A U T O R : L U I S A L B E R T O G U T I É R R E Z M A R T Í N E Z

G R U P O : 9 C M 6 1

SINDROME URÉMICO

NEFROLOGÍA

DEFINICIÓN:

• Alteración en las funciones bioquímicas y fisiológicas

durante el desarrollo de la ERC TERMINAL, o IR

presentándose un conjunto de signos y síntomas que

resultan de los efectos tóxicos derivados de los niveles

elevados de toxinas urémicas como productos

nitrogenados y otros desechos en la sangre.

FASES DE LA IRC DE ACUERDO A

PRESENTACION DE ALTERACIONES

BIOQUIMICAS Y CLINICAS

FASE

UREMICA

ETIOLOGÍA:

• Se han identificado sustancias tóxicas como la homocisteína, las guanidinas y la β2 microglobulina,

además de una serie de alteraciones metabólicas y endocrinas. La dimetilarginina asimétrica (ADMA)

es más específica en inhibir el ON produce vasoconstricción e inhibe la vasorrelajación inducida por

acetilcolina. La dimetilarginina simétrica (SDMA) es menos efectiva biológicamente que la forma

asimétrica de la cual es metabolito.

• Los exámenes de laboratorio muestran que los desechos nitrogenados, como la creatinina y la urea, se

acumulan en el cuerpo (azoemia).

• La azoemia prerrenal es algo común, especialmente en personas hospitalizadas por hipercatabolismo.

(DIFERENCIAR)

• Estos productos de desecho actúan como tóxicos cuando se acumulan en el organismo, dañando los

tejidos y reduciendo la capacidad de funcionamiento de los órganos.

• Quemaduras • Afecciones que permiten el escape de líquido de la circulación • Pérdida del volumen de sangre • Vómitos o diarrea prolongados, sangrado. • Ciertos tipos de cirugía • Embolia de la arteria renal

• Oclusión de la arteria renal • Traumatismo al riñón • Insuficiencia cardiaca

PRINCIPALES INDICADORES DE FALLA RENAL CRONICA

• Creatinina: mg/100 mL 0,5-1,1 (Mujeres) 1.2 (Varones)

• Urea BUN: mg/100 mL 7- 20 mg/ dl

FISIOPATOLOGÍA:

• El síndrome urémico se manifiesta cuando la TFG se

encuentra por debajo de 20 ml/min. Esta

depuración renal deficiente provoca acumulación

de solutos de retención urémica, los cuales en

concentraciones elevadas son tóxicos.

UREA: Se sintetiza en el hígado como producto final del catabolismo proteico.

PREVIENE DE LA HIPERAMONIEMIA E HIPERGLUTAMINEMIA

ARGININA – ORNITINA + UREA

Arginina aumenta oxido nítrico

Amonio + Bicarbonato = Urea

UT A: HIGADO Y RIÑON

1,2,3,4,

1:HIGADO, CENSA NIVELES DE UREA

UT B : ERITROCITO

Muy toxica tanto de forma directa como indirecta

INHIBE COTRANSPORTE NaK2Cl del eritrocito

INHIBE AMPc

AFINIDAD REDUCIDA DE HEMOGLOBINA POR O2

INHIBE OXIDO NITRICO SINTETASA.

INDUCE APOPTOSIS

GENERA RADICALES LIBRE DE OXIGENO

Destinos metabólicos de la Arginina

En la uremia, puede haber alteraciones que repercuten en la vía L-

Arginina/ON por disminución de la L-arginina sustrato de la (NOS), aumento

de compuestos guanidínicos y derivados metilados de la L-arginina

Aproximadamente el 60% de la producción neta de arginina en mamíferos,

ocurre en el riñón, donde la citrulina se convierte en arginina por acción de

la argininosuccinato sintetasa y argininosuccinato lyasa (ASS, ASL) dentro de

los túbulos contorneados distales.

Los individuos con falla renal crónica, tienen niveles elevados de citrulina en

plasma, aunque sorprendentemente hay poca o ninguna disminución de

arginina en plasma, presumiblemente por mayor síntesis renal de arginina

indicando que depende de niveles elevados de citrulina.

Arginina y su repercusión en la ERCT

LAS GUANIDINAS

Son un gran grupo de metabolitos estructurales de la arginina, de las más

conocidas son la creatinina y metilguanidina.

Son bases orgánicas que contienen un grupo amidino (N-C=NH ).

La creatinina (precursor de metilguanidina) bloquea los canales de cloro,

reduce la contractilidad de miocitos cultivados.

El ácido guanidinsuccínico (AGS) y el Ácido guanidinpropiónico (AGP)

inhiben la producción de súper-óxido por los neutrófilos.

El AGS, el gamma-guanidinobutírico,metilguanidina, homoarginina y

creatina inducen crisis convulsivas.

HOMOCISTEINA

Es un aminoácido que contiene sulfuro por desmetilación de la

metionina, su retención resulta en la acumulación celular de S-adenosil-

homocisteína (AdHcy), extremadamente tóxico que compite con la S-

adenosil-metionina (AdoMet).

Puede producirse por deficiencias enzimáticas o de las vitaminas B6, B12

y folatos.

Los pacientes con falla renal tienen 2 a 4 veces su valor normal. Su

acumulación depende también del estado nutricional (ingesta de

metionina) y del estado de folatos.

Resulta en proliferación de la musculatura lisa, e interfiere con la función

anticoagulante endotelial.

Los síntomas mas comunes del síndrome urémico se manifiestan en los

sistemas cardiovascular, nervioso, hematológico, inmunitario, endocrino,

óseo y gastrointestinal.

Manifestaciones CV son constantes.

Las mas importantes son:

a. La Pericarditis Urémica fibrinosa(10% de los pacientes)

b. La HTA

c. La disfunción miocárdica – La uremia es un profibrotico causando

fibrosis intersticial. La pentosidina (AGES) tiene papel importante. La

HTA y la anemia tambien estan involucrados

d. Alteraciones del metabolismo de CHOS y Lípidos – Ateroesclerosis

acelerada

e. Estenosis o insuficiencia valvular calcificante – Hiperparatiroidismo

secundario

A su vez esto lleva a la hipertrofia cardiaca y a largo plazo a la

miocardiopatía dilatada.

Encefalopatía urémica y Polineuropatia urémica

Estas manifestaciones nerviosas son debidas a la hipercalcemia secundaria

a el hiperparatiroidismo secundario.

Se pueden prevenir con paratiroidectomia y pueden ayudar los

Bloqueadores de canales de calcio.

Tambien se han visto relacionados compuestos guanidinicos (Ac.

Guanidinisuccinico) en ERC ↑ hasta 30 veces.

Anemia normocitica normocromica

Es constante y universal en el paciente urémico.

Se debe al déficit en la producción de la eritropoyetina en la vasa recta por

disminución de la masa renal.

Su corrección mejora mucha con eritropoyetina recombinante mejora gran

cantidad de síntomas.

Trastornos de la Coagulación (Tanto hipercoagulabilidad como tendencia al

sangrado)

Multifactorial • Alteración en adhesividad y agregación plaquetaria.

• Hiperparatiroidismo secundario

• Anemia

• Alteraciones en la producción de PGs y TXA2

• La actividad anticoagulante de la Proteína C se ve alterada y sus concentraciones

bajas.

Concentraciones altas de trombina, antitrombina, fibrinógeno, plasmina, protrombina

y trombina.

↑ en la actividad del factor de Von Willebrand – Favorece Hipercoagulabilidad.

.

Déficit Inmunitario • Biodisponibilidad reducida de IL 2 secundaria a un consumo excesivo por linfocitos T

activados.

• Baja regulación de la función fagocitaria y de los receptores opsónicos luego de su

expresión durante la activación del complemento por las membranas de diálisis.

• Aumento en la producción de IL I, Del TNF alfa, y de la IL-6 por los monocitos

activados y del CD23 por los linfocitos B.

• Estructuras peptídicas que tienen un efecto inhibidor marcado sobre las diferentes

funciones inmunitarias, uno de estos compuestos tiene una estructura parecida a la

de la molécula de la beta2–microglobulina

• Función de lisis de los Neutrofilos se encuentra alterada y esta función anormal es

corregida por el tratamiento con diálisis peritoneal, por tanto se sugiere que en esta

anormalidad participan toxinas urémicas dializables.

.

AGS (ACIDO

GUANIDINSUCCINICO) AGP

(PROPIONICO) - inhibe de

producción superoxido por

neutrófilos.

HIPERCATABOLISMO

• Producto de las alteraciones endocrinas referidas al metabolismo de los

hidratos de carbono, a las hormonas tiroideas, a la hormona del

crecimiento y a las hormonas sexuales.

• Intolerancia a la glucosa, a la cual contribuyen una resistencia a la acción

de la insulina y una alteración en la secreción de la insulina. La resistencia

a la acción de la insulina es debida principalmente a una alteración en la

captación de glucosa por el músculo, mientras que la secreción de

insulina en respuesta a la hiperglicemia es variable.

