STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. T

Tempat Tanggal Lahir: Indramayu, 20 April 1979

Umur: 35 tahun

Agama: Islam

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat: Jl. Tipar Cakung, Kota Jakarta Utara Provinsi DKI

Jakarta

Pekerjaan: Pegawai swasta

No. Rekam Medis: 1972xx

Tanggal masuk: 27 Oktober 2014

Dokter yang merawat: dr. Rusmaniah Sp.OG, M.Kes

Nama Suami: Tn. W

Umur: 38 tahun

Agama: Islam

Pekerjaan: Karyawan

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama

Os datang dengan mual dan muntah sejak 2 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Os merasa hamil 8 minggu datang dengan keluhan muntah dalam sehari 5 kali. Mual dan muntah dirasakan pada pagi hari, dan setiap akan makan. Dalam satu kali muntah kira-kira sebanyak setengah gelas aqua. Muntah berupa cairan dan makanan. Warna muntah bening terdapat sedikit kecokelatan, darah pada muntah disangkal, muntah terasa pahit. Os juga merasakan nyeri pada ulu hati. Nafsu makan menurun, dan sering pusing. Os mengaku berat badannya menurun sekitar 1 kg dari berat badan sebelumnya. Seminggu yang lalu os dirawat selama 3 hari di RSIJ Sukapura karena mual dan muntah dalam sehari 10 kali. Pada hari kedua dan ketiga perawatan, mual dan muntah sudah tidak dirasakan, sehingga os boleh pulang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-), Gastritis (-), HEG (+) os mengalami mual dan muntah pada kehamilan anak pertama.

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-) Asma (-)

Riwayat Haid

Haid pertama pada usia 12 tahun, haid teratur, haid tidak nyeri, lama haid 7 hari dengan siklus 28 hari. HPHT 17 - 08 - 2014. Taksiran persalinan 24 - 05 2015.

Riwayat Persalinan

Tempat

Bersalin

Penolong

Tahun

Aterm

Jenis

Persalinan

Penyulit

Anak

Jenis Kelamin

Berat

Keadaan

BPS

Bidan

2006

Spontan

-

Perempuan

3500

sehat

Hamil ini

Riwayat Kebiasaan

Minum minuman beralkohol disangkal dan merokok juga disangkal.

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Tanda Vital: Tekanan Darah: 110/80 mmHg

Nadi: 88 x/m

Pernafasan: 20 x/m

Suhu: 36 C

BB: 55 kg

TB: 157 cm

PEMERIKSAAN FISIK

Rambut: Bersih

Mata : Mata cekung (+/+), Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Mulut: Mukosa bibir kering

Gigi: tidak ada caries

Leher: Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening, Tidak ada Pembesaran

Kelenjar Tiroid

Dada : cor: bunyi Jantung I dan II reguler, mur-mur (-) gallop (-)

pulmo: vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)

Abdomen : BU (+) NTE (+)

Vagina: darah (-) lendir (-) flour albus (-)

Ekstremitas: Akral hangat, edema (-/-), CRT