Sémiologie de l’atteinte bronchique en scanner · devenue l’imagerie de référence pour l’étude des voies aériennes. ... Enfin le syndrome de Kartagener se caractérise

J Radiol 2009;90:1801-18© 2009. Éditions Françaises de Radiologie.

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés formation médicale continue le point sur…

Sémiologie de l’atteinte bronchique en scanner

P-A Grenier, C Beigelman-Aubry, P-Y Brillet et S Lenoir

e nombreux processus pathologiques peuvent concernerles bronches, engendrant des anomalies morphologiquesqui sont décelables et analysables par la scanographie. Ces

processus peuvent être de nature tumorale, infectieuse, inflam-matoire granulomateuse ou non granulomateuse. L’examen scano-graphique est requis en général en raison d’une toux chronique,d’une hémoptysie inexpliquée, d’une dyspnée d’effort, d’une ex-pectoration purulente chronique ou d’infections bronchopulmo-naires récidivantes.La scanographie permet de détecter une lésion focale ou deslésions multiples sur l’arbre trachéobronchique. Elle oriente l’en-doscopiste vers les territoires pathologiques ; elle peut caractéri-ser la lésion. Dans tous les cas, elle permet un bilan d’extensiond’une tumeur ou d’une sténose non néoplasique bronchique. Lascanographie est l’examen de référence pour le diagnostic et le bi-lan d’extension des dilatations des bronches (DDB) (1-3).L’examen scanographique des bronches est basé sur le principede coupes fines permettant la haute résolution. Compte tenu quel’arbre bronchique s’étend sur une très grande hauteur de pou-mon, il n’est pas surprenant que la scanographie multicoupes soitdevenue l’imagerie de référence pour l’étude des voies aériennes.Une acquisition en collimation fine sur l’ensemble du thorax lorsd’une seule et même apnée permet d’obtenir des données volu-métriques en haute résolution. Ceci permet des reconstructionsmultiplanaires de très grande qualité, reconstruites le long dugrand axe des bronches ou strictement perpendiculaires à leuraxe central. Toutefois la première étape de l’analyse scanographi-

que des bronches reste la visualisation attentive des lumièresbronchiques sur les coupes axiales reconstruites de façon chevau-chée, en se déplaçant de haut en bas et de bas en haut de façon in-teractive, au sein du volume thoracique. Cette étape permet devérifier la perméabilité de la lumière de chaque bronche en la sui-vant de son origine jusqu’à ses divisions les plus distales visualisa-bles en scanner haute résolution. Au-delà de cette analyse il estrecommandé d’utiliser de façon systématique les techniques depost-traitement, en utilisant la souris comme un échographisteutilise sa sonde. Le radiologue se déplace au sein du volumeexaminé afin de visualiser les bronches selon leur grand axe lon-gitudinal et de suivre ainsi leurs divisions distales. Sur ces imagessélectionnées, l’épaisseur de la coupe est progressivement aug-mentée pour obtenir une tranche d’environ 3 à 6 mm d’épaisseursur laquelle est appliquée une projection d’intensité minimum(2, 4). Cette technique consiste à projeter le voxel dont la valeurd’atténuation est la plus faible à travers le volume exploré. Ellepermet une excellente évaluation des voies aériennes normales etpathologiques. Bronchectasies, adénolectasies, distorsions bron-chiques, épaississements pariétaux et anomalies endoluminalessont ainsi parfaitement soulignés. La technique du mIP autorisela visualisation des bronches au-delà du niveau sous-segmentairegrâce à la différence de densité de 50 à 150 UH entre les bronches,l’air pur et le parenchyme pulmonaire.Les reconstructions tridimensionnelles sont obtenues selon lestechniques de rendu volumique qui attribue à chaque voxel unniveau de gris ou une couleur, une transparence ou une opacité.L’extraction tridimensionnelle de l’arbre trachéobronchique parsegmentation automatique de l’interface entre la surface internedes bronches et l’air intrabronchique peut apporter un complé-ment de visualisation pour évaluer l’étendue et la topographied’une lésion bronchique focale (fig. 1). Cette technique est appe-lée scano-bronchographie (5).

Abstract RésuméBronchial diseases: CT imaging featuresJ Radiol 2009;90:1801-18

Multidetector row computed tomography (MDCT) is the imaging modality of reference for the diagnosis of bronchiectasis. MDCT may also detect a focal stenosis, a tumor or multiple morphologic abnormal-ities of the bronchial tree. It may orient the endoscopist towards the abnormal bronchi, and in all cases assess the extent of the bronchial lesions.The CT findings of bronchial abnormalities include anomalies of bronchial division and origin, bronchial stenosis, bronchial wall thick-ening, lumen dilatation, and mucoid impaction. The main CT features of bronchiectasis are increased bronchoarterial ratio, lack of bronchial tapering, and visibility of peripheral airways. Other bronchial abnor-malities include excessive bronchial collapse at expiration, outpouchings and diverticula, dehiscence, fistulas, and calcifications.

La scanographie multicoupes est l’examen de référence pour le diagnostic de dilatations des bronches. De plus, elle est capable de détecter une lésion focale, une tumeur ou des lésions multiples sur l’arbre bronchique. Elle oriente l’endoscopiste vers les territoires pathologiques, et dans tous les cas évalue l’étendue des lésions.La sémiologie des bronches inclut principalement les anomalies de systématisation, la sténose luminale, l’épaisseur pariétale bronchique, la dilatation luminale et le remplissage endoluminal. La dilatation bronchique est reconnue sur l’augmentation du rapport bronche sur artère, le défaut d’effilement distal de la lumière bronchique et la visibilité de bronches en périphérie du poumon. Les autres anomalies bronchiques sont le collapsus exagéré des bronches à l’expiration, les protrusions et diverticules, les déhiscences et fistules et les calcifica-tions.

Key words: Bronchi. Airway. Computed tomography. Mots-clés : Bronches. Voie aérienne. Scanographie.

D

Service de Radiologie Générale, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.Correspondance : P-A Grenier E-mail : [email protected]

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1802 Sémiologie de l’atteinte bronchique en scanner P-A Grenier et al.

L’endoscopie virtuelle offre un rendu interne en perspective desparois internes de la lumière trachéobronchique similaire à l’en-doscopie réelle avec une navigation interactive permettant unevue antégrade et rétrograde avec franchissement virtuel possibledes sténoses. Elle permet une exploration virtuelle en temps réeljusqu’au-delà des bronches sous-segmentaires avec une excellentecorrélation avec les données de l’endoscopie en ce qui concerne lalocalisation, la sévérité et la forme des sténoses des voies aériennes(4, 6, 7).Elle est néanmoins incapable d’identifier la nature des obstruc-tions ou des lésions endoluminales bronchiques et incapable ausside détecter les sténoses modérées, les infiltrations sous-muqueusesou les extensions tumorales superficielles.L’exploration scanographique des bronches peut être complétéepar une acquisition supplémentaire en expiration dynamique. Lamême collimation fine et les mêmes paramètres de reconstructionsont utilisés pour cette acquisition en expiration. Il est recom-mandé d’utiliser une faible dose car l’analyse fine des paroisbronchiques n’est plus requise (120 kV – 30-40 mAs). L’acquisi-tion est obtenue sur l’ensemble du thorax lors d’une manœuvreexpiratoire forcée. Cette étude en expiration ne doit pas être sys-tématique. Elle n’a de justification que pour détecter et apprécierl’importance d’un piégeage expiratoire, ou de rechercher uneexagération du collapsus des bronches à l’expiration (2, 8).La sémiologie scanographique des bronches inclut un certainnombre d’anomalies qui sont les anomalies de systématisation,la sténose luminale, l’épaississement pariétal, la dilatation lumi-nale, le remplissage endoluminal, le collapsus expiratoire, lesprotrusions et diverticules, les déhiscences et fistules et les calci-fications.

