Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım

Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik

yaklaşım

Doç Dr Ülkü Yılmaz TurayAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

‘‘Kanser ağrısının en kötü taraflarından biri; hastalık ve ölümüKanser ağrısının en kötü taraflarından biri; hastalık ve ölümü şiddetle hatırlatması.. Hayalim; yan etki oluşturmadan, şiddetle hatırlatması.. Hayalim; yan etki oluşturmadan, beni uyuşturmadan ağrılarımı yatıştırabilecek bir tedavi.’beni uyuşturmadan ağrılarımı yatıştırabilecek bir tedavi.’

Jeanne StoverJeanne Stover

Clinical Practice Guideline Management of Cancer Pain 1991-1992Clinical Practice Guideline Management of Cancer Pain 1991-1992

Sunum akışı

Tanımlar; son dönem hasta, palyatif bakım, destek tedavi, yaşamın sonu,

Son dönem hastada semptomlar ve bu semptomlara yaklaşım,

Son dönem hasta nerede takip edilmeli.

Akciğer kanserli hastada semptomlar

Primer tümöre ait semptom ve bulgular

İntratorasik tümör yayılımına bağlı semtom ve bulgular

Ekstratorasik yayılıma bağlı semptom ve bulgular

Paraneoplastik sendromlar

Kansere bağlı genel semptom ve bulgular

ÖksürükNefes darlığıHemoptiziAğrıRekürren laringeal sinir paralizisi

Frenik sinir paralizisiSüperior sulkus tümörüHorner sendromuToraks duvarı kökenli ağrılarPlevra kökenli göğüs ağrılarıVCSSKardiyak tutulum, perikard tutulumuÖzofagus tutulumu

Kemik ağrılarıKemik ağrılarıKaraciğer ve sürrenal metastazlarıKaraciğer ve sürrenal metastazlarıİntraabdominal lenf nodlarıİntraabdominal lenf nodlarıBeyin ve spinal kord metastazlarıBeyin ve spinal kord metastazlarıEkstratorasik lenf bezi tutulumuEkstratorasik lenf bezi tutulumuCilt metastazlarıCilt metastazları

Endokrin paraneoplastik sendromlarEndokrin paraneoplastik sendromlarHOAHOANörolojik, miyoplastik sendromlarNörolojik, miyoplastik sendromlar

Halsizlik, kilo kaybıHalsizlik, kilo kaybıAnksiyete, depresyonAnksiyete, depresyon

Son dönem hasta tanımıYıl-aylarAylar-haftalarHaftalar-günler

Yaşamın son yılı: Performans; ECOG>3, KPS<50 Hiperkalsemi Santral sinir sistemi metastazı Deliryum Vena kava süperior sendromu Spinal kord kompresyonu Kaşeksi Malign efüzyon Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Diğer ciddi komorbid hastalıklar

www.nccn.org

Son dönem hasta tanımı

Akciğer kanserli olgularda son dönem; ölümden önceki 8 hafta olarak alınmıştır.

Son dönem akciğer kanserli hastada semptomlar

Chest 2007 131: 394-397Chest 2007 131: 394-397

Palyatif tedavi-Destek tedavi

• Palyatif tedavi: Hastalığın aktif ve küratif tedavilere yanıt vermediği dönemde; ağrı kontrolü ve duygusal, sosyal, manevi sorunların en aza indirgenmesi için yapılan uygulamaların bütünüdür.

WHO 2002

Destek tedavi Palyatif tedavi Yaşamın sonu

Palyatif tedavi

Am J Respir Crit Care Med 2008;177: 912-927

ÖlümÖlüm

Palyatif kemoterapi uygulamaları

Kemoterapi uygulanan hastaların yarısında yaşamın son bir ayında

1/5’inde yaşamın son bir haftasında tedavi aldıkları gösterilmiştir

Oncologist 2006:11;1095-9Oncologist 2006:11;1095-9

Skor

Skor

Skor 0 1 2 7

Cinsiyet Kadın Erkek

Performans 0 1 2

Evre IIIB IV

Histolojik tip Adeno Skuamoz Diğer

Birinci aşama Platinsiz Platinli

Birinci aşamaya objektif yanıt

Var Yok

Eur J Cancer 2009Eur J Cancer 2009

Son dönem akciğer kanserli hastada semptom kontrolünü etkileyen faktörler

İleri yaş Malnutrisyon (Düşük albumin düzeyi)Otonomik disfonksiyonRenal fonksiyonlarda bozulmaBilinç bulanıklığıDüşük nöbet eşiği(Beyin metastazları, opioidler)Uzun süreli opioid kullanımıÇok sayıda ilaç kullanımı

Semptomların değerlendirilmesi

Semptomlar nasıl ölçülmeli ?Semptom tanılama ölçekleri

Semptomlar neden ölçülmeli?

