Upload
daniel-alejandro
View
698
Download
5
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
SINDROME SINDROME ANTIFOSFOLIPIANTIFOSFOLIPI
DODO
Dr. LEOPOLDO ASCENCIO PADILLADr. LEOPOLDO ASCENCIO PADILLA
ANTECEDENTESANTECEDENTES
1952 Conley y Hartman 1952 Conley y Hartman 1975 Nilsson y cols1975 Nilsson y cols 1980 Branch1980 Branch 1983 Harris y Hughes1983 Harris y Hughes 1987 Harris1987 Harris 1999 Simposio en Sapporo, Japon1999 Simposio en Sapporo, Japon
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Presencia de anticuerpos contra los Presencia de anticuerpos contra los fosfolípidos cargados negativamente fosfolípidos cargados negativamente (anticuerpos contra la cardiolipina, (anticuerpos contra la cardiolipina, anticoagulante lúpico o ambos) y los anticoagulante lúpico o ambos) y los síntomas clínicos incluyen trombosis síntomas clínicos incluyen trombosis venosa o arteriales, pérdida fetal venosa o arteriales, pérdida fetal recurrente y/o trombocitopeniarecurrente y/o trombocitopenia
CRITERIOS PARA SAFLCRITERIOS PARA SAFLCLÍNICOSCLÍNICOS
TROMBOSIS VASCULARTROMBOSIS VASCULAR Trombosis arterialTrombosis arterial Trombosis venosaTrombosis venosa Trombosis de pequeños vasosTrombosis de pequeños vasos
CRITERIOS PARA SAFLCRITERIOS PARA SAFLCLÍNICOSCLÍNICOS
Morbilidad en embarazoMorbilidad en embarazo Muerte inexplicada de un feto Muerte inexplicada de un feto
morfologicamente normal o despues de la morfologicamente normal o despues de la semana 10 de gestación.semana 10 de gestación.
Nacimiento prematuro de un neonato Nacimiento prematuro de un neonato morfologicamente normal o antes de la semana morfologicamente normal o antes de la semana 34 de gestación debido a preeclampsia severa, 34 de gestación debido a preeclampsia severa, eclampsia o insuficiencia placentaria severaeclampsia o insuficiencia placentaria severa
3 o mas abortos consecutivos inexplicables con 3 o mas abortos consecutivos inexplicables con exclusión de causas anatomicas geneticas u exclusión de causas anatomicas geneticas u hormonaleshormonales
CRITERIOS PARA SAFLCRITERIOS PARA SAFLLABORATORIOLABORATORIO
Anticuerpos anticardiolipina (aCL)Anticuerpos anticardiolipina (aCL)
Titulos medio o altos IgG y/o IgM, en 2 Titulos medio o altos IgG y/o IgM, en 2 o mas ocasiones con 6 semanas de o mas ocasiones con 6 semanas de diferenciadiferencia
Medición por ELISA de B2-Medición por ELISA de B2-glicoproneina I-dependiente de glicoproneina I-dependiente de anticuerpo anticardiolipinaanticuerpo anticardiolipina
CRITERIOS PARA SAFLCRITERIOS PARA SAFLLABORATORIOLABORATORIO
Anticoagulante lúpicoAnticoagulante lúpico Presente en plasma, en 2 o mas ocasiones Presente en plasma, en 2 o mas ocasiones
con 6 semanas de diferenciacon 6 semanas de diferencia Demostración de un Scrrening test de Demostración de un Scrrening test de
coagulación dependiente de fosfolipido coagulación dependiente de fosfolipido prolongado (TTP, tiempo de veneno de prolongado (TTP, tiempo de veneno de víbora de Rusell, TP)víbora de Rusell, TP)
Screening test prolongado con plaquetas Screening test prolongado con plaquetas normalesnormales
Correlación de screening test con un exceso Correlación de screening test con un exceso de fosfolipidosde fosfolipidos
Exclusión de otras coagulopatias(inhibidor Exclusión de otras coagulopatias(inhibidor factor VII, heparina)factor VII, heparina)
VDRL falso positivo no se considera un VDRL falso positivo no se considera un criteriocriterio
Los anticuerpos se dirigen al complejo Los anticuerpos se dirigen al complejo proteina-fosfolipidoproteina-fosfolipido
B2-glicoproteina I (apolopoproteina H)B2-glicoproteina I (apolopoproteina H) Anticoagulante naturalAnticoagulante natural Cofactor proteicoCofactor proteico
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
PRIMARIOPRIMARIO SECUNDARIOSECUNDARIO si se asocia a otra si se asocia a otra
enfermedad del tejido conectivo, enfermedad del tejido conectivo, principalmente LESprincipalmente LES
10% pacientes con LES presentan 10% pacientes con LES presentan SAFLSAFL
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Títulos bajos de anticuerpo Títulos bajos de anticuerpo anticardiolipina están presentes en 2 anticardiolipina están presentes en 2 a 6.5% de donadores normales.a 6.5% de donadores normales.