.

Alteración de la Función Tiroidea.

• Se encuentran algunas alteraciones como son niveles basales elevados

de TSH, cierto hipotiroidismo primario, una respuesta lenta de la TSH a la

TRH, ritmo diurno ausente o disminuido de la TSH, glicolisación alterada de

la TSH y los niveles totales y libres de la T y T4 pueden estar reducidos o

normales.

• También se ha señalado por otra parte que la liberación de la TSH puede

estar inhibida por un mecanismo dependiente de la

dopamina

Alteración de la hormona de Crecimiento

Los niveles basales de la misma se encuentran elevados, pero esta situación

no impide que exista un retardo en el crecimiento de los niños urémicos y se

ha comprobado que la administración de la hormona del crecimiento

recombinante humana corrige el retardo del crecimiento en los niños y

mejora la utilización de las proteínas en los hemodializados adultos.

.

Alteración Hormonas Sexuales.

En las mujeres urémicas se observa que la FSH, la progesterona y el estradiol

tienen tendencia a ser iguales y la LH a exceder los niveles observados

normalmente en la fase folicular del ciclo menstrual.

En los hombres urémicos se puede observar una elevación de la LH y una

disminución de la testosterona, lo cual origina impotencia agravada por el

aumento de la prolactina .

La prolactina a su vez origina galactorrea y amenorrea en las mujeres.

Hiperparatiroidismo Secundario

Osteodistrofia

Hipercalcemia

Alteraciones Gastrointestinales

• La gastritis erosiva, la esofagitis erosiva y la úlcera esofágica son las causas

más comunes de sangrado digestivo en los pacientes con IRC

• La gastrina circulante se encuentra elevada en los pacientes urémicos

debido a una mayor secreción y por la otra a un metabolismo disminuido.

la gastrina se considera que tiene propiedades tróficas y secretorias, estos

hechos pueden explicar la hipertrofia del tracto gastrointestinal asociada

a la IRC

• Los niveles plasmáticos de varias hormonas que participan en la

modulación de la motilidad gastrointestinal y en la regulación del hambre

y la saciedad se encuentran elevados en la uremia. Estas alteraciones

humorales pueden actuar sobre la musculatura lisa intestinal y en áreas

particulares dentro del sistema nervioso central y son responsables de las

alteraciones de la motilidad gastrointestinal, de la anorexia, de las

nauseas y vómitos que se observan en los urémicos sintomáticos.

Otras Alteraciones Enzimaticas

• Alteraciones bioquímicas referidas a que un buen número de funciones

enzimáticas y metabólicas se encuentran deprimidas como, por ejemplo,

la gluconeogénesis, la deshidrogenasa láctica, el contenido mitocondrial

de calcio, el consumo mitocondrial de oxígeno, la degradación de la

insulina, la bomba de Na/K, déficit intrínseco de las mitocondrias.

• la actividad de las enzimas antioxidantes como el superóxido dismutasa

se encuentra elevada en los glóbulos rojos de los pacientes urémicos no

dializados y baja en los pacientes dializados, lo cual puede contribuir al

incremento del daño oxidativo en la uremia y el desarrollo de las

complicaciones urémicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

SÍNTOMAS

• Sed

• Nauseas

• vómitos

• Perdida de apetito • Confusión

• Disminución de la lucidez mental

• Disminución o ausencia del gasto urinario

• En ultimo termino coma.

SIGNOS • Oliguria

• Coloración cetrina de la piel (acumulación de pigmento urocromo) • Presencia de aliento similar al amoniaco • Turgencia cutánea deficiente • Frecuencia cardíaca rápida • Presencia de frote pericárdico • Evidencia de derrame pericárdico

DIMETILARGININA

ASIMETRICA

INHIBE ON

TRATAMIENTO

• HEMODIALISIS ó DIALISIS

• DIETA

Debe ser manejado por la dietóloga en base al peso y talla del enfermo otorgando una ingesta de proteínas que varían del 0.5 al 0.75 g / kg / día, alimentos con poco sodio y potasio, y que no sean elaborados previamente, no enlatados ni embotellados con aporte calórico proporcional a cada paciente, así como ingesta de agua

• Manejo de las infecciones con antibióticos específicos para la bacteria causal no tóxicos

• Antihipertensivos

• Antieméticos

• Complejo B, hierro y ácido fólico

• Eritropoyetina subcutánea

• Calcio, vitamina D3

• Protectores de la mucosa gástrica

• Sedantes en caso necesario.

BIBLIOGRAFÍA

Gracias