Strabismul la copil - o urgenta ?

Autor: Dr. Calin Ciubotaru , Dr. Andreea CiubotaruEste strabismul o urgenta?Abstract - Squint, defined as a lack of visual axes parallelism, is not a simple esthetic change of look. It hides lack of binocular vision and the patient could not look simultaneously with both eyes, so he or she could not superpose images for spatial view. There are certain situations, especially in children, when eye deviations are a diagnosis and/or treatment emergency.Rezumat - Strabismul, definit ca o lipsa de paralelism a axelor viuale oculare, nu este o banala modificare estetica, ci ascunde de fapt lipsa vederii binoculare !pacientul strabic nu poate privi simultan cu ambii ochi, deci nupoate suprapune imaginile astfel incat sa vada in spatiu". #el mai frecvent ne intalnim cu deviatii $spre nas$ !strabism convergent", mai rar $spre ureche$!strabism divergent" si foarte rar remarcam deviatii ale ochilor $ in sus sau in %os$!deviatii verticale" sau doar in anumite poitii ale privirii. &xista o serie de situatii insa, in specialla copii, in care deviatiile oculare repreinta o urgenta de diagnostic si chiar de tratament.NU, am fi cu totii tentati sa raspundem, pentru ca de-a lungul anilor au intrat in cabinetele noastre numerosi pacienti strabici, ce revin periodic tot strabici si aproape ca ne-am obisnuit si noi, si ei cu aceasta stare. Exista o serie de situatii insa, in special la copii, in care deviatiile oculare reprezinta o urgenta de diagnostic si chiar de tratament.Dezvoltarea functiilor vizuale la copil - Exista numeroase criterii de clasificare a strabismelor (tabelul 1), ceea ce face la o prima vedere subiectul greu de inteles. nainte de a explica cele mai frecvente deviatii oculare pe care le putem intalni ca medici de familie si care ar trebui sa fie atitudinea noastra fata de ele, pentru a face intelegerea cat mai facila, as vrea sa reamintim cateva lucruri esentiale despre dezvoltarea functiilor vizuale la copil. n primele !-" luni de viata, sistemul vizual (senzorial si motor) este inca imatur. #and vin pe lume, micutii pacienti percep lumina si la scurt timp dupa nastere intorc capul catre fereastra sau catre o sursa luminoasa. n $urul varstei de "-% saptamaniincep sa stabileasca contact vizual cu parintii si sa reactioneze prin zambet. &a ' luni, urmaresc de$a obiectele colorate. ntre ' si " luni, devin atenti la propriile miscari, isi privesc manutele. (cesta este un pas extrem de important pentru intelegerea spatiului, ca si pentru dezvoltarea convergentei si a acomodatiei. (cum incepe sa se contureze vederea in spatiu, proces care se va desavarsi continuu pana la "-) ani. ntre ) luni si 1 an, copilul incearcasa prinda $ucariile din imediata apropiere, urmareste obiectele cazute pe podea (exerseaza convergenta si acomodatiala distante variate). *e asemenea, incepe sa se orienteze in spatiu, face diferenta intre persoanele cunoscute si cele straine, recunoaste imaginile din carti si este capabil sa +citeasca pe buze+ . ,oate aceste lucruri ne par firesti laaceste varste, insa daca nu apar sau sunt inregistrate cu intarziere la sugari, este cazul sa solicitam un examen oftalmopediatric.Tabelul *upa etiopatogenie- - .trabisme orbitare - .trabisme restrictive - .trabisme paralitice - .trabisme supranucleare (esentiale) - .trabisme congenitale/acomodative *upa starea fuziunii- - .trabism manifest - .trabism latent (heteroforie) - .trabism intermitent *upa directia deviatiei- - Esodeviatie - Exodeviatie - *eviatie verticala - #iclodeviatie *upa constanta deviatiei- - .trabism concomitent - .trabism incomitent *upa localizare- - .trabism monolateral - .trabism alternant!otricitatea oculara - n ceea ce priveste motricitatea oculara, alinierea ochilor este instabila pana la " luni, deviatiile oculare survin frecvent, dar sunt de cele mai multe ori pasagere. #u toate acestea, nu trebuie sa negli$am un copil cu strabism, chiar daca are sub " luni. *e multe ori, o deviatie oculara poate ascunde o leziune retiniana saupoate fi secundara unei opacitati in axul vizual, care rezolvata chirurgical la timp ar putea salva functia vizuala. .ugarul din figura 1 a prezentat la scurt timp dupa nastere o deviatie constanta a ochiului stang in divergenta. 0ama a fost linistita precum +ca asa le fug copiilor ochii pana la 1 an+ . 1azand ca strabismul se agraveaza, la 11 luni,mama solicita un examen oftalmologic, care releva cataracta congenitala a ochiului stang, care pentru un prognostic bun ar fi trebuit operata in prima luna de viata. ,ocmai pentru a nu +rata+astfel de cazuri, orice sugar ce prezintadeviatii oculare, mai ales daca sunt constante, ar trebui examinat cat mai rapid posibil, aceasta fiind realmente o urgenta de diagnostic. Teste - Uneori, datorita unui epicantus marcat sau bazei nasului foarte late caracteristice varstei, sugarii pot prezentaun fals aspect de strabism (pseudostrabism - figura 2). 3entru a exclude o deviatie reala, exista niste teste pe care le putem efectua si noi medicii de familie- examinarea reflexelor corneene, reflexul rosu pupilar si examenul fundului de ochi. Examinarea reflexelor corneene. #u a$utorul unei surse luminoase - lanterna sau oftalmoscop - iluminam simultan ochii micului pacient de la 1,4 m si observam 2 reflexe luminoase. *aca sunt centrate, simetrice, axele vizuale oculare sunt paralele, deci nu este vorba de strabism ( figura 2). Examinarea reflexului rosu pupilar se efectueaza cu pupilele dilatate. 5olosind o sursa de lumina puternica plasata la 1 m de copil, urmarim intensitatea luminii reflectate de retina ( figura '). 6 inegalitate a reflexului rosu pupilar, asa cum sesizati in imagine, ne a$uta sa detectam o deviatie oculara, o diferenta mare intre dioptriile celor doi ochi sau o opacitate in axul vizual (cataracta, colobom coroidian, retinoblastom).Examinarea fundului de ochi este o etapa obligatorie in cadrul examinarii oricarui copil cu strabism, pentru ca de multe ori pot exista surprize- in figura !, un retinoblastom (cea mai frecventa tumoare maligna oculara a copilului) in stadiul incipient. *aca in urma acestor examene de screening pe care le putem efectua la varste fragede remarcamceva anormal, ar fi bine sa trimitem copilul catre oftalmopediatru si nu sa-l temporizam pana la ' ani cand va putea colabora. ,ipuri de strabisme si managementul lor *in multitudinea de deviatii oculare care ne sar in ochi pe strada sau in cabinet, vom remarca la copii cateva mai frecvente, cum ar fi strabismele supranucleare (esentiale), denumite astfel din cauza etiopatogeniei incerte. Ele sunt consecinta tulburarilor de dezvoltare a reflexelor binoculare ( fuziunii) sau a intreruperii lor inaintea consolidarii complete. n aparitia lor sunt incriminati o serie de factori favorizanti, cum ar fi factorii genetici (exista agregare familiala a strabismelor), hipermetropia, convergenta tonica exagerata, factori care actionand asupra sistemului vizual imatur al sugarului mic perturba fuziunea (suprapunerea imaginilor) si in final alinierea ochilor. n cadrul strabismelor esentiale, deosebim 2 forme des intalnite- strabismul congenital si cel acomodativ. .trabismul congenital sau esotropia esentiala infantila ( figura 4) apare in primele " luni de viata. *esi unghiul de deviatie strabica este de obicei foarte mare, micul pacient fixeaza alternativ cand cu un ochi, cand cu celalalt, indicand faptul ca acuitatea vizuala a ambilor ochi este egala. (ceasta forma de strabism de regula nu asociaza vicii de refractie sau ambliopie (ochi lenes), insa necesita interventie chirurgicala relativ precoce, in $urul varstei de 1,4-2 ani, pentru a avea ulterior sansa dezvoltarii vederii binoculare. .trabismul acomodativ (figura ") apare de obicei dupa varsta de " luni, fiind datorat unui viciu de refractie necorectat sau unei diferente mari intre dioptriile celor 2 ochi. *eviatia oculara nu este asa de impresionanta ca in strabismul congenital, la inceput avand chiar un caracter intermitent- parintii descriu faptul ca ochii copilului fug mai ales la oboseala, apoi revin. *aca pacientul nu primeste devreme ochelari, chiar inaintea varstei de 1 an, deviatia se permanentizeaza, creste, poate fi corectata ulterior numaiprin operatie, iar ochiul fugit are riscul sa devina ambliop.Caz clinic - #opilul din figura ) s-a prezentat in clinica noastra la varsta de 7 luni cu strabism convergent la ochiul stang. Examinarea refractiei oculare prin schiascopie sub cicloplegie ne-a aratat un viciu de refractie mare- 8),4 *sf la ambii ochi, motiv pentru care i-am prescris pacientului corectie optica, pe care acesta a purtato cu placere. n prezent, la 2,4 ani ( figura %), copilul are acuitate vizuala 1 cu corectie, cu fiecare ochi in parte, vedere binoculara si stereoscopica prezenta, deviatia strabica fiind corectata complet cu ochelari. *eci strabismul acomodativ la sugari nu reprezinta o urgenta din punct de vedere al interventiei chirurgicale, ci o urgenta de examinare si diagnostic- cu cat copilul cu strabism va primi ochelarii mai devreme, cu atat sansele micului pacient de a scapa de operatie sunt mai mari. Nu trebuie sa temporizam pana la ' ani un eventual consult oftalmopediatric, asteptand copilul sa colaboreze ca sa poata fi masurat cu autorefractometrul (dioptron). 