Upload
dinanurhasanah
View
90
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
serebral palsy pada anak
Citation preview
Learning Issue
Cerebral Palsy
A. Definisi
Serebral palsy merupakan kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif,
disebabkan oleh suatu kerusakan atau gangguan pada sel-sel motorik di susunan saraf
pusat yang sedang tumbuh (sampai usia 5 tahun, ada juga yang berpendapat sampai
usia 8 tahun) atau belum sempurna perkembangannya. Selain menyebabkan gangguan
gerakan postur tubuh dan gerakan, anak yang menderita serebral palsi juga mengalami
gangguan oromotor serta berbicara dan berbahasa.
Walaupun penyakit ini tidak progresif, tetapi gejala klinisnya dapat berubah selama
hidup. Hal ini disebabkan karena gejala sekunder akibat lesi pada otak yang terjadi
pada awal proses perkembangannya.
Kerusakan pada otak bersifat permanen, dan keparahannya bergantung pada berapa
lama otak mengalami anoksia. Apabila kerusakan berat akan tampak ensefalomalasia
kistik multipel atau iskemia yang menyeluruh. Jika kerusakan ringan , yang terlihat
adalah patchy necrosis di saerah paraventrikular substansia alba dan dapat terjadi
atrofi difus pada substansia grisea korteks serebri.
Kerusakan tidak hanya terjadi pada korteks serebri, melainkan dapat juga terjadi pada
ganglia basalis, pons, pusat-pusat pada bagian subkortikal otak tengah (mid brain) ,
atau serebelum. kelainan yang dapat terjadi bukan hanya berupa paralisis, tetapi bisa
juga berupa hipotoni, spastisitas, gerakan yang berlebihan, atau gangguan kontrol
motorik.
B. Etiologi
Serebral palsy bisa disebabkan karena faktor genetik dan faktor lainnya, diantaranya
adalah:
1. Faktor ibu
a. Siklus menstruasi yang panjang
b. Riwayat keguguran sebelumnya
c. Riwayat bayi lahir mati
d. Ibu dengan retardasi mental
e. Ibu dengan penyakit tiroid, terutama defisiensi yodium
f. Kejang pada ibu
g. Riwayat melahirkan anak BB <2000g
h. Riwayat melahirkan anak dengan defisit motorik, retardasi mental, ataupun
difisit sensori.
2. Faktor pranatal
a. Polihidramnion
b. Ibu dengan pengobatan hormon tiroid, esterogen, progesteron
c. Ibu dengan proteinuria berat dan hipertensi
d. Ibu terpapar merkuri
e. Multiple/malformasi kongenital mayor pada bayi/kelainan genetik
f. Bayi laki-laki atau kehamilan kembar
g. Perdarahan pada trimester ketiga kehamilan
h. Bayi dengan IUGR
i. Infeksi HIV, TORCH selama kehamilan
j. Radiasi
k. Asfiksia intrauterin yang disebabkan oleh solusio plasenta, plasenta previa,
masalah plasenta lainnya, anoksia maternal, kelainan umbilikus, ibu
hipertensi, toksemia gravidarum.
l. DIC karena kematian pranatal pada salah satu bayi kembar
3. Faktor perinatal
a. Anoksia / asfiksia perinatal berat
Merupakan kejadian tersering hal ini menyebabkan brain injury faktor
penyebab tersering adalah partus lama, kelahiran menggunakan alat bantu,
disproporsi sefalopelvik, presentasi bayi abnormal, SC.
b. Bayi prematur , memiliki resiko lebih besar untuk terjadinya perdarahan
intrakranial dibandingkan anak yang lahir cukup bulan. Hal ini disebabkan
oleh pembuluh darah, enzim, faktor koagulan, belum sempurna.