Anomalies de la systématisation bronchiqueCertaines variantes anatomiques de la systématisation sont dedécouverte fortuite et ne sont habituellement pas pathogènes.Ces variantes anatomiques sont :• des bronches ectopiques ou déplacées lorsque la dispositionanatomique comporte l’origine ectopique d’une bronche norma-le ventilant un territoire sans anomalie de systématisation,• une bronche surnuméraire si la bronche anormale ventile unterritoire de parenchyme pulmonaire lui-même surnuméraire(9).La bronche trachéale est un exemple fréquent de bronche dé-placée asymptomatique. La disposition la plus habituelle est lanaissance trachéale de la bronche segmentaire apicale du lobesupérieur alors que la bronche lobaire supérieure ne donnenaissance qu’aux bronches segmentaires antérieure et posté-rieure du lobe supérieur droit. Il s’agit d’une bronche déplacée.Ces bronches dites trachéales naissent soit directement de latrachée soit d’un tronc bronchique souche au-dessus de la bron-che lobaire supérieure (fig. 1). La bronche trachéale gauches’accompagne plus volontiers de complications dans le territoirequ’elle ventile (9, 10).Certaines anomalies de systématisation bronchique sont poten-tiellement pathogènes. La bronche cardiaque accessoire est laplus fréquente dans ce cas. Il s’agit d’une bronche borgne situéesur le bord interne du tronc bronchique intermédiaire (fig. 2). El-le n’est présente que sur l’arbre bronchique droit. Son diamètrecorrespond approximativement à celui d’une bronche segmen-taire. Il en existe plusieurs variétés : une diverticulaire courte,une diverticulaire longue, et une variété diverticulaire longue à

Fig. 1 : Bronche ectopique ventilant le segment apical du lobe supérieur droit. Petite sténose à l’origine de cette bronche ectopique vraisem-blablement responsable de surinfection. Il existe du verre dépoli dans le segment apical du lobe supérieur droit et un collapsus aéré de l’ensemble du lobe supérieur droit avec ascension de la petite scissure et du lobe moyen.

a Coupe axiale.b Reconstruction coronale le long du grand axe de la trachée.c Reconstruction 3D avec rendu de volume externe de l’arbre trachéobronchique.

a cb


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l’extrémité de laquelle on peut trouver des structures bronchio-laires et alvéolaires ventilées ou comblées (11).Les syndromes hétérotaxiques sont caractérisés par une symétriede la bifurcation trachéobronchique et de la bifurcation du troncpulmonaire. Dans le dextro-isomérisme, les deux arbres trachéo-bronchiques ressemblent au droit avec un tronc souche court,une bronche lobaire supérieure, une bronche lobaire moyenne etune bronche lobaire inférieure. Le dextro-isomérisme est sou-vent associé à une absence congénitale de rate, à des cardiopathiescongénitales et à un déficit immunitaire.Dans le lévo-isomérisme, les deux arbres bronchiques ressem-blent au gauche avec un tronc bronchique souche long et une ar-tère pulmonaire qui de chaque côté enjambe la terminaison dutronc souche et l’origine de la bronche lobaire supérieure. Lesdeux poumons sont bilobés et existe de chaque côté une bronchelingulaire naissant de la bronche lobaire supérieure. Le lévo-isomérisme est plus fréquemment rencontré. Il est souvent assi-milé au syndrome de polysplénie qui comporte souvent une hété-rotaxie des viscères abdominaux et parfois une cardiopathiecongénitale avec une continuation azygos ou hémiazygos de la vei-ne cave inférieure et un retour veineux pulmonaire anormal partiel.Enfin le syndrome de Kartagener se caractérise par l’associationd’un situs inversus viscéral atrial avec dextrocardie, sinusite etbronchectasies par dyskinésie ciliaire (9, 10).

Sténose luminaleL’image scanographique de la réduction de calibre bronchiquevarie selon l’orientation de l’axe de la bronche par rapport auplan de coupe. Quand la bronche est parallèle au plan de coupe,

la sténose peut paraître lisse et régulière, ou inversement irrégu-lière, l’interface entre la paroi bronchique et l’air intraluminalparaissant spiculée ou nodulaire. Bien que la concordance entrel’aspect scanographique de la sténose et la réalité endoscopiquene soit pas toujours parfaite, une sténose irrégulière suggère unelésion muqueuse (fig. 3), tandis qu’une sténose régulière suggèreune lésion sous-muqueuse (fig. 4). Les autres aspects qui peuventêtre observés sont ceux : 1) d’une disparition de la lumière bron-chique sur une ou plusieurs coupes suggérant une occlusioncomplète ; 2) l’image d’un fin ménisque aérique cernant unemasse endoluminale réduisant la lumière bronchique ; 3) undéplacement arciforme de la lumière bronchique rétrécie demanière régulière et harmonieuse en regard d’une masse hilaire,suggérant une compression extrinsèque (12).Le parenchyme pulmonaire en aval de la sténose bronchique esttantôt normal, tantôt le siège d’un trouble de ventilation systéma-tisé, soit collapsus aéré ou non aéré (fig. 5), soit piégeage (fig. 6).La réduction du volume pulmonaire liée au collapsus est recon-nue aisément sur les images scanographiques par : 1) le déplace-ment des artères et des bronches proximales ; 2) le déplacementdes scissures ; 3) une réorientation des bronches et des vaisseauxdans les segments et lobes voisins ; 4) un déplacement médiasti-nal ; 5) une hyperaération compensatrice des lobes adjacents ouune hernie pulmonaire controlatérale. Un piégeage peut déjàêtre suspecté devant une hypodensité par oligémie d’allure systé-matisée. Il est confirmé par des coupes acquises en expirationforcée.En aval de la sténose bronchique, les bronches peuvent apparaî-tre normales ou présenter des signes de distorsion ou de dilata-tion. Quand il existe un collapsus non aéré, l’apparence desbronches situées en aval de l’obstruction bronchique peut êtrecelle d’un bronchogramme aérique fait de bronches de calibrenormal ou dilaté ; en cas de remplissage des lumières bronchiquespar les sécrétions accumulées en aval de l’obstruction, les bronchesne sont plus visibles, noyées au sein de la condensation du paren-chyme pulmonaire. Dans ce cas, après injection de produit decontraste, les sécrétions bronchiques apparaissent hypodensespar rapport au parenchyme pulmonaire rehaussé, donnant le« signe du bronchogramme liquide » (12) (fig. 5).Les sténoses partielles ou complètes de la lumière bronchiquesont souvent dues à une tumeur bronchique maligne ou bénigne,ou sont le résultat d’une compression extrinsèque par une masseou une adénopathie hilaire. La présence d’une opacité circon-scrite occupant une partie ou la totalité de la lumière bronchiquepeut correspondre à la présence d’une petite tumeur qu’elle soitbénigne ou maligne. Une composante graisseuse (inférieure à– 70 UH) au sein de cette opacité, plus ou moins associée à descalcifications, suggère le diagnostic d’hamartochondrome endo-bronchique (fig. 7). Une infiltration graisseuse diffuse de l’opa-cité suggère celui de lipome endobronchique. Un aspect eniceberg, dû à la présence en regard d’une composante extra-bronchique, la présence de calcifications et/ou d’un renforce-ment intense de la densité de l’opacité après injection de produitde contraste, suggèrent le diagnostic de tumeur carcinoïde.Les sténoses de la lumière bronchique peuvent aussi être lerésultat d’une lymphangite carcinomateuse, d’une médiastinitechronique fibreuse et granulomateuse ou d’autres lésions inflam-matoires bronchiques telles une tuberculose, une bronchiteaspergillaire chez un immunodéprimé, une séquelle de trauma-tisme et une réaction à corps étranger. Des sténoses focales

Fig. 2 : Bronche cardiaque accessoire. Reconstruction coronale oblique le long du grand axe de l’axe bronchique droit. La bronche accessoire apparaît comme un diverticule communiquant largement avec l’axe bronchique droit. Son origine siège à la partie terminale interne de la bronche souche. Elle se dirige vers le bas (flèche). Cette bronche est courte et totalement aveugle sans aucune division périphérique.