3utem recurge la schiascopie, metoda care masoara dioptriile chiar la varste foarte mici. .i nu trebuie sa ne temem ca un sugar nu accepta ochelarii. *aca sunt bine prescrisi, nu numai ca micul pacient ii poarta cu placere ( figura 7), dar vom remarca curand achizitii rapide benefice in dezvoltarea psihomotorie. 0ult mai rar intalnit, strabismul divergent, daca este observat la varste foarte mici, poate fi datorat unei opacifieri in axul vizual la care ar trebui sa ne gandim (cataracta, retinopatie de prematuritate, leziuni ale retinei), reprezentand din aceasta cauza o urgenta de diagnostic ( figura 1). 0ai frecvent intalnim insa deviatii divergente la copiii mai mari ( figurile 19 si 11), avand la aceasta varsta un caracter intermitent- perioadele cand copilul priveste sincron alternand cu cele cand ochii fug spre ureche. Este bine sa urmarim acesti pacienti pana dupa varsta de 4 ani, pentru ca in 1": dintre cazuri s-a constatat o disparitie spontana adeviatiei strabice. *aca insa strabismul persista, deviatia aparand in 49: din timpul cat copilul este treaz, va fi propusa interventia chirurgicala. *eviatiile oculare instalate brusc, indiferent de varsta (strabismul acut), reprezinta o mare urgenta de diagnostic. nsotite intotdeauna de diplopie suparatoare, sunt adesea expresia unor afectiuni neurologice- traumatisme craniene, encefalite, accidente vasculare cerebrale, scleroza multipla, tumori intracraniene sau in cazul cel mai fericit sunt datorate unui strabism latent decompensat. Examenul oftalmologic efectuat de strabolog, precum si cel neurologic, completat de imagistica sunt cruciale. *aca diplopia nu dispare la " luni, cel tarziu 1 an de la debut, putem corecta chirurgical strabismul. 0ai problematica este insa situatia in care strabismul acut apare la un copil mic ce nu ne poate spune ca vede dublu. El inchide un ochi sau adopta o pozitie anormala a capului pentru a minimaliza disconfortul. #opilul din figura 12, diagnosticat cu paralizie congenitala de nerv trohlear decompensata, la 1 an si ! luni, refuza sa mearga si tine capul mereu inclinat spre umarul drept, pentru ca in acea pozitie nu vede dublu. n ciuda faptului ca repetate consulturi pediatrice, de ortopedie infantila, neurologie si neuropsihiatrie infantila s-au dovedit a fi normale, copilul plange in continuu cand este lasat singur sa mearga. *upa operatia de strabism efectuata rapid dupa stabilirea diagnosticului, micul pacient nu a mai protestat cand era lasat $os din brate si a inceput sa mearga singur. n concluzie, strabismul la copil reprezinta o urgenta; 1. &a sugarul mic cu strabism este vorba de o urgenta de diagnostic, pentru ca o examinare oftalmologica poate evidentia o opacitate in axul vizual (cataracta), care operata rapid poate avea un prognostic bun asupra functiei vizuale. 2. *aca deviatia oculara apare secundar unui viciu de refractie mare sau unei diferente mari de dioptrii intre ochi, iar strabismul este surprins intr-o faza de debut cand are un caracter intermitent, este vorba de o urgenta de examinare. Efectuarea cat mai precoce a schiascopiei - metoda de determinare a refractiei oculare ce poate fi practicata si la sugari, urmata de corectarea cat mai rapida a viciului de refractie ce a determinat aparitia strabismului, chiar inainte de varsta de 1 an, poate duce la rezolvarea in totalitate a deviatiei strabice, evitand astfel interventia chirurgicala. '. .trabismul acut, aparut la orice varsta, reprezinta o urgenta de diagnostic, pentru ca poate fi secundar unor leziuni neurologice grave. *e asemenea, deviatiile strabice instalate brusc si care sunt insotite de diplopie reprezinta o urgenta +amanata+din punct de vedere chirurgical, corectia putand fi efectuata in unele cazuri la minimum " luni,in altele la 1 an de la aparitia strabismului, daca diplopia persista. !. #opiii cu strabism si pozitie anormala a capului ce prezinta vedere dubla reprezinta o urgenta din punct de vedere al interventiei chirurgicale, dezvoltarea psihomotorie, ca si performantele intelectuale depinzand de restabilirea vederii binoculare.