CÁTEDRA DE SEMIOLOGIA

Aparato digestivo Glándulas anexas

Hígado y vías Biliares

Grupo 18 José Luis Rivas Luna

Anatomía

• Glándula anexa al tubo digestivo• Se encuentra entre el hipocondrio derecho, epigastrio, y

una porción del hipocondrio izquierdo.• Llenando el espacio de la cúpula diafragmática, donde

puede alcanzar hasta la quinta costilla , y se relaciona con el corazón a través del centro frénico, a la derecha de la vena cava inferior.

• Longitud: en el adulto mide aproximadamente 26 cm (horizontal) por 15 cm (vertical) en sentido anteroposterior, y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho.

• Peso aproximado: 1,5 kg

EDAD

AL NACER

• Ictericia durante las 24 horas de recién nacido.

• Hiperbilirrubinemia neonatal. • Ictericia nuclear de schmorl. • Atresia de las vias biliares.• Sifilis congenita.• Hepatitis neonatal.• Toxoplasmosis.

INFANCIA, EDAD PREPUBERAL Y PUBERTAD

• Ictericia hemolítica congénita.• Síndrome o enfermedad de Gilbert• Hepatitis A, B y C• Síndrome de Crigler-Najjar• Sindrome de Dubin-Johnson• Sindrome de Rotor

EDAD ADULTA

• Procesos cirrógenos hepáticos• Tumores malignos

SEXO

MASCULINO

• Esteatosis• Hepatitis aguda• Cirrosis alcohólicas • Hemocromatosis primarias y secundarias

FEMENINO

• Procesos biliares: discineticos, litiasicos, inflamatorios, tumorales benignos y malignos

• Cirrosis biliar primarias y secundarias• Hepatitis cronicas• Hemobilia espontánea• Quiste hidatidico

AMBOS

• Hepatitis A

EMBARAZO

• Ultimo trimestre de gestación• Ictericia benigna recidivante del embarazo.

OCUPACION

• Los pintores(hepatitis toxicas)• Los obreros(hepatitis toxicas )• Matarifes y cuadrilleros (cirrosis hepáticas)

LUGAR DE RESIDENCIA

ENDEMIA PARASITARIA

• Schistosoma mansoni responsable de cirrosis perivenosa.

• Opisthorchis viverrini y clonorchis sinensis responsables de adenocarcinomas a partir de las vías biliares.

ALCALOIDES Y CARCINOGENOS

• Senecio responsables del 30 % de casos de cirrosis en Jamaica.

• Aflatoxina presente en la harina del cacahuate contaminado por Aspergillus flavus.

TIPO DE ALIMENTACION

• Alimentación deficiente de proteínas Kwashiorkor. Motiva una degeneración adiposa grave del hígado

• Siderosis: atribuida al elevado contenido de hierro en las bebidas

HABITOS DE VIDA

• Alcohólicos se observa:• Esteatosis• Hepatitis aguda alcohólica• Cirrosis• Síndrome de ZieveHiperlipemias + Ictericia+Anemia hemolítica• Vías biliares litiásicas

Antecedentes familiares

• Colemia familiar transmitida por un gen autosomico dominante.

• Crigler-Najjar• Dubin-Johnson• Sindrome de Rotor

Antecedentes patologicos

anteriores

• Melitococia, sífilis, leptospirosis.• Transfusiones de sangre• Hepatitis recidivantes• Parasitosis Hepáticas• Cirrosis hepática + diabetes• Cirrosis hepática + ulceras• Litiasis biliar sola o asociada

Comienzo de la

enfermedad actual

DOLOR• En la hepatitis aguda fulminante o en la hepatomegalia aparece una sensación

de tensión dolorosa que en ocasiones se irradia al dorso y hombro derecho. En proceso de vías biliares se presenta el llamado “cólico hepático o biliar” por la presencia de los cálculos biliares (colecistitis aguda) .el dolor es tipo retortijón nocturno que dura horas puede aparecer en forma súbita o estar relacionado con la ingesta de alimentos colecistoquineticos.se localiza en el epigastrio o hipocondrio derecho. Imposibilidad de respirar. Un 80 % presenta vómitos de contenido gástrico y luego bilioso .al examen físico presenta hiperquinesia cutánea en abdomen superior signo de Murphy positivo. La crisis de litiasis de colédoco (coledocolitiasis) tiene la misma sintomatología sin embargo el dolor es más agudo, más prolongado no cede fácil con los analgésicos, puede complicarse con la pancreatitis. Es frecuente un dolor opresivo subdiafragmatico por distensión de la capsula de glisson.

• Las esplenomegalias son casi siempre indoloras excepto las neoplasias o abscesos. El típico dolor llamado “dolor flat” se debe a esplenio contracción. La rotura de bazo provoca un abdomen agudo con dolor intenso y hemoperitoneo.

Prurito.

• - generalizado o localizado a la palma de las manos y planta de los pies, por retención de las sales biliares, es frecuente e intenso en las ictericias obstructivas extra hepáticas sobre todo por cáncer de cabeza de páncreas. En la cirrosis biliar primaria es de presentación precoz y puede preceder a la ictericia en meses o años.

Febrícula o fiebre

• .- febrícula más o menos prolongada acompañada de dolor en la fase prodrómica de hepatitis agudo a y de la hepatitis crónica activa. Fiebre más o menos elevada en los tumores malignos cirrosis septal .en acceso hepático piogénico la fiebre es de tipo séptico y se acompaña de escalofríos y sudoración.