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uniques ou multiples étagées sur l’arbre trachéobronchique peu-vent être observées dans la polychondrite atrophiante. Des sténo-ses luminales associées à un épaississement pariétal bronchiquecontenant parfois des calcifications se rencontrent au cours del’amylose trachéobronchique (fig. 8), la granulomatose de Wege-ner et la sarcoïdose.Enfin, une sténose bronchique liée à la présence d’une calcifica-tion endo- ou péribronchique, sans masse hilaire décelable, per-met d’identifier la broncholithiase (12).

Épaississement pariétal bronchiqueBien que non spécifique, ce signe est souvent présent dans desmaladies des voies aériennes (fig. 9). Sur le plan anatomique,l’épaisseur normale d’une paroi bronchique est liée à son diamè-tre. Les bronches de 2e à 4e génération (lobaire à segmentaire) ontune épaisseur de paroi d’environ 1,5 mm avec un diamètremoyen compris entre 5 et 8 mm (l’épaisseur de la paroi bronchi-que représente 20 à 30 % du diamètre de la bronche).

Fig. 3 : Carcinome bronchique épidermoïde de la bronche souche droite.a Coupe axiale passant par la carène. Sténose irrégulière de l’origine de la bronche lobaire supérieure droite avec épaississement de la

paroi postérieure de l’axe bronchique droit (flèche).b Épaississement pariétal bronchique et quelques micronodules centrolobulaires dans le lobe supérieur droit témoignant de séquelles

de pneumonie post-obstructive.

a b

Fig. 4 : Léiomyome endobronchique.a Image agrandie de la coupe axiale centrée sur la terminaison de la bronche lobaire inférieure gauche. Image en grelot représentant une

masse endoluminale s’implantant sur la face postéro-interne de la bronche à contours lisses et réguliers.b Image de la vue endoscopique virtuelle descendantec Même vue en fibroscopie bronchique.

a bc


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Fig. 5 : Carcinome bronchogénique de l’axe bronchique gauche.a Reconstruction coronale après injection intraveineuse de produit de contraste. Sténose de la terminaison de la bronche principale gau-

che d’allure extrinsèque par des adénopathies péribronchiques. Volumineuse adénopathie sous-carinaire, adénopathie sous-aortique de la chaîne récurrentielle gauche et adénopathies hilaires.

b On note une sténose irrégulière de la bronche lobaire supérieure gauche et une occlusion complète de l’origine de la bronche lobaire inférieure gauche par une volumineuse masse tumorale hilaire qui refoule et circonscrit l’artère interlobaire gauche.

c Collapsus non aéré du lobe inférieur gauche avec signe du bronchogramme liquide.

a bc

Fig. 6 : Impactions mucoïdes et trouble de ventilation par une tumeur endobronchique (métastase). Reconstruction coro-nale sur l’hémithorax gauche. Image d’arrêt concave sur la lumière de la bronche souche gauche. Trouble de ventila-tion du lobe inférieur gauche qui se manifeste par une hypoperfusion avec hypodensité (piégeage). Opacités tubulées en doigts de gant du hile qui correspondent à des impactions mucoïdes en amont de l’obstruction complète de la bronche.

Fig. 7 : Hamartome endobronchique. Reconstruction coronale oblique centrée sur le hile gauche. Occlusion complète de la bronche souche gauche avec une image d’arrêt concave par une masse tumorale de densité graisseuse (flèche).


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Les bronches de 6e à 8e génération (sous-segmentaire) ont uneépaisseur de paroi d’environ 0,3 mm pour un diamètre luminalcompris entre 1,5 et 3 mm (l’épaisseur pariétale représente 10 à20 % du diamètre) (13). La relation entre l’épaisseur pariétalebronchique et le diamètre peut être exprimée comme le rapportde l’épaisseur au diamètre (E/D), défini par l’épaisseur pariéta-le (E) divisée par le diamètre total de la bronche (D). Ce rap-port peut être mesuré sur les coupes scanographiques et savaleur est d’environ 20 % pour les bronches segmentaires etsous-segmentaires, similaire à ce que l’on connaît des mesuresanatomiques. Le rapport E/D ne semble pas corrélé à l’âge dusujet. Il est par contre plus élevé chez les fumeurs que chez lessujets non-fumeurs, particulièrement chez les fumeurs âgés deplus de 65 ans (14).Il n’y a pas de consensus actuel sur la meilleure façon de mesurerl’épaisseur pariétale bronchique en scanner bien que de nom-breuses méthodes aient pu être proposées. La reconnaissanced’un épaississement pariétal bronchique anormal en routine cli-nique est largement basée sur une évaluation subjective. Lesimages des parois bronchiques doivent être absolument analy-sées sur des fenêtres de lecture précises : un niveau de fenêtre à– 450 HU pour une largeur à 1 500 HU (13). L’utilisation defenêtres de lecture inappropriées peut donner une fausse appa-rence de bronche à paroi épaisse. De même sur les coupes enexpiration, les bronches peuvent avoir des parois plus épaisses etdes lumières plus étroites que sur les coupes en inspiration.L’épaississement pariétal bronchique est un signe fréquemmentobservé au cours de l’infection bronchique aiguë ou chronique.Associé à la dilatation de la lumière bronchique, l’épaississementpariétal permet la visualisation de la bronche dans une localisa-tion plus périphérique qu’elle n’est habituellement observée.L’épaississement pariétal bronchique diffus est un signe fré-quemment observé au cours des bronchopathies chroniques in-cluant la bronchite chronique, l’asthme, la mucoviscidose, et plusgénéralement les DDB et certaines bronchiolites (fig. 9 et 10).

Chez les patients atteints de BPCO, l’épaississement pariétalbronchique au scanner est, au même titre que l’étendue de l’em-physème, un déterminant significatif du degré d’obstructionfonctionnelle mesurée aux EFR (15). Cet épaississement pariétalbronchique est un reflet indirect de l’existence de phénomènesinflammatoires et de remodelage du même type, situés sur les pe-tites voies aériennes (petites bronches et bronchioles) qui sont euxdirectement responsables de l’obstruction fonctionnelle. L’épais-sissement pariétal bronchique au scanner ne joue qu’un rôle dereflet indirect de la maladie bronchiolaire.Chez les patients atteints de DDB, l’épaississement pariétal bron-chique est aussi un déterminant significatif du degré d’obstructionfonctionnelle. Ce signe est aussi parfaitement corrélé avec la dété-rioration progressive de la fonction respiratoire (16-18). Il est mê-me, dans une étude, le déterminant pronostique le plus sévère (19).Enfin, chez les asthmatiques chroniques persistants, l’épaississe-ment anormal des parois bronchiques au scanner reflète la pré-sence d’un remodelage pariétal bronchique qui lui aussi est cor-rélé avec le degré d’obstruction fonctionnelle et la sévéritéclinique de l’asthme. Ce remodelage est fait de lésions inflamma-toires, de fibrose, et surtout d’hyperplasie et d’hypertrophie desfibres musculaires lisses de la paroi bronchique (2).Un épaississement pariétal bronchique peut être aussi d’originetumorale, en particulier une lymphangite carcinomateuse par in-filtration sous-muqueuse ou par extension centripète de la tu-meur dans la gaine péribronchique.Un épaississement pariétal bronchique focalisé ou plus souventdiffus, parfois associé à un épaississement pariétal trachéal, peutêtre vu au cours de certaines maladies inflammatoires chroniquesdes voies aériennes, telles que l’amylose trachéobronchique, la sar-coïdose, la granulomatose de Wegener, la polychondrite atro-phiante et la colite ulcéreuse. Des dépôts calciques peuvent être vusau sein de ces épaississements pariétaux bronchiques (13) (fig. 11).Un épaississement de l’interstitium péri-bronchovasculaire,comme on peut le voir chez les patients atteints d’œdème pul-

Fig. 8 : Épaississement pariétal bronchique avec sténose bron-chique et dépôts calciques. Coupe axiale sans injection de produit de contraste passant par les veines pulmonaires inférieures. Épaississement pariétal bronchique diffus avec occlusion des lumières des bronches segmentaires de la pyramide basale droite. Cet épaississement bronchique contient de multiples dépôts calciques. Amylose bron-chique.

Fig. 9 : Épaississement pariétal bronchique. Agrandissement d’une coupe axiale passant par la pyramide basale droite chez un patient présentant une broncho-pneumopathie chronique obstructive sévère. Épaississement pariétal bronchique diffus. Les lumières de certaines bronches sont discrètement dilatées.


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monaire, de lymphangite carcinomateuse, de fibrose ou depneumopathie infiltrative, peut venir mimer un épaississe-ment pariétal bronchique. La différence ne peut être faite quesur les signes associés, signes d’atteinte interstitielle en casd’épaississement péribronchique ou signes d’atteinte bronchi-que et bronchiolaire en cas d’épaississement pariétal bron-chique.

Dilatation luminaleLa dilatation luminale des bronches peut être reconnue sur les si-gnes suivants :• un rapport broncho-artériel élevé (supérieur à 1) quand oncompare le diamètre de la section bronchique à celui de l’artèrepulmonaire adjacente,

Fig. 11 : Épaississement pariétal bronchique calcifié. Polychondrite chronique atrophiante. Coupes axiales agrandies sur les voies aériennes. On note un épaississement des parois latérale et antérieure de la trachée. Épaississement anté-rieur des bronches souches et des bronches lobaires. Cet épaississement est le siège de nombreux dépôts calciques.Fig. 10 : Dilatations bronchiques cylindriques. Agrandissement

d’une image axiale passant par le lobe inférieur gauche et la lingula. Les bronches ont des parois épaisses. On note une dilatation de la lumière de quelques bronches segmen-taires (flèche) avec signe de la bague à chaton.

Fig. 12 : Dilatations bronchiques cylindriques. Coupe oblique cen-trée sur la bronche segmentaire antérieure du culmen. On note un épaississement pariétal bronchique important et un défaut d’effilement progressif de la lumière bronchique en périphérie.

Fig. 13 : Dilatations bronchiques cylindriques et impactions mucoïdes. Image agrandie reconstruite obliquement le long de l’axe des bronches segmentaires du lobe inférieur droit. Épaississement pariétal bronchique avec défaut d’effilement progressif de la lumière des bronches sous-segmentaires et impactions mucoïdes dans des bronches périphériques dilatées se prolongeant jusqu’aux bron-chioles terminales (flèches).


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• un défaut d’effilement progressif de la lumière bronchique,• la visibilité anormale des bronches dans les zones périphéri-ques du poumon

1. Rapport broncho-artérielChez la plupart des sujets normaux, les diamètres des bronches etdes artères pulmonaires sont à peu près les mêmes. Leurs diamè-tres peuvent être comparés en utilisant le rapport broncho-artériel défini comme le diamètre interne (luminal) de la sectionbronchique divisé par le diamètre de la section de l’artère pulmo-naire homologue. Afin d’éviter de surestimer les diamètres dufait de l’obliquité de la bronche et de l’artère par rapport au plande coupe, il est recommandé de ne mesurer que le plus petit dia-mètre de l’image de la section bronchique et de l’artère. Le rap-port B/A d’un sujet normal varie généralement entre 0,65 et 0,70(14, 20). Dans la plupart des cas, le diagnostic de dilatations bron-chique est suggéré quand le diamètre interne d’une bronche estplus grand que le diamètre de l’artère pulmonaire adjacente,c’est-à-dire quand le rapport B/A est plus grand que 1 (13)(fig. 10). La précision de ce signe pour le diagnostic de dilatationdes bronches a été validée par un certain nombre d’études in-cluant des patients avec des DDB prouvées par bronchographie.Un rapport B/A supérieur à 1 est retrouvé sur les images scano-graphiques chez 95 % des patients atteints de DDB (21). Le dia-mètre bronchique en cas de DDB est quelquefois beaucoup pluslarge que celui de l’artère pulmonaire adjacente (B/A supérieure à1,5). Ce signe reflète non seulement la présence d’une dilatationluminale de la bronche mais aussi une réduction de la taille de l’ar-tère pulmonaire, conséquence d’une hypoperfusion du parenchy-me d’aval liée à la présence de lésions de bronchiolite oblitérativedans le même territoire que les bronchectasies. L’association d’unebronche dilatée avec une artère pulmonaire de très petit calibreréalise le signe de la « bague à chaton » (13) (fig. 10).Il existe toutefois quelques pièges d’interprétation qu’il ne fautpas méconnaître : un rapport B/A excédant très légèrement 1peut être observé chez quelques sujets normaux (20). Un rapportB/A supérieur à 1 chez des sujets normaux est souvent associé àun âge avancé. Il semble y avoir en effet une corrélation significa-tive entre le rapport B/A et l’âge (14).Une augmentation du rapport B/A peut aussi être observée chez lessujets normaux vivant en haute altitude. Ceci semble dû à unehypoxie modérée responsable d’une dilatation bronchique et d’unevasoconstriction (22). Ces limites soulignent l’importance de ne pasétablir un diagnostic de DDB sur un seul rapport B/A légèrementsupérieur à 1. L’épaississement pariétal bronchique, les irrégularitésde la paroi bronchique et le défaut d’effilement progressif des bron-ches sont des anomalies associées qui renforcent le degré de confian-ce avec lequel le diagnostic de bronchectasies est posé. Diederich etal. ont mis en évidence une bonne concordance entre observateurspour la détection et l’évaluation de la sévérité des DDB basées surune simple inspection visuelle des images (23). Enfin le rapport B/An’est pas toujours évaluable en particulier chez les patients chez les-quels il existe une condensation parenchymateuse qui masque lescontours de l’artère et les contours externes de la bronche (24).

2. Défaut d’effilement de la lumière bronchiqueLe défaut d’effilement bronchique est un signe important deDDB. Ce signe est basé sur l’absence d’effilement du diamètreluminal sur une distance d’au moins 2 cm de la bronche avant sa

division distale (fig. 12). Kang et al., dans une évaluation de 47 lo-bes contenant des DDB prouvées par corrélations anatomopatho-logiques, mettent en évidence, sur les examens scanographiquespréopératoires, un défaut d’effilement luminale sur 37 (79 %) lo-bes, et un rapport B/A augmenté sur seulement 28 (60 %) lobes(24). Dans une autre étude par Kim et al. le défaut d’effilementprogressif des lumières bronchiques est observé chez 10 % des su-jets normaux versus 95 % des patients ayant des bronchectasies detype cylindrique (21). Ce signe est difficilement appréciable lors-qu’on utilise seulement des coupes fines échantillonnées tous lescentimètres. Il devient facilement identifiable lorsque l’examen estréalisé avec un scanographe multicoupes permettant l’évaluationcontinue de l’axe bronchique quelle que soit son orientation (fig. 13).

3. Visibilité des bronches dans la périphérie du poumonLa visibilité des sections bronchiques dans le centimètre périphé-rique du poumon a été reconnue comme un signe fiable de DDB(21, 24). Chez le sujet normal, les plus petites bronches détecta-bles sur une coupe scanographique fine en haute résolution ontun diamètre approximatif de 2 mm et une épaisseur pariétale de0,3 mm. De ce fait, les voies aériennes situées dans les régions pé-riphériques du poumon sont très rarement décelables en raisond’une paroi bronchique trop fine.Chez les patients atteints de DDB, la présence d’une fibrose péri-bronchique et d’un épaississement pariétal bronchique associée à ladilatation de la lumière rend les voies aériennes périphériques dupoumon visibles sur les coupes scanographiques. Dans une étude parKang et al., les lumières bronchiques étaient scanographiquementvisibles dans le centimètre périphérique du poumon sur 45 % des lo-bes contenant des bronchectasies (24). Kim et al. ont étudié la valeurde ce signe pour le diagnostic de bronchectasies. Bien que des bron-ches normales ne soient pas visibles dans le centimètre périphériquedu poumon en regard des côtes, elles peuvent être vues dans le centi-mètre périphérique en regard de la plèvre médiastinale (21). Ainsiles lumières bronchiques vues au contact de la plèvre médiastinalesont un signe indiscutable de bronchectasies cylindriques (fig. 14).

4. Les signes associésLes signes indirects qui contribuent au diagnostic de DDB sontl’épaississement pariétal bronchique, la présence d’impactionsmucoïdes ou de liquides dans les lumières bronchiques, la pré-sence de signes d’atteinte des petites voies aériennes (bronchioliteinflammatoire et/ou infectieuse) se traduisant par des petites opa-cités centrolobulaires nodulaires et linéaires branchées (signe del’arbre en bourgeon) ou présence d’un aspect de perfusion en mo-saïque avec piégeage expiratoire témoignant de lésions de bron-chiolite oblitérative (13).Les autres signes associés potentiels chez les patients atteints deDDB sont l’hypertrophie artérielle bronchique témoignant d’unehypervascularisation systémique et la présence de collapsus pul-monaire. Quand il est présent, le collapsus correspondant le plussouvent à une atélectasie cicatricielle secondaire à la fibrose péri-bronchique, associée à une obstruction ou une destruction desvoies aériennes distales. Les bronches dilatées sont reconnuescomme des lumières bronchiques dilatées, rétractées sur elles-mêmes et parfois plaquées contre la plèvre médiastinale dans uncollapsus aéré (fig. 15), et comme un bronchogramme aériquefait de lumières dilatées dans un collapsus non aéré.


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5. Classification morphologique des bronchectasiesLes DDB sont traditionnellement classées en trois catégories, ba-sées sur l’importance de la dilatation bronchique et le degré del’irrégularité de la lumière. Il s’agit de bronchectasies cylindri-ques, variqueuses et kystiques.Les bronchectasies cylindriques sont reconnues si les bronchesdilatées ont un calibre relativement régulier et ont des parois ap-proximativement parallèles (fig. 12 et 13). L’apparence des bron-chectasies cylindriques varie selon l’orientation des bronchesanormales par rapport au plan de coupe. Quand les bronches sonthorizontales, elles sont visualisées le long de leur grand axe etsont identifiables comme des images en rail qui ne s’effilent pasprogressivement lorsqu’on les suit en périphérie et quand ellessont visibles de façon plus distale que normalement attendu.Quand les bronches dilatées cylindriques sont orientées vertica-lement par rapport au plan de coupe, elles apparaissent commedes clartés circulaires, à parois épaisses (fig. 10). Ces images sontfacilement différenciables des espaces emphysémateux centrolo-bulaires ou des kystes pulmonaires du fait de la présence du signede la bague à chaton et du fait de la continuité de la bronche dila-tée sur les coupes successives.Quand les lésions pariétales bronchiques sont plus sévères, lesbronchectasies sont dites variqueuses, la bronche dilatée prenantune apparence perlée faite d’une succession de renflements et derétrécissements. L’identification de ce type morphologique peutêtre difficile, sauf lorsque la bronche atteinte est orientée dans leplan de coupe (fig. 16).Quand l’atteinte bronchique est très sévère, l’apparence desbronches dilatées prend une forme kystique ou sacculaire quipeut s’étendre jusqu’à la surface pleurale (fig. 17). Ces bronchec-tasies kystiques sont souvent associées à la présence de niveaux li-quides reflétant l’accumulation des sécrétions bronchiques dansles portions déclives des lumières bronchiques dilatées. Un ali-

gnement de kystes jointifs allant du hile à la périphérie du pou-mon et un amas de kystes dus à plusieurs bronches dilatées ve-nant au contact les unes des autres sont des aspects très suggestifsdu diagnostic. Les amas kystiques sont plus fréquemment vusdans les lobes atélectasiés du fait de la fibrose secondaire à l’infec-tion chronique. Bien que les bronchectasies kystiques aient desparois épaisses, celles-ci peuvent quelquefois être fines.

6. Pièges dans le diagnostic de bronchectasiesDe nombreux pièges ont été décrits (13). Pour la plupart, ils peu-vent être évités. Les pièges les plus fréquents sont les artefacts dusà des mouvements cardiaques et respiratoires. Les mouvementscardiaques transmis (pulsations) engendrent des artefacts quigênent l’analyse précise des voies aériennes dans la lingula et lelobe inférieur gauche. On peut observer de fines raies irradiantdes bords des vaisseaux et ressemblant à des étoiles et des petiteszones d’hypodensité peuvent être vues entre les raies. Ces hypo-densités ne doivent pas être confondues avec des bronches dila-tées. Les mouvements respiratoires et les pulsations cardiaquespeuvent entraîner des artefacts qui peuvent mimer l’apparenced’images en rail. Ces artefacts naissent à partir d’une structurelinéaire telle qu’une scissure ou un vaisseau. Cette structure estvue comme si elle était double ce qui peut mimer l’apparenced’une bronche avec des parois épaisses. La présence de l’image dudédoublement du bord cardiaque ou de la scissure permet uneinterprétation correcte.Le diagnostic de bronchectasies est difficile chez les patientsayant des condensations parenchymateuses ou une atélectasie.Une dilatation des voies aériennes au sein d’une condensationalvéolaire peut être parfaitement réversible. Ces dilatations sontdues à des phénomènes de traction au sein de foyers de pneumo-nie organisée qui régressent spontanément ou sous traitementantibiotique et corticoïdes. Il est donc important de les contrôlerà distance afin d’éviter un faux positif de bronchectasies.

Fig. 14 : Bronchectasies cylindriques. Coupe axiale agrandie sur le lobe moyen. On note des lumières bronchiques au contact de la plèvre médiastinale traduisant des bronchectasies cylindriques dans le segment antéro-interne du lobe moyen (flèche).

Fig. 15 : Bronchectasies bilatérales dans les lobes inférieurs. Coupe axiale passant par la partie inférieure du thorax. Dilatations bronchiques des deux pyramides basales touchant essen-tiellement les segments antérobasal, postérobasal et para-cardiaque. Collapsus cicatriciel des segments antérobasal et paracardiaques.


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Les bronchectasies sont quelquefois difficiles à différencier desmaladies pulmonaires kystiques. Chez les patients ayant une his-tiocytose à cellules de Langerhans, des kystes de forme bizarresont souvent présents, particulièrement dans les lobes supérieurs.Ils peuvent donner l’impression d’être branchés et ceci peut sug-gérer le diagnostic de DDB. D’autres lésions kystiques, rencon-trées dans d’autres maladies comme une infection à pneumocystiscarinii, peuvent quelquefois simuler des bronchectasies. La pré-sence d’un signe de la bague à chaton peut être utile pour différen-cier une vraie bronchectasie d’une maladie kystique pulmonaire.Un aspect particulier est celui de bronchectasie par traction. Lesbronchectasies par traction surviennent dans un contexte de fi-brose pulmonaire (fig. 18). Celle-ci entraîne une augmentationde la pression transpulmonaire et des résistances élastiques, et

une distorsion des voies aériennes qui contribuent à la dilatationvariqueuse passive des lumières bronchiques. Les bronchectasiespar traction sont donc un signe indirect de fibrose pulmonaire.La dilatation luminale intéresse habituellement les bronches seg-mentaires et sous-segmentaires mais aussi des bronches plus dis-tales. Bronchectasies et bronchiolectasies par traction prennenttoute leur valeur diagnostique pour identifier la fibrose pulmo-naire quand le rayon de miel est absent, l’atteinte pulmonaires’exprimant par un simple épaississement de l’interstitium intra-lobulaire associé ou remplacé par un verre dépoli.

7. Diagnostic étiologique des bronchectasiesLes bronchectasies peuvent être associées à une grande variété demaladies causales, la plus fréquente étant l’infection aiguë, chro-

Fig. 16 : Bronchectasies variqueuses.a-b Reconstruction oblique des divisions des bronches de

la pyramide basale et de la lingula en technique de projection d’intensité minimum. Multiples bronchec-tasies variqueuses distales dans les segments de la pyramide basale gauche et dans le segment inférieur de la lingula.

a b

Fig. 17 : Bronchectasies kystiques. Reconstruction multiplanaire oblique le long des bronches segmentaires lobaires infé-rieures gauches en projection d’intensité minimum. Multi-ples bronchectasies kystiques distales dans les segments de la pyramide basale gauche avec un collapsus cicatriciel du parenchyme autour des bronches dilatées.

Fig. 18 : Bronchectasies par traction. Reconstruction coronale centrée sur le poumon gauche en projection d’intensité minimum. Dilatations variqueuses des bronches segmentaires entou-rées d’opacité en verre dépoli avec quelques signes de distor-sion de l’architecture pulmonaire chez un patient atteint de pneumonie interstitielle non spécifique avec fibrose.


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nique ou récidivante. Les bronchectasies peuvent aussi survenirchez des patients ayant des anomalies génétiques, en particulierceux présentant une clearance mucociliaire anormale, un déficitimmunitaire ou des anomalies structurales de la bronche ou de laparoi bronchique. Les maladies non infectieuses avec inflamma-tion des voies aériennes et accumulation des sécrétions muqueu-ses peuvent entraîner des bronchectasies. Il s’agit de l’aspergillosebronchopulmonaire allergique, et à un moindre degré, de l’asth-me et de la bronchite folliculaire (polyarthrite rhumatoïde, syn-drome de Sjögren).La valeur diagnostique de la scanographie pour identifier la cau-se des bronchectasies reste extrêmement limitée, même si unedistribution dans les lobes supérieurs est observée chez lespatients ayant une mucoviscidose ou une aspergillose broncho-pulmonaire allergique, une distribution unilatérale lobaire supé-rieure est plus fréquente chez les patients atteints de tuberculose,et, une distribution lobaire inférieure est plus fréquente chez lespatients présentant des séquelles d’infection virale de la petiteenfance ou un syndrome de dyskinésie ciliaire (25-27).

Remplissage endoluminalUne opacité circonscrite endoluminale peut correspondre soit àune tumeur, un granulome ou une banale rétention de sécrétionsbronchiques. La présence de petites collections gazeuses au seinde cette opacité est un signe très fort en faveur de sécrétions bron-chiques (fig. 19). Au moindre doute une nouvelle acquisition sca-nographique est faite sur la région suspecte, après avoir mobiliséet fait tousser le patient.L’image de plusieurs petites nodulations de la surface interne dela trachée et des bronches doit faire rechercher une papillomatoselaryngo-trachéobronchique (fig. 20), des métastases bronchi-

ques, une granulomatose de Wegener ou une amylose trachéo-bronchique, voire une sarcoïdose. La détection des micronodulesmultiples de la muqueuse bronchique est facilitée par l’endosco-pie virtuelle qui fournit un remarquable rendu en perspective dela surface interne de la trachée et des bronches (2).Les sécrétions bronchiques peuvent entraîner un remplissagecomplet des lumières bronchiques (impactions mucoïdes). Celles-ci surviennent soit en amont d’une obstruction partielle oucomplète de la lumière bronchique, soit au sein d’une broncheperméable et dont les fonctions de clearance mucociliaire sontdéfaillantes. Les impactions mucoïdes sont souvent vues dans desbronches dilatées. L’apparence scanographique de la bronche di-latée pleine varie avec l’orientation de la bronche par rapport auplan de coupe. Quand elles sont parallèles au plan de coupe, lesbronchectasies pleines apparaissent comme des opacités grossiè-rement linéaires avec plus ou moins des ramifications (fig. 21).Les opacités en collier de perles ou en forme de doigts de gant,dessinant un Y ou V, sont particulièrement suggestives du dia-gnostic (fig. 13). Lorsque les bronches sont obliques ou perpendi-culaires par rapport au plan de coupe, les bronchectasies rempliesde sécrétions sont visualisées comme des opacités nodulaires, oude forme ovalaire. Le diagnostic de dilatation des bronches estalors basé sur deux signes : 1) la reconnaissance sur quelques cou-pes successives de la distribution systématisée des opacités, et 2) lavisualisation des artères pulmonaires homologues dont les dia-mètres sont plus petits que ceux des bronches dilatées pleines.Dans quelques cas, une bronche dilatée isolée pleine de sécrétionspeut simuler un nodule ou une masse pulmonaire. Sa densitépeut être élevée, de type tissulaire. L’absence de rehaussementaprès injection de produit de contraste est en faveur du diagnos-tic d’impaction mucoïde (fig. 22) ; des coupes scanographiquesréalisées en procubitus ou en décubitus latéral peuvent mobiliserles sécrétions et permettre ainsi la visualisation de la lumièrebronchique dilatée (12).

Fig. 19 : Secrétions bronchiques.a-c Coupe axiale agrandie au sein du lobe inférieur droit (a). La lumière de la bronche segmentaire postérobasale est occluse par une

composante de densité tissulaire ne prenant pas le contraste (flèche). Présence de petites clartés aériques au sein de cette opacité fai-sant suspecter une accumulation de sécrétions bronchiques. Reformation oblique le long de l’axe des divisions bronchiques lobaire inférieur droit (b) confirmant le caractère purement endoluminal de l’opacité (flèche).

a b c


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Fig. 20 : Nodulations multiples de la surface interne des lumières bronchiques et trachéales. a-c Coupes axiales transverses agrandies sur la trachée, la carène et l’origine des bronches souches.d Vue en endoscopie virtuelle descendante de la lumière trachéale. Multiples lésions focales de la paroi de la trachée et des bronches sou-

ches faisant protrusion dans la lumière. Papillomatose trachéobronchique.

a bc d

Fig. 21 : Impactions mucoïdes dans des bronches dilatées.a-b Coupes axiales. Multiples impactions mucoïdes dans des bronches dilatées vues comme des opacités en doigts de gant dans les seg-

ments ventral et dorsal du lobe supérieur droit, et dans la lingula.

a b


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Des impactions dans des bronches dilatées, multiples, bilatéraleset dispersées, doivent faire suggérer les diagnostics de mucovisci-dose, d’aspergillose bronchopulmonaire allergique ou de dyski-nésie ciliaire. Des impactions mucoïdes proximales dans desbronches ectasiques proximales ayant une densité relativementélevée suggèrent fortement le diagnostic d’aspergillose broncho-pulmonaire allergique. Cette hyperdensité est le reflet des dépôtscalcique induits par le champignon (13).Des impactions dans des bronches non dilatées peuvent aussi êtreobservées au cours de l’asthme et dans la bronchite chronique.Quand les bronches sont obliques ou perpendiculaires au plan decoupe, l’aspect est celui d’une paire de nodules accouplés dessi-nant une segmentation bronchovasculaire.La présence de bronches dilatées remplies de mucus spéciale-ment lorsqu’elles sont localisées de façon proximale (broncheslobaires ou segmentaires) doit faire soulever l’hypothèse d’uneobstruction bronchique proximale due soit à une tumeur, soitune sténose inflammatoire, soit à un corps étranger (fig. 6). Ilpeut aussi s’agir d’une anomalie bronchique congénitale, d’uneséquestration bronchopulmonaire ou d’une atrésie bronchique(28) (fig. 23). L’image d’une impaction dans une bronche dilatéese projetant au sein d’un lobe ou d’un segment augmenté devolume et présentant une hypovascularisation et un piégeage ex-piratoire doit faire suspecter une atrésie bronchique.Une nodulation ou une masse naissant de la paroi au sein d’unebronche dilatée doit faire suggérer l’hypothèse d’un aspergillo-me. Le « signe du ménisque » ou le « signe du grelot » corres-pond à la présence d’une opacité nodulaire en position déclive ausein de l’image de la bronche dilatée. Le maintien en position dé-clive de l’opacité après mise en procubitus du sujet est un argu-ment fort du diagnostic.

Protrusions et diverticules bronchiquesCe signe est défini par la présence de petites collections aériquesen addition sur les lumières bronchiques, au contact du contourexterne de la paroi des bronches (fig. 24). Ces images sont mieuxvues sur des reconstructions coronales obliques le long du grandaxe des bronches sur des tranches de 3 à 7 mm d’épaisseur avecprojection d’intensité minimum. Ces images de collections aéri-ques représentent les conséquences de l’inflammation des bron-ches chez les patients atteints de BPCO, d’asthme chronique, àsavoir l’hypertrophie et l’hyperplasie des glandes bronchiquesavec dilatation des canaux glandulaires. Lorsque ces anomaliessont suffisamment profuses et fusionnées, elles entraînent devéritables petites hernies muqueuses, à travers ou entre des fais-ceaux musculaires lisses de la paroi bronchique. Ces protrusionspeuvent s’agrandir en cas de rupture des faisceaux musculairescréant de véritables diverticules. Lorsque les anomalies sont trèsnombreuses le long de la paroi bronchique, elles donnent un as-pect en accordéon ou peigne à larges dents, telles qu’elles étaientdécrites auparavant en bronchographie. En endoscopie virtuelle,la surface muqueuse est irrégulière avec la présence de petits ori-fices qui correspondent aux protrusions et diverticules (29).

Déhiscences et fistules bronchiquesLa scanographie a une excellente sensibilité et spécificité pourdépister les déhiscences bronchiques qui surviennent après trans-plantation pulmonaire. Les déhiscences sont vues comme un dé-fect de la paroi bronchique associé à une collection gazeuse extra-luminale. La scanographie multicoupes avec collimation fine estla meilleure technique diagnostique pour mettre en évidence unefistule bronchopleurale (30) (fig. 25). Celles-ci sont le plus sou-vent dues à une pneumonie nécrosante ou secondaire à des lé-sions traumatiques (2).Les fistules œsobronchiques sont des affections rares, qui peu-vent à terme, engendrer des bronchectasies focalisées par le biaisd’infections répétées chez l’adulte. Cinquante pour cent des fis-tules sont d’origine néoplasique et 50 % sont d’étiologie trauma-tique, inflammatoire ou congénitale. Parmi les causes infectieu-ses, la tuberculose est le plus responsable d’une fistule résultantd’une érosion d’un ganglion péribronchique caséifiés dans l’ar-bre trachéobronchique, et occasionnellement dans l’œsophage. Ilréalise alors une fistule œso-nodobronchique. La présence de gazdans des ganglions hilaires ou médiastinaux adjacents à desgrosses bronches doit faire suspecter la présence d’une fistulebronchique ou fistule ganglio-œsobronchique. La visualisationdirecte du trajet fistuleux entre la lumière bronchique et le gan-glion hypertrophié excavé et/ou l’œsophage est d’importancepour planifier le geste thérapeutique. L’opacification barytée del’œsophage peut aider à la visualisation de cette fistule, quand leproduit de contraste se répand dans l’arbre bronchique à traversla fistule. Les examens endoscopiques sont souvent négatifs d’oùl’importance d’un diagnostic radiologique. La communicationpeut siéger sur des bronches souches, lobaires, segmentaires ousous-segmentaires. La fistule peut être composée d’un trajetdirect ou être associée à un diverticule œsophagien ou une cavitékystique parenchymateuse intercalée entre l’œsophage et lesbronches de drainage (12).

Fig. 22 : Impactions mucoïdes dans des bronches dilatées. Refor-mation en projection d’intensité maximum après injection de produit de contraste. Les impactions mucoïdes appa-raissent comme des opacités tubulées qui se divisent par dichotomie en périphérie du poumon. Il s’agit d’opacités de densité tissulaire sans rehaussement de produit de contraste.


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Calcifications bronchiques

Les calcifications des anneaux cartilagineux de la trachée etdes bronches proximales sont banales chez le sujet âgé, surtoutla femme et sont sans signification pathologique. Chez l’adultejeune, leur présence impose d’éliminer des calcifications méta-statiques dans le cadre d’un trouble du métabolisme phospho-calcique avant de conclure à des calcifications idiopathiques.Les calcifications de forme granulaire ou grossière au sein d’unépaississement pariétal bronchique ou trachéal doivent fairerechercher une amylose trachéobronchique (fig. 8), une tra-chéopathie ostéoplastique, une sarcoïdose, une granulomatosede Wegener ou une polychondrite chronique atrophiante(fig. 11).

Exagération du collapsus bronchique expiratoireLa bronchomalacie est une anomalie qui résulte d’une faiblessede la paroi bronchique et/ou du cartilage bronchique qui entraî-ne un collapsus expiratoire excessif. Un tel collapsus des lumiè-res bronchiques peut survenir de façon isolée ou plus souvent defaçon diffuse en association avec un collapsus de la lumière tra-chéale. L’affection s’appelle alors la trachéo-bronchomalacie. Labronchomalacie ou la trachéo-bronchomalacie peut naîtred’anomalies congénitales liées à une atteinte de la maturation ducartilage ou peut être une affection acquise secondaire à une in-tubation, une infection, un traumatisme, une compression pro-longée extrinsèque des voies aériennes, ou une inflammation

Fig. 23 : Bronchocèle (impactions mucoïdes dans des bronches dilatées dans le cadre d’une atrésie bronchique).a Coupe axiale passant par les lobes inférieurs.b Reconstruction coronale oblique agrandie sur le lobe inférieur droit en projection d’intensité maximum après injection de produit de

contraste. On retrouve deux opacités tubulées à trajet vertical de densité liquidienne ne prenant pas le contraste, dont le trajet est paral-lèle aux divisions de l’artère pulmonaire (flèches). Hypodensité avec hypoperfusion d’une partie du segment postérobasal du lobe infé-rieur droit sur l’image en fenêtre parenchymateuse.

a b

Fig. 24 : Images diverticulaires parabronchiques multiples dans le cadre d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive sévère.a-b Reconstructions coronales centrées sur les bronches souches et leurs divisions lobaires, en tranche de 7 mm d’épaisseur avec projec-

tion d’intensité minimum. Multiples petites collections aériques se projetant au-dessous de la bronche souche gauche et le long des parois des bronches lobaires, correspondant à la dilatation des glandes bronchiques (flèches).

a b


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chronique des voies aériennes (BBCO et polychondrite atro-phiante) (13).La flaccidité de la trachée ou des bronches est habituellementplus apparente durant la toux ou une expiration forcée. Unediminution de la surface de la section luminale de la trachée, desbronches souches ou lobaires de plus de 70 % à l’expiration indi-que la présence d’une malacie (fig. 26). L’acquisition en scanogra-phie multicoupes lors d’une manœuvre expiratoire offre unealternative à l’examen bronchoscopique pour le diagnostic. Uncollapsus complet ou supérieur à 75 % de la lumière des voies aé-riennes lors d’une acquisition expiratoire dynamique est le critè-re diagnostic. La diminution de la lumière peut avoir une formeovalaire ou en croissant due au bombement de la membrane pos-térieure de la trachée ou des bronches proximales. Chez les

patients atteints de BPCO, le collapsus exagéré des bronches pré-domine sur les bronches segmentaires et sous-segmentaires deslobes inférieurs là où le déficit en cartilage est le plus apparent(29).

Fig. 25 : Fistule bronchique. Reformation oblique en projection d’intensité minimum centrée sur l’hémithorax gauche visualisant l’axe bronchique gauche chez un patient ayant eu une thoracoplastie avec mise en place de prothèse (billes en lucite). Actuellement surinfection de la poche avec niveau liquide au sein d’une bille et mise en évidence d’une fistule (flèche) entre la bronche et la cavité extra-pleurale.

Fig. 26 : Trachéo-bronchomalacie.a Coupes axiales passant par les bronches souches en inspiration.b En expiration forcée dynamique. Collapsus presque complet de la lumière des deux bronches souches et de la bronche lobaire supé-

rieure droite sur l’image en expiration. Déplacement convexe et antérieur de la paroi postérieure des bronches vers la paroi antérieure. Piégeage expiratoire dans certains sous-segments des deux poumons.

a b

Points à retenir

1) La scanographie en coupes fines et en haute résolution, est l’examen de référence pour le diagnostic et le bilan d’extension des dilatations des bronches.2) La technique du mIP permet la visualisation des bronches au-delà du niveau sous-segmentaire.3) L’endoscopie virtuelle est incapable d’identifier la nature des obstructions et de détecter les sténoses modérées, les infiltrations sous-muqueuses ou les extensions tumorales superficielles.4) L’exploration scanographique des bronches peut être complétée par une acquisition en expiration dynamique pour rechercher piégeage expiratoire et collapsus des bronches.5) les principales anomalies des bronches visibles au scanner sont :a) les anomalies de la systématisation bronchique : ectopie, isomérisme, Kartagener ;b) la sténose luminale, avec en aval un collapsus, aéré ou non, un piégeage ou le « signe du bronchogramme liquide » ;c) l’épaississement pariétal bronchique. Il n’y a pas de consensus actuel sur la meilleure façon de mesurer l’épaisseur pariétale bronchique, déterminant significatif du degré d’obstruction fonctionnelle mesuré aux EFR ;d) la dilatation luminale : rapport broncho-artériel élevé (supérieur à 1), défaut d’effilement progressif de la lumière bronchique, visibilité anormale des bronches en périphérie ;e) les bronchectasies par traction dans un contexte de fibrose pulmonaire.6) La valeur diagnostique de la scanographie pour identifier la cause des bronchectasies reste extrêmement limitée.7) Un remplissage endoluminal doit faire suggérer les diagnostics de mucoviscidose, d’aspergillose bronchopulmonaire allergique ou de dyskinésie ciliaire.8) Protrusions et diverticules bronchiques sont les conséquences de l’inflammation des bronches chez les patients atteints de BPCO, d’asthme chronique.9) Les déhiscences et fistules bronchiques sont secondaires à une pneumonie nécrosante ou à des lésions traumatiques.10) Les calcifications bronchiques surviennent chez le sujet âgé, mais aussi dans l’amylose trachéobronchique, la trachéopathie ostéoplastique, la sarcoïdose, la granulomatose de Wegener, la polychondrite chronique atrophiante.11) L’exagération du collapsus bronchique expiratoire est à rechercher dans le cadre de la bronchomalacie.


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J Radiol 2009;90

cas clinique

Cas clinique

Histoire de la maladieIl s’agit d’un patient de 67 ans, fumeur, présentant une poly-névrite d’aggravation sub-aiguë. Le bilan biologique met enévidence la présence d’anticorps anti-neuronaux paranéo-plasiques (anticorps anti-Hu). Un scanner thoracique est réa-lisé (fig. 1a et 1b).

Questions1) Pourquoi un scanner thoracique est demandé dans le bilan dece tableau neurologique ?2) Voyez-vous une anomalie sur les voies aériennes sur les deuxcoupes scanographiques présentées ?3) Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

Fig. 1 : Coupes scanographiques passant par les lobes inférieurs.

a b


J Radiol 2009;90


RéponsesDevant un syndrome anti-Hu, il faut s’acharner à retrouver uncancer bronchopulmonaire primitif dont le type histologique leplus fréquent est de type neuro-endocrinien (cancer à petitescellules). La recherche de la tumeur doit être active et répétée carle traitement de cette tumeur reste le meilleur garant d’unerémission neurologique. Dans le cas présenté, l’examen scano-graphique détecte une tumeur prenant origine sur une divisionbronchique du segment postéro-basal du lobe inférieur gauche(fig. 1 et 2). L’endoscopie dirigée par l’examen scanographiqueconfirme la lésion et permet une biopsie. Le diagnostic histo-logique est : carcinome à petites cellules.

Les anticorps anti-neuronaux sont des auto-anticorps dirigéscontre les antigènes cibles fabriqués par une tumeur mais égale-ment par les tissus nerveux. Ils sont responsables de syndromeneurologique paranéoplasique de pronostic souvent grave. Lesanti-Hu sont associés aux cancers du poumon et souvent le carci-nome à petites cellules et sont responsables de polynévrite etd’encéphalite limbique. Les syndromes anti-Hu concernentmoins de 0,5 % des cancers bronchopulmonaires à petites cellu-les. Ces cancers sont responsables de 80 % des syndromes anti-Hu.Les manifestations neurologiques et la détection des anticorpsprécèdent dans plus de la moitié des cas, l’expression clinique etla découverte de la tumeur.

a b

Fig. 2 : Coupe axiale centrée sur la pyramide basale gauche en fenêtre pulmonaire et médiastinale (a) et reconstruction sagittale passant le lobe inférieur gauche (b). Opacité ovalaire (a) (flèche) de densité tissulaire qui obstrue la lumière d’une division sous-segmentaire de la bronche segmentaire postérobasale gauche. Cette masse tissulaire comprend une composante endo- et une composante extrabronchique (b) (flèche).


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Sémiologie de l’atteinte bronchique en scanner · devenue l’imagerie de référence pour l’étude des voies aériennes. ... Enfin le syndrome de Kartagener se caractérise