Hastanın tüm semptomlarını ortaya koymakKarşılaştırma fırsatı elde etmekYasal olarak ortaya koymakSemptom yoğunluğu-sağ kalım ilişkisi

Cancer 2010;116:137-45Cancer 2010;116:137-45

Semptomların değerlendirilmesiEdmonton Semptom Tanılama Ölçeği

Yaşam KalitesiYaşam Kalitesi

Yaşam kalitesi anketleri EORTC QLQ-LC 30Akciğer kanseri

semptom skalası (LCSS)

J Clin Oncol 2007;25:5381-5389J Clin Oncol 2007;25:5381-5389




Ağrı yakınması olan hastada Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım nasıl olmalı?yaklaşım nasıl olmalı?

1- Hastanın ağrısı/ ağrıları değerlendirilmeli

• Hastanın öyküsü,• Geçerliliği kanıtlanmış

değerlendirme ölçütleri ile düzeyi belirlenmeli,

• Nörolojik muayeneyi de içeren ayrıntılı fizik muayene

Ağrı yakınması olan hastada Ağrı yakınması olan hastada yaklaşımyaklaşım

2- Ağrının tanısı konmalı Ağrının orjini; primer hastalık, tedavi, diğerHastalığın progresyonuna bağlı ağrıKemoterapiye bağlı ağrıPost-radyoterapi ağrıPost-operatif ağrı

Ağrının tipi

Mekanizması

Ağrıyı diğer semptomlar komplike ediyor mu?

Lung cancer 2010;68:10-15Lung cancer 2010;68:10-15


Ağrının tipi

Nosiseptif ağrı Somatik (en sık parietal

plevra)

Visseral ağrı (İskemi ile mekanoreseptör uyarımı)

Nöropatik ağrı• Radikülopati• Mononöropati• Periferik nöropati• Pleksopati• Postherpetik nevralji• Malign brakial

pleksopati


Ağrı yoğunluğunun değerlendirilmesi

Vizüel analog skala

Numerik skala

Kategorik skala

Ağrı yokAğrı yok Şiddetli ağrıŞiddetli ağrı

Ağrı yokAğrı yok Şiddetli ağrıŞiddetli ağrı1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ağrı yok Hafif ağrı Orta ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli ağrı Aşırı ağrıAğrı yok Hafif ağrı Orta ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli ağrı Aşırı ağrı

Semptomatik ağrı tedavisiSemptomatik ağrı tedavisi

Saatinde tedaviSaatinde tedavi

Oral yolla tedaviOral yolla tedavi

Basamaklı ağrı tedavisiBasamaklı ağrı tedavisi

DSÖ-Basamaklı ağrı tedavisi

ParasetamolParasetamolNSAINSAI+/- Adjuvan+/- Adjuvan

Step 1Step 1

Step 2Step 2

Step 3Step 3

Codein, TramadolCodein, Tramadol+/- non-opioid+/- non-opioid+/- Adjuvan+/- Adjuvan

Oral morfinOral morfinHidromorfonHidromorfonMethadonMethadonFentanilFentanil+/- non-opioid+/- non-opioid+/- Adjuvan+/- Adjuvan

Ağrı tedavisi: Opioid kullanımıAğrı tedavisi: Opioid kullanımı

OPİOİDLER Morfin 10 Hidromorfon 2 Oksikodon 6 Fentanil 0.1 Methadon (değişken)

MORFİN Biyoyararlanımı %15-65 Oral doz = 3 x İV, İM doz Plazma yarılanma ömrü: 3 h

http://www.ms-gateway.gen.tr/html/images/upload/pic_mstherap_15111.jpg

Doz titrasyonuDoz titrasyonu

Günlük dozun % 30’u kadar doz yükseltilir

Toplam doz+kaçak ağrı dozu

66== Yeni 4 saatlik dozYeni 4 saatlik doz

Ağrı tedavisi: Oral alamayan hastada Ağrı tedavisi: Oral alamayan hastada opioid kullanımıopioid kullanımı

Transdermal preperatlar; Fentanil Etkin doz kısa etkili preperatlar ile sağlanmalı Ağrı tedavisinde ilk seçenek olmamalıdır Yutma güçlügü, ilaç absorbsiyon problemi olan, oral alımı tolere

edemeyen hastada Stabil ağrıda Morfin/fentanil dönüşümü sağlayan kesin bir protokol yok. 1:70-100

Subkütan uygulama; methadon dışında tüm ilaçlar subkütan uygulanabilir. Terminal hastada etkin ve güvenli bir yöntem.

