S I N D R O M E D E C U S H I N G

• Síntomas y signos que resultan de la excesiva exposi- ción de los tejidos a los glucocorticoides, por aumento en su producción

CAUSAS

•ACTH dependiente: Neoplasia secretora de ACTH: ( 80 % )

- Hipofisaria ( E. de Cushing) ( 80 % ) - No hipofisaria ( ectópico ) ( 20 % ) - CRF ectópico ( raro )

- Neoplasia adrenal: adenoma: 40-50 % carcinoma: “ - Hiperplasia nodular adrenal: . enfermedad nodular pigmentada . hiperplasia macronodular masiva•ACTH independiente: ( 20 % ) - Exógena

Enfermedad adrenal nodular pigmentada

. Inmunoglobulinas estimulantes( símil GB )

. Atrofia internodular

Hiperplasia macronodular masiva

. Autonomía nodular( símil BMN )

. Hiperplasia internodular

. Riesgo s. de Nelson

S I G N O S y S I N T O M A S

P R E V A L E N C I A

Causas de sindrome de ACTH ectópico

Clínica en los tumores productores de ACTH ectópico

Puede ser semejante a la evolución de la Enfermedad de Cushing

- carcinoides bronquial y tímico - feocromocitoma - medular de tiroides - t. pancreático de las células beta

Evolución tórpida: - rápidametne progresivo - severa hipokaliemia y alcalosis metabólica por > acción mineralocorticoide - pérdida de peso - edemas - hiperpigmentación ( ACTH muy elevada ) - cryptococosis, aspergilosis, nocardiosis, candidiasis, dermatomicosis

Laboratorio general

•Hemograma

•Glucemia

•Lípidos

•Calcemia

•Calciuria

•Ionograma

•ECG

•DMO

D I A G N O S T I C O:

• Probable

• Certeza

D i a g n o s t i c o d e h i p e r c o r t i s o l i s m o

•Test de inhibición con 1 mg de dexametasona a las 23 hs, con dosaje de cortisol basal a las 8hs del día siguiente.

• Valor normal : = o < a 1.4 ug / dl de cortisol

P s e u d o C u s h i n g :

• enfermedades crónicas

• depresión

•Alcoholismo

•Anorexia nerviosa

•bulimia

( C R F )

M e d i c i o n e s s e r o l ó g i c a s i n i c i a l e s

- ACTH

- Cortisol plasmático 8 hs

- CLU

D I A G N O S T I C O de S I N D R O ME de C U S H I N G

•CLU 22-23 hs

•Cortisol pl. 24 hs. Durante el sueño: < 7.5 ug/ dl

•Cortisol saliva

•Test de inhibición con 2mg de dexa , 2 días ( 0.5 c/ 6 hs ( Liddle Chico )

•CRH – dexa•Desmopresina- dexa 15’ después de CRH: cortisol pl. < 1.4 ug / dl

Diagnóstico diferencial : - Cushing hipofisario

- Cushing no hipofisario

Adrenal Ectópico

-ACTH plasmático: < de 5 pg/ dl _____________ d. p. Imágenes

- Test de inhibición con 8 mg de dexa, 2 días ( 2mg. C/ 6 hs.)

- ( Liddle grande )

- Test de 8mg de dexa a las 23 hs. y cortisol 8 hs. post dexa :

- inhibición del cortisol > 50 %

- Test de estimulación CRH- ACTH : a) E. de Cushing:

- b) S. de Cushing y ectópico: - o abolida

Muestreo de senos petrosos inferiores ( IPSS )

Determinación del gradiente de ACTH intrapetroso-periférico para el diagnóstico diferencial entre el síndrome de Cushing ACTH dependiente hipofisario , y no hipofisario ( ectópico )

El ACTH llega a la circulación sistémica por : - venas anterohiófisisseno cavernoso- senos petrosos inferiores- bulbo yugular interna.

Muestreo simultáneo de ambos IPS, y vena periférica, pre y post. CRH:para medición de ACTH : Gradiente interpetroso y IPS-P

2 funciones : - confirmación de adenoma hipofisario - diagnóstico de localización

Precisión diagnóstica del 100 %

M E T O D O L O G I A

Cateterización de c/seno petroso inferior. Muestras a los 2’, 3’, 5’ y 10’ pre+post CRH ; muestreo para ACTH en c/ seno petroso y una vena periféricaCreándose un índice: ( IPS- P )

Valores: E. de Cushing: gradiente dominante > a 2 ( generlamente máximo de 11 y post CRH de 50

Ectópico: gradiente siempre < a 1.8 ( generalmente 1.2 +- 0.1 )

ACTH IRMA pg/ml

Gradiente interpetroso: > 1.4 post CRH : predice localización en el 80 %

( IPSS )Muestreo de senos petrosos inferiores

D IA G N O S T I C O P O R I M A G E N E S

1 ) CT adrenales ( generalmente sin contraste )

2 ) MRI hipofisaria con GAD ( diág. 50 / 60 % ) : siempre hacer un precontraste, por la presencia a veces de los “ soft adenomas “ que “ desaparecen “ con el GAD.

El 10 % de la población entre los 20 y 40 años, presentan incidentalo-mas hipofisarios no ACTH, por lo que a veces es necesario hacerigualmente el gradiente IPS- P ACTH !

Adenoma adrenal ( C T )

M R I

Síntesis de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos

T A T A M I E N T O

Quirúrgico : TSE

Medicamentoso: drogas que alteran la esteroideogénesis: - metirapona ( 11 b hidroxilasa ) - aminoglutetimida ( sccP450 ) - ketoconazol “ drogas adrenolíticas :

- o p’ DDD ( 11 b hidroxilasa; scc P450 )

D O S I F I C A C I O N

Metirapona: 500 a 6000 mg / día

Ketoconazol: 200 a 1200 mg / día

o p’ DDD ( Mitotane ): 3m : 12 mg/ día

1m : 8 mg/ día

luego 0.5 a 4mg/ día

Aminoglutetimida: . afecta captación de ioduros de la tiroides . hipoaldosteronismo

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