c. BB lahir <1500g
d. Korioamnionitis
e. Keadaan hipoglikemia lama yang menetap
f. Kelainan jantung bawaan sianosis
4. Faktor pasca natal
a. Infeksi (meningitis, ensefalitis, yang terjadi pada 6 bulan awal kehidupan)
b. Perdarahan intrakranial
Biasa terjadi bersamaan dengan anoksia, jika perdarahan pada batang otak
menekan respirasi anoksia
Jika perdarahan terjadi pada ruang sunaraknoid menyumbat aliran cairan
serebro spinal hidrosefalus
Apabila perdarahan subdural menekan korteks serebri kelumpuhan
spastis
c. Kernikterus
Bilirubin akan masuk kedalam ganglia basalis dan merupakan toksin, sehingga
dapat menyebabkan kerusakan otak
d. Hipoksik-sikemik (pada aspirasi mekonium), HIE (hipoksik-iskemik
ensefalopati)
e. Penyakit metabolik
f. Keracunan logam berat, gas CO
g. Persisten fetal circulation atau persistent pulmonary hypertension of the new
born
Kelainan kromosom atau pengearuh zat teratogen yang terjadi pada 8 minggu awal
kehamilan dapat berpengaruh pada proses embriogenesis, sehingga kelainan yng
terjadi akan berat. Pengaruh zat teratogen pada trimester awal kehamilan akan
mengganggu proses maturasi sel otak. Infeksi intrauterin saat proses pertumbuhan dan
perkembangan otak akan menyebabkan kerusakan otak. Kejaian hipoksik-iskemik
dapat menyebabkan kelainan mikroanatomi sekunder karena gangguan migrasi neural
crest.
C. Manifestasi Klinis
Berdasarkan gejala klinis, serebral palsi dapat dibedakan menjadi beberapa
bentuk di bawah ini.
1. Spastisitas
Biasanya terjadi pada 2/3 – ¾ dari penderita serebral palsi. Akan terjadi
peningkatan refleks tonus otot dan refleks yang disertai dengan klonus dan refleks
babinski yang positif. Tonus otot yang meninggi tetap akan terjadi walaupun
ssang anak sedang tidur. Peninggian tonus otot ini tidak sama derajatnya pada
suatu gabungan otot. Sebagai contoh lengan dalam aduksi, fleksi pada sendi siku,
dan pergelangan tangan dalam pronasi serta jari-jari flexi sehingga posisi ibu jari
melintang telapak tangan, kondisi ini dapat meyebabkan kontraktur.
Tonic neck reflex biasanya akan menghilang pada waktunya. Spastisitas ini biasa
disebabkan karena ada kerusakan pada traktus kortikospinal.
Bentuk kelumpuhan spastisitas tergantung pada letak dan besarnya kerusakan:
a. Hemiplegia / hemiparesis : kelumpuhan tangan dan tungkai pada sisi yang
sama
b. Monoplegia / monoparesis : kelumpuhan pada keempat anggota gerak, namun
hanya satu bagian yang lebih parah dari bagian yang lainnya
c. Diplegia / diaparesis : kelumpuhan keempat bagian anggota gerak, namun
bagian inferior lebih berat dibanding bagian superior.
d. Tetraplegia / tetraparesis : kelumpuhan keempat anggota gerak yang
derajatnya antara bagian superior dan inferior sama atau hampir sama.
i. Pada umur 3 bulan pertama , harus perhatikan gerakan bayi untuk melihat
abnormalitas yang terjadi :
a) Pada masa neonatal, gerakan akan terbatas. Pada bayi spastik
quuadriplegi, tampak anggota gerak bawah dalam keadaan ekstensi
dan lengan kaku didekat badan. Pada bayi dengan hemiplegi, satu
tangannya terletak erat di dekat badan dan terdapat gerakan asimetris.
b) Ukur lingkar kepala bayi, apabila lingkaran kepala mengecil bisa
menandakan terjadi retardasi mental. Lihat ekspresi wajah, serta
bentuk kepala.
c) Angkat bayi dalam posisi tengkurap dengan memegang bagian lengan,
maka yang terjadi adalah ekstensi pada kedua kaki, gerakan yang
asimetris, dan kedua kaki saling bersilangan.
d) Angkat bayi dalam posisi terlentang, maka kepala akan terkulai,
tangan dan kaki tergantung bebas tanpa fleksi pada siku atau lutus.
Kemudian jika bayi diletakan pada posisi duduk , maka leher akan
terkulai. Gerakan bayi ke kanan dan kiri, akan kurang
mampumengontrol kepala. Apabila bayi didudukan dengan posisi
sedikit condong ke depan, maka bayi akan segera jatuh ke belakang
karena spasme otot erektor trunkus, gluteus, dan hamstring
e) Periksa refleks primitif
ii. Usia 4-8 bulan
a) Jika anak diberikan mainan, maka akan kaku untuk meraihnya
b) Lihat tanda-tanda retardasi mental
c) Lakukan tes pendengaran
d) Cek adanya klonus, tes openheim, dan ordon. Pada anak hemiplegi
akan terlihat anggota gerak lebih pendek dan lebih dingin pada
perabaan.
iii. Usia 9 bulan ke atas
a. Terlihat tremor atau ataksia jika anak diminta untuk menyusun kubus
b. Jika anak berjalan perhatikan apa berjalan dengan ujung jari kaki atau
cara berjalannya baik.
2. Tonus otot yang berubah
Biasanye terjadi pada 10-20% penderita. Pada bulan pertama anak akan tampak
flaksid, menjelang usia 1 tahun akan terjadi perubahan tonus otot dari rendah
menjadi tinggi. Keadaan yang tampak flaksid ini juga akan berubah apabila anak
dirangsang, tonus otot menjadi spastis. Redleks otot normal dan refleks babinsky
negatif, tetapi tonic neck reflex dan refleks neonatal lain menetap. Kerusakan
biasa terjadi pada batang otak, biasa disebabkan oleh asfiksia neonatal atau
kernikterus.
3. Koreo-atetosis
Biasa terjadi pada 5-15% penderita serebral palsi. Kelainan yang terlihat adalah
adanya pergerakan yang terjadi dengan sendirinya (involuntary movement) . pada
6 bulan pertama, bayi tampak flaksid, tapi sete;ah itu barulah kelainan muncul.
Refleks neonatal menetap dan tampak adanya perubahan tonus otot. dapat timbul
juga gejala ataksia dan spastisitas. Kerusakan terletak pada ganglia basalis dan
disebabkan oleh asfiksia berat atau kernikterus.
4. Ataksia
Terjadi pada 5% dari penderita serebral palsi. Gambaran yang diperlihatkan
adalah hilangnya korrdianasi. Bayi terlihat flaksid dan perkembangan motorik
terhambat. Bila mulai belajar duduk, maka akan kehilangan keseimbangan. Mulai
berjalan sangat lambat, dan bergeraknya kaku. Kelinan terjadi pada serebelum.
5. Rigid
Ciri khas yaitu keseluruhan anggota gerak akan bersifat rigid atau kaku dan tidak
ditemukan adanya kelainan pada traktus piramidalis. Kelainan ini biasanya disertai
retardasi mental.
6. Hipotonik
Jarang ditemukan, kelainan tipe ini biasanya selalu disertai retardasi mental
ditandai lingkar kepala yang kecil. Terdapat gerakan-gerakan yang meningkat
7. Gangguan pendengaran
Terdapat pada 5-10% anak dengan serebral palsi. Gangguan mendengar pada nada
tinggi, menyebabkan anak tidak bisa menangkap kata-kata. Biasa terjadi
menyertai koreo-atetosis.
8. Gangguan bicara
Disebabkan oleh gangguan bicara dan atau retardasi mental. Gerakan yang terjadi
dengan sendirinya di bibir dan lidah menyebabkan sukar mengontrol otot-otot
tersebut, sehingga anak sulit membentuk kata-kata dan sering tampak berliur.
9. Gangguan mata
Hampir sering terjadi pada anak serebral palsi, yaitu sekitar 25%. Gangguan mata
yang biasanya terjadi adalah strabismus konvergen dan kelainan refraksi. Pada
keadaan asfiksia yang berat dapat terjadi katarak.
Berdasarkan derajat kemampuan fungsional, serebral palsi dibedakan menjadi :
D. Diagnosis banding
1. Proses degeneraif
2. Higroma subdural
3. Tumor intrakranial
4. Kerusakan medula spinalis
5. Arterio-venosus yang pecah
E. Diagnosis kerja
1. Anamnesis
a. Keluhan utama adanya ganggu perkembangan motorik pada anak, seperti
belum bisa tengkurap, merangkak pada usia yang seharusnya sudah bisa
b. Bayi tampak kaku, tonus otot meningkat
c. Sebagian kasus, malah anak terlihat hipotoni, 2-3 bulan setelahnya baru
hipertoni
d. Postur abnormal pada anak
e. Riwayat kehamilan dan kelahiran
f. Riwayat ibu melahirkan anak retardasi mental, keguguran sebelumnya.
g. Dan lain-lain yang merupakan faktor risiko CP
2. Pemeriksaan fisik
Lakukan pemeriksaan perkembangan motorik, sensorik dan mental. Ciri utama
anak cerebral palsy dilihat dari gangguan perkembangan motorik, hasil
pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan tergantung dari jenis cerebral palsy
yang dialami sang anak yang telah dijelaskan di atas.
Diagnosis CP berdasarkan kriteria Levine (POSTER)
Posturing / abnormal movement Penderita mengalami gangguan fungsi tubuh
atau gangguan bergerak
Oropharingeal problems Penderita mengalami gangguan orofaring,
seperti gangguan menelan dan fokus di lidah
Strabismus Kedudukan bola mata tidak sejajar
Tone Kelainan yang dialami dapat berupa
hipertonus maupun hipotonus
Evolutional maldevelopment Evolusi perkembangan penderita terganggu,
terdapat refleks primitif yang menetap, atau
reflkes protekstif equilibrium gagal
berkembang
Reflexes Terdapat peningkatan refleks tendon dan
menetapnya refleks babinsky
Diagnosis dapat ditegakan apabila terdapat minimal 4 kelainan dari kriteria di atas
dan disertai proses penyakit yang tidak progresif.
Penanda awal palsi serebral pada bayi yang memiliki faktro risiko :
1. Episode tangisan histeris, gerakan-gerakan mengunyah, bibir mengatup,
sensitivitas berlebihan terhadap cahaya dan suara, dan refleks moro spontan.
2. Postur tonik leher yang persisten lebih dari 4 minggu
3. Tangan mengepal dengan ibu jari aduksi dan fleksi lebih dari 8 minggu
4. Tidak ada gerakan agitasi tungkai selama 6-12 minggu
5. Abnormalitas tonus (umumnya hipertonus, namun terkadang hipotonus dapat
ditemui) yang dinilai dengan scraf sign dan sudut yang bervariasi
6. Persistensi refleks primitif / automatis selama lebih dari 4-5 bulan (refleks
moro, grasp reflex, refleks leher tonik asimetrik)
7. Asimetri persisten dari postur, tonus, gerakan dan refleks
8. Perkembangan kepala lambat
F. Tatalaksana
Tatalaksana pada seebral palsi tidak untuk menyembuhkan penyakit, karena sel
otak yang sudah mati tidak dapat digantikan, namun tujuan di tatalaksana adalah
untuk mengoptimalkan sel otak yang masih tersisa sehingga anak diharapkan
mampu mengerjakan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain.
a. Aspek medis
1. Gizi : gizi yang diberikan harus sesuai dengan keadaan yang dialami anak,
karena pada anak CP terdapat ganguan menelan, kelainan pada gigi, dan
anak sulit mengungkapakan lapar. Sehingga berat badan harus selalu
dikontrol.
2. Tetap berikan imunisasi, jaga kebersihan pada anak, cegah terjadinya
ulkus dekubitus yang disebabkan imobilitas pada anak.
3. Obat :
Digunakan untuk spastisitas yang terjadi, bekerja secara lokal maupun
umum. Spastisitas lokal diterapi dengan memberikan toksin botulinum
(Botox A) , kerja obat ini adalah botox a berikatan dengan reseptor
terminal di saraf motorik sehingga asetilkolin terhambat untuk dilepaskan
menghambat transmisi neuromuskular.
Spastisitas umum biasa diberikan obat golongan antiparkinson ,
antidopamin, antikonvulsan, antispastisitas.
4. Pembedahan ortopedi
Pembedahan ortopedi dilakukan apabila terjadi pemendekan tendon akibat
otot yang kaku atau spasme, rasa sakit yang sangat dan tidak diatasi
dengan fisioterapi.
5. Fisioterapi
Berikan stimulasi terus menerus terhadap sel saraf yang masih berfungsi.
Stimulus tersebut akan membentuk sinaps dan selubung mielin selama
pertumbuhan otak yang tersisa. Teknik fisioterapi :
a. Teknik tradidional : meliputi rentang gerak sendi, latiahn pengutan,
dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, berdiri, berpindah
serta berjalan. Contoh : teknik deaver
b. Motoe function training : pada latihan ini dibutuhkan pengetahuan
neurofisiplogi serta neuropatologi dari refleks untuk mencapai suatu
postur yang dikehendaki. Contoh : teknik fay-doman, teknik phelps,
dan lain-lain.
6. Okupasi terapi
Melatih aktivitas sehari—hari, evaluasi penggunaan alat bantu, latihan
keterampilan tangan dan aktivitas bimanual. Latihan bimanual ini
bertujuan untuk menghasilkan pola dominan pada salah satu sisi hemisfer
otak
7. Ortotik
Menggunakan bracem bidai, tongkat ketiak, walker, tripod, kursi roda dan
lain-lain.
8. Terapi bicara