Rektal uygulama

Kaçak ağrı (Breakthrough pain) tedavisi

Kaçak ağrıların % 90’ı oral veya subkütan opioid ile kontrol altına alınabilir

Transmukozal, oral, nazal fentanil preperatları:

Ülkemizde mevcut: oral transmukozal fentanil pastil

Opioidlerin yan etkileriOpioidlerin yan etkileri

SedasyonSolunum depresyonuBulantı-kusmaKonstipasyonİdrar tutukluğuKaşıntıTerlemeBilişsel bozukluk ve nörotoksisite Taktil ve vizüel halüsinasyonlar Generalize miyoklonus Hiperaljezi Allodini

Opioidlerin kullanımında yan etki Opioidlerin kullanımında yan etki yönetimiyönetimi

Konstipasyon Morfin ile birlikte barsak önlemleri

alınmalı: Stimülan laksatif ; senna, docusate 2

tb her sabah; 8-12 tb/gün Sıvı alımı Diyet içeriği; lif mümkünseKonstipasyon gelişen hastada; Magnezyum hidroksit 30-60 ml/gün Bisakodyl Rektal supp Lactuloz Sorbitol

Nörolojik yan etkiler Opioid rotasyonu Doz azaltılması Hidrasyon Diğer psikotropik ilaçların

eliminasyonu

Adjuvan ilaçlar

Antidepressanlar: Amitriptilin

Antikonvülzanlar: Karbamazepin, fenitoin, valproat, klonazepam

Gabapentin, pregabalin

Kortikosteroidler: deksametazon

NMDA (N-metil D-aspartat)Antagonistleri; Ketamin

Ağrı tedavisinde girişimsel yöntemlerAğrı tedavisinde girişimsel yöntemler

Spinal yaklaşım (Epidural, intratekal)

Opioid; morfin

Lokal anestezik; bupivakain, ropuvakain

Klonidin

Perkütan kordotomi

Ağrı tedavisinde non-farmakolojik Ağrı tedavisinde non-farmakolojik yaklaşımlaryaklaşımlar

Hastanın psikolojik durumu AnksiyeteDepresyonUykusuzluk

Fiziksel yöntemler

Bilişsel davranışsal yöntemler

Beyin metastazında palyatif tedaviBeyin metastazında palyatif tedavi

Beyin metastazı tüm hastalık seyri boyunca;• KHDAK % 35• KHAK % 50

TEDAVİ: Kranial radyoterapi

Kortikosteroidler

Radyoterapi

Visseral metastazlı, PS düşük hastada sağ kalıma katkısı az

KPS<70 , sağ kalım 2.1 ay

Akciğer kanserinde dispne nedenleri

Kanserle ilgili nedenler• Primer/metastatik parankim tutulumu• Hava yolu obstrüksiyonu• Lenfanjitik yayım• Plevral tutulum• Perikardiyal efüzyon• VCSS• Tümör embolisi• Frenik sinir paralizisi• Atelektazi• Trakeo-özofagial fistül• Göğüs duvarı invazyonu• Patolojik kırık

Kanserle indirek ilişkili nedenlerPnömoniKaşeksiAnemiElektrolit anormallikleriPulmoner emboliParaneoplastik sendromlarAsitSolunum kas disfonksiyonuAnemiAğrıPnömotoraks

Kanser tedavisine bağlı nedenlerCerrahiRadyasyon pnömonisiKemoterapiye bağlı fibrozis/pnömoni

Dispnenin semptomatik tedavisi

Oksijen tedavisi

Farmakolojik tedavi

Genel destek yaklaşımlar

Dispnenin semptomatik tedavisiOksijen

Hipoksemik hastada etkin yöntem

Non hipoksemik hastada; Plasebo etki ? Trigeminal sinir(V2 dalı) stimülasyonu ?