Síndrome ictérico

• Ictericia es la pigmentación de las escleróticas cuando la bilirrubina plasmática sobrepasa a los 2 mg/dl y la pigmentación cutánea es evidente cuando supera los 7 mg /dl .en la hepatitis se presenta después de una a tres semanas de la fase prodrómica caracterizada por malestar general y anorexia, nauseas, la ictericia aparece después de dos o tres días de presentar hipocolia y coluria.

Síndrome neurológico • Tiene 3 estadios: • Estadio 1: caracterizado por la aparición de de trastornos

neurológicos conservándose la conciencia .es frecuente observar la alteración con alteraciones del sueño como los insomnios.

• Estadio 2. La conversación es lenta y torpe la voz frecuentemente débil. Entre las más características esta el flaging tremor o asterexis (Pérdida momentánea de la postura, especialmente manifiesta en la extensión de los dedos y de la muñeca.)

• Estadio 3, Caracterizado por l aparición del coma se trata de un coma en que el paciente estar dormido. Este tipo de estadio se reconoce el olor especial del aliento calificado de fetidez hepática

Síndrome hemorrágico

• Las tres afecciones más frecuentes que se producen un síndrome hemorrágico son la hepatitis aguda la cirrosis y las afecciones de las vías biliares como son las obstrucciones extrahepatica.

• Las manifestaciones de este síndrome so n hemorragias mucocutaneas que tiene el aspectos de una purpura situadas en miembros con equimosis subcutánea.

• En casos de obstrucción mecánica extrahepatica se producen trastornos de la coagulación por falta de absorción de la vitamina k.

Inspección

• Fascie • Actitud • Estado de nutrición• Pigmentación cutánea• Asimetría abdominal• Circulación complementaria• Ascitis

Palpacion

Método de mathieu

• Se coloca al enfermo en decubito dorsal con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexion, el medico de pie o sentado explora el abdomen de abajo hacia arriba por medio de las puntas de los dedos de ambas manos.

• La punta de los dedos esta ligeramente flexionada para enganchar con la punta de los dedos toda eminencia o tumor

El medico palpa d e este modo el vientre del enfermo como si explorase el suyo propio

Método de chauffard

• El paciente acostado sobre el dorso y bien relajado, el explorador en una banqueta mas baja que la mesa de examen, coloca la mano izq de plano, palma en alto en el Angulo costolumbar.

• El dedo medio puede por movimiento de flexión brusca imprimir sacudidas al hígado en el momento de la inspiración

• La mano derecha queda sobre la pared abdominal y por una serie de presiones suaves ascendentes durante la espiración localiza el borde inferior del hígado

Este método es mas aconsejable para buscar hepatomegalias

Método de glenard

• El médico, junto o sentado en el orden de la camilla o cama, frente al enfermo. Deprime con la mano izquierda la región costolumbar del paciente. Y con la mano derecha deprime el abdomen en su parte más declive, para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar así la cara inferior del hígado aumentando la tensión abdominal por bajo de ella; por otro lado con el pulgar izquierdo puede deprimir la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, e evitando al enfermo a que verifique profundos movimientos de inspiración, puede deslizar dicho dedo de atrás adelante y de arriba abajo y afuera.

Método de brugsch• Se practica con las dos manos. El médico se sitúa a la derecha de la cama. Se

aplica primeramente toda la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal, a nivel de la línea medioclavicular derecha, de manera que las yemas de los dedos extendidos que den algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. Con las falanges ligeramente flexionadas, se palpa hacia arriba buscando el borde del hígado de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. Con las falanges ligeramente flexionadas, se palpa hacia arriba, buscando el borde del hígado. Si se hace respirar profundamente al enfermo vendrá a tropezar el dolor de hepático contra la yema de los dedos, siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente amplias del diafragma y no se hayan producido grandes adherencias del hígado con los órganos presentes. Si se empuja la mano y los dedos hacia la profundidad aprovechando la inspiración para extender completamente los dedos y realizar con la mano un movimiento de palanca hacia arriba ay adelante, se consigue apreciar el deslizamiento del borde hepático elástico bajo las yemas de los dedos.

Método de Schmiedt

• Enfermo sentado en la cama y las piernas ligeramente flexionadas .medico situado directamente detrás suyo de modo que puede sostener el tronco del enfermo si lo inclinase algo atrás. Se relajan los músculos de la pared abdominal y el hígado y el bazo se bajan por su propio peso para aplicarse contra los dedos que se palpan. Mejora el contacto entre órganos y mano cuando el enfermo hace descender su diafragma por medio d una inspiración profunda.

• El hígado y la vesícula biliar se examinan mejor con el médico por detrás del lado derecho del enfermo; el bazo por el lado contrario, desde el lado izquierdo.

Palpación por empujes

• Cuando hay una ascitis copiosa, un meteorismo acentuado o una contracción intensa de la pared muscular es pertinente emplear la maniobra que consiste en comprimir brusca y brevemente la pared abdominal. Si el hígado esta aumentado de volumen, es posible obtener la sensación del choque de retorno (exactamente como cuando, tras sumergir un trozo de hielo en un recipiente con agua aquel vuelve a flotar de nuevo.

Por fin se acabo:P