Sindromul coronarian acut fara supradenivelare ST –

prezentare de caz

Dr. Radu Cojan

Date personale

• B.M., barbat, 64 ani• Fumator (30 tig/zi) de 40 ani• Hipertensiv de 15 ani• Diabetic (tip 2) de 8 ani• Supraponderal (ICM- 38)• Agregare familiala pe linie CV (ambii

parinti hipertensivi, coronarieni)• AP de efort in ultimii 2 ani

Motivele internarii

• Durere retrosternala intensa, continua, cu iradiere interscapulara, cu debut de 3 ore

• Dispnee-polipnee, anxietate• Fen. vegetative (transpiratii, greturi,

varsaturi)

Examen clinic

• Anxietate• Polipnee• Tahicardic (95/min.)• Galop protodiastolic• S.s. gr. III apexian• Reactie hipertensiva (190/105 mm Hg)• S.s. carotidian bilateral, s.s. femural bilat.• Puls redus la ambele a. poplitee si absent distal

Electrocardiograma

• Tahicardie sinusala

• Ax QRS intermediar

• subdenivelari importante ST (2-3 mm) cu T neg./difazic V3-V6, D2, D3, aVF

Ecografia cardiaca si vasculara• Hipochinezie importanta

apex VS, per. anterior, SIV distal (segm.10, 12, 13)

• IM gr. III• Disfunctie diast. VS

• Placi aterosclerotice cu stenoze 70% pe ambele carotide comune; stenoze 30-50% la niv. a. carotide interne

• Stenoze ATS seriate 50-70% pe ambele a. iliace comune si a. femurale comune si superficiale

Dg. enzimatic

• Tn T - 0,1 ng/ml - la internare - 0,3 ng/ml - la 12 ore

• CPK - 1048 ui• LDH - 982 ui

Laborator

• Glicemie – 204 mg%• Colesterol total – 284 mg%• LDL-col. – 209 mg%• HDL-col. – 31 mg%• Trigliceride – 222 mg%• Ac. Uric – 11,7 mg%• Ht – 52%• SO2 – 90%

Radiografia CP – la pat

• Cord global dilatat• Hiluri incarcate• Excluderea altor

cauze de durere toracica

Diagnostic pozitiv

• Anamneza: durere prelungita cu caracter coronarian, factorii de risc CV

• Clinic: stigmate ale ATS cu div. localizari• ECG: subdeniv. persistente segm. ST• Laborator: enzime de citoliza miocardica,

sindr. metabolic• Ecografic: hipochinezie segmentara

Diagnostic diferential• Pericardita (stetacustica, ecografie)• Disectia de aorta (rgf. CP, ecografie)• Pleurita, pleurezia (stetacustica, rgf. CP)• Pneumotorax (rgf. CP)• Pneumonia (rgf. CP)• Embolia pulm. (rgf. CP, SO2, conditii

emboligene)• Ulcerul gd., refluxul gastroesofagian (caract.

durerii, endoscopie dig.)• Durerea musculo-scheletala (caract. durerii)

Conduita terapeutica• Imobilizare la pat• Monitorizare continua ECG, TA ,SO2• Oxigenoterapie• Aspirina 250 mg / zi• Clopidogrel (Plavix) incarcare 300 mg→75 mg/zi• Enoxaparina (Clexane) 80 mg / 12 ore• NTG in perfuzie continua (10 μg/min)• Metoprolol 2 mg/6 ore i.v. apoi 100 mg / 12 ore• Lisinopril 10 mg / zi

Evolutie

…Nefavorabila: • ischemie miocardica recurenta (angor

persistent, modif. dinamice ECG, tulb. de ritm ventriculare – TV nonsustinute, ESV Lown III)

Procedee invazive

• Stratificarea riscului – integrarea cazului in clasa “high risk”

Transfer de urgenta dupa 48 ore la Clinica de Cardiologie InterventionalaTg. Mures: - coronarografie - angioplastie coronariana

+/- implantare stent

Stenoza critica ADA

Strategia pe termen lung – profilaxia secundara (1)

• Modificarea factorilor de risc:- abandonarea fumatului- dieta hipolipemianta, hipocalorica

- reeducare fizica- hipolipemiante-statine (LDL tinta ≤130mg%)- controlul eficient al TA si al glicemiei

Strategia pe termen lung – profilaxia secundara (2)

• Aspirina 150 mg/zi• Clopidogrel – cel putin 9 luni dupa PTCA• Betablocante• Inhibitori ai enzimei de conversie• Statine