Nat Clin Pract Oncol 2008;5:90-100Nat Clin Pract Oncol 2008;5:90-100

Dispnenin semptomatik tedavisi:

Farmakolojik yaklaşım

Dispne tedavisinde opioidlerin etki mekanizması;

Santral güdünün baskılanması Egzersiz ve istirahatte oksijen tüketiminin azaltılması Nefes darlığının santral algısının değiştirilmesi ve azaltılması Pulmoner vazodilatasyon Hipoksi ve hiperkapniye solunumsal yanıtın baskılanması

Support Care Cancer 2008; 16: 329-37Support Care Cancer 2008; 16: 329-37Nat Clin Pract Oncol 2008;2: 90-100Nat Clin Pract Oncol 2008;2: 90-100

Dispnenin semptomatik tedavisi:Opioidler

• Opioidlerin dispne tedavisinde türü, optimal dozu ve veriliş yöntemi tam olarak belirlenmemiştir.

• Dispne tedavisinde genel opioid uygulama ilkeleri; Tedaviye düşük dozda başlayarak dozu yavaş artırmak Hastanın opioid kullanım öyküsü

Opioid kullanmayan hastada: 5 mg Morfin sülfat; subkütan uygulama Başlangıçta saat başı artırılabilir Doz her 24 saatte, %25-50 semptomlar kontrol altına

alınıncaya kadar yükseltilebilir.

Dispnenin semptomatik tedavisi

Farmakolojik yaklaşım

• Nebülize opioidler• Nebülize furosemid• Kortikosteroidler• Bronkodilatörler

Genel destek yaklaşımlarGenel destek yaklaşımlar

• FanFan• Pulmoner rehabilitasyonPulmoner rehabilitasyon

Dispnenin semptomatik tedavisiBenzodiazepinler, Fenotiazinler

Benzodiazepinler Lorazepam 0.5-1 mg oral Diazepam 5-10 mg oral Klonazepam 0.25-2 mg oral

Fenotiazinler Klorpromazin 7.5-25 mg oral veya sc Metotrimeprazin 2.5-10 mg oral sc Levomeprazin 6.25 mg oral

Cancer Treat Rev 1998; 24:69Cancer Treat Rev 1998; 24:69Nat Clin Pract Oncol 2008;2:90-100Nat Clin Pract Oncol 2008;2:90-100

ÖksürükÖksürük

Non-produktif öksürük

Kodein 10-20 mg X 4-6

Dekstrometorfan 10-20 mg X 3-6

Benzonatat

Levodropropizin 75 mg X 3

Dihidrokodein 10 mg X3

Produktif öksürük

Hidrasyon

Fizyoterapi

Havanın nemlendirilmesi

Asetil sistein

BronkodilatörlerBronkodilatörlerKortikosteroidlerKortikosteroidlerNebulize lidokainNebulize lidokainNebulize hidromorfinNebulize hidromorfinNebulize fentanil sitratNebulize fentanil sitrat

YorgunlukYorgunluk

YorgunlukYorgunluk

Neden olan faktörlerin düzeltilmesiNeden olan faktörlerin düzeltilmesi

DepresyonDepresyon KondüsyonsuzlukKondüsyonsuzluk AnemiAnemi Uyku Uyku Bozuklukları-Bozuklukları-Depresyon-Depresyon-anksiyeteanksiyete

Sıvı-elektrolitSıvı-elektrolitdengesizliğidengesizliği

Semptomatik tedaviSemptomatik tedavi

FarmakolojikFarmakolojikTedavi;Tedavi;PsikostimülanlarPsikostimülanlar

Nonfarmakolojik Nonfarmakolojik TedaviTedavi

Clin Lung Cancer 2006;4:241-249Clin Lung Cancer 2006;4:241-249

Yorgunluğun farmakolojik tedavisiYorgunluğun farmakolojik tedavisi

• Metilfenidat• Modafinil

• Deksmetilfenidat• Dekstroamfetamin• Kortikosteroidler• Megesterol asetat• Donepezil

?

www.nccn.orgwww.nccn.orgJ Natl Cancer Inst 2008;100:1155J Natl Cancer Inst 2008;100:1155

Anoreksi-Kaşeksi

Kanserle ilişkili anoreksi/kaşeksi sendromu; kas kütlesi ve adipoz dokuda azalma ile karakterli kilo kaybıdır.