Titulos altos o anticoagulante lúpico Titulos altos o anticoagulante lúpico en 0.4%en 0.4%
La prevalencia aumenta con la edadLa prevalencia aumenta con la edad 60-80% de SAFL primario son mujeres60-80% de SAFL primario son mujeres Enfermedad familiarEnfermedad familiar
B2-GLICOPROTEINA IB2-GLICOPROTEINA I
Proteina plasmatica altamente Proteina plasmatica altamente glucosiladaglucosilada
326 aminoacidos326 aminoacidos Peso molecular 50 KdaPeso molecular 50 Kda Concentración plasmatica 4 uM (0.2 Concentración plasmatica 4 uM (0.2
mg/ml)mg/ml) Sintesis en higadoSintesis en higado
PATOGÉNESISPATOGÉNESIS
Migración de fosfatidilserina Migración de fosfatidilserina Union de B2-glicoproteina I a Union de B2-glicoproteina I a
fosfatidilserinafosfatidilserina Anticuerpo AFL se une a B2-Anticuerpo AFL se une a B2-
glipoproteina I e induce adhesión de glipoproteina I e induce adhesión de moleculas y activa trombosis.moleculas y activa trombosis.
Anticuerpos AFL normales pueden Anticuerpos AFL normales pueden producir apoptosisproducir apoptosis
PATOGÉNESISPATOGÉNESIS
In vitro AFL adhieren leucocios a In vitro AFL adhieren leucocios a endotelioendotelio
En placenta AFL compite con anexin V En placenta AFL compite con anexin V produciendo trombosis intraplacentariaproduciendo trombosis intraplacentaria
Deficiencia hereditaria de proteinas C, Deficiencia hereditaria de proteinas C, S y antitrombina III o presencia de S y antitrombina III o presencia de factor V Leiden aumenta en riesgo de factor V Leiden aumenta en riesgo de trombosis.trombosis.
PATOGÉNESISPATOGÉNESIS
Interfiere en el equilibrio de Interfiere en el equilibrio de mecanismo de coagulación y mecanismo de coagulación y anticoagulación normalanticoagulación normal Interfiere con el complejo activador de la Interfiere con el complejo activador de la
protombinaprotombina Altera mecanismo fibrinolitico y Altera mecanismo fibrinolitico y
anticoagulación natural de la proteina Canticoagulación natural de la proteina C Causa deficiencia adquirida de proteina SCausa deficiencia adquirida de proteina S Inhibe producción de prostaciclinaInhibe producción de prostaciclina
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS
VASOOCLUSIVASVASOOCLUSIVAS Trombosis venosaTrombosis venosa Oclusión arterialOclusión arterial Livedo reticularLivedo reticular Úlcera en piernasÚlcera en piernas Hipertensión Hipertensión
pulmonarpulmonar Perdida fetal Perdida fetal
repetidarepetida
HEMOCITOPENIASHEMOCITOPENIAS TrombocitopeniaTrombocitopenia Anemia hemolíticaAnemia hemolítica NeutropeniaNeutropenia
SNCSNCmielitis mielitis transversatransversa
IMPLICACIONES OBSTÉTRICAS IMPLICACIONES OBSTÉTRICAS DE LOS ANTICUERPOS DE LOS ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPIDOSANTIFOSFOLIPIDOS Pérdida gestacional Pérdida gestacional
Otras complicacionesOtras complicaciones Preeclampsia (18-48%)Preeclampsia (18-48%) Insuficiencia uteroplacentaria (30%)Insuficiencia uteroplacentaria (30%) Parto pretermino (33%)Parto pretermino (33%) Sufrimiento fetalSufrimiento fetal
CLASIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIÓN DE LAS PERDIDAS PERDIDAS
GESTACIONALESGESTACIONALES 50% concepciones termina en 50% concepciones termina en
fracaso gestacional.fracaso gestacional.
10-12% emb. reconocidos termina 10-12% emb. reconocidos termina en abortoen aborto
1% perdida gestacional recurrente1% perdida gestacional recurrente
CLASIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIÓN DE LAS PERDIDAS PERDIDAS
GESTACIONALESGESTACIONALES PREEMBRIONARIAPREEMBRIONARIA Concepción hasta 4ta semanaConcepción hasta 4ta semana
EMBRIONARIAEMBRIONARIA 5ta a 9na semana5ta a 9na semana
FETALFETAL De la 10ma hasta el partoDe la 10ma hasta el parto
¿ Que tipo de perdida ¿ Que tipo de perdida gestacional se vincula gestacional se vincula
con AFL?con AFL? ControversiaControversia
Segundo o principio de tercer Segundo o principio de tercer trimestretrimestre
Embrionaria o preembrionariaEmbrionaria o preembrionaria
MECANISMOS DE LA MECANISMOS DE LA PÉRDIDA GESTACIONAL PÉRDIDA GESTACIONAL
EN EL SAFLEN EL SAFL Muerte fetal en el SAFL prededida Muerte fetal en el SAFL prededida
por:por: Retraso de crecimientoRetraso de crecimiento OligohidramniosOligohidramnios Alteraciones en la FCFAlteraciones en la FCF Insuficiencia uteroplacentaria ramas Insuficiencia uteroplacentaria ramas
terminales de arteria uterinaterminales de arteria uterina
MECANISMOS DE LA MECANISMOS DE LA PÉRDIDA GESTACIONAL PÉRDIDA GESTACIONAL
EN EL SAFLEN EL SAFL Embarazo normalEmbarazo normal
Tejido muscular y elástico ausentes en la Tejido muscular y elástico ausentes en la túnica media de la pared arterial distaltúnica media de la pared arterial distal
Histopatología placentariaHistopatología placentaria Vasculopatía atípica de arterias espiralesVasculopatía atípica de arterias espirales Ausencia de cambios fisiológicos normales Ausencia de cambios fisiológicos normales
macrófagos cargados de lípidosmacrófagos cargados de lípidos Proliferación fibroblastica de la intimaProliferación fibroblastica de la intima
MECANISMOS MECANISMOS PROPUESTOS PERDIDA PROPUESTOS PERDIDA
GESTACIONAL x AFLGESTACIONAL x AFLBLANCOBLANCO
EicosanoidesEicosanoides
Antitrombina IIIAntitrombina III
Proteínas C y SProteínas C y S
MECANISMOMECANISMO
la producción la producción Prostaciclinas y Prostaciclinas y TBX TBX por cel por cel endotelialesendoteliales
Inhibe activación Inhibe activación ATIII dependiente ATIII dependiente heparinaheparina
Inhibición de la Inhibición de la activación de la vía activación de la vía proteinas C y Sproteinas C y S
MECANISMOS MECANISMOS PROPUESTOS PERDIDA PROPUESTOS PERDIDA
GESTACIONAL x AFLGESTACIONAL x AFL Células Células
endoteliales y endoteliales y plaquetasplaquetas
Anexina VAnexina V
Activación de celulas Activación de celulas endoteliales y endoteliales y plaquetas, aumento plaquetas, aumento de expresión de de expresión de moleculas de moleculas de adhesiónadhesión
Diminución de Diminución de producción anexina producción anexina V e inhibición de su V e inhibición de su función en la función en la placenta por placenta por anticuerpos AFLanticuerpos AFL
CLASIFICACIÓN DE CLASIFICACIÓN DE MUJERES CON SAFLMUJERES CON SAFL
SAFL definido o clásico:SAFL definido o clásico: Cifras intermedias-altas de LA, de aCL Cifras intermedias-altas de LA, de aCL
IgG o IgM y muerte fetalIgG o IgM y muerte fetal Perdida gestacional preembrionaria o Perdida gestacional preembrionaria o
embrionaria recurrenteembrionaria recurrente Trombosis o muerte neonatal despues Trombosis o muerte neonatal despues
del parto por PEE severa o sufrimiento del parto por PEE severa o sufrimiento fetalfetal
CLASIFICACIÓN DE CLASIFICACIÓN DE MUJERES CON SAFLMUJERES CON SAFL
Síndrome de cifras bajas de anticuerpos Síndrome de cifras bajas de anticuerpos IgG o IgM aCL relacionado con muerte IgG o IgM aCL relacionado con muerte fetal o pérdida gestacional recurrente fetal o pérdida gestacional recurrente preembrionaria o embrionaria.preembrionaria o embrionaria.
Sindrome de AFL diferente de LA y Sindrome de AFL diferente de LA y anticuerpos aCL relacionados con muerte anticuerpos aCL relacionados con muerte fetal o pérdida gestacional fetal o pérdida gestacional preembrionaria o embrionaria recurrente.preembrionaria o embrionaria recurrente.
TRATAMIENTO DEL SAFL TRATAMIENTO DEL SAFL DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
Prevención de la pérdida gestacionalPrevención de la pérdida gestacional Prednisona dosis altas (40 mg/día) + Prednisona dosis altas (40 mg/día) +
aspirina dosis bajas (80 mg/día) éxito 60-aspirina dosis bajas (80 mg/día) éxito 60-70%70%
Heparina sódica no fraccionaria + Heparina sódica no fraccionaria + aspirina dosis bajas. (70%)aspirina dosis bajas. (70%)
Rai y cols, heparina Vs LDARai y cols, heparina Vs LDA Tasa de nacidos vivos mayor con heparinaTasa de nacidos vivos mayor con heparina
TRATAMIENTO DEL SAFL TRATAMIENTO DEL SAFL DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
Tratamiento con heparina y LDATratamiento con heparina y LDA
Despues de comprobar un emb. Viable Despues de comprobar un emb. Viable por USGpor USG
No heparina + prednisona x No heparina + prednisona x osteoporosisosteoporosis
Uso de heparina sola o en combinación Uso de heparina sola o en combinación con LDAcon LDA
TRATAMIENTO DEL SAFL TRATAMIENTO DEL SAFL DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
TROMBOPROFILAXISTROMBOPROFILAXIS Pctes con SAFL sin antecedentes de Pctes con SAFL sin antecedentes de
trombosis dosis profilacticas de 15,000 trombosis dosis profilacticas de 15,000 a 20,000 unidades/día durante la a 20,000 unidades/día durante la gestación.gestación.
Pctes con SAFL con antecedentes de Pctes con SAFL con antecedentes de trombosis anticoagulación total.trombosis anticoagulación total.
En el posparto cambiar a warfarina En el posparto cambiar a warfarina sódica.sódica.
TRATAMIENTO DEL SAFL TRATAMIENTO DEL SAFL DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
Efectos secundarios heparina:Efectos secundarios heparina: HemorragiaHemorragia TrombocitopeniaTrombocitopenia OsteoporosisOsteoporosis
Uso de complementos de calcio y vit. DUso de complementos de calcio y vit. D Heparina bajo peso Heparina bajo peso
molecularmolecularhemorragiahemorragia Cambiar a heparina no fraccionada en sem. Cambiar a heparina no fraccionada en sem.
3636
TRATAMIENTO DEL SAFL TRATAMIENTO DEL SAFL DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
TRATAMIENTO POSPARTOTRATAMIENTO POSPARTO
Tromboprofilaxis hasta la semana 6Tromboprofilaxis hasta la semana 6
Warfarina sódica hasta INR 2.5-3.0Warfarina sódica hasta INR 2.5-3.0
Anticonceptivos orales contraindicados.Anticonceptivos orales contraindicados.
TRATAMIENTO DEL SAFL TRATAMIENTO DEL SAFL DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
TRATAMIENTO DE PACIENTES TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CIFRAS BAJAS DE CON CIFRAS BAJAS DE ANTICUERPOSANTICUERPOS
Tasa de supervivencia igual en el uso de Tasa de supervivencia igual en el uso de prednisona y LDA y LDA solaprednisona y LDA y LDA sola
No se requiere heparinaNo se requiere heparina
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
““Anticueropos antifosfolipidos y problemas Anticueropos antifosfolipidos y problemas de la reprodución”CLINICAS de la reprodución”CLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS, 1/2001OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS, 1/2001
Antiphospholipin antibody syndrome. Antiphospholipin antibody syndrome. Michael D. LocksbinMichael D. Locksbin
Sindrome de anticuerpos antifosfolipidos. Sindrome de anticuerpos antifosfolipidos. Asociación mexicana de reumatologiaAsociación mexicana de reumatologia
Randomised controlled trial of aspirin and Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies. Rai y cols. BMJ phospholipid antibodies. Rai y cols. BMJ 314;1997,253-257314;1997,253-257
CASO CLINICOCASO CLINICO
Paciente 29 añosPaciente 29 años AHF: rama paterna con DM, rama AHF: rama paterna con DM, rama
materna HASmaterna HAS APNP: originaria de Irapuato, APNP: originaria de Irapuato,
casada, estilistacasada, estilista APP: niega eventos quirúrgicos, APP: niega eventos quirúrgicos,
alérgicos traumáticos, enfermedades alérgicos traumáticos, enfermedades crónico degenerativas.crónico degenerativas.
CASO CLINICOCASO CLINICO
AGO: M: 13 años, R:28 x 4, regular, AGO: M: 13 años, R:28 x 4, regular, dismenorreica, IVSA: 14 años. G:4 dismenorreica, IVSA: 14 años. G:4 A:2 P:1A:2 P:1
Abortos espontaneos del primer Abortos espontaneos del primer trimestre con LUI complementariotrimestre con LUI complementario
FUP: hace 4 años de 36 sdg curso FUP: hace 4 años de 36 sdg curso con preeclampsia, peso 2500 gr. con preeclampsia, peso 2500 gr.
FUM: 20-10-07FUM: 20-10-07
CASO CLINICOCASO CLINICO
PA: Inicia con su control prenatal a PA: Inicia con su control prenatal a la semana 11 con una talla de 1.50 la semana 11 con una talla de 1.50 mt y peso de 53 kgmt y peso de 53 kg
TA de 130-80 mmHgTA de 130-80 mmHg LABs: Hb: 12 mg/dlLABs: Hb: 12 mg/dl Hto:34 PLT 147,000Hto:34 PLT 147,000 Glucosa:97Glucosa:97 Acido urico:2.9Acido urico:2.9
CASO CLINICOCASO CLINICO
Anticoagulante lupico positivoAnticoagulante lupico positivo Anticuerpos anticardiolipina IgG Anticuerpos anticardiolipina IgG
21.6 U21.6 U
Se inicia manejo con acido Se inicia manejo con acido acetilsalicilico 100 mg-díaacetilsalicilico 100 mg-día
Tamiz de glucosa semana 26 171 Tamiz de glucosa semana 26 171 mg-dlmg-dl
Curva glucosa: 83, 173, 133,100Curva glucosa: 83, 173, 133,100 Control prenatal a la semana 20, 24, 28, Control prenatal a la semana 20, 24, 28,
30, 32, con us que no reporta 30, 32, con us que no reporta malformacionesmalformaciones
La semana pasada acude a urgencias La semana pasada acude a urgencias cursando emb 33.4 sdg por cefalea, cursando emb 33.4 sdg por cefalea, fosfenos, acufenosfosfenos, acufenos
TA de 150/100. TA de 150/100. Labs: hb:9 mg/dl, PLT:100,000, acido Labs: hb:9 mg/dl, PLT:100,000, acido
urico:6.9urico:6.9
ConclusionesConclusiones
Enfermedad autoinmuneEnfermedad autoinmune Sapporo JaponSapporo Japon 1 criterio clinico1 criterio clinico 1 o 2 criterios lab1 o 2 criterios lab VDRL falso positivo no es criterioVDRL falso positivo no es criterio Se dirige a completo proteina Se dirige a completo proteina
fosfolipidofosfolipido Primaria o secundariaPrimaria o secundaria
Disminucion prostaciclinas y aumento Disminucion prostaciclinas y aumento tromboxanostromboxanos
Compiten con anexina VCompiten con anexina V Manifestaciones vasooclusivasManifestaciones vasooclusivas Manifestaciones hemocitopeniasManifestaciones hemocitopenias ComplicacionesComplicaciones Perdida gestacionalPerdida gestacional Prednisona y aspirinaPrednisona y aspirina Heparina y aspirinaHeparina y aspirina
“ “ Que mi esfuerzo compense mis Que mi esfuerzo compense mis debilidades”debilidades”
Adolfo HitlerAdolfo Hitler