. Questo

spiega la patologia meniscale del meno giovane, che non ha bisogno di ungrosso evento distorsivo; infatti baster un accovacciamentoprolungato(seguito da brusca estensione, come abbiamo su riferito) obaster sbattere con un piede in extrarotazione per fratturarsi unmenisco che, gi di per se, non in buone condizioni.Comunque, nel momento in cui il menisco ha presentato una lesione, noiabbiamo un determinato corredo sintomatologico; ma prima di descriverlovedremo prima alcune lesioni caratteristiche del menisco e loro

classificazioni.

Per il Menisco mediali noi abbiamo: Una lesione di tipo I: con una fessura detta longitudinale

posteriore, questa poi pu diventare... ...di tipo II: se la lesione si sposta verso l'avanti questo pu far

lussare la porzione libera del menisco cos lesionato, configurandocos quella che si chiama lesione a manico di secchio. Infatti la

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lesione a manico di secchio data da quella porzione di menisco chesi rigirata e che si portata nella gola intercondiloidea.

Poi abbiamo lesioni che non determinano continuit e abbiamo i c.d.(cosi detti) Flap meniscali: i menischi rotti possono dare flap pi o

meno larghi e possono configurare lesioni Ip(dove I indica che lalesione posteriore e p nel senso che un flap posteriore) e IIaindica, viceversa, una lesione anteriore(II) del menisco con flapanteriore(a). E' questa la denominazione della scuola francese chenon comprende una semplice stadiazione statica delle lesioni, ma neprevede anche la possibile evoluzione di una lesione meniscale.Infatti quando un menisco ha incominciato a rompersi, se noninterveniamo, possiamo passare dallo stadio IIa a III o a II l o IIp.

Questo fondamentale per affermare che non ha senso abbandonare unalesione meniscale a se stessa, che nel tempo tender ad evolvere.

Il Menisco laterale: si lede pi facilmente soprattutto con la lesionetrasversale che molto frequente, ma non mancano i flap !Ricordatevi per, che accanto a questa(la lesione meniscale), ci pu esserela patologa malformativa del menisco che, potendo esser presente nellalesione dello stesso menisco, pu dare le seguenti eventualit:

Un menisco primitivo( un menisco immaturo). Un menisco intermediano ( che un menisco un po' meno primitivo

che comincia ad avere una configurazione simile a quella dell'adulto). Un menisco grande a forma di O. Un menisco grande a forma di corno anteriore. Un menisco grande a forma di corno posteriore.

Ma dove si inseriscono i menischi sulla tibia? Il corno anteriore eposteriore si inseriscono a livello pre- e retro- spinale e poi si inserisconosu tutta la capsula. Ma mentre il menisco mediale si inserisce su tutta lacapsula, il menisco laterale presenta un'asola di discontinuit relazionalecon la capsula e questo perch in questa zona deve passare un tendinemuscolare, che da extrarticolare diventa intrarticolare ed il tendine delm. popliteo.Quindi, in conseguenza di questo, il menisco esterno molto pi mobile

(questo perch fa parte di quel comparto laterale che quello della16


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mobilit del ginocchio); mentre, al contrario, il menisco interno moltomeno mobile perch non ha questa mancanza di relazione con l'inserzionecapsulare. Ecco perch esso fa parte del comparto della stabilit delginocchio.

Quali sono i segni e i sintomi delle lesioni meniscali?

Abbiamo sia segni articolari che i segni meniscali.Segni articolari:

-sono la presenza di un versamento come lidrarto che un versamentodi tipo meccanico e non un essudato perch non ha nessuna componenteinfiammatoria ( un trasudato questo perch c unattivit sinoviale

accelerata, perch c sofferenza della sinoviale che fa avere questoversamento). Quindi c un aumento di liquido sinoviale o sinovia.La membrana la sinoviale mentre il liquido la sinovia, perci quandoasporto la membrana sinoviale sar una sinovialectomia, se invece asportoil liquido sar una sinoviectomia.

4) Poi abbiamo la immediata riduzione della forza del quadricipite.5) E abbiamo detto che il versamento con idrarto un trasudato che

configura un segno che noi andiamo cercando, che il ballottamentorotuleo. Cio la rotula normalmente attaccata alla gola trocleare,se c liquido nella cavit articolare allora si allontana e perci vienefuori il segno del ballottamento rotuleo, cio la rotula va su e va giquando gli viene impresso il movimento con gli indici. Questo segnodel ballottamento, quando positivo, significa che ci ritroviamo difronte ad un versamento endoarticolare che pu essere essudato,pus o un trasudato.

6) Ipotrofia del quadricipite: se c larticolazione del ginocchio chesoffre, essa(l'ipotrofia del q.) ci rilever subito la lesione esoprattutto del vasto mediale che non esce pi.

Poi ci sono i segni Meniscali: Non sempre ci sono tutti, ma quelli chepossono essere utili sono:-il polso del menisco come quando palpo unappendicite infiammata,

perch se la palpo faccio male, se palpo a gamba flessa il menisco nellarima articolare che danneggiato faccio male.

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- segno del grido del menisco: si fa come il primo, per mantenendo ilpollice nella rima articolare e si passa ad unestensione passiva dellarto.In caso di lesione il soggetto avverte un dolore violento, questo perch seio fletto la gamba (se vi ricordate) lasse di rotazione da posteriore

diventa anteriore e viceversa nella estensione. Quindi questo significa cheil femore scivola avanti e porta dietro il menisco nella flessione eviceversa nella estensione. Quindi il menisco va avanti e poi tocca contro ilpolpastrello del dito dellesaminatore e perci c un dolore fortissimo che dato poi dallestensione.- un altro segno patognomonico il grinding test. Esso si fa cos: il pz prono, si afferra il piede, si piega la gamba a 90 e poi si ruota allesterno,esercitando una pressione contemporanea sulla pianta del piede. Se c

dolore a livello dellemirima articolare, quando ruoto allesterno il piede, danneggiato ed fratturato il menisco interno; se al contrario ho dolorequando ruoto allinterno allora c danneggiamento del menisco esterno.(n.b. c anche la prova di Cooper, dove la rotazione viene fatta sia quellainterna che quella esterna in estensione).- Blocco Meniscale: uno dei segni di patologia meniscale, ma bisogna farebene attenzione, perch si parla spesso di blocco. Cio facile sentire il

pz dire ho il ginocchio bloccato. Ma bisogna stare attenti perch il bloccosignifica blocco di qualunque genere, sia esso meniscale o sia da altro. Ilblocco articolare l'incapacit di passare da un certo grado di flessionead unestensione. Chi ha un blocco del ginocchio, nella fattispeciemeniscale, ha il ginocchio piegato e non lo pu estendere. Infatti se voiandate a forzare larticolazione, cercando di estenderlo, o vi acchiappateun bel cazzottone sulle gengive o unimprecazione, perch il dolore vivo!Quindi il blocco meniscale significa che il pz si accovacciato e si alzato

brutalmente ed rimasto il ginocchio flesso e non lo pu estendere. Dopo14 gg. o 7 gg. vediamo, quando si forma il FLAP o il manico di secchio, cheil ginocchio torna ad estendersi. Diverso quindi dal serio blocco, che laincapacit di muoversi, e non di estendere. Quindi (nel primo caso) c unimpaccio nel muoversi ed presente fondamentalmente in 2 casi:1. causa meniscale (detta sopra)2. Un corpo estraneo nella cavit articolare (ad esempio per una fratturaosteocondrale, cio il residuo fratturato si intrufola nella cavit

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articolare e non riesco ad estendere il ginocchio). Quindi oltre ladefinizione esatta di blocco c quella di pseudoblocco: l'impaccio legatoal ginocchio, che non pu ne estendersi e ne flettere ed normalmente diorigine rotulea. Il ginocchio fa male e si ha la sensazione che si blocca

ma, attivamente e passivamente, possibile muoverlo e allora in questocaso si parla di pseudoblocco, che indicato dal pz. come blocco. Per iblocchi veri o sono i meniscali (1) o sono dati da un corpo mobilenellarticolazione (2).Una volta che il menisco si leso cosa bisogna fare? Bisogna solo operare,scegliendo un tipo diverso di intervento(questo perch per la riparazionedi una struttura e per la sua cicatrizzazione cruciale l'entit della suavascolarizzazione, che varia nel menisco da una zona all'altra) a seconda

della zona danneggiata.Il menisco anatomicamente e fisiologicamente pu essere distinto interritori:

7) una zona bianca8) una zona rossa9) una zona di confine bianca-rossa

Questo perch il menisco presenta una vascolarizzazione capsulare solo

periferica, che va scemando verso il centro. Quindi questo significa chese cade una lesione sulla zona bianca, essa non ha la possibilit spontaneadi guarire (perch non c sangue), pure se noi andiamo a mettere il gessoo andiamo a suturare il menisco. Le uniche possibilit che abbiamo disalvarlo (il menisco) quando la lesione capita nella zona vascolarizzata.Cio quando proprio a livello capsulare, in quel caso ( una volta venivarimosso il menisco), oggi obbligatorio andarlo a reinserirlo e il pzguarisce perfettamente. Questo perch la mancanza del menisco grave,

infatti, mancando il controllo dellesecuzione dei movimenti delginocchio, crea altri problemi di sovraccarico di altre strutture, che nonsono pi capaci di fare due lavori come facevano prima e si va incontroallartrosi, ma anche alla lassit di alcuni legamenti che normalmenteimpediscono movimenti eccessivi.E allora come si fa oggi? Andiamo a tagliare solo il pezzettino di meniscorotto. Quindi in caso di manico di secchio o flap si reseca la porzione, vatolto il pezzetto e lintervento finito. Laddove, o in chirurgia aperta

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delle strutture meniscali o in artroscopia, si possono introdurre varistrumenti per cui si pu fare una sclerosi del menisco, etcQuindi parliamo di fare, invece, una sutura quando la lesione capita sullazona vascolarizzata del menisco e il menisco va suturato alla capsula.

Per questo intervento va fatto subito, perch altrimenti se aspetto 6mesi quella zona diventa avascolare , fibrotrica e quindi questo significache, anche con lintervento, quelle strutture non le posso recuperare pi.Quindi per la zona vascolarizzata va suturata (per subito) come lesione;mentre quella avascolare bisogna solo asportarla se vi capita, a questolivello, una lesione. Poi ci sono le

LESIONI DELLE STRUTTURE ARTICOLARI PASSIVE CONNETTIVALI:

10) LESIONI DELLA CAPSULA ARTICOLARE11)LESIONI LEGAMENTI CENTRALI E/O PERIFERICI

Le lesioni dei legamenti le suddividiamo, solo didatticamente, in lesioni deilegamenti collaterali e lesioni dei legamenti centrali a cui bisognerebbeaggiungere la lesione del PAPI (punto dangolo postero interno) e del PAPE

(punto dangolo postero esterno). Queste 2 strutture non esistono comestruttura anatomica, ma come struttura funzionale: Il PAPI datodallunione 1) del menisco, 2) del tendine intracapsulare delsemimembranoso, 3) dal legamento obliquo posteriore e 4) dalla capsula.Lateralmente il PAPE formato 1) dal menisco esterno, 2) dal muscolopopliteo, 3) dal tendine del bicipite femorale e 4) dal legamentocollaterale esterno che contribuiscono alla stabilit del PAPE.

PATOGENESI:La lesione legamentosa avviene perch, ci che viene richiesto allegamento in termini di funzioni meccaniche, superiore alle sua capacitmeccaniche e di resistenza. Quindi ci accade o perch il ginocchio sottoposto ad un movimento anomalo di torsione o perch qualcosa cadesul ginocchio e gli fa compiere un movimento non fisiologico.- Per il legamento collaterale mediale quali sono questi movimenti che lo

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rompono? Per rompere il legamento collaterale mediale ci vogliono gli urtilaterali, per es. il classico urto da PARAURTI (il pz attraversa sullestrisce e il suo ginocchio viene colpito allesterno da un paraurti e questofinisce per accentuare il movimento di valgismo e quindi verr

allungato(stirato fino alla sua rottura) il controllore del valgo, che ilcollaterale mediale. Quindi quando il movimento diretto da fuori indentro, quindi esagerando il valgismo, noi avremmo lesione del collateralemediale profondo, innanzitutto, e poi secondariamente del collateralemediale superficiale (che pi estensibile del profondo).Quando per c lesione solo del legamento collaterale mediale(l.c.m.)profondo, senza che quello superficiale sia danneggiato ( ancora integro),sembra che non ci sia stato nessun trauma; ma soprattutto si leder il

menisco, perch gli manca qualcosa che lo guidi: cio gli manca laretrazione capsulare e quindi si rompe. Ma se lurto e il movimento di valgo molto forte, perch c un urto ad alta energia, oltre ai l.c.m. potremmoavere anche una lesione dei crociati. Cio, per un movimento di varo-valgo,la lesione interesser la capsula mediale e ci sar distacco del tendine delsemimembranoso e allora diremo che (scolasticamente) c stata lesionedel l.c.m.. Ma questo tanto per capirci, perch le cose possono essere

pi complesse, configurando varie situazioni come la rottura dellegamento collaterale mediale superficiale o profondo o anche pi rotture(ad es: anche dei legamenti crociati).- lesione del PAPI: il punto dangolo postero interno quello checomprende 1) i 5 fasci del semimembranoso, 2) la capsula posteriore, 3) illegamento collaterale mediale, 4) il menisco mediale, 5) il legamentoPosteriore obliquo.Il punto dangolo serve al controllo della rotazione esterna o

extrarotazione.12) per un urto in VARO, ovviamente, sar leso il collateralelaterale. Ma anche questo dipende dallentit dellurto, perch comeabbiamo gi detto per il l.c.m. , se lurto ad alta energia si potravere lesione anche del tendine del tensore della fascia lata fino alcrociato e fino alla retrazione del tendine della fascia lata con larotula. Ci potr essere anche lesione del popliteo, perch comeabbiamo detto, questo muscolo un controllore del VARO da un

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punto di vista statico. Ma che succede se si rompe una cosa che nonviene diagnosticata (cio uno dei fasci del popliteo, quel fascio chesi va a legare alla testa del perone)? Qual la conseguenzafisiopatologica?

5) il ginocchio extraruota di pi e si porta in una condizione diiperotazione esterna.

6) ma la cosa pi grave che se si rompe quel tendine del popliteo. Lasua azione di rotazione (da ruotatore interno) finisce e il ginocchiosi libera del suo controllore per lextrarotazione e voi sapete chelextrarotazione uno dei punti deboli del ginocchio.

SINTOMI E SEGNI

Che cosa abbiamo quando c lesione di un legamento collaterale?13) innanzitutto insorger per rottura del legamento (ma anche per la

rottura di un tendine) lo schiocco, cio il pz sente lo schiocco di unacorda che si rompe e sente un crack molto forte. Quindi il pz ciriferisce di aver sentito uno schiocco tipico della rottura di unacorda sotto tensione a cui si associa un idrarto (o emartro) che cisar non immediatamente, ma il giorno dopo. Tra parentesi vedete

emartro perch pure pu esserci. Questo perch per la lesione delcollaterale pu essere lesa anche la capsula, dove cio si inserisce ilcollaterale profondo che strappa la capsula e perci si verificalemartro. Ma anche qui il versamento non proprio ematico, ma piuttosto a lavatura di carne sciacquata e colorato di rosso.

Poi c il dolore quando andremmo a palpare lungo il legamento dal femorealla tibia o dal femore al perone. Quindi ci sar una lassit che noidovremmo andare a valutare quasi subito, perch quando c uno stupor

tissutale e neurologico di afferenze sensitive (se aspettiamo tempo,qualche ora) il pz dopo poco diventa invisitabile(non visitabile). Poi perquando ridiventa visitabile, dopo qualche giorno, cosa possiamo notare?Possiamo trovare, se il legamento collaterale mediale si rotto, lassit invalgo con ginocchio flesso. Cio nessun ginocchio con il legamentocollaterale mediale rotto viene ad essere esteso. Cio non si haestensione ma, a ginocchio flesso a 30, mostra una possibilit di valgismoche superiore alla norma ( attenzione alle donne perch ci possono far

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sbagliare perch hanno una maggiore lassit rispetto alluomo e quindi pernon sbagliare dobbiamo fare un E.O. comparativamente alle 2 ginocchia.Lo sbaglio pu venir fuori pure dal fatto che le donne hanno un valgismosuperiore alluomo per questa lassit maggiore).

Ci che stato detto vale anche il l.c.l, quando vediamo il varo facendoflettere a 30 il ginocchio, noi possiamo dire al pz tu hai il l.c.l. rotto(per attenzione a vedere comparativamente tutte e due le sueginocchia!!!).Quindi la deviazione del ginocchio, verso lesterno, deve essere superiorea quello del ginocchio dellaltro lato per dire che c rottura del l.c.l.

TERAPIAUna volta che il legamento collaterale si rotto purtroppo e non si fanulla(o non viene immobilizzato il ginocchio del pz) il pz, dopo, sta bene enon fa pi male, perch passa il dolore e larto si sgonfia; questo unpeccato perch queste lesioni poi si aggravano e diventano pi importanticon distanziamento eccessivo dei capi (se queste lesioni vengonomisconosciute).

Queste lesioni per guariscono applicando un tutore per un periodo noninferiore alle 4 settimane ( mettere un tutore per un periodo inferiorenon ha senso, perch nessun tessuto connettivo si ripara in meno tempo).Vi anche la possibilit della sutura dei legamenti che possibile, e sottocerti aspetti molto pi facile, quando si stacca pure linserzione osseadel legamento. Questo perch, in quel caso, pi facile riparare questilegamenti perch si pu, accostando losso ad altro osso, ripristinaremeglio la continuit del legamento con un processo di consolidazione

ossea.ROTTURA DEI LEGAMENTI CROCIATI ANTERIORIMolto pi grave la lesione dei crociati, ma dei due pi grave quella delcrociato anteriore.Tutto ci perch, come abbiamo visto, siccome il legamento scarsamente vascolarizzata non cicatrizza, ma si riassorbe e scompare.

PATOGENESI

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Come si rompe un crociato? In genere evento discorsivo e, rifacendosi aquello detto per i menischi, quando c una rottura in un giovane bisognaandare a vedere se ci sono legamenti rotti. Questo perch nel giovane larottura meniscale pi evidente rispetto alla rottura del legamento

crociato.Quali sono le distorsioni del ginocchio che portano ad una rottura delcrociato? In estensione raramente pu avvenire una distorsione, perch inestensione il ginocchio perfettamente stabile e le superfici sonocoartate. Di solito se non c qualcosa che va sul ginocchio, e lo porta iniperestensione, non si ha distorsione in estensione.Di solito si prende la distorsione a ginocchio flesso, perch in flessioneche il ginocchio acquista la sua libert rotatoria. In estensione, invece,

non si muove niente! Cio dicono i francesi dicono buatt ( cio la scatola),perch in estensione il ginocchio perfettamente inscatolato e non simuove. Noi diciamo che il ginocchio in estensione perfettamente stabilee allora come si pu avere una distorsione? Con meccanismo sempre diflessione, a cui si associa un meccanismo di rotazione, e le modifiche delpiano frontale per cui avremo:

14) una flesso-valgo-rotazione esterna VFE

15) una flesso-varo-rotazione interna VRI ( questultima unaevenienza molto difficile perch, per aversi questa distorsione,bisogna avere unenergia cinetica grandissima. Infatti il ginocchio inintrarotazione si autostabilizzato; invece in rotazione esterna non cos stabile). Una volta che si avuto questo trauma, che supererle capacit del legamento, noi avremo la lesione.

Ma la patologia dei legamenti differente nelladulto rispetto al bambino,perch c un altro tipo di rottura.

Se prendiamo il classico placcaggio anteriore che capita nel Rugby, dove ilsoggetto cammina e viene placcato anteriormente e in iperestensione, crottura del crociato.

ANATOMIA PATOLOGICACome possono essere le lesioni?

16) la lesione migliore che c lAVULSIONE, cio il legamento si tiradietro linserzione dell'osso. Questo per esempio nelladulto non

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capita ed la patologia tipica del pre-adolescente prepubere,maschio o femmina che sia, ed la migliore per quanto riguarda ilpotenziale di recupero funzionale post-intervento.

17)Poi abbiamo le lesioni superiori: LE LESIONI

INTRALEGAMENTOSE. Questa la lesione pi difficile dadiagnosticare, anche con la TC, perch il legamento (anche se leso)lo si vede come integro, anche se c lesione intralegamentosa.Questo perch il crociato intracapsulare e riceve un calzino disinoviale e fa dunque apparire come una continuit (alla TC) la sualesione, che per erronea perch in realt non c questacontinuit. Tutto questo succede perch la TC fotografa (ritrae)larto (l'articolazione) quando fermo (a) e non quando in

movimento. Ecco perch, per fare la diagnosi di rottura deilegamenti crociati, si coglie allE.O. (esame obiettivo) quando ci sonoalterazioni dei movimenti. Sono questi ultimi i reperti pi importantiper la diagnosi di rottura che, come dicevamo, si valutano durantelobiettivazione della cinematica e del movimento del ginocchio.

Per poter spiegare perch nel bambino pi frequente l'avulsionerispetto all'adulto, sono stati fatti studi sulla composizione dei legamenti

crociati. Il legamento crociato anteriore uncomposito assiale visco-elastico, cio composito perch composto da diverso materiale condiverse caratteristiche anche visco-elastiche che pure formandonell'insieme un legamento, mantengono(e continuano a mantenere) questeloro caratteristiche. Insieme questi diversi materiali contribuiscono aduna resistenza specifica che superiore a quella dei diversi materialipresi singolarmente. Facciamo un esempio pratico: il cemento armato. Nelcemento armato si mette insieme il ferro ed il cemento, perch il

cemento da solo non resiste alla trazione, mentre se mettiamo anche ilferro ci sar la resistenza alla trazione(altrimenti, senza ferro, ilcemento si spaccherebbe a forti trazioni). Cio il composito lascial'individualit del materiale con le sue singole caratteristiche e quindi ilcomposito deve essere una miscela e non una soluzione. Il pneumatico,altro esempio, un composito. Infatti la gomma conferisce l'elasticit alpneumatico, mentre c' anche la struttura in acciaio per dare resistenzaal pneumatico e assieme formano una struttura che la somma delle

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caratteristiche individuali di questi due materiali. I Legamenti ed i tendinipure sono costituiti da strutture composite:

7) Dalla matrice(acqua e proteoglicani)8) Fibre Collageno

Le fibre danno resistenza densa e tensile e la matrice, che le alloggia,danno alle fibre stesse un comportamento viscoso. E' grazie a questasituazione che il crociato del bambino strappa una pastiglia ossea, perchil legamento crociato del bambino pi viscoso del crociato dell'adulto(che viceversa, proprio per questo, tende a rompersi pi facilmente).Su questo fatto stato eseguito un lavoro sperimentale sulle ginocchiadelle scimmie.

Se vado a prendere un ginocchio e lo piego con una certa frequenza, inmodo rapido(Fast) o in modo morbido( o lento) si ottengono due risultatidifferenti, a parit di ginocchio, perch le strutture del legamento sonovisco-elastiche. Questo perch ad alte energia si irrigidisce il sistema eprevale la sua quota elastica e il legamento si rompe. Invece a bassaenergia il sistema protetto, ma si stacca l'osso. Quindi la maggior visco-elasticit del crociato del bambino giustifica la possibilit che si abbia

una avulsione e non una rottura intra-legamentosa. Nell'adulto, invece, cinon pu avvenire e il legamento si stacca dall'osso. Questo per funzionachiaramente cos per i traumi che si sviluppano in tempi brevi, perch sesi prendesse un ginocchio dell'adulto e lo si sottoponesse ad unostiramento che lento e continuo nel tempo anche quel crociato non siromperebbe, ma staccherebbe una pastiglia ossea e questo perch la suastruttura elastica, per una applicazione di un tempo lungo di trazionetraumatica, determinerebbe questa conclusione.

Quindi la tempo dipendenza della trazione traumatica fa si che si abbianodiverse lesioni, per siccome nell'adulto c' sempre un trauma ad altaenergia e nel bambino c' una maggiore visco-elasticit, nei primi ci sarpi spesso rottura legamentosa e nei secondi l'avulsione.Quindi a basse frequenza di carico c' l'avulsione del legamento ed adalta frequenza di carico, la maggior viscosit che troviamo nel bambino, fain modo che il trauma abbia lo stesso effetto di quello a bassa frequenzadi carico. Un volta che si rotto, e spesso pu anche non rompersi tutto

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potendo avere una lesione antero-mediale o postero-laterale, si ha tuttoun corredo di segni che testimonia la mancata funzione del crociato.E quali sono le modalit per rompersi? Lo abbiamo gi visto e non dettoche non si possa avere in iperestensione. I traumi in iperestensione

possono dare rottura del legamento crociato anteriore, infatti iniperestensione presente un meccanismo al di l dello stiramento sullegamento, che la presenza della gola intercondiloidea, sulla quale ilcrociato anteriore andr a fare leva e si lesioner, cio il legamento si sistira in iperestensione e poi, facendo leva sulla gola si romper.Oppure ci possono essere gli altri meccanismi, che gi abbiamo visto, mapossiamo anche avere una associazione lesionale. Una altra possibilit dilesione, del crociato anteriore, di rompersi attivamente( quindi non una

rottura passiva!) la brutale contrazione del quadricipite es quando si stasugli scii e non si capaci di reggersi e ci si siede sugli scii. In questocaso la caviglia bloccata, mentre si scende e c' l'azione del muscolo deflessore e perci c'contrazione brutale del quadricipite e, con un quadricipite fatto come Diovuole, la tibia viene in avanti e si configura la rottura del crociato.Oppure i sollevatori di peso, quando sollevano, vanno gi per prelevare il

peso e poi si alzano con il peso stesso, pian piano, portandolo al petto conle ginocchia in flessione. Se in questa fase non riescono ad alzarsi ecedono, c' iperflessione violenta che scatena la contrazione brutale deiquadricipiti che, sublussando la tibia in avanti, rompono il crociatoanteriore.La rottura del crociato anteriore grave perch altera completamente lacinematica del ginocchio. Ma la cosa pi grave e che se si rompe qualcosanel ginocchio, in poco tempo, ne viene coinvolta anche una altra parte.

Quest'ultima il concetto della globalizzazione della lesione. Questo sipu capire perch se in una famiglia di tre persone viene a mancare uncomponente, sono i rimanenti che sopperiscono alla funzione mancata delterzo. Cos succede anche nel ginocchio, quando non c' il crociato, sono imenischi ed i legamenti periferici che debbono supplire al lavoro delcrociato e quindi compiranno un lavoro superiore a quello che gli era statorichiesto. Questo fa in modo che la lesione gira intorno al ginocchio,colpendo strutture che non erano state inizialmente interessate e col

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tempo evolver nel quadro del ginocchio lasso che poi di estremadifficolt chirurgica da recuperare.

SINTOMI E SEGNI DELLA LESIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO

ANTERIORE

Una volta che si sono rotti i l.c.a. Cosa si ha?:-Dolore-Schiocco(sensazione di Crack)-Immediata impotenza funzionale, cio il soggetto deve rimanere dove stae non pu pi camminare. Se un soggetto ha una distorsione per poi siriprende a camminare e quindi potete stare tranquilli che sicuramente che

non ha rottura del l.c.a.-l'emartro: la cosa importante il versamento, cio il sangue inarticolazione che proviene dall'unica arteriola che il l.c.a. ha. E che rimaneleso nel momento in cui il legamento viene rotto.Chi ha avuto una lesione del genere, se aveva i pantaloncini, pu dire:hovisto il mio ginocchio gonfiarsi sotto i miei occhi. Il ginocchio si gonfierfin quando insorger una pressione intrarticolare che contraster quella

sistolica del vaso, solo a questo punto il versamento si fermer.Quindi quando c' una lesione al ginocchio non si gonfia in 1 o 2 giorni, masi gonfia subito perch legato ad un versamento ematico.-Instabilit: Una volta che si rotto il legamento viene meno il controllosul piano sagittale e la tibia si sublusser in avanti(e se vogliamo esserepi precisi il femore sublusser in dietro, che poi lo stesso).Quale l'obiettivit della rottura del l.c.a.?(perch le tecniche di imaginglasciano il tempo che trovano):

18) Il cassetto cosiddetto in estensione di Lachman a ginocchio inlieve flessione si afferra con una mano il femore e con l'altra latibia e si sublussa in avanti quest'ultima. Se c' rottura del crociatoanteriore si pu sublussare in avanti la tibia fino ad un certo puntodove c' poi l'arresto molle dovuto a strutture capsulo-legamentose,che ci arrestano questo movimento di anteriorizzazione della tibia.Quindi questo test, se abbiamo anteriorizzazione della tibia earresto molle, ci far pensare alla rottura del l.c.a..

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19) I Classici Cassetti: a cui non dovrete dare eccessiva fiducia esono:

-Il cassetto diretto: cio il paziente disteso e rilassato e si sublussaanteriormente la tibia e la si vede che viene in avanti, per essa ci pu

essere anche nel paziente con una lassit legamentosa diffusa. Per questoil cassetto va' effettuato comparativamente sulle due ginocchia pervedere se si pu trattare di una lassit congenita. Ma il cassetto direttonegativo non autorizza ad escludere la lesione, cio non

patognomonico per assenza di lesine al l.c.a. .

Perci si pu avere lesione del crociato anteriore per il cassetto negativo, perci non mi dite che il cassetto positivo quando c' la lesionedel l.c.a., ma il cassetto diretto diventa positivo quando c' lacontemporanea o successiva rottura del menisco.Se c' il menisco esso funziona come zeppa durante il tentativo disublussare la tibia anteriormente durante il cassetto, per se si rompe ilmenisco insieme al l.c.a. Il cassetto diventa positivo.Perci il cassetto diretto lascia il tempo che trova nella diagnosi del l.c.a..

20) Poi ci sono i cassetti rotatori esterni ed interni. Essi servonoad evidenziare la lesione dell'angolo postero-interno(P.A.P.I.) e

postero-esterno(P.A.P.E.) e qui non vale la pena di soffermarsiperch per gli addetti ai lavori...21) Jerk Test: un altro segno di lesione del l.c.a. E gli

anglosassoni lo chiamano Pivot Shift, ma sono la stessa cosa perchevidenziano lo stesso reperto, anche se si possono fare in mododiverso.

Si eseguono, ambedue, forzando il ginocchio in valgo, intraruotando ilpiede e poi

-estendendo il ginocchio nel Pivot Shift-flettendo il ginocchio nel Jerk Test.Anche se la parte finale delle due manovre varia nel finale la stessacosa! Cosa si sente? Si avverte uno scatto del ginocchio, perch lamancanza del l.c.a. Ha alterato il cinematismo di rotazione e di flesso-estensione e crea una asincronia tra condilo mediale e laterale(che deveessere pi veloce e ha pi superficie) e che crea lo scatto tipico del JerkTest, che testimonia, in modo inconfutabile la lesione del l.c.a..

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SINTOMI E SEGNI DELLA LESIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO

POSTERIORE

Poi c' questa lesione che in genere si verifica per distorsione iniperestensione tibiale, ma soprattutto questa una lesione classicaautomobilistica classica degli incidenti di auto con traumi da cruscotto;cio la tibia sbatte contro il cruscotto ed sollecitata all'indietro erompe il crociato posteriore. La lesione del crociato posteriore piinsidiosa e perch pi forte il trauma che lo pu rompere e si purompere nei modi gi detti per il l.c.a.(cio con rottura intralegamentosa eavulsioni, ecc). Ma, come gi abbiamo detto, il l.c.p. ha dei legamenti

accessori di Humpry e Wrisberg che possono formare una sorta di pontee ci fa in modo che la lesione del l.c.p. non possa manifestarsioggettivamente bene come quella del l.c.p.. Questo fa in modo che questalesione possa essere diagnosticata in ritardo; ma soprattutto unalesione che d artrosi(la lesione del l.c.a. d artrosi femoro-tibiale,mentre quella del l.c.p. d artrosi femoro-rotulea). La mancanza delcrociato posteriore d iperpressione femoro-rotulea che alla fine porta

alla conseguente artrosi omonima, oltre a potersi avere una possibileborsite. Bisogna stare attenti a questa lesione e alla lassit e allainstabilit a cui pu portare. C' una differenza tra lassit e instabilit,perch la lassit quando una cosa lassa sia soggettivamente cheobiettivamente(o anche fisiologicamente), mentre l'instabilit soggettiva. Quindi quando si va' a visitare il ginocchio di un paziente c'testimonianza oggettiva di una lassit, mentre per l'instabilit il pazienteci dice che mentre cammina ha una defaianc.

Lassit dunque non significa instabilit perch un paziente pu avere unginocchio lasso ma non instabile. Quindi la lassit legamentosa,fisiologica o patologica che sia, mentre l'instabilit il mancato controllomuscolare.

Segni e sintomi della lesione del l.c.p.: i segni sono gli stessi del l.c.a. soloinvertiti, infatti per il cassetto si far quello posteriore e non l'anteriore.Anche il pivot shift sar simile ma adattato alla lesione del crociato

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posteriore, perch in fondo sono sempre le stesse cose.Bisogna per stare attenti clinicamente a non confondere un cassettoanteriore con un posteriore, perch il paziente che sta' steso sulla barellae si vede che la tibia sublussata in avanti, perci se applico qui il

cassetto posteriore potrei riscontrare l'erronea positivit, questo perchla tibia gi sublussata in avanti. Proprio per questo la tibia va' messaprima in posizione sua normale e poi si possono fare i vari cassetti. Inquesta ultima immagine vi viene presentato un cassetto posteriore,perch la tibia, dalla sua normale ubicazione, si sublussa posteriormente.Quindi state attenti a non scambiare mai un cassetto anteriore perposteriore. Il l.c.p. molto vascolarizzato, grazie a Dio, e anche se noncapita di diagnosticarlo subito va' bene. E cos pure quando stacca una

pastiglia ossea facile poi andarlo ad operare e la lesione guarisceperfettamente. I guai ci sono con il crociato anteriore che non guarisceperch non ha questa bella vascolarizzazione.TERAPIA CHIRUGICA DEI LEGAMENTI CROCIATI:

Si passati nel tempo dall'uso, negli anni '80, degli assurdi legamentiartificiali a quello che oggi si fa, e che si faceva pure prima degli anni '80,

cio si mette a posto il legamento leso e lo si sostituisce con un legamentobiologico(o in U.S.A. Si usa, anzich il trapianto autologo, il trapiantoomologo da cadavere ). E allora cosa prendiamo per fare l'intervento?Non possiamo prendere legamenti ma solo tendini e si fa un transfert dalm. semitendinoso e oggi per farlo ci sono due tecniche:-Tecnica di Lindeman: questa utilizza il tendine del semitendinoso a volteassociato a quello del gracile per riparare il percorso del crociatoanteriore.

-Tecnica di Kennet-Johns(K-J):oggi viene utilizzata pi questa, perdiversi motivi che non stiamo qui a riferire,e utilizza il tendine del terzomedio del tendine rotuleo con le relative pastiglie ossee tibiale efemorale, poi lo si trasferisce a livello del ginocchio fissandolo con dueviti cosiddette ad interferenza (perch vengono messe in modo dainterferire le due porzioni ossee che vanno suturate). Quest'ultimametodica migliore per il semplice motivo che qui non si tratta dellaguarigione di un tendine o di un legamento in un punto osseo. Il punto

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che, quel tendine o legamento nel punto in cui si aggancia all'osso, formauna struttura specializzata che denominata entesi e che difficilmente siva' a riformare bene una volta che si sutura il legamento(o il tendine)all'osso. Meglio quando c' anche la restante porzione ossea, perch la

pastiglia ossea del trapianto(che comprende il legamento -o il tendine-compresi delle loro pastiglie ossee) si consolida all'osso del paziente, unavolta messo nel punto giusto, e si attacca come quando si ripara unafrattura. Quindi quest'ultimo intervento migliore perch ripristinal'entesi, che quella parte del tendine o del legamento che si attaccaall'osso, e qui vi tutta una situazione di transizionalit dei tessuti checonferisce delle caratteristiche importanti per la funzione meccanica,che senza questa entesi non ci sar mai. Quindi fisiologicamente questa

Kennet-Johns(e non sto' parlando di resistenza ma di fisiologia) superiore all'intervento di Lindeman. In questa immagine vedetel'intervento di K-J(o plastica secondo K-J)che utilizza il tendine rotuleocon una pastiglia tibiale e femorale inglobata e tenuto con viti adinterferenza e si pu anche vedere come queste viti siano riassorbibili etrasparenti e dopo alcuni mesi non si vedono pi. Le fratture del ginocchiofatevele da soli...

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