Terminal hastada; Tedavi amacı; nutrisyonel olmaktan çok semptomatiktir Yemeğin sosyal yönü nutrisyonel faydanın üzerindedir Kortikosteroidler; kısa süreli uygulandığında iştah, bulantı,

mood üzerine etkilidir. Megesterol asetat ??

HidrasyonHidrasyon

Yoğun anoreksi, disfaji, şiddetli bulantı-kusma nedeniyle oral sıvı alımı azalmış terminal kanseri hastada ;

Dehidratasyon konfüzyon, huzursuzluk ve irritabiliteye neden olduğundan,

Hasta konforu ve yaşam kalitesi artırdığından,

Toksik metabolitlerin (opioid) atılımını sağladığından,

Hastada tedaviye devam düşüncesi oluşturduğundan,

Hastada susuzluk hissini giderdiğinden ÖNERİLMEKTEDİR


HidrasyonHidrasyon

Terminal kanser hastasında yeterli hidrasyon düşük miktarda (1000-1500 cc/gün) sıvı ile sağlanabilir;

Azalmış fizik aktivite nedeniyle azalmış insensible kayıp

Azalmış sıvı gereksinimi

Kr bulantı ve kaşeksi nedeniyle artmış ADH sıvı klerensini azaltır.


Sıvı uygulanımı:Sıvı uygulanımı:

İntravenözİntravenözSubkütan; hipodermoklizisSubkütan; hipodermoklizisProktolizisProktolizis

DepresyonDepresyon

• Depresyon terminal kanserli hastada en sık karşılaşılan mental sağlık sorunudur.

Tedavi yaklaşımı:

Semptom kontrolüSemptom kontrolü

Destekleyici psikoterapiDestekleyici psikoterapi

Farmakolojik tedaviFarmakolojik tedavi

NCCN Guideline-2009NCCN Guideline-2009

DeliryumDeliryum

İleri evre kanserde en sık rastlanan nöropsikiyatrik semptomdur

Bilinç düzeyinde dalgalanmalar

Uyku/uyanıklık siklusunda değişiklikler

Değişen derecelerde psikomotor ajitasyon

Halüsinasyon

Delüsyon

Algı problemleri

DeliryumDeliryum

Predispozan faktörler:

Opioidlere bağlı nörotoksisite

Beyin metastazları

Kanser tedavisi (Radyoterapi-kemoterapi)

Psikotropik ilaçlar (Trisiklik antidepresanlar)

Metabolik (Hiperkalsemi, hiponatremi, renal yetmezlik)

Paraneoplastik sendromlar

Sepsis

TedaviAltta yatan nedenin tedavisi

Klorpromazin, Klorpromazin, olanzepin,risperidonolanzepin,risperidon

HaloperidolHaloperidol

JAMA2008;300:2898-910JAMA2008;300:2898-910

MidazolamMidazolamPropofolPropofol

Yaşamın sonunda; hastaların beklentisi

Semptom kontrolü

Konforlu soluyabilmek

Kendi kendine beslenebilmek

Ölüme hazırlık

İstediğini yapabilecek kadar enerji sahibi olmak

Sağlık çalışanları ile iletişim kurabilmek

Ann Intern Med 2000;132:825-32Ann Intern Med 2000;132:825-32J Pain Symptom Manage 2001 22:717-726J Pain Symptom Manage 2001 22:717-726

2002’de akciğer kanseri nedeniyle ölen 5855 hasta2002’de akciğer kanseri nedeniyle ölen 5855 hasta

Acilde ölüm % 59.5 (58.3-60.8)Acilde ölüm % 59.5 (58.3-60.8)Son iki hafta içerisinde acil başvurusu olan % 32.2 (31-33.4)Son iki hafta içerisinde acil başvurusu olan % 32.2 (31-33.4)Son iki haftada yoğun bakım başvurusu % 5.5 (4.9-6.1)Son iki haftada yoğun bakım başvurusu % 5.5 (4.9-6.1)Son iki hafta içerisinde kemoterapi % 4.6 (4.1-5.2)Son iki hafta içerisinde kemoterapi % 4.6 (4.1-5.2)

Son dönem hasta bakımı: NEREDE?

Palyatif bakım ünitesi komponentleri

Hospice (Bakım evi)

Yataklı servis

Evde bakım

Ayaktan hasta bakım klinikleri

Ölüm doğal bir olaydır

TEŞEKKÜR EDERİM

Documents

Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım